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Revista Brasileira de Nutrio Clnica

Volume 27 Nmero 4 Outubro-Dezembro/2012

Volume 27 Nmero 4 OutDez/2012

ISSN 0103-7196

Revista Brasileira de

Nutrio Clnica
Volume 27 nmero 4 Outubro/Dezembro de 2012

Publicao Oficial Sociedade Brasileira de Nutrio Parenteral e Enteral (SBNPE) Federacin Latinoamericana de Nutricin Parenteral y Enteral (FELANPE) Indexada na base de dados LILACS Literatura LatinoAmericana e do Caribe em Cincias da Sade Editor Chefe: Joel Faintuch Editores Associados: Josefina Bressan Mrio Ccero Falco Corpo Editorial Nacional Antnio Carlos L. Campos Universidade Federal do Paran Curitiba/PR Celso Cuckier Universidade Federal de So Paulo So Paulo/SP Carlos Daniel Magnoni Hospital do Corao So Paulo/SP Cristina Martins Instituto Cristina Martins de Educao e Sade Fundao Pr-renal Curitiba/PR Dan L. Waitzberg Faculdade de Medicina da USP So Paulo/SP Eduardo Eiras da Rocha Hosp. Copa DOr Clnica So Vicente Rio de Janeiro/RJ Helvio Chagas Ferro Santa Casa de Misericrdia de Macei AL Izaura Merola Faria Instituto da Criana Curitiba/PR Jonas Moreira Cortez Hospital Porto Dias Belm/PA Jos Eduardo Aguilar Nascimento Universidade Federal do Mato Grosso Cuiab/MT Jos Raimundo de Azevedo Hospital So Domingos So Luiz do Maranh/MA Lcio Flvio de Alencar Instituto de Medicina Integral Prof. Fernando Figueira IMIP Recife/PE Maria Carolina Gonalves Dias Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da USP So Paulo/SP Maria Cristina Gonzalez Universidade Catlica de Pelotas RS Maria de Lourdes Teixeira da Silva Hospital da Beneficncia Portuguesa So Paulo/SP Maria Isabel T. Davisson Correia Fundao Mrio Pena HC Belo Horizonte/MG

Odery Ramos Jnior Universidade Federal do Paran Faculdade Evanglica de Medicina do Paran Curitiba/PR Paulo Roberto Leito de Vasconcelos Universidade Federal do Cear Fortaleza/CE Rosa Gaudioso Celano Universidade de Taubat So Paulo/SP Ricardo Guilherme Viebig Inst. de Gastroenterologia de SP (IGESP) So Paulo/SP Ricardo S. Rosenfeld Hospital da Lagoa Rio de Janeiro/RJ Roberto Carlos Burini UNESP Botucatu/SP Roberto Jos Negro Nogueira Universidade de Campinas Campinas/SP Robson Freitas de Moura Escola Bahiana de Medicina Salvador/BA Silvio Jos de Lucena Dantas Universidade Federal do Rio Grande do Norte Natal/RN Conselho Editorial Internacional Coordenador: Angel G - Espanha Membros: Atalah E Chile Matos A Panam Baptista G Venezuela Camilo ME Portugal Carrasco F Chile Crivelli A Argentina Culebras JM Espanha Freund H Israel Garca de Lourenzo A Espanha Klaasen J Chile Kliger G Argentina Perman M Argentina Mendoza L Paraguai OKeefe S USA Grijalba RF Paraguai Shikora S USA Sotomayor J Colmbia Velasco N Chile Velsquez Alva C Mxico Secretria: Angela Souza da Costa Revisora Cientfica: Rosangela Monteiro Projeto Grfico, Diagramao e Reviso: Sollo Comunicao e Design Impresso: Prol

Faintuch J & Ramos O

Sociedade Brasileira de Nutrio Parenteral e Enteral www.sbnpe.com.br


Presidente: Odery Ramos Junior Vice-Presidente: Robson Freitas de Moura Primeiro Secretrio: Jorge Carlos Machado Curi Segundo Secretrio: Valria Girard F. Alves Primeiro Tesoureiro: Cristina Martins Segundo Tesoureiro: Silvio Jose de Lucena Dantas Comit de Defesa Profissional: Jos Eduardo Aguilar Nascimento Comit de Nutrio: Maria Carolina Gonalves Dias Comit de Farmcia: Ana Maria da Silveira Seratiuk Comit de Enfermagem: Cludia Satiko Takemura Comit de Pediatria: Eneida Quadrio de Oliveira Veiga Comit de Fonoaudiologia: Maria de Ftima Lago Alvite Membros do Comit Educacional: Izaura Merola Faria Rita Medeiros Denise Van Anholt Suely Itsuko Ciosak Letcia Faria Serpa Mario Jorge Sobreira Marcelo Gastaldi

Sociedade Brasileira de Nutrio Parenteral e Enteral A Revista Brasileira de Nutrio Clnica, ISSN 0103-7196, rgo oficial de divulgao da Sociedade Brasileira de Nutrio Parenteral e Enteral (SBNPE). Tiragem: 3000 exemplares, distribudos gratuitamente aos scios da SBNPE. Disponvel on line: www.sbnpe.com.br Responsabilidade legal: A Sociedade Brasileira de Nutrio Parenteral e Enteral e os editores da Revista Brasileira de Nutrio Clnica no podem ser responsabilizados por erros, danos ou por qualquer consequncia de leso a pacientes ou indivduos derivados do uso das informaes contidas nesta publicao. Os pontos de vista e as opinies expressas pelos autores no necessariamente refletem aqueles do corpo editorial; tampouco a publicao de anncios constitui qualquer endosso da Sociedade Brasileira de Nutrio Parenteral ou Enteral ou do Corpo Editorial aos produtos anunciados pelos fabricantes. 2012 Copyright: Todos os direitos reservados. Os artigos podem ser reproduzidos para uso pessoal. Nenhuma outra modalidade de publicao pode reproduzir os artigos publicados sem a prvia permisso, por escrito, da Sociedade Brasileira de Nutrio Parenteral e Enteral. Endereo para correspondncia: Revista Brasileira de Nutrio Clnica. Rua Ablio Soares, 233 Conjunto 144 So Paulo, SP, Brasil CEP: 04005-000 Telefone: (11) 3889-9909 E-mail: contato@sbnpe.com.br
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Sumrio
Editorial/ Editorial O mercado de trabalho para nutricionistas: qual o futuro?...........................................................................................211 Job market for dietitians: what is the future? Joel Faintuch, Odery Ramos Artigos Originais/Original Articles
Clcio, goma guar parcialmente hidrolisada e triacilglicerdeos de cadeia mdia interferentes na disponibilidade do ferro no-heme em solues nutrientes......................................................................................................................................... Luciana Bueno, Julio Srgio Marchini, Jos Eduardo Dutra de Oliveira Anlise comparativa de frmulas de estimativa de peso e altura para pacientes hospitalizados. ............................................ Comparative analysis of equations for estimating weight and height for hospitalized patients Elizabete Alexandre dos Santos, Roberta Nemer Camargo, Andrea Zumbini Paulo Efeito da adio de fibras dietticas a dietas hospitalares oferecidas a mulheres no ps-operatrio de cirurgias obsttricas e ginecolgicas . .................................................................................................................................................................... Effect of dietary fiber addiction in hospital diets offered to women after surgery of obstetric and gynecological surgeries Sandra Soares Melo, Camila Saueressig, Jaqueline Fuchter Filipi, Daiani Reis, Patrcia Formento Anthropometric profile of children admitted to a pediatric unit according to the NCHS and OMS growth charts Vivian Cardoso Assis, Thais Arajo Cavendish, Maria Hlida Guedes Logrado, Eliane Oliveira Ustra Perfil antropomtrico de crianas internadas em uma unidade de pediatria segundo as curvas de crescimento NCHS e OMS .

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Calcium, partially hydrolyzed guar gum and triacylglycerols of medium chain of interfering availability of non-heme iron in nutrient solutions

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Artigos de Reviso/Review Articles


Avaliao nutricional subjetiva proposta pelo paciente versus outros mtodos de avaliao do estado nutricional em pacientes oncolgicos ......................................................................................................................................................................... Ana Lilian Bispo dos Santos, Rebeca de Castro Marinho, Priscila Nunes Martins de Lima, Renata Costa Fortes Malnutrition in oncology: literature review Cristiane Amine Smiderle, Carin Weirich Mtodos de avaliao da gordura abdominal........................................................................................................................ Methods for evaluation of abdominal fat Marina de Moraes Vasconcelos Petrib, Cludia Porto Sabino Pinho, Poliana Coelho Cabral, Ilma Kruze Grande de Arruda, Ana Maria de Carvalho Albuquerque Melo A importncia dos probiticos na microbiota intestinal humana................................................................................... Importance of probiotics on the human intestinal microbiota Elisandra Salete Strmer, Samuel Casasola, Maristela Comoretto Gall, Magda Comoretto Gall Contagem de carboidratos aplicado ao planejamento nutricional de pacientes com diabetes melittus.................................. Carbohydrate counting applied in the nutritional plan of diabetes mellituss patient Bianca da Silva Oliveira, Simone Crtes Coelho Estado nutricional e diabetes mellitus gestacional .............................................................................................................. Nutritional status and gestational diabetes mellitus Vanessa Meurer Campos, Jean Carl Silva, Silmara Salete de Barros Silva Mastroeni Patient-generated subjective nutritional assessment versus other methods of evaluation of nutritional status in oncological patients Desnutrio em oncologia: reviso de literatura . .................................................................................................................

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Instrues aos Autores / Instructions for Authors..................................................................................................285


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Editorial

O mercado de trabalho para nutricionistas: qual o futuro?


Job market for dietitians: what is the future?
Joel Faintuch1,Odery Ramos2

Mercado de trabalho uma preocupao altamente individual, como tambm eminentemente coletiva. relevante saber que a taxa de desemprego numa determinada ocupao de apenas 2%, ainda que se o leitor fizer parte desses 2% a notcia nada conter de auspiciosa. Na mesma medida, se a faixa de salrios da profisso se elevou, tal informao economicamente significativa, com a bvia exceo daqueles que continuam recebendo a mesma remunerao. Essas consideraes seriam um tanto filosficas e acacianas se o mundo no vivenciasse transformaes to drsticas e aceleradas. Geraes de brazucas e dekasseguis investiram anos de luta, respectivamente, nos Estados Unidos da Amrica e no Japo, com retornos compensadores e at espetaculares. Muitos compatriotas se radicaram no exterior e mantm seu padro de vida. Ainda assim, quase da noite para o dia o fluxo se inverteu, e hoje o nmero dos que retornam excede em muito o daqueles que ainda se aventuram l fora. O paralelo no apropriado e os contextos so distintos. Ainda assim, o programa Cincia sem Fronteiras, que j comeou a despejar milhares de discentes de graduao e ps-graduao em instituies estrangeiras de ensino superior, desperta em igual medida paixes e insnias. Ganhar o pas? Lucraro os bolsistas? O desempenho cientfico e tecnolgico do profissional e das instituies nacionais ser alavancado? Ou estaremos diante de mera bolha de esperana e otimismo? As dvidas so to grandes quanto o porte da iniciativa, e somente o futuro trar em seu bojo as respostas esperadas. Numa abordagem mais pragmtica, como se encontra o mercado de trabalho dos profissionais da nutrio clnica? Neste editorial, sero tecidas algumas consideraes especficas para nutricionistas, aliceradas em recente texto da revista da Associao Diettica Americana, que recentemente mudou de designao1. Como as informaes relativas ao meio brasileiro so extremamente escassas, as conjecturas aqui apresentadas tanto podero fazer muito sentido quanto se encontrarem equivocadas. Desde j, ficam colegas nutricionistas e outros interessados convidados a enviar Cartas ao Editor da RBNC, se possvel com nmeros e referncias, para maior objetividade, aprovando, rejeitando ou comentando a mensagem que se segue. Nmeros gerais O Escritrio de Estatsticas de Trabalho Americano (U.S. Bureau of Labor Statistics)2 assinalou, em 2010, que as nutricionistas americanas recebiam, em mdia, 53.250 dlares anuais, ou pouco mais que 4.000 dlares por ms. Torna-se difcil comparar com as remuneraes brasileiras, por conta de significativas diferenas de custo de vida, impostos, benefcios adicionais, como frias, 13 salrio e FGTS (nenhum desses existente nos Estados Unidos) e investimento prvio (as universidades americanas so geralmente dispendiosas). Um diferencial a introduo de internato e residncia para nutricionistas em muitas instituies, algo j oficializado e reconhecido pelo Accreditation Council for Nutrition and Dietetics da Academy of Nutrition and Dietetics, nova designao da antiga American Dietetic Association. Retornando ao prisma da empregabilidade, o Escritrio prev um crescimento de 20% nos postos de trabalho at 2020, acima da mdia americana. Deve-se interpretar com cautela essa previso, tendo-se em vista a recesso norte-americana e mundial, que em 2010 j se delienava, contudo no se afigurava to profunda e longeva quanto agora. Oferta de mo-de-obra No mbito norte-americano, a crise no gerou redundncia de nutricionistas. Ao contrrio, relata-se que a demanda mantmse um pouco maior que a oferta, algo que no parece ser verdade em nosso meio. Com a exploso de escolas superiores brasileiras nas ltimas dcadas, no h notcia de carncia em nenhum setor das profisses da sade. O que se tornou raridade so postos de trabalho srios, bem estruturados e com oportunidades de progresso na carreira, porm essa uma realidade vlida para todos recm-formados, no importa a rea.

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Editor da Revista Brasileira de Nutrio Clnica. Presidente da Sociedade Brasileira de Nutrio Parenteral e Enteral.
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Demografia Em um pas etnicamente diverso como os Estados Unidos da Amrica, onde os hispnicos e os negros so minorias significativas e, em geral, economicamente menos favorecidas, a estratificao dos profissionais acentua tal disparidade. Assinala-se, tambm, o envelhecimento dos nutricionistas em atividade, algo certamente decorrente da escassez de mo-de-obra. No Brasil, como sabido, os que defendem as cotas raciais nos exames vestibulares utilizam como argumento precisamente essa subrepresentao da populao mestia, negra e indgena. Empregos na gesto e na indstria O estudo d cincia que a proporo de nutricionistas atuando como consultores ou assessores em comrcio, indstria e servios tende ao declnio. Torna-se difcil depreender se tal se deve retrao global desses setores numa economia em recesso, ou se outros elementos ocupam vagas antes reservadas para nutricionistas. No Brasil, escuta-se muito sobre nutricionistas se estabelecendo, individualmente ou junto a grupos organizados, na montagem de restaurantes, lanchonetes, pizzarias e estabelecimentos do gnero, porm estatsticas so quase inexistentes. Nutrio clnica No grande pas do norte, essa rea se encontra em florescimento, notadamente no que tange a subespecialidades com nutrio em molstias renais, emagrecimento ou pediatria. Enfatiza-se que esse o terreno onde a titulao e a qualificao profissional so mais requeridas, algo pelo que a SBNPE sempre se bateu. Ao que consta, o comrcio, a indstria e os prestadores de servios levam mais em conta a experincia empresarial que o diploma de especialista, o que se encaixa na tica mercantil de tais estabelecimentos. Educao, ensino e pesquisa A investigao no aborda em profundidade essas atividades, porm na medida em que muitas tarefas rotineiras so padronizadas, sendo subsequentemente delegadas para tcnicos e, em grande escala, informatizadas, tende a avultar a busca por indivduos de alto nvel profissional combinado com uma mente analtica. Seriam os professores e planejadores os que desenham os fluxogramas, interpretam as planilhas de operao e instruem sobre sua utilizao. So esperados desdobramentos e repercusses para formao e atuao de nutricionistas em todos os ambientes, desde a faculdade at beira do leito. No h muito como escapar dessa implacvel realidade. No futuro, todas as profisses da sade perdero parte do seu humanismo e calor humano. Espera-se que somente uma pequena parcela, jamais a totalidade, na medida em que sofrem progressiva tecnicizao e robotizao. Ocorrer uma numerificao do trabalho, com uso e abuso de tablets, planilhas e computadores. Para evitar que tal comoditizao da assistncia nutricional gere distores, riscos e monstruosidades, ao invs de benefcios assistenciais e teraputicos, crescer a procura por indivduos a um tempo versados em ateno primria e gesto distncia. Trata-se de conciliar o monstro da frieza e insensibilidade mecnica com carinho, valorizao humana e orientao personalizada que todos desejam e merecem3. Algum gnio efetivamente conseguir conciliar tais extremos? No h alternativas cmodas e todos caminhos so pedregosos, o que no significa um chamado para a conformidade e a alienao. De todo modo, resta pagar para ver.

REFERNCIAS 1. Rogers D. Dietetics trends as reflected in various primary research projects, 1995-2011. J Acad Nutr Diet. 2012;112(3 Suppl):S64-74. 2. U.S. Bureau of Labor Statistics. Dietitians and Nutritionists. Disponvel em: www.bls.gov/ooh/Healthcare/Dietitians-and-nutritionists.htm 3. Bogg J. Dr. Jekyll and Ms. Hide. Nature. 2007;447(7140):114.

CITE OS ARTIGOS DA REVISTA BRASILEIRA DE NUTRIO CLNICA NAS SUAS PUBLICAES. AS CITAES ROBUSTECERO NOSSAS CHANCES DE INDEXAO.
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Clcio, goma guar parcialmente hidrolisada e triacilglicerdeos de cadeia mdia interferentes na disponibilidade do ferro no-heme em solues nutrientes

Artigo Original

Clcio, goma guar parcialmente hidrolisada e triacilglicerdeos de cadeia mdia interferentes na disponibilidade do ferro no-heme em solues nutrientes
Calcium, partially hydrolyzed guar gum and triacylglycerols of medium chain of interfering availability of non-heme iron in nutrient solutions
Luciana Bueno1 Julio Srgio Marchini1 Jos Eduardo Dutra de Oliveira1

Unitermos: Ferro. Clcio. Fibras na dieta. Key words: Iron. Calcium. Dietary fiber. Endereo para correspondncia: Luciana Bueno Av. Bandeirantes, 3900 - Monte Alegre - Ribeiro Preto, SP, Brasil - CEP: 14048-900. E-mail: lubuenno@yahoo.com.br Submisso 8 de maio de 2011 Aceito para publicao 21 de outubro de 2011

RESUMO O ferro um dos nutrientes que a absoro intestinal envolve em vrios processos orgnicos, entre os quais a interao com as outras substncias presentes nos alimentos. Em trabalhos realizados pelo grupo de pesquisa, foi observado que o mtodo in vitro pode demonstrar os efeitos antagnicos e sinrgicos que interferem na dialisibilidade de ferro nas solues de mltiplos nutrientes que, por meio de um estudo de sobrecarga de ferro, isola o mineral para que pudesse ser realizado o presente estudo. Pelos resultados foi possvel verificar que a presena de clcio e fibras interagiu com o ferro nas formulaes nutricionais e nos nutrientes avaliados, reduzindo a sua disponibilidade. Esses fatos demonstraram que o mtodo in vitro de avaliao da biodisponibilidade de ferro pode ser uma ferramenta til para estimar a disponibilidade de ferro em alimentos e formulaes complexas de nutrientes. ABSTRACT The iron is one of the nutrients that the intestinal absorption involves in several organic processes, such as interaction with the other present substances in foods. We have been verified for the method of the diizability in vitro antagonistic and synergic factors influence in the solutions of iron through an overload of the mineral and the balances confirm the presence of substances like calcium and fibers what they interact with the iron in foods, reducing availability of iron. Those facts show that this method in vitro of appraisal of the bioavailability of the iron is useful and it can be used to estimate of the iron in foods and complexes formulations of nutrients.

1.

Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto, Universidade de So Paulo, Ribeiro Preto, SP , Brasil.


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Bueno L et al.

IntroduO Estudos de interaes entre nutrientes vm sendo considerados importantes, principalmente em frmulas de suplementos nutricionais contendo diversos nutrientes, por serem capazes de formar compostos complexos entre si devido s suas constituies moleculares, aliadas aos seus potenciais de ligao qumica. Uma das formas de se estudar as interaes entre os nutrientes presentes em uma formulao foi demonstrada por Bueno1, que aplicou a metodologia de superfcie de resposta associada ao mtodo in vitro de determinao da dialisabilidade de minerais para estudar as interaes do ferro dialisvel com o clcio, a fibra e os triacilglicerdeos de cadeia mdia (TCMs) presentes na formulao nutricional. Esses estudos foram conduzidos porque em literatura tem sido demonstrado que a absoro do ferro da alimentao sofre influncia de vrios nutrientes que podem propiciar efeitos inibitrios e promotores, afetando diretamente a sua biodisponibilidade, tendo esses efeitos potencializados pela oferta de formulaes nutricionais mltiplas 1-3. Assim, o tipo de frmula diettica pode influenciar o estado nutricional de uma pessoa e/ou provocar o aparecimento de doenas. Recentemente, tm sido elaboradas formulaes nutricionais contendo mltiplos nutrientes, com o objetivo de suprir as necessidades nutricionais pela via oral ou enteral de indivduos enfermos 4. Dentre essas caractersticas, passam a ser importantes os questionamentos quanto s quantidades e qualidade dos nutrientes a serem acrescidos nas formulaes nutritivas5-7. Os nutrientes que so capazes de inibir a absoro de ferro so fibras, fitatos, oxalatos, fosfatos, clcio e zinco, presentes em diversos alimentos, como cereais, gros e verduras. Outros nutrientes que so capazes de facilitar o aproveitamento do mineral so as protenas de origem animal, como cistena, alimentos fermentados, cido ascrbico e ctrico6-8. Para medir os nutrientes em formulaes nutricionais e conhecer esses efeitos, os mtodos in vitro de avaliao da disponibilidade de ferro, que constituem uma simulao da digesto gstrica e duodenal, podem ser empregados. A proporo do elemento difundida atravs da membrana semipermevel, durante o processo, representa a dialisibilidade do elemento, aps um perodo de equilbrio, sendo utilizado como estimativa da biodisponibilidade do nutriente9,10. Assim, o objetivo do presente estudo foi avaliar o clcio, goma guar parcialmente hidrolisada e triacilglicerdeos de cadeia mdia na disponibilidade do ferro no-heme em solues de nutrientes.
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Mtodo Material Foram elaboradas duas formulaes A e B, descritos por Bueno1 que reproduzissem a composio em nutrientes dos produtos utilizados para suplemento nutricional oral ou nutrio enteral (Tabela 1). Para o preparo dessa formulao foi utilizado isolado protico de soja, maltodextrina, leos de canola, milho, lecitina de soja, goma guar parcialmente hidrolisada, misturas de minerais e vitamnicas. Foi preparada uma soluo aquosa contendo 25 mg de ferro elementar e, posteriormente, foram adicionados diversos nutrientes, como: 1) goma guar parcialmente hidrolisada; 2) mistura salina; 3) mistura vitamnica; 4) clcio e 5) vitamina C (Tabela 2). Independente da composio nutricional das formulaes, a concentrao de ferro foi mantida constante em todas as formulaes testadas (25 mg). As quantidades dos nutrientes foram alteradas para demarcar os possveis efeitos do clcio, fibra e TCM na disponibilidade do ferro.

Tabela 1 Composio centesimal das formulaes A e B. Componentes Protena Total (g) Isolado Protico de Soja Carboidrato Total (g) Maltodextrina Gordura (g) TCM leo de Milho leo de Canola Lecitina de soja Minerais (g) Mistura salina Fe (mg) Ca (mg) Vitaminas (g) Mistura vitamnica Fibra (g) Goma guar parcialmente hidrolisada Total (g) 25,00 100,00 25,00 100,00 4,30 100,00 1,00 1,00 4,30 4,00 25,00 1000,00 3,00 25,00 800,00 2,15 2,50 80,00 3,00 4,50 1,00 3,50 3,00 7,31 7,74 1,30 63,10 64,10 59,12 3,10 3,10 13,34 Formulao A Formulao B Bueno1

Mistura de minerais (4/3g): Mg (15 mg), P (75 mg), K (90 mg), Zn (0,50 mg), I (0,09 mg), Mn (0,11 mg), Cu (0,08 mg), Na (60 mg) Mistura vitamnica (1g): Vitamina A (500 gRE), Vitamina D (4g), Vitamina E (8 mg TE), Vitamina K (40 g), Vitamina B1 (1 mg), Vitamina B2 (1 mg), Niacina (10 mg), cido Pantotnico (5 mg), Vitamina B6 (1,5 mg), cido Flico (150 g), Vitamina B12 (0,5 g), Biotina (120 g), Vitamina C (50 mg)

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Clcio, goma guar parcialmente hidrolisada e triacilglicerdeos de cadeia mdia interferentes na disponibilidade do ferro no-heme em solues nutrientes

Tabela 2 Composio das diferentes formulaes utilizadas no presente protocolo de pesquisa. Formulaes Goma guar parcialmente hidrolisada (g) Mistura salina (g) Mistura vitamnica (g) Clcio (mg) Vitamina C (mg) TCM Soluo aquosa de ferro Soluo aquosa de ferro 25 + fibra Soluo aquosa de ferro 3 + mistura salina Soluo aquosa de ferro 1 + mistura vitamnica Soluo aquosa de ferro 1000/800 + clcio (A/B) Soluo aquosa de ferro 135 + vitamina C Formulao A 25 3 1 1000 50 4,5 Formulao B 25 3 1 800 50

Digesto e dilise das amostras As determinaes da porcentagem de ferro dialisado nas amostras foram realizadas de acordo com a tcnica descrita por Miller et al.9 e modificado por Luten et al.10. Determinao do ferro total e dialisado Para a determinao do ferro total nas solues aquosas e nas diversas formulaes testadas, foram obtidas amostras de 2 g, que foram digeridas com cido ntrico (HNO3) e perxido de hidrognio (H2O2) em proporo de 5:1, a 100 C, em bloco digestor (Pyrotec). As amostras (total e dialisada) e das curvas padres foram feitas Espectofotmetro de Absoro Atmica, marca Shimadzu modelo AA 6200 (Shimadzu Corporation, Tokio Japo). As solues da curva padro do ferro foram preparadas com o Cloreto Frrico Titrisol Merck 9972, nas concentraes de 0,5, 2,0 e 4,0 gFe/mL. Todas as dosagens foram feitas em triplicatas e os dados so apresentados como mdias e desvios padro. Resultados Na Tabela 3, pode-se observar que a porcentagem do ferro dialisado foi muito baixa quando se adicionou fibra e clcio na soluo aquosa de ferro, enquanto que a adio da vitamina C aumentou a porcentagem do ferro dialisado.
Tabela 3 Mdia e desvio padro da porcentagem de ferro dialisado na soluo aquosa pura ou acrescida por diversos componentes e nas formulaes A e B. Formulaes Ferro dialisado (%) Soluo aquosa de ferro 70,00 6,00 Soluo aquosa de ferro + fibra 1,00 0,01 Soluo aquosa de ferro + mistura salina 2,00 0,06 Soluo aquosa de ferro + mistura vitamnica 25,00 0,12 Soluo aquosa de ferro + clcio (A) 0,80 0,02 Soluo aquosa de ferro + clcio (B) 0,70 0,02 Soluo aquosa de ferro + vitamina C 90,00 3,00 Formulao A 0,70 0,02 Formulao B 0,80 0,01 Formulao descrita em Bueno1 7,00 0,40

A porcentagem de ferro dialisado foi muito baixa nas formulaes A e B, indicando que as quantidades dos nutrientes presentes nas formulaes so importantes na bioacessibilidade do ferro em nutrientes. DISCUSSO E CONCLUSO Estudos dessas formulaes analisadas pelo mtodo in vitro, cujo alcance da metodologia est em demonstraram a solubilidade de ligao qumica das molculas de acordo com a sua afinidade por eltrons, resultaram em 0,70 0,02 e 0,80 0,01% de dialisibilidade de ferro, respectivamente, para as formulaes A e B. Uma soluo aquosa de 25 mg de ferro mostrou dialisibilidade de 70 6%. Na mesma soluo de ferro em que foi adicionado o cido ascrbico houve aumento para 90 3% de ferro dialisvel, confirmando a sua influncia positiva na absoro do ferro, pela capacidade de alterao da solubilidade do ferro em simulao da condio digestiva humana. Com a adio de fibras soluo de ferro, o valor do ferro dialisado foi de 1,00 0,01%. Isso demonstrou que a fibra tem capacidade de ligao com tomos de hidrognio, devido a sua baixa energia de ativao e, por consequncia, no so capazes de formar compostos organometlicos. Com diferentes quantidades de clcio, 800 e 1000 mg/L, os valores de ferro dialisados diminuram para 0,80 0,01% e 1,30 0,02%, demonstrando forte interao do clcio na dialisibilidade do ferro. Van Dyck et al.11 estudaram a influncia dos compo nentes nutricionais de formulaes mltiplas na dialisibilidade de ferro e concluram que interferem negativamente as fibras, fitatos e clcio. Azevedo 12 mostrou que as propores de clcio e ferro, variando de 50:1 a 60:1, e os componentes de fibras interferem fortemente na dialisibilidade de ferro em formulaes mltiplas. As porcentagens de ferro dialisado nessas formulaes foram de 2,34 a 9,67%. Essas formulaes enterais para a porcentagem
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Bueno L et al.

de ferro foram classificadas de trs maneiras, sendo baixa disponibilidade para o ferro, < 5% de ferro dialisado; mdia disponibilidade, de 5 a 8%, e boa disponibilidade, > 8%. Bueno1 mostrou que a soluo enteral deveria conter na formulao 10 g/L de fibra, 0 (zero) de TCM, 320 mg/L de clcio e 10 mg/L de ferro, para apresentar dialisabilidade de 7% de ferro. Ou seja, nessa mistura complexa de nutrientes, a biodisponibilidade de ferro estimada por modelagem matemtica seria de 7% do ingerido, correspondente a 0,7 mg/L. As interrelaes entre os nutrientes acontecem pela composio qumica e molecular dos compostos, que acabam sofrendo alteraes em sua solubilidade, alm disso, pelo seu potencial de afinidade de eltrons e capacidade de ligao qumica so capazes de formarem entre si complexos insolveis. A adio das fibras nas frmulas mltiplas em nutrientes traz benefcios devido s suas caractersticas funcionais para a sade dos pacientes que so submetidos a terapia nutricional13,14. Por outro lado, estudos relacionados ao da fibra em minerais devem ser relevantes, uma vez que a absoro desses pode ser afetada5,15,16. Gupta et al.17, ao avaliarem a biodisponibilidade de clcio e ferro em vegetais folhosos, pelo mtodo in vitro de dilise, concluram que os componentes presentes na estrutura qumica desses alimentos, como fibras, oxalatos, taninos e cido ftico, so os principais interferentes da biodisponibilidade de ferro. A biodisponibilidade de diversos minerais medidos pelo consumo habitual de alimentos, como trigo, arroz, milho e soja, na populao chinesa, demonstrou que as quantidades de fitatos nesses alimentos propicia a formao de compostos insolveis e diminui a biodisponibilidade do ferro 9. Em cereais matinais fortificados ou no, a interao da absoro do ferro foi diminuda na presena de fibras e de outros tipos de alimentos, como o caf e o leite, provavelmente pela presena de cafena e clcio18. Kapsokefalou et al.19, ao compararem a solubilidade e a dialisibilidade de diversas fontes de ferro (pirofosfato, 2-glicinato, glutamato, lactado e sulfato ferroso) em amostras de leite com adio prvia de cido ascrbico, observaram que os produtos para lactentes com menores quantidades de protena total e clcio na composio apresentaram disponibilidade em torno de 62% maior para o ferro que dos leites indicados para crianas maiores. Velasco-Reynold et al.20 observaram in vitro que, em refeies hospitalares, os minerais magnsio e clcio sofrem interaes nos alimentos devido a sua similaridade qumica, e que esses nutrientes devem ser avaliados quanto ao seu aproveitamento diettico e seus nveis sricos nas pessoas que recebem essas refeies compostas. A presena de clcio, goma guar parcialmente hidrolisada e triacilglicerdeos de cadeia mdia para o ferro

no-heme nas solues de mltiplos nutrientes avaliados no estudo e ainda, comparados aos trabalhos anteriores de Bueno1, demonstrou que esses nutrientes so interferentes na disponibilidade de ferro. O efeito de altas concentraes desse nutriente pode acarretar prejuzo sade de indivduos, em comparao a formulaes previamente estudadas e, em seguida, confirmados com os nutrientes isolados em solues aquosas, potencializando esse efeito interferente pelas quantidades de nutrientes e, diretamente, podendo-se questionar o impacto disso no aproveitamento desses nutrientes quando ingeridos pelas pessoas em formulaes mltiplas 17-20. As solues de mltiplos nutrientes podem ter baixa biodisponibilidade para o ferro, que pode ser afetado, entre outros, pela oferta de fibras e do clcio nas formulaes avaliadas, que comprometem o ferro por meio das interaes nutriente-nutrientes 1,2. O mtodo in vitro , que simula a condio digestiva humana por meio da digesto gstrica e duodenal, se mostrou capaz de medir as influncias do ferro nessas formulaes e em solues aquosas com nutrientes isolados. REFERNCIAS
1. Bueno L. Efeito antagnico do ferro e do zinco em uma formulao de alimentao enteral. Qum Nova. 2008;31:585-90. 2. Bueno L. Efeito do triacilglicerdeo de cadeia mdia, da fibra e do clcio na disponibilidade de magnsio e zinco pelo mtodo in vitro e metodologia de superfcie de resposta. Qum Nova. 2008;31:306-11. 3. Hoppe M, Sjberg A, Hallberg L, Hulthn L. Iron status in Swedish teenage girls: impact of low dietary iron bioavailability. Nutrition. 2008;24:638-45. 4. Sicchieri JJF, Unamuno MRDL, Marchini JS, Cunha SFC. Evoluo antropomtrica e sintomas gastrointestinais em pacientes que receberam suplementos nutricionais ou nutrio enteral. Rev Assoc Med Bras. 2008;5:149-52. 5. Yoon S, Chu D, Juneja LR. Chemical and physical properties, safety and application of partially hydrolized guar gum as dietary fiber. J Clin Biochem Nutr. 2008;42:1-7. 6. Lynch MF, Griffin IJ, Hawthorne KM, Chen Z, Hamzo MG, Abrams SA. Iron absorption is more closely related to iron status than to daily iron intake in 12-to 48-Mo-Old children. J Nutr. 2007;137:88-92. 7. Reddy MB, Hurrel RF, Cook JD. Meat consumption in a varied diet marginally influences non-heme iron absorption in normal individuals. J Nutr. 2006;136:576-81. 8. Ma G, Jin Y, Plao J, Kok F, Guusje B, Jacobsen E. Phytate, calcium, iron, and zinc contents and their molar rations in foods commonly consumed in China. J Agric Food Chem. 2005;53:10285-90. 9. Miller DD, Schricker BR, Rasmussen RR, Van Campen D. An in vitro method for estimation of iron availability from meals. Am J Clin Nutr. 1981;34:2248-56. 10. Luten J, Crews H, Flynn A, Van Dael P, Kastenmayer P, Hurrel R, et al. Interlaboratory trial on the determination of the in vitro iron dialysability from food. J Sci Food Agric. 1996;72:415-24. 11. Van Dyck K, Tas S, Robberecht H, Deelstra H. The influence of different food components on the in vitro availability of iron, zinc and calcium from composed meal. Int J Food Sci Nutr. 1996;47:499-506.
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Clcio, goma guar parcialmente hidrolisada e triacilglicerdeos de cadeia mdia interferentes na disponibilidade do ferro no-heme em solues nutrientes

12 . Azevedo CH. Avaliao in vitro da disponibilidade de ferro em dietas enterais submetidas a duas condies digestives [Dissertao de Mestrado]. So Paulo: Faculdade de Cincias Farmacuticas, Faculdade de Economia e Administrao, Faculdade de Economia e Administrao, Faculdade de Sade Pblica PRONUT, Universidade de So Paulo;2001. 86p. 13 . Slavin JL, Greenberg NA. Partially hydrolyzed guar gum: clinical nutrition uses. Nutrition. 2003;19:549-52. 14. Spacen H, Van Malderen DC, Suys OE, Huyghens L. Soluble fiber reduces the incidence of diarrhea in septic patients receiving total enteral nutrition: a prospective, double-blind, randomized, and controlled trial. Clin Nutr. 2001:20:301-5. 15. Drago SR, Valencia ME. Influence of components of infant formulas on in vitro iron, zinc, and calcium availability. J Agric Food Chem. 2004;52:3202-7. 16. Mndez RO, Bueno K, Campos N, Lpez D, Wyatt CJ, Ortega MI. Contenido total y disponibilidad in vitro de hierro y zinc en alimentos de mayor consumo em Sonora y Oaxaca, Mxico. Arch Latinoam Nutr. 2005;55:35-46.

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Local de realizao do trabalho: Laboratrio de Espectrometria de Massas, Departamento de Clnica Mdica, Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto, Universidade de So Paulo, Ribeiro Preto, SP, Brasil.

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Artigo Original

Santos EA et al.

Anlise comparativa de frmulas de estimativa de peso e altura para pacientes hospitalizados


Comparative analysis of equations for estimating weight and height for hospitalized patients
Elizabete Alexandre dos Santos1 Roberta Nemer Camargo2 Andrea Zumbini Paulo3

RESUMO Introduo: Pacientes acamados necessitam de mtodos de avaliao nutricional alternativos pela impossibilidade de aferio do peso e da altura. Nesse caso, so utilizadas frmulas de estimativa, como as propostas por Chumlea et al.11, que so as mais utilizadas atualmente. Porm, em 2008, Rabito et al.12 validaram e recomendaram duas novas frmulas para estimativa de peso e altura, respectivamente, baseadas em indivduos adultos e brasileiros. Objetivo: Analisar e comparar as frmulas propostas para estimativa de peso e altura, com o peso e altura real aferido de pacientes hospitalizados. Mtodo: A amostra constitui-se de 30 pacientes, com idades entre 19 e 58 anos. Para a anlise das frmulas de estimativa, foram aferidas as seguintes medidas antropomtricas: peso, altura, circunferncia do brao, circunferncia do abdome, circunferncia da panturrilha, altura do joelho e semi-envergadura. Resultados: Dos pacientes analisados, 83,3% apresentavam HIV/AIDS e 16,7%, outras patologias. Verificou-se, no presente estudo, uma forte relao entre as medidas antropomtricas e o peso e altura estimados pelas frmulas. Nos pacientes analisados, os resultados obtidos pela frmula de Rabito et al.12 chegaram mais prximos do peso real dos pacientes. Em relao altura, as frmulas de Chumlea et al.11 chegaram mais prximas do valor real. Concluso: Mais estudos devem ser realizados com uma amostra maior de pacientes, de preferncia brasileiros e adultos. Na prtica, deve ser utilizada a frmula que melhor se adeque rotina hospitalar, tendo como principal objetivo a recuperao e a manuteno do estado nutricional do paciente. ABSTRACT Introduction: Bedridden patients require alternative methods of nutritional assessment by the impossibility of measuring weight and height. In this case, equations are used to estimate as those proposed by Chumlea et al.11, that are most currently used. However, in 2008, Rabito et al.12 validated and recommended two equations to estimate weight and height, respectively, based on Brazilian and adults persons. Objective: Analyze and compare the proposed equations for estimating weight and height, with the real weight and height measured from hospitalized patients. Methods: The sample consisted of 30 patients, aged from 19 and 58 years. In order to analyze the equations, weight, height, arm circumference, abdominal circumference, calf circumference, knee height and half-arm span were measured. Results: Of the studied patients, 83.3% had HIV/ AIDS and 16.7% another diseases. It was found in this study a strong relationship between anthropometric measures and weight and height estimated by the formulas. In the analyzed patients, the results obtained by the Rabito et al.12 formula came closest to the real weight of the patients. In relation to height, Chumlea et al.11 formulas came closest to the real value. Conclusion: More studies should be conducted with a larger sample of patients, preferably Brazilian and adults. In practice should be used the equation that best suits the hospital routine, with the main objective the recovery and maintenance of nutritional status of the patient.

Unitermos: Antropometria. Peso corporal. Altura. Key words: Antropometry. Body weight. Body height. Endereo para correspondncia: Elizabete Alexandre dos Santos Av. Barro Branco, 113 - Jabaquara So Paulo, SP, Brasil - CEP: 04324-090 E-mail: elizabetea@yahoo.com Submisso 28 de maro de 2011 Aceito para publicao 7 de outubro de 2011

1. 2. 3.

