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PROCESO DE REFORMA EN UN ESTABLECIMIENTO ASISTENCIAL PERTENECIENTE A LA ADMINISTRACION PBLICA NACIONAL


AUTORES:

AUTORES: JORGE ROSSETTO INTERVENTOR DE LA COLONIA NACIONAL MANUEL MONTES DE OCA jorgerossetto@speedy.com.ar

MARTIN DE LELLIS ASESOR DEL MINISTERIO DE SALUD

delellis@fibertel.com.ar

RESUMEN:

Durante el presente trabajo se expondr el Programa de Reforma del Modelo de atencin, formulado e implementado por la actual conduccin de la Colonia Nacional Manuel Montes de Oca, organismo descentralizado dependiente del Ministerio de Salud de la Nacin. El Programa, aprobado por Resolucin Ministerial , tiene como principal objetivo plantear una reforma del modelo de atencin desde un enfoque asilar hacia un enfoque integral del proceso de rehabilitacin, y se especifica en tres componentes operativos: Reestructuracin de servicios; 2) Externacin; 3) Fortalecimiento Institucional. Se expondrn, al cabo de tres aos de gestin institucional, los siguientes resultados asociados a su implementacin: Redefinicin de la misin institucional y el debate planteado en torno a la modificacin de la estructura orgnico-funcional. Grado de participacin de los diversos actores institucionales, as como los obstculos y resistencias hallados en el proceso de implementacin. Aspectos administrativos y polticos vinculados al proceso de reforma, incluyendo las modificaciones presupuestarias adoptadas y el diseo de herramientas innovadoras de gestin (ej: cuadro de mando integral). Principales resultados obtenidos en el perodo 2004-2007, tales como el incremento del nmero de altas, la externacin asistida de pacientes e inclusin de pacientes en dispositivos teraputicos innovadores, la inclusin de pacientes con alto riesgo para s y para terceros en la recientemente creada Unidad de Cuidados Especiales y la apertura de Consultorios Externos que incrementan los servicios de Salud Mental destinados a la comunidad.

PONENCIA

El denominado Asilo Mixto para nias y nios con retardo surgi como respuesta asistencial en una poca en la cual no se hallaban alternativas para el tratamiento de la indigencia y la enfermedad mental. Es una institucin que nace, asimismo, al calor de los proyectos e innovaciones que caracterizaron a la Argentina del Centenario. Por ese entonces, el Presidente de la Nacin designa a Cabred (sucesor de Lucio Melndez en la Ctedra de Psiquiatra) como Presidente de la Comisin de Asilos y Hospitales Regionales, el cual introduce un modelo asistencial progresista que abreva en tres fuentes principales: la humanizacin del proceso de atencin, la rehabilitacin por medio de la educacin y el trabajo y el sistema de puertas abiertas (open door) que se instaurar inspirada en la corriente anglosajona. En el momento de su creacin, esta Institucin no puede superar las restricciones que se sitan en el horizonte temporal desde el cual operan: es tributaria de las concepciones acerca de la niez, el retardo mental y, fundamentalmente, acerca de los beneficios asociados a la asistencia en los asilos, instituciones que protegen a los pacientes al precio de un fuerte aislamiento y exclusin social. Surge ello con claridad al analizarse la filosofa asociada a la internacin, que recibe una consideracin o tratamiento especfico en casi todos los marcos legales o normativos que han regido en las sociedades modernas. Conforme se profundiza el desplazamiento de los fines originales que dieron sentido a su emergencia como Instituciones, la reclusin indefinida y sin objetivos teraputicos de personas que ingresan para su asistencia han sido una de las caractersticas ms notables de las polticas de rehabilitacin en los ltimos aos. Ni siquiera las transformaciones que se han operado en torno a nuevos dispositivos asistenciales, nuevos recursos tecnolgicos (innovaciones en materia de psicofrmacos) y los avances logrados en materia de normativas tcnicas y judiciales ejercieron un impacto positivo sobre el mejoramiento en el bienestar y la calidad de vida de las personas alojadas. Por lo contrario, el desplazamiento de fines, el escepticismo y la anomia se han extendido entre gran parte del personal y se han convertido en el clima institucional que ha resultado predominante durante dcadas. Esta cuestin ha tendido a agravarse y agudizarse por la crnica inestabilidad poltica, que ha corrodo toda posibilidad de generar proyectos sustentables que trasciendan a las intervenciones de turno. Cuando la internacin de aquellas personas que ingresan a la institucin para su asistencia por problemas vinculados a una discapacidad o enfermedad mental carece de objetivos, se vuelve una forma de reclusin o privacin de la libertad, lesionando y vulnerando derechos humanos fundamentales. En un contexto de tan alta judicializacin como el que se plantea en Argentina, el tema cobra una relevancia fundamental, pues se introducen criterios a los que se adhieren representantes del aparato judicial (tal como el de peligrosidad) que carecen de fundamento mdico y/o cientfico. El lenguaje denota, adems, una curiosa trasposicin en el significado de los trminos utilizados: se designa con el trmino internacin cuando se recluye al paciente en una Institucin y se llama externacin cuando regresa a la comunidad, colocando como centro gravitatorio de todo el proceso de atencin al propio Hospital monovalente. De alli que, desde un enfoque de derechos, estas cuestiones se constituyen en elementos clave para la restitucin de la autonoma, libertad y valimiento social de los pacientes institucionalizados. Una vez aceptada la internacin como recurso, Cabred concibi distintos artefactos teraputicos (que descansaban en distintas instituciones) para la alienacin y el retardo, previendo un sistema de admisin que permitiera clasificar y orientar el ingreso de pacientes. La primera seccin es la de admisin, donde a su ingreso sern examinados y clasificados los anormales, antes de ser distribuidos en las secciones que les corresponda (Cabred, D. Discurso inaugural. 1917) as como las distintas alternativas de tratamiento y rehabilitacin. An cuando fue creado para atender a nios con retardo, con el transcurso del tiempo la Colonia Nacional Montes de Oca fue adecuando su respuesta asistencial a nuevas clases de demandas, algunas de ellas determinadas por cambios en el perfil epidemiolgico y

