Universidad de San Carlos de Guatemala Facultad de Ciencias Mdica Unidad de Salud Pblica III Dr.

Julio Palencia

2 SIMPOSIO ESTUDIANTIL EPD Y SUS VACUNAS DIFTERIA, TOS FERINA Y TTANOS

Grupo A2 Guatemala, 4 de marzo de 2013 1

INTEGRANTES GRUPO A2

200710149 200810051 200817416 200910258 200910573 200910631 200917813 201010050 201010092 201010213 201010274 201010282 201010304 201021399 201021448 201021549 201021696 201110052 201110131 201110181 201110315 201119227

Andrea Beatriz Lara Hernndez Yolanda Lily Ruiz Yanes Andrea Lucia Ramirez Godoy Silvia Maria vila Ortiz Silvia Aminta Dvila Gonzalez Edgar Paolo de Len Moscoso Elba Maria Arana Dvila Hugo Ren Puaque Muoz Geovanni Jos Palma Burgos Mara Karina Snchez Galindo Carlos Alberto Lpez Reyes Edgar Estuardo Gonzles Lpez Billy Hasse Orellana Serrano Roberto Antonio Illescas Azurdia Angelica Luyanni Mrida Gmez Luis Fernando Morn Amaya Maxim Biegansky Miralles Luis Fernando Snchez Galindo Paulina Mariela de Len Morales Jos Gonzalo Daz Saboro Ligia Andrea Boloix Morn Jorge Antonio Tello Orizabal

NDCE

INTRODUCCIN ...04 DIFTERIA....05 TOS FERINA..13 TTANOS...17 VACUNAS..28 DPT...29 DT.....30 dT30

CONCLUSIONES....32 RECOMENDACIONES....33 BIBLIOGRAFA....34

NTRODUCCON
Las enfermedades como la difteria, pertusis y ttanos que son inmunoprevenibles son importantes para la salud pblica por su mortalidad, morbilidad, y dao a la calidad de vida por lo que es importante conocer su situacin en el pas, sus factores determinantes, conocer su vigilancia, medidas de prevencin y control adems de las vacunas y su adecuada aplicacin, manejo y conservacin para estas enfermedades. La difteria es una enfermedad bacteriana aguda que afecta sobre todo las amgdalas, faringe, laringe, nariz y a veces otras mucosas o la piel y en ocasiones las conjuntivas y vagina. Hay dolor de garganta moderada o intenso, con un ligero aumento de volumen y dolor a la palpacin de los ganglios linfticos cervicales; en los casos moderados o graves hay notable hinchazn y edema de cuello, con extensas lesiones traqueales que evolucionan hasta obstruir las vas respiratorias. La mayor parte de los lactantes se encuentra inmunizada debido al paso de la antitoxina materna IgG por la placenta; el riesgo empieza a partir de los seis a 12 meses de edad. La tos ferina (a veces conocida como "pertusis") es una infeccin del sistema respiratorio originada por la bacteria Bordetella pertussis (o B. pertussis). Se caracteriza por fuertes ataques de tos que a veces terminan con un sonido agudo que se emite al inspirar. Una enfermedad similar pero ms leve es causada por la B. parapertussis y otros organismos al que en conjunto se denomina sndrome coqueluchoide. Afecta mayoritariamente a lactantes menores de 6 meses antes de que hayan podido recibir la proteccin adecuada a travs de la vacuna correspondiente y a nios de 11 a 18 aos cuya inmunidad (obtenida a travs de la vacuna), ha empezado a disminuir.

El Ttanos es una enfermedad aguda, producida por una exotoxina del bacilo tetnico (Clostridium tetani), que prolifera en el sitio de una lesin. Se caracteriza por producir contracciones musculares dolorosas, primero en msculos de la cara (maseteros) y del cuello y luego en los del tronco. En los nios pre pberes y adultos, uno de los primeros signos es la rigidez abdominal, aunque a veces este signo se limita a la zona de la lesin. Se presentan, as mismo, espasmos generalizados.El reservorio es el intestino del hombre y de algunos animales. El ttanos neonatal (TNN) dej de ser un problema de salud pblica en la dcada de los noventa. La vacunacin se considera como una intervencin de gran impacto en la salud de la poblacin, especialmente en los nios, por lo que se debe dar especial importancia al hecho de que todos los menores de 4 aos, lleven en forma sistemtica el esquema y calendario de vacunacin segn su edad.

Difteria
DESCRIPCIN Enfermedad bacteriana aguda que afecta sobre todo las amgdalas, faringe, laringe, nariz y a veces otras mucosas o la piel y en ocasiones las conjuntivas y vagina. En la difteria las fauces o faringoamigdalina hay dolor de garganta, aumento de volumen y dolor a la palpacin de los ganglios linfticos cervicales. En los casos moderados o graves hay hinchazn y edema de cuello, con lesiones traqueales que pueden obstruir las vas respiratorias. La difteria nasal puede ser leve y crnica, con secrecin y excoriaciones nasales unilaterales. La toxina puede causar miocarditis, con bloqueo e insuficiencia cardiaca congestiva progresiva que evoluciona cerca de una semana despus del comienzo de la infeccin. Las lesiones cutneas son variables y en ocasiones no se distinguen de las del imptigo, o forma de parte de ellas. Agente infeccioso El Corynebacterium diphtheriae es un bacilo Gram positivo (+), no encapsulado, inmvil, que crece en condiciones ambientales de calor seco. Sensibles a los rayos de la luz, antispticos o calor; resiste mucho tiempo en el agua y la leche, es capaz de permanecer durante aos en el polvo su crecimiento es aerbico, produce cido pero no gas. Cuando las bacterias son infectadas por el corinebacteriofago que contiene el gen tox, que producen la toxina que es una protena termolbil de alto peso molecular, cuya dosis letal es de 0,1 ug/kg consta de dos porciones: una B que se adhiere a los receptores de membrana y una A que la traspasa y causa el dao mediante el bloqueo de la sntesis enzimtica. Fisiopatologa: La toxina producida por los bacilos es absorbida del interior de la lesin local y se distribuye por va sangunea a otros rganos e induce reacciones sistmicas, como la estimulacin de la respuesta inmune (hiperplasia del retculo endotelial, ganglios linfticos, bazo, etc.) y lesiones selectivas de tipo degenerativo en ciertos rganos blanco como miocardio, rin, hgado, suprarrenales y tejido nervioso. Las cepas no toxgenas rara vez producen lesiones locales pero se las ha vinculado cada vez ms con la endocarditis infecciosa. Distribucin: Es una enfermedad de los meses fros en las zonas templadas, que afecta principalmente a los nios menores de 15 aos de edad no inmunizados. Reservorio: En los seres humanos Modo de transmisin: Contacto con secreciones respiratorias de un portador; con menor frecuencia, contacto con artculos contaminados por secreciones de lesiones de personas infectadas. La leche cruda ha servido de vehculo. Periodo de incubacin: 2 a 5 das. Periodo de transmisibilidad: Variable, dura hasta que los bacilos virulentos desaparecen de las secreciones y lesiones, por lo comn dos semanas o menos, y rara vez rebasa las cuatro semanas. El tratamiento apropiado es con antibiticos. El portador crnico puede eliminar microorganismos durante seis meses o ms. Susceptibilidad: Los recin nacidos de madres inmunes tienen proteccin pasiva, pero desaparece antes del sexto mes. La enfermedad o infeccin no manifiesta suelen provocar inmunidad de por vida, pero no siempre. La inmunizacin con toxoide genera una inmunidad prolongada, mas no de por vida. La inmunidad por antitoxina protege contra la enfermedad sistmica, pero no contra la colonizacin de la nasofaringe.

CADENA EPIDEMIOLOGIA Agente: Corynebacterium diphtheriae Reservorio: El hombre Puerta de Salida y Entrada: Va respiratoria Transmisin: Directa: Area contacto con secreciones nasofarngeas (fmites), o con lesiones cutneas del enfermo portador. Indirecta: Rara vez objetos contaminados Hospedero: Hombre no inmunizado

EPIDEMIOLOGA La mayor parte de los lactantes se encuentra inmunizada debido al paso de IgG por la placenta; el riesgo empieza a partir de los seis a 12 meses de edad. Alrededor de 75% de las personas se inmunizan a los 10 aos de edad por contacto con C. diphtheriae. Si la enfermedad no se trata, la tasa de mortalidad fluctua entre 30 y 40%; en las epidemias pueden exceder de 50%. La inmunidad contra la difteria en el adulto desciende con la edad y el 30% de los varones de 60 a 69 aos poseen una concentracin protectora de antitoxina diftrica. En adultos, la inmunidad es tpicamente menor en la mujer que en el varn. Cero casos de difteria. El ltimo caso confirmado ocurri en el ao 1997 en un menor de 8 aos de sexo masculino. Factores de riesgo: No haber recibido inmunizacin previa 6

No haber tenido una dosis de reforzamiento en los ltimos diez aos Vivir en condiciones insalubres Tener un sistema inmune comprometido Estar mal nutrido Hacinamiento Alcoholismo