Nutricionista, Graduada pelo Centro Universitrio So Camilo, Aprimoranda em Nutrio Hospitalar pelo Instituto de Infectologia Emlio Ribas, So Paulo, SP , Brasil. Nutricionista, Especialista em Nutrio Clnica pelo Centro Universitrio So Camilo, Suplente da Coordenadora do Programa de Aprimoramento em Nutrio Hospitalar do Instituto de Infectologia Emlio Ribas, So Paulo, SP , Brasil. Nutricionista, Mestre em Cincias da Sade pela UNIFESP-EPM, Diretora Tcnica do Servio de Nutrio e Coordenadora do Programa de Aprimoramento em Nutrio Hospitalar do Instituto de Infectologia Emlio Ribas, So Paulo, SP , Brasil.
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Anlise comparativa de frmulas de estimativa de peso e altura para pacientes hospitalizados

Introduo No ambiente hospitalar, muito comum que os pacientes sofram com a deteriorao do seu estado nutricional. O paciente hospitalizado nutricionalmente vulnervel devido a uma srie de fatores, decorrentes de mudanas na ingesto alimentar aps a internao, ou pela presena de um estado catablico relacionado doena em curso. O estado nutricional de pacientes hospitalizados influi diretamente em sua evoluo clnica2. A desnutrio frequentemente encontrada em hospitais e estudos demonstram que 40% dos pacientes encontram-se desnutridos no momento da admisso e cerca de 75% perdem peso durante o perodo de internao. Dessa forma, a deteco precoce do risco nutricional e da desnutrio pode ser decisiva para a sobrevida do paciente3,4.De acordo com Kondrup5, a causa primria da desnutrio em hospitais a demanda aumentada ou modificada das necessidades nutricionais decorrentes da doena e, ao mesmo tempo, da reduo do apetite. Assim, para a oferta de um suporte nutricional adequado, a avaliao do estado nutricional imprescindvel, sendo importante que o profissional tenha acesso a tcnicas rpidas e de baixo custo e a mtodos precisos que forneam um diagnstico confivel6. A avaliao do estado nutricional tem como objetivo identificar os distrbios nutricionais, possibilitando uma interveno adequada, de forma a auxiliar na recuperao e/ou manuteno do estado de sade do indivduo e deve preferencialmente ser realizada nas primeiras 24 horas de internao hospitalar7. Diversos mtodos podem ser utilizados para avaliar o estado nutricional, como: antropometria, parmetros bioqumicos, consumo alimentar, exame fsico e avaliao subjetiva global8. Dentre esses mtodos, a antropometria um dos mais utilizados para verificar as alteraes nutricionais que ocorrem frequentemente em pacientes hospitalizados. Trata-se de um dos indicadores diretos do estado nutricional e apresenta as vantagens de no ser invasiva, de fcil execuo, baixo custo e alta confiabilidade. Porm, sofre interferncia em sua acurcia em situaes limtrofes do estado nutricional, como na presena de ascite ou edema e exige a padronizao de procedimentos e a manuteno peridica dos equipamentos9. O peso a medida antropomtrica mais simples e habitualmente aferida. a soma de todos os componentes corpreos e reflete o equilbrio protico-energtico do indivduo. A altura bastante utilizada para o clculo do ndice de Massa Corporal (IMC), das necessidades energticas e de alguns mtodos de determinao da composio corporal9. Assim, por meio do peso e da altura possvel obter o IMC, que o indicador mais simples do estado nutricional, sendo essencial para o diagnstico nutricional inicial do paciente,

para a escolha de medidas teraputicas a serem utilizadas e para a monitorizao do estado de sade de indivduos, principalmente daqueles hospitalizados6,8. Porm, algumas situaes podem necessitar de mtodos de avaliao nutricional alternativos, pela impossibilidade de mensurao do peso ou da altura10: pacientes acamados que no deambulam (devido a procedimentos cirrgicos de grande extenso, ou devido a algumas patologias), indivduos amputados e politraumatismo9. Dessa forma, algumas frmulas de estimativa so propostas pela literatura para que se possa obter o peso e a altura desses pacientes. Atualmente, as frmulas mais utilizadas para estimar o peso e altura de indivduos acamados so as propostas por Chumlea et al.11, porm essas frmulas foram criadas tendo como referncia indivduos americanos e, portanto, de acordo com Rabito et al.12, no se aplicariam a indivduos brasileiros, diante da diversidade tnica presente em nosso pas. Assim, esses mesmos autores desenvolveram, no ano de 2006, cinco frmulas para estimativa de peso e altura, baseadas em indivduos adultos, brasileiros. Em 2008, Rabito et al.13 realizaram um novo estudo com objetivo de validar as equaes desenvolvidas e compar-las s equaes j descritas por Chumlea et al.14,15. As equaes desenvolvidas anteriormente foram validadas e duas delas foram recomendadas para estimativa de peso e altura, visto que essas equaes poderiam ser facilmente utilizadas e sua significncia estatstica foi alta para a amostra de indivduos brasileiros estudados13. Portanto, tendo em vista que o peso e a altura de pacientes hospitalizados so utilizados no somente para o diagnstico nutricional e para o clculo das necessidades nutricionais do paciente, mas tambm para a prescrio de medicamentos nas doses adequadas, torna-se necessrio que as frmulas propostas por ambos os autores sejam analisadas e comparadas. O objetivo do presente estudo analisar e comparar as frmulas propostas pela literatura para estimativa de peso e altura, com o peso e altura real aferidos de pacientes hospitalizados. Mtodo Trata-se de um estudo epidemiolgico, de carter transversal, realizado no Instituto de Infectologia Emlio Ribas (IIER-SP), no perodo de maio a outubro de 2010. A amostra constituiu-se de 30 pacientes adultos, internados nas unidades de internao do Instituto, de acordo com os critrios de incluso e excluso. Foram considerados critrios de incluso: pacientes deambulantes, idade acima de 19 anos e abaixo de 59 anos (adultos); no ser gestante ou purpera; no possuir edema, ou anasarca; no possuir
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membros amputados; no possuir doenas hepticas, no possuir linfomas ou tumores slidos e no estar com hidratao intravenosa. Inicialmente foi realizado um levantamento no pronturio mdico dos pacientes e na ficha de triagem nutricional, a fim de se obter o diagnstico, a idade, e verificar a presena de fatores que pudessem exclu-los do estudo. Em seguida, os pacientes que se enquadraram nos critrios de incluso foram abordados em seus leitos e questionados se realmente poderiam deambular e permanecer em p para a mensurao do peso e para a realizao das medidas antropomtricas. Assim, os pacientes selecionados foram esclarecidos sobre o estudo e sobre os procedimentos da coleta e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). Em seguida, foram coletadas as seguintes medidas antropomtricas: peso, altura, circunferncia do brao, circunferncia do abdome, circunferncia da panturrilha, altura do joelho e semi-envergadura. O peso foi aferido em uma balana analgica, com capacidade mxima de 130 kg e diviso de 100 g, com os indivduos descalos, usando roupas leves (camiseta e cala fornecidas aos pacientes pelo prprio hospital). A altura foi aferida com auxlio de um estadimetro fixo ao cho, com extenso de 2,05 m, dividido em centmetros e subdividido em milmetro, com esquadro acoplado a uma das extremidades. O paciente deveria ficar em p, descalo, com os calcanhares juntos, costas retas e os braos estendidos ao longo do corpo8. Para obteno das circunferncias, da altura do joelho e da medida da semi-envergadura, foi utilizada uma fita mtrica inelstica graduada em centmetros, com extenso de 150 cm. A circunferncia do brao (CB) foi realizada com o paciente em p e medida no brao no dominante. O brao do paciente foi flexionado em direo ao trax, formando um ngulo de 90. Foi localizado o ponto mdio entre o acrmio e o olcrano e solicitou-se ao paciente que ficasse com o brao estendido ao longo do corpo com a palma da mo voltada para a coxa. Em seguida, contornou-se o brao com a fita mtrica no ponto marcado de forma ajustada, evitando-se a compresso da pele ou folga8. A circunferncia do abdome (CA) foi mensurada com o paciente em p, de forma ereta, olhando para frente e com os braos estendidos paralelamente ao corpo, com as palmas da mo voltadas para ele. Foi localizado o ponto mdio entre a ltima costela e a crista ilaca do lado direito e do lado esquerdo do corpo. Em seguida, a fita mtrica foi circundada ao redor do corpo, mantendo-a justa, sem comprimir os tecidos e a leitura foi feita no momento da expirao8,16. A circunferncia da panturrilha (CP) foi aferida com o paciente sentado, com a perna esquerda formando um ngulo de 90 com o joelho. A mensurao foi realizada

na maior poro da regio da panturrilha, sem comprimla e com a fita em posio perpendicular em relao panturrilha16. A altura do joelho (AJ) foi medida na perna esquerda, com o paciente sentado, em posio supina, de maneira a formar um ngulo de 90 entre o joelho e a coxa e entre o p e a perna. Em seguida, posicionou-se a fita mtrica e mediu-se a distncia entre a cabea da patela (rtula) e a base do calcanhar6,16. A medida da semi-envergadura (SE) foi realizada com o paciente em p, com o brao esquerdo formando um ngulo de 90 com o corpo. Dessa forma, localizou-se a ponta da clavcula direita, na incisura esternal. O paciente deveria estender o brao esquerdo em posio horizontal alinhado com os ombros, com o pulso reto. Com a fita mtrica, passando paralelamente clavcula, mediu-se a distncia entre a linha mediana na incisura esternal at a ponta do dedo mdio6,17. Aps a obteno das medidas antropomtricas foram calculados os pesos e as alturas estimadas dos pacientes com as frmulas de Chumlea et al.11 e Rabito et al.12 (Tabelas 1 e 2). Em seguida, foi calculado o ndice de Massa Corporal (IMC), com o peso e a altura reais, quanto com as medidas estimadas, por meio da frmula: IMC=Peso (kg)/Altura (m) e a classificao do estado nutricional foi feita de acordo com os pontos de corte preconizados pela Organizao Mundial de Sade (WHO)18, para ambos os gneros. Todos os dados coletados e valores obtidos por meio das frmulas foram transcritos para uma tabela elaborada no software Excel 2007 e assim foram verificadas as medidas antropomtricas encontradas, bem como os valores obtidos aps a aplicao das frmulas de estimativa. Dessa forma, foram feitas as mdias das variveis e, posteriormente, as anlises percentuais dos dados encontrados. O estudo foi iniciado aps a aprovao do Comit de tica em Pesquisa (CEP), sob o protocolo de nmero 24/10.

Tabela 1 Descrio das equaes para estimativa de peso comparadas neste estudo, So Paulo, 2010. Equaes para estimativa de peso (kg) Chumlea et al.11 Gnero Feminino: 19-59 anos (Negra) = (AJ X 1,24) + (CB x 2,97) 82,48 19-59 anos (Branca) = (AJ X 1,01) + (CB X 2,81) 66,04 Gnero Masculino: 19-59 anos (Negro) = (AJ X 1,09)+ (CB X 3,14) 83,72 19-59 anos (Branco) = (AJ X 1,19) + (CB X 3,21) 86,82 Rabito et al.12 0,5759 (CB) + 0,5263 (CA) + 1,2452 (CP) 4,8689 (G) 32,9241 Sendo: G= Gnero Gnero masculino = 1 Gnero feminino= 2

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Anlise comparativa de frmulas de estimativa de peso e altura para pacientes hospitalizados

Tabela 2 Descrio das equaes para estimativa de altura comparadas neste estudo, So Paulo, 2010. Equaes para estimativa de altura (m) Chumlea et al.11 Gnero Feminino: 19-59 anos (Negra) = 68,10 + (1,86 X AJ) (0,06 X id*) 19-59 anos (Branca) = 70,25 + (1,87 X AJ) (0,06 X id*) Gnero Masculino: 19-59 anos (Negro) = 73,42 + (1,79 X AJ) 19-59 anos (Branco) = 71,85 + (1,88 X AJ) Rabito et al.12 63,525 3, 237(G) 0, 06904 (id*) + 1, 293 (SE) Sendo: Gnero masculino = 1 Gnero feminino= 2 *id= idade

se refere altura, as frmulas de Chumlea et al.11 chegaram mais prximas do valor real. Isso pode ser verificado quando as mdias de peso e altura reais e estimadas so observadas (Figuras 3 e 4). Por fim, realizou-se a classificao do estado nutricional por meio dos valores de IMC real e estimado. Verificouse que os valores de IMC baseados no peso e na altura estimada, pela equao proposta por Chumlea et al.11, superestimaram o nmero de pacientes desnutridos. Os valores de IMC baseados na equao proposta por Rabito et al.12 superestimaram o nmero de pacientes eutrficos. Ambas as equaes subestimaram o nmero de pacientes com sobrepeso (Tabela 8).

Resultados Foram analisados 30 pacientes, sendo 10 (33,3%) do gnero feminino e 20 (66,7%) do gnero masculino (Figura 1). A mdia de idade foi de 38 anos. A caracterizao dos pacientes de acordo com a idade e parmetros antropomtricos apresentada na Tabela 3. No que se refere s doenas dos pacientes analisados, 83,3% apresentavam HIV/AIDS e 16,7%, outras doenas, dentre elas meningite e dengue, por exemplo (Figura 2). Em relao s medidas antropomtricas necessrias aplicao das frmulas, verificou-se no presente estudo forte relao entre a circunferncia do brao e o peso estimado na frmula de Chumlea et al. 11. Ou seja, quanto maior a CB, maior foi o peso estimado e vice-versa. Isso pode ser observado quando analisamos o maior e o menor valor de CB encontrados e os respectivos pesos obtidos com a frmula (Tabela 4). O mesmo ocorreu com a frmula de Rabito et al. 12 em relao CP: quanto maior a CP, maior o peso estimado (Tabela 5). A AJ e a semi-envergadura relacionaram-se com a altura estimada obtida pelas frmulas de Chumlea et al. 11 e Rabito et al. 12, respectivamente (Tabelas 6 e 7). A CA foi a nica medida antropomtrica que no se relacionou com o peso e com a altura dos pacientes analisados. A diferena mdia de peso para mais ou para menos foi de 6,14 kg com a frmula de Chumlea et al.11 e de 3,20 kg, com a frmula de Rabito et al.12. A diferena mdia de altura para mais ou para menos foi de 0,03 cm com a frmula de Chumlea et al.11 e de 0,05 cm com a frmula de Rabito et al.12. Assim, observou-se que nos pacientes analisados os resultados obtidos pelas frmulas de Rabito et al.12 chegaram mais prximos do peso real dos pacientes. Por outro lado, no

Figura 1 - Percentual de pacientes analisados de acordo com o gnero, So Paulo, 2010.

Tabela 3 Caracterizao dos pacientes de acordo com a idade e parmetros antropomtricos, So Paulo, 2010. Variveis Mdia Mnimo-Mximo Idade (anos) 38 19,00-58,00 Peso aferido (kg) 61,18 38,00-89,80 Altura aferida (cm) 1, 69 1,48- 1,86 IMC real (kg/m) 21,36 13,18- 28,99 CB (cm) 25,20 17,50- 33,50 CA (cm) 78,82 56,00- 101,50 CP (cm) 33,25 25,00- 41,00 AJ (cm) 51,17 43,00- 56,00 SE (cm) 82,68 70,00- 92,00 55,04 27,37- 88,01 Peso estimado (Chumlea et al.11) 57,98 32,89- 85,40 Peso estimado (Rabito et al.12) 1,66 1,47- 1,77 Altura estimada (Chumlea et al.11) 1,63 1,44- 1,76 Altura estimada (Rabito et al.12) 19,91 9,98- 30,26 IMC estimado (Chumlea et al.11) 21,61 12,08- 28,83 IMC estimado (Rabito et al.12)

Figura 2 - Percentual de pacientes analisados de acordo com o diagnstico, So Paulo, 2010.

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Tabela 4 Relao entre CB e peso estimado pela frmula de Chumlea et al 11, So Paulo, 2010. Paciente Maior valor Menor valor CB 35 cm 17,5 cm Peso estimado 88,01 kg 27,37 kg

Tabela 8 Estado nutricional de acordo com o IMC real e estimado, So Paulo, 2010. IMC Real IMC Estimado IMC Estimado Chumlea et al.11 Rabito et al.12 Desnutridos IMC < 18 7 (23,3%) 10 (33,3%) 7 (23,3%) Eutrficos IMC 15 (50%) 14 (46,7%) 16 (53,3%) entre 18,5- 24,99 Sobrepeso 8 (26,7%) 6 (20%) 7 (23,3%) IMC entre 25- 29,99

Tabela 5 Relao entre CP e peso estimado pela frmula de Rabito et al. 12, So Paulo, 2010. Paciente Maior valor Menor valor CP 41 cm 25 cm Peso estimado 85,40 kg 32,89 kg

Discusso Deve-se destacar que, no presente estudo, mais de 80% dos pacientes avaliados possuem HIV/AIDS. Nesses indivduos, um bom estado nutricional fundamental, pois auxilia na manuteno do sistema imunolgico, protegendo o organismo contra possveis infeces19. A avaliao do estado nutricional nesses pacientes tem como objetivo a identificao de possveis distrbios nutricionais, utilizandose principalmente de mtodos objetivos, como a avaliao antropomtrica20. Embora ainda no tenha sido criado e padronizado um protocolo especfico para a avaliao nutricional de pacientes com HIV/AIDS, o monitoramento da evoluo de parmetros antropomtricos, como peso, IMC, circunferncia do abdome e pregas cutneas, pode trazer informaes teis para o diagnstico precoce de alteraes morfolgicas secundrias terapia antirretroviral, tendo em vista que essas alteraes corporais tm sido frequentemente relatadas, especialmente no que se refere redistribuio da gordura corporal21, 22. De qualquer forma, independente da presena do HIV/ AIDS, todo paciente hospitalizado deve ter seu diagnstico nutricional realizado adequadamente. Os resultados deste estudo demonstraram que a frmula que chegou mais prxima do peso real dos pacientes foi a proposta por Rabito et al. 12. Sabe-se que o peso de grande importncia na prtica clnica devido sua utilizao na avaliao do gasto energtico e sua associao com morbimortalidade6. A frmula de Chumlea et al.11 foi a que chegou mais prximo da altura real dos pacientes, sendo essa medida de suma importncia, visto que essencial na determinao do estado nutricional. No presente estudo, a avaliao do estado nutricional por meio do IMC real e estimado apresentou diferenas significativas. As frmulas de ambos os autores subestimaram o nmero de pacientes com sobrepeso. Porm, a frmula de Chumlea et al. 11 superestimou o nmero de pacientes desnutridos e a de Rabito et al. 12, de eutrficos. Os dois extremos do IMC esto associados com maior risco de morbimortalidade: o IMC abaixo da normalidade est associado com morte por tuberculose,

Tabela 6 Relao entre AJ e altura estimada pela frmula de Chumlea et al.11, So Paulo, 2010. Paciente Maior valor Menor valor AJ 58 cm 43 cm Altura estimada 1,77 m 1,47 m

Tabela 7 Relao entre SE e altura estimada pela frmula de Rabito et al.12, So Paulo, 2010. Paciente Maior valor Menor valor SE 92 cm 70 cm Altura estimada 1,76 m 1,44 m

Figura 3 - Comparao entre as mdias de peso real e estimado nos pacientes analisados, So Paulo, 2010.

Figura 4 - Comparao entre as mdias de altura real e estimada nos pacientes analisados, So Paulo, 2010.

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Anlise comparativa de frmulas de estimativa de peso e altura para pacientes hospitalizados

cncer pulmonar e doena pulmonar obstrutiva crnica, sendo IMC igual a 12 kg/m 2 considerado limite mnimo para sobrevivncia humana. O IMC alto relaciona-se com morte por doenas cardiovasculares, diabetes e cncer 23. Rezende et al.6 realizaram um estudo com 98 homens saudveis, com idades entre 20 e 58 anos, com objetivo de avaliar a validade de frmulas preditivas de peso e de altura e a composio corporal. Foram utilizadas as frmulas propostas por Chumlea et al.11,24 para indivduos idosos e adultos e verificou-se que o peso estimado diferiu significantemente do peso aferido. Apenas a equao de estimativa de altura validada para homens brancos adultos mostrou-se adequada. Tanto a medida de envergadura quanto a de semi-envergadura resultaram em superestimao da altura aferida. Alm disso, realizou-se a classificao do estado nutricional pelos valores de IMC real e estimado, e verificouse que os valores de IMC baseados na altura estimada, tanto pela medida de envergadura e de semi-envergadura quanto pela equao proposta para idosos por Chumlea et al.24, superestimaram o nmero de indivduos com baixo peso e eutrficos e subestimaram o nmero de indivduos com sobrepeso. Em estudo realizado por Sampaio et al.25, na Diviso de Sade da Universidade Federal de Viosa (MG), com objetivo de comparar diferentes frmulas de estimativa de peso e de altura com as medidas reais em pacientes adultos e idosos em um hospital, foram utilizadas a frmulas propostas por Chumlea et al.14,24. Observou-se que no houve diferena significativa nas medidas reais e estimadas de peso entre os pacientes adultos. J quanto altura, verificou-se uma diferena bastante significativa, segundo ambas as frmulas, evidenciando que as mesmas no se equivalem. Tal diferena repercutiu no IMC, que tambm apontou diferena estatstica. Dock-Nascimento et al.26 realizaram um estudo com os seguintes objetivos: calcular as medidas estimadas pela frmula de Chumlea et al.15, avaliar a correlao dessas medidas com as reais e identificar o estado nutricional utilizando tanto as medidas estimadas quanto as reais em 150 pacientes internados em tratamento de cncer. Os resultados deste estudo demonstraram que tanto a altura quanto o peso estimado foram semelhantes medida real. O uso do peso e da altura estimada, para determinar o diagnstico nutricional dos pacientes estudados, levou a um aumento no percentual de pacientes desnutridos. Tanto para o clculo do IMC quanto para a relao envolvendo o peso habitual, o nmero de pacientes desnutridos foi maior do que quando o peso e a altura real foram utilizados. No que se refere s medidas antropomtricas, como citado anteriormente, a CB e a CP relacionaram-se como

peso dos pacientes. A medida da CB tm sido um indicativo do estado nutricional em indivduos de diferentes faixas etrias. Essa medida bastante til na presena de ascite e edema, representando a soma das reas constitudas pelos tecidos sseos, muscular e gorduroso do brao27. Contudo, em funo de sua inespecificidade, a utilizao de tal medida como fator nico de avaliao do estado nutricional pode no apontar de maneira objetiva a quantidade de gordura ou de massa magra desse segmento corporal28. A CP, de acordo com a WHO 18 , aquela que fornece a medida mais sensvel da massa muscular nos idosos. particularmente recomendada na avaliao nutricional de pacientes acamados e dever ser considerada adequada quando a circunferncia for igual ou superior a 31 cm para homens e mulheres 29. Tambm pode ser utilizada em adultos, porm estudos devem ser realizados para avaliar a aplicabilidade dessa medida, nessa faixa etria. Por outro lado, a AJ e a semi-envergadura relacionaramse com a altura dos pacientes analisados. A AJ considerada uma, medida confivel, pois fcil de mensurar, esteja o indivduo sentado ou em uma posio reclinada, independente da sua mobilidade30. A envergadura corresponde maior distncia entre as pontas dos dedos mdios de cada mo, medida com os braos esticados na horizontal, e tem sido bastante utilizada na avaliao nutricional de adultos com idades entre 18 e 50 anos e em idosos hospitalizados31. A medida da semi-envergadura tem sido utilizada como uma alternativa de altura em alguns estudos epidemiolgicos, principalmente entre idosos. Essa medida tem sido includa em instrumentos de avaliao nutricional para identificar pacientes em risco de desnutrio quando a mensurao da altura no possvel. Entretanto, ainda no est claro se a semi-envergadura deve ser utilizada na ausncia da altura real dos pacientes31. Cape et al.17 realizaram estudo com objetivo de avaliar se a AJ seria uma medida mais adequada do que a envergadura na determinao da altura e do IMC em um grupo de pessoas idosas sul-africanas (idade maior ou igual a 60 anos). Os autores observaram que as medidas da AJ relacionaram-se mais com a altura do que a envergadura, sendo que o IMC calculado a partir da altura obtida com a envergadura tendeu a classificar os idosos como baixo peso. Portanto, concluram que a medio da altura do joelho seria um mtodo mais preciso e adequado para determinar a altura de pessoas idosas. Em contrapartida, Hirani e Mindell31 realizaram um estudo com objetivo de avaliar as diferenas entre a altura real/mensurada e a medida de semi-envergadura em uma populao de idosos (idade igual ou acima de 65 anos) e
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Santos EA et al.

investigar o impacto do uso dessa medida quando utilizada no clculo do IMC. Os resultados obtidos mostraram que a altura real foi menor do que a medida da envergadura na faixa etria de 70 a 74 anos em homens e em todas as idades no grupo de mulheres. O IMC obtido por meio da altura real no diferiu significantemente do IMC encontrado por meio da envergadura. Porm, a prevalncia de baixo peso foi menor quando o IMC foi calculado utilizando a altura real das mulheres com idade maior ou igual a 65 anos. muito importante que se leve em considerao as dificuldades encontradas tanto nas frmulas propostas por Chumlea et. al.11, quanto nas propostas por Rabito et al.12 As frmulas de Chumlea et al.11 so baseadas em indivduos americanos e a mensurao da altura do joelho pode estar comprometida, pelo fato de pacientes acamados com membros inferiores imobilizados no poderem flexionar a perna. Portanto, nesse caso, a medida poder ser feita da maneira incorreta. Alm disso, a presena de edema em membros superiores pode ser um entrave no uso da frmula, j que o valor de CB no ser o real. As frmulas propostas por Rabito et al.12 so vlidas por serem baseadas em indivduos brasileiros, porm tambm apresenta suas limitaes. A mensurao da circunferncia do abdmen e da semi-envergadura podem ser difceis de serem realizadas, pois o paciente acamado muitas vezes no consegue se movimentar. Alm disso, seria necessrio mais de um profissional para auxiliar no momento da mensurao, o que muitas vezes no vivel. A presena de ascite, edema ou imobilidade em membros inferiores tambm podem dificultar o uso da frmula. Portanto, sendo a avaliao do estado nutricional de extrema importncia para a determinao das condutas clnico-nutricionais, deve-se ter muita cautela ao utilizar estimativas. Valores incorretos nas estimativas podem contribuir para erro no diagnstico e na conduta teraputica. Nesse caso, h maior risco de adoo de uma conduta equivocada, interferindo diretamente na sade do indivduo, principalmente, daqueles hospitalizados6,32. Concluso Sendo a avaliao nutricional fundamental no atendimento s necessidades de pacientes hospitalizados, tornase imprescindvel que as frmulas de estimativa de peso e altura sejam avaliadas. A superestimao de pacientes com desnutrio e a subestimao de pacientes com sobrepeso, so fatores que podem acarretar prejuzos na recuperao do paciente, seja pelo excesso ou pela falta de um suporte nutricional adequado. Tendo em vista que as frmulas de ambos os autores apresentaram resultados positivos na estimativa de peso e altura respectivamente, no possvel afirmar qual frmula

seria a mais indicada. Atualmente as frmulas propostas por Chumlea et al.11 so as mais utilizadas, porm outros estudos devem ser realizados com uma amostra maior de pacientes, de preferncia brasileiros e adultos. Na prtica hospitalar, o ideal que sejam utilizadas as frmulas que melhor se adequem rotina diria, de acordo com a equipe e materiais disponveis, tendo sempre como objetivo a evoluo favorvel do estado nutricional do paciente. Referncias
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Anlise comparativa de frmulas de estimativa de peso e altura para pacientes hospitalizados

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Local de realizao do trabalho: Instituto de Infectologia Emlio Ribas, So Paulo, SP, Brasil.

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Artigo Original

Melo SS et al.

Efeito da adio de fibras dietticas a dietas hospitalares oferecidas a mulheres no ps-operatrio de cirurgias obsttricas e ginecolgicas
Effect of dietary fiber addiction in hospital diets offered to women after surgery of obstetric and gynecological surgeries
Sandra Soares Melo1 Camila Saueressig2 Jaqueline Fuchter Filipi2 Daiani Reis3 Patrcia Formento3

RESUMO Introduo: As fibras dietticas destacam-se por seu papel na preveno da sndrome de constipao intestinal. Em adio ao baixo consumo de fibras, as cirurgias obsttricas e ginecolgicas podem influenciar a ocorrncia do sintoma de constipao no perodo ps-operatrio. Objetivo: Avaliar a eficcia de dietas acrescidas de fibras dietticas em mulheres no perodo ps-operatrio de cirurgias obsttricas e ginecolgicas. Mtodo: A pesquisa contou com 116 participantes e foi realizada em um Hospital Maternidade privado do Estado de Santa Catarina. Os protocolos dietticos includos no estudo consistiram em: dieta padro/branda (Grupo Controle), dieta padro acrescida de mdulo de fibras (Grupo Fibra Suplemento) e dieta padro rica em fibras provenientes dos alimentos (Grupo Fibra Alimento) ofertadas durante trs dias de internao. As variveis analisadas foram: hbitos alimentares, ingesto hdrica, hbito intestinal, uso de medicao e exerccio fsico. Resultados: Os tratamentos dietoterpicos no exerceram influncia estatisticamente significativa na melhora do hbito intestinal ps-operatrio, porm reduziram os sintomas de distenso e propiciaram liberao de flatos. Observou-se que a ingesto hdrica durante a internao apresentou tendncia estatstica na regularizao do hbito intestinal. Concluso: Identificaram-se dados relevantes evoluo dos protocolos hospitalares para melhor hbito intestinal ps-cirrgico, tais como: ingesto hdrica adequada e dieta rica em fibras provenientes dos alimentos. Por amenizar sintomas de distenso abdominal, esta prtica resultou em um maior conforto durante o perodo de permanncia hospitalar. Estudos adicionais devem ser realizados, a fim de verificar a melhora do habito intestinal em populaes com maior permanncia em mbito hospitalar. ABSTRACT Background: Dietary fiber noted for its in preventing constipation syndrome. In addition to low intake of fiber, obstetric and gynecological surgery may influence the occurrence of symptoms of constipation in the postoperative period. Objective: To evaluate the efficacy of increased dietary fiber diets in women in the post-surgical obstetric and gynecological surgeries. Methods: The study involved 116 participants and was accomplish in a private Maternity Hospital in the State of Santa Catarina. The dietary protocols included in the study were: standard diet/soft (Control Group), standard diet plus fiber module (Fiber Supplement Group) and standard diet rich in fiber from food (Food Fiber Group) offered during the three days of hospitalization. The variables analyzed were dietary habits, water intake, bowel habits, medication and exercise. Results: The dietary treatment did not influence statistically significant improvement in bowel habits after surgery, but reduced the symptoms of bloating and facilitated release of flatus. It was observed that water intake during hospitalization, presented statistical trend in regulating bowel habits after surgery. Conclusion: It was identified relevant data for the development of hospital protocols to better post-operative bowel habits, such as adequate fluid intake and diet rich in fiber from food. For ease symptoms of bloating, this practice resulted in greater comfort during hospitalization. Additional studies should be performed to verify the improvement in bowel habits in populations with a longer stay in hospital.

Unitermos: Fibras na dieta. Constipao intestinal. Obstetrcia. Key words: Dietary fiber. Constipation. Obstetrics. Endereo para correspondncia: Sandra Soares Melo Universidade do Vale do Itaja UNIVALI. Laboratrio de Nutrio Experimental - LANEX Bloco 27, Trreo, Rua Uruguai, 458, Centro - Itaja, SC, Brasil - CEP: 88302-000. E-mail: ssmelo@gmail.com Submisso 11 de setembro de 2011 Aceito para publicao 28 de novembro de 2011

1. 2. 3.

Docente do Curso de Graduao em Nutrio da Universidade do Vale do Itaja UNIVALI, Doutora em Cincia dos Alimentos pela Universidade de So Paulo USP , Itaja, SC, Brasil. Acadmica do Curso de Graduao em Nutrio da Universidade do Vale do Itaja UNIVALI, Itaja, SC, Brasil. Nutricionista graduada pela Universidade do Vale do Itaja UNIVALI, Itaja, SC, Brasil.
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Efeito da adio de fibras dietticas a dietas hospitalares oferecidas a mulheres no ps-operatrio de cirurgias obsttricas e ginecolgicas

INTRODUO A constipao intestinal funcional (CIF) uma sndrome decorrente dos distrbios da motilidade enterocolnica. Apresenta elevada prevalncia na populao mundial, com um percentual que varia, de acordo com os locais e tipos de inquritos utilizados para diagnstico, entre 2% a 27% da populao1-3. Para melhor entendimento, foram estabelecidos critrios que facilitam seu diagnstico, que incluem: ritmo intestinal com menos de trs evacuaes por semana, sensao de dificuldade para evacuar, fezes pequenas e endurecidas e sensao de evacuao incompleta4,5. Embora usualmente no represente risco vida, a CIF pode provocar grande desconforto nos portadores e repercutir negativamente na sua qualidade de vida e no seu desempenho pessoal6,7. Dentre as complicaes decorrentes dessa sndrome, cita-se distenso abdominal, vmitos, agitao, obstruo e perfurao intestinal, alm de outras pouco elucidadas at o momento8. O quadro normalmente est associado menor ingesto alimentar, falta de resduos dentro do clon, perda da mobilidade, fraqueza das musculaturas abdominais e plvica e ao uso de medicaes9. Dieta pobre em fibras pode no ser tomada como causa, mas como fator contribuinte da constipao intestinal10. Por outro lado, a dieta quando acrescida de fibras aumenta a frequncia de defecao e resulta em eliminao de fezes mais macias11. Estudos demonstram que suplementos fibrosos so eficazes e parecem no ter efeitos adversos11. No ambiente hospitalar, a dieta exerce grande importncia, por garantir o aporte de nutrientes ao paciente internado e, assim, preservar seu estado nutricional, por seu papel coteraputico em doenas crnicas e agudas e tambm por ser uma prtica que desempenha um papel relevante na experincia de internao12,13. O acompanhamento dietoterpico desses pacientes de fundamental importncia, uma vez que o estado nutricional est diretamente associado resposta orgnica ao trauma, ao leo ps-operatrio e recuperao14. necessrio conhecer o estado nutricional pr-operatrio do paciente para delinear a melhor conduta ps-operatria15. Recomendaes atuais suportam o uso de fibras alimentares em nutrio clnica, quando no houver contraindicaes, mas existem poucas informaes sobre quais os tipos e combinaes de fibras que possam fornecer benefcio relevante em certas populaes de pacientes16. Diante do exposto, a presente pesquisa teve como objetivo avaliar a eficcia de dietas hospitalares acrescidas de fibras dietticas sobre o hbito intestinal hospitalar de mulheres no ps-operatrio de cirurgias obsttricas e ginecolgicas.

MTODO A presente pesquisa se caracterizou como sendo de interveno controlada. A populao de estudo foi constituda por mulheres na condio ps-operatria atendidas em um Hospital Maternidade privado do Estado de Santa Catarina, no perodo de maro a julho de 2011. Para o clculo de estimativa da amostra, considerou-se o total de mulheres decorrentes de cirurgias obsttricas e ginecolgicas, dentre elas parto cesreo e histerectomia, respectivamente, atendidas no perodo de 1 de fevereiro a 31 de agosto de 2010. Com auxlio do programa Epi Info 6.04, calculou-se intervalo de confiana de 95%, com erro de 5% e prevalncia de desfecho de 50%, totalizando 108 mulheres, com acrscimo de 10% para possveis perdas. Contabilizou-se um total de 116 mulheres no perodo da coleta de dados. Os critrios de excluso foram mulheres com idade inferior a 18 anos ou que estivessem fazendo uso de laxantes, sob prescrio mdica, em mbito hospitalar. A demanda menor de outras cirurgias obsttricas e ginecolgicas realizadas no Hospital e Maternidade, bem como a rpida alta hospitalar das pacientes em procedimentos cirrgicos, como, por exemplo, a curetagem, foi critrio importante para a escolha das cirurgias estudadas. Portanto, a pesquisa incluiu duas cirurgias, cesrea e histerectomia, sendo estas as mais recorrentes na instituio participante do estudo. O projeto foi submetido aprovao pelo Comit de tica em Pesquisa (CEP) do Hospital e Maternidade privado do Estado de Santa Catarina envolvido no estudo e pelo CEP da Universidade do Vale do Itaja UNIVALI, sob o parecer consubstanciado 443/10. Somente aps a aprovao deste, foi solicitada a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) pelas participantes do estudo, realizado de acordo com as normas da resoluo estabelecida pelo Conselho Nacional de Sade (CNS 196/1996), que normatiza as pesquisas realizadas com seres humanos na rea da sade. As pesquisadoras realizaram abordagem s mulheres para realizar a coleta de dados com a posterior apresentao do projeto, destacando seu objetivo, importncia e o quanto a pesquisa poderia auxiliar na implementao de protocolos dietticos hospitalares que possam beneficiar pacientes em cirurgias obsttricas e ginecolgicas. Aps assentimento por parte das mulheres, estas assinaram o consentimento de participao do sujeito. Aps essa etapa, fez-se a aplicao do questionrio. Os procedimentos realizados com as pacientes nesse perodo, dentre outras variveis, consistiram em avaliar a funo intestinal. Utilizaram-se trs instrumentos com validade
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e confiabilidade previamente testadas pela literatura, baseados na utilidade clnica e de pesquisa, como base para elaborao de um questionrio clnico. Separadamente foi elaborado um questionrio de frequncia alimentar. Esses instrumentos so o The Bristol Stool Scale17, que avalia caractersticas das fezes por meio de classificao visual em setes tipos distintos, Constipation Assessment Scale18, que prov graduao de sintoma e Constipation Risk Assessment Scale19, que avalia fatores de risco, tais como mobilidade e ingesto de lquidos. No questionrio, solicitou-se a informao de dados pessoais e clnicos da paciente, bem como dados de identificao, condio fisiolgica (idade frtil, pr-menopausa, menopausa, ps-menopausa), existncia de doena prvia e/ou atual, ingesto hdrica diria pregressa e atual, prtica de atividade fsica pregressa, hbito intestinal pregresso e a caracterizao da consistncia das fezes (amolecida, normal, cbalos), frequncia pregressa de consumo de alimentos fontes de fibras (consumo dirio/semanal/no consome), propenso constipao intestinal, uso de laxantes anteriormente e no perodo da internao, satisfao com a dieta oferecida, rejeio a algum alimento constituinte da dieta, presena de sintomas como vmitos, nuseas, flatulncia, distenso abdominal, dor abdominal, azia, refluxo, se havia conseguido evacuar no perodo psoperatrio, em caso afirmativo, solicitava-se a descrio das caractersticas das fezes. Para avaliar o efeito das fibras dietticas nas pacientes, foram oferecidos trs tipos de dietas para diferentes mulheres, ocorrendo alterao na prescrioda dieta no sistema Tasy, programa de gerenciamento hospitalar onde so feitas as prescries eletrnicas, conforme atingido o total de pacientes de cada grupo. A dieta referente a cada grupo foi ofertada no perodo em que as pacientes permaneceram no ambiente hospitalar, correspondendo h trs dias, sendo que a coleta dos dados foi realizada no terceiro dia da internao. Os protocolos dietticos includos no estudo consistiram em: dieta padro/branda (Grupo Controle), dieta padro acrescida de mdulo de fibras (Grupo Fibra Suplemento) e dieta padro rica em fibras provenientes dos alimentos (Grupo Fibra Alimento). O mdulo de fibras alimentares utilizado formado por um mix de fibras (6 tipos), constitudo principalmente por fibras solveis (60%) frutooligossacardeos (FOS), inulina e goma arbica e fibras insolveis (40%) - polissacardeo de soja, celulose e amido resistente. Para a dieta padro, rica em fibras provenientes dos alimentos, houve modificao no modo de preparo dos legumes, substituindo o emprego da coco pela oferta de alimentos crus. Em adio, ocorreu a substituio do po

branco pelo po integral, rico em fibras. O mdulo foi adicionado em um suco de frutas e acrescido dieta duas vezes ao dia, servido no almoo e no lanche da tarde, separado em duas pores individuais de 7,5 g cada, totalizando 15 g ao dia. Os clculos dos nutrientes das dietas foram realizados com a ajuda do Software Diet Win e comparados com os valores de recomendao estimada de energia20, a fim de obter conhecimento acerca da quantidade de fibras presentes, e se essas estavam adequadas recomendao vigente. De acordo com os clculos realizados acerca do contedo de fibras, a dieta padro/branda ofereceu diariamente 8,28g, a dieta padro acrescida de mdulo de fibras ofertou 19,68g de fibras, sendo que 8,28g consistiam na dieta padro e 11,4g referia-se ao mdulo, e a dieta padro rica em fibras provenientes dos alimentos ofereceu 20,81g. Conforme a recomendao estimada de energia20, a ingesto de fibras dietticas deve ser no valor de 25g dirias. A dieta rica em fibras provenientes dos alimentos atingiu 83,24% da recomendao vigente, seguida pela dieta padro acrescida de mdulo de fibras (78,72%), e a dieta padro/branda, com 33,12%. Aps o trmino da pesquisa, os resultados foram disponibilizados ao Hospital e Maternidade por meio da apresentao dos resultados ao grupo mdico e pela elaborao e exposio de um folder informativo sobre o papel das fibras dietticas na dieta hospitalar. Os dados coletados na pesquisa foram tabulados com auxlio do programa Microsoft Excel 7.0. A anlise estatstica foi realizada utilizando-se o teste Qui-quadrado para variveis qualitativas, considerando-se significativas as associaes com p< 0,05. Para a realizao desse teste foi utilizado o programa GraphPad verso 3.0. Para viabilizar a anlise estatstica, as frequncias de consumo semanal ou no consumo do questionrio de frequncia alimentar foram unidas em uma s categoria. RESULTADOS Foram estudadas 116 mulheres submetidas a procedimentos cirrgicos (obsttricos e ginecolgicos), com tempo mdio de permanncia em mbito hospitalar de trs dias, sendo distribudas nos trs grupos: Grupo Controle (n=41, 35,34%), Grupo Fibra Suplemento (n=39, 33,62%) e Grupo Fibra Alimento (n=36, 31,03%). Os Grupos foram compostos por uma amostra acima do nmero estimado, devido incluso de margem de segurana para possveis perdas amostrais no decorrer da pesquisa. Entretanto, no presente estudo, no ocorreram perdas dos dados, sendo contabilizadas todas as participantes da pesquisa.