demogrfico de la poblacin atendida y en otros casos por la ausencia de dispositivos asistenciales en la regin norte y oeste del Conurbano bonaerense, producindose diversos fenmenos concurrentes: La incorporacin de mujeres con trastornos mentales, a quienes se brinda atencin mediante un dispositivo especfico que se fue constituyendo en uno de los pabellones como servicio de terapia a corto plazo; planteando ello diferencias ntidas con las restantes modalidades de atencin. La restriccin de la atencin a menores, dado el surgimiento de los institutos de minoridad para dar respuesta a la problemtica de la infancia en riesgo. El envejecimiento poblacional, lo cual implicaba el rediseo de las actividades asistenciales que deberan ser adoptadas por la Institucin: en particular, habilitacin de oportunidades y mitigacin de barreras fsicas y arquitectnicas para la poblacin geronte.

En virtud de tales procesos, la poblacin se ha transformado significativamente. Actualmente, se compone en un 85% de pacientes cuyo diagnstico al ingreso es de retardo moderado, grave o profundo, hallndose un porcentaje (cercano al 10%) que presenta multidiscapacidades, principalmente de tipo motor, acstico o visual; mientras que un 15% restante se halla afectado por trastornos psiquitricos. La convivencia de pacientes con manifestaciones heterogneas en trminos de capacidades funcionales y adaptativas les impide participar satisfactoriamente en actividades comunes de rehabilitacin, lo que redunda en una menor eficacia de dichas acciones y en la baja motivacin percibida por los profesionales y tcnicos participantes. Este proceso se ve impedido, adems, por la carencia de un sistema de admisin que identifique, evale y asigne los pacientes a programas de tratamiento diseados especficamente para cubrir sus necesidades de atencin. Desde este modelo, se cifraba en la educacin y el trabajo dos pilares fundamentales del posible xito en el proceso de rehabilitacin: Los trabajos de colonizacin agrcola han recibido un impulso considerable con el sistema del open door, no slo porque estn de acuerdo con este principio sino porque constituyen el ms poderoso agente de tratamiento moral (Cabred, D. 1899). No obstante el hecho de que Cabred adopta el mtodo de rehabilitacin a travs del trabajo, poco a poco fueron decayendo las actividades vinculadas con la ocupacin de los internos, en parte por las denuncias de los abusos y explotacin que se efectuaba de los mismos como mano de obra disponible y tambin por las escasas inversiones en equipamiento y en el mantenimiento preventivo de los existentes. Pero tambin puede atribuirse a una transformacin en la cultura de los empleados que asuman tareas en los distintos talleres ocupacionales, ya que este personal fue siendo progresivamente destinado a dar respuestas a las demandas que surgan de la propia institucin y no a las actividades que incorporaban al paciente en la tarea de rehabilitacin de acuerdo a las capacidades de que l dispona. Coexista esta situacin con la sobreexplotacin de pacientes con mayor grado de lucidez, ya que an demandndosele ms actividades y responsabilidades no podan siquiera aspirar a los beneficios que, bajo el rgimen de peculio y/o talleres protegidos, se hallaban previstos para los trabajadores con enfermedad o discapacidad intelectual. Asimismo, gran parte de las actividades que antes quedaban a cargo de pacientes adecuadamente supervisados fueron concedidas a terceros o, lisa y llanamente, privatizados. Estas empresas, cuya finalidad era netamente lucrativa, no tomaba entre sus responsabilidades la contratacin de internos para emplearlos en tareas protegidas, an cuando el marco legal promoviera estas medidas y, en ocasiones, las impusiera como parte de la concesin o tercerizacin de servicios. En relacin al factor educativo, fueron tambin debilitndose de forma progresiva todas aquellas oportunidades de promover el mejor desarrollo y adaptacin de los pacientes a las ms complejas demandas del medio social, cubriendo a una cada vez ms exigua proporcin de los pacientes asistidos. Como queda indicado, la creacin de la Colonia Nacional Montes de Oca se plante en el marco de una poltica de Estado en el cual habase asumido la necesidad de ofrecer una respuesta social al problema de la indigencia, la enfermedad y la alienacin o el retraso mental.