Grupos en riesgo: Personas menores de 5 y mayores de 60 aos son especialmente propensas a contagiarse. SITUACIN DE DIFTERIA EN GUATEMALA En el ao 2011 no se present ningn caso de difteria en Guatemala como podemos observar en el siguiente cuadro el cual fue publicado por la organizacin de los hechos globales de la salud. Casos de Difteria ao 2011 Rank Country Name Number Global 4,887 1 India 3,485 2 Indonesia 806 3 Sudan 193 4 Iran (Islamic Republic of) 132 5 Nepal 94 6 Thailand 29 7 Pakistan 22 8 New Zealand 20 9 Viet Nam 13 10 Bangladesh 11 11 Haiti 10 12 Ukraine 8 13 Myanmar 7 14 Brazil 6 18 Sweden 2 18 United Kingdom 2 19 Canada 1 19 Georgia 1 19 Lithuania 1 19 Netherlands 1 20 Afghanistan 0 20 Andorra 0 20 Angola 0 20 Cook Islands 0 20 Costa Rica 0 20 Ecuador 0 20 Egypt 0 20 Grenada 0 20 Guatemala 0 Situacin Mundial Durante aos la difteria ha sido una enfermedad temida por su frecuencia y su gravedad. Ocurra en forma de endemia con episodios epidmicos intercalados. A principios de siglo la difteria era la dcima causa de muerte 7

en el mundo, pero sufri una drstica declinacin en su incidencia a partir de la introduccin de la vacuna entre 1940 y 1950. En Guatemala, la difteria fue endmica durante la dcada de los aos ochenta con una ocurrencia entre uno a tres casos en promedio, excepto en ao 1989 con 10 casos. Desde 1997 no se notifican casos. En s poblaciones inmunizadas los casos son aislados y limitados a grupos familiares o comunitarios, pero en muchos pases subdesarrollados sigue siendo un problema de salud pblica, especialmente en Asia, (en particular la India, Nepal y Bangladesh), el Sudeste Asitico, el Pacfico occidental (Indonesia, Filipinas, Vietnam, Laos y Papua Nueva Guinea), el frica subsahariana (Nigeria), Amrica del Sur (Brasil), y el Medio Oriente (Irak y Afganistn), aunque en los ltimos aos se est incrementando mucho el uso de la vacuna. Los CDC americanos presentan como endmicos los siguientes pases: Pases endmicos de difteria (CDC Yellow Book 2012) REGIN PASES frica Algeria, Angola, Egipto, Eritrea, Etiopia, Guinea, Nger, Nigeria, Sudn, Zambia, y otros pases subsaharianos. Amricas Bolivia, Brasil, Colombia, Ecuador, Hait, Paraguay y Repblica Dominicana Asia/Pacfico Bangladesh, Bhutan, Myanmar (Birmania), Camboya, China, Filipinas, India, Indonesia, Laos, Sur Malasia, Mongolia, Nepal, Pakistn, Papua-Nueva Guinea, Tailandia y Vietnam Oriente Medio Afganistn, Irn, Irak, Arabia Saud, Siria, Turqua y Yemen Europa Albania, Armenia, Azerbaiyn, Bielorrusia, Estonia, Georgia, Kazakhstan, Kyrgyzstan, Latvia, Lituania, Moldova, Rusia, Tajikistan, Turkmenistan, Ucrania y Uzbekistan

Los criterios a seguir para una vigilancia epidemiolgica de difteria eficaz son: Tipos de casos: Caso probable: toda persona que presente laringitis, faringitis o amigdalitis, adems de una membrana adherente en las amgdalas, faringe o nariz. Caso confirmado: todo caso sospechoso confirmado por laboratorio o con nexo epidemiolgico a un caso confirmado por laboratorio. Caso confirmado clnicamente: caso probable en el cual no se ha confirmado otro diagnstico por laboratorio. Definicin de contacto Cualquier persona expuesta a un caso de difteria durante el periodo de transmisin de la enfermedad. A estas personas debe tomrseles muestras nasofarngeas para cultivo antes de iniciar la profilaxis con antibiticos. Nota: los portadores asintomticos, generalmente identificados en el estudio de contactos, no deben ser notificados como casos probables o confirmados.

NOTIFICACION DE CASOS:

Tipo de notificacion

Responsabilidad

Todos los casos probables de difteria deben ser Notificacion inmediata notificados de manera inmediata e individual a todos los niveles en la ficha nica de notificacin

Los casos probables y confirmados de difteria deben reportarse semanalmente de conformidad con la estructura y contenidos mnimos establecidos en el Notificacion semanal subsistema de informacin para la vigilancia de los eventos de inters en salud pblica a la unidad notificadora municipal UNM-, de ah a la departamental o distrital UND- y de sta al Instituto Nacional de Salud -INS-.

Ajustes por periodos epidemiologicos

Los ajustes a la informacin de casos probables de difteria y la clasificacin final de los casos se deben realizar a ms tardar en el perodo epidemiolgico inmediatamente posterior a la notificacin del casode conformidad a los mecanismos definidos por el sistema.

Las unidades primarias generadoras de datos (UPGD), son las responsables de captar y notificar con periodicidad semanal la presencia del evento de acuerdo con las definiciones de caso contenidas en el protocolo. Los datos deben estar contenidos en archivos con la estructura y caractersticas definidas y contenidas en los documentos tcnicos que hacen parte del subsistema de informacin para la notificacin de eventos de inters en salud pblica del Ministerio de Salud Publica y Asistencia Social (MSPAS). Se entiende la notificacin negativa para un evento como su ausencia en los registros de la notificacin semanal individual obligatoria para las UPGD que hacen parte de la Red Nacional de Vigilancia. MANEJO, DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE DIFTERIA Manejo Medidas de control Aislamiento: Estricto hasta que obtenga un cultivo negativo despus de 24 horas de completado el tratamiento. Cuando no fue posible un cultivo debe mantenerse al paciente por 14 das despus de iniciado el tratamiento. Tratamiento de los contactos: En todos los contactos se debe hacer un cultivo de orofaringe durante vigilancia por 7 das. Tratamiento con antibitico (penicilina benzatnica, eritromicina) Vacunacin: Los pacientes y sus contactos debern ser vacunados de la siguiente forma: < 5 aos iniciar o completar esquemas con DPT >5 aos iniciar o completar esquema con TDA Personas completamente vacunadas, dosis de refuerzo Cuarentena: Todos los contactos adultos.

Acciones: Coberturas de vacunacin en poblacin afectada Reconocimiento y manejo rpido Nivel Local: Investigacin epidemiolgica de campo en las primeras 48 horas Bsqueda activa de otros casos Elaboracin de informe envo a nivel inmediato superior Nivel rea de Salud: Asistencia inmediata y apoyo en investigacin local Envo de muestras al laboratorio Notificacin inmediata al Departamento de Epidemiologia En caso de brote envo de alerta e informe final al Departamento de epidemiologia Anlisis de coberturas de vacunacin municipal e indicadores del sistema Nivel Central: Departamento de Epidemiologa y Programa Nacional de Inmunizaciones Reaccin inmediata en apoyo a la investigacin de casos y control de brotes Coordinacin Laboratorio Nacional de Salud Estratificacin de municipios de riesgo Investigaciones operativas Indicadores de vigilancia: Porcentaje de casos sospechosos confirmados Porcentaje de casos confirmados con fuente de infeccin conocida Indicadores de evaluacin: Porcentaje de unidades notificadoras con notificacin semanal oportuna Porcentaje de casos sospechosos notificados con inicio de investigacin durante los primeros 3 das despus de captados Porcentaje de casos confirmados con esquema de vacunas completo En resumen la forma ms efectiva de control es mantener el ms alto nivel de vacunacin en la comunidad. As como un pronto tratamiento de casos y mantener un programa de vigilancia epidemiolgica. Cualquiera que tenga contacto con una persona con difteria deber ser examinada en busca de la enfermedad, tratada con antibiticos ya que posiblemente, posea la patologa. Diagnstico Se llevar a cabo un examen fsico y observar el interior de la boca. Esto puede revelar una cubierta de color gris a negro (pseudomembrana) en la orofaringe, as como inflamacin del anillo linftico de Waldeyer e hinchazn del cuello o la laringe. Exmenes: Tincin de Gram o cultivo de exudado farngeo para identificar la Corynebacterium diphtheriae. Electrocardiograma ( ECG)

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Diagnstico Diferencial: Faringitis Bacteriana Estreptoccica y Vrica Angina de Vincent, causada por microorganismos anaerobios Mononucleosis Infecciosa Sfilis Oral Candidiasis Complicaciones Complicaciones Locales debido a extensin de Membrana: La difteria larngea y la aspiracin de la membrana pueden conducir a una obstruccin respiratoria, cuando la membrana se extiende hacia abajo, puede causar neumona y obstruccin respiratoria; La sinusitis y la otitis media estn asociadas con la difteria naso-farngea, Complicaciones Generales Secundarias a Toxina: Miocarditis que es la principal causa de mortalidad por difteria. Complicaciones neurolgicas: se manifiestan principalmente por una neuropata perifrica txica, que afecta a los nervios motores. (2 a 8 semanas) La parlisis de los msculos oculares, de los miembros y del diafragma aparecer despus de 5 semana.