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Efeito da adio de fibras dietticas a dietas hospitalares oferecidas a mulheres no ps-operatrio de cirurgias obsttricas e ginecolgicas

A Tabela 1 apresenta os dados de identificao e clnicos da totalidade das mulheres participantes do estudo. Os dados clnicos encontrados so semelhantes entre os trs grupos estudados. Observou-se que a idade mdia foi prxima entre os trs grupos, tendo prevalncia de mulheres adultas jovens. A maior parte das mulheres encontrava-se em idade frtil e submeteu-se a procedimentos cirrgicos obsttricos (cesrea). Baixo percentual de indivduos referiu a presena de doenas pregressas (n=12, 10,34%) e/ou atual (n=21, 18,10%). Dentre as mais citadas, destaca-se: hipotenso (n=2, 16,66%) como doena pregressa, e doena atual, a diabetes gestacional (n=5, 23,81%). Observou-se associao estatisticamente significativa (p=0,0425) entre tratamento diettico e propenso constipao intestinal pregressa. Embora sem associao estatisticamente significativa, observou-se na caracterizao dos grupos de estudo que o Grupo Fibra Alimento apresentou maior percentual (52,78%) de mulheres ingerindo menos de dois litros de gua por dia, contrariamente ao Grupo Fibra Suplemento, que referiu ingerir mais de dois litros de gua por dia (58,97%). Ressalta-se que, das 116 mulheres estudadas, 47 (40,52%) relataram a prtica de algum tipo de atividade fsica. Dentre as 47 mulheres, 31 (65,96%) afirmaram no serem propensas constipao intestinal. Resultado semelhante foi encontrado no grupo que no praticava atividade fsica, 69 (59,48%), sendo que 49 (71,01%) mulheres referiram no ter propenso constipao intestinal. Dentre as atividades mais citadas destacam-se caminhada (n=14, 29,79%), musculao (n=5, 10,64%) e hidroginstica (n=4, 8,51%). Entretanto, no se observou associao estatisticamente significativa (p=0,6305) entre a prtica de atividade fsica e o hbito intestinal durante a internao. Observou-se, nos pronturios, que a totalidade das mulheres estava fazendo uso de medicamentos no mbito hospitalar. Dentre os mais utilizados, destaca-se: Cetoprofeno (n=116, 100%), Metoclopramida (n=114, 98,27%), Dimeticona (n=112, 96,55%) e Dipirona Sdica (n=112, 96,55%). A Tabela 2 caracteriza os hbitos alimentares pregressos da populao participante do estudo. Ressalta-se que o consumo alimentar habitual pregresso no influenciou estatisticamente o hbito intestinal pregresso (p=0,9992), a ingesto hdrica habitual pregressa (p=0,2171) e o uso pregresso de laxantes (p=0,4226).

A Tabela 3 apresenta os dados de associao entre ingesto hdrica diria atual e hbito intestinal ps-operatrio das mulheres participantes do estudo. Embora sem diferena estatisticamente significativa (p=0,0707), verificou-se que mulheres que atingiram ou ultrapassaram a recomendao de ingesto hdrica diria maior ou igual a 2 litros tiveram maior tendncia de evacuao no perodo ps-operatrio. Quando consideradas somente as mulheres com ingesto hdrica adequada, no se observou associao estatstica (p=0,3285) entre o tratamento diettico e o hbito intestinal atual, sugerindo que a ingesto de gua um importante fator a ser considerado no ps-operatrio. A Tabela 4 apresenta os dados de associao entre tratamento diettico recebido com a presena ou ausncia de distenso abdominal e flatulncia de mulheres no perodo ps-operatrio de cirurgias obsttricas e ginecolgicas avaliadas no estudo. Observou-se tendncia estatstica (p=0,0626) entre o tratamento diettico e a presena de distenso abdominal, sendo que o Grupo Fibra Alimento apresentou menor nmero de indivduos com distenso, seguido pelo Grupo Fibra Suplemento, em relao ao Grupo Controle. Ressalta-se que a maior parte da amostra referiu distenso abdominal aps o procedimento cirrgico. Em relao ao tratamento diettico e presena ou ausncia de flatulncia os dados foram associados estatisticamente. O Grupo Fibra Alimento exibiu maiores percentuais de sintomas de flatulncia, seguido pelo Grupo Fibra Suplemento, em relao ao Grupo Controle. A Tabela 5 apresenta os dados de associao entre os diferentes tipos de dietas administradas no hospital e o hbito intestinal no perodo ps-operatrio de cirurgias obsttricas e ginecolgicas das participantes do estudo. No se observou associao estatisticamente significativa entre os trs tratamentos dietticos administrados e o hbito intestinal atual. Ressalta-se que, das 116 mulheres estudadas, 22 (18,96%) relataram ter alguma dificuldade/receio de evacuar em mbito hospitalar. Das 116 mulheres estudadas, 109 (93,96%) disseram estar satisfeitas com a dieta recebida e 80 (68,96%), no apresentar averso a nenhum alimento constituinte da dieta, e dentre as que mencionaram averso (n=36; 31,03%), o alimento mais citado foi sopa (n=5; 13,88%), seguido por abbora (n=4; 11,11%) e chuchu (n=4; 11,11%). A Tabela 6 apresenta os dados de associao entre o hbito intestinal pregresso e hospitalar no perodo pscirrgico das participantes do estudo. Observou-se que no houve associao estatisticamente entre os grupos.
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Tabela 1 Dados de identificao e clnicos de mulheres no perodo ps-operatrio de cirurgias obsttricas e ginecolgicas de um Hospital Maternidade privado de Santa Catarina, maro/julho de 2011. Grupo Controle n=41 Grupo Fibra Suplemento n=39 Grupo Fibra Alimento n=36 Total n=116 (100%) Valor de p Idade (mdia/dp) 33,49 (6,96) 30,18 (5,93) 30,18 (5,93) 30,80 (6,19) Condio fisiolgica n (%) p=0,2256 Idade frtil 36 (87,80) 37 (94,87) 36 (100,00) 109 (93,96) Pr-menopausa 4 (9,75) 2 (5,13) 6 (5,17) Menopausa 1 (2,44) 1 (0,86) Doena pregressa n (%) p=0,9810 Presena 4 (9,75) 4 (10,25) 4 (11,11) 12 (10,34) Ausncia 37 (90,24) 35 (89,74) 32 (88,89) 104 (89,65) Doena atual n (%) p=0,1984 Presena 4 (9,75) 8 (20,51) 9 (25,00) 21 (18,10) Ausncia 37 (90,24) 31 (79,49) 27 (75,00) 95 (81,90) Procedimentos cirrgicos n (%) p=0,1557 Cesrea 37 (90,24) 37 (94,87) 36 (100,00) 110 (94,83) Histerectomia 4 (9,75) 2 (5,13) 6 (5,17) Propenso constipao p=0,0425 intestinal pregressa n (%) Sim 10 (24,39) 18 (46,15) 8 (22,22) 36 (31,03)* No 31 (75,61) 21 (53,85) 28 (77,78) Ingesto hdrica pregressa n (%) p=0,5338 < 2L 21 (51,22) 16 (41,02) 19 (52,78) 56 (48,27) 2L 20 (48,78) 23 (58,97) 17 (47,22) 60 (51,72)
Legenda: DP = desvio padro Os dados esto apresentados em colunas, perfazendo 100% da populao avaliada em cada grupo e no total da populao. Houve associao estatisticamente significativa entre os grupos em relao propenso constipao intestinal pregressa.

Tabela 2 Caracterizao de consumo alimentar pregresso de mulheres no perodo ps-operatrio de cirurgias obsttricas e ginecolgicas de um Hospital Maternidade privados de Santa Catarina, maro/julho de 2011. Grupo Controle n=41 Grupo Fibra Suplemento n=39 Grupo Fibra Alimento n=36 Total n=122 (100%) Frutas Dirio Semanal No consome Vegetais Dirio Semanal No consome Po integral Dirio Semanal No consome Aveia/trigo/linhaa Dirio Semanal No consome Leguminosas Dirio Semanal No consome 31 (75,61) 10 (24,39) 33 (80,49) 8 (19,51) 11 (26,83) 12 (29,27) 18 (43,90) 5 (12,19) 17 (41,46) 19 (46,34) 15 (36,58) 25 (60,98) 1 (2,44) 28 (71,79) 8 (20,51) 3 (7,69) 23 (58,97) 15 (38,46) 1 (2,56) 9 (23,08) 13 (33,33) 17 (43,59) 4 (10,26) 11 (28,21) 24 (61,54) 18 (46,15) 20 (51,28) 1 (2,56) 26 (72,22) 10 (27,78) 27 (75,00) 6 (16,67) 3 (8.33) 11 (30,56) 13 (36,11) 12 (33,33) 4 (11,11) 12 (33,33) 20 (55,56) 10 (27,78) 25 (69,44) 1 (2,78) 85 (73,28) 28 (24,14) 3 (2,59) 83 (71,55) 29 (25,00) 4 (3,45) 31 (26,72) 38 (32,76) 47 (40,52) 13 (11,21) 40 (34,48) 63 (54,31) 43 (37,07) 70 (60,34) 3 (2,59)

Os dados esto apresentados em colunas, perfazendo 100% da populao avaliada em cada grupo e no total da populao. No houve associao estatisticamente significativa entre os grupos. Rev Bras Nutr Clin 2012; 27 (4): 226-34

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Efeito da adio de fibras dietticas a dietas hospitalares oferecidas a mulheres no ps-operatrio de cirurgias obsttricas e ginecolgicas

< 2 litros 2 litros Total

Tabela 3 Associao entre ingesto hdrica diria atual e hbito intestinal hospitalar em mulheres no perodo ps-operatrio de cirurgias obsttricas e ginecolgicas de um Hospital Maternidade privado de Santa Catarina, maro/julho de 2011. Evacuou n (%) No evacuou n (%) Total n (%) 8 (30,77) 46 (53,49) 54 (48,21) 18 (69,23) 40 (46,51) 58 (51,79) 26 (100,00) 86 (100,00) 112 (100,00)

Anlise estatstica: Teste Qui Quadrado, valor de p = 0,0707. Os dados esto apresentados em colunas, perfazendo 100% da populao avaliada em cada grupo e no total da populao.

Tabela 4 Associao entre tratamento diettico recebido e presena ou ausncia de distenso abdominal e flatulncia em mulheres no perodo ps-operatrio de cirurgias obsttricas e ginecolgicas de um Hospital Maternidade privado de Santa Catarina, maro/julho de 2011. Grupo Controle n=41 Grupo Fibra Suplemento n=39 Grupo Fibra Alimento n=36 Total Com distenso n(%) 33 (80,49) 26 (66,67) 20 (55,55) 79 (68,10) Sem distenso n(%) 8 (19,51) 13 (33,33) 16 (44,44) 37 (31,90) Com flatulncia n(%) 15 (36,58) 26 (66,67) 25 (69,44)* 66 (58,90) Sem flatulncia n(%) 26 (63,41) 13 (33,33) 11 (30,55) 50 (43,10)
Anlise estatstica: Teste Qui Quadrado, valor de p = 0,0626 para distenso abdominal Anlise estatstica: Teste Qui Quadrado, valor de p = 0,0047 para flatulncia

Tabela 5 Associao entre tratamento diettico recebido e o hbito intestinal hospitalar em mulheres no perodo ps-operatrio de cirurgias obsttricas e ginecolgicas de um Hospital Maternidade privado de Santa Catarina, maro/julho de 2011. Controle n=41 Fibra Alimento n=39 Fibra Suplemento n=36 Evacuou n (%) 10 (24,39) 9 (23,08) 7 (19,44) No evacuou n (%) 31 (75,61) 30 (76,92) 29 (80,56) Total n (%) 41 (100,00) 39 (100,00) 36 (100,00)
Anlise estatstica: Teste Qui Quadrado, valor de p = 0,8674 Os dados esto apresentados em colunas, perfazendo 100% da populao avaliada em cada grupo e no total da populao.

Tabela 6 Associao entre o hbito intestinal pregresso e o hbito intestinal ps-cirrgico em mulheres no perodo ps-operatrio de cirurgias obsttricas e ginecolgicas de um Hospital Maternidade privado de Santa Catarina, maro/julho de 2011. Evacuou n (%) No evacuou n (%) Total n (%) Hbito intestinal pregresso 1 a 6 dias 9 (34,62) 29 (32,22) 38 (32,76) Dirio 17 (65,38) 61 (67,78) 78 (67,24) Total 26 (100,00) 90 (100,00) 116 (100,00)
Anlise estatstica: Teste Qui Quadrado, valor de p = 0,8189 Os dados esto apresentados em colunas, perfazendo 100% da populao avaliada em cada grupo e no total da populao.

DISCUSSO As fibras alimentares esto envolvidas na reduo de risco e no tratamento de diversas alteraes do trato digestrio21. Dentre os principais distrbios, destaca-se a constipao intestinal, que uma queixa comum em atendimento mdico primrio ou especializado22,23. Nota-se maior prevalncia de constipao entre mulheres2,3. Embora a explicao exata para essa diferena permanea incerta, entre os fatores envolvidos citam-se os danos causados musculatura plvica e sua inervao decorrentes de partos e cirurgias ginecolgicas24, alm de idade superior a 40 anos3,24. Em estudo populacional conduzido em Roraima por Domansky25, com 2162 indivduos, observou-se padro

intestinal normal em 87% dos entrevistados e prevalncia de padro intestinal constipado em 12%, sobretudo em mulheres. No presente estudo, quando questionadas sobre propenso constipao intestinal, 31,03% das mulheres responderam afirmativamente a esse item. As causas da constipao na gravidez so provavelmente de origem multifatorial, sendo que fatores dietticos e o estilo de vida desempenham um papel, porm, fatores hormonais e alteraes mecnicas tambm so importantes26. Dentre essas alteraes, citam-se a diminuio da presso da crdia, a presena de estase biliar e a diminuio da velocidade do trnsito do intestino delgado4,27-29.
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Alguns autores30,31 relacionam o surgimento de constipao concentrao plasmtica de motilina, por influncia da progesterona na gravidez, um polipeptdio intestinal que estimula a contrao das fibras lisas do intestino. Parece haver tambm influncia da somatostatina na regulao da motilidade na gestao30,31. Aps a cesrea, o prprio procedimento cirrgico pode favorecer ou agravar os sintomas ou, ento, a dor na cicatriz operatria intensifica as queixas32-34. Estudo realizado por Vieira et al.35 revelou o diagnstico de constipao presente em 45% das purperas, relacionado principalmente ingesto insuficiente de fibras e lquidos. Dados semelhantes so encontrados na histerectomia, sendo que a prevalncia de constipao aps esse procedimento de 37%, no importando a tcnica cirrgica utilizada36. Gant et al.37 afirmam que, para evitar a constipao puerperal, fundamental a deambulao precoce e o consumo de dieta regular, ocorrendo a restaurao da normalidade intestinal, tanto de ps parto normal quanto cesariano. Desse modo, no estudo em questo, sugere-se que o percentual de mulheres com constipao intestinal foi similar ao da literatura consultada e que procedimentos cirrgicos ginecolgicos e obsttricos, tais como cesrea e histerectomia, podem influenciar, agravando esse sintoma. No presente estudo, a prtica de atividade fsica pregressa no exerceu influncia na melhora do hbito intestinal no perodo ps-operatrio. Rodriguez et al.38 comentam que no existem evidncias cientficas do papel da atividade fsica para a melhora do quadro de constipao. Mas, conforme descrito por Cota e Miranda25, o exerccio fsico promove motilidade intestinal, mudanas hormonais, melhora do tnus muscular da musculatura plvica e abdominal, auxiliando a eliminao das fezes aps a atividade realizada. Desse modo, sugere-se que a realizao de atividade fsica no exerceu influncia significativa sobre o hbito intestinal de mulheres no perodo ps-operatrio, possivelmente pelo fato das mulheres que realizavam atividade fsica terem interrompido sua prtica, devido gestao e/ou internao, motivo pelo qual os efeitos da atividade fsica no puderam ser observados sobre o hbito intestinal das pacientes do presente estudo, visto que, para trazer benefcios, a atividade fsica deve ser contnua, de intensidade moderada e frequncia adequada. No entanto, outros fatores como uso de medicamentos que diminuam a motilidade intestinal e uma dieta inadequada so susceptveis a desempenhar papel na constipao39. Dentre os medicamentos mais utilizados em mbito hospitalar, destaca-se o Cetoprofeno, analgsico antiinflamatrio no esteride, utilizado pela totalidade da populao estudada, podendo gerar, dentre outros sintomas, flatulncia e

constipao40. Ressalta-se que a totalidade da populao utilizou medicamentos, sendo que a frequncia de utilizao dos medicamentos foi similar entre os grupos. No presente estudo, o consumo alimentar habitual de alimentos fontes de fibras no influenciou estatisticamente o hbito intestinal pregresso. Jaime et al.41 no encontraram associao significativa entre prevalncia de constipao e consumo de alimentos fontes de fibras, visto que, dos indivduos constipados e no constipados de sua amostra, 37,97% e 43,8%, respectivamente, referiram frequncia de ingesto desses alimentos de 1 a 2 vezes por dia, enquanto 16,46% e 17,72% da amostra, respectivamente, relataram frequncia de 1 a 2 vezes por semana. As mulheres participantes da presente pesquisa que atingiram ou ultrapassaram a recomendao de ingesto hdrica diria atual de pelo menos 2 litros tiveram maior tendncia de evacuao no perodo ps-operatrio. No estudo de Jaime et al.41, ao estabelecerem associao entre a ingesto de lquidos e surgimento de constipao intestinal funcional, no foi encontrada diferena estatisticamente significativa e, observaram que, dos indivduos constipados e no constipados, 84,81% e 80,17%, respectivamente, possuam ingesto inferior a sete copos de gua por dia. Complementando, estes autores descrevem que recomendada uma ingesto de pelo menos oito copos por dia de lquidos, como gua e sucos, por exemplo, pois exercem papel no peso e maciez das fezes, alm de contriburem para o aumento do nmero de reflexos gastroclicos e proporcionar lubrificao intestinal. Contrariamente, Mller-Lissner et al.42 referem que aumentar a ingesto de lquidos no exerce efeito importante sobre a funo do clon e no recomendada para tratar a constipao, a menos que haja evidncia de desidratao. Porm, de acordo com os resultados encontrados no presente estudo, sugere-se o consumo de pelo menos 2 litros de gua por dia43, visto que a ingesto influenciou positivamente o hbito intestinal hospitalar, possivelmente pela caracterstica de auxiliar na formao do bolo fecal, facilitando o movimento peristltico. Ao ser analisada a eficcia do tratamento diettico recebido durante os trs dias de internao sobre o hbito intestinal hospitalar, verificou-se que os grupos no apresentaram diferenas estatisticamente significativas entre si. Belo et al.44, ao avaliarem 64 adultos, de ambos os sexos, hospitalizados no setor de traumatologia do hospital por 15 dias, que ao 7 dia de internao comearam a apresentar sintomas de constipao intestinal, observaram reduo de 78% sobre a constipao quando oferecida dieta laxativa acrescida de goma-guar, em comparao dieta laxativa padro. Ressalta-se que a gravidez foi considerada critrio de excluso do estudo. Tramonte et al.45, ao avaliarem pacientes que possuam trnsito intestinal lento ou disfuno do assoalho plvico,

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Efeito da adio de fibras dietticas a dietas hospitalares oferecidas a mulheres no ps-operatrio de cirurgias obsttricas e ginecolgicas

verificaram resposta negativa suplementao de 30g de fibras diariamente, enquanto que pacientes sem distrbios de motilidade tiveram melhoras nos sintomas de constipao, sugerindo que as fibras alimentares podem agir de maneiras diferentes, dependendo do grupo populacional tratado. Para tal achado no presente estudo, sugere-se a dificuldade e receio de evacuao no hospital como possvel fator de interferncia na melhora do hbito intestinal, como tambm fatores psicolgicos associados, receio pela sutura realizada na cirurgia e por estarem em um local diferente ao que esto habituadas, e atuao dos hormnios da gestao, refletindo na diminuio dos movimentos peristlticos. Outro fator contribuinte pode ser pelo fato de as dietas ofertadas no terem alcanado a ingesto diria recomendada de fibras, bem como o curto perodo de permanncia hospitalar das pacientes. Da totalidade da populao, 56,90% e 68,10% apresentaram flatulncia e distenso abdominal, respectivamente. Tais dados so similares aos encontrados por Braz e Justi46, ao avaliarem 53 purperas, 30 delas com parto cesariano, os quais verificaram por meio de entrevistas realizadas com as pacientes, 7,69% de diarreia; 30,76% de constipao intestinal e 61,53% de flatulncia. Observou-se que o tratamento diettico com alimentos fontes de fibras (Grupo Fibra Alimento), seguido pelo Grupo Fibra Suplemento, resultou em menores percentuais de distenso abdominal e, consequentemente, maiores percentuais de flatulncia. Resultados semelhantes foram encontrados por Takahashi et al.47, ao observarem aumento significativo da flatulncia quando utilizada fibra goma-guar parcialmente hidrolisada em mulheres constipadas. Alguns autores sugerem que o aparecimento e a intensidade de sinais e sintomas abdominais aumentam proporcionalmente com o incremento na quantidade de fibras consumidas47,48. Sugere-se, na populao que recebeu Dieta Fibra Alimento, maior ocorrncia de flatulncia e menor queixa de distenso, pelo fato da fisiologia do trato gastrointestinal no favorecer o sintoma de distenso quando h liberao dos flatos, reduzindo assim o desconforto ps-operatrio. J a maior ocorrncia de distenso na populao que recebeu Dieta Fibra Suplemento em relao Dieta Fibra Alimento pode ser explicada pelo fato de quea ingesto hdrica no atingiu a recomendao de pelo menos 2 litrospara grande parte da amostra estudada, podendo assim ter provocado efeito adverso, visto que a adiode fibras, sem o consumo adequado de lquidos, pode causar gases, clicas abdominais e sensao de distenso abdominal. Complementando, Lembo et al.49 afirmam que a adeso a suplementos com fibras pequena devido a flatulncia, distenso abdominal, plenitude e gosto desagradvel. Ao verificar a aceitao da alimentao hospitalar pela populao constituinte da pesquisa, 116 mulheres (93,96%) disseram estar satisfeitas com a dieta recebida. Resultados

semelhantes foram encontrados em estudo realizado por Carvajal et al.50, ao avaliarem 96 pacientes, sendo que destes, 56 estavam na clnica de ginecologia e obstetrcia e 90% dessa populao classificaram como boa a alimentao servida. O elevado grau de satisfao da dieta oferecida no mbito hospitalar pode ser justificado pelo fato de no haver grandes restries e modificaes na alimentao e no modo de preparo dos alimentos em cirurgias de pequeno porte e gestao. CONCLUSO As dietas acrescidas de fibras no perodo ps-operatrio das cirurgias obsttricas e ginecolgicas estudadas no apresentaram associao estatisticamente significativa com a melhora do hbito intestinal ps-operatrio. Porm, identificaram-se dados relevantes e positivos para a evoluo dos protocolos e condutas hospitalares para tratar o sintoma da constipao intestinal nas cirurgias em pesquisa, tais como: ingesto hdrica adequada, dieta rica em fibras provenientes dos alimentos, a fim de amenizar sintomas de distenso abdominal e propiciar liberao de flatos, conduzindo a maior conforto durante o perodo de permanncia hospitalar. Ressalta-se que a adio do mdulo de fibras resultou em maior distenso abdominal no perodo ps-operatrio para as pacientes. Estudos adicionais com indivduos que permaneam por um perodo mais longo em mbito hospitalar devem ser realizados, a fim de possibilitar melhor avaliao da melhora e normalizao do habito intestinal ps-operatrio. AGRADECIMENTOS Agradecemos ao apoio do Hospital e Maternidade, pelo fornecimento do mdulo de fibras utilizado e ao artigo 171, pelo financiamento do projeto. REFERNCIAS
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Local de realizao do trabalho: Universidade do Vale do Itaja UNIVALI, Itaja, SC, Brasil.
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Artigo Original

Perfil antropomtrico de crianas internadas em uma unidade de pediatria segundo as curvas de crescimento NCHS e OMS

Perfil antropomtrico de crianas internadas em uma unidade de pediatria segundo as curvas de crescimento NCHS e OMS
Anthropometric profile of children admitted to a pediatric unit according to the NCHS and OMS growth charts
Vivian Cardoso Assis1 Thais Arajo Cavendish1 Maria Hlida Guedes Logrado2 Eliane Oliveira Ustra2

Unitermos: Desnutrio. Pediatria. Antropometria. Grficos de crescimento. Key words: Malnutrition. Children. Anthropometry. Growth charts. Endereo para correspondncia: Maria Hlida Guedes Logrado SQN-116 BL-A APT- 604 - Braslis, DF, Brasil. E-mail: guedeslogrado@gmail.com Submisso 15 de outubro de 2011 Aceito para publicao 26 de janeiro de 2012

RESUMO Introduo: A desnutrio infantil um grande problema de sade pblica no mundo. Mtodo: Este estudo transversal exploratrio descreveu o perfil socioeconmico, clnico, diettico e antropomtrico das crianas internadas em uma unidade de pediatria e analisou comparativamente as prevalncias dos dficits nutricionais conforme as curvas do National Center for Health Statistics (NCHS, 1977), utilizando os pontos de corte propostos pela Organizao Mundial de Sade (OMS, 2000) e as novas curvas da OMS (2006/7), segundo pontos de corte do Sistema de Vigilncia Alimentar e Nutricional (SISVAN, 2009). Resultados: Dois teros da amostra composta por 42 crianas apresentaram condies socioeconmicas satisfatrias, porm para mesma proporo foram verificadas condies alimentares inadequadas. A diferena entre as prevalncias de acordo com os mtodos citados foi estatisticamente significativa para os ndices peso/idade (P/I) e estatura/idade (E/I) (p < 0,05). Concluso: A reduo dos pontos de corte sugerida pelo SISVAN identifica um menor percentual de crianas desnutridas, por excluir a desnutrio leve. ABSTRACT Introduction: Child malnutrition is a major public health problem worldwide. Methods: This cross-sectional exploratory study described the socioeconomic, clinical, dietary and anthropometric indices of hospitalized children in a pediatric unit and comparatively examined the prevalence of nutritional deficits as suggested by the National Center for Health Statistics (NCHS, 1977) using cutoff points proposed by World Health Organization (WHO, 2000) and the new growth charts of WHO (2006 / 7), according to cutoff points suggested by Sistema de Vigilncia Alimentar e Nutricional (SISVAN, 2009). Results: Two thirds of the sample (composed by 42 children) had satisfactory socioeconomic conditions, but for the same proportion inadequate feeding conditions were observed. The difference between the prevalence according to the methods cited were statistically significant for weight/age (W/A) and height/age (H/A) (p <0.05). Conclusion: Reducing the cutoff points suggested by SISVAN identifies a lower percentage of malnourished children by excluding mild malnutrition.

1. 2.

Nutricionista residente do Programa de Residncia em Nutrio Clnica do Hospital Regional da Asa Norte (HRAN), Secretaria de Estado de Sade do Distrito Federal (SES/DF), Braslia, DF, Brasil. Nutricionista preceptora do Programa de Residncia em Nutrio Clnica do Hospital Regional da Asa Norte (HRAN), Secretaria de Estado de Sade do Distrito Federal (SES/DF), Braslia, DF, Brasil.
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Assis VC et al.

INTRODUO A desnutrio pode ter incio durante a vida intrauterina e comumente cedo na infncia, em decorrncia da interrupo precoce do aleitamento materno exclusivo e da alimentao complementar inadequada nos primeiros dois anos de vida, sendo associada, muitas vezes, privao alimentar e ocorrncia de repetidos episdios de doenas infecciosas. Outros fatores de risco para o desenvolvimento da desnutrio so: problemas familiares relacionados com a situao socioeconmica, precrio conhecimento das mes sobre os cuidados com a criana, baixa idade materna e o fraco vnculo entre me e filho1-3. A desnutrio afeta todos os rgos e sistemas da criana. No tubo digestrio, leva a atrofia das vilosidades intestinais, com consequente reduo das enzimas digestivas, m digesto e absoro. No fgado, podem ocorrer leses de hepatcitos, alteraes de suas funes e reduo da sntese de protenas e gliconeognese. O rim tambm reduz sua filtrao e excreo de eletrlitos. A disfuno imunolgica est presente em consequncia da atrofia generalizada do tecido linfoide4,5. Dados da Organizao Pan-Americana de Sade (OPAS) revelam que mais de 200 mil crianas morrem antes dos cinco anos nas Amricas, a cada ano, em consequncia da desnutrio e doenas evitveis. No Brasil, a taxa de mortalidade hospitalar das crianas desnutridas graves de cerca de 20%2. A avaliao do estado nutricional de grande importncia para o estudo da sade da criana e mede as condies nutricionais do organismo do indivduo. Vrios mtodos para avaliao nutricional podem ser utilizados, contudo, deve-se eleger aquele que melhor detecte o problema nutricional da populao de estudo6. Para avaliao do crescimento infantil, as medidas mais utilizadas so o peso e a estatura, porm uma observao isolada de peso e estatura tem valor relativo, sendo indispensvel valorizar a curva ponderal ou o canal de crescimento7. No Brasil, h muito tempo, se utilizam as curvas do National Center of Health Statistics (NCHS) para monitoramento do crescimento de crianas, contudo, esse padro de referncia apresenta limitaes, tais como: possuir amostra composta apenas por crianas brancas, em uso de aleitamento artificial e pertencente classe mdia, em sua maioria8,9. Para atenuar essas limitaes, a Organizao Mundial de Sade (OMS) lanou a partir de 2006 as novas curvas construdas com base em um estudo multicntrico envolvendo seis pases (Brasil, Gana, Estados Unidos da Amrica, ndia, Noruega e Om) em que a amostra de crianas deveria ter aleitamento materno exclusivo ou predominante pelo menos at os quatro meses de idade e situao socioeconmica que no prejudicasse o crescimento da criana, entre outros10. Mediante tais diferenas metodolgicas entre as curvas e o fato das curvas do NCHS ainda serem muito utilizadas em servios e pesquisas, os objetivos desse estudo foram descrever o perfil socioeconmico, clnico, diettico e antropomtrico das

crianas internadas na Unidade de Pediatria (UPE) do Hospital Regional da Asa Norte (HRAN) da Secretaria de Estado de Sade do Distrito Federal (SES/DF) e analisar comparativamente os resultados conforme os dois mtodos citados. MTODO Estudo observacional transversal e de carter exploratrio. A amostra foi composta de crianas de 1 a 10 anos, internadas na UPE do HRAN da Secretaria de Estado de Sade do Distrito Federal (SES/DF), no perodo de 1/1/2010 a 10/7/2010. Os responsveis pelos sujeitos da pesquisa assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa da Secretaria de Sade do Distrito Federal (CEP - SES/DF). Foram excludas da pesquisa as crianas com paralisia cerebral, edema no nutricional ou com qualquer impossibilidade de mensurao correta do peso. Crianas cujo peso estava mascarado por edema de origem nutricional foram dispensadas da pesagem e classificadas diretamente como desnutridas. Os dados socioeconmicos, clnicos, dietticos e antropomtricos foram levantados por meio de entrevista com os pais e/ou responsveis, com auxlio de formulrio especfico, no momento da admisso ou at 48 horas de internao na UPE. A classe social dos indivduos da amostra foi definida com base no questionrio validado da Associao Brasileira de Institutos de Pesquisa de Mercado (ABIPEME). Conforme esse instrumento, o nvel socioeconmico da populao estratificado em cinco classes, denominadas A, B, C, D e E de acordo com a pontuao correspondente. As classes sociais dos sujeitos desta pesquisa foram reagrupadas em: classe social 1 (classes A e B, de acordo com critrio da ABIPEME); classe social 2 (classe C); e classe social 3 (classes D e E)11. A avaliao socioeconmica da criana tambm incluiu o nvel de escolaridade materna e as condies gerais de moradia (existncia de gua encanada, luz eltrica e esgoto) que foram consideradas adequadas quando a me completou o ensino mdio e quando havia na casa gua encanada, luz eltrica e esgoto. Os dados clnicos coletados foram: diagnstico clnico principal, idade gestacional (termo e pr-termo), peso ao nascer ( 2,5 kg ou > 2,5 kg). Os dados dietticos foram coletados com o acompanhante mais inteirado sobre a alimentao da criana com base nos seguintes itens: tempo de amamentao exclusiva, caractersticas da alimentao complementar (incio da alimentao complementar e consistncia e tipos de alimentos) e inqurito diettico (dia alimentar habitual) para avaliao do padro alimentar prvio doena. O tempo de amamentao foi considerado adequado quando a criana recebeu aleitamento materno exclusivo por seis meses. J

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a alimentao complementar foi considerada adequada conforme a introduo de alimentos e evoluo de consistncia preconizada pelo Guia Alimentar para Menores de Dois Anos12. O padro alimentar pregresso foi contabilizado em pores e comparado s pirmides alimentares relativas s faixas etrias13, sendo adequado quando essas pores atingiram pelo menos o mnimo de pores recomendado pela pirmide e inadequada quando qualquer dos grupos alimentares estivesse em desacordo com a recomendao. As medidas antropomtricas foram realizadas utilizando-se procedimentos padronizados segundo Lohman et al.14. O peso das crianas de idade entre 1 e 2 anos foi aferido em balana peditrica da marca Filizola, com preciso de 5g e capacidade mxima de 15 kg. O peso das crianas maiores de 2 anos foi aferido com balana digital da marca Plenna, com preciso de 100g e capacidade mxima de 150 kg. Todas as crianas foram pesadas sem roupa (menores de 2 anos) ou utilizando as vestimentas fornecidas pelo hospital (maiores de 2 anos). O comprimento das crianas de idade entre 1 e 2 anos foi aferido por infantmetro horizontal, com preciso de 1 cm e medida mxima de 105 cm. Para crianas maiores de 2 anos, a estatura foi aferida com estadimetro vertical da marca Sanny, com preciso de 1 cm e medida mxima de 205 cm. A classificao antropomtrica da amostra foi obtida por meio dos ndices antropomtricos: peso/estatura (P/E), estatura/ idade (E/I), peso/idade (P/I) e ndice de massa corporal/idade (IMC/I), expressos em valor de escore Z, tendo como padres de referncias as curvas do NCHS (1977) e da OMS10,15. A classificao antropomtrica, segundo o NCHS, considerou os critrios da OMS (2000)16: desnutrio grave/moderada menor que -2 DP , leve entre -1 e -2 DP e sem risco nutricional maior que 1 DP . J na classificao segundo curvas da OMS, adotou-se como ponto de corte os valores de escore Z propostos pelo Sistema de Vigilncia Alimentar e Nutricional (SISVAN)17. Para melhor apresentao e comparao dos dados, estes ltimos foram reagrupados em: desnutridos (< - 2DP), eutrficos (mesmos pontos de corte definidos pelo SISVAN) e sobrepeso/ obesidade (indivduos com escore Z acima da eutrofia). O banco de dados foi construdo em planilha do programa Microsoft Excell verso 2000 e transportado para o programa Stata verso 8.0. Inicialmente, a amostra foi caracterizada conforme as variveis socioeconmicas, clnicas e dietticas. As diferenas entre as prevalncias de desnutrio, identificadas pelas curvas (NCHS e OMS), foram avaliadas pelo teste t-Student. Considerou-se significante p<0,05 para todas as anlises. RESULTADOS A amostra foi composta por 42 crianas, sendo 57,14% (n=24) do sexo masculino e 42,86% (n=18) do sexo feminino. Deste universo, 59,5% (n=24) se enquadravam na faixa etria de um a cinco anos e 42,9% (n=18), na de seis a dez anos.

A classe social predominante foi a C (52,38%, n=22), seguida da A e B (26, 19%, n=11), enquanto a prevalncia da D e E foi de 21,4% (n=9). Quanto s condies de moradia, 64,29% (n=27) estavam adequadas e, em relao escolaridade, foi verificado que 61,90% (n=26) das mes das crianas estudadas no concluram o ensino mdio. Portanto, pelo menos dois teros da amostra (classes A, B e C) foram caracterizados como no comprometidos sob o ponto de vista socioeconmico, exceto em relao escolaridade materna (Tabela 1). As doenas respiratrias representaram a condio clnica mais frequente (40,48%, n=17), enquanto apenas duas crianas, isto , 4,76%, tiveram como diagnstico principal a diarreia. Um considervel nmero de crianas nasceu a termo (83,33%, n=35) e com peso acima de 2,5 kg (78,57%, n=33). Em relao s duas ltimas variveis clnicas, verificou-se que mais de dois teros da amostra apresentaram condies satisfatrias (Tabela 1). A anlise das variveis dietticas demonstrou que a maior proporo de adequao, aproximadamente dois teros da amostra (61,9%, n=26), foi em relao consistncia dos alimentos introduzidos, seguido pelo aleitamento materno exclusivo (AME) at seis meses, alcanando aproximadamente metade das crianas (52,38%, n=22) e, posteriormente, menos de um tero da amostra (26,19%, n=11) com o consumo de alimentos adequados nessa fase. Por ltimo, em relao a anlise do dia alimentar habitual prvio doena, apenas 4,76% (n=2) apresentavam adequao (Tabela 1). O diagnstico antropomtrico baseado nas curvas do NCHS identificou 12 (28,57%), 7 (16,67%) e 9 (23,07%) crianas com algum grau de dficit nutricional para os ndices P/I, E/I e P/E, respectivamente (Tabela 2), enquanto que o baseado nas curvas da OMS identificou 2 (4,76%), 1 (2,38%), 2 (8,7%) para os mesmos ndices, alm do ndice IMC/I, que apresentou a maior prevalncia (n=4, 9,52%) (Tabela 3). A simples comparao entre os resultados das duas curvas possibilitou observar que as prevalncias encontradas conforme as curvas da OMS foram todas inferiores s do NCHS para todos os ndices comuns. A diferena entre os dficits nutricionais diagnosticados pelos dois mtodos segundo os ndices P/I e E/I foi estatisticamente significativa (p < 0,05), o que no ocorreu com o ndice P/E (Tabela 4) e isso pode ter sido influenciado pelo fato da curva da OMS, para esse ndice, ter tido uma amostra diferenciada por no contemplar todas as faixas etrias. Contudo, foram observadas prevalncias iguais para os ndices P/I e E/I e valores prximos para P/E quando foram comparados apenas os valores das prevalncias das crianas classificadas como desnutridas moderadas/graves, conforme as curvas do NCHS/OMS (P/I=4,76%, E/I=2,38%, P/E=7,69%) e das classificadas como desnutridas da OMS/ SISVAN (P/I=4,76%, E/I=2,38%, P/E=8,7%).
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Assis VC et al.

