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Antecedentes

EPIDEMIOLOGA CLNICA
Prof. Brittany Judd MPH MA Salud Pblica I y II Qumica y Farmacia

Feinstein, Sackett y Fletcher coinciden en que el trmino

epidemiologa clnica fue utilizado inicialmente por John R. Paul en 1938, en donde propona la aplicacin de una Nueva filosofa para las viejas enfermedades. Este concepto nuevo cre un puente entre la epidemiologa y la medicina clnica y se ha definido como: Estudio de los determinantes y los efectos en las decisiones clnicas La practica de la epidemiologa en la solucin de problemas por los clnicos
Ahora, el trmino Medicina Basada en la Evidencia (MBE) se

entiende como el concepto universal de la aplicacin de la ciencia a la medicina clnica

Definicin
La medicina basada en la evidencia es el empleo consciente, explcito, y juicioso de la mejor evidencia actual en la toma de decisiones sobre el cuidado de los pacientes. La prctica significa integrar la competencia clnica individual con la mejor evidencia clnica externa disponible a partir de la investigacin sistemtica Sackett define a la epidemiologa clnica como la disciplina en la que participa el mdico, dedicado al cuidado de los enfermos, provisto de informacin epidemiolgica y estadstica para estudiar los procesos del diagnstico, el tratamiento y el pronstico. El objetivo de esta disciplina radica en que las decisiones clnicas deben tener un fundamento cientfico claro, lo que requiere una investigacin adecuada con un componente epidemiolgico importante.

Qu tipos de preguntas permite responder la MBE?

Esta persona est sana o enferma? Cun frecuente es la enfermedad? Qu factores de riesgo estn asociados a sta? Cules son las consecuencias de la enfermedad? Mejorar el curso de la enfermedad su diagnstico y tratamiento precoz? Qu tratamiento ser ms efectivo para su mejora? Cunto nos cuesta econmicamente enfrentar a esta enfermedad?

La Epidemiologa Clnica Permite:

Darle su justo valor a la clnica y a la tecnologa

Objetivos y Herramientas
El propsito fundamental de la epidemiologa clnica es desarrollar y

para diagnstico Optimizar el uso de los recursos clnicos Razonar lgicamente en la atencin de los enfermos y a no dejarse llevar ciegamente por impresiones, estimaciones, sensaciones o emociones Seleccionar mejor las pruebas diagnsticas Interpretarlas correctamente Elegir mejor secuencia en la estrategia diagnstica Juzgar objetivamente los resultados de intentos terapeticos

aplicar mtodos de observacin clnica que lleven a conclusiones clnicas vlidas ya a una toma de decisiones ms apropiada.
Las principales herramientas que utiliza la epidemiologa clnica

incluyen todas las fases de inters clnico: Diagnstico, tratamiento y pronstico.

Diagnstico: Pruebas Diagnsticas y de Tamizaje Tratamiento: Ensayos clnicos controlados, estudios no

randomizados y estudios de seguridad teraputica.

Pronstico: considera tanto conceptos de pruebas de tamizaje,

tiempo de seguimiento de pacientes, eleccin de las poblaciones a seguir. Todos ellos relacionados con ECC.

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Pruebas Diagnsticas
La solicitud de exmenes obedece a la necesidad de

Pruebas Diagnsticas
Las principales utilidades de las pruebas

obtener cierta informacin en los pacientes que permita mejorar sus opciones de tratamiento
Si este examen se solicita para aclarar sntomas, signos

diagnsticas son:
Diagnosticar la enfermedad (confirmar o excluir

o condiciones clnicas conocidas, se denomina prueba diagnstica

Si el examen se realiza en ausencia de sntomas o

diagnstico)
Evaluar la eficacia de un tratamiento Efectuar pronstico Modificar un tratamiento Detectar efectos secundarios Monitorizar las dosis de tratamiento

signos, con el objetivo de identificar predictores futuros de enfermedad se denomina prueba de tamizaje