La tasa de letalidad de la difteria extracutnea es de 5% a 10%, Los nios menores de 5 aos y las personas mayores de 40 aos tienen un riesgo mayor de muerte Tratamiento Se debe de iniciar tratamiento inmediatamente, incluso antes de que los resultados de laboratorio estn disponibles. El antibitico de eleccin es la eritromicina o penicilina, el tratamiento con penicilina G procana debe mantenerse hasta que el paciente pueda tragar bien. Despus puede ser sustituido por eritromicina. El tratamiento antibitico deber continuarse durante 14 das. El paciente se debe de aislar. Las personas con difteria pueden requerir hospitalizacin mientras reciben la antitoxina. Otros tratamientos pueden abarcar: Lquidos por va intravenosa (IV), oxgeno, reposo en cama, monitoreo cardaco y la insercin de un tubo de respiracin. Cualquier persona que haya estado en contacto con la persona infectada debe ser vacunada o recibir dosis de refuerzo contra la difteria. La inmunidad protectora dura slo 10 aos despus de vacunacin. Medidas de prevencin y control: especificar estas medidas, incluir esquemas, coberturas de vacunacin, procedimientos, metas etc. Mtodos de control Medidas preventivas: 1. Las medidas educativas son importantes: informar a la poblacin sobre los peligros de la difteria y la necesidad de la inmunizacin activa. 2. El nico control eficaz se logra mediante una amplia inmunizacin activa con toxoide diftrico. La inmunizacin debe iniciarse antes del ao de edad, con un preparado que contenga toxoide diftrico, toxoide tetnico y ya sea la vacuna acelular contra la tos ferina o bien la vacuna de clulas completas. 3. El esquema recomendado en los pases de desarrollo es de 3 dosis intramusculares primarias como minimo, a las 6, 10, 14 semanas de edad, con refuerzo de DPT aplicando entre 18 meses y los 4 aos de edad.

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Control del paciente: Control de contactos: Se definir como contacto a cualquier persona que haya estado en contacto prximo con un caso de difteria causado por una cepa toxignica de Corynebacterium diphtheriae en los 7 das precedentes, y deber ser considerada a riesgo. Se consideraran contactos a: familiares; amigos, parientes y cuidadores que visiten el domicilio regularmente; contactos ntimos/sexuales; personas que comparten el mismo despacho en el trabajo; y personal sanitario expuesto a las secreciones orofarngeas del caso. Todos los contactosdefinidos anteriormente debern ser vigilados clnicamente, de forma diaria durante los siete das consecutivos al ltimo contacto con el caso. A todos los contactos prximos que estn directamente expuestas a las secreciones orales del paciente, se les realizar un cultivo de muestra nasal y farngea e inmediatamente despus de realizada la toma se instaurar la profilaxis de antibiticos y , si lo requiere, de toxoide diftrico. La pauta recomendada de quimioprofilaxis para los contactos es:

Una sola dosis de penicilina benzatina intramuscular (600.000 u. para nios <6 aos y 1.200.000 u para >6 aos Todos los contactos que hayan recibido menos de tres dosis de toxoide diftrico en el pasado, o aquellos cuyo estado de vacunacin es desconocido, debern una dosis de vacuna que contenga toxoide diftrico y completar la pauta de vacunacin segn el esquema recomendado a nivel nacional. Si se obtiene un cultivo positivo de un contacto se tomarn las siguientes medidas: Evitar el contacto con personas no adecuadamente vacunadas. Identificar contactos prximos a los portadores y adoptar las mismas medidas de prevencin que con los contactos de un caso. Repetir el cultivo al menos 2 semanas despus de completar el tratamiento para asegurar la erradicacin del organismo.

Dada la situacin epidemiolgica actual en nuestro pas, la existencia de un solo caso de difteria requiere inmediatas medidas de control, tales como tratamiento y aislamiento del caso, vacunacin y profilaxis de los contactos y ser considerado como brote. Control ante una situacin epidmica de difteria:

Alcanzar un nivel de cobertura de vacunacin alto, en la poblacin afectada. Rpido diagnstico y tratamiento de los casos. Rpida investigacin y tratamiento de los contactos. Se revisarn y cumplirn los objetivos de cobertura de vacunacin adoptados por la Organizacin Mundial de la Salud para la eliminacin de la enfermedad. Se implantarn programas de inmunizacin de adultos mayores de 25 aos con Td, en personas que se consideren grupos de alto riesgo como: personal sanitario, personal de las fuerzas armadas, empleados de servicios pblicos que requiera frecuente contacto con el pblico, maestros. Si la situacin epidemiolgica lo requiriera, toda la poblacin adulta se incluira en los programas de inmunizacin.

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TOS FERINA
La tos ferina (a veces conocida como "pertusis") es una infeccin del sistema respiratorio originada por la bacteria Bordetella pertussis (o B. pertussis). Se caracteriza por fuertes ataques de tos que a veces terminan con un sonido agudo que se emite al inspirar. Afecta mayoritariamente a lactantes menores de 6 meses antes de que hayan podido recibir la proteccin adecuada a travs de la vacuna correspondiente y a nios de 11 a 18 aos cuya inmunidad (obtenida a travs de la vacuna), ha empezado a disminuir. La tos ferina tambin puede causar convulsiones (sacudidas del cuerpo y fijacin de la mirada) y dao cerebral.

Principales manifestaciones Los primeros sntomas de la tos ferina son similares a los de un resfriado comn: Moqueo nasal Estornudos Tos leve Fiebre leve Incubacin: Suele ser de 7 a 10 das, pero se puede alargar hasta los 21 das. Reservorio: Las personas son su nico husped. Transmisibilidad: El periodo de transmisibilidad es desde la fase catarral temprana, hasta tres semanas despus de comenzar los paroxismos tpicos en los pacientes que no han recibido tratamiento. Los infectados transmiten la enfermedad cuando tosen o estornudan cerca de otras personas, quienes inhalan las bacterias que causan la enfermedad. Periodos de la enfermedad: El curso de la tos ferina es insidioso, suelen aparecer 3 fases bien definidas.

Fase 1 o catarral: es la ms contagiosa, dura 1-2 semanas y es indistinguible de un catarro comn. Fase 2 o paroxstica: aparecen los sntomas clsicos de la tos ferina: accesos de tos paroxstica, congestiva, a veces hemetizante, con gallo inspiratorio. El nmero de accesos diarios oscila entre 5-7 en las formas leves a ms de 20 en las graves de predominio nocturno, y pueden desencadenarse por estmulos como el llanto, la risa, el estornudo, el ejercicio fsico o la alimentacin. Fase 3 o de convalecencia: los sntomas van remitiendo a lo largo de semanas o incluso meses, aunque pueden exacerbarse con nuevas infecciones respiratorias. La tos ferina del nio inmunizado tiende a ser ms leve y ms corta. En lactantes menores de 3 meses puede ser un cuadro grave e incluso mortal. El cuadro clnico ms grave es la llamada tos ferina maligna que se caracteriza por tos paroxstica, pausas de apnea y fallo respiratorio progresivo con bronconeumona e hiperleucocitosis extrema, que conduce a hipertensin pulmonar e hipoxemia rpidamente progresivas, refractarias al tratamiento convencional, y que ocasiona shock y muerte en un 70% de los casos. Otras complicaciones son: convulsiones (2%) o encefalopata (0,5%), las nutricionales por vmitos repetidos, y las debidas a los efectos de la presin durante los paroxismos de tos, como neumotrax, atelectasias, fracturas costales, epistaxis, hematomas subdurales, hernias o prolapso rectal. Duracin: suele cursar con sntomas de larga duracin: una o dos semanas de los sntomas propios del resfriado comn seguidas de dos a cuatro semanas (o a veces ms) de tos fuerte. La ltima fase de la enfermedad implica unas pocas semanas ms de recuperacin, donde los sntomas van desapareciendo de forma gradual. En algunos nios, el perodo de recuperacin puede durar varios meses. 13

EPIDEMIOLOGA Grupos de edad: Afecta a personas de cualquier edad. Antes de la amplia disponibilidad de las vacunas, la enfermedad era ms comn en bebs y nios pequeos. Ahora que la mayora de los nios son vacunados antes de entrar en la escuela, el porcentaje ms alto de casos se observa entre adolescentes y adultos. Sexo: El 55% de los casos corresponden al sexo femenino. Los factores de riesgo incluyen: Edad: cerca del primer ao de vida y durante la niez temprana No haber sido inmunizado Vivir en la misma casa o trabajar en contacto cercano con alguien infectado de tos ferina Vivir en hacinamiento o condiciones poco higinicas En el embarazo Situacin y tendencia en Guatemala: En Guatemala, el comportamiento de la tos ferina es endmico, con brotes espordicos en comunidades con baja cobertura. En la dcada de los 80 se redujo la morbimortalidad, sin embargo a finales de los 90 ocurri un brote que se extendi a 3 reas de salud con 441 casos notificados, confirmados por laboratorio. A partir de esta epidemia, se dot a los servicios de salud de medios de transporte para el aislamiento de la bacteria, ya que antes de 1998 la confirmacin se basaba en el resultado de la hematologa o manejo clnico. La vigilancia epidemiolgica de esta enfermedad, se realiza en base a casos sospechosos y no a casos confirmados, debido a la rigurosidad en las condiciones del manejo de la muestra y tipo de prueba utilizada. El control de la tos ferina continua siendo un desafo en Guatemala tomando en cuenta que el pas an no alcanza coberturas por arriba de 95% en el esquema bsico de vacunacin en la poblacin de nios y nias hasta los cuatro aos de edad y an quedan municipios que no logran cobertura til en la poblacin de nios de un ao de edad.

VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA Tipos de vigilancia Vigilancia pasiva: Captacin de casos sospechosos en los servicios de salud. Vigilancia Activa: bsqueda activa de casos en la comunidad cuando se identifica caso(s) o brote(s). En reas silenciosas, especialmente con baja cobertura de vacunacin, se realizar bsqueda retrospectiva de casos (sndrome coqueluchoide, hiperreaccin bronquial) en los servicios pblicos o privados que presten atencin en salud y servicios que alberguen poblaciones cerradas como guarderas o casa cuna y debe realizarse con una periodicidad de dos a tres veces por ao. Vigilancia Negativa: Notificacin semanal de la ausencia de casos sospechosos en el formato SIGSA 18 de los servicios. Componentes de la vigilancia Vigilancia del dao: Morbilidad y mortalidad de casos. Vigilancia del Riesgo: Acmulo de susceptibles por coberturas de vacunacin con pentavalente3/refuerzos DPT inferiores al 95% y silencio epidemiolgico en las localidades o municipios. Indicadores de vigilancia Porcentaje de unidades con notificacin semanal negativa oportuna. Porcentaje de casos investigados completamente dentro de las 48 horas despus de captados. Tasa de incidencia anual por grupos de edad, pas, rea y municipio. 14

Indicadores de evaluacin Porcentaje de casos con ficha de investigacin completa. Porcentaje de casos sospechosos notificados con esquemas de vacunacin DPT completo para su edad. Porcentaje de casos sospechosos con muestra adecuada Porcentaje de casos sospechosos que fueron confirmados por laboratorio. Porcentaje de casos sospechosos que cuentan con seguimiento a los 30 das. Porcentaje de casos sospechosos cuentan con clasificacin final. Porcentaje de brotes confirmados por laboratorio.

Medidas de control:

Monitoreo y evaluacin del sistema: El monitoreo de la vigilancia se llevar a cabo por niveles, del coordinador municipal al puesto de salud, del epidemilogo de rea al distrito de salud; del departamento de vigilancia epidemiolgica del CNE al rea de salud, de forma mensual y tomando como parmetros los indicadores de proceso.

DIAGNSTICO En todos los pacientes con tos ferina se hace una historia clnica completa, se indaga acerca del contacto con pacientes que tengan la enfermedad y se documenta la historia de vacunaciones previas. Diagnstico Clnico: tos de duracin mayor de 2 semanas, ms uno de los siguientes: Tos paroxstica Gallo inspiratorio 15

Vmitos tra los accesos de tos sin otra causa aparente

Diagnstico microbiolgico: posibilidades; Aislamiento de Bordetella pertussis Reaccin en cadena de la polimerasa positiva Caso probable: caso que cumple los criterios de diagnstico clnico, pero no se ha podido demostrar microbiolgicamente a un caso definitivo. Caso confirmado: posibilidades; Cualquier cuadro respiratorio con cultivo positivo para Bordetella pertussis Cualquier cuadro que cumple los criterios de diagnstico clnico con PCR positiva para Bordetella pertussis o asociacin epidemiolgica a un caso con diagnstico microbiolgico. TRATAMIENTO En cuanto a la eleccin del antibitico, existe consenso universal en emplear macrlidos. La administracin precoz (en fase catarral) de macrlidos puede reducir la intensidad y duracin de la sintomatologa, as como la contagiosidad. De todos modos, en el mejor de los casos, el efecto sobre la clnica es escaso, y es nulo si se inicia a partir del da 14-21 del inicio de la tos. Frmacos de primera eleccin: macrlidos La eritromicina es la primera opcin clsica, fundamentalmente dado su bajo coste. Sin embargo, la aparicin de macrlidos igualmente eficaces y erradicadores de B. pertussis en nasofaringe, pero con mayor cumplimiento teraputico, debido al mejor perfil de tolerabilidad gastrointestinal y de dosificacin-duracin (menos dosis diarias y menor duracin en das), hace que en las guas y revisiones actuales se d la opcin al mdico para decidirse por el empleo de eritromicina o bien claritromicina o azitromicina. Frmacos de segunda eleccin: trimetoprim-sulfametoxazol Est indicado si existe alergia o intolerncia a los macrlidos. Tratamiento adyuvante Dada la intensa y molesta sintomatologa de la tos ferina, se emplean gran diversidad de frmacos, con mayor o menor efectividad, como antitussgenos (codena), corticoides sistmicos o inhalados, o broncodilatadores inhalados. Para las pausas de apnea en el lactante puede emplearse cafena, que est desplazando al clsico salbutamol oral.

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TTANOS
El Ttanos es una enfermedad aguda, producida por una exotoxina del bacilo tetnico (Clostridium tetani), que prolifera en el sitio de una lesin. Se caracteriza por producir contracciones musculares dolorosas, primero en msculos de la cara (maseteros) y del cuello y luego en los del tronco. En los nios pre pberes y adultos, uno de los primeros signos es la rigidez abdominal, aunque a veces este signo se limita a la zona de la lesin. Se presentan, as mismo, espasmos generalizados. CARACTERISTICAS DE LA ENFERMEDAD 1. Agente causal y reservorio El agente corresponde al Clostridium tetani, bacilo anaerbico, Gram positivo, que puede producir esporas. Es muy sensible al calor y no sobrevive a la presencia de oxgeno. Las esporas, por el contrario son muy resistentes al calor y a los antispticos comunes. Esta bacteria produce dos toxinas, la tetanolisina, cuya funcin no se conoce mayormente y la tetanospasmina, que es la responsable de las manifestaciones clnicas del ttanos; es una de las toxinas ms potentes que se conocen. El reservorio es el intestino del hombre y de algunos animales, fundamentalmente caballos, en los cuales vive en forma inocua. Las esporas se encuentran muy dispersas en el medio ambiente, principalmente en el suelo, en la tierra u objetos contaminados con heces de animal. 2. Descripcin Clnica a. Ttanos: Se han descrito tres formas de presentacin de esta enfermedad: La forma ms frecuente que es el ttanos generalizado, se caracteriza por aumento del tono muscular y espasmos generalizados. Comienza de 3 a 14 das con promedio de 7 das. Lo primero es un aumento del tono muscular en los msculos que es caracterstico. Luego disfagia, rigidez en los msculos del cuello, hombros y espalda. Luego en abdomen y msculos proximales de las extremidades La concentracin sostenida de los msculos faciales produce la risa sardnica y la de los msculos dorsales, una espalda arqueada (opisttono). Algunos enfermos presentan espasmos musculares paroxsticos, cualquier mnimo estimulo visual o tctil podra ocasionar un espasmo tetnico. El espasmo de los msculos larngeos y respiratorios puede conducir a una obstruccin de la va respiratoria y a la asfixia. Como la toxina tetnica no afecta a los nervios sensitivos ni la funcin cortical, el paciente se mantiene consciente, padeciendo un dolor extremo. Por el aumento de la catecolamina puede haber taquicardia, arritmia, HTA labil, diaforesis y vasoconstriccin cutnea. Las complicaciones son tromboflebitis, fracturas de vrtebras dorsales, hemorragia gastrointestinal, crisis hipertensivas, taquicardia, arritmias cardacas y espasmo larngeo, que con frecuencia causa la muerte. La enfermedad no confiere inmunidad por lo cual el paciente debe ser vacunado una vez resuelto el cuadro agudo. La letalidad es de aproximadamente un 30%. El ttanos localizado se manifiesta en forma de espasmos dolorosos de los msculos adyacentes a la herida, y puede preceder al ttano generalizado. El ttanos ceflico es una forma rara de ttano generalizado, donde hay retraccin prpados, desviacin de la mirada, trismo, sonrisa sardnica y parlisis espstica de la lengua y musculatura farngea.

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b. Ttanos neonatal: Es una forma clnica que suele transmitirse durante o despus del parto por un manejo inadecuado del cordn umbilical. La desinfeccin inapropiada o insuficiente del instrumental o bien sustancias contaminadas que toman contacto con el mun umbilical, facilitan la introduccin de esporas tetnicas a travs del cordn umbilical. Habitualmente se produce en hijos de madres inadecuadamente inmunizadas. Los sntomas aparecen desde los 4 a 14 das despus de nacido, en promedio 7 das: dificultad progresiva para comer (chupar y tragar) acompaada de hambre y llanto. La enfermedad se caracteriza por parlisis o disminucin de los movimientos, rigidez con el tacto y espasmos con o sin opisttonos. La letalidad es muy alta y supera el 80%. En un 5 a 20% de los nios que sobreviven, hay secuelas neurales, entre ellas, retardo mental leve. 3. Perodo de incubacin: De 1 a 21 das, puede variar dependiendo de la extensin y el sitio de la herida, el promedio es de 10 das, pero puede prolongarse a varios meses. Cuanto ms corto sea el perodo de incubacin, mayor es la posibilidad de muerte. En el ttanos neonatal, los sntomas suelen aparecer entre 4 a 14 das, con un promedio aproximado de 7 das. 4. Modo de transmisin y perodo de transmisibilidad: Se transmite mediante la introduccin de las esporas en el organismo a travs de heridas, desgarros, quemaduras, traumas de piel, mordeduras (humanas o animales) y procedimientos invasivos con instrumental contaminado (cirugas, abortos). En los ltimos aos un alto porcentaje de pacientes tienen heridas menores, probablemente porque las lesiones severas son tratadas adecuadamente con mayor frecuencia. No se transmite directamente de persona a persona. En el interior del organismo y en condiciones anaerbicas, germinan las esporas que son diseminadas va sangunea y linftica. 5. Susceptibilidad: La susceptibilidad es general. La inmunidad activa se induce con la vacuna con toxoide tetnico que puede ser de por vida, si la inmunizacin ha sido completa. La inmunoglobulina tetnica (IGT) o la antitoxina tetnica (equina) confiere inmunidad pasiva transitoria. Los nios nacidos de madres inmunes adquieren una inmunidad transitoria que permanece alrededor de cinco meses y los protege del ttanos neonatal. En la madre y tambin en los nios a partir de las 6 semanas de edad, es posible alcanzar un nivel importante de inmunidad con 2 dosis de toxoide tetnico administrado en un intervalo de cuatro semanas como mnimo que deben ser reforzadas con una tercera dosis, la cual deber ser administrada a los 12 meses despus de la segunda. Se plantea que con un esquema de tres dosis de toxoide tetnico la inmunidad alcanzada perdurara a lo menos 5 aos, mientras que cinco dosis produce inmunidad de por vida. La enfermedad no confiere inmunidad. CADENA EPIDEMIOLOGICA