Os pontos de corte propostos pela OMS, em 2000, para as curvas do NCHS se referem apenas classificao de desnutrio, enquanto os pontos de corte propostos pelo SISVAN, em 2009, para as curvas da OMS trazem estratificaes no apenas para dficits nutricionais, mas, tambm, para o sobrepeso e a obesidade. Portanto, neste estudo, segundo as curvas da OMS, alguns pacientes foram classificados acima da faixa de eutrofia (sobrepeso e obesidade), sendo que as prevalncias para essa condio segundo os ndices P/I e IMC/I foram iguais (9,52%), enquanto que, para o ndice P/E, que teve uma amostra diferenciada devido ao fato de sua curva no contemplar todas as faixas etrias da amostra, apresentou prevalncia de 4,35% (Tabela 3).
Tabela 1 Caractersticas socioeconmicas, clnicas e dietticas das crianas internadas na Unidade de Pediatria do Hospital Regional da Asa Norte - Braslia, 2010, n=42. Varivel n (%) Classe social AeB 11 (26,19) C 22 (52,38) DeE 9 (21,43) Condies de Moradia Inadequada 15 (35,71) Adequada 27 (64,29) Escolaridade Materna No conclui o ensino mdio 26 (61,90) Concluiu o ensino mdio No souberam informar 4 (9,52) Diagnstico Doenas respiratrias 17 (40,48) Diarreias 2 (4,76) Demais doenas 19 (45,24) Sem diagnstico definido 4 (9,52) Idade Gestacional Pr-termo 6 (14,29) termo 35 (83,33) No souberam informar 1 (2,38) Peso ao nascer 2.500 kg 4 (9,52) >2.500 kg 33 (78,57) No souberam informar 5 (11,90) AME 5 meses 13 (30,95) 6 meses 22 (52,38) > 7 meses 6 (14,29) No souberam informar 1 (2,38) Consistncia da AC* Liquidificados/coados 14 (33,33) Amassados 26 (61,90) No souberam informar 2 (4,76) Alimentos oferecidos na AC* Inadequado 29 (69,05) Adequados 11 (26,19) No souberam informar 2 (4,76) Dia alimentar habitual Inadequado 37 (88,10) Adequado 2 (4,76) Sem informaes 3 (7,14)
* AC = alimentao complementar

Tabela 2 Classificao do perfil antropomtrico das crianas internadas na Unidade de Pediatria do Hospital Regional da Asa Norte, segundo as curvas de crescimento do NCHS, com pontos de corte da OMS (2000) Braslia, 2010, n=42. Classificao antropomtrica P/I n (%) E/I n (%) P/E n (%) Desnutrio moderada/ grave 2 (4,76%) 1 (2,38%) 3 (7,69%) Desnutrio leve 10 (23,81%) 6 (14,29%) 6 (15,38%) Sem risco nutricional (*) 30 (71,43%) 35 (83,33%) 30 (76,92%) Total 42 (100%) 42 (100%) 39 (92,8%)**
(*) Os pontos de corte da OMS - 2000 permitem classificar apenas a desnutrio. (**) O menor nmero da amostra para esse ndice deve-se ao fato de a OMS (2006/7) no recomendar o seu uso para maiores de 5 anos de idade.

Tabela 3 Classificao do perfil antropomtrico das crianas internadas na Unidade de Pediatria do Hospital Regional da Asa Norte, segundo as curvas de crescimento da OMS, com pontos de corte do SISVAN (2009) Braslia, 2010, n=42. E/I n P/E P/E Classificao P/I n (%) n (%) n (%) antropomtrica (%) Desnutrio 2 (4,76) 1 (2,38) 2 (8,70) 4 (9,52) Eutrofia 36 (85,71) 41 (97,62) 20 (86,96) 34 (80,95) Sobrepeso/obesidade 4 (9,52) 1 (4,35) 4 (9,52) Total 42 (100%) 42 (100%) 23 (54,7%)** 42 (100%)
(**) O menor nmero da amostra para esse ndice deve-se ao fato de a OMS (2006/7) no recomendar o seu uso para maiores de 5 anos de idade.

Tabela 4 Prevalncia de desnutrio segundo os ndices antropomtricos de peso-idade, peso-estatura e estatura-idade de acordo com as curvas da OMS e do NCHS, Braslia, 2010, n=42. OMS NCHS p valor ndices antropomtricos N % N % P/I 2 4,76 12 28,57 0,0216 E/I 1 2,38 7 16,67 0,0234 P/E 2 8,70 9 23,07 0,6861

DISCUSSO Os fatores socioeconmicos exercem influncia direta na sade infantil, por serem indicadores de recursos e conhecimentos acerca de cuidados com a sade18. No presente estudo, 78,57% (n=33) das crianas faziam parte das classes sociais A, B e C. No estudo de Grillo et al.19, que analisou escolares de uma escola pblica de Santa Catarina, essa prevalncia foi similar (78%), porm o estudo no identificou nenhuma criana na classe social A. Valor inferior foi encontrado por Ribeiro et al.20, avaliando o nvel socioeconmico de escolares do Paran, cujo estudo constatou que 37,4% das crianas faziam parte dos nveis sociais mdio alto e mdio. Diversos estudos investigam a relao entre classe social e estado nutricional de crianas, porm as variveis utilizadas para aferies socioeconmicas no so padronizadas, sendo frequentemente empregados, dentre outros: renda familiar, renda per capita, ocupao dos pais e/ou condies de moradia. Condies ambientais adversas, como a falta de gua e esgoto, dentre outras, correlacionam-se aos nveis de
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desnutrio encontrados nos pases em desenvolvimento, por representar um fator de insalubridade. Estudo de Engstrom et al.21, utilizando dados da Pesquisa Nacional sobre Sade e Nutrio (PNSN), realizada em 1989, verificou que crianas que possuam condies precrias de moradia apresentavam 7,8 vezes mais chances de desenvolver desnutrio em relao s crianas que apresentavam boas condies. Em nosso estudo, foi constatado que 35,71% (n=15) das crianas estavam expostas falta de rede de esgoto e/ou luz eltrica e/ ou gua encanada, o que revela a necessidade de a avaliao nutricional completa englobar esse quesito ambiental e considerar a vulnerabilidade da criana exposta a essas condies. No quesito escolaridade, predominaram as mes que no concluram o ensino mdio (61,90%, n=26). Dados semelhantes (59,1%) foram encontrados por Rocha et al.22, ao avaliar crianas e adolescentes de 0 a 14 anos em hospitais de Porto Alegre. A escolaridade dos pais atua como determinante dos dficits de crescimento em funo da sua influncia nos cuidados preventivos e curativos23. Falbo et al.24 destacaram as infeces respiratrias como a segunda maior causa de internao (26,3%) de crianas de um a sessenta meses em hospital de Recife. Rocha et al.25 verificaram que a pneumonia foi o diagnstico que mais levou internao de crianas menores de cinco anos em um hospital de Fortaleza. No presente estudo, as doenas respiratrias foram a primeira maior causa de internao (40,48%, n=17), sendo superior aos valores encontrados nos estudos citados. Elevadas taxas de infeces respiratrias agudas so identificadas em crianas menores de cinco anos, sendo semelhante em pases desenvolvidos e em desenvolvimento. Nestes ltimos, a mortalidade por essas infeces est aumentada em at trinta vezes26-28. Dentre as crianas deste estudo diagnosticadas com outras doenas, chama a ateno o fato de somente uma criana ter tido como diagnstico clnico a desnutrio. Tal dado revela o desconhecimento ou negligncia frente correta avaliao nutricional da criana em sua admisso e/ou durante internao, o que contribui para ocorrncia de complicaes e hospitalizaes prolongadas. Mostra, tambm, a importncia do papel do nutricionista, como membro da equipe de sade, realizando a triagem e a avaliao nutricional das crianas admitidas para a complementao do tratamento das mesmas. Sarni et al.29 identificaram que 33,3% de crianas entre zero e cinco anos internadas em hospital de So Paulo nasceram com idade gestacional menor que 37 semanas. J no estudo de Rocha et al.22, 22,5% das crianas estudadas nasceram prematuras. Uma menor prevalncia de crianas nascidas pr-termo foi observada no presente estudo (14,29%, n=6). Sabe-se que crianas prematuras apresentam dificuldade de manter um padro de crescimento e desenvolvimento normal, uma vez que esto sob alto risco nutricional devido aos estoques precrios de nutrientes e imaturidade fisiolgica30.

A ocorrncia de baixo peso ao nascer observada no presente estudo foi de 9,52% (n=4), similar prevalncia nacional (9,2%) descrita na Pesquisa Nacional sobre Demografia e Sade (PNDS)31. No entanto, Rocha et al.22, analisando crianas menores de cinco anos internadas em hospital de Santa Catarina, encontraram maior prevalncia em seu estudo (14,6%). O baixo peso ao nascer um forte preditor do crescimento ps-natal, j que estas crianas esto mais vulnerveis desnutrio e a dficits de crescimento e desenvolvimento4,32. Vrios estudos sugerem forte associao entre desnutrio infantil e prticas inadequadas de amamentao. Sabe-se que o tempo de aleitamento materno adequado contribui para a reduo da morbimortalidade, uma vez que a composio do leite humano, tanto de nutrientes quanto de fatores imunomoduladores, essencial para o bom desenvolvimento da criana33-35. Em nosso estudo, metade da amostra (52,38%) recebeu aleitamento materno exclusivo at o sexto ms de idade, valor muito superior aos encontrados por Sarni et al.29 e Rocha et al.22 (12,5% e 10,7%). O achado do presente estudo representa um fato curioso, j que mais de 50% das mes das crianas estudadas no concluram o ensino mdio e, paradoxalmente, quase 80% da amostra pertence s classes sociais mais abastadas. Assumindo que os conhecimentos relacionados amamentao so considerados especficos e tm carter de cuidado, supe-se que a melhor condio social da amostra viabilizou o acesso aos servios bsicos de sade e, de certa forma, pode ter suprido a falta de informao das mes decorrente da baixa escolaridade. A consistncia dos alimentos fornecidos na introduo da alimentao complementar foi adequada para 61,90% (n=26) das crianas no presente estudo. Kitoko et al.36 referiram prevalncia, entre crianas menores de um ano, de 32,2% em Florianpolis e 24,8% em Joo Pessoa de adequao de consistncia desses alimentos. O Ministrio da Sade recomenda que a alimentao complementar deve ser espessa desde o comeo, iniciando com consistncia pastosa e evoluindo gradativamente at chegar na alimentao da famlia12. A prevalncia de adequao de mais de 60% para esse item no presente estudo pode ser explicada da mesma forma que para o aleitamento materno, isto , esse item foi favorecido pela melhor condio social que pode ter viabilizado o acesso aos servios bsicos de sade e seguimento das orientaes prestadas nesses servios. A forma de introduo da alimentao complementar leva a repercusses ao longo da vida do indivduo. A adequao nutricional dos alimentos oferecidos nessa fase importante na preveno de morbimortalidade na infncia, incluindo a desnutrio16. Em nosso estudo, foi observado que 69,05% (n=29) das crianas consumiram pelo menos um alimento considerado inadequado para o perodo, isto , apenas 26,19% (n=11) tiveram nessa fase uma adequada introduo dos alimentos. Corra et al.37, investigando crianas menores de dois anos em campanha de vacinao de Florianpolis, revelaram dados
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semelhantes ao identificar que 62% ingeriram leite integral aos 6,2 meses, que, aos sete meses, j haviam recebido iogurte e bolachas e, aos oito meses, consumiam bolacha recheada, doces em geral, sucos industrializados e refrigerantes. A introduo inadequada de alimentos observado no presente estudo pode ser uma reflexo do fenmeno da transio nutricional, especialmente quando se considera que mais de 50% das mes das crianas no concluram o ensino mdio, o que pode permitir maior vulnerabilidade das mesmas em relao ao que divulgado na mdia sobre os alimentos ou devido a certas caractersticas desse tipo de alimento, como maior facilidade de acondicionamento, ser prontos para uso, durar mais tempo, etc. A Pesquisa de Oramentos Familiares (POF) de 20022003 evidencia o aumento do consumo de alimentos com alto teor de acares e gorduras, alm de produtos industrializados e refinados em detrimento de alimentos dos grupos dos cereais, leguminosas e frutas, caracterizando a transio nutricional38. Esse padro alimentar foi observado em nosso estudo, com prevalncia de 88,10% (n=37) de inadequao da alimentao habitual. Grillo et al.19 verificaram que, para todos os grupos alimentares analisados, mais de 50% da amostra apresentavam consumo inadequado (insuficiente ou excessivo). O panorama de inadequao identificado pelos autores citados e pelo presente estudo refora a existncia do fenmeno da transio nutricional. Estudos transversais utilizando as curvas do NCHS com os pontos de corte da OMS foram publicados nos ltimos anos, descrevendo as prevalncias de desnutrio moderada e grave de acordo com os ndices antropomtricos. Dentre esses estudos, Teixeira et al.39, estudando crianas de um a cinco anos moradoras de rea de invaso de Juiz de Fora, detectaram que 10,62%, 11,23% e 6,07% das crianas apresentavam dficit nutricional conforme os ndices P/I, E/I e P/E, respectivamente, enquanto, Tuma et al.40, avaliando pr-escolares de trs creches de Braslia, encontraram, para os mesmos ndices, prevalncias de 2,2%, 4,8% e 0,4% e Rocha et al.25, 18,7%, 18,2% e 6,9%, ao investigar crianas menores de cinco anos internadas em hospital de Fortaleza. J, no presente estudo, a prevalncia de desnutrio moderada e grave foi de 4,76% (n=2), 2,38% (n=1) e 7,69% (n=3) para os ndices citados, respectivamente, observou-se que apenas para o ndice P/E a prevalncia foi maior em relao aos estudos descritos anteriormente, o que pode ter ocorrido por se tratar de crianas internadas, cuja existncia da doena normalmente interfere no estado nutricional. O valor menor para o ndice E/I pode ser justificado, em parte, por se tratar de uma amostra com pelo menos dois teros dos sujeitos favorecidos do ponto de vista socioeconmico, j que esse ndice avalia o estado nutricional pregresso. O mesmo no ocorreu em relao desnutrio leve (P/I=23,81%, n=10; E/I=14,29%, n=6; P/E=15,38%, n=6) segundo as curvas do NCHS em comparao a outros estudos que utilizaram o mesmo mtodo, como Abreu et al.41,

durante a avaliao de crianas menores de sessenta meses internadas em hospital de Pelotas (15,1%, 16,4% e 4,1%) e o de Santos et al.42, estudando pr-escolares de uma creche de Duque de Caxias, (15,2%, 9,1%, 28%). Ao avaliar o perfil antropomtrico de crianas estudadas, segundo curvas da OMS, observou-se prevalncias de dficits nutricionais de 4,76% (n=2), 2,38% (n=1), 8,70% (n=2), e 9,52% (n=4) para os ndices P/I, E/I, P/E e IMC/I. Prevalncias maiores foram encontradas por Torres et al.43 no Hospital Universitrio de Braslia, em crianas menores de sessenta meses (5,9%, 6,9% e 9,6%). J no estudo de Stahelin et al.44, que avaliou crianas menores de cinco anos de uma creche em Florianpolis, os valores de prevalncia de dficits flutuaram em relao aos valores do presente estudo (1,5%, 19% e 0%). Esses estudos citados utilizaram os pontos de cortes da OMS16, enquanto o presente estudo utilizou os pontos de cortes do SISVAN17. Para o ndice IMC/I, este estudo encontrou 9,52% (n=4) de desnutrio, 80,95% (n=34) de eutrofia e 9,52% (n=4) de sobrepeso/obesidade. J Lazzarotto45, ao analisar crianas maiores de 2 anos em uma creche de Florianpolis, de acordo com o ndice IMC/I, classificou 1,52% da amostra como desnutrida, 68,17% como eutrfica e 30,31% como sobrepeso/ obesidade, portanto, esse autor encontrou menos desnutridos e uma maior prevalncia de crianas acima da faixa de eutrofia, o que pode ser em parte devido a no existncia de doena aguda, por se tratar de crianas de uma creche. Estudo realizado em cinco municpios de So Paulo, em crianas entre zero a cinco anos de idade, identificou um percentual de excesso de peso de 6,6%46, valor similar ao encontrado por Tuma et al.40 em escolares de Braslia (6,1%). J no presente estudo, a prevalncia de obesidade (9,52%) foi superior. O que j pode ser reflexo da inadequao da introduo dos alimentos, assim como do padro alimentar constatado e j discutido anteriormente. O aumento da incidncia de obesidade um fato preocupante, uma vez que est associada a comorbidades crnicas que sobrecarregam o sistema de sade e a estrutura socioeconmica do pas. Como j citado, neste estudo, foram observadas diferenas entre as prevalncias dos dois mtodos, sendo as mesmas estatisticamente significativas para os ndices P/I e E/I e no significativa para o ndice P/E. Alm disso, as maiores prevalncias de desnutrio, diagnosticada pelos trs ndices, foram identificadas pelas curvas do NCHS. O mesmo no ocorreu no estudo de Abreu et al.41, cujas prevalncias de dficits nutricionais encontradas de acordo com as curvas do NCHS foram P/ I=32,9%, E/I=38,3% e P/E=9,76% e de acordo com as curvas da OMS P/I=28,75%, E/I=45,2% e P/E=9,76%. Da mesma forma, Silveira et al.47, que estudaram crianas maiores de um ano moradoras do Alto do Vale do Jequitinhonha, encontraram prevalncias, de acordo com as curvas do NCHS, de P/I=7,4%,
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E/I=11,1% e P/E=0,9% e, de acordo com as curvas da OMS, P/I=2,8%, E/I=14,8% e P/E=2,8%. Foi constatado que os estudos citados que comparam as curvas do NCHS com as curvas da OMS utilizam os mesmos pontos de corte para classificao antropomtrica. No presente estudo, utilizaram-se as curvas citadas, porm com pontos de cortes diferentes, j que a proposta da OMS em 2000 foi elaborada especificamente para as curvas do NCHS. A recomendao mais atual no Brasil, preconizada pelo Ministrio da Sade, a de utilizar os pontos de corte do SISVAN para as novas curvas da OMS. Por esse motivo, os dficits nutricionais diagnosticados por essas curvas foram diferentes entre si e na comparao deste com os demais estudos citados. importante ressaltar que se fossem considerados os mesmo pontos de corte para diagnstico da desnutrio, ou seja, se comparssemos os desnutridos moderados/graves do NCHS com os desnutridos da OMS, as prevalncias desse dficit seriam idnticas para os ndices P/I e E/I, exceto para o P/E, o que pode ser justificado pelo fato de sua amostra ter sido diferenciada devido curva da OMS para esse ndice no contemplar toda a faixa etria estudada. As discordncias entre os resultados obtidos com as duas referncias de crescimento de crianas so esperadas, pois refletem justamente as diferenas metodolgicas entre as duas curvas47. Outro fator que gera prevalncias de dficits nutricionais diferentes so os pontos de corte distintos estabelecidos pela OMS para as curvas do NCHS e pelo SISVAN para as curvas da OMS. Este ltimo diminuiu o percentil ou escore Z que classifica a criana como desnutrida para os ndices antropomtricos, o que pode resultar em menor deteco de crianas desnutridas em comparao s curvas do NCHS. CONCLUSO A prevalncia de desnutrio continua a ser um relevante problema de sade pblica no pas e persiste recebendo influncias das condies sociais, dietticas e clnicas. Na populao estudada, as condies socioeconmicas foram consideradas satisfatrias para grande parte das crianas. Porm, importante ressaltar que a comparao do perfil socioeconmico da amostra com outros estudos foi dificultada pela falta de padro de variveis elegidas para avaliao desse status. Em contraste com esse resultado satisfatrio, o inqurito diettico empregado revelou a predominncia de hbitos alimentares inadequados. Os desvios nutricionais identificados, independente do padro utilizado, demonstram a necessidade de intervenes no mbito da sade pblica, j que a desnutrio leva ao comprometimento pondero-estatural, inadequado desenvolvimento cognitivo, prejuzo da funo imune, entre outros.

As diferenas de diagnstico evidenciadas entre os padres NCHS e OMS e seus respectivos pontos de corte revelam que a reduo dos pontos sugeridos pelo SISVAN identifica um menor percentual de crianas desnutridas, uma vez que considera crianas anteriormente classificadas como desnutridas leves em eutrficas. Sugere-se, portanto, que as instituies de sade e os rgos governamentais relacionados analisem essa proposta de pontos de corte para avaliao de sua adequao para a populao infanto-juvenil brasileira, por meio de estudos de validao, relacionando as classificaes conforme os respectivos pontos de cortes com a ocorrncia de morbimortalidade. REFERNCIAS
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Local de realizao do trabalho: Hospital Regional da Asa Norte (HRAN), Secretaria de Estado de Sade do Distrito Federal (SES/DF), Braslia, DF, Brasil.

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Artigo de Reviso

Avaliao nutricional subjetiva proposta pelo paciente versus outros mtodos de avaliao do estado nutricional em pacientes oncolgicos

Avaliao nutricional subjetiva proposta pelo paciente versus outros mtodos de avaliao do estado nutricional em pacientes oncolgicos
Patient-generated subjective nutritional assessment versus other methods of evaluation of nutritional status in oncological patients
Ana Lilian Bispo dos Santos1 Rebeca de Castro Marinho1 Priscila Nunes Martins de Lima1 Renata Costa Fortes2

Unitermos: Avaliao nutricional. Anorexia. Caquexia. Cncer. Key words: Nutrition assessment. Anorexia. Cachexia. Cancer. Endereo para correspondncia: Ana Lilian Bispo dos Santos Av. Parque guas Claras. Qd. 301. Conj. 08. Lote 05/07. Residencial Itacar. Ap. 1004 guas ClarasNorte Taguatinga, DF, Brasil CEP: 71902-180. E-mail: analilian_nutricao@yahoo.com.br Submisso 11 de abril de 2011 Aceito para publicao 8 de setembro de 2011

RESUMO O cncer caracterizado pelo crescimento anormal das clulas. Os fatores relacionados carcinognese incluem: dieta, tabagismo, etilismo, obesidade e sedentarismo. Estudos cientficos apontam que mais da metade dos pacientes apresentam desnutrio em virtude dessa doena. Dentre os principais fatores que interferem no estado nutricional desses pacientes, destacamse: reduo na ingesto alimentar, alteraes metablicas, imunolgicas e gastrintestinais. O comprometimento nutricional resulta em caquexia que, por sua vez, pode culminar com intensa depleo de reservas adiposas e musculares. Tendo em vista a complexidade das alteraes nutricionais ocasionadas pelas neoplasias malignas, evidencia-se a necessidade de uma triagem nutricional para identificao dos pacientes oncolgicos em risco. O objetivo principal deste estudo foi avaliar, mediante uma reviso crtica de artigos publicados nas bases de dados Medline, PubMed, Bireme, Capes, SciELO, Google Scholar e Cochrane, a utilizao de uma avaliao nutricional subjetiva especfica para pacientes oncolgicos e sua correlao com outros mtodos de avaliao do estado nutricional. ABSTRACT The cancer is characterized by abnormal growth of cells. The factors related to carcinogenesis include: diet, smoking, alcoholism, obesity and physical inactivity. Scientific studies show that more than half of the patients present desnutrition as a result of this disease. Among the main factors that affect the nutritional status of these patients include: reduction in food intake, metabolic, immunological and gastrointestinal alterations. The compromising nutritional results in cachexia, which, in turn, can lead to intense depletion of adipose and muscle reserves. In view of the complexity of nutritional changes caused by malignant neoplasms, becomes necessary a nutritional screening to identify the oncological patients at risk. The principal aim of this study was to evaluate, through a critical review of articles published in Medline, PubMed, Bireme, Capes, SciELO, Google scholar and Cochrane databases, the use of subjective nutrition assessment specific to oncological patients and their correlation with other methods for evaluation of nutritional status.

1. 2.

Residente em Nutrio Clnica, Hospital Regional da Asa Norte, Secretaria de Estado de Sade do Distrito Federal, Braslia, DF , Brasil. Preceptora do Programa de Residncia em Nutrio Clnica, Hospital Regional da Asa Norte, Secretaria de Estado de Sade do Distrito Federal, Braslia, DF , Brasil.
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INTRODUO O cncer, doena caracterizada pelo crescimento anormal das clulas1, considerado um importante problema de sade pblica, sendo responsvel, a cada ano, por mais de 6 milhes de bitos no mundo, o que corresponde a cerca de 12% de todas as causas de morte2. No Brasil, estimativas apontavam para 2008 e 2009, 231.860 e 234.870 novos casos de cncer para o sexo masculino e feminino, respectivamente, sendo o cncer de pele no-melanoma (115 mil casos) considerado o mais incidente, seguido pelos tumores de prstata (49 mil), mama feminina (49 mil), pulmo (27 mil), colorretal (27 mil), estmago (22 mil) e colo uterino (19 mil)3. O cncer possui origem multicausal1, sendo a interao entre fatores genticos e ambientais uma das formas mais comuns no seu desenvolvimento. Os principais fatores relacionados ao processo de carcinognese incluem: dieta, tabagismo, etilismo, obesidade, inatividade fsica, contato frequente com carcingenos, radiao, idade, etnia e sexo4. Evidncias cientficas mostram que 40% a 80% dos pacientes oncolgicos apresentam algum grau de desnutrio durante o curso da doena. Essa prevalncia atinge cerca de 15% a 20% dos pacientes no momento do diagnstico e 80% a 90% dos pacientes no estdio avanado, influenciando significativamente no aumento da morbimortalidade e na diminuio da qualidade de vida5. Os cnceres, principalmente aqueles cujo crescimento lento e que levam maior tempo para serem diagnosticados, promovem alteraes catablicas extenuantes ao indivduo, resultando em caquexia4. A caquexia, desnutrio grave acompanhada de astenia e anorexia, uma sndrome caracterizada por perda progressiva e involuntria de peso, intenso catabolismo de tecidos muscular e adiposo, astenia, alteraes metablicas e disfuno imunolgica6. Essas alteraes promovem um impacto negativo na qualidade de vida do paciente, levando ao estresse psicolgico e maior tempo de permanncia hospitalar7. Aliadas a esses fatores, as modalidades de tratamento oncolgico, que incluem cirurgia, quimioterapia, radioterapia ou ambas, podem causar efeitos colaterais, interferindo negativamente no estado nutricional dos pacientes8. Tendo em vista a complexidade das alteraes ocasionadas pelo cncer, que levam principalmente ao comprometimento do estado nutricional, evidencia-se a necessidade de uma triagem nutricional para identificao dos pacientes oncolgicos em risco8. O objetivo principal deste estudo foi avaliar a utilizao de uma avaliao nutricional subjetiva (ou triagem) especfica para pacientes oncolgicos e sua correlao com outros mtodos de avaliao do estado nutricional.

MTODO Este artigo consiste em uma reviso crtica, sobre o tema, de artigos publicados principalmente em revistas indexadas nas bases de dados Medline, PubMed, Bireme, Capes, SciELO, Google Scholar e Cochrane, com nfase nos ltimos dez anos, nos idiomas ingls, espanhol e portugus, utilizando-se os descritores: avaliao nutricional subjetiva proposta pelo paciente, avaliao nutricional subjetiva global, sndrome da anorexia-caquexia, alteraes metablicas e imunolgicas, indicadores do estado nutricional e cncer. Foram selecionados estudos transversais, observacionais, epidemiolgicos, entre outros, seguidos de tratamento estatstico com significncia de p0,05. ALTERAES METABLICAS E IMUNOLGICAS NO CNCER Clulas cancerosas apresentam maior preferncia pela glicose como substrato energtico. Esse fato resulta em alteraes no metabolismo de carboidratos e de protenas pelo aumento da gliconeognese heptica proveniente de aminocidos musculares (principalmente glutamina e alanina) e lactato9. No fgado, esses aminocidos so convertidos em glicose, com consequente aumento no Ciclo de Cori, balano nitrogenado negativo e maior consumo de energia pelo organismo, o que induz ao acentuado catabolismo muscular e perda de peso observada nos pacientes oncolgicos9. Outra alterao metablica encontrada nesses pacientes a intolerncia glicose e a resistncia insulina em consequncia da reduo na sensibilidade das clulas -pancreticas e dos tecidos perifricos, respectivamente, podendo culminar com hiperglicemia9. Alm da degradao da massa magra, que promove a reduo da capacidade funcional, a caquexia do cncer caracterizada por alteraes no metabolismo lipdico, com intensa perda de gordura corporal9. Essa perda est associada reduo da lipognese e aumento da liplise por inibio da lipase lipoprotica em resposta ao aumento do fator de necrose tumoral-alfa (TNF-), levando a hiperlipidemia6,9-11. Citocinas humorais como interleucinas 1 (IL-1) e 6 (IL-6), TNF- e interferon gama (INF-) tambm esto envolvidas no processo de carcinognese. Essas citocinas, alm de induzirem a inapetncia, estimulam as protenas da fase aguda, destacandose a protena C-reativa (PCR) e, reduzem as protenas negativas, particularmente, albumina, pr-albumina e transferrina12. A IL-6 tem sido considerada importante fator indutor de atrofia muscular e perda de peso. Seus nveis se apresentam elevados nos pacientes com neoplasia, porm, esta no atua isoladamente no processo10. A IL-1 e INF- possuem ao semelhante ao fator de necrose tumoral; ou seja, reduo da lipase lipoprotica e aumento da liplise, sendo o efeito anorexgeno da IL-1 to potente quanto o do TNF-10,11.
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Avaliao nutricional subjetiva proposta pelo paciente versus outros mtodos de avaliao do estado nutricional em pacientes oncolgicos

Outros fatores que promovem acentuado catabolismo tecidual e que esto envolvidos no estabelecimento da anorexia e perda de peso incluem: fator de mobilizao de lipdios e fator de mobilizao de protenas. O fator de mobilizao de lipdios age sobre as reservas adiposas, liberando cidos graxos livres e glicerol. O fator de mobilizao de protenas atua sobre as protenas musculares, resultando em importante depleo protica, com reduo de sua sntese9-11,13. Em associao s alteraes metablicas mediadas pelo tumor, o estado nutricional dos pacientes com cncer pode ser comprometido por inmeros processos, destacando-se a reduo na ingesto alimentar e o aumento da taxa metablica basal que, por sua vez, eleva o gasto energtico total9. A taxa metablica basal de um indivduo sadio representa cerca de 60% a 70% do gasto energtico dirio, sendo este composto ainda pelo fator atividade, efeito trmico dos alimentos e termognese facultativa9. Em pacientes oncolgicos, o gasto energtico de repouso pode variar entre 60% e 150% a mais que os nveis de normalidade; ou seja, o metabolismo energtico alterado no cncer pode ser caracterizado por hipermetabolismo ou catabolismo persistente9. Sendo assim, alteraes na ingesto, no gasto energtico e no metabolismo intensificam o comprometimento nutricional de pacientes com neoplasias malignas14. Observa-se, ainda, que pacientes com cncer sofrem a interferncia de hormnios como leptina, neuropeptdeo Y, grelina, insulina, dentre outros que, quando desregulados, implicam no estabelecimento da sndrome da anorexia-caquexia, resultando em progresso da doena, aumento nas taxas de morbimortalidade e reduo da qualidade de vida desses pacientes9. SNDROME DA ANOREXIA-CAQUEXIA EM PACIENTES ONCOLGICOS A desnutrio e a perda de peso so achados comuns nos pacientes oncolgicos, sendo que a localizao e a extenso do tumor esto entre os principais fatores implicados no grau de comprometimento do estado nutricional5,7. Os pacientes com cncer de mama, leucemia, sarcomas e linfoma no-Hodgkin de histologia favorvel so os que apresentam o menor grau de desnutrio, atingindo cerca de 30% a 40% dos pacientes. O cncer de pulmo, clon, prstata e linfomas no-Hodgkin de histologia no favorvel oscilam entre 45% a 60%, j os tumores de pncreas, esfago e estmago levam a um pior prognstico nutricional, atingindo prevalncia de desnutrio de 80% a 85%1. O Inqurito Brasileiro de Avaliao Nutricional (IBRANUTRI)15, realizado com 4 mil pacientes internados na rede pblica de 12 estados e do Distrito Federal, revelou que, de 20,1% dos pacientes oncolgicos, 66,4% apresentavam-se com desnutrio, sendo 45,1% de grau moderado e 21,3%, grave.

Com o objetivo de determinar a prevalncia da desnutrio em pacientes internados em um hospital particular, constatouse por meio da ASG que, dos 136 pacientes avaliados, 24,3% encontravam-se desnutridos, sendo que o maior ndice de desnutrio foi dos pacientes oncolgicos, de 53%16. Dewys et al.17 avaliaram a perda ponderal em pacientes com cncer de clon, gstrico e pancretico nos seis meses antecedentes ao tratamento antineoplsico. Os autores concluram que cerca de 40% a 80% dos pacientes apresentavam uma perda de peso moderada ou grave, sendo que a perda ponderal nos pacientes com neoplasia gstrica ou pancretica foi maior. Outro estudo foi realizado com o objetivo de avaliar a prevalncia da desnutrio em pacientes oncolgicos de acordo com o estdio da doena. Os pacientes com tumores de esfago, estmago e reto foram agrupados em duas classes: estdios I e II (doena local) e estdios III e IV (doena avanada com ou sem metstase). Observou-se que 10% dos pacientes do estdio I tinham perdido mais de 10% do seu peso habitual, enquanto que 85% dos doentes com estdios III e IV apresentavam perdas ponderais superiores a 10%. Averiguou-se, tambm, que a maior perda de peso ocorreu nos pacientes com tumores de esfago e estmago18. Segura et al.19 avaliaram 781 pacientes com cncer avanado em regime ambulatorial e hospitalar e constataram que a prevalncia de desnutrio foi de 52%, sendo que 40% desses pacientes foram considerados com desnutrio moderada e 12% com desnutrio grave. Um estudo conduzido em 207 pacientes oncolgicos no pr e ps-tratamento radioterpico revelou que 31% dos pacientes apresentavam algum grau de desnutrio prvia radioterapia, sendo que esse valor aumentou para 43% aps essa modalidade de tratamento20. Dock-Nascimento et al.21 realizaram um estudo em 150 pacientes com neoplasias malignas submetidos a tratamento clnico ou cirrgico e identificaram desnutrio moderada ou grave em 46% dos casos. Oitenta pacientes com neoplasias digestivas em fase properatria foram avaliados por meio de um estudo que identificou algum grau de desnutrio em 50% dos casos, sendo que 21% dos pacientes apresentavam desnutrio grave22. A produo de compostos tumorais, as alteraes metablicas e o processo inflamatrio observados nos pacientes oncolgicos levam ao aumento do gasto energtico, catabolismo protico e anorexia, repercutindo negativamente no estado nutricional8. A desnutrio grave acompanhada de astenia e anorexia denominada caquexia. A palavra caquexia derivada do grego kakos, que significa mau, e hexis, que significa estado. Portanto, etimologicamente significa mau estado9.
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Embora a caquexia inclua a anorexia, ela difere da desnutrio simples pelo fato de que h alteraes metablicas e inflamatrias presentes. Na desnutrio, ocorre o catabolismo do tecido adiposo, poupando o msculo esqueltico, e na caquexia, h igual mobilizao do tecido muscular e adiposo. Alm disso, a desnutrio pode ser revertida com a terapia nutricional, enquanto que na caquexia a adequao do estado nutricional exige um controle sistmico do cncer associado ao suporte nutricional11. Dentre os fatores que contribuem para a caquexia, destaca-se a reduzida ingesto alimentar e/ou saciedade precoce, definida como anorexia. A anorexia no cncer ocorre devido aos efeitos locais do tumor ou ao tratamento antineoplsico que tem como efeitos colaterais mais comuns nuseas, vmitos, alteraes no paladar, xerostomia, mucosite e disfagia. As alteraes psicolgicas como ansiedade e depresso tambm contribuem para a anorexia5,9. Clinicamente, a caquexia manifesta-se por anorexia, astenia, perda de peso, atrofia muscular, edema em membros inferiores, palidez, letargia e infeces frequentes. As alteraes laboratoriais observadas so hipoalbuminemia, hiperglicemia, lactacidemia, hiperlipidemia, contagem total de linfcitos e hemoglobina diminudas22. Como consequncia, o paciente caqutico apresenta menor tolerncia ao tratamento oncolgico e maior risco de complicaes ps-operatrias em virtude da reduzida capacidade de cicatrizao e maior suscetibilidade a processos infecciosos. Essas complicaes implicam no aumento do tempo de internao e dos custos hospitalares, alm de conduzir o paciente oncolgico a um prognstico desfavorvel, com grande impacto sobre o seu estado fsico, psicolgico e social23. AVALIAO NUTRICIONAL SUBJETIVA GLOBAL VERSUS AVALIAO NUTRICIONAL SUBJETIVA PROPOSTA PELO PACIENTE O simples fato de o paciente apresentar neoplasia maligna classifica-o como um paciente em risco nutricional, devido s alteraes metablicas resultantes dessa doena e dos tipos de tratamentos utilizados. Sendo assim, torna-se necessria a identificao precoce dos pacientes em risco nutricional24. Indicadores de risco nutricional como a antropometria, a avaliao laboratorial e vrios clculos de ndices nutricionais tm sido utilizados nos ltimos anos. Entretanto, na prtica oncolgica, o mtodo de avaliao nutricional precisa ter as seguintes caractersticas: fcil execuo, custo adequado, reprodutvel em diversas situaes clnicas, capaz de predizer pacientes com necessidade de interveno nutricional e que se beneficiaro dessa interveno, e que tenha pequena variabilidade entre os observadores25.

