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El TDAH y el tiempo hiperactivo

Jos Ramn Ubieto Psiclogo clnico y Psicoanalista. Miembro de la Asociacin Mundial de Psicoanlisis. Profesor de la Universidad Oberta de Catalunya.

Este curso aborda, desde una perspectiva terico-prctica, el discurso sobre la hiperactividad y su incidencia clnica, educativa y familiar. Hoy es evidente en todo el mundo occidental que asistimos a un sobrediagnstico y, por tanto, a una sobremedicacin de los nios y jvenes diagnosticados de Trastorno por Dficit de Atencin con Hiperactividad (TDAH). Las causas son mltiples: intereses de la industria farmacutica, presin de los padres, muchas veces desorientados ante las dificultades de sus hijos, criterios clnicos poco rigurosos, sobresaturacin de las aulas. Todo ello hace que se configure una manera de pensar al sujeto y sus malestares que corre el riesgo de olvidar su condicin de sujeto y reducirlo a un cuerpo que padece un trastorno del que no tiene nada que decir. El curso quiere poner el nfasis en sealar la importancia de la subjetividad en todo el proceso de comprender el TDAH: la subjetividad de la poca en primer lugar, ligada a la prisa y a lo instantneo; la subjetividad de los sujetos diagnosticados de TDAH, que expresan as un malestar que confluye en unos sntomas pero que responde a situaciones muy diversas; y la subjetividad de los profesionales que intervienen, que no pueden pensarse fuera del cuadro en el que se dibujan junto a los pacientes o alumnos. La contaminacin en este caso no es un impedimento ni un problema sino la razn misma que sostiene el vnculo transferencial entre unos y otros. Objetivos:

Delimitar conceptualmente la Hiperactividad Identificar las coordenadas discursivas que ligan tiempo e hiperactividad Establecer los criterios diagnsticos Revisar las hiptesis etiolgicas Describir y analizar los modos de tratamiento actuales Ver, mediante un caso prctico, un modo de atencin global en un caso de TDAH

Esquema conceptos bsicos

Introduccin
Pensar hoy la Hiperactividad exige reflexionar sobre el uso que hacemos del tiempo en nuestra vida cotidiana. Los socilogos Z. Bauman o R. Sennett nos han hecho una deconstruccin minuciosa mostrando que el tiempo hiperactivo es un discurso que impregna el conjunto de nuestras vidas. De all que ese significante, Hiperactividad, nombre hoy muchas de nuestras dificultades.

Si partimos de la tesis que un discurso constituye una modalidad de lazo social, la hiperactividad se revela hoy como el significante amo de un discurso que define una nueva manera de vincularse al otro (Lacan, 1992). Una manera contempornea de responder, con el cuerpo, a la presencia del otro, sea bajo la forma verborreica del nio que no hace sino interrumpir al profesor/adulto o la desatenta de ignorarlo. En los dos casos podemos ver una modalidad del vnculo que nos habla de una dificultad creciente de la palabra para regular lo que se agita en el cuerpo. Todo sntoma tiene su envoltorio formal ligado a las condiciones discursivas e histricas en las que toma cuerpo. La categora TDAH (Trastorno por Dficit de Atencin con Hiperactividad) se configura como una clase capaz de fabricar mundos en el sentido que da a ste trmino el filsofo y lgico Nelson Goodman (1990). Para l una clase, definida a partir de los miembros que incluye y de sus rasgos comunes, tiene la capacidad de reconfigurar nuestro pasado, definir el presente y anticipar el futuro. En ese sentido, crea un nuevo mundo a partir de la clase misma. Es por eso que el TDAH tiene hoy, ms all de su uso clasificatorio en psicopatologa, un carcter instituyente para nios, adolescentes y ahora tambin adultos. Pretender reducirlo como se hace a veces- a una versin desubjetivada del sufrimiento humano, a un trastorno en el cual no hara falta escuchar al sujeto, es una ilusin, porque lo reprimido aqu la subjetividad del ser hablante- no cesa de manifestarse y expresarse. Usamos a menudo el dicho coloquial lo hace para llamar la atencin y ese dicho ya muestra cmo en ese movimiento hay palabras apresadas en el cuerpo, palabras ausentes. En cierto modo es as, hay una dimensin de acting out en muchos de esos nios, un actuar sin palabras pero no sin la relacin al otro: adulto, profesor, compaero. Ese actuar nos incluye, por tanto. La frmula tradicional para estar atentos y quietos resultaba de mezclar el ideal de esfuerzo, la disciplina corporal del ejercicio fsico, la presencia de una autoridad reconocida (padre/maestro) y la garanta de que en el futuro habra una recompensa en forma de ascenso social. Eso anudaba la palabra al cuerpo. Hoy vivimos en otra poca, la del consumo generalizado, caracterizada por un empuje al goce instantneo como la va regia de la bsqueda de la excelencia y la felicidad. Eso implica que dejamos el cuerpo abandonado a su satisfaccin autoertica confiando en que l encontrar su propia regulacin.