La dependencia poltica directa al Presidente de la Nacin, la extensin territorial del proyecto de Asilos y Hospitales Regionales, los importantes recursos volcados a la creacin y mantenimiento de tales proyectos rehabilitadores, la estabilidad institucional que enmarcaba el trabajo en cada una de los establecimientos asistenciales son un ejemplo de cmo esta poltica pblica hallbase sustentada en una firme decisin de provocar un cambio en la situacin entonces vigente. Una concepcin estratgica asociada a la necesidad de ubicar el problema de la marginalidad como una cuestin de Estado y que requera, por lo tanto, de una unidad poltica de accin y de abundantes recursos volcados hacia este fin. Un examen de lo ocurrido en las ltimas dcadas nos permite establecer un diagnstico muy diferente respecto de la situacin relativa a las instituciones con rgimen asilar cuyo origen se remonta a la poca de Cabred y que se dedican a la atencin del sufrimiento mental. Deterioro edilicio, escasez de recursos para el mantenimiento de la infraestructura existente, vacos y superposiciones en la dependencia jurisdiccional, carencia de un plan estratgico general son indicadores de lo anteriormente planteado. Como ejemplo emblemtico, puede examinarse la inestabilidad institucional que ha signado a la Colonia Nacional Montes de Oca en los ltimos trece aos, fecha en la cual se inicia el proceso de intervencin a cargo del Ministerio de Salud de la Nacin, y en el cual se han sucedido diversas conducciones cuyo promedio de duracin no ha sobrepasado siquiera el ao de gestin. Las presiones corporativas de grupos cuyo inters sectorial colisiona a menudo con el inters general y la perpetuacin de diversas formas de clientelismo prebendario han contribuido a diluir el sentido de misin. Resulta en tal sentido evidente cmo se han consagrado en el uso respuestas que tenan por objetivo satisfacer demandas de grupos sectoriales: habilitacin de comedor infantil y hogar para la poblacin de la localidad vecina en predios y/o mbitos edilicios propios de la Colonia, diversas modalidades de racionamiento que, en trminos de ayuda social, estaran destinadas al personal ms careciente pero que se realizaba de manera discrecional y sin atender lo suficiente a las caractersticas de los beneficiarios, ocupacin de terrenos y viviendas que siendo propiedad de la Colonia terminaron siendo usufructuadas por el personal empleado. Utilizacin de vehculos por organizaciones que no tenan relacin directa con la misin institucional o para uso particular. No es de extraar entonces que el escepticismo y la anomia se hayan manifestado de una manera tan extendida, y que el desplazamiento de fines se haya consagrado como uno de las manifestaciones ms notorias del fenmeno institucional. Otro de los aspectos que dificulta la realizacin de las actividades es la carencia de un equipo de trabajo que se estructure a partir de la definicin de lineamientos comunes, la participacin en mbitos que sirvan para la coordinacin tcnica y operativa y la discusin acerca de documentos tcnicos que puedan dar cuenta de los resultados que se vayan obteniendo en la atencin dispensada por el personal a cargo del servicio. Dicho obstculo desalienta la realizacin de actividades compartidas y/o consensuadas entre los distintos miembros y favorece la implementacin de acciones errticas de parte de cada uno de los integrantes. La carencia de una poltica sostenida de recursos humanos que implicara adoptar criterios definidos de seleccin, entrenamiento, evaluacin y desarrollo del personal empleado en la Institucin. Ante la ausencia de criterios tcnicos y de polticas que sustentaran la toma de decisiones en relacin a dichas cuestiones, las presiones corporativas han ido configurando una estructura de personal que no se adapta a las actuales necesidades de la Institucin. Podemos mencionar, como ejemplo de ello, la actual conformacin de los recursos profesionales vinculados a tareas asistenciales y/o de contacto, en el cual se advierte una presencia poco significativa de especialidades vinculadas al rea de la rehabilitacin psicofsica y, como contrapartida, una excesiva presencia de trabajadores adscritos al rea de mantenimiento, servicios generales o bien a especialidades vinculadas a la asistencia mdica general. Entre los principales problemas que afectaban el funcionamiento de la Institucin debe sealarse: El 69% de los pacientes llevaba ms de 10 aos de internacin y apenas el 15% de los pacientes se hallaran en condiciones de alta. Durante el ltimo semestre del ao 2004, apenas un 11,38% de los pacientes haban recibido visitas de sus familiares en o tuvo alguna forma de contacto familiar. Escasa ocupacin de los pacientes en actividades de rehabilitacin.

Dbil articulacin entre los servicios asistenciales y de rehabilitacin, cuya consecuencia es la fragmentacin del proceso de atencin. Re-internaciones de pacientes por abandono de tratamiento y/o ausencia de controles peridicos. Bajo grado de articulacin de la Colonia con las instituciones municipales, provinciales y/o de las organizaciones civiles que acten en el nivel local. Ausencia de criterios de referencia y contrarreferencia que articulen con efectores sanitarios que atienden en el rea de influencia de la Institucin. Baja calificacin del personal para las actividades de rehabilitacin de los internos, e inadecuado nivel de actualizacin cientfica y/o profesional. Carencia de indicadores de gestin y bajo grado de normatizacin, que dificultan el monitoreo y la evaluacin del trabajo desempeado por las distintas reas y/o servicios de la Institucin.