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Clostridium tetani: es un bacilo Gram positivo posible de cultivar. Durante el crecimiento vegetativo, el organismo no puede sobrevivir en presencia de oxgeno y es sensible al calor. Cuando la bacteria madura, desarrolla una espora terminal, lo que da al organismo su aspecto caracterstico. Clostridium tetani normalmente entra en un husped a travs de una herida en la piel, a continuacin, se replica. Una vez que la infeccin se ha establecido, produce dos exotoxinas, Tetanolisina y Tetanospasmina. La toxina tetnica se genera en las bacterias vivas y se libera cuando las bacterias se lisan y mueren. La Tetanospasmina es una de las toxinas ms potentes, la estimacin de mnima dosis letal humana es de 2,5 nanogramos por kilogramo de peso corporal. Es una metaloproteasa zinc-dependiente es liberada en la herida, se absorbe en la circulacin y llega a los extremos de las neuronas motoras en todo el cuerpo, acta en las terminales nerviosas, la mdula espinal y el cerebro, y en el sistema nervioso simptico. Al unirse a terminales de las neuronas motoras perifricas, la toxina entra en los axones de los nervios, y es transportada a travs de uniones sinpticas en el cuerpo de las clulas nerviosas en el tronco del encfalo y la mdula espinal por transporte intraneuronal retrgrado, hasta que llega al sistema nervioso central, donde rpidamente se une a los ganglisidos en la membrana presinptica de las terminaciones inhibitorias nerviosas motoras. Las manifestaciones clnicas del ttanos se producen cuando la toxina tetnica bloquea los impulsos inhibitorios, al interferir con la liberacin deneurotransmisores, como la glicina y el cido gamma-aminobutrico. Estos neurotransmisores inhibidores inhiben las motoneuronas alfa. Esto causa los rasgos caractersticos como la risa sardnica (sonrisa rgida), trismo (comnmente conocido como bloqueo de la mandbula), y los opisttonos (espalda rgida, arqueada). EPIDEMIOLOGA DEL TTANOS El ttanos es una enfermedad grave que, a pesar de los tratamientos actuales, presenta una letalidad del 2030% desde los aos 40, en los pases industrializados se ha observado una reduccin progresiva de su morbilidad y mortalidad. En estos pases, la incidencia de la enfermedad est estabilizada desde mediados de los aos 70 entre 0,03 y 0,04 casos por 100.000 habitantes. Esto no sucede por igual en los pases en vas de desarrollo donde la morbilidad y mortalidad por la enfermedad contina siendo elevada. Los principales factores que condicionan estas diferencias son las medidas generales de higiene, la asistencia sanitaria y la introduccin del toxoide tetnico en los calendarios vacunales. Segn datos de la OMS, el ttanos causa a nivel mundial 281.000 muertes anuales, de las que el 71,5% se producen en recin nacidos (ttanos neonatal), por el contrario, en regiones industrializadas las tasas de incidencia ms elevadas se presentan en adultos y ancianos, debido a la menor cobertura de vacunacin antitetnica en estos grupos de edad. La enfermedad es ms frecuente en varones, lo que puede explicarse por la mayor accidentabilidad y riesgo de heridas. El ttanos es ms frecuente en zonas rurales, clidas y hmedas, circunstancias que favorecen la supervivencia prolongada de las formas esporuladas del Clostridium tetani.

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Pases que notifican casos de Ttanos, 2006. Fuente: OMS (Autor: Percherie) Muy alta prevalencia Prevalencia media Pocos casos Muy pocos casos Alta prevalencia

El conocimiento de las coberturas vacunales y de la seroprevalencia de anticuerpos antitetnicos en la poblacin permite conocer la susceptibilidad a la enfermedad de los diferentes grupos de edad. La inmunizacin sistemtica en nuestro pas se inici en 1964, en forma de vacuna combinada con el toxoide diftrico y la vacuna antipertusis (vacuna DTP). Las coberturas vacunales en la edad peditrica son muy elevadas (95% en 1998 en nios menores de un ao), pero disminuyen notablemente a partir de la adolescencia, con porcentajes de slo el 20-30% en la poblacin adulta. Segn un estudio realizado en Espaa en 1996 en una muestra representativa de la poblacin, la prevalencia de anticuerpos protectores (>0,01 UI/ml) es del 98-99% hasta los 10-14 aos y del 54% en el grupo de edad de 30 a 39 aos (tabla 1). De forma general, en todos los pases se observa una disminucin del porcentaje de individuos con anticuerpos protectores a medida que aumenta la edad, con concentraciones inferiores en las mujeres, hecho que refleja la ausencia de vacunacin o revacunacin durante la edad adulta. En los EE.UU., a partir de los 50 aos los porcentajes no superan el 50% y en Suecia, Inglaterra y otros pases europeos se sitan entre el 30% y el 60%. Han mejorado las cifras, ao 2010 se notificaron globalmente a la OMS 9.683 casos, con una estimacin real del n de muertes (en menores de 5 aos) mucho mayor. La enfermedad contina presentndose fundamentalmente en frica y Asia. En el continente africano el problema es ms destacado en Ruanda, Burundi y Etiopa y en Asia la mayora de los casos se dan en el subcontinente indio y en el sudeste asitico. En cuanto al ttanos neonatal, destaca que la eliminacin del ttanos materno-infantil era un objetivo de la OMS para 2005. Pero a febrero de 2012, existen 34 pases que no han alcanzado esta categora de eliminacin. La OMS estima que en 2008 (el ltimo ao del que se dispone de datos), 59.000 recin nacidos murieron por su causa, representando una reduccin del 92% sobre la situacin a finales de 1980. En Espaa el ttanos es un EDO, declarndose de forma separada segn sean casos de ttanos o de ttanos neonatal. Se declararon 9 casos adultos en el ao 2009 y 8 casos en el 2010, cifras similares a las de los aos anteriores pero no se declaran casos de ttanos neonatal desde hace ms de 20 aos.

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SITUACIN Y TENDENCIA EN GUATEMALA Caracterizacin de Casos de Ttanos Neonatal en Guatemala 1989-2008 El Ttanos Neonatal (TNN) dej de ser un problema de salud pblica en Guatemala al lograr una tasa de incidencia nacional de menos de un caso de TNN por mil nacidos vivos. Sin embargo, persiste como problema en algunos municipios porque registran una tasa de uno o ms casos por mil nacidos vivos o no logran coberturas acumuladas mayor del 90% con Td2 en mujeres de 15 a 49 aos de edad. Para lograr la eliminacin de esta enfermedad en todos los municipios que son objeto del plan de eliminacin, es necesario que los esfuerzos sean focalizados en forma integral por actividades de inmunizacin y de salud familiar, asegurando altas coberturas municipales (90% y ms) y atencin de parto limpio y seguro. La eliminacin del ttanos neonatal como problema de salud pblica difiere de otras metas de erradicacin, porque siempre existe la posibilidad de la ocurrencia de la enfermedad, incluso despus que el nmero de casos haya bajado a cero por ser un germen que vive en el medio ambiente y no ser aplicable la inmunidad de rebao por la forma como surge la infeccin. Por ello, es de suma importancia la sostenibilidad en el tiempo de las acciones que deban realizarse: vacunacin horizontal (completar cinco dosis a las mujeres en los municipios de alto riesgo y asegurar que las madres tengan una vacunacin que asegure proteccin efectiva del recin nacido en los municipios de bajo riesgo), utilizacin de procedimientos higinicos en el parto y el puerperio, vigilancia epidemiolgica pasiva y activa. Caractersticas epidemiolgicas a) Tiempo y lugar: Los datos analizados evidencia marcado descenso en la notificacin de casos de TNN de 102 a dos casos como promedio en los ltimos cinco aos (ver grfica). Cuarenta y seis municipios en diez y ocho reas de salud mantienen la incidencia de casos (mapa N 1) con tendencia para los aos 1989 1994 de 225 casos, para 1995-1999 de 42 casos y del 2000 al 2008 de 26 casos. Los municipios reincidentes para el perodo analizado son El Estor, Morales, Puerto Barrios, Puerto de San Jos, Nahuala. b) Sexo: La razn entre casos femeninos y masculinos oscila entre 1:1 y 1:3 Letalidad: Es del 62% en el perodo analizado, c) Factores asociados Edad de la madre: el 62% de las madres de los neonatos se encuentra entre las edades de 15 a 34 aos, es decir, la edad en que se tiene el primer hijo o cuando los embarazos son ms frecuentes. El 76% de ellas son multparas, con lo que se presume que presentaron ms de alguna oportunidad de contacto con los servicios de salud. Antecedente de vacunacin: el 91% (50/55) de las madres de los neonatos con ttanos neonatal no estaba vacunada, de stas el 11% report una sola dosis y el 9% (5/55) desconoca este dato. Lugar del parto: el 82% de los partos fueron atendidos en el domicilio por personal emprico.