A Avaliao Nutricional Subjetiva (ANS) ou Avaliao Nutricional Subjetiva Global (ANSG) um mtodo essencialmente clnico e integrado de avaliao do estado nutricional. Esse mtodo se baseia em um questionrio composto por parmetros da histria clnica (perda involuntria recente de peso, mudanas na dieta usual, presena de sintomas gastrintestinais e capacidade funcional do indivduo) e do exame fsico (perda de gordura subcutnea, definhamento muscular e presena de edema ou ascite) do paciente26, classificando, posteriormente, o avaliado em trs categorias: A (nutrido), B (moderadamente desnutrido ou com suspeita de desnutrio) e C (gravemente desnutrido)27,28. O diferencial entre a ANS e os demais mtodos de avaliao do estado nutricional utilizados na prtica clnica como, por exemplo, peso atual, peso usual, altura, circunferncia de brao, dobra cutnea triciptal, circunferncia muscular de brao, percentual de perda ponderal e ndice de massa corporal est no fato dela no incluir apenas as alteraes da composio corporal, mas tambm as alteraes funcionais do paciente, possibilitando a identificao precoce dos pacientes em risco nutricional29. Cabe ressaltar que a ANS foi validada, em 1984, por Detsky et al.30 como uma ferramenta de triagem de pacientes cirrgicos e, posteriormente, adaptada para o uso em vrias populaes, em diversos ambientes e estados de doena, tais como: pacientes clnicos, ambulatoriais, domiciliares, hepatopatas, nefropatas, geritricos, HIV positivos e, principalmente, oncolgicos. Esse mtodo de avaliao nutricional desempenha um papel muito importante na determinao dos pacientes cirrgicos em risco nutricional, pois ele consegue identificar a desnutrio antes do aparecimento de alteraes na composio corporal associada carncia de nutrientes26. A ANS tem demonstrado pouca variabilidade entre os observadores, resultados de fcil reprodutividade e uma sensibilidade maior do que a antropometria30. Apesar disso, apresenta algumas limitaes, tais como sua utilizao para monitorar a evoluo dos pacientes, devido aos seus critrios qualitativos, e sua preciso diagnstica dependente da experincia do observador28. Porm, essas limitaes no invalidam o seu uso como instrumento prognstico e diagnstico, tendo sido validada por vrios autores em estudos comparativos, mostrando boa concordncia com mtodos de avaliao nutricional objetivos26,27,30-32. Modificaes foram realizadas na ANS inicial para sua utilizao em pacientes oncolgicos, dando origem a ANS proposta pelo paciente (ANS-PPP), que inclui informaes adicionais sobre alguns sintomas comumente presentes nesses pacientes. Esta avaliao consiste de um questionrio dividido em duas partes, sendo a primeira auto-aplicada e inclui perguntas sobre alguns sintomas relacionados ao cncer, alterao da ingesto alimentar, perda de peso e alteraes
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Avaliao nutricional subjetiva proposta pelo paciente versus outros mtodos de avaliao do estado nutricional em pacientes oncolgicos

na capacidade funcional. A segunda parte do questionrio preenchida pelo profissional de sade (mdico, nutricionista ou enfermeiro) por meio do exame fsico semelhante ANS inicial e da avaliao de fatores relacionados ao diagnstico que aumentem a demanda metablica, como, por exemplo, estdio do tumor, febre, estresse, depresso e fadiga29,33. A ANS-PPP tem a vantagem de fazer com que o paciente se sinta mais participativo, alm de diminuir o tempo gasto pelo profissional para finalizar a avaliao. Ela se mostrou adequada na identificao de pacientes oncolgicos que se beneficiaram de interveno nutricional preventiva durante a terapia oncolgica, e tem apresentado boa concordncia entre os resultados das avaliaes realizadas por mdicos e nutricionistas29. Segundo alguns estudos em pacientes com cncer34,35, a ANS-PPP apresenta especificidade de 82%-83%, sensibilidade de 96%-98% e correlao inversa (r=-0,55) entre a variao em ANS-PPP e a qualidade de vida nesses pacientes. E S T U D O S C O N D U Z I D O S E M PA C I E N T E S HOSPITALIZADOS COM USO DAANSG E DAANS-PPP Um estudo conduzido em 250 pacientes hospitalizados, com idades entre 16 e 76 anos, pertencentes aos sexos feminino (48,8%) e masculino (51,2%), e com diagnstico de ingresso mdico (50,4%) e cirrgico (49,6%), permitiu um diagnstico precoce de desnutrio em 49% dos casos por meio da utilizao da Avaliao Nutricional Subjetiva Global36. Outro estudo identificou que 70% dos 120 pacientes adultos, idade mdia de 49,115,6 anos, 58,3% homens e 41,7% mulheres, sendo a maioria hepatopatas (24,2%) e cardiopatas (22,5%), apresentavam algum grau de comprometimento nutricional ao utilizar a ANS como ferramenta de avaliao nutricional37. Segundo Arias et al.38, foi possvel detectar, por meio da Avaliao Nutricional Subjetiva Global, que 62% dos pacientes internados tem problemas nutricionais, os quais se beneficiaram com a interveno nutricional precoce. Trinta pacientes oncolgicos, 73% homens e 27% mulheres, entre 18 e 80 anos, com diversos tipos de neoplasias malignas (44% de clon, 30% pulmonar, 17% gstrica, 3% esofgica, 3% pancretica e 3% enfermidade de Hodgkin) e submetidos a tratamento quimioterpico (93%) e quimioterpico/radioterpico (7%) participaram de um estudo onde a desnutrio foi diagnosticada, por meio da ANS-PPP em 63% dos casos e por meio da antropometria em 26% dos casos35 (Tabela 1). Em um estudo realizado com 100 pacientes hospitalizados com intuito de comparar a ANS com avaliao nutricional objetiva, Coppini et al.31 observaram associaes estatisticamente significativas (p<0,05) entre albumina (<3,5mg/dL), hemoglobina (<13,9g/mL), prega cutnea triciptal (<10mm) e circunferncia muscular do brao (<23,3) com a presena de desnutrio moderada e grave estabelecidas pela ANS.

Bauer et al.34 avaliaram o uso da ANS-PPP como uma ferramenta de avaliao nutricional em 71 pacientes hospitalizados com diversos tipos de cncer (49% linfomas, 13% cncer de mama e 4% cnceres de prstata, esfago, pulmo, sarcoma e mieloma), sendo 56% homens e 44% mulheres, com idade entre 18 e 92 anos e identificaram que 24% possuam estado nutricional adequado, 59% desnutrio moderada e 17%, desnutrio grave. Os autores concluram que a ANS-PPP uma ferramenta fcil de ser usada e de rpida identificao da desnutrio em pacientes oncolgicos hospitalizados (Tabela 1). Cinquenta e dois pacientes oncolgicos (62% mulheres e 38% homens), ambulatoriais (52%) e hospitalizados (48%), com idade entre 24 e 75 anos, em tratamento paliativo, participaram de um estudo com intuito de caracterizar as suas necessidades nutricionais por meio da ASG-PPP . Neste estudo, as neoplasias mais comuns foram: cncer colorretal (12%), cncer de mama (14%) e cncer de pulmo (12%). De acordo com a ASG-PPP , os seguintes resultados foram observados: 25% dos pacientes estavam em bom estado nutricional, 52% moderadamente desnutridos ou com suspeita de desnutrio moderada, e 23% gravemente desnutridos. Os autores no encontraram diferena estatstica entre pacientes internados e ambulatoriais nessas categorias39 (Tabela 1). Um estudo realizado com o objetivo de verificar o perfil nutricional de pacientes oncolgicos com idade entre 27 e 74 anos, sendo 55,55% do sexo masculino e 44,44% do sexo feminino, identificou que, quanto ao tipo de atendimento, 44,44% estavam internados com diagnstico de cncer e 55,55% em tratamento ambulatorial para quimioterapia. Foram apresentadas 11 localizaes de tumores, 38,89% no esfago/faringe/ fgado/intestino/clon/reto, 27,78% no pulmo, 22,22% na mama/ovrio e 11,11% no rim/bexiga. Os pacientes foram avaliados por meio da ANS-PPP , do ndice de massa corporal (IMC), da prega cutnea tricipital (PCT), da circunferncia do brao (CB) e da circunferncia muscular do brao (CMB). Identificou-se 50% de desnutrio segundo a ANS-PPP , 5,56% segundo o IMC, 66,67% segundo a PCT, 38,89% segundo a CB e 16,67% segundo a CMB. A diferena entre os indicadores utilizados revelou a necessidade de uma investigao completa do estado nutricional do paciente oncolgico40 (Tabela 1). Conde et al.28 realizaram uma avaliao nutricional pr-operatria em 80 pacientes (41 homens e 39 mulheres) com neoplasia digestiva (estmago, n = 23, pncreas, n = 6, clon, n = 27, e reto, n = 24), com idade entre 27 e 92 anos, e observaram perda ponderal superior a 5% em 3 meses em 53% e albumina plasmtica inferior a 3,5 mg/ dL em 49% dos casos. A ANS-PPP mostrou prevalncia de desnutrio em 50% dos pacientes. A desnutrio se correlacionou significativamente com a idade (mais frequente com o aumento desta) e com o tipo de neoplasia (maior prevalncia no cncer gstrico) (Tabela 1).
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Santos ALB et al.

Tabela 1 Ensaios conduzidos em pacientes oncolgicos por meio da ANSG e ANS-PPP. Base de dados Tipo de estudo Objetivo do esPopulao-alvo Resultados tudo Gmez-Candela Medline Coorte - c o m p a r a r a - amostra: 30 pacientes oncolgicos - desnutrio (ANS-PPP): 63%; et al.35 ANS-PPP com - tipos de cncer: de clon, pulmonar, - desnutrio (antropometria): 26%; outros marcado- gstrico, esofgico, pancretico e en- - concluiu-se que a ANS-PPP uma ferres padronizados fermidade de Hodgkin ramenta til para triagem de pacientes - sexo: masculino (73%) e feminino oncolgicos; (27%) - a especificidade da ANS-PPP se - idade: 18 - 80 anos aproxima do padro, quando realizada por avaliadores treinados. - estado nutricional adequado: 24%; Bauer et al.34 PubMed Observacional - avaliar o uso da - amostra: 71 pacientes oncolgicos ANS-PPP como - tipos de cncer: linfoma, mamrio, - desnutrio moderada: 59%; ferramenta de prosttico, esofgico, pulmonar, sar- - desnutrio grave: 17%; - concluiu-se que a ANS-PPP uma avaliao nutri- coma e mieloma cional em pacien- - sexo: masculino (56%) e feminino ferramenta de fcil utilizao, que permite rpida identificao de pates oncolgicos (44%) cientes oncolgicos hospitalizados - idade: 18 - 92 anos hospitalizados com desnutrio Bortolon et al.39 Bireme Coorte - caracterizar as - amostra: 52 pacientes oncolgicos - bom estado nutricional: 25%; necessidades nu- - tipos de cncer: colorretal (12%), de - moderadamente desnutrido ou com suspeita de desnutrio; moderada: tricionais por meio mama (14%) e pulmonar (12%) - sexo: masculino (38%) e feminino 52%; da ANS-PPP (62%) - gravemente desnutrido: 23% - idade: 24 - 75 anos Ulsenheimer Capes Transversal - verificar o per- - amostra: 18 pacientes oncolgicos - desnutrio (ANS-PPP): 50%; et al.40 fil nutricional por - tipos de cncer: esfgico/ faringe- - desnutrio (IMC): 5,56%; meio de diferen- ano/ heptico/ intestinal/ colorretal - desnutrio (PCT): 66,67%; tes mtodos (38,89%), pulmonar (27,78%), mam- - desnutrio (CB): 38,89%; rio/ ovariano (22,22%) e de bexiga/ - desnutrio (CMB): 16,67%. renal (11,11%) - sexo: masculino (55,55%) e feminino (44,44%) - idade: 27 - 74 anos Conde et al.28 SciELO Transversal, - analisar a preva- - amostra: 80 pacientes oncolgicos - perda ponderal superior a 5% em 3 observacional lncia de desnu- - tipo de cncer: gstrico (28,75%), meses: 53%; e descritivo trio em pacien- pancretico (7,50%), de clon (33,75%) - albumina plasmtica inferior a 3,5mg/ tes oncolgicos e reto (30,00%) dL: 49%; s u b m e t i d o s - sexo: masculino (51,25%) e feminino - desnutrio (ANS-PPP): 50% interveno ci- (48,75%) rrgica - idade: 27 - 92 anos Referncia

CONCLUSO O comprometimento nutricional um achado comum nas neoplasias malignas, tornando-se evidente a necessidade de uma triagem nutricional. Estudos mostram que a ASG e, mais especificamente, a ANS-PPP apresentam impacto positivo no rastreamento do risco nutricional. Tais mtodos subjetivos correlacionam-se ainda com avaliaes objetivas do estado nutricional, tais como a antropometria e os parmetros bioqumicos. Em vista da complexidade do tratamento e da recuperao dos pacientes oncolgicos, surge a necessidade da interveno de uma equipe multiprofissional, com intuito de promover uma melhor qualidade de vida, com consequente reduo da morbimortalidade comumente presente nesses pacientes.

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Avaliao nutricional subjetiva proposta pelo paciente versus outros mtodos de avaliao do estado nutricional em pacientes oncolgicos

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Local de realizao do trabalho: Hospital Regional da Asa Norte, Secretaria de Estado de Sade do Distrito Federal, Braslia, DF, Brasil.

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Artigo de Reviso

Smiderle CA & Gallon CW

Desnutrio em oncologia: reviso de literatura


Malnutrition in oncology: literature review
Cristiane Amine Smiderle1 Carin Weirich Gallon2

Unitermos: Avaliao nutricional. Desnutrio. Estado nutricional. Perda de peso. Key words: Nutritional assessment. Malnutrition. Nutritional status. Weight loss. Endereo para correspondncia: Cristiane Amine Smiderle Rua Jos Jaconi, 734, apto 901 - Centro - Caxias do Sul, RS, Brasil - CEP: 95020-250. E-mail: cris.smiderle@terra.com.br Submisso 7 de novembro de 2011 Aceito para publicao 22 de fevereiro de 2012

RESUMO Sabe-se que as taxas de cura para o cncer ainda so baixas e, dessa forma, faz-se necessrio dispor ao paciente medidas de controle de sintomas para melhora da qualidade de vida. O cncer capaz de alterar os hbitos fisiolgicos e normais de vida em um paciente, fazendo com que haja comprometimento nutricional, principalmente no que diz respeito ingesta de macro e micronutrientes. A desnutrio e a caquexia esto presentes em cerca de 80% dos pacientes oncolgicos antes mesmo do diagnstico e, dessa forma, compromete a resposta do paciente ao tratamento. Objetivou-se, atravs desta reviso de literatura, reunir diferentes estudos e comparar seus resultados com a finalidade de relacionar a desnutrio com os diferentes tipos de cncer. Nas bases de dados pesquisadas LILACS, PubMed e MEDLINE foram encontradas 201.904 publicaes. Aps aplicao de filtros, foram includos 15 artigos publicados entre os anos de 2007 e 2011. Dentre os principais achados podemos observar que no cncer de cabea e pescoo h elevados ndices de desnutrio, pelo fato de normalmente haver disfagia e dificultar a deglutio de alimentos. No cncer do trato gastrointestinal, tambm observamos desnutrio principalmente no ps-operatrio, onde se torna necessria terapia nutricional enteral em muitos casos. Em relao ao cncer de pulmo, este tambm se encontra na lista dos tumores que mais desnutrem. Nos estudos podemos observar desnutrio, bem como aumento dos sintomas em funo da baixa ingesta alimentar. ABSTRACT It is known that the cure rates for cancer are still low, thus it is necessary to dispose to the patient symptom control measures to improve the quality of life. Cancer is able to change physiological habits in a patient, causing compromised nutritional status, especially regarding the intake of macro and micronutrients. Malnutrition and cachexia are present in about 80% of cancer patients before diagnosis, which compromise the patients response to treatment. The objective of this literature review is to compare different studies results in order to find a relation between malnutrition and different types of cancer. In the searched databases LILACS, MEDLINE and PubMed, 201.904 publications were found. After applying filters, 15 articles published between the years 2007 and 2011 were included. Among the main findings we noticed that the head and neck cancer has high rates of malnutrition due to dysphagia or difficulty swallowing food. In cancer of the gastrointestinal tract we can observe malnutrition mainly in the postoperative period, where it becomes necessary enteral nutritional therapy in many cases. In relation to lung cancer, this is also on the list of tumors that cause great malnutrition. In the studies we find malnutrition as well as increased symptoms due to low food intake.

1. 2.

Acadmica do curso de Nutrio da Universidade de Caxias do Sul. Centro de Cincias da Sade. Departamento de Nutrio, Caxias do Sul, RS, Brasil. Mestre em Cincias Mdicas pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS), docente dos Cursos de Nutrio e Medicina da Universidade de Caxias do Sul, Caxias do Sul, RS, Brasil.
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Desnutrio em oncologia: reviso de literatura

INTRODUO O cncer definido como uma enfermidade multicausal crnica, caracterizada pelo crescimento descontrolado das clulas e a disseminao de clulas anormais, que continuam a se reproduzir at que formem uma massa de tecido conhecida como tumor. Segundo dados da Organizao Mundial da Sade (OMS) de 2007, o cncer atinge pelo menos nove milhes de pessoas e mata cerca de cinco milhes a cada ano, sendo hoje a segunda causa de morte por doena nos pases desenvolvidos, perdendo apenas para as doenas cardiovasculares1. Mesmo com os gran des avanos da Medicina referente ao tratamento onco lgico, as taxas de cura ainda so baixas. Deste modo, os pacientes considerados fora de possibilidades teraputicas curativas necessitam de controle da dor e dos sintomas decorrentes da doena, alm dos relacionados com os as pectos psicolgicos, sociais e espirituais, com o objetivo de investir na melhora da qualidade de vida (QV)2. A presena do cncer altera, indubitavelmente, todos os aspectos da vida do indivduo e pode acarretar profundas alteraes no modo de viver habitual, conforme o comprometimento da capacidade e habilidade para execuo de atividades de rotina3. Cerca de 80% dos pacientes com cncer apresentam desnutrio j no momento do diagnstico. Essa desnutrio do tipo calrico-proteica e ocorre devido a um desequilbrio entre a ingesta e as necessidades nutricionais desses pacientes, comprometendo seu estado nutricional, o que est associado ao aumento da morbimortalidade no cncer e ao favorecimento da caquexia, uma complicao frequente no paciente portador de neoplasia maligna4-6. Desnutrio e caquexia em pacientes com cncer so problemas significativos devido a uma variedade de mecanismos que envolvem o tumor, a resposta do hospedeiro ao tumor e terapias anticncer.Desnutrio tem sido associada com uma srie de consequncias clnicas, incluindo a qualidade de vida que se deteriora, diminuio da resposta ao tratamento, aumento do risco de toxicidade induzida por quimioterapia e reduo na sobrevivncia ao cncer7-9. Segundo Andrade et al. , a desnutrio frequentemente associada a carcinomas de cabea e pescoo e trato digestivo superior. Entretanto, os efeitos teraputicos e txicos dos agentes antineoplsicos dependem do tempo de exposio e da concentrao plasmtica da droga. A toxicidade varivel para os diversos tecidos e depende da droga utilizada9,10.
10

Frente s alteraes nutricionais que o cncer pode trazer aos pacientes, este estudo teve como objetivo reunir diversas bibliografias e comparar os resultados dos estudos, a fim de avaliar o estado nutricional nos tipos de cncer em que a desnutrio mais prevalente. MTODO O mtodo adotado foi a reviso de literatura, consistindo na busca retrospectiva de artigos cientficos tratando de desnutrio em diferentes tipos de cncer, nesse caso especificamente em cncer de cabea e pescoo, gastrointestinal superior e pulmo. Para esta pesquisa, foram utilizadas as bases de dados MedLine, LILACS e PubMed. Como estratgia de busca, inicialmente realizou-se uma ampla reviso sobre os termos utilizados para indexao relacionados desnutrio no cncer. Utilizou-se para esta pesquisa os Descritores em Cincias da Sade DeCs. Os termos para indexao encontrados e utilizados posteriormente foram: Avaliao Nutricional, Desnutrio, Estado Nutricional, Perda de Peso e Subnutrio. (Nutrition Assessment, Evaluacin Nutricional, Malnutrition, Desnutricin, Nutritional Status, Estado Nutricional, Weight Loss, Prdida de Peso). A busca bibliogrfica foi realizada entre os meses de setembro e outubro de 2011. Obteve-se como resultado 201.904 artigos publicados at o momento. Desses artigos, 145.142 foram encontrados na base de dados PubMed, 6.553 na base de dados LILACS e 50.209 na base de dados MedLine. Aps a consulta geral nas bases de dados foram considerados apenas artigos publicados em portugus, ingls e espanhol, disponveis para a pesquisa entre os anos de 2007 a 2011. Destes artigos, foram escolhidos 15, por apresentarem dados relevantes sobre desnutrio no cncer e possurem metodologia bem descrita, sendo que o restante dos artigos foi utilizado para introduo e conceitos. Os artigos foram avaliados quanto ao desenho do estudo, tema abordado, principais desfechos, principais achados e relao da desnutrio com o cncer. Com a anlise dos artigos foi possvel realizar a avaliao quantitativa e qualitativa dos dados. Desnutrio no cncer de cabea e pescoo O cncer de cabea e pescoo ocupa a quinta posio na lista das neoplasias mais frequentes, com incidncia mundial estimada de 780.000 novos casos por ano. Os stios anatmicos que esto includos nesse grupo de neoplasias constituem a cavidade oral, que compreende mucosa bucal, gengivas, palato duro, lngua, soalho de lngua; faringe, que inclui: orofaringe, nasofaringe, hipofaringe; cavidade nasal e seios paranasais; laringe gltica e supragltica e glndulas. A ocorrncia aproximada de 40% na cavidade oral, 15% na faringe e 25% na laringe, sendo o restante nos demais stios remanescentes14. Em relao nutrio, estudos epidemiolgicos relatam que o consumo de frutas e vegetais ricos em vitaminas A e C e em betacaroteno esto inversamente relacionados ao risco de cncer oral, enquanto a carne e a pimenta vermelha so consideradas fatores de risco15.
251

Em todo o mundo, o cncer de pulmo a forma mais comum de cncer, com incidncia de 1,35 milhes de novos casos por ano e 1,18 milhes de mortes, com as taxas mais elevadas na Europa e Amrica do Norte.Cncer de pulmo de no-pequenas clulas (NSCLC) responsvel por cerca de 80% de todos os cnceres de pulmo11. Estudos demonstram a frequncia de perda de peso e desnutrio em cncer de pulmo entre 31% a 87%, variando de acordo com a localizao e estdio do tumor12,13.

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O diagnstico tardio das leses primrias orais e metstases cervicais so comuns, o que faz do tratamento dessas doenas uma situao particularmente grave. A constatao da doena em fase avanada e a agressividade dos tratamentos antineoplsicos associam-se acentuada reduo da ingesta alimentar e constituem as principais causas da desnutrio energtico-proteica (DEP) nos indivduos acometidos por esse tipo de cncer16. Um estudo transversal conduzido por DeCicco et al.17 foi realizado com o objetivo de avaliar as prticas de avaliao de desnutrio por radioterapeutas em pacientes portadores de cncer de cabea e pescoo. Foram enviadas 14 perguntas a 333 radioterapeutas auto-identificados como interessados no tratamento de cncer de cabea e pescoo. Esse estudo demonstrou que 87% dos radioterapeutas utilizam peso como nico determinante para desnutrio na consulta inicial. Uma diferena significativa foi encontrada entre radioterapeutas com educao nutricional formal versus aqueles sem, ao responder se as intervenes de nutrio desempenham um papel significativo no prognstico de pacientes com cncer. Alm disso, uma diferena significativa foi observada em mtodos usados para determinar a ingesta calrica adequada quando os oncologistas foram estratificados por suas crenas sobre nutrio, sendo uma varivel importante que afeta o prognstico. A avaliao ou triagem para desnutrio no cncer de cabea e pescoo deve ser parte da rotina da consulta inicial. Radioterapeutas e sua equipe mdica, incluindo nutricionistas, devem usar uma triagem nutricional adequada e uma ferramenta de avaliao, alm do peso do corpo como um indicador de desnutrio. A educao nutricional deve ser melhorada nos radioterapeutas, para melhor comunicar os efeitos positivos das intervenes de nutrio no prognstico17. Esse achado justifica a necessidade de um profissional de nutrio frente aos pacientes oncolgicos, para que seja possvel obter mais dados no que diz respeito ao estado nutricional e no apenas avali-lo pelo peso corporal, j que esse um parmetro isolado. Em estudo transversal retrospectivo de Garcia-Peris et al.18 realizado com 87 pacientes com cncer de cabea e pescoo, de janeiro de 2000 a maio de 2005, foi possvel observar que a disfagia orofarngea estava presente em 50,6% dos pacientes, principalmente para alimentos slidos (72,4%). Foi necessrio suporte nutricional em 57,1% dos pacientes. A desnutrio mostrou-se presente em 20,3% dos pacientes e foi observado principalmente do tipo marasmo (81%). Em relao qualidade de vida, 51% dos pacientes relataram diminuio devido disfagia. Mostrou tambm que existe alta prevalncia de disfagia em pacientes tratados com cirurgia e tratamentos coadjuvantes. Dessa forma, constata que a vigilncia nutricional importante para detectar e evitar a desnutrio18. Capuano et al.19, em um estudo para avaliar a prevalncia e influncia de desnutrio na qualidade de vida de pacientes com cncer de cabea e pescoo antes do tratamento de rdio ou quimioterapia concomitante, verificaram que, dos 61 pacientes estudados, 36 estavam em desnutrio antes do tratamento. Os dados sugerem que um suporte nutricional precoce e intensivo pode reduzir a perda de peso antes, durante e aps a concluso

do tratamento, melhorar o resultado, a qualidade de vida e o estado nutricional19. Dessa forma, o paciente que se encontra em melhor estado nutricional antes do tratamento obtm maior resposta ao tratamento, alm de apresentar melhor prognstico, menor tempo de internao e melhora da qualidade de vida19. Tal fato foi corroborado pelo estudo de Jager-Wittenaar et al.20, que teve como objetivo testar se o estado nutricional de pacientes com cncer de cabea e pescoo sofreu alteraes durante e aps o tratamento (radioterapia, sendo sozinho ou combinado com quimioterapia ou cirurgia). O estado nutricional (incluindo o peso corporal, massa magra e massa gorda) e consumo alimentar foram avaliados em 29 pacientes. Os pacientes foram avaliados uma semana antes e 1 ms e 4 meses aps o tratamento. Durante o tratamento, o peso corporal e a massa magra diminuram significativamente. Pacientes com ingesta suficiente (35 kcal e 1,5 gramas de protena / kg) perderam menos peso corporal e massa magra do que pacientes com ingesta insuficiente (diferena mdia, -4,0 1,9 kg e -2,1 1,0 kg, respectivamente). Aps o tratamento, apenas os pacientes com ingesta suficiente ganharam peso corporal (2,3 2,3 kg) e massa magra (1,2 1,3 kg). Pacientes com cncer de cabea e pescoo no conseguem manter ou melhorar o estado nutricional durante o tratamento, apesar da ingesta suficiente20. Isso j era esperado, pois sabemos que a ingesta adequada de nutrientes em pacientes em tratamento oncolgico fundamental para a recuperao e melhor resposta ao tratamento. Dessa forma, o peso corporal e a massa magra so preservados em pacientes que possuem ingesta suficiente e depletadas em pacientes com ingesta insuficiente. Alm disso, a perda de massa magra sugestiva de perda de protena visceral, o que pode levar o paciente a um quadro de caquexia20. Van den Berg et al.21 realizaram estudo entre 2005 e 2007 para avaliar o valor do aconselhamento diettico individual (ADI) (energia tima e exigncia de protena) por um nutricionista em relao ao padro de cuidados nutricionais (PCN) realizado por um enfermeiro de oncologia. Os desfechos encontrados foram perda de peso, IMC e desnutrio (perda de peso de 5% / ms) antes, durante e aps o tratamento. Foram includos e distribudos uniformemente 38 pacientes ao longo de dois grupos. A diminuio significativa na perda de peso foi encontrada dois meses aps o tratamento (P = 0,03) para ADI comparado ao PCN. Desnutrio em pacientes com ADI diminuiu ao longo do tempo, enquanto a desnutrio aumentou em pacientes com PCN (P = 0,02). Portanto, precoce e intensivo aconselhamento diettico individualizado por um nutricionista produz efeitos clinicamente relevantes em termos de diminuir a perda de peso e desnutrio em comparao com cuidados nutricionais padro em pacientes com cncer de cabea e pescoo submetidos radioterapia21. Sabemos que a avaliao feita por um nutricionista de extrema importncia, visto que esse profissional tem subsdios e recursos especficos para avaliar e classificar o estado nutricional e, dessa forma, contribuir para melhor recuperao do paciente, melhorando sua qualidade de vida.

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Desnutrio no cncer do trato gastrointestinal superior A desnutrio muito prevalente no paciente oncolgico e associa-se diminuio da resposta ao tratamento especfico e qualidade de vida, com maiores riscos de infeco ps-operatria e aumento na morbimortalidade. O grau e a prevalncia da desnutrio dependem tambm do tipo e do estgio do tumor, dos rgos envolvidos, dos tipos de terapia anticncer utilizadas, da resposta do paciente e da localizao do tumor, que quando atinge o trato gastrointestinal (TGI) causa desnutrio bastante evidenciada22-32. O carcinoma esofgico uma das neoplasias mais comuns em todo o mundo, ocupando o oitavo lugar na incidncia e o sexto lugar na mortalidade entre os tumores e seus stios33. A desnutrio proteico-energtica comum em pacientes com carcinoma esofgico, sendo uma causa importante do aumento da morbidade e da mortalidade. importante no esquecer que a ingesta diminuda pode surgir tambm por dificuldades de deglutio, obstruo mecnica do trato gastrointestinal, dor e, mais raramente, por distrbios psicolgicos34. Os adenocarcinomas gastrointestinais superiores esto entre as causas mais prevalentes de mortes relacionadas ao cncer no mundo.Essa categoria inclui os adenocarcinomas de estmago, juno gastroesofgica (JGE) e tero inferior do esfago35. Javier et al.36 investigaram 14 pacientes com gastrectomia total ou parcial com evoluo mnima de 5 meses, a fim de avaliar o estado nutricional. O ndice de massa corporal foi de 22,03 kg/m. Dos pacientes estudados, 50% apresentaram peso normal, enquanto 4 estavam com sobrepeso (28,6%) e apenas 3 com desnutrio leve (21,4%). Os percentuais de dobra cutnea tricipital e circunferncia muscular do brao foram de 77,137% e 89,69,5%, respectivamente. Com base nos resultados, os autores afirmam que desnutrio no foi uma consequncia inevitvel de gastrectomia e pode ser prevenida36. Em contrapartida, o estudo de Garth et al.37 teve como objetivo determinar se as prticas nutricionais especificas properatrias e protocolos esto associados com os resultados de melhora nesse grupo. Pacientes admitidos para cirurgia eletiva de cncer do trato gastrintestinal superior (n = 95) durante um perodo de 19 meses passou por uma auditoria para avaliar o histrico mdico de alteraes de peso, ingesta alimentar, bioqumica, complicaes ps-operatrias e tempo de permanncia.Um subgrupo de pacientes (n = 25) foi submetido avaliao nutricional pela Avaliao Subjetiva Global (ASG) antes da cirurgia, alm de avaliao no ps-operatrio de resultados mdicos, ingesta nutricional e tempo de durao de interveno diettica. Tempo de internao foi significativamente maior em pacientes que tiveram grande perda de peso no perodo pr-operatrio em comparao queles que no [P <0,05].Perda de peso, albumina baixa e o ps-operatrio tambm foram preditivos de aumento do tempo de estadia.Dos pacientes submetidos avaliao nutricional, 32% foram classificadas como leves a moderadamente desnutridas e 16% gravemente desnutridas.Pacientes desnutridos foram hospitalizados duas vezes. A desnutrio prevalente entre os pacientes

cirrgicos com cncer gastrointestinal. O estado nutricional, juntamente com inadequadas prticas de ps-operatrio de nutrio, est associado com piores resultados clnicos37. Isso j evidenciado pela literatura e na prtica assistencial, pois sabemos que pacientes com estado nutricional depletado tm piora do quadro clnico, piora no prognstico, baixa resposta ao tratamento e permanecem muito mais tempo internados do que aqueles que se encontram em estado nutricional adequado. Tal fato foi corroborado em Madrid, Espanha, quando Conde et al.38, em um estudo com 80 pacientes entre 27 e 92 anos (41 homens e 39 mulheres), demonstraram que 51 pacientes tinham cncer do trato gastrointestinal inferior (clon e retal), 23, cncer gstrico e 6, neoplasia de pncreas. Observou-se que 53% dos pacientes estudados tinham perdido mais de 5% de seu peso usual nos ltimos 3 meses. Em 49% dos casos, os nveis plasmticos de albumina estavam abaixo de 3,5 mg/dl. A aplicao da Avaliao Subjetiva Global mostrou prevalncia de desnutrio em 50% (29% moderadamente desnutridos ou em risco de desnutrio e 21% desnutrio grave). Observou-se ainda que a desnutrio estava associada com a idade, sendo mais frequente em pacientes com cncer gstrico. Concluram que so necessrios mais estudos sobre prevalncia de desnutrio em pacientes com cncer38. Sabemos que tumores do trato gastrointestinal so os tumores que mais levam a quadros de desnutrio, visto que a ingesta de nutrientes se torna mais difcil. Dessa forma, se faz necessria a interveno nutricional precoce, para evitar que esses pacientes sejam classificados na faixa de desnutrio, ou quando este quadro j foi instalado, pelo menos evitar sua progresso. O estudo de Marin et al.39 foi realizado para verificar a associao entre a gravidade da doena com estado nutricional pr-cirrgico, as principais complicaes ps-cirrgicas e a mortalidade em pacientes com cncer esofgico. Foram analisados 100 pacientes divididos em G1 (grupo 1: n=25), submetidos a esofagectomia e G2 (grupo 2: n=75) submetidos gastro ou jejunostomia. Foram includos dados clnicos, endoscpicos, histolgicos (TNM-UICC), dietticos, qumicos do sangue, antropomtricos, e mortalidade e complicaes ps-cirrgicas (> 30 dias). A amostra estudada foi predominantemente masculina, cor branca, fumantes e alcolatras, disfgicos e na maior parte apresentaram perda de peso antes do diagnstico de cncer. Obstrues esofgicas foram associadas ao menor ndice de massa corporal. Complicaes ps-operatrias foram mais comuns no G1. Nveis plasmticos de albumina foram menores no G2 do que em G1, e foram associadas com complicaes psoperatrias e mortalidade, enquanto que menor contagem de linfcitos foi associado com a mortalidade no G139. No estudo de Ryu e Kim40, foram estudados 80 pacientes sem evidncia de doena recorrente e sem perda de acompanhamento aps a cirurgia curativa para o cncer gstrico.Nesse grupo, 9 pacientes foram submetidos a gastrectomia total e 71 pacientes a gastrectomia subtotal.Na admisso, 6 e 12 meses aps a cirurgia, os pacientes foram avaliados atravs da Avaliao
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Subjetiva Global (ASG), triagem de risco nutricional (NRS-2002), ndice de risco nutricional (IRN), medidas antropomtricas e dados de laboratrio.Os dados antropomtricos foram menores nos grupos desnutridos definidos pela avaliao de SGA e NRS-2002, mas no diferiram entre os grupos usando a avaliao IRN.Peso corporal (PC), ndice de massa corporal (IMC), circunferncia do brao e da prega cutnea tricipital foram significativamente reduzidos, mas a contagem total de linfcitos, albumina, protena, colesterol e nveis de ferro srico no diminuram durante o perodo ps-operatrio.Seis meses aps a cirurgia, houve boa correlao entre os instrumentos de avaliao nutricional (ASG e NRS-2002) e os outros instrumentos de medio nutricional (PC, IMC e medidas antropomtricas).No entanto, 12 meses aps a cirurgia, a maioria dos pacientes que foram avaliados como desnutridos pela ASG e NRS-2002 havia retornado ao seu estado pr-operatrio, embora as medidas de PC, IMC e medidas antropomtricas indicassem desnutrio. A combinao entre as avaliaes objetivas e subjetivas so necessrias para a deteco precoce do estado nutricional no caso de pacientes com cncer gstrico aps gastrectomia40. Podemos observar que, quanto mais avaliaes subjetivas e objetivas realizarmos nos pacientes oncolgicos, maior a facilidade em detectar a condio nutricional, possibilitando conduta precoce, melhora na teraputica e mais rapidamente a resposta ao tratamento. Desnutrio no cncer de pulmo Cncer de pulmo o segundo cncer mais comum entre homens e mulheres, sendo a principal causa de mortalidade relacionada ao cncer41.A mortalidade por cncer de pulmo alta, j que muitas vezes detectado aps o desenvolvimento da doena em estgio final41. O cncer de pulmo o mais comum de todos os tumores malignos, apresentando aumento de 2% por ano na sua incidncia mundial. No Brasil, foi responsvel por 20.485 mortes em 2008, sendo o tipo que mais fez vtimas. Foram estimados para o ano de 2010 cerca de 27.630 novos casos42. No momento do diagnstico, 80% dos pacientes com cncer gastrointestinal e 60% dos portadores de cncer de pulmo apresentam perda de peso significativa43. Segundo Arrieta et al.44, em sua populao de estudo (n=100) com cncer de pulmo de no-pequenas clulas (NSCLC), tratados com paclitaxel (175 mg/m) e cisplatina (80 mg/m), com idade mdia de 58 10 anos, foi observado que 51% dos pacientes estavam desnutridos e 50% tinham albumina 3,0 mg/mL. A relao linfcitos-plaquetas 150 foi significativamente relacionada com um ndice de massa corporal basal 20 (p = 0,02) e hipoalbuminemia (p = 0,02). Pacientes desnutridos e com hipoalbuminemia desenvolveram mais toxicidade induzida por quimioterapia geral quando comparados queles sem desnutrio (p = 0,02) e valores normais de albumina (p = 0,002), respectivamente. A relao linfcitos-plaquetas 150 estava associada ao desenvolvimento de toxicidades grau III/IV (p = 0,008) e anemia (p = 0,004). Os autores relataram, tambm, que os

parmetros foram associados a desnutrio, perda de peso e hipoalbuminemia. A toxicidade induzida pela quimioterapia em pacientes com cncer de pulmo de no-pequenas clulas tratados com paclitaxel e cisplatina foi associada a desnutrio e hipoalbuminemia. Afirmaram que a avaliao nutricional precoce e de apoio poderia conferir efeitos benficos44. Isso se confirma no estudo em que Xara et al.45 avaliaram a associao entre qualidade de vida e desnutrio em pacientes com NSCLC. O estado nutricional foi avaliado com a Avaliao Subjetiva Global (ASG) e Qualidade de Vida (QV), usando a Organizao Europia para Pesquisa e Tratamento do Cncer de Qualidade de Vida - C30 e tambm com o mdulo especfico para pacientes com cncer de pulmo.Uma amostra consecutiva de 56 pacientes foi avaliada. A proporo de pacientes desnutridos 35,7%. Pacientes desnutridos tm pior estado de sade global, funcionamento fsico, emocional e social. Pacientes com NSCLC tm alta frequncia de desnutrio em estgios avanados da doena. Pacientes desnutridos tm mais sintomas, pior estado de sade globais/qualidade de vida, funcionamento emocional e social do que pacientes sem desnutrio.A desnutrio est associada a pior qualidade de vida, especificamente nos parmetros: perda de apetite, nuseas e vmitos, constipao e fadiga45. Dessa forma, de extrema importncia que o estado nutricional do paciente seja avaliado e acompanhado para diminuir as consequncias e sintomas que o NSCLC pode acarretar. Confirmando os resultados anteriores, o estudo de Wie et al.46 foi realizado para investigar a prevalncia e fatores de risco de desnutrio em pacientes com cncer internados em funo do estgio e localizao do tumor. De 14.972 pacientes com cncer admitidos no Centro Nacional do Cncer, 12.112 realizaram exames de rastreio e o estado nutricional foi avaliado em 8.895 pacientes. O estado nutricional de cada indivduo foi avaliado pelo ndice de massa corporal (IMC), albumina srica, contagem total de linfcitos e dieta e classificados em trs grupos: de alto risco, risco moderado e baixo risco de desnutrio. Cerca de 61% dos pacientes internados estavam desnutridos e a prevalncia de desnutrio foi maior nos pacientes do sexo masculino com maior tempo de internao (60,2%) e pacientes readmitidos (66,6%). Pacientes com cncer de fgado e de pulmo (86,6% e 60,5%, respectivamente) e os pacientes com estgio de cncer avanado (60,5%, III ou IV) apresentaram maior prevalncia de desnutrio do que outros pacientes (P <0,0001). A anlise mostrou que os pacientes com estgio de cncer avanado e maior permanncia hospitalar e os pacientes readmitidos estavam em maior risco de prevalncia de desnutrio. A prevalncia de desnutrio em pacientes com cncer internados foi alta e variou entre localizao do tumor e do estgio. A identificao precoce do estado nutricional necessria para a interveno nutricional adequada durante a internao46. Fica evidente que o cncer de pulmo considerado um cncer que desnutre e faz-se necessrio acompanhar o paciente quanto ao seu estado nutricional, bem como realizar intervenes para evitar quadros de caquexia, comuns nessa populao.