La realidad, en cambio, nos muestra que ese satisfacerse sin otro lmite que la resistencia del cuerpo, hasta que aguante o explote, nos conduce a un callejn sin salida (por ejemplo, ingestas excesivas de alcohol por parte de los jvenes) e incluso a la muerte como le sucedi al aspirante ruso al ttulo mundial de sauna, Vladimir Ladyschenski, que en agosto de 2010, sufri un colapso y falleci en el mismo lugar de la competicin tras alcanzar la final. El imperativo actual del funcionamiento y la optimizacin de las competencias aparece como un pragmatismo radical aplicado a la gestin del cuerpo, concebido como una mquina, conectado siempre en on (Miller, 2006). Este funcionamiento basado en el empuje a la satisfaccin inmediata interfiere directamente en el vnculo educativo. Alan Schwarz, redactor de salud del New York Times, seala, en un interesante artculo sobre el TDAH, el uso creciente de los psicoestimulantes en nios procedentes de barrios desfavorecidos -y que presentan dificultades escolares (bajos aprendizajes y problemas de conducta)- como estmulo de mejora, independientemente de si cumplen o no el diagnstico. De hecho, muchos de los pediatras y psiquiatras consultados admiten que los prescriben por ser la frmula ms sencilla y econmica y que cuentan para ello, en la mayora de los casos, con el consentimiento y pedido de las familias. Hemos decidido, como sociedad, que es demasiado caro modificar el entorno de estos nios, as que mejor modificamos a los nios (M. Anderson, pediatra del Cherokee County, Atlanta) (1).

Alan Schwarz. Attention Disorder or Not, Pills to Help in School. New York Times, edicin del 9 de octubre de 2012.

Tenemos pues el eje del tiempo hiperactivo, que incluye la prisa y la inquietud, lo que se mueve sin parar, pero al mismo tiempo hay algo fijo, algo que tiene que ver con la satisfaccin de la repeticin. Junto a la dispersin y el movimiento del TDAH encontramos, en los mismos nios, una fijeza, algo a lo que no pueden dejar de atender, como veremos en la vieta clnica ms adelante. Es conocido cmo muchos de estos nios pueden pasar horas pegados a una pantalla (Internet, mvil, videojuego), mostrando as una hiperatencin en una tarea que sea de su inters.

Para terminar esta introduccin, es conveniente indicar que hoy tenemos tambin una versin adulta del TDAH, que incluye en su categora el estres como patologa contempornea de la prisa y el apresuramiento. Junto a estas manifestaciones del exceso de actividad no hay que olvidar aquellos nios y adolescentes hipoactivos que pasan desapercibidos por su timidez, inhibicin e incluso miedo (fobia) y de los que a veces tenemos noticia aos despus, cuando esa posicin se vuelve conflictiva y se manifiesta en trastornos de conducta, a veces graves (matanzas juveniles).

Hemos empezado refirindonos al tiempo porque estas patologas del cuerpo hiperactivo no seran pensables sin esa idea tan actual de que corriendo, sin parar, podramos evitar la prdida del tiempo. Cultivamos la ilusin de que sumando actividades, extraescolares y extralaborales, llenaremos todos los vacos de nuestras vidas.

De qu hablamos cuando hablamos de Hiperactividad?


Las manifestaciones ms importantes del padecimiento psquico de los nios del S.XXI giran alrededor de la escuela y de los aprendizajes, lo cual no tiene nada de extrao ya que la escuela es su principal foco socializador, tanto por lo que se refiere a la adquisicin de conocimientos y de hbitos como a la interaccin social con sus semejantes.