En este contexto, la actual gestin se ha propuesto la mejora de la calidad de atencin de las personas asistidas y una defensa irrestricta de los derechos humanos a travs de la siguiente misin : "Ser una Institucin especializada destinada a brindar asistencia mdica, psicolgica, social, de habilitacin y rehabilitacin a personas con retraso mental, constituyndose en referente para la internacin dentro del rea programtica de influencia y como referente tcnico nacional copartcipe en la definicin e implementacin de polticas especficas en el rea" 2. LA EXPERIENCIA DE REFORMA EN LA COLONIA NACIONAL MONTES DE OCA

Queda sealado entonces que al momento de asumir la actual intervencin eran claramente evidentes los problemas que afectaban la organizacin y gestin institucional. No se constataba asimismo la existencia de Documento Institucional en el cual se fijara metas de resultado, se ordenaran acciones, se definieran criterios para asignar los recursos y se establecieran procedimientos e indicadores de evaluacin. La carencia de un Plan o Programa impeda reconocer cules haban sido las prioridades que intervenciones anteriores haban considerado para el transcurso de los aos ms recientes, e impeda establecer la continuidad de las acciones sobre la base de las existentes. Este dficit institucional se trat de mitigar mediante la formulacin de un programa que, respondiendo a una determinacin poltica de las autoridades, permitiera una mayor previsibilidad y continuidad, dos factores que histricamente erosionaron la legitimidad de todo proceso de gobierno, afectado ello por los incesantes cambios de intervencin que se sucedieron desde aproximadamente quince aos atrs. Se procede entones al diseo y formulacin de un Programa de Reforma del Modelo de Atencin y Rehabilitacin Integral (aprobado por Resolucin Ministerial Nro. 1810/06) cuyo objetivo fundamental era mejorar las condiciones de atencin de las personas residentes en la Institucin, brindando mayores oportunidades para su desarrollo personal e integracin social. El Programa toma como referencia las bases del Plan Federal de Salud y las normativas nacionales vigentes en materia de Discapacidad y Salud Mental, y plantea la ejecucin de proyectos innovadores que permitan brindar una respuesta ms efectiva para las personas que, por diversos motivos se hallaban alojadas en la institucin, especificndose los mismos en tres subprogramas o componentes operativos: 1) Reestructuracin de servicios; comprendiendo ello el Establecimiento de un servicio de admisin que permita regular el ingreso de pacientes; el Fortalecimiento de las acciones de rehabilitacin; la creacin de una Unidad de Rehabilitacin y Cuidados Especiales para pacientes que presentan graves problemas de adaptacin que resultan de su discapacidad mental, la Conformacin de un equipo de planificacin del alta que efecte evaluacin de los pacientes y la Implantacin de un servicio de terapia a corto plazo para mujeres con trastornos mentales severos, 2) Externacin; previndose aqu la Habilitacin de viviendas aptas para funcionar como unidades residenciales que sirvan como Casas de Convivencia o bien como

Casas de Medio Camino y el Subsidio a familias biolgicas y/o sustitutas para reinsercin familiar del paciente y la Apertura de pequeos hogares en predios de la Colonia que se hallan emplazados en reas vecinas para personas con multidiscapacidades y/o retardos profundos. 3) Fortalecimiento Institucional, en el cual se inclua todas las acciones tendientes hacia la reconversin y/o formacin continua de los profesionales, los acuerdos para el intercambio tcnico mediante convenios o pasantas con otras instituciones, el establecimiento de las bases que permitieran contar con un sistema de vigilancia epidemiolgica de la poblacin atendida y el desarrollo de un sistema de indicadores de gestin que permitiera el monitoreo y/o evaluacin de los resultados del Programa. La estrategia elegida fue someter a consideracin y consenso los ejes y lineamientos centrales del Programa, a fin de que el mismo pudiera ser interiorizado como una herramienta de gestin y transformacin por los propios empleados. Asimismo, y a los fines de su implementacin, el Programa prevea la articulacin con organizaciones de la sociedad civil, que mediante su asesoramiento podan acompaar y fortalecer el proceso de reforma y legitimaran los cambios implementados. Al poco tiempo de iniciada la implementacin del Programa comenzaron a plantearse los principales obstculos, que podran resumirse en los siguientes: a) Se acrecent la resistencia de importantes grupos de profesionales y empleados que se oponan a los fines que planteaba el Programa, arrogndose en su oposicin la representatividad de los legtimos intereses institucionales: Se desata una intensa oposicin a la presencia y el protagonismo asumido por representantes de organizaciones civiles que se asocian a la intencin de privatizar servicios y conducir al posible vaciamiento y prdida de fuentes laborales de la Institucin. Se asocia la poltica de reforma al vaciamiento institucional, y el inters de terceros (empresas con fines de lucro, sectores vinculados al rea econmica) para convertir el vasto predio de la Institucin en un emprendimiento turstico que originara pinges ganancias econmicas.

b)

c)

Esta resistencia se materializ en una serie de conductas que, sin reconocerse en su totalidad como francamente opositoras a la conduccin institucional, no permita cristalizar los consensos necesarios; lo que se vea reflejado incluso en las dificultades para acordar una propuesta de estructura organizacional acorde con la misin y los objetivos trazados en el proceso de reforma. Se inicia entonces una nueva etapa en el proceso de reforma, en el cual se convierte en imperiosa la necesidad de reformular la estrategia demostrando la viabilidad del cambio y una reconfiguracion en el tejido de alianzas institucionales que hasta entonces habanse mostrado como ms slidas y efectivas. En virtud del tamao y complejidad de la Institucin, una transformacin en los procesos de gestin y de atencin que abarque a la totalidad de la misma resulta una tarea que desborda las posibilidades de un solo perodo de gobierno institucional. Por ello, la instauracin de una experiencia acotada o focalizada sobre un Pabelln podra constituirse en una experiencia testigo que permitiera vislumbrar las oportunidades y riesgos de un proceso de cambio concebido desde dentro, es decir apoyado en la historia, los saberes y valores de la comunidad de prctica profesional. En relacin a las acciones comprendidas en el Programa que se juzgan prioritarias, se focalizan en aquellas reas en las que se concentraban una violacin a los derechos humanos de los pacientes internados y porque poda generarse desde all un efecto de irradiacin sobre otros sectores de la vida institucional: a) La Reestructuracin de servicios, especficamente el Pabelln 7, b) La apertura de nuevos dispositivos para la rehabilitacin y reinsercin social.