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No estudo de Gioulbasanis et al.47, foi comparada a Mini Avaliao Nutricional (MNA) com a perda de peso de 5%, um critrio comum utilizado na avaliao oncolgica. O estado nutricional de 171 pacientes virgens de quimioterapia com cncer de pulmo metasttico foi avaliado pelos dois mtodos. Os resultados foram comparados e correlacionados com os valores clnicos e laboratoriais e com a evoluo clnica. A incidncia de desnutridos ou pacientes em risco foi maior de acordo com o MNA (P <0,001). A Mini Avaliao Nutricional supera a perda de peso como mtodo de triagem nutricional inicial em pacientes com cncer de pulmo metasttico e pode refinar ainda mais o prognstico47. Werynska et al.48 realizaram estudo que mediu os nveis sricos de leptina em caquticos, pacientes com cncer de pulmo no-caquticos, controles saudveis e correlacionaram a concentrao de leptina com marcadores de estado nutricional. Quarenta pacientes com cncer de pulmo foram includos no estudo: 20 com caquexia, 20 sem caquexia e 10 controles saudveis. Concentrao srica de leptina, massa corporal, ndice de massa corporal (IMC), circunferncia do brao e espessura da prega tricipital foram medidos em cada nvel. O nvel de leptina srico em pacientes com cncer caquticos foi significativamente menor do que nos controles no-caqutico e saudvel. Concentraes de leptina foram correlacionadas com a massa corporal, circunferncia do brao e trceps. Pacientes com cncer de pulmo caqutico tm significativamente menores concentraes sricas de leptina do que os pacientes no-caquticos e controles saudveis, o que pode sugerir que a leptina no desempenha um papel importante no desenvolvimento da caquexia no cncer. Os nveis de leptina se correlacionam positivamente com bons marcadores do estado nutricional. Pacientes no-caquticos com cncer de pulmo tm similares nveis sricos de leptina como controles saudveis48. CONCLUSO Sabe-se que o profissional de nutrio est diretamente ligado ao processo de melhora do paciente oncolgico com aplicao de terapias nutricionais, clculos de dietas, avaliao nutricional, clnica e antropomtrica. A partir disso, o estado nutricional do paciente pode ser avaliado e monitorado para melhor resposta ao tratamento, bem como evitar que o paciente passe por algum procedimento hospitalar em dficit nutricional. No cncer de cabea e pescoo, foi possvel observar que houve necessidade de suporte nutricional, pois a disfagia uma consequncia comum nesses pacientes. Nesses casos, a deglutio torna-se dificultada e a ingesta de nutrientes fica comprometida. Observou-se, tambm, que h elevados ndices de desnutrio, pois antes do tratamento os pacientes j se encontram em quadro de depleo. No cncer do trato gastrointestinal superior, tambm no foi diferente. Pudemos observar ndices de desnutrio elevados, principalmente naqueles pacientes cirrgicos com cncer gastrointestinal. Esses pacientes geralmente so submetidos gastrectomia parcial ou total, comprometendo a capacidade estomacal,

reduzindo a ingesta alimentar e, consequentemente, reduzindo a absoro de nutrientes. Em pacientes com cncer de pulmo, pudemos observar elevados nveis de toxicidade aos componentes de quimioterapia em funo do estado nutricional depletado antes e durante o tratamento. Observou-se tambm que pacientes com cncer de pulmo, porm bem nutridos, respondem melhor ao tratamento, melhoram a qualidade de vida, alm de reduzir o tempo de internao. Novas pesquisas vm sendo realizadas no decorrer dos anos para curar o cncer, ou pelo menos amenizar os sintomas decorrentes dessa doena. Sabe-se que a cada dia a Medicina est empenhada na busca de terapias novas, a fim de reduzir o tempo de internao do paciente, bem como melhorar a qualidade de vida e proporcionar ao paciente menos consequncias decorrentes do tratamento oncolgico. Com esta reviso da literatura foi possvel perceber que a desnutrio anda lado a lado com os pacientes em tratamento oncolgico. Com isso, h aumento do tempo de internao hospitalar, maiores custos em sade pblica e aumento de estatsticas de morte por cncer. Dessa forma, se faz necessria a incluso de um profissional nutricionista junto aos pacientes oncolgicos. Esses profissionais so habilitados e capacitados a realizar de forma especfica a avaliao nutricional e determinar qual a melhor conduta dietoterpica para obter melhor resposta ao tratamento, bem como otimizao e/ou manuteno do estado nutricional. REFERNCIAS
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Local de realizao do trabalho: Universidade de Caxias do Sul, Caxias do Sul, RS, Brasil.

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Artigo de Reviso

Mtodos de avaliao da gordura abdominal

Mtodos de avaliao da gordura abdominal


Methods for evaluation of abdominal fat
Marina de Moraes Vasconcelos Petrib1 Cludia Porto Sabino Pinho2 Poliana Coelho Cabral3 Ilma Kruze Grande de Arruda4 Ana Maria de Carvalho Albuquerque Melo3

RESUMO A obesidade uma doena crnica no transmissvel, resultante do desequilbrio crnico entre consumo alimentar e gasto energtico, sendo considerada um grave problema de sade pblica da atualidade, com prevalncia crescente nas ltimas dcadas e forte correlao com alta taxa de morbi-mortalidade. O acmulo de tecido adiposo na regio abdominal considerado um fator de risco para diversas morbidades e, diante da relevncia da gordura visceral no estudo da sndrome metablica, diversos mtodos vm sendo propostos para avaliao da distribuio da gordura corporal e quantificao da adiposidade intra-abdominal. Uma variedade de tcnicas para a avaliao da composio corporal tem sido descrita na literatura, tais como medidas antropomtricas (circunferncia da cintura, razo cintura/quadril, razo cintura-estatura, ndice de conicidade e dimetro sagital) e medidas de imagem (medida de absoro dos raios X de dupla energia (DXA), tomografia computadorizada, ressonncia magntica e ultrassonografia). A capacidade do avaliador de reproduzir as medidas, a padronizao das tcnicas, a utilizao de instrumentos calibrados e precisos e a viabilidade de realizao so fatores importantes para determinar a escolha do mtodo a ser utilizado nas pesquisas ou intervenes clnicas. Esta reviso tem o objetivo de descrever os principais mtodos de avaliao da gordura abdominal e/ou visceral, ressaltando as vantagens e limitaes de cada mtodo, proporcionando aos profissionais de sade a escolha do mtodo mais apropriado a sua prtica clnica. ABSTRACT Obesity is a not transmissible chronic disease resulting from the chronic imbalance between food intake and energy expenditure and is considered a serious public health problem now a days, with increasing prevalence in recent decades and a strong correlation with a high rate of morbidity and mortality. Fat accumulation in the abdominal region is considered a risk factor for many diseases and because of the relevance of visceral fat in the study of metabolic syndrome, various methods have been proposed for evaluating the body fat distribution and quantification of intra-abdominal adiposity. A variety of techniques for the assessment of body composition has been described in the literature, such as anthropometric measurements (waist circumference, waist hip ratio, waist height ratio, conicity index and sagittal diameter) and image measurements (dual energy x-ray absortionmetry (DXA), computed tomography, magnetic resonance and ultrasound). The evaluators ability to reproduce the measures, the techniques standardization, the use of calibrated and accurate instruments and feasibility of implementation are important factors in choosing the method to be used in research or clinical interventions. This review aims to describe the main methods for assessment of abdominal and/or visceral fat, highlighting the advantages and limitations of each method, providing health care professionals to choose the most appropriate method to their clinical practice.

Unitermos: Obesidade abdominal. Obesidade. Avaliao nutricional. Key words: Obesity, abdominal. Obesity. Nutrition assessment. Endereo para correspondncia: Marina de Moraes Vasconcelos Petrib Rua Professor Jos Brando, 269 apt 201 Boa Viagem Recife, PE, Brasil CEP 51020-180 E-mail: mpetribu@hotmail.com Submisso 18 de janeiro de 2012 Aceito para publicao 11 de abril de 2012

1. 2. 3. 4.

Mestre em Nutrio pela Universidade Federal de Pernambuco (UFPE)/ Especialista em Nutrio pela UFPE, Recife, PE, Brasil. Mestranda em Nutrio pela Universidade Federal de Pernambuco (UFPE)/ Nutricionista da Universidade de Pernambuco (UPE), Recife, PE, Brasil. Doutora em Nutrio pela Universidade Federal de Pernambuco (UFPE)/ Prof Adjunto do Departamento de Nutrio/ UFPE, Recife, PE, Brasil. Doutora em Nutrio pela Universidade Federal de Pernambuco (UFPE)/ Prof Associada do Departamento de Nutrio/ UFPE, Recife, PE, Brasil.
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Introduo A obesidade uma doena crnica no-transmissvel, resultante do desequilbrio crnico entre consumo alimentar e gasto energtico e definida como o acmulo excessivo de gordura corporal em extenso tal, que acarreta prejuzos sade dos indivduos1. considerada um grave problema de sade pblica da atualidade, apre sentando prevalncia crescente nas ltimas dcadas em diversas populaes, estando relacionada com alta taxa de morbi-mortalidade2. Nos Estados Unidos, a prevalncia de obesidade (IMC > 30kg/m2) em mulheres adultas de 33,4% e, em homens, 27,5%. No Brasil, segundo dados do inqurito nacional de 1997, a prevalncia est em torno de 12,4% para mulheres e 7,0% para homens3. Dados divulgados pela Sociedade Brasileira de Cardiologia apontam que aproximadamente 32% e 8% da populao brasileira apresentam sobrepeso e obesidade, respectivamente4. A obesidade abdominal ou a obesidade androide, isto , o aumento de tecido adiposo na regio abdominal, considerada um fator de risco para diversas morbidades, representando risco diferenciado quando comparada a outras formas de distribuio de gordura corporal5, predispondo os indivduos a diabetes, hipertenso, alteraes desfavorveis no perfil das lipoprotenas plasmticas, resistncia insulnica, sndrome metablica e problemas cardiovasculares2,6. A obesidade abdominal composta de gordura subcutnea e gordura visceral7, apresentando esta ltima caractersticas metablicas e funcionais que a distingue daquela localizada em outras regies anatmicas6, representando maior valor preditivo para doena cardiovascular8. Diante da relevncia da gordura visceral no estudo da sndrome metablica, diversos mtodos vm sendo propostos para avaliao da distribuio da gordura corporal e quantificao da adiposidade intra-abdominal2. H uma variedade de tcnicas para a avaliao da composio corporal, como medidas antropomtricas (circunferncia da cintura, razo cintura/quadril9, razo cintura-estatura10, ndice de conicidade11,12, e dimetro sagital7,13) e medidas de imagem (tomografia computadorizada, ressonncia magntica e ultrassonografia13-17). A capacidade do avaliador de reproduzir as medidas, a padronizao das tcnicas, a utilizao de instrumentos calibrados e precisos e a viabilidade de realizao9 so fatores importantes para determinar a escolha do mtodo a ser utilizado nas pesquisas ou intervenes clnicas. Esta reviso tem o objetivo de descrever os principais mtodos de avaliao da gordura abdominal e/ou visceral, ressaltando as vantagens e limitaes de cada mtodo, proporcionando aos profissionais de sade a escolha do mtodo mais apropriado a sua prtica clnica.

Circunferncia da Cintura A circunferncia da cintura (CC) o mtodo mais comumente usado na literatura para avaliar a adiposidade visceral2, por sua simplicidade1,12,13,18, facilidade de execuo12,18,19, baixo custo1,19 e reprodutibilidade18. Entretanto tem sido demonstrada sua fragilidade como varivel preditora da quantidade de gordura corporal, em razo de suas dimenses inclurem outros tecidos e rgos alm do tecido adiposo12 e, principalmente, por no separar gordura intra-abdominal da subcutnea13. A comparao das medidas antropomtricas com exames de diagnstico por imagens, como a ressonncia magntica e a tomografia computadorizada, demonstra que a CC foi a varivel antropomtrica que apresentou melhor correlao com o tecido adiposo visceral1,5. A Organizao Mundial de Sade (OMS) recomenda que a CC seja aferida com uma fita mtrica no-flexvel diretamente sobre a pele, na regio mais estreita entre o trax e o quadril ou, em caso de no haver ponto mais estreito, no ponto mdio entre a ltima costela e a crista ilaca, sendo a leitura feita no momento da expirao20. O ponto de corte determinado pela OMS de 94 cm e 80 cm, como medida de risco metablico aumentado (nvel 1) para homens e mulheres, respectivamente, e 102 cm e 88 cm, como indicao de risco metablico muito elevado (nvel 2) para morbidades associadas obesidade21. Questiona-se, no entanto, o uso universal desses pontos de corte, visto que a sensibilidade desses na identificao dos fatores de risco associados obesidade pode variar entre os grupos etrios e as diversas populaes1 e etnias2. Relao Cintura-Quadril A relao cintura-quadril (RCQ) um indicador amplamente utilizado na aferio da distribuio centralizada do tecido adiposo em avaliaes individuais e coletivas12,19. uma medida antropomtrica que apresenta baixo custo, praticidade10,22, e sensibilidade para distribuio da gordura corporal23, apesar de no fornecer uma avaliao to acurada e detalhada, j que utilizado, na maioria das vezes, sem prvia validao na populao que se pretende avaliar22. Esse indicador determinado pela diviso dos permetros da cintura (cm) e do quadril (cm) e deve ser obtido pela aferio da regio do quadril na rea de maior protuberncia e da cintura na rea mais estreita entre o trax e o quadril20, fazendo parte dos critrios diagnsticos para a sndrome metablica propostos pela Organizao Mundial de Sade (WHO, 1998); entretanto, vem perdendo espao para a CC, que, por se tratar de uma nica medida, estaria menos sujeita variabilidade na mensurao e caractersticas raciais2. Segundo Bjrntorp24, esses dois indicadores contm

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informaes diferentes sobre os distrbios metablicos associados obesidade centralizada. A CC seria melhor indicador da massa adiposa visceral, estando fortemente relacionada com as doenas cardiovasculares aterosclerticas. Por outro lado, a RCQ, que contm a medida da regio gltea com numerosos tecidos musculares, principais reguladores da sensibilidade insulina sistmica, seria mais fortemente associada resistncia insulina24. Estudos demonstram que a RCQ capaz de predizer a incidncia de diabetes na mesma magnitude que outros ndices, como ndice de Massa Corporal (IMC) e CC22, apresentando associao inversa com baixos nveis de HDL25. A RCQ tambm tem apresentado maior capacidade preditiva para hipertenso arterial que a CC em homens e mulheres acima de 20 anos26. Os pontos de cortes estabelecidos pela OMS, 199820, para discriminar valores adequados da RCQ so inferiores a 0,85 e 1,0 para os sexos feminino e masculino, respectivamente. Outros pontos de corte tm sido sugeridos como preditores do risco cardiovascular20. Pereira et al.26, em estudo de base populacional realizado no municpio do Rio de Janeiro, mostraram que a utilizao dos pontos de corte de 0,95 para homens e 0,80 para mulheres associava-se melhor predio da hipertenso arterial26. Ferreira et al.19, estudando adultos do sexo masculino, apontaram um ponto de corte de 0,90 como melhor indicador para hipertrigliceridemia e relao colesterol/HDL elevada19. Razo Cintura-Estatura Outro indicador antropomtrico da distribuio de gordura corprea sugerido recentemente para identificao do risco cardiovascular a relao cintura/estatura (RCE)10,26,27. A utilizao dessa medida tem a vantagem da simplicidade de determinao e de basear-se em medidas de fcil obteno10,26. A RCE, determinada pela diviso da circunferncia da cintura (cm) pela estatura (cm) 10,26-28, apresenta-se como um bom marcador para monitorar excesso de peso em jovens, por considerar o crescimento tanto da cintura quanto da estatura. Nessa faixa etria, indicadores antropomtricos que utilizem a medida da circunferncia do quadril podem ser inapropriados, pois a largura plvica modifica-se rapidamente durante o estiro do crescimento, e esses ndices poderiam estar refletindo mais essa variao do que, propriamente, o acmulo de gordura10. Estudos tm demonstrado a forte associao dessa medida com o risco cardiovascular, sendo essa relao maior que em outros indicadores antropomtricos, como IMC e RCQ11,27. Os pontos de corte sugeridos para discriminao da obesidade abdominal e risco cardiovascular so 0,5 para homens e mulheres27. Em estudo realizado com amostra de

55.563 adultos de ambos os sexos em Taiwan, com objetivo de identificar os pontos de corte da RCE para discriminar pelo menos um fator de risco cardiovascular (diabetes, hipertenso ou dislipidemia), Lin et al.29 encontraram valores de 0,48 e 0,45 para homens e mulheres, respectivamente, evidenciando ainda forte associao da RCE com hipertenso arterial, intolerncia glicose, diabetes e dislipidemias29. Pitanga e Lessa28, estudando 968 adultos de 30-74 anos de idade de Salvador-Brasil, encontraram valores de 0,53 e 0,52 para homens e mulheres, respectivamente. Os achados desse estudo sugerem a realizao de novos que possam comparar a RCE com outros indicadores de obesidade mais comumente utilizados para discriminar o risco coronariano elevado, recomendando tambm que sejam realizados estudos com crianas, adolescentes e adultos de diferentes grupos etrios, para que se possa observar o poder discriminatrio da RCE para o risco cardiovascular nesses subgrupos especficos. ndice de Conicidade No incio da dcada de 90, o ndice de conicidade (ndice C) foi proposto como mais uma opo antropomtrica para avaliao da obesidade e distribuio da gordura corporal. Esse ndice baseia-se no pressuposto de que o perfil morfolgico do corpo humano, ao apresentar maior concentrao de gordura na regio central, apresenta um formato parecido com um duplo cone com uma base comum, enquanto que aquelas com menor quantidade de gordura na regio central teriam a aparncia de um cilindro11,12. A boa correlao do ndice C com a obesidade central e com os fatores de risco predisponentes s doenas cardiovasculares e metablicas11,12 determina esse indicador como um bom preditor de risco sade30. As maiores limitaes para seu uso so a inexistncia de pontos de corte que possam discriminar alto risco e a dificuldade de se calcular o denominador da equao proposta para sua determinao, limitando sua utilizao em estudos populacionais11,12. Por outro lado, no ser necessria a medida da circunferncia do quadril para sua determinao uma vantagem do ndice C11. Para o seu clculo so envolvidas as medidas do permetro da cintura e da estatura, expressas em metros, e do peso corporal (kg), atravs da seguinte equao matemtica11,12,31: ndice de Conicidade = Permetro da cintura (m) 0,109 Peso Corporal (kg) Estatura (m)

Valdez et al.32 sugeriram adotar valores de ponto de corte prximos de 1,00 (perfil morfolgico similar a de um cilindro perfeito) como indicativo de baixo risco e valores prximos de 1,73 (perfil morfolgico similar a de um duplo cone perfeito) como indicativo de elevado risco para o aparecimento e o desenvolvimento de disfunes cardiovasculares e metablicas.
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Pitanga e Lessa11, com o objetivo de selecionar por meio de sensibilidade e especificidade os melhores pontos de corte para o ndice C como discriminador de risco coronariano elevado, encontraram valores de 1,25 para homens (sensibilidade de 73,91% e especificidade de 74,92%) e 1,18 para mulheres (sensibilidade de 73,39% e especificidade de 61,15%)11. Esse estudo foi o primeiro a publicar pontos de corte para a utilizao do ndice C como discriminador de risco coronariano elevado e foi posteriormente utilizado por outros estudos30. Estudo realizado com o objetivo de avaliar qual indicador antropomtrico melhor se correlaciona com o risco cardiovascular identificou o ndice C como um dos melhores indicadores. No mesmo estudo, a CC e o IMC foram descritos com intermedirio e baixo poder discriminatrio do risco, respectivamente31. Dimetro Sagital Estudos recentes tm apontado o dimetro sagital abdominal como uma medida antropomtrica preditora da gordura visceral33,34, que apresenta estreita correlao com as variveis de risco cardiovascular, como resistncia insulina34, elevao dos nveis de lipdeos e cido rico, presso arterial e sndrome metablica7,33. Trata-se de uma medida simples, no-invasiva, que apresenta boa reprodutibilidade e preciso7,33,34, baseada no fato de que para os indivduos em posio de decbito dorsal (supina) o acmulo de gordura visceral mantm a altura do abdome, no sentido sagital, ao mesmo tempo que a gordura subcutnea reduzida, porque se espalha para os lados, devido fora de gravidade7,34. Uma limitao da utilizao do dimetro sagital na prtica clnica a inexistncia de consenso para os pontos de corte adotados e a ausncia de definio dos protocolos de medio que melhor discriminam o risco de doenas cardiovasculares34. Estudos sugerem que a medio seja realizada com o indivduo em posio supina, aferindo com um antropmetro a distncia entre o dorso em contato com a superfcie e o ponto mais elevado do abdome, entre a ltima costela e a crista ilaca7,13. Outros mtodos de aferio tm sido descritos na literatura. hrvall et al.33 recomendaram que a medida seja tomada no nvel da cicatriz umbilical e Iribarren et al.34 adotaram como procedimento a tomada da medida com o indivduo em p. Sampaio et al.7, em estudo indito no Brasil e em um pas em desenvolvimento, com a finalidade de identificar os pontos de corte que melhor representem associao com as doenas cardiovasculares em comparao tomografia computadorizada (TC), encontraram valores limites de 20,5

cm e 19,3 cm em homens e mulheres, respectivamente, segundo a curva ROC, correspondente a 130 cm pela TC, que relacionado a profundas deterioraes metablicas7. Tomografia Computadorizada A Tomografia Computadorizada (TC) tem sido considerada a tcnica mais acurada e reprodutvel para medio da gordura corporal, particularmente do tecido adiposo abdominal17, permitindo a diferenciao da adiposidade subcutnea e visceral nessa regio, sendo, portanto, considerada desde 1990 o mtodo padro-ouro para determinao da gordura visceral 2,9,15,17. Pode ser usada como referncia na comparao com tcnicas antropomtricas9 e outras tcnicas que determinam a gordura corporal. No entanto, a TC no pode ser usada como um teste de rotina por ser dispendioso, submeter o indivduo a radioatividade 9,13,15-17, alm da pouca disponibilidade dos aparelhos 9. Em alguns estudos anteriores, a rea de gordura subcutnea e intra-abdominal foi obtida em um nico corte da tomografia no nvel L4-L5, expressa em centmetros quadrados 16,17 . Pontos de corte tm sido propostos para predizer a morbidade16. Estima-se que uma rea adiposa visceral de 130 cm2, tanto em homens como em mulheres de vrias faixas etrias, seja fortemente relacionada a distrbios metablicos 9. No entanto, outros pontos de corte foram propostos por outros autores. De acordo com Willians et al. 35, o limite mnimo de gordura visceral acima do qual as alteraes metablicas so nitidamente observadas 110 cm 2 para mulheres, enquanto que para Desprs e Lamarche36, o valor de 100 cm2 para ambos os sexos j est associado a significantes alteraes de risco para doena cardiovascular. Nicklas et al.37, estudando mulheres na peri e ps-menopausa, apontaram que uma rea de tecido adiposo visceral 106 cm2 est associada a risco elevado de baixa concentrao de HDL colesterol, hipertrigliceridemia, alta relao LDL/HDL colesterol, tolerncia glicose prejudicada e hiperinsulinemia comparado com uma rea de tecido adiposo visceral 105 cm2. Uma rea 163 cm 2 um preditivo ainda maior para os fatores de risco metablicos da doena cardiovascular 37. Ressonncia Nuclear Magntica A Ressonncia Nuclear Magntica (RNM) uma tcnica de imagens no-invasiva que possibilita estimar a gordura visceral com boa acurcia2, promovendo resultados similares TC, com a vantagem de no expor os indivduos radiao2,9,38. No entanto, seu custo ainda mais proibitivo que a tomografia para uso na rotina clnica e em pesquisas2,17, sendo muito mais cara do que os outros mtodos14.

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Mtodos de avaliao da gordura abdominal

Foi demonstrada boa reprodutibilidade para avaliar o volume de tecido adiposo total e visceral, sendo levemente mais baixa do que relatos prvios usando a TC38. Em um estudo realizado por Leenen et al.39, imagem transversa de ressonncia magntica foi obtida entre a margem da costela mais baixa e a crista ilaca, enquanto os sujeitos estavam na posio supina. Nessa populao obesa, a reprodutibilidade da determinao da rea de gordura, expressa como o coeficiente de variao, foi 1,8%, 5,0% e 2,2% para estimao das reas de gordura total, visceral e subcutnea, respectivamente39. Tecido adiposo subcutneo e rea de gordura visceral no nvel L4-L5 determinada em 27 homens saudveis pela RNM foram 252,8 132,9 e 117,9 62,1 cm2, respectivamente, e as diferenas entre duas medidas variaram de 1,4 a 4,2%40. Ultrassonografia A Ultrassonografia (USG), inicialmente proposta por Armellini et al., um mtodo no-invasivo, com boa reprodutibilidade16,17, rpido17, de fcil manuseio, baixo custo e que no envolve exposio irradiao13, aparentando ser um exame til e de boa aplicabilidade para mensurar a espessura visceral13, no entanto, equipamento especfico e um examinador bem treinado so requeridos17. um mtodo bastante especfico, pois permite a visualizao individual da gordura subcutnea e intra-abdominal (visceral)17. Diversos estudos encontraram boa correlao entre a quantidade de tecido adiposo intra-abdominal medido pela USG e pela TC 14-17, demonstrando concordncia de 74% com a mesma 17, tendo maior especificidade e acurcia do que a CC e o dimetro sagital, provavelmente por ser mais preciso do que essas medidas antropomtricas em quantificar espessura visceral 13. No entanto, no h consenso na literatura de um ponto de corte para o diagnstico da obesidade visceral que poderia indicar maior risco cardiovascular 16,17 e nem do protocolo a ser utilizado. Em um estudo realizado por Ribeiro-Filho et al.17, que avaliaram 120 mulheres obesas com idade entre 20 e 65 anos, a gordura visceral foi definida como a distncia entre a face interna do msculo reto-abdominal e a parede anterior da aorta, sendo encontrado um valor de 6,90 cm como um ponto de corte diagnstico para obesidade visceral baseado na rea de gordura visceral de 130 cm2 pela TC17. Leite et al.13 mediram a espessura da gordura intraabdominal pela USG considerando a distncia entre a parede posterior do msculo reto abdominal e a parede posterior da aorta na regio da bifurcao da aorta

abdominal, na linha xifo-umbilical, em 231 mulheres e 191 homens entre 20 e 60 anos e estabeleceram como pontos de corte os valores de 7 cm como limite superior da normalidade e melhor preditor de risco cardiovascular moderado em ambos os sexos e 8 cm e 9 cm para alto risco nas mulheres e homens, respectivamente13. Esses mesmos autores encontraram boa associao entre as medidas da USG e os fatores de risco cardiovascular, sendo esta mais evidente nos grupos classificados como de alto risco13. Usando anlise multivariada, Hirooka et al. 14, ao estudarem 87 pacientes com idade mdia de 54,9 16,7 anos e IMC mdio de 25,3 2,92 kg/m 2, propuseram uma equao para avaliar o volume de gordura visceral com forte correlao com o volume descrito pela TC, que leva em considerao a distncia entre a superfcie interna do msculo reto e da veia esplnica, a distncia entre a superfcie interna do msculo reto e a parede posterior da aorta no umbigo e a espessura da camada de gordura da parede renal posterior direita 14, conforme descrito a seguir: [volume de gordura visceral] = -9,008 + 1,191 x [a distncia entre a superfcie interna do msculo reto e da veia esplnica (mm)] + 0,987 x [a distncia entre a superfcie interna do msculo reto e a parede posterior da aorta no umbigo (mm)] + 3,644 x [a espessura da camada de gordura da parede renal posterior direita com uma correlao significativa (mm)] Ribeiro-Filho et al.16 definiram a gordura intra-abdominal como a distncia entre a face interna do msculo retoabdominal e a parede anterior da aorta e encontraram uma concordncia entre os critrios de obesidade visceral pela USG e TC de 65%, com um coeficiente de variao inter e intra-observador inferior a 2%. Mais estudos so necessrios para estabelecer a utilidade da determinao da gordura visceral pela USG para predizer morbidade e mortalidade cardiovascular16. Concluso A obesidade abdominal visceral o mais grave fator de risco cardiovascular25, refletindo a necessidade de interveno para reduzir o alto risco atribudo a esses pacientes17. A diversidade de mtodos de mensurao da composio corporal contribui para que a escolha de um deles seja baseada no somente na preciso da medida, mas na sua viabilidade, levando em considerao inmeros fatores envolvidos nessa escolha, como, por exemplo, a populao estudada, a idade e, principalmente, as diferentes condies e modelos experimentais em que se baseiam as pesquisas ou intervenes clnicas9.
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Petrib MMV et al.

Apesar dos numerosos mtodos de avaliao da composio corporal, so poucos os estudos que avaliam a sua reprodutibilidade e acurcia na populao. Alm disso, uma questo bastante discutida refere-se ao estabelecimento de pontos de corte de gordura corporal adequados para a identificao de indivduos sob risco de alteraes metablicas. Portanto, h necessidade de se avaliar e propor mtodos seguros e acurados, de baixo custo e de facilidade tcnica que possam ser utilizados, amplamente, pelos profissionais de sade na avaliao de indivduos em centros de sade, clnicas e em estudos populacionais, a fim de garantir adequado direcionamento das medidas de interveno e das polticas de sade22. Referncias
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Mtodos de avaliao da gordura abdominal

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Local de realizao do trabalho: Universidade Federal de Pernambuco (UFPE), Recife, PE, Brasil.

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Artigo de Reviso

Strmer ES et al.

A importncia dos probiticos na microbiota intestinal humana


Importance of probiotics on the human intestinal microbiota
Elisandra Salete Strmer1 Samuel Casasola2 Maristela Comoretto Gall3 Magda Comoretto Gall4

Unitermos: Probiticos; Microbiota intestinal humana; Benefcios. Key words: Probiotics; human intestinal microbiota; Benefits. Endereo para correspondncia:
Magda Comoretto Gall

RESUMO Introduo: Probiticos so microrganismos vivos que conferem benefcios sade do hospedeiro e os gneros mais utilizados so Lactobacillus e Bifidobacterium. A microbiota intestinal humana (MIH) tem grande contribuio para a manuteno e promoo da sade e uma dieta contendo probiticos e outros coadjuvantes como os prebiticos e simbiticos podem garantir o equilbrio dessa microbiota. Objetivos: Realizar uma reviso bibliogrfica sobre a importncia dos probiticos sobre a MIH, possveis mecanismos de ao e seus benefcios sade. Mtodo: Foi realizada uma reviso bibliogrfica nas bases de dados Lilacs, Medline, SciELO, PubMed e EBSCO. Concluso: Uma MIH saudvel e equilibrada resulta na homeostasia fisiolgica garantindo tambm qualidade de vida. O uso de probiticos em associao com prebiticos acelera os efeitos dos microrganismos probiticos dando origem aos alimentos funcionais, inclusive com efeito imunomodulador. Por isso, a ateno do consumidor se volta cada vez mais procura e ao consumo de alimentos com probiticos. ABSTRACT Introduction: Probiotics are live microorganisms that confer health benefits to the host and the genres most commonly used are Lactobacillus and Bifidobacterium. The human intestinal microbiota (HIM) has a great contribution to the maintenance and promotion of health and a diet containing probiotics and other adjuvants such as prebiotics and synbiotics can ensure the balance of this microbiota. Objectives: conduct a literature review on the importance of probiotics on the HIM, possible mechanisms of action and their health benefits. Methods: Was performed a literature review in the databases LILACS, MedLine, SciELO, PubMed and EBSCO. Conclusion: A healthy and balanced MIH results in physiological homeostasis while also ensuring quality of life. The use of probiotics with prebiotics in combination accelerates the effect of probiotic microorganisms giving rise to functional foods, including immunomodulatory effect. Therefore, the consumers attention turns increasingly to demand and consumption of foods with probiotics.

Rua Farroupilha, 8001; Bairro So Jos, Canoas RS, Brasil. CEP 92425-900. Tel.: +55 51 34774000. E-mail: mcgall888@gmail.com Submisso 17 de novembro de 2011 Aceito para publicao 27 de fevereiro de 2012

1. 2. 3. 4.

Acadmica do curso de Biomedicina da Universidade Luterana do Brasil, Canoas, RS, Brasil. Residente em Sade do Adulto e Idoso da Universidade Luterana do Brasil, Canoas, RS, Brasil. Nutricionista especialista em Medicina Ortomolecular, Canoas, RS, Brasil. Professora da Universidade Luterana do Brasil, Canoas, RS, Brasil.
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A importncia dos probiticos na microbiota intestinal humana

INTRODUO A preveno de doenas, o aumento dos gastos mdicos, a conscientizao dos consumidores sobre a relao entre a sade e a nutrio, a expectativa de vida maior, o anseio de batalhar contra os males causados pela poluio, por microrganismos e agentes qumicos no ar, gua e nos alimentos e, por ltimo, grande destaque das evidncias cientficas sobre a sua eficcia, so algumas das causas para a elevada procura por alimentos funcionais1. A Assembleia Mundial da Sade, em 2004, promoveu a Estratgia Global para Alimentao, Atividade Fsica e Sade, a fim de formalizar essa preocupao na rea da nutrio quanto da atividade fsica2. Em 2003, no Relatrio Mundial da Sade, foi observado que a baixa ingesto de frutas, legumes e verduras (FLV) est entre os dez principais fatores de risco que contribuem para a mortalidade no mundo3. H elevado crescimento na produo de alimentos que, alm de apresentarem caractersticas nutricionais e tecnolgicas adequadas, tenham componentes que cumpram funes biolgicas, com o objetivo de evitar doenas e gerar sade, os chamados alimentos funcionais, dentre os quais se destacam a soja, os probiticos e os prebiticos4. Um grupo de especialistas em probiticos, convocados pela Food and Agriculture Organization of the United Nations and World Health Organization (FAO/WHO), estabeleceu critrios e metodologias que so recomendados para avaliao dos mesmos, a fim de elaborar instrues para estabelecer critrios para garantir maior segurana alimentar frente ao uso dessas espcies5. O objetivo deste estudo foi realizar uma reviso bibliogrfica sobre a importncia dos probiticos na microbiota intestinal humana, apresentar possveis mecanismos de ao, os benefcios sade pelo consumo regular, identificar os principais probiticos descritos na literatura e seus efeitos benficos e classificar os principais probiticos utilizados no reequilbrio da microbiota intestinal humana. Probiticos O termo probitico provm do grego, que quer dizer para a vida. Foi primeiramente utilizado por Lilly e Stillwell6. Os probiticos so definidos como suplementos alimentares base de microrganismos vivos que afetam beneficamente o hospedeiro, promovendo o balano de sua microbiota intestinal. Dentre eles, os gneros mais utilizados so Lactobacillus e Bifidobacterium7,8. A definio internacionalmente aceita que eles so microrganismos vivos e, quando administrados em quantidades apropriadas, produzem benefcios sade do hospedeiro9,10.

Metchnikoff11 observou o papel positivo desempenhado por algumas bactrias, o que garantiu ao russo o Prmio Nobel por seu trabalho no Instituto Pasteur. Segundo ele, com a dependncia dos microrganismos intestinais, ficava possvel tomar medidas que alterassem a microbiota intestinal, substituindo os micrbios patgenos por micrbios benficos11,12. O francs e pediatra Tissier Henry, por volta de 1906, notou que as fezes de crianas com diarreia apresentavam menor nmero de bactrias com uma morfologia distinta. Assim, ele recomendou a ingesto dessas bactrias em pacientes com diarreia para promover a restaurao da microbiota intestinal saudvel13. A maioria dos probiticos constituda de bactrias cidolticas, Gram-positivas, geralmente catalase-negativas, que crescem em microaerofilia. Os probiticos incluem espcies cido-lticas dos gneros Lactobacillus, Bifidobacterium, Enterococcus, Lactococcus, Leuconostoc, Pediococcus, SporoLactobacillus e Streptococcus; espcies no cido-lticas, tais como, Bacillus cereus, Escherichia coli e Propionibacterium freudenreichii; e as leveduras Saccharomyces cerevisiae e Saccharomyces boulardii14. Prebiticos Outras substncias fermentveis, constitudas basicamente por carboidratos desde mono e dissacardeos at grandes polissacardeos, exercem o papel de suplementos alimentares no hidrolisveis nem absorvidos no intestino delgado. Denominadas como prebiticos, essas substncias auxiliam as bactrias endgenas, beneficiando-as em seu crescimento e metabolismo probitico, permitindo modificaes especficas na composio e/ou na atividade da microbiota gastrintestinal, resultando tambm em benefcios ao bem-estar e sade do hospedeiro15. Como representante dos prebiticos podemos citar a inulina, glico-oligossacardeos, galacto-oligossacardeos, fruto-oligossacardeos, xylo-oligossacardeos, isomaltooligossacardeos, entre outros15,16. Segundo Chen e Walker16, a lactose, a lactulose e o lactitol, no digeridos e no absorvidos no intestino delgado, podem surtir efeito prebitico no clon. Os fruto-oligossacardeos (FOS) ou oligofrutoses so carboidratos complexos de configurao molecular que os tornam resistentes ao hidroltica da enzima salivar e intestinal, chegando intactos ao clon. So formados a partir da hidrlise da inulina, que tem diversas funes no organismo, como alterao do trnsito intestinal, reduo do colesterol plasmtico e da hipertrigliceridemia, melhoram a biodisponibilidade de minerais e contribuem para o aumento da concentrao das Bifidobacterium no clon17. So molculas presentes na cebola, razes de almeiro, beterraba, chicria, alho, lecitinas, alcachofra, cereais, aspargos, banana, trigo e tomate. Tambm podem ser encontrados no mel e acar mascavo e em alguns tubrculos e bulbos18.
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Strmer ES et al.

Atribui-se ao consumo de FOS a reduo do potencial de vrias doenas normalmente associadas ao elevado nmero de bactrias intestinais patgenas, como diarreia associada a antibiticos, doenas autoimunes, intoxicao alimentar, cncer, acne, cirrose heptica, constipao, distrbios diges tivos, alergias e intolerncias a alimentos e flatulncia19. Estudos em animais comprovam a ao estimuladora dos prebiticos sobre a diferenciao das clulas T auxiliares (Th) em clulas T auxiliares do tipo 1 (Th1 - clula T helper 1, subtipo de linfcitos T auxiliar ), na reduo dos nveis de imunoglobulinas E (IgE) total, na modulao da resposta imunolgica e na preveno das doenas alrgicas. Em humanos, h evidncias de que o acrscimo de prebiticos s frmulas infantis leva produo de imunoglobulinas responsveis pela modulao da tolerncia oral em crianas e reduz o risco do advento de manifestaes alrgicas20. Probiticos mais utilizados Para ser empregada como probitico, a bactria precisa ter identificao internacionalmente reconhecida, sobreviver acidez gstrica e ao dos sais biliares, ter efeito benfico ao hospedeiro comprovado in vivo e in vitro por meio de uma dose conhecida, ser capaz de se aderir ao muco ou epitlio intestinal, oferecer segurana comprovada e possuir a garantia da manuteno da viabilidade at o momento do consumo independente do veculo utilizado21,22. As bactrias pertencentes ao gnero Lactobacillus, como L. Rhamnosus GG, Bifidobacterium e, em menor escala, Enterococcus faecium e Streptococcus thermophilus, bem como os fermentadores Saccharomyces boulardii, so mais empregados como suplementos probiticos, por terem sido isoladas de todas as pores do trato gastrintestinal humano hgido23. De acordo com Shah24, 56 espcies pertencentes ao gnero Lactobacillus e 29 espcies do gnero Bifidobacterium so consideradas como probiticos, entretanto, poucas so as linhagens com efeito probitico bem demonstrado. As Bifidobacterium so populares por estimularem o sistema imunolgico, produzirem vitamina B, inibirem a multiplicao de patgenos, diminurem a concentrao de amnia e a colesterolemia e ajudarem a restabelecer a microbiota normal aps tratamento com antimicrobianos. Esses microrganismos comumente utilizados em intervenes dietticas visam o progresso da sade dos indivduos25,26. O gnero Lactobacillus capaz de fermentar carboidratos produzindo cido ltico, caracterizando-se como homo ou hetero-fermentadores. Compreendem 56 espcies, sendo as mais utilizadas como suplemento diettico L. acidophilus, L. casei, L. helveticus, L. paracasei, L. fermentum, L. plantarum, L. bulgaricus, L. Salivarius27.