Buena parte de este sufrimiento est ligado a los aprendizajes y a la relacin que mantienen con el saber, que no siempre es fcil y marcada por un deseo y un consentimiento a aprender. Encontramos dificultades relacionadas con la carencia de recursos personales o dficits cognitivos, dificultades vinculadas a la atencin y concentracin y a veces rechazo directo de los aprendizajes (absentismo).

Algunas de las dificultades en el mbito escolar toman la forma del denominado TDAH, diagnstico que sirve en muchos casos como cajn de sastre que incluye verdaderas dificultades de atencin vinculadas a conductas hiperactivas y otras respuestas con etiologa diferente.

Por eso hoy resulta fundamental responder a la pregunta A qu llamamos Hiperactividad?, ya que asistimos a una proliferacin de etiquetas diagnsticas, acompaadas de medicacin, que adquieren ya visos de epidemia. Basten algunos datos recientes: un 20% de nios hiperactivos, en los EEUU, toman ritalina para los problemas de conducta (2). En el Reino Unido un 10% de nios tienen algn trastorno mental y en el 2007 se expidieron 34 millones de recetas mdicas de antidepresivos. En Holanda uno de cada 3 nios toma frmacos para la hiperactividad. En Espaa ms de 250.000 nios (entre el 3-7% en nios y adolescentes) los toman. Muchos estudios calculan que entre el 30 y el 50% de los individuos diagnosticados de TDAH en la infancia sigue con esa sintomatologa en la vida adulta. Aun as algunos expertos se lamentan de que slo el 20% de los adultos, presuntos hiperactivos, y el 50% de los nios hiperactivos reciben medicacin. Llama la atencin que en pases como Francia y Suecia el uso del metilfenidato, psicoestimulante prescrito para el TDAH, es prcticamente nulo.

Breve historia del TDAH


El TDAH es, en realidad, una vieja enfermedad con ropajes nuevos (Esebbag, 2008). La primera referencia la encontramos en el ao 1865 en un artculo titulado Der Struwwelpeter donde el mdico alemn Heinrich Hoffman se refiere a un nio que no paraba nunca y no haca nada de lo que se le ordenaba. Ms tarde, en 1902, Still y Tredgold realizaron las primeras descripciones sistemticas agrupando, bajo la denominacin de Sndrome de Lesin Cerebral, un conjunto de nios que presentaban una hiperactividad importante en el inicio del aprendizaje escolar. A pesar de que en algunos casos no se pudo establecer ninguna asociacin entre hiperactividad y lesin cerebral, la idea subyacente era que los sntomas observados eran causados por una lesin cerebral. Smith propuso en 1926 sustituir el trmino de lesin cerebral por el de Lesin Cerebral Mnima.

En 1963, un grupo de expertos (Oxford International Study Group of Child Neurology) propuso sustituir el trmino de Lesin Cerebral Mnima por el de Disfuncin Cerebral Mnima, desplazando la connotacin de dao lesional a la de alteracin funcional, ms abierta a la complejidad neurobiolgica cerebral (Lasa, 2008). Unos aos antes, en 1957, Eisenberg introdujo un nuevo trmino, hyperkinetic, para referirse a nios con una actividad motora excesiva respecto de lo que se podra considerar normal para su edad y sexo. En 1968, el DSM II describi la Reaccin Hipercintica de la infancia. En 1980, con la publicacin del DSM III, se produjo un cambio importante puesto que se sustituy el anterior trmino de Reaccin hipercintica por el de Trastorno por Dficit de atencin con o sin hiperactividad. Esto comport poner el nfasis en la carencia de atencin y en la impulsividad. Por otro lado, supuso el uso del trmino hiperactividad en sustitucin del trmino hipercinesia. Finalmente, en 2000, la edicin del DSM IV-TR se refiri a este trastorno con el trmino de Trastorno por dficit de Atencin con Hiperactividad.