2.1. Reestructuracin de Servicios

Como ha sido sealado, Cabred adscribe en el ao 1899 a la reforma radical que encarna, en Escocia el sistema Open Door, y efecta una convincente exposicin de sus ventajas desde el punto de vista cientfico, tcnico y humanitario. Sin embargo, en la actualidad diversos indicadores indican que la Institucin se ha visto impedida de instaurar un dispositivo de puertas abiertas en el cual los pacientes puedan circular libremente por la Institucin y efectuar salidas fuera de la misma. Por regla general, en las instituciones asilares los pabellones o salas de internacin han sido durante dcadas el principal lugar en el cual se localizaron las acciones teraputicas a enfermos o discapacitados mentales. La situacin de los pabellones son tambin emblemticos del desplazamiento de fines que sign a los establecimientos asilares desde la poca de su fundacin hasta la fecha, otorgando a la Institucin caractersticas propias de un rgimen ms carcelario que teraputico. Al interior de los pabellones se fueron habilitando tambin las eufemsticamente denominadas salas de contencin. Estos mbitos, cuya reducida superficie privaba al paciente de adecuada estimulacin sensorial y de posibilidades suficientes para su desplazamiento motriz, ponan de manifiesto que el dispositivo de reclusin se reforzaba hacia el interior mismo de los pabellones. Asimismo, comenzaron a instalarse rejas cuya finalidad explcita era evitar distinto tipo de accidentes, pero que en realidad servan al propsito de cuidar al mayor nmero de personas con el menor nmero de agentes, lo que reforzaba las carctersticas custodiales del modelo de atencin. En los pabellones de ms infausta memoria (porque all se direccionaron las denuncias mediticas realizadas en el ao 2000) se alojaban los los pacientes que manifestaban conductas de incontinencia (urinaria y/o fecal), con muy bajo grado de autonoma y valimiento para la vida cotidiana y, principalmente, se destacaban por su incapacidad para mantenerse vestidos, ya que desgarraban sus ropas de manera frecuente, y especialmente en aquellas situaciones que no se hallaban controlados por sus cuidadores ms cercanos. En su enorme mayora requeran de apoyos extensos y generalizados y la atencin deba orientarse a cubrir las necesidades bsicas: comida, vestimenta, salud fsica, siendo el nico tratamiento que se cumple la medicacin. Exista un funcionamiento institucionalizado propio de las grandes estructuras: rutinas inflexibles, falta de control sobre el entorno por parte del paciente, ausencia de intimidad, masificacin, deterioro manifiesto en personas que ingresaron caminando y que exhiban claramente el progresivo deterioro de sus funciones. En este marco no resultaba factible una atencin personalizada, imponindose una ideologa destinada a mantener segregados a los pacientes de la comunidad porque se considera imposible su integracin. La programacin de actividades de rehabilitacin se vea obstaculizada en el pabelln por la masificacin y la cantidad de trabajo, lo que acrecentaba la prdida de flexibilidad o el abandono de aspectos que hacen a la dinmica social y personal, intensificando la inercia y el aislamiento. La vestimenta, por ejemplo, es un objeto que circula cada da por diferentes personas, recrudeciendo la despersonalizacin que vive el paciente cotidianamente. Especficamente, el pabelln 7 concentraba el proceso de estigmatizacin de parte del personal que se desempeaba en la Institucin, y primaba entre los mismos (y el resto del personal) una percepcin generalizada en torno a la imposibilidad de cualquier tipo de rehabilitacin en la poblacin objetivo del servicio, lo que impeda toda motivacin de logro que poda juzgarse asociada al mejoramiento progresivo de la calidad de atencin. Viven en una institucin masificante que propicia el anonimato. Los recursos ambientales refuerzan estas situaciones. Sus prcticas teraputicas estn cristalizadas. Los tratamientos prioritarios son la medicacin y la funcin de custodia. No se estimula para propiciar algn grado de subjetividad, ni que puedan decidir sobre sus vidas, tanto en cosas simples como importantes. No reciben los apoyos que se necesitan para la autodeterminacin.

Hay instalada una concepcin ideolgica de que son incapaces de aprender y producir modificaciones. El mecanismo institucional es superior a cualquier intervencin personal.