Os Lactobacillus so compostos pelas espcies L. casei, L. paracasei e L. rhamnosus, que possuem maior valor comercial para a indstria alimentcia e integram uma frao substancial da microbiota constituda por L. spp. na mucosa intestinal humana28. Dentre os microrganismos mais estudados e tidos como probiticos, destaca-se a linhagem dos L. casei Shirota, que o ingrediente ativo do Yakult. O consumo regular de Yakult proporciona evidncias diretas ou indiretas relacionadas diminuio do risco de neoplasia de bexiga e supresso de neoplasia clon-retal29. Os Lactobacillus acidophilus esto presentes no intestino, na parede da vagina, no crvix e na uretra, oferecendo proteo contra o acesso e a proliferao de microrganismos patognicos30. Rettger Cheplin, em 1935, evidenciou que desordens do sistema digestrio podiam ser tratadas com a ingesto de leites fermentados, contendo um nmero elevado de L. acidophilus de origem humana. Assim, j se relacionavam distrbios intestinais com o desbalanceamento da microbiota e L. acidophilus foi o primeiro microrganismo indicado para sua restaurao31. L. acidophilus produzem a enzima lactase, que cliva as molculas de lactose presentes no leite em carboidratos mais simples para serem facilmente digeridos. Pessoas com intolerncia lactose no produzem essa enzima, podendo assim beneficiar-se do uso de probiticos com L. acidophilus32. O gnero Bifidobacterium faz parte da microbiota intestinal humana, principalmente das crianas, cerca de 85% a 99%. Com o aumento da idade, essas concentraes diminuem, ocupando o terceiro ou quarto gnero em termos de quantidade33. Das 29 espcies do gnero, as mais usadas so B. bifidum, B. longum, B. lactis, B. infantis, B.animalis, B. adolescentis, B. breve e B. Thermophilum34,35. O Kefir um leite fermentado, ligeiramente efervescente e espumoso, originrio das montanhas do Cucaso, do Tibet e da Monglia. Resultante da ao da microbiota natural presente nos gros de Kefir - leveduras fermentadoras e no fermentadoras de lactose, Lactobacillus casei, Bifidobacterium sp e Streptococcus salivarius subsp thermophilus36. Devido sua composio microbiolgica e qumica, o Kefir pode ser considerado um produto probitico complexo por possuir microrganismos vivos capazes de melhorar o equilbrio da microbiota intestinal, produzindo benefcios sade de quem o consumir37. Baseados em estudos taxonmicos e fisiolgicos de bactrias lticas probiticas, os autores deduziram que a maioria dessas culturas no possua a designao apropriada de espcie. A diferenciao adequada entre as espcies essencial por razes de biossegurana em termos de sade38.

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Anatomia e microbiota do sistema digestrio O sistema gastrintestinal mede de 250 m2 a 400 m2 da boca at o nus, formando um tubo de nove metros de comprimento, sendo uma importante linha de proteo do organismo contra o meio externo39. O intestino formado principalmente por trs componentes que esto em contato permanente e se relacionam entre si, que so as clulas intestinais, os nutrientes e a microbiota40. A microbiota intestinal um conjunto de microrganismos comensais que evoluram harmonicamente com seu hospedeiro, melhorando a sade deste ltimo41. Esses microrganismos envolvidos no desenvolvimento do sistema imunolgico e regulao da resposta a patgenos so essenciais para o estabelecimento e manuteno da tolerncia imunolgica da mucosa42. A composio da microbiota intestinal est envolvida em vrios processos fisiolgicos, alm de funes metablicas do organismo, tais como a produo de vitaminas e outros substratos43. O cido butrico e o butirato, presentes no lmen do clon aps a digesto, regulam a diferenciao de clulas da mucosa do intestino e induzem a apoptose para controlar a inflamao e prevenir desenvolvimento de cncer44. Mais de 500 espcies de bactrias esto abrigadas no sistema digestrio e sua distribuio no homognea ao longo de sua extenso. O estmago e o intestino delgado possuem poucas espcies tanto aderidas ao seu epitlio, como livres no seu lmen. O clon contm um complexo e eficaz ecossistema microbitico abrigando grande concentrao de bactrias, chegando a atingir mais de 1011 a 1012 unidades formadoras de colnia por mililitro45. Em seguida ao nascimento, comea a colonizao do lactente, sendo diversos os fatores que interferem nesse processo: tipo de parto, microbiota intestinal materna, condies de higiene e o tipo de nutrio oferecida. Recmnascidos que receberam aleitamento materno aumentaram rapidamente o nmero de Bifidobacterium em seu trato gastrintestinal, juntamente com os Lactobacillus, chegando a representar mais de 90% da microbiota intestinal j nos primeiros dias de vida46. Nos lactentes que recebem aleitamento artificial, essas bactrias correspondem de 40 a 60% da microbiota, onde se encontram tambm bactrias dos gneros Clostridium, Staphylococcus e Bacterides14-16. O acrscimo de galacto-oligossacardeos (GOS) e fruto-oligossacardeos (FOS) em frmulas infantis promove o crescimento de Bifidobacterium, tornando a microbiota intestinal mais semelhante de crianas amamentadas ao seio47. A estimulao microbiana necessria para prevenir atopias, segundo a hiptese da higiene. Marschan et al.48 agregaram o aumento da protena C-reativa em lactentes aos seis meses de idade com a diminuio de eczema atpico aos dois anos de vida, sugerindo que a inflamao influenciaria no processo alrgico a longo prazo.

O contedo protico apropriado, a presena de lactoferrina, a maior quantidade de -lactoalbumina, o baixo contedo de fosfatos, a presena de lactose, os nucleotdeos e os oligossacardeos presentes no leite humano estimulam o efeito bifidognico49. Contudo, recm-nascidos que receberam frmulas infantis ou leite de vaca integral, sem a composio caracterstica para causar este efeito, desenvolveram, consequentemente, microbiota intestinal diferente das amamentadas no seio, prevalecendo nelas Bacteroides e Enterobacteriaceae50. A microbiota do indivduo se torna devidamente instalada dos 18 aos 24 meses de idade e tende a ser estvel durante toda a vida51, contendo de 400 a 1.000 espcies de bactrias, das quais 30 a 40 so as predominantes. Cerca de 3% das espcies so anaerbias facultativas e 97% so anaerbias. Julga-se saudvel a microbiota intestinal onde haja grande participao dos Lactobacillus e das Bifidobacterium14-16. As Bifidobacterium e os Lactobacillus so considerados no-patognicos ou benficos, pois realizam atividades biolgicas positivas na sade humana, por isso tornaram-se alvos comuns das intervenes dietticas51. Alteraes podem ser observadas no equilbrio da microbiota gastrintestinal em condies patolgicas, como pelo uso de antimicrobianos e tratamento imunossupressor ou por ocasio de infeces intestinais52. J existem estudos que demonstram que a seleo bacteriana inicial dentro do trato gastrintestinal seja em parte determinada geneticamente. Em pesquisa realizada com gmeos adultos monozigticos, morando separados, encontrou-se semelhana maior na composio da microbiota do que entre indivduos no relacionados53. Segundo uma hiptese, o gentipo determina o padro de colonizao, atravs dos stios de adeso na mucosa intestinal. H uma especificidade na ligao da bactria com o receptor de mucosa, o que seleciona a colonizao do hospedeiro. O padro desses locais de adeso geneticamente determinado53. Alm da pr-determinao dos stios de adeso, o hospedeiro ainda pode regular a populao bacteriana por meio do sistema imune53. Existem evidncias experimentais de que a Imunoglobulina A (IgA) secretria operaria como mediador dessa seleo bacteriana. Houve propagao incoerente e demasiada de bactrias anaerbias na colonizao intestinal de uma linhagem de ratos deficientes de IgA e a recomposio da microbiota habitual aps a normalizao da produo de IgA secretria54. As bactrias muitas vezes so lembradas por sua capacidade de provocar infeco, em detrimento aos seus efeitos benficos. Estudos clnicos e experimentais tm evidenciado que a interao micrbio-hospedeiro pode influenciar favoravelmente a sade humana, de diversas maneiras: funes antibacterianas (competio por nutrientes; competio por stios de adeso; produo de bacteriocinas - protenas
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metabolicamente ativas, que auxiliam na destruio de microrganismos indesejveis; estmulo para o sitema imune; produo de um ambiente fisiologicamente restritivo), imunomoduladoras (salvamento energtico; nutrio do coloncito; desenvolvimento de tolerncia imunolgica; converso do colesterol em coprastanol), metablico-nutricional (inativao da tripsina; sntese de vitamina K, converso de bilirrubina em urobilina), restaurao da permeabilidade intestinal (produo de muco conferindo eficcia do papel de barreira da mucosa intestinal) e digesto de protenas no trato gastrintestinal51,55. Mecanismo e modo de atuao das bactrias probiticas Metchnikoff11 observou os benefcios dos probiticos ao relacionar o consumo de leite fermentado com a maior longevidade de campesinos blgaros. Em 1930, no Japo, Shirota isolou uma espcie de Lactobacillus que vem sendo usada na produo de um leite fermentado que comercializado h anos, inclusive no Brasil. Tanto os Lactobacillus como as Bifidobacterium foram identificados primeiramente nas fezes de crianas alimentados com leite humano. As bactrias probiticas s apresentam efeitos biolgicos no ambiente intestinal se atingirem um nmero mnimo. Por exemplo, o nmero de L. rhamnosus para reduzir significativamente a ocorrncia da chamada diarreia dos viajantes de 109 UFC/g56. Assim, considerando um consumo de produtos lcteos de 100 g, estes devem conter pelo menos 107 UFC/g de bactrias probiticas viveis no momento da compra do produto. Esse o nmero recomendvel por diversos autores57. Os probiticos tm sido estudados no tratamento da diarreia aguda infecciosa na infncia, na preveno e tratamento da diarreia associada ao uso de antibiticos e na preveno da recorrncia da doena de Crohn58. Em pacientes internados em UTI, os probiticos mostraram-se capazes de substituir a microbiota patognica por bactrias comensais e interagir com o sistema imunolgico59. Os Lactobacillus e as Bifidobacterium produzem compostos orgnicos decorrentes da atividade fermentativa, que aumentam a acidez do intestino, impedindo a multiplicao de bactrias patognicas no intestino. Elas tambm tm a propriedade de produzirem as bacteriocinas15. A disponibilidade de nutrientes um dos fatores limitantes para o crescimento bacteriano na luz intestinal. A competio maior no coln distal, onde existe menor quantidade de resduos alimentares. O aumento do nmero de Lactobacillus e Bifidobacterium no deixaria a proliferao de bactrias consideradas patognicas ocorrer no hospedeiro15,16. Uma das aes atribudas aos probiticos a capacidade de aderncia a certos tipos de receptores presentes na mucosa intestinal, no sendo eliminados pelos movimentos

peristlticos e impedindo que bactrias patognicas, como Salmonella typhimurium e Yersinia enterocolitica, e linhagens patognicas de Escherichia coli desempenhem seus efeitos enteropatognicos. Por exemplo, o Lactobacillus plantarum sintetiza adesinas para receptores intestinais que contm manose. Competem, assim, com os sorotipos de Escherichia coli, que necessitam ligar-se s clulas intestinais por meio desses receptores para exercer sua atividade patognica60. Os efeitos imunolgicos dos probiticos incluem aumento da secreo de interferon gama em pacientes com alergia a leite de vaca e dermatite atpica, provavelmente em decorrncia do desvio da resposta imunolgica para um perfil Th1. Assim, a presena desses agentes no trato gastrintestinal poderia auxiliar no desenvolvimento de uma resposta tolerognica61. Diversas evidncias sugerem tambm, entre outras coisas j citadas, a reduo do nmero de bactrias envolvidas na pr-carcinognese e mutagnese. A reduo das enzimas -glicuronidase e nitroredutase, produzidas por bactrias patognicas, leva hidrlise de compostos carcinognicos, reduzindo as substncias nocivas e, assim, diminuindo o risco de neoplasia62. A administrao de Lactobacillus rhamnosus linhagem GG s gestantes, no perodo pr-natal, mostrou-se eficaz na preveno das atopias em crianas consideradas de alto risco63. Indicaes do uso de probiticos A indicao do uso de probiticos tem sido investigada no tratamento ou na preveno de infeces intestinais, principalmente as provocadas por vrus, Clostridium difficile, outras espcies de bactrias causadoras de enterites (alguns sorotipos de Escherichia coli, Salmonela, entre outras), e de enterites inespecficas, como a diarreia dos viajantes64. Estudos clnicos demonstraram que bactrias cido-lcticas, tais como L. rhamnosus GG, apresentam efeitos positivos no tratamento de gastrenterites por rotavrus em crianas65. Ensaios in vitro verificaram que algumas espcies de probiticos, principalmente Lactobacillus e Bifidobacterium, induziram os macrfagos a produzirem citocinas inibidoras da replicao viral66, explicando, assim, a atividade dessas bactrias no tratamento das gastrenterites virais. H estudos que demonstram que algumas linhagens selecionadas de Lactobacillus (L. rhamnosus GR-1 e L. reuteri B-54 e RC-14) podem reduzir a recorrncia de infeces do trato urinrio e o risco de vaginites67. No primeiro ensaio duplo-cego realizado com portadores de cncer polipectomizados68, constatou-se que a administrao de probiticos Bifidobacterium lactis Bb12 e Lactobacillus delbreuckii rhamnosus GG em associao

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com prebiticos produziu alteraes positivas em vrios biomarcadores de cncer colo-retal. Pode-se constatar que nas populaes que tm o hbito de consumir grandes quantidades de produtos lcteos contendo Lactobacillus ou Bifidobacterium, os casos de cncer de clon so menores. O consumo regular de leite fermentado contendo o probitico L. casei foi considerado responsvel pela diminuio da recorrncia de cncer superficial de bexiga69. Benefcios dos probiticos Trs trabalhos com prebiticos utilizaram a mistura GOS:FOS (9:1) em frmulas infantis em lactentes nos primeiros meses de vida70,71. Os efeitos foram a alterao da microbiota intestinal, promoo do efeito bifidognico e a reduo na incidncia de doenas alrgicas (eczema atpico, broncoespasmo de repetio e urticria) nos primeiros dois anos de vida em crianas com risco para atopias. Em relao aos probiticos, h alguns trabalhos publicados que utilizaram linhagens na forma de cpsulas, p ou acrescentadas a frmulas infantis, com doses variveis ao dia. Eles incluram gestantes, crianas e adultos na preveno e no tratamento de doenas alrgicas (dermatite atpica, alergia ao leite de vaca, rinite e asma). Os microrganismos utilizados foram L. rhamnosus (GG), B. lactis, L. casei, L. paracasei, L. reuteri, L. acidophilus, B. longum, B. breve e P . freudenreichii sp72. Os benefcios da ingesto de probiticos so, entre outras coisas, o controle das infeces intestinais, o estmulo da motilidade intestinal, a melhor absoro de determinados nutrientes, a melhor utilizao de lactose e o alvio dos sintomas de intolerncia a esse carboidrato, a diminuio dos nveis de colesterolemia, o efeito anticarcinognico e o estmulo do sistema imunolgico, devido ao estmulo da produo de anticorpos e da atividade fagoctica contra

patgenos no intestino e em outros tecidos, alm da excluso competitiva e da produo de compostos antimicrobianos73. P rin c ip a i s probiticos produto s c ont e ndo

A escolha de bactrias probiticas baseia-se nos seguintes critrios: o gnero ao qual pertence a bactria ser de origem humana, estvel frente ao cido e bile, capaz de aderir mucosa intestinal e colonizar, ao menos temporariamente, o trato gastrintestinal humano, capaz de produzir compostos antimicrobianos e ser metabolicamente ativo no nvel do intestino, no apresentar patogenicidade e nem devem estar associadas a outras doenas tais como endocardite, no possuir genes determinantes de resistncia aos antimicrobiana73,74. Os principais produtos contendo culturas probiticas so os derivados do leite, que podem ser adicionados separados ou em conjunto com outras bactrias lcticas, durante ou aps a fermentao, ou ao produto fresco antes de sua comercializao27. A Food and Agriculture Organization (FAO) da Organizao Mundial da Sade iniciou a compilao de estudos disponveis, necessrios para o estabelecimento de alegaes de propriedades funcionais dos alimentos contendo probiticos para subsidiar o Codex quanto a informaes que deveriam fazer parte da rotulagem desses alimentos21. Alguns fabricantes desenvolveram e licenciaram suas prprias bactrias probiticas como Lactobacillus johnsonii (Nestl), Lactobacillus GG (Valio), LA7 (Bauer), Causido (MD Foods) e Lacticel (Danone). O leite fermentado de origem japonesa contendo L. casei Shirota (Yakult) expande-se tanto na Europa quanto no Reino Unido75,76. Na Tabela 1, so citados os grupos de alimentos, marcas registradas dos mesmos e quais so os microrganismos probiticos contidos em cada produto.

Grupo Leite fermentado

Leite fermentado aromatizado

Tabela 1 Grupo de alimentos que contm probiticos. ANSG Produto Produtor Yakult Yakult Chamyto Nestl Leite fermentado Parmalat Parmalat Vigor ClubVigor Poke-mons Batavo Batavito Nestl LC1 Active (sabor laranja) Batavo

Iogurte

Iogurte Biofibras Dietalact Activia

Parmalat

Probiticos L. casei linhagem Shirota L. johnsonii L. helveticus L. casei B. lactis L. acidophilus L. casei L. acidophilus L. casei L.bulgaricus L.acidophilus NCC 208 S. thermophilus B. lactis L. acidophilus

Danone

Fonte: Adaptado76.

B. lactis L. acidophilus DanRegularis a Bfidobacterium animalis DN173010

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Culturas probiticas nos produtos lcteos Segundo Parvez et al.77, a ao dos probiticos nas fermentaes durante a fabricao de produtos lcteos pode implicar na conservao do leite, pela produo de cido ltico e de outros compostos antimicrobianos e a produo de compostos aromticos e outros metablitos os quais iro preencher o produto com qualidades sensoriais desejadas pelo consumidor, melhorar o valor nutricional do produto alimentcio por intermdio da liberao de aminocidos livres ou da sntese de vitaminas e, por fim, fornecer propriedades teraputicas ou profilticas. Os laticnios colaboram para a sobrevivncia dos probiticos ao suco gstrico, por ter efeito tamponante e protetor78. A indstria de laticnios encontrou nas culturas probiticas uma frmula para o desenvolvimento de novos produtos79. Por isso, diversos laticnios probiticos so disponveis comercialmente e a multiplicidade desses produtos continua em ampliao80. Para aumentar a multiplicao de um probitico, a adio de outra espcie probitica em cocultura uma alternativa. Entretanto, deve-se verificar a compatibilidade entre as culturas a serem usadas. Gomes e Malcata32 comprovaram que Bifidobacterium lactis se multiplica mais em cocultura com Lactobacillus acidophilus. Todos os aspectos relacionados obteno das linhagens probiticas, para posterior adio aos produtos alimentcios, devem ser muito bem determinados, j que as tecnologias de fermentao, de secagem e de microencapsulao das culturas influenciam a funcionalidade dos probiticos79. CONCLUSO Por meio desta reviso da literatura foi possvel comprovar os benefcios que o uso regular de alimentos contendo probiticos pode proporcionar tanto diretamente na microbiota intestinal humana quanto, consequentemente, nos demais sistemas. A estabilidade da microbiota intestinal normal fundamental para o bom funcionamento do sistema imunolgico e para diversas funes metablicas do organismo. Entretanto, diversos fatores podem alterar sua composio, entre eles, certos hbitos de vida e o uso de medicamentos. Uma microbiota intestinal saudvel e equilibrada resulta em um desempenho normal das funes fisiolgicas do hospedeiro, o que ir garantir uma melhoria na qualidade de vida do indivduo. A incluso de alimentos probiticos na alimentao humana tende a estimular o crescimento de determinados microrganismos benficos para o hospedeiro. Nos ltimos anos, houve aumento do interesse pelos benefcios teraputicos dos probiticos.

Os efeitos dos microrganismos probiticos e dos ingredientes prebiticos podem ser acelerados por meio de sua associao, dando origem aos alimentos funcionais. As informaes geradas ao longo dos ltimos anos indicam que vrios probiticos tm, alm de sua atividade como agentes de crescimento e reguladores da microbiota das mucosas, efeito imunomodulador. A qualidade dos produtos alimentcios e a sua influncia sobre a nutrio humana vm garantindo lugar de destaque nos meios cientficos. Dentre estes se destacam os leites fermentados, que so resultantes da fermentao microbiolgica do leite. O papel direto dos microrganismos presentes no leite fermentado, no sentido de propiciar, preventivamente, uma microbiota intestinal saudvel e equilibrada a quem o consome, se d com o consumo regular desses alimentos. Consideraes finais Estudos nesse sentido devem ser cada vez mais estimulados para melhor compreenso sobre a interao entre a microbiota intestinal e o hospedeiro, abrindo novas possibilidades de produzir novos produtos alimentcios que promovam a sade do consumidor, atravs de aes microbianas benficas no intestino. REFERNCIAS
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Local de realizao do trabalho: Universidade Luterana do Brasil, Canoas, RS, Brasil.

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Artigo de Reviso

Contagem de carboidratos aplicado ao planejamento nutricional de pacientes com diabetes melittus

Contagem de carboidratos aplicado ao planejamento nutricional de pacientes com diabetes melittus


Carbohydrate counting applied in the nutritional plan of diabetes mellituss patient
Bianca da Silva Oliveira Simone Crtes Coelho

Unitermos: Carboidratos na dieta. Planejamento alimentar. Diabetes mellitus. Insulina. Key words: Dietary carbohydrates. Food planning. Diabetes mellitus. Insulin Endereo para correspondncia: Simone Crtes Coelho Rua Prof. Jos de Souza Herdy, 1.160 Vinte e Cinco de Agosto Duque de Caxias, RJ, Brasil CEP: 25071-202 E mail: prof.sccoelho@uol.com.br Submisso 7 de dezembro de 2011 Aceito para publicao 3 de maro de 2012

RESUMO O Diabetes Mellitus (DM) uma doena caracterizada pela ausncia da secreo de insulina ou pela insulino-resistncia associada ou no a queda da sua produo. Uma alimentao equilibrada e completa em nutrientes base fundamental para retardar ou at evitar as complicaes associadas doena. O objetivo deste estudo foi demonstrar a tcnica da contagem de carboidratos no planejamento nutricional de pacientes portadores de DM, bem como os desafios para sua implantao nos servios de sade e o papel da equipe multidisciplinar na ateno a esse paciente. O trabalho consiste em uma pesquisa de reviso de literatura sendo utilizados dados dos ltimos 15 anos. Com a realizao deste estudo foi possvel observar os benefcios que a Contagem de Carboidratos proporciona aos pacientes, destacando-se dentre eles o melhor controle glicmico com reduo da HbA1C. Foi observado, tambm, que a atuao da equipe multidisciplinar fundamental para sucesso do tratamento do paciente diabtico, bem como a educao em diabetes, sendo que o pouco enfoque dado ao tema nas graduaes de Sade ainda um desafio a ser superado. ABSTRACT The Diabetes Mellitus (DM) is a disease attribute to the no insulin secretion or to the insulin resistance together or not the low insulin production. A well-balanced diet and complete in nutrient is elemental base to delay or until avoid the complications associate the disease. The objective of this study was to show the carbohydrate counting technic in the meal-planning of patients with DM, like that the challenges to the your implantation in the heath services and the multiprofessional care in the attention for this patient. With the this study realization was possible to observe the advantages that the carbohydrate counting give to your patients, detached among that the A1C diminution, was too observed that the multiprofessional care is elemental to the success of the diabetic patient treatment like that the diabetic education.

1. 2.

Nutricionista graduada pela Universidade do Grande Rio Unigranrio, Duque de Caxias, RJ, Brasil. Docente da Universidade do Grande Rio Unigranrio, Duque de Caxias, RJ, Brasil.
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INTRODUO O Diabetes Mellitus (DM) uma doena caracterizada pela ausncia da secreo de insulina ou pela insulinoresistncia associada ou no queda da sua produo; os tipos mais comuns so o DM tipo 1 e o DM tipo 21. O DM tipo 1 caracterizado pela ausncia da produo de insulina, decorrente da destruio autoimune das clulas beta pancreticas, esse tipo mediado por marcadores imunolgicos anti-ilhotas e anti-insulina. Quando no detectados esses autoanticorpos, temos ento o Diabetes do tipo idioptico, onde a causa da destruio das clulas beta pancreticas desconhecida. O tratamento de nica escolha para o DM tipo 1 a utilizao de insulina via subcutnea2,3. O DM tipo 2 pode ser decorrente da resistncia dos tecidos ao da insulina ou a diminuio da sua produo, inicialmente ocorre uma elevao na produo de insulina para compensar a resistncia, nessa fase, o quadro ainda pode ser reversvel, mas com o tempo as clulas beta pancreticas sofrem exausto, o que leva diminuio de sua produo, se instalando permanentemente o quadro de DM tipo 24. O nmero crescente de casos de DM tipo 2 em crianas e adolescentes foi inicialmente observado h duas dcadas em canadenses e ndios americanos suscetveis doena. Esse fato se explica em parte pelo grande aumento da obesidade, aproximadamente de 70% a 90% das crianas com DM tipo 2 so obesas, dentre elas 38% so mrbidas5. Cerca de 90% a 95% dos casos de diabetes so do tipo 2, e de 10% a 15% do tipo 1. O desenvolvimento do tipo 1 pode ser rpido e progressivo, especialmente em crianas e adolescentes, dentre os quais 25% apresentam como quadro inicial da doena a cetoacidose diabtica5. So diversas as consequncias que o DM traz, dentre elas esto: complicaes vasculares, nefropatias, retinopatias, neuropatias, hipertenso e dispilidemias. O impacto econmico causado de grande importncia nos servios de sade devido aos custos com o tratamento das complicaes causadas, sendo assim, imperativo que se evitem os agravos que o DM traz e que se criem ferramentas para evitar ou mesmo retardar as complicaes da doena2. A adeso do paciente diabtico ao tratamento diettico ainda um grande desafio; at 1921, antes da descoberta da insulina, os pacientes chegavam a falecer de inanio devido dieta da fome que era aplicada ao tratamento do DM. Aps esse perodo, houve constante evoluo da dieta recomendada, a dieta evoluiu junto s novas pesquisas, sendo o ponto principal o bom controle metablico, seguido da melhor qualidade de vida para o paciente; apesar das mudanas tornarem o plano alimentar mais flexvel, elas no consideravam as preferncias individuais do paciente, o que dificultava a adeso ao tratamento.

Uma alimentao equilibrada em calorias e nutrientes o princpio fundamental para um bom controle metablico do paciente diabtico, tanto do tipo 1 como do tipo 2. Segundo a Sociedade Brasileira de Diabetes6, a recomendao da ingesto diria de carboidratos de 50% a 60%, de protenas entre 15% e 20%, e de lipdios at 30%. Em 1935, a Contagem de Carboidratos foi iniciada na Europa, sendo uma das estratgias nutricionais utilizadas pelo Diabetes Control and Complications Trial (DCCT), que, em 1993, anunciaram que essa tcnica se mostrou eficaz no controle glicmico dos participantes do estudo, isso foi devido ao adequado tratamento das hipoglicemias, ajuste da insulina de acordo com a refeio, rpido tratamento das hiperglicemias e, principalmente, a maior adeso ao plano alimentar. Em 1994, a American Diabetes Association (ADA) adotou a nova estratgia nutricional; o tema comeou a ser abordado no Brasil em 1997, em simpsios, congressos e fruns sobre diabetes7. A Contagem de Carboidratos uma tcnica atual que vem facilitando e individualizando o plano alimentar do paciente diabtico, o que fundamental para adeso do tratamento e, assim, melhorar seu controle metablico. Ela baseia-se no fato de que quase 100% dos carboidratos ingeridos so convertidos em glicose, no caso das protenas, a converso em torno de 50%, e os lipdios em apenas 10%5,8. Por volta de 1980, as Associaes Britnica e Americana de Diabetes mudaram a estratgia de uma dieta restrita em carboidratos para indivduos diabticos e passaram a visar uma dieta controlada em gorduras, rica em carboidratos complexos e fibras alimentares. A contagem de carboidratos deve ser inserida no contexto de uma alimentao saudvel, respeitando a individualizao do plano alimentar. Os carboidratos so os maiores responsveis pela glicemia psprandial, uma vez que so praticamente todos convertidos em glicose, assim, a contagem de carboidratos leva em conta a quantidade total de carboidratos consumidos por refeio, sendo que essa quantidade dever obedecer s necessidades dirias do paciente6. PLANEJAMENTO ALIMENTAR PELA CONTAGEM DE CARBOIDRATOS O controle glicmico est diretamente ligado quantidade de carboidratos consumidos nas refeies, sabendo-se que praticamente 100% deles sero convertidos em glicose. O uso do ndice glicmico pode oferecer algum benefcio quando associado contagem dos carboidratos, uma vez que isoladamente no representa grande benefcio a longo prazo9,10. O planejamento alimentar deve incluir a otimizao das escolhas dos alimentos de forma que atenda s necessidades nutricionais individualizadas, bem como as diferenas
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regionais, culturais e sociais de cada indivduo. Dietas restritas so difceis de serem mantidas a longo prazo, quando se flexibiliza o plano alimentar respeitando as preferncias e hbitos, a possibilidade do paciente aderir ao tratamento sempre muito maior, uma vez que no lhe implicar grandes sacrifcios9,11. Estudos demonstram que, medida que a durao do DM vai aumentando, consequentemente os pacientes vo abandonando a dieta e a atividade fsica. A Organizao Mundial de Sade considera que a dieta do diabtico um dos fatores responsveis por manter a glicemia dentro dos limites desejveis; a escolha do tipo de tratamento poder influenciar a deciso do paciente por um controle mais rgido, para qual o profissional de sade deve estar habilitado para orient-lo e capacit-lo12. Agregar ao paciente diabtico a possibilidade de uma alimentao o mais prximo possvel a de seus familiares e amigos, permitindo a ele alimentar-se em lugares frequentados pelas suas companhias, certamente o trar maior satisfao e melhor qualidade de vida. O objetivo da contagem de carboidratos exatamente dar ao paciente essa melhor qualidade de vida, esperando dele maior adeso a seu tratamento e, juntamente com isso, melhorar seu controle glicmico, evitando ou retardando complicaes futuras que o DM traz consigo10,13. A elaborao do plano alimentar se iniciar pelo clculo das necessidades calricas dirias do paciente de acordo com a anamnese. Aps determinar o VET, calcula-se a quantidade total de carboidratos a ser consumida por dia, fraciona-se o total em refeies, levando-se em conta a rotina, horrios e medicao do paciente, teremos ento a quantidade de carboidratos determinada por refeio. Dessa forma, poderemos realizar a contagem de carboidratos de duas formas: pelo mtodo por equivalentes, tambm chamado de mtodo bsico ou de substituio, e pelo mtodo por gramas, tambm chamado de mtodo avanado6,10. Um estudo realizado com 56 pacientes diabticos do tipo 1, maiores de 70 anos, com surgimento da doena antes dos 30 anos, onde 37 realizavam a Contagem de Carboidratos e 29 estavam no grupo controle, demonstrou que, ao final de 30 dias, a Hemoglobina Glicada (HbA1C) foi menor nos pacientes realizando a Contagem de Carboidratos que nos pacientes do grupo controle14. Outro estudo realizado em 2008, com 58 pacientes diabticos insulino-dependentes com idade entre 18 e 60 anos, demonstrou reduo da HbA1C nos pacientes realizando a Contagem de Carboidratos, quando comparado a HbA1C inicial15. Segundo a Associao Americana de Diabetes6, o monitoramento dos carboidratos continua sendo uma estratgia fundamental para alcanar o controle glicmico. Para

implantao da Contagem de Carboidratos, importante que o paciente saiba ler e escrever ou tenha boas noes de medidas caseiras, estar motivado para receber todas as novas orientaes, bem como disciplinado para aderir ao novo tratamento, e realizar a monitorizao glicmica domiciliar, ser com base nela que se dar todo seu tratamento, tanto medicamentoso como a dieta elaborada7. MTODO POR EQUIVALENTES Com esse mtodo separamos os alimentos por grupos, onde cada alimento corresponde a uma substituio de 15 gramas (g) de carboidrato. Dessa forma, o paciente poder realizar trocas entre alimentos, sero estimuladas trocas entre alimentos do mesmo grupo, porm poder haver situaes em que o paciente far substituies entre os grupos, trocando, por exemplo, um alimento do grupo do leite por um alimento do grupo das frutas6. No plano alimentar com base em equivalentes, a quantidade de carboidratos pode ser arredondada para mais ou para menos, de modo a aproximar todos os alimentos para 15g de carboidrato, como no caso do leite, onde 1 copo de 200 ml contm, em mdia, 12g de carboidrato, ou no caso de um caqui pequeno, que tem em mdia 17g de carboidratos, ambos sero considerados como 15g; a variao de 9 a 25,9 gramas ser considerada como 1 equivalente10. As fibras no so transformadas em glicose, por isso no sero contabilizadas, se um alimento a ser consumido tiver mais de 5 gramas de fibra, o total da mesma dever ser subtrado da poro, para se obter o valor real de carboidratos a serem convertidos em glicose10. Apesar da protena no ser o foco da Contagem de Carboidratos, ela dever ser contabilizada se consumida acima de uma poro, por exemplo, 1 bife mdio de 90g tem 25 gramas de protena, sabendo que 60% da protena so convertidos em glicose, teremos: 60% de 25 igual a 15g de carboidrato6. MTODO POR GRAMAS No mtodo por gramas, a quantidade total de carboidratos por refeio ser obtida pela soma dos carboidratos de cada alimento a ser consumido, atravs do uso de tabelas e rtulos dos alimentos. Esse mtodo mais preciso, uma vez que se sabe exatamente o quanto de carboidratos ser consumido, porm mais trabalhoso e exige maior habilidade do paciente, ser de grande importncia que ele se habitue leitura da tabela nutricional nos rtulos dos alimentos6. O uso da sacarose poder ser considerado na Contagem de Carboidratos, a sacarose ser contabilizada como qualquer outro carboidrato, sendo que a mesma
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dever ser includa como uma substituio de outros carboidratos e no simplesmente adicionada. Lembrando que a sacarose fornece muitas calorias e grande quantidade de carboidratos, deve-se manter a preferncia pelos adoantes artificiais, pois em sua maioria no fornecem carboidratos, podendo ento utilizar a quantidade a ser consumida nas refeies com alimentos que traro benefcios nutricionais e satisfao ao paciente7. Um estudo realizado com 10 adolescentes diabticos com idade entre 12 e 18 anos, durante 8 meses, onde nos 4 ltimos meses foram introduzidos, no lanche vespertino, alimentos com sacarose na forma de doces, mostrou que no houve diferena estatisticamente significante no colesterol total e triglicerdeos comparando os valores dosados no incio e no final do estudo, e que houve diminuio da HbA1C, revelando que a introduo de alimentos com sacarose, utilizando a tcnica da Contagem de carboidratos, no comprometeu o controle metablico dos adolescentes16. O lcool no fornece nutrientes, porm afeta a glicemia, seu uso poder causar hipoglicemia. No momento em que o fgado est metabolizando o lcool, ele interrompe a gliconeognese. Para evitar a hipoglicemia, recomenda-se seu uso juntamente com algum alimento, a Associao Americana de Diabetes, em 200917, recomendou como ingesto mxima de lcool, por dia, um drink para mulheres e dois para homens. APLICAO DA CONTAGEM DE CARBOIDRATOS NO DM TIPO 1 O maior benefcio da Contagem de Carboidratos no DM Tipo 1 se d para os pacientes em uso de insulina, que na grande maioria das vezes so crianas e adolescentes. Um estudo realizado com crianas e adolescentes diabticos, com idade entre 2 e 12 anos, e tempo de diabetes superior a 1 ano, em uso de mltiplas doses de insulina ou Sistema de Infuso Contnua de Insulina (SIC), passando a realizar a Contagem de Carboidratos, mostrou que houve reduo da HbA1C em 0,8%18. a Contagem de Carboidratos para o diabtico do Tipo 1 deriva de acordo com seu esquema de insulinizao, que poder ser de trs formas: a terapia convencional, mltiplas doses de insulina ou por SIC com bomba de infuso. A terapia convencional consiste na aplicao de insulina de duas a trs vezes ao dia, essa forma comumente utilizada em pacientes em estgio inicial do diabetes ou em diabticos do Tipo 2 quando os hipoglicemiantes orais no surtem mais efeito8. Na terapia convencional, a Contagem de Carboidratos ser realizada de acordo com os horrios e dosagem de insulina, nesse caso, no ser possvel flexibilizar a quantidade de carboidratos a ser consumida, a vantagem ser

apenas a escolha do tipo de carboidrato. Aps calculada e fracionada a quantidade de carboidratos, a mesma poder ser passada para o paciente pela forma de substituies ou de gramas, dependendo da habilidade do paciente, pode-se passar as duas formas6. A terapia com mltiplas doses de insulina consiste na aplicao de quatro ou mais doses de insulina por dia, que em geral so aplicadas 30 minutos antes ou imediatamente aps as refeies. Os limitantes dessa terapia so os maiores riscos de hipoglicemia e ganho ponderal de peso; a principal vantagem para o paciente inserido nessa terapia a possibilidade de flexibilizar, alm do tipo de carboidrato, tambm a quantidade a ser ingerida8,19. A razo insulina x carboidrato determinada pela diviso da constante 500 pela dose diria de insulina do paciente. Ela mostra o quanto de carboidrato 1 unidade (U) de insulina cobre; se um paciente faz uso de 40 U de insulina por dia, sua razo insulina x carboidrato ser: 500 40 = 12,5 gramas. Caso esse paciente deseje consumir, por exemplo, 15g de carboidrato alm da quantidade estabelecida, ele poder cobrir essa quantidade com 1 U a mais de insulina6. As insulinas de ao ultra rpida (incio de ao em 15 minutos) so de grande vantagem para crianas, devido possibilidade de aplic-la imediatamente aps a refeio, caso a criana no coma toda a refeio oferecida, pode-se subtrair a quantidade de carboidratos rejeitada e aplicar a dose ajustada para quantidade real consumida, as insulinas de ao rpida (incio de ao em 30 minutos), no permitem essa flexibilidade, devido seu incio de ao ser mais demorado, ela precisa ser aplicada antes da refeio e, caso a criana rejeite o alimento, certamente far hipoglicemia7,20. A terapia com SIC a forma mais fisiolgica de aplicao de insulina, ela utiliza apenas insulina de ao ultra rpida, que injetada em pequenas quantidades lenta e continuamente, imitando assim a funo do metabolismo basal do pncreas. Aps as refeies, o paciente ajusta no aparelho a dosagem necessria para cobrir o total de carboidratos consumido na refeio. As vantagens desse mtodo so os menores riscos de hipoglicemias, diminuio da HbA1C, substituio das mltiplas injees por dia, maior flexibilidade com horrios e alimentao e melhor qualidade de vida, o maior limitante da terapia com bomba de infuso o alto custo21,22. A principal vantagem do SIC na Contagem de Carboidratos a possibilidade de ajustar precisamente a dosagem bolus necessria para cobrir os carboidratos da refeio; utilizando o exemplo acima, o mesmo paciente que tem a razo insulina x carboidrato de 12,5, quando em uso de injeo, precisaria fazer 1 U de insulina para
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cobrir 12 gramas de carboidrato, j com o uso da bomba ele faria a quantidade exata para as 12 gramas: 12,5 15 = 0,83 U de insulina6. APLICAO DA CONTAGEM DE CARBOIDRATOS NO DM TIPO 2 No DM Tipo 2, a flexibilidade da Contagem de Carboidratos se d apenas na escolha do tipo de carboidrato, como a maioria dos diabticos do tipo 2 no faz uso de insulina, no h possibilidade de ajuste da medicao para cobrir qualquer quantidade de carboidrato acima do seu limite estabelecido7. Iniciaremos a Contagem de Carboidratos calculando os gramas de carboidratos a serem consumidos diariamente, levando em conta as necessidades individuais, atividade fsica realizada, hbitos, horrios e medicao, fracionaremos o total em refeies e passaremos ao paciente seus gramas ou equivalentes por refeio. importante estimular o paciente a no ultrapassar suas cotas e fazer escolhas saudveis6. A educao nutricional indispensvel para o paciente, a SBD recomenda o modelo do Dietary Approaches do Stop Hypertension (DASH), que associado a um estilo de vida saudvel pode promover melhora da sensibilidade insulina. Esse modelo enfatiza o consumo de alimentos naturais, com reduo dos industrializados, sdio e lipdios transaturados e saturados23. DESAFIOS PARA IMPLANTAO NOS SERVIOS DE SADE A aplicao da Contagem de Carboidratos para o paciente diabtico depende diretamente da automonitorizao glicmica domiciliar, por meio dela que ser avaliado e calculado o planejamento alimentar. O custo despendido com materiais para aferio glicmica ainda elevado, principalmente para os que necessitam de maior nmero de aferies20,24. A Sociedade Brasileira de Diabetes, em 2006, em virtude dos benefcios que a automonitorizao glicmica traz, manifestou seu pleno apoio disponibilizao gratuita de monitores de glicemia e tiras reagentes por entidades privadas, planos de sade ou governamentais de sade. Esse ainda um desafio a ser superado para que as estratgias de estmulo ao controle glicmico sejam bem sucedidas, em vista que a grande maioria das instituies pblicas e privadas de assistncia ao paciente com Diabetes no disponibiliza esses insumos9,25. O tempo investido na orientao e educao ao paciente diabtico, ou de sua famlia, no caso das crianas, pode chegar a 15 horas ao todo. O processo educativo deve