En la reciente versin del DSM-V se observan algunos cambios notables que, como seala Allen Frances (2010), junto con un marketing extremadamente activo de las compaas

farmacuticas, contribuirn a aumentar las tasas de TDAH, a un generalizado abuso de medicaciones estimulantes para la mejora de las competencias y a la emergencia de un gran mercado secundario ilegal. Los cambios ms notables, que empeorarn el ya existente sobrediagnstico al reducir significativamente la especificidad del diagnstico de TDAH en adolescentes y adultos y producir un flujo de falsos positivos, son los siguientes:

Elevar la edad requerida de comienzo de 7 a 12 aos. Reducir a 5 el nmero de sntomas requeridos para adultos. Permitir el diagnstico de TDAH en presencia de autismo. Esto podra crear la interaccin de dos falsas epidemias, incrementando el uso de estimulantes en una poblacin especialmente vulnerable. Se ha aadido adems, como novedad, un tipo combinado, el TDAH predominantemente inatento restrictivo. Para tener derecho a este diagnstico, el nio debe cumplir con los sntomas del TDAH predominantemente inatento, pero no tener ms de dos de 12 sntomas de la lista de criterios de hiperactividad-impulsividad. Los sntomas tienen que estar presentes durante seis meses.

El TDAH es, en realidad, una vieja enfermedad con ropajes nuevos. Desde el 1865 hasta la actualidad se han sucedido las etiquetas para nombrar el exceso de actividad motora y el dficit de atencin. Fue en el 2000 cuando el DSM-IV estableci la denominacin actual: Trastorno por Dficit de Atencin con Hiperactividad (TDAH).

En esta nueva revisin del DSM-V ya se contempla el TDAH en el adulto, pues hasta ahora se contemplaba como un trastorno de la infancia. Todos estos cambios se pueden relacionar con la carencia de criterios diagnsticos objetivos homogneos, con la multiplicidad y heterogeneidad de los sntomas y con la psicopatologa asociada as como, tambin, con la imposibilidad de encontrar una etiologa nica del trastorno. Hay que recordar que la fenomenologa clnica de la hiperactividad es detectable en nmeros cuadros psicticos y neurticos as como en procesos de duelo, migraciones o adopciones. Tambin en nios vctimas de violencia o abuso sexual. De hecho, todos los trastornos infantiles tienen sobreactividad motora, en algunos casos inducido por la medicacin (caso del uso regular del Ventoln en nios asmticos).

Criterios diagnsticos del TDAH


El trastorno por dficit de atencin con hiperactividad est constituido por tres sntomas nucleares: el dficit de atencin, la hiperactividad y la impulsividad. Actualmente, a la espera de que se implemente en Espaa el nuevo manual del DSM-V (previsto para 2014), el diagnstico se hace siguiendo los criterios del DSM IV-TR (American Psychiatric Association, 2000) y de la CIE-10.

El DSM identifica tres grupos de sntomas fundamentales e incluye el TDAH en la categora de los trastornos del comportamiento perturbador, junto con el Trastorno Negativista Desafiante y el Trastorno disocial.

Los

criterios

establecidos

por

el

DSM

IV-TR

son

los

siguientes:

A) (1) o (2) (1) Seis o ms de los siguientes sntomas de dficit de atencin han persistido al menos durante 6 meses con una intensidad que es desadaptativa e incoherente en relacin con el nivel de desarrollo Dficit de atencin: A menudo no presta atencin suficiente a los detalles cometiendo errores por descuido en las tareas escolares, en el trabajo o en otras actividades A menudo tiene dificultades para mantener la atencin en tareas o en actividades ldicas A menudo parece no escuchar cuando se le habla directamente A menudo no sigue instrucciones y no finaliza tareas escolares, encargos, u obligaciones en el centro de trabajo (no se debe a comportamiento negativista o incapacitado para comprender instrucciones) A menudo tiene dificultades para organizar tareas y actividades A menudo evita, le desagrada o es reticente en cuanto a dedicarse a tareas que requieren un esfuerzo mental sostenido (como trabajos escolares o domsticos) A menudo pierde objetos necesarios para tareas o actividades (p.e. jugu etes, ejercicios escolares, lpices, libros o herramientas) A menudo se distrae fcilmente por estmulos irrelevantes A menudo es descuidado en las actividades diarias (2) Seis o ms de los siguientes sntomas de hiperactividad-impulsividad han persistido al menos durante 6 meses con una intensidad que es desadaptativa e incoherente en relacin con el nivel de desarrollo Hiperactividad: A menudo mueve en exceso manos o pies, o se mueve en su silla A menudo se levanta de su asiento en la clase o en otras situaciones en las que se espera que est sentado A menudo corre o salta excesivamente en situaciones en las cuales es inadecuado hacerlo A menudo tiene dificultades para jugar o dedicarse tranquilamente a actividades de ocio A menudo suele actuar como si tuviera un motor A menudo habla en exceso Impulsividad: A menudo da respuestas A menudo tiene A menudo interrumpe o antes de haber sido dificultades para se mete en las completadas las preguntas guardar el turno actividades de los o tros