Pruebas Diagnsticas
Al realizar una prueba diagnstica pueden surgir

Caractersticas de la Prueba Diagnstica

Validez: Es el grado en que un test mide lo que se supone que debe medir. Con que frecuencia el resultado del test es confirmado por procedimientos diagnsticos ms complejos y rigurosos? SENSIBILIDAD ESPECIFICIDAD Seguridad: Con que seguridad un test predecir la presencia o ausencia de enfermedad? Ante un resultado positivo de un test qu probabilidad existe de que este resultado indique presencia de la enfermedad? VALOR PREDICTIVO POSITIVO VALOR PREDICTIVO NEGATIVO Reproductividad: Es la capacidad del test para ofrecer los mismos resultados cuando se repite su aplicacin en circunstancias similares. La variabilidad biolgica del hecho observado, la introducida por el observador, y la derivada del propio test, determinan su reproductividad.

distintas preguntas:
Qu informacin nueva aade a la que ya

tenemos para realizar el diagnstico? Cunto puedo confiar en esta prueba? Cul es la sensibilidad y/o especificidad de la prueba? Cul es la precisin de la prueba?

Validez
Es la capacidad de clasificar correctamente tanto a sanos como

Validez

enfermos. Podemos encontrar entonces:

personas sanas que den resultados negativos (VN) Personas enfermas que sean diagnosticadas como positivas por el test (VP) personas sanas que den resultados positivos (FP) Personas enfermas que sean diagnosticadas como negativas por el test (FN)

Para evaluar la exactitud de un test se utiliza la SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD (caractersticas propias del test). El ms usado es la tabla tetracrica o 2x2.
Resultados de la prueba en estudio Positivos Negativos Resultados verdaderos (Gold Estndar) ENFERMOS a (VP) c (FN) SANOS b (FP) d (VN)

Para evaluar si el test X clasifica bien a enfermos y sanos necesitamos

contar con otra prueba con la cual comparar y que se denomina GOLD ESTNDAR (GS) o PATRN DE ORO.
Se espera que todos los pacientes clasificados como enfermos por el

GS sean tambin catalogados como enfermos por el test X, y todos los sanos como sanos. En la prctica esto no ocurre.

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Sensibilidad y Especificidad
No cambian segn la prevalencia de una enfermedad Suele existir un equilibrio entre ellas Pruebas sensibles: se utilizan para descartar la

Valor Diagnstico
La enfermedad puede estar presente o ausente El resultado de una prueba puede ser positivo o negativo

enfermedad
Pruebas especficas se utilizan para confirmar la

enfermedad.
(d/b+d)

Sensibilidad y Especificidad
Sensibilidad =

Seguridad
Los conceptos de sensibilidad y especificidad permiten valorar la validez de

Verdaderos Positivos Verdaderos Positivos + Falsos Negativos

una prueba diagnstica. Sin embargo, carecen de utilidad en la prctica clnica.

Tanto la sensibilidad como la especificidad proporcionan informacin acerca de la

Tambin se conoce como fraccin de verdaderos positivos

probabilidad de obtener un resultado concreto (positivo o negativo) en funcin de la verdadera condicin del enfermo con respecto a la enfermedad.
Sin embargo, cuando a un paciente se le realiza alguna prueba, el mdico carece

Especificidad =

Verdaderos Negativos Verdaderos Negativos + Falsos Positivos

Tambin se conoce como fraccin de verdaderos negativos

de informacin a priori acerca de su verdadero diagnstico, y ms bien la pregunta se plantea en sentido contrario: ante un resultado positivo (negativo) en la prueba, cul es la probabilidad de que el paciente est realmente enfermo (sano)? As pues, resulta obvio que hasta el momento slo hemos abordado el problema en una direccin.
Por medio de los valores predictivos (seguridad) completaremos esta informacin