ser iniciado logo aps superao do impacto emocional e psicolgico que sucede o diagnstico. Infelizmente, o tempo disponibilizado para as consultas so muito curtos, se comparados ao tempo necessrio, ainda existem limitaes para consultas multidisciplinares, poucos so os centros de sade que trabalham dessa forma20. A educao em diabetes a ferramenta mais til, com resultados permanentes e de longo prazo, que conseguem adiar ou at evitar as complicaes do DM, ensinar ao paciente e sua famlia a importncia de aderir ao tratamento diettico, farmacolgico e mudana de estilo de vida. um processo contnuo e que exigir ao multidisciplinar. Esse processo depende de tempo, recursos educacionais adequados para sua aplicao e uma equipe capacitada na ateno ao paciente diabtico26,27. Equipes como as Ligas de Ateno Criana e ao Adolescente Diabticos, que tm como proposta a priorizao das necessidades sociais e afetivas do paciente e de sua famlia a fim de promoverem informao quanto doena e seu controle e integrao do paciente diabtico com a sociedade, so muito teis na aceitao do paciente a doena, consequente adeso ao tratamento e aprendizado do auto cuidado. Infelizmente, a realidade atual dessas equipes a falta de recursos financeiros e patrocnios, o que dificulta o alcance aos pacientes de baixa renda28. O PAPEL DA EQUIPE MULTIDISCIPLINAR Educar o paciente diabtico para o autocuidado um investimento benfico, tanto para ele quanto para o profissional de sade e hospital que o atende, uma vez que se poupa mais tempo do que se consome. Ao montar um plano de educao, deve-se ter conhecimento das caractersticas da populao atendida, conhecer seu nvel de educao e instruo, costumes, hbitos e alimentao, isso ser fundamental para o sucesso da equipe19. Uma equipe multidisciplinar bem estruturada deve ser formada por mdicos especialistas em DM, educador fsico, nutricionista, enfermeiro e psiclogo, cada qual desempenhando um papel de extrema importncia no cuidado e ensino ao paciente e sua famlia28. Nas consultas multidisciplinares, o paciente atendido pelo mdico endocrinologista, que avalia o grau de controle metablico alcanado e pesquisa possveis complicaes do DM no paciente. A enfermagem ensina o paciente a aplicao teraputica e medicamentosa. O psiclogo avalia os aspectos emocionais do paciente e de sua famlia, ensinado-o a lidar com as dificuldades emocionais. Por fim, o nutricionista avalia as necessidades dietticas e adeso ao plano alimentar, orienta as escolhas e seguimento da dieta29,30.
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So escassos os estudos demonstrando a importncia da atuao da equipe multidisciplinar em doenas especficas como o DM. Um estudo realizado com graduandos de enfermagem e nutrio, onde foi proposta uma disciplina em comum, denominada de Equipe Multidisciplinar na Educao em Diabetes, mostrou por meio de um questionrio, que ao final da disciplina os alunos saram com maior conhecimento terico e com viso ampla sobre a atuao multidisciplinar no DM. Foi visto que uma atuao conjunta de diferentes profissionais traz benefcios ao paciente e conhecimento integrado equipe atuante31. As colnias de frias para diabticos so uma tima opo de educao em Diabetes; um projeto denominado Day Weekend, onde realizado um acampamento de fim de semana com crianas e adolescentes diabticos do tipo 1, havendo 1 profissional de sade para cada 4 participantes, mostrou que as atividades educacionais realizadas no acampamento levaram a melhor aceitao da doena, reduo das complicaes agudas e crnicas e menor necessidade de uso dirio de insulina das crianas e adolescentes participantes26. Outro projeto de acampamento de frias para crianas e adolescentes diabticos, realizado pela Associao de Diabetes Juvenil, demonstrou, por meio de coleta de dados realizada durante o acampamento, pela equipe de psicologia, que as crianas tinham menor dificuldade de aceitao da doena e seu tratamento do que os jovens. Isso foi atribudo ao fato de que os jovens comeam a se responsabilizar pelo seu prprio cuidado. Os dados mostraram que as atividades multidisciplinares do acampamento puderam esclarecer muitas dvidas dos participantes, alm de melhorar a aceitao da doena32. CONSIDERAES FINAIS A prescrio diettica fundamental para o controle glicmico no DM, o contingente de pacientes que no aderem ao tratamento ainda muito elevado, isso se d pelas mudanas radicais ainda impostas pela terapia diettica tradicional. Respeitar a individualidade e hbitos do paciente mostra-se uma pea fundamental para adeso ao tratamento e melhor controle glicmico. Ainda existe uma carncia muito grande do ensino da Contagem de carboidratos nas graduaes de Nutrio, o que no permite conhecimento da tcnica para sua devida aplicao. A Contagem de carboidratos uma ferramenta muito til e atual que requer a devida capacitao profissional para aplic-la. A atuao da equipe multidisciplinar fundamental para sucesso do tratamento do paciente diabtico, bem como a educao em diabetes. O pouco enfoque dado ao tema nas graduaes de Sade ainda um desafio a ser superado.

Considerando os benefcios da Contagem de Carboidratos aliados ateno multidisciplinar, o controle do DM alcanar maior sucesso. REFERNCIAS
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Local de realizao do trabalho: Universidade do Grande Rio Unigranrio, Duque de Caxias, RJ, Brasil.

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Artigo de Reviso

Campos VM et al.

Estado nutricional e diabetes mellitus gestacional


Nutritional status and gestational diabetes mellitus
Vanessa Meurer Campos1 Jean Carl Silva2 Silmara Salete de Barros Silva Mastroeni3

Unitermos: Diabetes gestacional. Estado nutricional. Ganho de peso. Key words: Gestational diabetes. Nutritional status. Weight gain. Endereo para correspondncia: Vanessa Meurer Campos Rua Machado de Assis 219 apto 202 Amrica Joinville, SC, Brasil CEP: 89204-390 E-mail: vanutri@gmail.com. Submisso 11 de janeiro de 2011 Aceito para publicao 2 de outubro de 2011

RESUMO Crescentes evidncias cientficas indicam que o peso pr-gestacional e quantidade de peso ganho durante a gravidez podem afetar a sade da me e do beb. As mes classificadas com sobrepeso ou obesidade, avaliadas pelo ndice de Massa Corporal, apresentam risco de complicaes mdicas e obsttricas, resultando em um aumento da mortalidade materna e de resultados fetais adversos. Iniciar uma gravidez com sobrepeso ou obesidade, bem como ter um ganho de peso gestacional excessivo, pode aumentar situaes de alto risco gestacional, como o diabetes mellitus gestacional. Definido como qualquer grau de intolerncia glicose com incio ou primeiro reconhecimento durante a gravidez, o diabetes gestacional est associado com risco aumentado de complicaes perinatais e, a longo prazo, risco aumentado para desenvolver diabetes mellitus tipo 2, tanto para as mes como para seus filhos. Contudo, em virtude das evidncias sobre as consequncias danosas para a me e para o feto que o diabetes gestacional pode acarretar, principalmente associadas ao excesso de peso, a presente pesquisa objetivou revisar trabalhos atuais sobre o tema, para que os mesmos possam servir de subsdio para novos estudos sobre preveno ou tratamento dessa condio clnica relacionados ao estado nutricional materno. ABSTRACT Increasing scientific evidence indicates that the pre-pregnancy weight and amount of weight gained during pregnancy can affect the health of mother and baby. Mothers classified as overweight or obese, as assessed by body mass index, are at risk of medical and obstetric complications, resulting in an increase in maternal death and fetal adverse outcomes. Beginning a pregnancy overweight or obese as well as having an excessive gestational weight gain can increase high-risk situations such as pregnancy gestational diabetes mellitus. Defined as any degree of glucose intolerance with onset or first detection during pregnancy, gestational diabetes is associated with an increased risk of perinatal complications and increase long-term risk for developing type 2 diabetes mellitus, both mothers and for their children. However, because of evidence about the harmful consequences for mother and the fetus can lead to gestational diabetes, mainly associated with excess weight, this studys objective is to review current work on the subject so that it can serve as a support for new studies on prevention or treatment of this clinical condition related to maternal nutritional status.

1. 2. 3.

Nutricionista, Mestranda em Sade e Meio Ambiente da Universidade da Regio de Joinville UNIVILLE, Joinville, SC, Brasil. Doutor em Cincias Mdicas - Professor do Curso de Medicina e do Mestrado em Sade e Meio Ambiente da Universidade da Regio de Joinville UNIVILLE, Joinville, SC, Brasil. Doutora em Sade Pblica- Professora do Curso de Nutrio da Associao Educacional Luterana, Bom Jesus/ IELUSC, Joinville, SC, Brasil.
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Introduo Crescentes evidncias cientficas indicam que o peso pr-gestacional e a quantidade de peso ganho durante a gravidez podem afetar a sade da me e do beb. Nesse sentido, as orientaes sobre peso, dieta e exerccios devem ocorrer com as mulheres que planejam engravidar para que no incio da gravidez o ndice de Massa Corporal (IMC) esteja mais prximo do ideal. Alm disso, profissionais de sade e gestantes devem trabalhar em conjunto para definir metas de ganho de peso na gravidez com base em diretrizes e outros fatores relevantes para as necessidades individuais de cada paciente1-3. A relao entre peso e estatura materna com complicaes da gravidez foi bastante explorada e o IMC foi amplamente aceito como um bom indicador de estado nutricional4. As mes classificadas com sobrepeso ou obesidade, avaliadas pelo IMC, apresentam risco de complicaes mdicas e obsttricas, resultando em aumento da mortalidade materna e de resultados fetais adversos5,6. As complicaes pr-natais incluem abortos recorrentes, malformaes congnitas, hipertenso induzida pela gravidez (HIG), preclmpsia, diabetes mellitus gestacional (DMG), tromboembolismo venoso e maior propenso a cesariana.Os bebs de mes com sobrepeso e obesidade so frequentemente macrossmicos e exigem internaes prolongadas7-9.Alm disso, crianas que so grandes para a idade gestacional (GIG) ao nascimento e, portanto, possivelmente expostas a um ambiente intrauterino de diabetes ou obesidade materna, tm maior risco de desenvolver a sndrome metablica, perpetuando o ciclo da obesidade e resistncia insulina nas geraes seguintes10. Diante do exposto, iniciar uma gravidez com sobrepeso ou obesidade, bem como ter ganho de peso gestacional excessivo, pode aumentar situaes de alto risco gestacional como o DMG 11,12, doena que representa uma complicao adicional para a me e a criana13. Definida como qualquer grau de intolerncia glicose com incio ou primeiro reconhecimento durante a gravidez, o DMG est associado com um risco aumentado de complicaes perinatais e, a longo prazo, risco aumentado para desenvolver diabetes mellitus tipo 2 (DM2), tanto para as mes como para seus filhos10,14-18. Poucos fatores de risco modificveis para o DMG so conhecidos. Estes parecem espelhar os preditores estabelecidos de DM2, sendo a obesidade o principal fator de risco modificvel identificado associado ao DMG at hoje19. Contudo, em virtude das evidncias sobre as consequncias danosas para a me e para o feto que o DMG pode acarretar, principalmente associada ao excesso de peso, que tem sido abordado como fator de risco para o desenvolvimento dessa condio clnica, a presente pesquisa objetivou revisar

trabalhos atuais sobre o tema para que os mesmos possam servir de subsdio para novos estudos sobre preveno ou tratamento do DMG relacionados ao estado nutricional materno. Obesidade e gestao A obesidade uma doena grave, de origem multifatorial, que apresenta na sua etiologia fatores genticos, metablicos, ambientais, sociais e psicolgicos, que podem atuar em conjunto ou isoladamente20. A influncia dos fatores ambientais decorre do desequilbrio energtico entre sedentarismo e excesso de consumo de alimentos hipercalricos, resultando em um balano energtico positivo21. Considerada uma epidemia mundial, a obesidade atinge indivduos em todos os nveis socioeconmicos, levando a aumento nas taxas de mortalidade22. No Brasil, segundo pesquisa realizada pelo Ministrio da Sade (2009), 13% dos adultos so obesos, sendo o ndice maior entre as mulheres (13,6%) do que entre os homens (12,4%)23. Devido ao aumento da incidncia de mulheres obesas na atualidade, a obesidade na gestao passou a ser considerada um problema cada vez mais preocupante e motivo de diversos estudos24. A gestao pode atuar como desencadeante da obesidade ou agravante desta, quando for pr-existente. A associao da obesidade e gravidez condiciona a me e o filho a um alto risco, sendo concordante que o excesso de peso pr-gestacional aumenta a morbidade materna e fetal25,26. A gestante que inicia a gravidez obesa apresenta risco maior de resultados adversos gravidez, como aborto espontneo, tromboembolismo, hipertenso arterial, diabetes gestacional, parto prematuro, cesariana e complicaes a longo prazo, como reteno de peso e Diabetes tipo 227-30. A obesidade materna est associada tambm s complicaes fetais, sendo as mais comuns: morte intrauterina, anomalias congnitas e macrossomia31. Em longo prazo, os recm-nascidos grandes para a idade gestacional (GIG) de mes obesas e/ou diabticas esto propensos ao desenvolvimento da obesidade infantil e sndrome metablica na vida adulta31. Estado nutricional pr-gestacional e DMG A associao entre o estado nutricional materno prgestacional e altas taxas de ganho de peso gestacional, especialmente no incio da gravidez, podem aumentar o risco de DMG32,33. Em um estudo de coorte sobre a associao entre o estado antropomtrico materno prgestacional e o risco de intercorrncias gestacionais, realizado em clnicas pr-natais do Sistema nico de Sade(SUS) de seis capitais no Brasil, entre 1991 e 1995, foi observado que, das 5.564 gestantes avaliadas, 25% estavam com excesso de peso ou obesidade. Medidas de peso pr-gravdico, idade, escolaridade e paridade foram
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obtidas mediante entrevistas utilizando-se questionrio padronizado. A altura foi medida em duplicata. O estado nutricional foi estabelecido a partir do ndice de massa corporal (IMC), utilizando-se os critrios da Organizao Mundial da Sade. Mulheres obesas apresentaram risco maior para diabetes gestacional, macrossomia e distrbios hipertensivos, e menor risco para microssomia34. Alm do excesso de peso pr-gestacional, o ganho de peso pouco tempo antes da gravidez e a idade materna foram associados em alguns estudos como risco aumentado de DMG, sugerindo que esses fatores tambm devem ser considerados quando a triagem seletiva para diabetes gestacional praticada35-37. O ganho de peso recente pode resultar em aumento na resistncia insulina, que pode levar a esgotamento na capacidade de clulas- para secretar insulina suficiente e, portanto, levar ao desenvolvimento do DMG. Em acordo com essa suposta alterao fisiolgica, um estudo relacionando IMC e ganho de peso antes da gestao com o DMG demonstrou que mulheres que no estavam acima do peso, mas que tiveram um ganho de peso at a uma taxa de 1,1 a 2,2 kg por ano, nos cinco anos antes da gravidez, aumentaram o risco de DMG, sugerindo que a preveno do ganho de peso entre as mulheres que planejam engravidar poderia reduzir o risco de diabetes gestacional32. Em acrscimo, o risco para DMG pode aumentar em mais de 3 vezes entre as mulheres que ganharam 10 kg ou mais na idade adulta, em comparao s mulheres com uma variao de peso de 2,5 kg ou menos. Isto comparado ao peso que tinham aos 18 anos, segundo estudo publicado em 2007 sobre caractersticas de peso e altura em relao ao Risco de Diabetes Mellitus Gestacional. Nesse estudo, os entrevis tadores pediram para as gestantes relatarem sua altura sem sapatos, seu peso com a idade de 18 anos, e seu peso imediatamente antes da gravidez. O ndice de massa corporal pr-gestacional foi usado para estimar a adipo sidade. Aps o ajuste para fatores das caractersticas maternas (idade, raa / etnia e anos de estudo), o risco de diabetes gestacional foi elevado entre as mulheres que eram obesas aos 18 anos em comparao s mulheres de peso normal (risco relativo (RR) = 4,53, 95 por cento intervalo de confiana (CI): 1,25, 16,43) 38. Baseado nas evidncias cientficas sobre a relao entre estado nutricional pr-gestacional e DMG, os esforos para reduzir as taxas dessa doena devem continuar se concentrando na reduo da prevalncia da obesidade entre as mulheres em idade frtil. Nesse sentido, a perda de peso antes da gravidez, quando necessria, uma estratgia importante que as mulheres podem implementar para evitar uma gestao de alto risco25,36,38,39.

D e t e r mi n a n t e s d o g a n h o d e p e s o gestacional O organismo da mulher sofre intensas modificaes estruturais e funcionais durante a gestao, para garantir um ambiente propcio formao fetal. Dentre estas est o ganho de peso fisiolgico, que compreende: crescimento fetal, lquido aminitico, placenta, tero, tecido mamrio, volume sanguneo aumentado, acmulo varivel de tecido adiposo e lquido tecidual. Consequentemente, ocorre aumento da demanda energtica para atender s necessidades requeridas por essas modificaes fisiolgicas40. Assim, as recomendaes nutricionais durante o pr-natal devem ser direcionadas para adequada ingesto energtica, resultando num ganho ponderal gestacional adequado2. Estudos recentes esto evidenciando que a maior parte das gestantes est ganhando peso acima das recomendaes41. O ganho de peso acima do recomendado relacionado com altos nveis de reteno de peso ps-parto, aumentando duas a trs vezes o risco de ter sobrepeso aps a gestao42. Alm de contribuir para a obesidade, o ganho de peso excessivo est tambm associado a alguns desfechos obsttricos e maternos indesejveis4. Recomendaes de ganho de peso na gestao H quase duas dcadas, o Institute of Medicine (IOM) no divulgava recomendaes sobre o ganho de peso ideal durante a gestao. O novo protocolo divulgado em 2009 incluiu recomendaes especficas para todas as mulheres, inclusive aquelas que esto com excesso de peso antes da gravidez1. Baseado no IMC, o novo protocolo difere do anterior ao classificar o estado nutricional5 de acordo com as categorias de IMC proposta pela Organizao Mundial de Sade e no mais nas tabelas do Metropolitan Life Insurance. O novo protocolo inclui taxas especficas e relativamente estreitas de ganho de peso durante a gravidez2 para mulheres com excesso de peso pr-concepo1. No entanto, h falta de evidncias sobre a influncia do ganho de peso gestacional no desenvolvimento de DMG 33 (Quadro 1).

Quadro 1 Recomendaes do ganho de peso gestacional de acordo com o estado nutricional. IMC (kg/m) pr-gestacional 18,5 kg/m 18,5 24,9 kg/m 25,0 29,9 kg/m de 30 kg/m
Fonte: IOM, 20091. 1 De acordo com a IOM (2009), aceita-se um ganho de peso de 0,5 a 2,0 kg durante o primeiro trimestre da gravidez.

Estado nutricional Baixo peso Normal Sobrepeso Obesidade

Ganho de peso Ganho de peso (kg) total (kg/sem) no 2 e 3 trimestre 12,5 18,0 11,5 16,0 7,0 -11,5 5,0 9,0 0,51 (0,44-0,58) 0,42 (0,35-0,50) 0,28 (0,23-0,33) 0,22 (0,17-0,27)

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Ganho de peso no DMG Recomendaes nutricionais para mulheres com diabetes gestacional, incluindo ganho de peso gestacional, ingesto calrica e composio de macronutrientes e de distribuio, so baseados em evidncia cientfica limitada43. Ganho de peso excessivo especialmente no incio da gestao pode representar um fator de risco modificvel para o DMG e precisa de mais ateno dos profissionais de sade. Em um estudo com a participao de 341 mulheres que haviam desenvolvido diabetes gestacional e com 793 outras que no tinham desenvolvido a doena, foi observado que as mulheres que ganharam peso mais lentamente (menos de 0,3 kg por semana) tiveram menor risco de desenvolver diabetes gestacional. Contudo, o risco cresceu com o aumento da taxa de ganho de peso. No caso das mulheres que aumentaram entre 0,3 e 0,4 kg, o risco de desenvolver diabetes foi 43% maior. Nas mulheres que aumentaram mais de 0,4 kg, o risco passou para cerca de 74% 33. De acordo com o IOM (2009), as mulheres com peso considerado normal devero ganhar no total do tempo de gestao entre 11,5 a 16 kg. No estudo supramencionado, os investigadores constataram ainda que as mulheres que excederam essas recomendaes tiveram risco 50% maior de desenvolver diabetes gestacional33. Ao relacionar o ganho de peso da gravidez e a tolerncia glicose entre mulheres negras e brancas, na Carolina do Norte/ EUA, foi verificado que peso pr-gravdico esteve fortemente associado a diabetes mellitus gestacional, enquanto o ganho de peso durante a gestao foi associado a tolerncia glicose diminuda somente entre as mulheres acima do peso44. Em outro estudo sobre o ganho de peso durante a gravidez e o risco de hiperglicemia materna, realizado com 1960 mulheres, as participantes que mais ganharam peso apresentaram probabilidade maior de tolerncia diminuda glicose na gestao, mas no ao diabetes mellitus gestacional45. Uma pesquisa publicada recentemente apontou que o IMC pr-gestacional e o ganho de peso no primeiro trimestre foram identificados como fator de risco independente e significativo para o DMG e, por isso, merecem mais ateno clnica46. A recomendao de energia proposta para gestantes com DMG ainda contraditria, porm consenso que a energia recomendada deve prover o ganho de peso adequado e que dietas com restries importantes de energia no so aconselhadas, pois podem determinar a cetonria. Por outro lado, alguns autores relatam que restrio moderada (at 30% das necessidades estimadas) de energia, em mdia 25 kcal/kg, em gestantes obesas (IMC>30 kg/m2), mantm a normoglicemia, sem elevao plasmtica de cidos graxos livres ou cetonria47, 48. Consideraes finais Os estudos demonstram consistentemente que o estado nutricional materno tem influncia no desenvolvimento de DMG

e, dessa forma, pode estar relacionado tambm s complicaes perinatais. Sendo assim, orientaes adequadas s pacientes com sobrepeso, dieta e exerccios com a participao de uma equipe multidisciplinar so fundamentais para reduzir esses riscos. No entanto, o ideal seria que as orientaes no ocorressem somente durante a gravidez, mas tambm quando as mulheres planejam engravidar, dado que muitas devem perder peso antes da gravidez para atingir um IMC mais prximo da normalidade. Referncias
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Local de realizao do trabalho: Universidade da Regio de Joinville (UNIVILLE), Joinville, SC, Brasil.

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Terapia nutricional em paciente com tuberculose e gastrectomia: relato de caso

Instrues aos Autores

REVISTA BRASILEIRA DE NUTRIO CLNICA


A Revista Brasileira de Nutrio Clnica (RBNC), ISSN 0103-7196, publica artigos da rea de alimentos, alimentao, nutrientes, metabolismo e nutrio clnica, que tenham seu teor cientfico avaliado por revisores, componentes do Conselho Editorial. A exceo a essa regra so as edies ou abordagens temticas especiais, preparadas a pedido da Sociedade Brasileira de Nutrio Parenteral e Enteral (SBNPE). A RBNC tem como objetivo registrar a produo cientfica, fomentar o estudo, aperfeioamento e atualizao dos profissionais das distintas especialidades que envolvem alimentao, nutrio e metabolismo. Trata-se de uma publicao trimestral, com circulao regular desde 1990. A RBNC est indexada na base de dados LILACS - Literatura Latino-Americana e do Caribe em Cincias da Sade. A RBNC aceita a submisso de trabalhos originais, de investigao tanto na rea experimental como em humanos; estudos clnicos; relatos de caso; notas tcnicas e cartas aos Editores. No sero aceitos artigos de reviso ou consideraes tericas sem casustica prpria, com exceo de Revises Sistemticas com Meta-Anlise, e Revises ou Apreciaes convidadas pelo Conselho Editorial. Artigos com objetivos meramente propagandsticos ou comerciais no sero aceitos. SUBMISSO DOS MANUSCRITOS Os trabalhos podem ser submetidos de 2 distintas maneiras: E-mail: enderear para sbnpe@terra.com.br. O trabalho dever ser acompanhado do termo de transferncia de direitos autorais, aprovao da comisso de tica e demais autorizaes cabveis, as quais devero ser escaneadas e anexadas. Via postal: Revista Brasileira de Nutrio Clnica A/c Editores Rua Ablio Soares, 233 14 andar cj.144 Paraso So Paulo, SP, Brasil CEP 04005-000 Tel: (11) 3889-9909 Estrutura do Artigo A RBNC adota os Requisitos de Vancouver - Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals, organizadas pelo International Committee of Medical Journal Editors - Vancouver Group, disponveis em www.icmje.org. A obedincia s instrues condio obrigatria para que o trabalho seja considerado para anlise. a) Pgina de Rosto b) Resumo e Palavras-chaves (unitermos, keywords) em Portugus e Ingls c) Manuscrito d) Referncias e) Tabelas e Figuras f) Lista para conferncia (Check-List) 1. Pgina de Rosto Deve assinalar o ttulo do artigo, que no deve ultrapassar 150 caracteres. Devem ser informados nome completo dos autores com respectivas titulaes, e-mail e servio ao qual esto vinculados, nome e endereo completo do autor correspondente (no esquecer telefone, celular e fax). Deve ser informada a instituio em que o trabalho foi desenvolvido. Caso o trabalho tenha sido apresentado em congresso, devem ser mencionados: nome do evento, local e data da apresentao. Acrescentar contagem de palavras do Resumo, e do Manuscrito, bem como nmero de Tabelas, Figuras e Anexos. 2. Resumo e Palavras-chaves Os resumos devem ser estruturados (Introduo, Mtodo, Resultados, Concluses) e no devem exceder a 250 palavras. Nesta mesma pgina, devem ser includos 3 a 10 unitermos (palavras-chaves) que definam o assunto do trabalho, assim com a respectiva traduo para o ingls (keywords). Esses unitermos podem ser consultados nos endereos eletrnicos: http://decs.bvs.br/ que contm termos em portugus, espanhol ou ingls, ou www.nlm.nih.gov/mesh, para termos somente em ingls. 3. Manuscrito Os manuscritos poder ser submetidos nos idiomas portugus, ingls e espanhol, obedecendo ortografia vigente, empregando linguagem fcil e precisa e evitando-se a informalidade da linguagem coloquial. Os manuscritos devem ser divididos em Introduo, Mtodo, Resultados e Discusso. Os manuscritos no podero exceder a 3000 (trs mil) palavras no total, incluindo Referncias. Deve-se ser descontadas 200 palavras por cada tabela ou figura, de sorte que um estudo com 2 figuras e 2 tabelas s poder atingir 2200 palavras. mandatria a insero do item Conflito de Interesse imediatamente antes as Referncias. Agradecimentos sucintos so opcionais, entretanto a indicao de financiamento da pesquisa, o nome da agncia financiadora e o nmero do processo so requeridos. 4. Referncias As referncias dos documentos impressos e eletrnicos devem ser normalizadas de acordo com o estilo Vancouver, elaborado pelo International Committee of Medical Journal Editors, disponvel em: http://www.icmje.org Ttulos de peridicos devem ser abreviados de acordo com o List of Journals Indexed for MEDLINE (disponvel em: http://www.nlm.gov/tsd/serials/lji.html). As referncias sero limitadas a 20, ressalvadas as revises sistemticas com meta-anlise, onde o nmero livre. Com esses nmeros reduzidos cabe restringir ao mximo introdues histricas, metodologias pormenorizadas, discusses com reviso da literatura e citaes repetitivas. Os autores devem se concentrar nos achados centrais do protocolo e na sua comparao com a literatura recente, preferencialmente dos ltimos 3 anos. As citaes bibliogrficas, no texto, devem ser sobrescritas e numeradas na ordem em que so citadas. Caso haja at 6 autores devem todos ser listados, sendo que para maior nmero, os primeiros 6 seguidos de et al. devem ser utilizados. Salvo circunstncias excepcionais, no ser admitida citao de resumo, comunicao pessoal, literatura comercial ou outras fontes que no revistas e livros cientficos, bem como artigos e portais eletrnicos reconhecidos. Nas citaes de pesquisadores ao longo do texto, deve-se citar o primeiro autor, seguido da expresso et al. ou o autor nico se for o caso, sempre com a respectiva referncia em sobrescrito. Reproduzimos abaixo alguns exemplos mais comuns de referncias empregadas nos artigos. Outros modelos podem ser acessados no site: http://www.nlm.nih.gov/bsd/ uniform_requirements.html Modelos de referncias Artigo padro Burjonrappa SC, Miller M. Role of trace elements in parenteral nutrition support of the surgical neonate. J Pediatr Surg. 2012;47(4):760-71. Artigo com mais de 6 autores Moriya T, Fukatsu K, Maeshima Y, Ikezawa F, Hashiguchi Y, Saitoh D, et al. The effect of adding fish oil to parenteral nutrition on hepatic mononuclear cell function and survival after intraportal bacterial challenge in mice. Surgery. 2012;151(5):745-55. Artigo cujo autor uma organizao Diabetes Prevention Program Research Group. Hypertension, insulin, and proinsulin in participants with impaired glucose tolerance. Hypertension. 2002;40(5):679-86. Livro padro Braunwald E, Zipes DP, Libby P, Bonow R. A textbook of cardiovascular medicine. 8th ed. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2008. Captulo de livro Meltzer PS, Kallioniemi A, Trent JM. Chromosome alterations in human solid tumors. In: Vogelstein B, Kinzler KW, eds. The genetic basis of human cancer. New York: McGrawHill; 2002. p.93-113. Website Brasil. Ministrio da Sade. DATASUS. Mortalidade para causas selecionadas 2006 [Internet]. Braslia; 2007 [citado 2010 jul. 16]. Disponvel em: http://www2.datasus.gov. br/DATASUS/index.php 5. Tabelas e Figuras Todas as figuras e tabelas devem ser numeradas sequencialmente, em algarismos arbicos, seguindo sua ordem de citao.

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Francisqueti FV & Pereira PCM

As tabelas devem ser apresentadas apenas quando necessrias para a efetiva compreenso do trabalho, no contendo informaes redundantes j citadas no texto. O corpo do texto deve trazer a indicao de onde as tabelas e figuras devero ser inseridas. As figuras e tabelas devem vir acompanhadas de suas respectivas legendas. Os smbolos e abreviaes empregados devem ser explicados na primeira vez em que utilizados, tanto no texto quanto nas tabelas. 6. Lista para Conferncia (Check List) Indispensvel a submisso da Lista de Conferncia (Check List juntamente com o manuscrito, contendo todos os itens aplicveis devidamente assinalados. A mesma precisar ser escaneada aps o preenchimento. Os itens do Check List so listados abaixo: a) Contagem de palavras: Resumo; b) Contagem de palavras: Manuscrito; c) Nmero de Tabelas e Figuras; d) Nmero de Anexos; e) Nome, titulao, servio e e-mail atualizado dos autores; f) Nome e endereo completo do autor correspondente; g) Declarao de Conflito de Interesse; h) Termo de Cesso de Direitos Autorais assinado por todos os autores; i) Aprovao tica informada no texto; j) Cpia da aprovao do estudo pela Comisso de tica; k) Permisso para publicao de fotos e tabelas e outros materiais, quando aplicvel; l) Ttulo, resumo estruturado e unitermos em portugus e ingls; m) Manuscrito estruturado com pginas numeradas; n) Referncias at 20 formatadas corretamente, e excluindo resumos e comunicaes no convencionais; o) Legendas das figuras inseridas aps a seo Referncias, com prvia indicao do local de insero no texto; p) Tabelas inseridas ao final, sempre numeradas e com ttulo, com prvia indicao do local de insero no texto; q) Figuras numeradas e submetidas uma a uma. POLTICA EDITORIAL Avaliao pelos pares (peer review) Previamente publicao, todos os artigos enviados RBNC passam por processo de reviso e arbitragem, como forma de garantir seu padro de qualidade e a iseno na seleo dos trabalhos a serem publicados. Inicialmente, o artigo avaliado pela secretaria, para verificar se est de acordo com as normas de publicao e completo. Aps verificao estrutural inicial, ser acusado o recebimento por e-mail com a devida numerao, iniciando-se o processamento editorial. Todos os trabalhos so submetidos avaliao pelos pares (peer review) por pelo menos trs revisores selecionados dentre os membros do Conselho Editorial. A aceitao baseada na originalidade, significncia e contribuio cientfica. Os revisores preenchem um formulrio, no qual fazem uma apreciao rigorosa de todos os itens que compem o trabalho. Ao final, faro comentrios gerais sobre o trabalho e opinaro se o mesmo deve ser publicado, corrigido segundo as recomendaes. De posse desses dados, o editor toma a deciso final. Em caso de discrepncias entre os avaliadores, pode ser solicitada uma nova opinio para melhor julgamento. Quando so sugeridas modificaes pelos revisores, as mesmas so encaminhadas ao autor principal e, a nova verso encaminhada aos revisores para verificao se as sugestes/exigncias foram atendidas. Em casos excepcionais, quando o assunto do manuscrito assim o exigir, o Editor poder solicitar a colaborao de um profissional que no conste da relao do Conselho Editorial para fazer a avaliao. Todo esse processo realizado por e-mail. O sistema de avaliao o duplo cego, garantindo o anonimato em todo processo de avaliao. A deciso sobre a aceitao do artigo para publicao ocorrer, sempre que possvel, no prazo de trs meses a partir da data de seu recebimento. As datas do recebimento e da aprovao do artigo para publicao so informadas no artigo publicado com o intuito de respeitar os interesses de prioridade dos autores. Assim que uma deciso de Aceitao, Reviso ou Rejeio for alcanada, o autor correspondente ser informado eletronicamente. Os editores se reservam o direito de editar e revisar os textos dos trabalhos aceitos, a fim de adapt-los ao formato da Revista, remover redundncias e deixar os textos mais claros e compreensveis, sem alterar o significado e o contedo dos trabalhos. Os manuscritos com edio substancial sero enviados ao autor correspondente para aprovao por via eletrnica, sendo que a falta de manifestao imediata ser entendida como aprovao. Direitos Autorais e Responsabilidade pelo Contedo do Artigo O texto dos trabalhos de inteira responsabilidade dos autores que o assinam. Assim, ao enviar uma submisso, esta dever vir acompanhada de uma autorizao para a publicao do trabalho e cesso de direitos autorais para a RBNC, constando local, data e assinatura original de todos os autores. No texto deve constar que todo contedo, incluindo grficos e figuras, prprio ou devidamente autorizado conforme documentao anexa, sendo

que os autores se responsabilizam pela veracidade das informaes. Caso um ou mais autores possua conflito de interesse seu nome, da empresa e a natureza do vnculo ou benefcio devero ser informados. Na hiptese contrria, dever ser esclarecido que nenhum dos autores possui conflito de interesse. proibida a insero de qualquer texto, figura ou esquema obtidos da internet, salvo aqueles acompanhados de permisso escrita, ou mediante comprovao de que se trata de portal de livre acesso. Fica ressalvada a citao de artigos ou portais eletrnicos cientficos, devidamente referenciados na seo Referncias. Todos os manuscritos publicados tornam-se propriedade permanente da Revista Brasileira de Nutrio Clnica e no podem ser publicados sem o consentimento por escrito de seu editor. Os trabalhos submetidos RBNC no devem estar sendo simultaneamente submetidos a outro peridico e nem devem ter sido publicados anteriormente, com contedo semelhante ao apresentado RBNC. Caso os autores desejem inserir tabela, grfico ou outro material publicado anteriormente, dever ser anexada autorizao assinada por representante legal da editora da Revista ou Livro em questo, permitindo a utilizao pela RBNC. Em se tratando de protocolo ou rotina de Hospital ou Instituio Acadmica, documento equivalente autorizando a transcrio dever ser providenciado. Pesquisa com Seres Humanos e Animais Os estudos envolvendo humanos e animais devem informar, no item Mtodo, o nome da Comisso tica Institucional que aprovou o protocolo (enviar declarao assinada que aprova a pesquisa), consoante Declarao de Helsinki revisada em 2000 [World Medical Association (www.wma.net/e/policy/b3.htm)] e da Resoluo 196/96 do Conselho Nacional de Sade (http://conselho.saude.gov.br/resolucoes/reso_96.htm). Na experimentao com animais, os autores devem seguir o CIOMS (Council for International Organization of Medical Sciences) Ethical Code for Animal Experimentation (WHO Chronicle 1985; 39(2):51-6) e os preceitos do Colgio Brasileiro de Experimentao Animal - COBEA (www.cobea.org.br). O Corpo Editorial da Revista poder recusar artigos que no cumpram rigorosamente os preceitos ticos da pesquisa, seja em humanos seja em animais. Os autores devem identificar precisamente todas as drogas e substncias qumicas usadas, incluindo os nomes do princpio ativo, dosagens e formas de administrao. Devem, tambm, evitar nomes comerciais ou de empresas. Fotos de pacientes s podero ser includas mediante nome, documento e assinatura do envolvido autorizando publicao, mesmo que os olhos estejam vendados ou o rosto desfocado. Poltica para Registro de Ensaios Clnicos A Revista Brasileira de Nutrio Clnica, em apoio s polticas para registro de ensaios clnicos da Organizao Mundial de Sade (OMS) e do International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE), reconhecendo a importncia dessas iniciativas para o registro e divulgao internacional de informao sobre estudos clnicos, em acesso aberto, somente aceitar para publicao artigos de pesquisas clnicas que tenham recebido um nmero de identificao em um dos Registros de Ensaios Clnicos validados pelos critrios estabelecidos pela OMS e ICMJE, disponvel no endereo: http://clinicaltrials.gov ou no site do PubMed, no item. O nmero de identificao deve ser registrado ao final do resumo. Critrios de Autoria Sugerimos que sejam adotados os critrios de autoria dos artigos segundo as recomendaes do International Committee of Medical Journal Editors. Assim, apenas aquelas pessoas que contriburam diretamente para o contedo intelectual do trabalho devem ser listadas como autores. Os autores devem satisfazer a todos os seguintes critrios, de forma a poderem ter responsabilidade pblica pelo contedo do trabalho: ter concebido e planejado as atividades que levaram ao trabalho ou interpretado os resultados a que ele chegou, ou ambos; ter escrito o trabalho ou revisado as verses sucessivas e tomado parte no processo de reviso; ter aprovado a verso final. Pessoas que no preencham os requisitos acima e que tiveram participao puramente tcnica ou de apoio geral podem ser citadas na seo Agradecimentos. Publicaes Urgentes A Revista desencoraja submisses com prazo restrito, porm, em circunstncias excepcionais, a exemplo de algumas publicaes nacionais, tal ser permitido mediante pagamento da taxa de urgncia de R$ 600,00 (seiscentos reais) ou USD 400,00 (quatrocentos dlares americanos), em nome da SBNPE. Note-se que o pagamento da taxa enseja apenas prioridade no processamento, no garantindo aceitao do estudo. As publicaes urgentes que forem analisadas pelo Conselho Editorial e devidamente aprovadas sero impressas no primeiro nmero hbilque se seguir. Note-se que independentemente de qualquer taxa, a Revista buscar a agilizao de todas as publicaes, no existindo motivao para retardar ou prejudicar o andamento de qualquer submisso.

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