B) Algunos de los sntomas de hiperactividad-impulsividad o dficit de atencin que causaban alteraciones estaban presentes antes de los 7 aos de edad (el DSM-V lo eleva a los 12 aos). C) Algunas alteraciones provocadas por los sntomas se presentan en dos o ms situaciones o contextos (escuela, familia). D) Tienen que existir pruebas claras de un deterioro clnicamente significativo de la actividad social, acadmica o laboral. E) Los sntomas no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno generalizado del desarrollo, esquizofrenia u otro trastorno psictico y no se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental. El diagnostico, por el DSM V, requiere la presencia de seis sntomas de dficit de atencin o seis sntomas de hiperactividad-impulsividad, o de ambos.

En cambio, la CIE-10 exige la presencia de seis sntomas de dficit de atencin, ms tres sntomas de hiperactividad y un sntoma de impulsividad. Las manifestaciones de la hiperactividad varan segn las edades: en los bebs se presentan como una desvitalizacin y en cambio en la etapa de pre-escolar es ms manifiesta en tanto subjetivacin de la experiencia. Ya en la etapa de latencia (6-12 aos) aparece enmascarada bajo la forma de la irritabilidad, el mal humor, la inquietud o en actos sintomticos (fugas, suicidio, pequeos delitos). Finalmente, en la adolescencia, se parece ms a las formas adultas con nfasis en la rebelda y el consumo de drogas.

En cuanto a la comorbilidad, el DSM IV-TR reconoce todos los diagnsticos que estn presentes salvo la esquizofrenia, el autismo y el Trastorno General del Desarrollo. En cambio, la CIE-10 desaprueba los diagnsticos mltiples. As, cuando hay trastornos afectivos, la CIE-10 no recomienda el diagnstico de TDAH. Las consecuencias en las prevalencias son notables: por cada diez individuos diagnosticados segn criterios DSM-IV, se diagnostica uno con el CIE-10.

Esta diferencia de tasa, segn el manual usado, explica el hecho que las autoridades de EE.UU. alerten de un exceso de diagnsticos de TDAH. Estoha propiciado que en los ltimos 10 aos los supuestos casos aumenten un 53% en el pas, de acuerdo con nuevos datos del Centro de Prevencin y Control de Enfermedades (CDC, por sus siglas en ingls). Esto significa que 6,4 millones de menores en EE.UU. habran padecido este trastorno alguna vez en su vida. Los resultados forman parte un amplio estudio del CDC sobre los problemas de salud en los nios, recogidos de febrero 2011 hasta junio de 2012. La agencia entrevist telefnicamente a ms de 76.000 padres en todo el pas.

Hasta junio de 2012, cerca de uno de cada cinco nios varones en el instituto y uno de cada 10 de los alumnos de primaria haba sido diagnosticado alguna vez con TDAH. Estos datos han alertado a los expertos, que creen que el crecimiento tan elevado de nuevos diagnsticos est provocando tambin que se medique de forma abusiva. Dos tercios de los casos han recibido tratamiento con estimulantes alguna vez.

La propia Academia Americana de Pediatra admite que el 20% de mdicos se guan por su instinto, y no por la gua clnica, a la hora de diagnosticar el TDAH. W. Graf, pediatra y neurlogo infantil en New Haven, admite que sea la familia quien decida el uso del psicoestimulante si con ello aumenta el rendimiento acadmico, limitndose el clnico a monitorizar los posibles efectos secundarios, muchos de los cuales no han sido suficientemente estudiados y tambin se desconoce las posibles interferencias en la maduracin cerebral.

Un inspector de primaria de California, consultado por Schwarz, seala que a medida que han disminuido los fondos de financiacin de la escuela publica (muchas con 42 nios por clase) ha aumentado el diagnstico de TDAH. Aade que ante las quejas de los padres frustrados es usual que el mdico apunte el diagnstico de TDAH y la medicacin como una salida experimental: vamos a probar si funciona (5). Alan Schwarz. Attention Disorder or Not, Pills to Help in School. New York Times, edicin del 9 de octubre de 2012.