En Guatemala se encontraron estas grficas:

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Causas de Mortalidad Prioritaria Repblica de Guatemala ao 2000.

Fuente: Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social, Departamento de Epidemiologa, VIGILANCIA Y CONTROL EPIDEMIOLOGICO, Memoria Anual de Vigilancia Epidemiolgica

Fuente: CNE - Ministerio de Salud Pblica- Repblica de Guatemala

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MEDIDAS DE CONTROL

CASO PROBABLE TETANO NEONATAL

En el servicio de salud: Acciones inmediatas Llenar y enviar ficha epidemiolgica al siguiente nivel Notificar al nivel superior Manejo Hospitalario Acciones mediatas Seguimiento clnico del caso Caracterizacin del caso: condicin del recin nacido, estado vacunal de la madre, paridad, tipo de atencin de parto, etnia, migracin, procedencia Evaluacin de cobertura acumulada de Td en MEF en el municipio y comunidad Clasificacin del municipio: fase de ataque o de mantenimiento Evaluacin de atencin del parto institucional y/o parto limpio y seguro por comadrona Elaboracin de informe y envo a nivelinmediato superior

En la familia y comunidad: Investigacin en las primeras 48 hrs Realizar autopsia verbal en el caso de fallecido Vacunacin a MEF segn esquema Completar la investigacin dentro de los siguientes 15 das para su clasificacin final Notificacin cruzada, si el caso no pertenece a la localidad, para seguimiento Educacin a la comunidad en el manejo del cordn Contactar y/o adiestrar a las comadronas que lo requieran Actividades de IEC sobre prevencin de la enfermedad Promocionar el parto institucional

VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA POR EL MSPAS Ttanos Neonatal (TNN) La morbilidad y mortalidad ha disminuido a partir de 1970, ao en que se inicia rutinariamente la vacunacin con DPT y TT. Durante los aos de 1970 a 1985 se registraban los casos de ttanos en general, a partir de 1986 se inicia el registro de casos de TNN y en 1989 se realiza la primera clasificacin de municipios de riesgo (municipios con al menos 1 caso de TNN) a raz de la cual el pas inicia acciones especficas para su control, vacunando a las mujeres en edad frtil con por lo menos 2 dosis de TT/Td. A partir de los 90 se observa un marcado descenso en el nmero de casos reportados y en los ltimos aos el promedio es de 1 caso por ao. Para mantener al pas libre de TNN es necesario mantener coberturas de vacunacin con TT/Td en las mujeres embarazadas por arriba del 90% en los municipios, la atencin del parto limpio y la identificacin y ejecucin de medidas correctivas en los municipios de alto riesgo (vacunacin de mujeres en edad frtil). La vigilancia epidemiolgica es particularmente til para identificar las zonas de alto riesgo y para vigilar el efecto de las intervenciones. VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA Tipos de vigilancia Vigilancia pasiva: Captacin de casos sospechosos en los servicios de salud. 167 Vigilancia Activa: En aquellos municipios en los que por ms de un ao mantienen silencio epidemiolgico o en aquellos donde se observa incremento de casos de shock sptico, sepsis o septicemia en neonatos. 23

Vigilancia Negativa: Notificacin semanal de la ausencia de casos sospechosos en el formato. SIGSA 18 de los servicios Vigilancia del dao: Morbilidad y mortalidad. Vigilancia del Riesgo: Clasificacin de municipios segn riesgo: - Alto riesgo: municipios en fase de ataque, aquellos con antecedentes de casos de TNN durante los ltimos tres aos y cobertura acumulada (5 aos) con tercera dosis de Td menor de 90% en la poblacin de mujeres en edad frtil (MEF). -Bajo riesgo: municipios en fase de mantenimiento, aquellos con antecedentes de casos de TNN pero que en los ltimos tres aos no presentan casos y cobertura igual o mayor a 90% con terceras dosis de Td en la poblacin de mujeres en edad frtil (MEF). En estos municipios se debe garantizar la vacunacin de las nuevas cohortes de mujeres en edad frtil. DEFINICIONES DE CASO Caso probable:Todo recin nacido que entre el 3 y 28 das de vida presenta uno o ms de los siguientes signos: incapacidad para alimentarse, convulsiones, trismo,llanto persistente, irritabilidad.Toda muerte neonatal entre el 3 y 28 da de vida por causa desconocida o diagnstico dudoso. Caso confirmado: Recin nacido que presenta las tres caractersticas siguientes: Alimentacin y llanto normales durante los dos primeros das de vida, comienzo de la enfermedad entre el 3 y 28 da de vida e incapacidad para succionar (trismos) seguida de rigidez muscular y/o convulsiones (espasmos musculares). Caso descartado: Caso probable que ha sido investigado y que no encaja en la definicin de caso, para lo cual se debe especificar claramente el diagnstico final. DIAGNOSTICO DE LABORATORIO La confirmacin del diagnstico es clnica y no esta sujeto a confirmacin bacteriolgica. No existe ninguna anomala especfica que pueda observarse en el laboratorio. NOTIFICACIN Notificacin inmediata de casos clnicos sospechosos a nivel superior a travs de monitoreo telefnico diario al departamento de vigilancia epidemiolgica, del Centro Nacional de Epidemiologa (CNE) telefax 2445-4159 o a la direccin electrnica infoepi@Intelnet.net.gt o monitoreo@epidemologa.mspas.gob.gt y semanal ensigsa 18. Notificacin mensual de casos confirmados en el formato de reporte mensual demorbilidad de notificacin obligatoria. INDICADORES De vigilancia: - Porcentaje de unidades con notificacin negativa semanal oportuna en el SIGSA 18 - Porcentaje de casos investigados completamente dentro de los siete das posteriores a su notificacin.

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DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO Diagnstico: En el ttanos el diagnstico se realiza basndose en los sntomas caractersticos. El cuadro clnico del ttanos se da cuando se presenta al menos uno de los tres criterios siguientes: Contracciones dolorosas permanentes de los msculos del cuello y de la mandbula. Contracciones dolorosas de los msculos del tronco. Contracciones musculares locales o generales al mismo tiempo que se da tensin muscular.

En primer lugar procede un examen fsico y un estudio de la historia clnica. Igualmente necesario ser efectuar otros exmenes para descartar enfermedades de sintomatologa similar, como pueden ser la meningitis o la rabia. En la actualidad no existen pruebas de laboratorio especficas para diagnosticar de un modo fiable la presencia de la enfermedad. Es de sealar que sin el tratamiento adecuado no superan la enfermedad una de cada cuatro personas, mientras que con el tratamiento se reduce por debajo del 10%. Tambin es destacable que una vez superada la fase aguda, la recuperacin suele ser completa. El diagnstico de ttanos es clnico, basado en la anamnesis y la exploracin fsica. Es importante el antecedente de una puerta de entrada como heridas cutneas, lceras varicosas, escaras por decbito, intervenciones quirrgicas, inyecciones intramusculares, mordeduras de animales, proyectiles u otro tipo de herida por ms insignificante que parezca. Toda herida puede ser tetangena. La aparicin de Trismo (contractura de mandbula) con ataques de espasmos musculares, desencadenados por cualquier estmulo es diagnstico. Los exmenes complementarios generalmente son de poco valor, ya que en las 2/3 partes de los casos, el cultivo del sitio de la herida puede encontrarse negativo. Los exmenes que se pueden realizar algunas veces son: Cultivo del sitio de la herida. En cuanto al laboratorio diagnstico, generalmente se presenta leucocitosis, siendo el examen ms importante el cultivo anaerbico del C. tetani. Prueba de anticuerpos para el ttanos. El Laboratorio suele ser normal, puede haber leucocitosis en sangre perifrica como consecuencia de la infeccin bacteriana de la herida o del stress causado por el espasmo tetnico mantenido. El LCR es Normal aunque las contracturas musculares intensas pueden aumentar su presin. Las cifras de enzimas musculares pueden ser altas. La inmunizacin ausente o inadecuada suma un elemento importante para el diagnstico. MEDIDAS GENERALES a. El paciente debe ser mantenido en un ambiente oscuro, tranquilo y silencioso, protegido de estmulos sbitos, movimientos innecesarios y cualquier excitacin. b. En los casos graves, observacin cuidadosa y monitora en una unidad de cuidado intensivo. c. Globulina antitetnica humana (GATH). d. Desbridacin meticulosa y completa de la herida. e. Inmunizacin activa con toxoide. f. Antibiticos: penicilina o eritromicina o cefuroxine, ms metronidazol (generalmente hay infeccin mixta en la herida). La penicilina G acuosa se prescribe en dosis de 10-40 millones de unidades diarias en bolos cada 6 horas por va intravenosa. Otros antibiticos que pueden ser utilizados como alternativa teraputica son la tetraciclina, las cefalosporinas y el imipenen.