Al momento de iniciarse la actual gestin se hallaban en este mbito 119 pacientes, distribuidos en dos pisos en una gran construccin de estilo ingls; 59 pacientes diagnosticados con retardo mental profundo y discapacidad motriz, 29 con retardo mental grave, 9 moderados, 2 leves, 9 deterioros cognitivos y 13 con psicosis. La programacin de actividades de rehabilitacin se vea obstaculizada en el pabelln por la masificacin y la cantidad de trabajo, lo que acrecentaba la prdida de flexibilidad o el abandono de aspectos que hacen a la dinmica social y personal, intensificando la inercia y el aislamiento. La vestimenta, por ejemplo, es un objeto que circula cada da por diferentes personas, recrudeciendo la despersonalizacin que vive el paciente cotidianamente. El estigma y la desmoralizacin comprenda a los internos alojados, (a quienes se desahuciaba como irrecuperables) pero tambin a los trabajadores que all se desempeaban, quienes conceban como una suerte de penalidad vergonzante su inclusin en dicho mbito laboral. Primaba entre los mismos (y el resto del personal) una percepcin generalizada en torno a la imposibilidad de cualquier tipo de rehabilitacin en la poblacin objetivo del servicio, lo que impeda toda motivacin de logro que poda juzgarse asociada al mejoramiento progresivo de la calidad de atencin. En virtud de tales antecedentes, se plantean los siguientes lineamientos de accin que complementan la redistribucin de pacientes en dispositivos alternativos de atencin: a) Se redistribuye a los pacientes de forma tal que pudiera optimizarse el aprovechamiento funcional de la infraestructura disponible y tratando de instaurar un programa de tratamiento que permita a los pacientes una ocupacin acorde a su grado de autonoma y capacidad funcional, b) Se realiza un examen exhaustivo de la medicacin que era administrada a los pacientes, y se efectan las indicaciones que permitiran que los mismos pudieran aumentar su nivel de concentracin y as lograr su participacin en los distintos talleres; c) Se realizan talleres psicoeducativos con familiares de los pacientes en el que participan distintos profesionales del equipo, con el objetivo de aumentar las visitas en la Institucin, las salidas teraputicas y la externacin de los mismos.

2.2. Dispositivos para la Rehabilitacin y Reinsercin Social

2.2.1. Centros de Da A efectos de desarrollar un modelo de rehabilitacin integral se procedi a la apertura de Centros de Da destinado a pacientes con multidiscapacidades y retraso mental profundo. El Centro de Da fue definido entonces como un espacio socio-teraputico donde se concentran acciones integrales destinadas a la rehabilitacin de pacientes con discapacidad mental tendiente a promover el mximo desarrollo posible de sus potencialidades. A partir de diciembre del 2005 comienza a implementarse en la Colonia Nacional Montes de Oca, el programa de Centros de Da, con la apertura del primer centro denominado Yenu Aiken (Amigo de la Vida) en la localidad de Torres. Cubre un nmero aproximado de 30 (treinta) pacientes, quienes son atendidos por un equipo interdisciplinario compuesto por psiclogos, personal de enfermera, fonoaudilogo y talleristas de rehabilitacin. Actualmente se encuentran en tratamiento 29 personas internadas en pabelln 7, una de pabelln 5 y una del 8. En la poblacin concurrente hay 12 personas con retardo mental grave, 7 moderados, 1 profundo, 1 persona con deterioro cognitivo y 10 psicticos. El organigrama est estructurado con 2 coordinadores, 3 enfermeros, 1 supervisor de rehabilitacin, 3 talleristas, 1 terapista ocupacional, 1 profesora de sordos, 3 estudiantes de psicologa de la UBA (que, cursando sus ltimas materias, realizan un taller de juegos).

Funciona en una residencia con estructura acorde a la finalidad de un Centro de Rehabilitacin, en la cual los pacientes realizan actividades de convivencia y ocupacionales en el horario de 9 hs a 18hs. All se realizan actividades recreativo-teraputicas, talleres de cocina, alimentacin, ldico-expresivos, de limpieza y almacenamiento de plantas aromticas. En dicho Centros de Da se establece una combinacin de actividades recreativas, laborteraputicas, de estimulacin sensorial y de formacin de hbitos con la finalidad de mejorar la habilitacin y rehabilitacin, logrando mayor grado de autonoma en la situacin de cada uno de los pacientes. Se enriquece y perfeccionan las relaciones que ligan a los integrantes del equipo, quienes desarrollan una actividad de continuo mejoramiento sostenidos en un ambiente que crea un clima positivo de trabajo, y que promueve la proteccin y respeto a los derechos humanos, as como la articulacin entre la habilitacin y la rehabilitacin de los pacientes bajo programa. El carcter innovador de la experiencia queda sealado en que se trata del primer Centro de rehabilitacin ubicado fuera de la Colonia y enteramente dependiente de ella. Los pacientes continan recibiendo atencin y alojamiento en la sede central, pero durante el da son objetos de una atencin intensiva, personalizada y con un amplio esfuerzo concedido a las actividades de rehabilitacin. Las prcticas y actividades, si bien estn programadas con la finalidad de ocupar el tiempo del paciente y propender a su rehabilitacin, se desprenden de la situacin de cada persona internada y respetando (hasta donde sea posible) su libertad de eleccin. Se ofrecen diversos estmulos mediante elementos ldicos y herramientas para que cada uno de los pacientes pueda ir construyendo su pertenencia en el centro a travs de las actividades recreativas o laborteraputicas previstas. Tambin se ha dado nfasis a los talleres de autocuidado, pues se adjudican prendas y calzados personalizados a cada uno de los concurrentes. A partir de esta actividad se ha podido ir constituyendo una relacin personal con estos elementos y son ahora los pacientes quienes piden sus prendas para exhibirse en un espejo cercano que les devuelve una mirada, colaborando as en el desarrollo del sentimiento de identidad. En tal sentido, es importante sealar el lugar de los talleres de afeitada, corte de pelo, bao y cepillado de dientes. El taller de cocina resalta las actividades de la vida diaria, habilidades relacionadas con la preparacin de tortas fritas y galletitas, proporciona oportunidades para la ejercitacin de la coordinacin culo-manual, la motricidad fina y gruesa, favorece el desarrollo emocional relacionado con la confianza, iniciativa y autonoma. Asimismo, el taller de almuerzo propone habilidades que incluyen la orientacin y el comportamiento durante la comida y limpieza de utensillos. Se enriquece y perfeccionan las relaciones que ligan a los integrantes del equipo, quienes desarrollan una actividad de continuo mejoramiento sostenidos en un ambiente que crea un clima positivo de trabajo, promueve la proteccin y respeto a los derechos humanos, as como la articulacin entre la habilitacin y la rehabilitacin de los pacientes bajo programa. De acuerdo a este seguimiento y a este marco teraputico va surgiendo un nuevo tratamiento en la medicacin. Se realiz una re-estructuracin en la medicacin psicofarmacolgica, se ha logrado reducir la sintomatologa extrapiramidal y el sndrome neurolptico, se elimin la medicacin ansioltica, se agregaron anti-impulsivos y estabilizadores del estado del nimo, con efectos en la neuroplasticidad y el neutrofismo en circuitos crticos de la corteza prefrontal y el hipocampo, se redujeron los antipsicticos sedativos que se daban por la noche, agregando en algunos casos antidepresivos, y pudiendo observarse una mejora clnica en la mayor parte de las personas internadas. Es a partir de la habilitacin de (seis) nuevos Centros de Da que, aunque incipientes, revelan tambin evidencias favorables en torno a las ventajas de un modelo de rehabilitacin alternativo al rgimen asilar, lo cual queda reflejada en el significativo aumento de pacientes que ingresan a esta modalidad de rehabilitacin.