Caractersticas de la Prueba Diagnstica

1.Seguridad o Rendimiento de la prueba : Con que seguridad un

Valores Predictivos
El conocimiento de otras caractersticas de las pruebas

test predecir la presencia o ausencia de enfermedad? Ante un resultado positivo de un test qu probabilidad existe de que este resultado indique presencia de la enfermedad? VALOR PREDICTIVO POSITIVO (VPP) VALOR PREDICTIVO NEGATIVO (VPN)
Los valores predictivos de un test son variables y dependen de la

diagnsticas resulta tambin esencial para determinar su utilidad en la prctica clnica habitual.
Muy importantes son los valores predictivos positivos y

negativos.

prevalencia de una enfermedad en la poblacin. Si existe una misma sensibilidad y especificidad el Verdadero Positivo de la prueba puede presentar una gran variacin.
El VPP ser mayor y el VPN ser menor si la prueba se aplica a

pacientes que acuden al policlnico de atencin del hospital, donde puede existir una alta prevalencia de la patologa en estudio, comparado con una poblacin presuntamente sana.

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Valor Predictivo Positivo (VPP)

Probabilidad de TENER la enfermedad dado que la prueba ha resultado positiva Corresponde a la proporcin de verdaderos positivos, sobre el total de exmenes positivos (a/a+b)

Valor Predictivo Negativo (VPN)

Es la probabilidad de NO TENER la enfermedad dado que el resultado es negativo Corresponde a la proporcin de verdaderos negativos sobre el total de exmenes que salieron negativos (d/c+d)

El valor predictivo depende de la sensibilidad y especificidad de la prueba Ms importante es que el valor predictivo depende de la prevalencia de la poblacin estudiada Incluso con una sensibilidad y especificidad elevadas, cuando la prevalencia de la enfermedad es baja, el valor predictivo positivo de una prueba puede ser muy bajo.

La influencia de la prevalencia
La sensibilidad y especificidad, a pesar de definir completamente la validez de la prueba diagnstica, presentan la desventaja de que no proporcionan informacin relevante a la hora de tomar una decisin clnica ante un determinado resultado de la prueba. Sin embargo, tienen la ventaja adicional de que son propiedades intrnsecas a la prueba diagnstica, y definen su validez independientemente de cul sea la prevalencia de la enfermedad en la poblacin a la cual se aplica.
Fuente:http://www.fisterra.com/mbe/investiga/pruebas_diagnosticas/pruebas_diagnosticas.asp#Tabla%201

La influencia de la prevalencia
Por el contrario, el concepto de valores predictivos, a

Ahora vamos a hacer un ejercicio para reforzar lo aprendido.

pesar de ser de enorme utilidad a la hora de tomar decisiones clnicas y transmitir a los pacientes informacin sobre su diagnstico, presenta la limitacin de que dependen en gran medida de lo frecuente que sea la enfermedad a diagnosticar en la poblacin objeto de estudio.
Cuando la prevalencia de la enfermedad es baja, un

resultado negativo permitir descartar la enfermedad con mayor seguridad, siendo as el valor predictivo negativo mayor. Por el contrario, un resultado positivo no permitir confirmar el diagnstico, resultando en un bajo valor predictivo positivo.

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Resultados de la exploracin y biopsia prosttica de una muestra de pacientes con sospecha de cncer de prstata

Cncer de Prstata

Resultados

VIH
Resultados de la aplicacin del test de VIH en una

Resultados
Positivo Resultado de la prueba diagnstica Positivo Negativo Total Prevalencia de la enfermedad Pacientes correctamente diagnosticados Sensibilidad Especificidad Valor predictivo positivo Valor predictivo negativo 0.21% 99.50% 99.50% 99.50% 29.94% 100.00% 5970 30 6000 0.21% 99.49% 99.28% 99.49% 29.31% 100.00% Negativo 13970 2780030 2794000 0.22% 99.51% 99.66% 99.51% 30.58% 100.00% Total 19940 2780060 2800000

poblacin de baja prevalencia

Recuerden siempre estudiar de a poco...

Recuerden siempre estudiar de a poco...