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g. Los barbitricos han sido los agentes tradicionales para lograr sedacin; al utilizarlos se debe tener cuidado para evitar una sobredosis que pueda causar falla cardio-respiratoria. El buen cuidado personal, explicando al paciente la situacin para tranquilizarlo, disminuye notoriamente el requerimiento de sedacin farmacolgica. h. El diazepam o la clorpromazina son agentes eficaces para el control de la hipertonicidad y el espasmo muscular, fenmeno que en general es ms pronunciado en los msculos maseteros y en los de la extremidad donde se halla la lesin. La dosis de diazepam (Valium), el agente de eleccin, es de 10-20 mg cada 3-4 horas. i. Bloqueo adrenrgico para hiperactividad simptica. Se puede utilizar la morfina endovenosa para el manejo de la hiperactividad simptica (Betancur y col,1987). j. En el paciente semicomatoso con hipoventilacin y neumonitis hipostticas o en aquel con severas contracturas que interfieran con la ventilacin, se emprende la curarizacin para ventilacin mecnica. k. Los agentes curarizantes ms usados son la d-tubo-curarina, 15-30 mg; el alcuronio, 10-20 mg; el pancuronio (Pavuln) 4-8 mg hasta cada 30 minutos. La ventilacin mecnica usualmente se prolonga por 2 a 5 semanas. l. La disfagia es un sntoma ominoso, por cuanto indica riesgo inminente de espasmo larngeo. Su aparicin lleva a la intubacin endotraqueal o a traqueostoma bajo anestesia general. En general se prefiere la traqueostoma, por cuanto la duracin de la ventilacin mecnica es de varias semanas. m. Una vez que el paciente haya sido anestesiado se coloca un tubo nasogstrico o nasoyeyunal para alimentacin y para la administracin de dosis adicionales de diazepam y dems medicamentos. n. En presencia de leo paraltico est indicada la nutricin parenteral. o. Reemplazo de prdidas de lquidos, que pueden ser profusas. La monitora del volumen y la gravedad especfica de la orina es un buen indicador de la eficacia de la hidratacin (intravenosa y por tubo nasogstrico o nasoyeyunal). p. Anticoagulantes para prevencin de trombosis profundas. q. Marcapasos auricular para los casos que desarrollan bradicardia refractaria. r. Considerar antitoxina intratecal (inmediatamente haya sido establecido el diagnstico) a fin de disminuir la gravedad del cuadro neurolgico. Sin embargo, la eficacia de la terapia intratecal con GATH no est definida y, por lo tanto, se recomienda que slo se emplee en el contexto de ensayos clnicos rigurosos y bien diseados. INMUNIZACION PARA PREVENIR EL TETANOS Inmunizacin Activa o Vacunacin: En el nio se debe iniciar la inmunizacin activa, o vacunacin, con toxoide adsorbido al cumplir los tres meses de edad, con tres inyecciones IM de 10 U Lf: la inicial, una segunda a las 4-6 semanas y la tercera a los 4-6 meses. Para lograr la inmunidad en el adulto, se requieren refuerzos de toxoide cada 10 aos hasta los 60 aos; despus de esta edad los refuerzos se deben administrar cada 5 aos. No existen lmites superiores de edad para la inmunizacin contra el ttanos, y hasta las personas muy mayores, de 75 o ms aos, deben recibir inmunizacin primaria y refuerzos cada 10 aos, puesto que son precisamente los pacientes de edad avanzada los que exhiben la mxima mortalidad cuando contraen ttanos. Inmunizacin Pasiva: Se logra una proteccin muy eficaz, aunque temporal, con la inyeccin de anticuerpos antitetnicos, para lo cual se utiliza la globulina antitetnica humana (GATH) o globulina antitetnica hiperinmune (GATH), tambin denominada globulina ttano inmune humana (TIG, "tetanus inmuneglobulin human"). Est en desuso la antitoxina equina (suero antitetnico), la cual produce severas reacciones anafilcticas y es de dudosa eficacia.

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MEDIDAS DE PREVENCION Y CONTROL El ttanos se puede prevenir mediante la vacunacin. Un refuerzo de la vacuna es recomendable cada 10 aos. No obstante para cortes y heridas superficiales, se administra una vez entorno a los 13-14 aos y sta perdura siendo efectiva hasta los 65 aos. Existe un riesgo elevado cuando las heridas estn contaminadas o son sucias (tierra, restos orgnicos o metales). Por todo ello, una buena limpieza de la herida es fundamental para prevenir esta enfermedad. La administracin adecuada de la vacuna ha dado lugar a que esta enfermedad sea anecdtica en nuestro medio. Lo contrario ocurra en el pasado, cuando esta enfermedad afectaba a muchas personas que trabajaban en labores agrcolas y ganaderas, de tal forma que por la resistencia del germen y su persistencia en el medio, daba lugar a los denominados campos malditos. En los pases subdesarrollados pueden observarse estos casos con cierta frecuencia, incluso una forma especialmente dramtica denominada ttanos del neonato. Es una forma de ttanos que afecta a los recin nacidos, como consecuencia de un parto no realizado en las adecuadas condiciones higinicas. Consejos: Asegurarse de que se ha recibido una correcta vacunacin. Ante la duda, iniciar una nueva. Protegerse de sufrir cualquier herida al manipular material de riesgo (metales) o se trabaje en condiciones de suciedad (labores agrcolas, jardinera). Emplear guantes de cuero y calzado adecuado. Proceder a la limpieza de la herida nada ms producirse, independientemente de su extensin. Especial cuidado se debe tener con las heridas amplias, con prdida de sustancia y sucias.

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VACUNAS
Esquema de vacunacin recomendado para nios en Guatemala La vacunacin se considera como una intervencin de gran impacto en la salud de la poblacin, especialmente en los nios, por lo que se debe dar especial importancia al hecho de que todos los menores de 4 aos, lleven en forma sistemtica el esquema y calendario de vacunacin segn su edad. El Ministerio de Salud Publica y Asistencia Social ha definido para nios de 0-4 aos, el siguiente esquema bsico de vacunacin: Edad Al nacer Vacuna BCG Hepatitis B 1a. Dosis de OPV y Pentavalente Rotavirus 1 2a. Dosis de OPV y Pentavalente Rotavirus 2 3a. Dosis de OPV y Pentavalente SPR 1er. Refuerzo de OPV y DPT 2o. Refuerzo de OPV y DPT

2 meses

4 meses 6 meses 12 meses 18 meses 4 aos

Las vacunas que se incluyen en el esquema bsico de vacunacin protegen contra las enfermedades siguientes: BCG: Tuberculosis (meningitis e infeccin diseminada en varios rganos y tejidos) Hepatitis B: Hepatitis OPV: Poliomielitis Pentavalente: Difteria, ttanos, tos ferina, hepatitis B, haemophilus influenzae tipo b; Rotavirus: Diarreas en nios menores de 5 aos SPR (triple viral): Sarampin, parotiditis y rubola. DPT: Difteria, el ttanos y la tos ferina.

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IMPACTO DE LAS VACUNAS EN EL SIGLO XX

VACUNA DPT
Es una vacuna combinada que protege contra tres enfermedades bacterianas: la difteria, el ttanos y la tos ferina (tos convulsiva). La vacuna DTPa (DTaP o DTP acelular) es altamente efectiva para la prevencin de la difteria, el ttanos y la tos ferina, todas ellas enfermedades graves. Antes de la DTPa, estas enfermedades a menudo conducan a problemas de salud serios e incluso la muerte. Una dosis de (0.05ml) contiene: Difteria Purificada no menos de 30 IU Toxoide Tetanico Purificado no menos de 40 IU Suspensin inactivada Tipo B de pertusis no menos de 4 IU Hidrxido de aluminio (Al+++) ?1.25mg Timerosal ?0.05mg Cloruro de sodio de 3.5 a 5.0 mg Agua estril hasta el volumen de 0.5 ml La vacuna cumple con el requisito de la OMS (Organizacin Mundial de la Salud) para vacuna DPT (Requirements for Diphtheria, Tetanus, Pertusis and Combined vaccine; WHO TRS No. 800.1900). Esquema de vacunacin: Se recomienda la inmunizacin universal contra la difteria, tos ferina y ttanos a los 2, 4 y 6 meses de edad. Una dosis de refuerzo entre los 12 y 18 meses. Otra dosis de refuerzo entre los 4 y 6 aos. La vacuna se administra por va intramuscular y de modo profundo. La vacuna DPT se puede aplicar sin riesgo y eficazmente al mismo tiempo que la BCG, vacuna contra El Sarampin, vacuna poliomielitis Oral. Hepatitis B, Hib, vacuna contra la fiebre amarilla y con la toma complementaria de vitamina A. 29

Despus de un esquema completo de vacunacin contra el ttanos, cerca del 100% de las personas desarrollan inmunidad contra la enfermedad. Los niveles de anticuerpos caen con el tiempo, y en la mayora de las personas, despus de 10 aos de la ltima dosis, el nivel de anticuerpos contra la toxina tetnica son mnimos. Se recomienda la DTP a menos que exista una razn para que el nio no deba recibir la vacuna contra la tos ferina (como una reaccin alrgica), en cuyo caso se debe administrar nicamente la vacuna contra la difteria y el ttanos (vacuna DT). Efectos secundarios: Reacciones locales como dolor, enrojecimiento, leve hinchazn, los cuales persisten hasta varios das, en algunos nios, durante las primeras 24 horas pueden aparecer temperatura corporal hasta 39. 5 C (axiliar), o bien hasta 40 C (rectal), con irritabilidad, llanto ininterrumpible durante 3 horas, somnolencia, que desaparece en 48 horas. Es posible a aparicin de reacciones alrgicas hacia alguno de los componentes de la vacuna.