2.2.2. Unidades Residenciales Descentralizadas En el marco del Programa de Reforma puesto en marcha en el ao 2004, se plantea la necesidad de elaborar un programa de rehabilitacin psicosocial para aquellos pacientes que

no cuentan con un grupo familiar continente o con los medios personales y/o materiales, necesarios para externarse por s, siendo el objetivo final lograr la mxima independencia y reinsercin comunitaria posible. La institucin cuenta con un gran nmero de personas que habiendo cesado las causas que originaron su internacin permanecen en la misma como consecuencia de carencias sociales, econmicas y afectivas, constituyendo un importante factor de cronificacin y deterioro personal, adems de marginacin y aislamiento de la sociedad. En la actualidad el avance en el rea de la farmacologa, ha permitido mejorar la calidad de vida de los pacientes con afecciones mentales, lo que en muchos casos no se corresponde con el deterioro que produce la cronificacin hospitalaria. Por tal razn es necesario articular respuestas superadoras del modelo protector, paternalista y estratificante, que le devuelvan al sujeto su entidad de ser social. En la Unidad Residencial emplazada en Torres se desarrolla una experiencia en la cual se determinan los apoyos necesaris para que un grupo de ex pacientes con discapacidad intelectual puedan comenzar a ejercer su autodeterminacin fuera de la institucin que los aloj durante aos. Dada la severidad de las patologas que presentan quienes all son derivados, y en virtud de que se trata de una convivencia tutelada; se ha conformado un equipo interdisciplinario afectado a la coordinacin y un grupo de asistentes dedicados a su atencin y cuidado. La experiencia se ha iniciado con 6 pacientes de sexo masculino y mayores de edad, con diagnstico de discapacidad intelectual y que concurren al Centro de Da "Yen Aikn". Los pacientes son atendidos por personal de seguimiento (operadores convivenciales) en forma permanente durante la convivencia. Al no controlar la medicacin que toman los pacientes se presentan conductas inexplicables que imposibilitan realizar las actividades diarias. Surge la necesidad de trabajar con un profesional que realice el seguimiento de los pacientes en esta experiencia y otorgue la medicacin en consonancia con las nuevas exigencias subjetivas de esta nueva intervencin teraputica. Por las caractersticas de la poblacin que reside en esta Unidad, se trabaja fundamentalmente en el logro de una mayor organizacin psquica, orientada hacia la posibilidad de poder lograr un cdigo de comunicacin y una mayor conexin con su medio inmediato. Para las personas en general, realizar una vida con autodeterminacin es una eleccin que implica el ejercicio de habilidades de la vida cotidiana y la progresiva asuncin de responsabilidades. 3. PRINCIPALES RESULTADOS

A continuacin se describen indicadores que demuestran las mejoras producidas en la poblacin asistida en esta Institucin en el ltimo perodo, comprendiendo incluso los aos correspondientes a la actual gestin: En relacin al propsito de disminuir el hacinamiento que afecta desde hace dcadas a la Institucin, podemos destacar que se ha producido un significativo descenso en el nmero de internaciones, ya que ellas totalizan en 2005 aproximadamente un 40% menos que en el ao anterior, y se ha disminuido el total de camas disponibles para internacin, de 978 a 918 en el transcurso de los ltimos 5 aos.

Cuadro I: Total de internaciones

Total de internaciones
120 107 100 104

80

76

60

Total de internaciones

40

20

0 2003 2004 2005

Fuente: Direccin de Estadsticas. Colonia Nacional Manuel A. Montes de Oca. Ambiente de la Nacin. 2006.