VACUNA DT
La vacuna DT es una vacuna "2 en 1" que protege contra la difteria y el ttanos. La vacuna est destinada para la reinmunizacin contra ttano y difteria de nios menores de 7 aos. La vacuna est destinada para inmunizacin inicial y reinmunizacin de nios con contraindicaciones de la vacuna DPT. No es aconsejable administrar DT a nios mayores de 7 aos debido ala mayor incidencia de reacciones de hipersensibilidad que causa la dosis tan alta de componente difterico de esta vacuna. Para nios de 7 aos y nios mayores se utiliza la vacuna TD. La vacuna se inyecta intramuscularmente o de modo profundamente subcutaneo. Para la pimovacunacin: A partir de 2 meses , 3 dosis sucesivas de 0.5 ML con uno o dos meses de intervalo. Un ao despues de la tercera inyeccion se administra una cuarta dosis , que es el primer refuerzo. Esta indicado un refuerzo a los 6 aos a los nio que han cumplido con la vacunacin primaria (D.P.T o D.T). La vacuna cumple con el requisito de la OMS (Organizacin Mundial de la Salud) para vacuna TD (Requerimientos para Ttanos, Pertussis, Difteria y Vacunas Combinadas OMS TRS No. 800.1900). Efectos Secundarios: Reacciones locales como dolor, enrojecimiento, leve hinchazn, los cuales persisten hasta varios das, en algunos nios, durante las primeras 24 horas pueden aparecer temperatura corporal hasta 39. 5 C (axiliar), o bien hasta 40 C (rectal), con irritabilidad, llanto ininterrumpible durante 3 horas, somnolencia, que desaparece en 48 horas. Es posible a aparicin de reacciones alrgicas hacia alguno de los componentes de la vacuna.

VACUNA dT
La vacuna Td se utiliza para la inmunizacin activa contra la difteria y ttanos. Se emplea en mayores de siete aos que reciben dosis de refuerzo cada 5 a 10 aos y en mujeres embarazadas. La dosis es de 0.5 mL con 3-5 Lf de toxoide diftrico y 20 Lf de toxoide tetnico adsorbida en gel de sales de aluminio. Composicin: La vacuna ANTIDIFTERICA-ANTITETANICA para adultos consiste en una preparacin de Anatoxina Diftrica (Toxoide Diftrico), previamente destoxificada y purificada, obtenida de la cepa de Corynebacterium diphtheriae , la cual es mezclada con una preparacin de Anatoxina Tetnica (Toxoide Tetnico), previamente destoxificada y purificada, obtenida de la cepa de Clostridium tetani Harvard y adsorbidas a un gel de Hidrxido de Aluminio, de partculas de tamao controlado, a la que se le aade Tiomersal como preservativo.

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Cada dosis de 0,5 mL contiene: Anatoxina Diftrica purificada 1,5 Lf Anatoxina Tetnica purificada 5 Lf Gel de Hidrxido de Alumnio 1,0 mg Hidrogeno Fosfato Disdico 0,095 mg Dihidrgeno Fosfato de Sodio 0,177 mg Tiomersal 0,05 mg Cloruro de Sodio 4,25 mg Agua para inyeccin: c.s. Forma farmacutica: Suspensin inyectable. Va de administracin: parenteral intramuscular. Posologa: La vacuna ANTIDIFTRICA-ANTITETNICA para adultos (dT) se emplea como refuerzo en dosis de 0,5 mL cada 10 aos. Si se usara en el esquema primario de inmunizacin, se recomienda aplicar tres dosis de 0,5 mL con intervalo entre la primera y la segunda de 4 a 8 semanas y de 6 meses a un ao entre la segunda y la tercera. Posteriormente se aplicar una dosis de refuerzo (0,5 mL) cada 10 aos. Si se detecta que en la vacunacin primaria se ha omitido alguna de la dosis recomendadas, completar las dosis que faltan respetando el esquema orientado. La conducta a seguir para la prevencin del ttanos en caso de personas con heridas depender del estado vacunal previo del individuo y adems del carcter de la herida. Reacciones adversas: En un ensayo clnico realizado en 216 adolescentes con esta vacuna, se reportaron reacciones locales (sitio de inyeccin) como dolor (77.3 %), eritema (1.29 %) e induracin (2.67 %), y generales como fiebre (1.94 %), mialgias (4.67 %), cefalea (6 %). No se presentaron reacciones de intensidad grado 3. La duracin de estas manifestaciones estuvo limitada a las primeras 72 horas postvacunales. No se reportaron eventos adversos graves.

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CONCLUSONES
La Difteria, la Tosferina y el Ttanos son slo 3 de las 10 enfermedades infantiles para las que su hijo necesita ser vacunado. Su Pediatra le puede explicar acerca de otras vacunas como la del Sarampin, Rubola, Paperas, Meningitis, Polio, Hepatitis B y Hepatitis A. El Ttanos es una enfermedad aguda, prevenible que se transmite mediante la introduccin de las esporas en el organismo a travs de heridas, desgarros, quemaduras, traumas de piel, mordeduras, no importando el tamao de la herida. Las inmunizaciones han protegido a los nios por aos, pero las vacunas slo funcionan slo si se asegura de vacunar al nio a tiempo. Muchos progresos aunque pequeos, han sido logrados en el control del ttanos neonatal, esta enfermedad sigue siendo descuidada por la poblacin en general, aunque ella sea la responsable de casi 1.000.000 de muertes al ao en todo el mundo. Los casos pueden ser prevenidos ya sea, asegurando partos aspticos y buen cuidado posnatal y adems por medio de la inmunizacin materna. Cada caso testifica mltiples deficiencias del cuidado de la salud materna y del recin nacido. Esta enfermedad ha desaparecido de pases industrializados y no debera ser tolerada en el resto del mundo. El ttanos es ms frecuente en adultos en el sexo masculino y en ancianos en el sexo femenino, en zonas rurales, clidas y hmedas, todava existe vacunacin global incompleta. En los ltimos aos en Guatemala no han aparecido casos de ttanos neonatal ni no neonatal. El tetanos es una enfermedad que con un control adecuado y los procedimientos inmunitarios correctos se puede llegar a erradicar en su totalidad en nuestro pas. La DT es una vacuna que tiene un tiempo estimulado que son 7 aos en los que se puede administrar , empezando de los primeros veces de vida a los 7 aos de edad, mas aya de esto puede tener efectos adversos debido a uno hipersensibilidad del organismo ala porcin diftrica de la vacuna.

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RECOMENDACONES
El ttanos constituye un grave problema de salud pblica de la mayora de los pases en desarrollo y en particular en Latinoamrica, en donde a pesar de la disponibilidad para llevar a cabo los programas de vacunacin, la enfermedad contina representando una causa importante de mortalidad. La misma podra evitarse poniendo nfasis en las medidas profilcticas, como la vacunacin activa y una correcta higiene obsttrica. Los encargados de los cuidados de salud deben revisar el status de vacunacin de todos los pacientes. Una vez instalado el cuadro clnico y hecho el diagnstico, es imprescindible un adecuado seguimiento del paciente, requirindose de su internacin en la Unidad de Terapia Intensiva. Puesto que el tratamiento no puede curar a menudo esta enfermedad, el mejor acercamiento es su prevencin. Al tener una letalidad tan alta, de 30% a un 80% en el ttanos neonatal, se recomienda la inmunizacin completa, aun despus de haber padecido ttanos ya que la enfermedad no confiere inmunidad. Continuar con las medidas preventivas de ttano y su control para mantener las tasas de incidencia en 0. As mismo ampliar y mejorar programas deprevencion, identificacin y notificacin de ttano. Se recomienda que ademas de la importantisima dosis neonatal se refuerze con dosis posteriores principalmente ante heridas de alto riesgo que puedan presentar infeccin. Si tienes alguna duda consulta con tu mdico, a los servicios de salud del MSPAS o al Centro de Promocin de la Salud de la Mujer, Niez, Adolescencia y Adulto Mayor de la Municipalidad de Guatemala. Velar porque la administracin de las vacunas sea sistemtica y segn el calendario de vacunacin segn la edad de tu hijo. La vacuna DT no es recomendable administrarla durante periodos de fiebre de cualquier tipo, durante enfermedades agudas (especialmente infecciosas ), o en enfermedad crnica en periodo de evolucin.

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BBLOGRAFA
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