Ministerio de Salud y

El total de abandonos voluntarios (denominados como fugas en la jerga institucional) sin autorizacin contina su tendencia descendente marcada desde el ao 2000 a la fecha, alcanzando durante el perodo 2005 la suma de 37 pacientes, representando ello la tercera parte de los pacientes que abandonaron voluntariamente la Institucin durante el ao 1994. Cabe sealar, asimismo, que el 84% de los internos que abandonaron voluntariamente a la Institucin retornaron a la misma en el transcurso de dicho perodo. Las altas transitorias, como resultado del proceso de normalizacin administrativa que la Direccin resolvi adoptar como poltica institucional ha ascendido a un nmero de 1080, lo que representa ms del 100% de las altas en comparacin con aquellas que se otorgaron durante el ao 1994, que ascendieron a una cifra de 501, duplicndose en el ao 2005 el total de altas definitivas, si se compara esto con los valores obtenidos durante el aos anterior (13 en total).

Cuadro II: Pacientes que Egresaron con Salidas Teraputicas y Pacientes que Pasaron a ser Altas.

Fuente: Direccin de Estadsticas. Colonia Nacional Manuel A. Montes de Oca. Ministerio de Salud y Ambiente de la Nacin. 2006.

Se produce al mismo tiempo un incremento en la expectativa de vida de los pacientes internados, ya que el promedio de edad de los pacientes fallecidos se ha incrementado en 10 (diez) aos a lo largo de todo el perodo.

Cuadro III: Promedio de edad en pacientes fallecidos

Fuente: Direccin de Estadsticas. Colonia Nacional Manuel A. Montes de Oca. Ministerio de Salud y Ambiente de la Nacin. 2006.

Por otro lado, y tal como quedara previamente sealado, ha crecido significativamente el nmero de pacientes que se integran a las actividades de los Centros de Da habilitados en el interior y exterior del predio institucional:

Fuente: Direccin de Estadsticas. Colonia Nacional Manuel A. Montes de Oca. Ministerio de Salud y Ambiente de la Nacin. 2006.

Finalmente, cabe hacer referencia a los pacientes que actualmente se hallan incluidos en el Programa Regreso al Hogar, en distintos momentos del proceso de externacin definitiva en el seno de las familias a las que se adjudica el correspondiente subsidio econmico:

Pacientes en Programa Regreso al Hogar Hogar

Total: 37 pacientes

4 DISCUSION

En el corto tiempo de implementacin de la experiencia cabe mencionar los resultados ms significativos que se han obtenido: Ordenamiento de las actividades de rehabilitacin, permitiendo establecer los principios del trabajo programado (definicin de destinatarios, determinacin de metas, ordenamiento del plan de tareas y registros para la evaluacin continua de la experiencia). Mejoras comprobables en el bienestar y desempeo de los pacientes, quienes han incrementado su nivel de autonoma y capacidad funcional. Mejora en la motivacin del personal, que se expresa en indicadores tales como el fortalecimiento del trabajo en equipos interdisciplinarios, el desarrollo de emprendimientos conjuntos, la presentacin a eventos acadmicos, disminucin del ausentismo y extensin de la carga horaria destinada a la actividad extrainstitucional. Los progresos teraputicos obtenidos en los pacientes refuerzan las acciones tendientes a la externacin y reinsercin social, pues se profundizan las

relaciones con integrantes significativos del entorno familiar, a partir del progreso que se obtenie en torno al mayor grado de bienestar y autonoma de los pacientes. Al estar ubicado fuera de la Colonia el Centro se presenta como una bisagra entre la cultura de aislamiento que implica la institucin y el pueblo cercano, la posibilidad de comenzar el vnculo con el medio externo. En tal sentido, se incrementan las actividades comunitarias y/o recreativas que se desarrollan en dicho mbito (caminatas, visita al pueblo), lo cual permite trabajar sobre las barreras que a menudo obran en contra de la aceptacin social del discapacitado intelectual.

Pero, fundamentalmente, la apertura de Centros de Da y Unidades Residenciales Descentralizadas en la Colonia Nacional Montes de Oca en el seno mismo de la institucin van debilitando gradualmente el protagonismo histrico que tuvieron los pabellones como nico fundamento de la existencia de estas instituciones y profundiza las contradicciones entre dos modelos contrapuestos de atencin: el tradicional de corte asilar y el de rehabilitacin integral. El despoblamiento gradual de los pabellones durante el da, y la disminucin de camas a partir de su traspaso a dispositivos comunitarios se plantea como una situacin inevitable en el proceso de transformacin de las instituciones asilares. Las resistencias y conflictos son componentes indisociables de este proceso en el cual pacientes y trabajadores debern desandar un camino signado por la violencia y el abandono, para apostar a un proyecto donde la calidad de vida y el respeto a los derechos humanos constituyan el eje del proceso de atencin. En sntesis, el futuro de la Institucin estar posiblemente condicionado por la posibilidad de profundizar el proceso de cambio y posicionarla como entidad de referencia en torno a la temtica de la discapacidad mental, articular la respuesta asistencial con el sistema sanitario y de ayuda social que acte en el nivel local y hacer efectiva la apertura de dispositivos asistenciales que faciliten la rehabilitacin y reinsercin social. En dicho proceso ser fundamental lograr la construccin de consensos y la adhesin al proceso de cambio en sus recursos humanos (los que han visto condicionada su labor por los lazos de interdependencia establecidos histricamente entre la Colonia y la localidad vecina de Torres) y mantener un perfil de la poblacin asistida que restituya la misin que le ha dado fundamento como Institucin en un perodo histrico clave de la Repblica Argentina.

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