Tabla 1. Estudios de prevalencia del TDAH en Espaa. Fuente Gua Clnica TDAH INSS 2010 Autores y ao Edad (aos) Prevalencia (%)

Cardo et al., 2007 (Mallorca) Andrs et al., 1999 (Valencia) Gmez-Beneyto et al., 1994 (Valencia)

6-11 10 8 11 15 6-15 5-10

4,57 3,6 14,4 5,3 3 4-6 1-2

Benjumea y Mojarro, 1993 (Sevilla) Farr y Narbona, 1989 (Navarra)

Instrumentos de diagnstico En el proceso de evaluacin de este trastorno se utilizan diferentes procedimientos e instrumentos. Entre ellos encontramos las escalas de valoracin como uno de los instrumentos ms utilizados en la evaluacin del TDAH. Una de las ms utilizadas son las "escalas de Conners"(Amador, 2002). Descripcin de las escalas Las "escalas de Conners" fueron diseadas por C. Keith Conners en 1969. Aunque estas escalas se desarrollaron para evaluar los cambios en la conducta de nios hiperactivos que reciban tratamiento farmacolgico, su uso se ha extendido al proceso de evaluacin anterior al tratamiento. Estas escalas se han convertido en un instrumento cuyo objetivo es detectar la presencia de TDAH mediante la evaluacin de la informacin recogida de padres y profesores. Las escalas de Conners cuentan con dos versiones (la original y la abreviada) tanto para la escala de padres como la de profesores. Ambas contienen 10 preguntas que se agrupan dando lugar al "ndice de hiperactividad", al que se atribuye ser uno de los que mejor describen las conductas prototpicas del nio/a hiperactivo. La Escala o Test de Conners para Padres (CPRS-93). La escala de Conners para padres contiene 93 preguntas reagrupadas en 8 factores:

Alteraciones de conducta Miedo Ansiedad Inquietud-Impulsividad Inmadurez- problemas de aprendizaje Problemas Psicosomticos Obsesin Conductas Antisociales e Hiperactividad

En su forma abreviada (CPRS-48) las 48 preguntas se reparten en 5 factores:

Problemas de conducta Problemas de aprendizaje Quejas psicosomticas. Impulsividad-Hiperactividad Ansiedad

Escala o Test de Conners para Profesores (CTRS-39). La escala de Conners para profesores es mucho ms breve y est compuesta de 39 preguntas repartidas en 6 factores:

Hiperactividad Problemas de conducta Labilidad emocional Ansiedad-Pasividad Conducta Antisocial

Dificultades en el sueo

En la versin abreviada para profesores (CTRS-28) las 28 preguntas se dividen en 3 factores:


Aplicacin de las escalas

Problemas de conducta Hiperactividad Desatencin-Pasividad

Cada pregunta describe una conducta caracterstica de estos nios/as, que los padres o los profesores debern valorar de acuerdo con la intensidad con que se presenten. Para responder se proponen cuatro opciones: NadaPoco-Bastante-Mucho, que se puntan de 0 a 3 (Nada=0, Poco=1, Bastante=2, Mucho=3). Correccin de las escalas Para valorar los datos, hay que sumar las puntuaciones obtenidas en el ndice de hiperactividad de la escala. En la escala de padres los nios que obtienen una puntuacin de 15 o superior requieren un estudio en profundidad porque posiblemente sean hiperactivos. Para las nias, la puntuacin es de 13 o superior. En la escala de profesores, una puntuacin de 17 para los nios y de 13 para las nias hace sospechar la existencia de una posible hiperactividad.

Actividad complementaria Revise el cuestionario y plantee algunas dudas sobre su aplicacin y utilidad. Cuestionario de conducta de CONNERS para Padres (C.C.I.; Parent`s Questionnaire, C. Keith Conners). Forma abreviada. NDICE DE HIPERACTIVIDAD PARA SER VALORADO POR LOS PADRES NADA POCO 1. Es impulsivo, irritable. 2. Es llorn/a. 3. Es ms movido de lo normal. 4. No puede estarse quieto/a. 5. Es destructor (ropas, juguetes, otros objetos). 6. No acaba las cosas que empieza. 7. Se distrae fcilmente, tiene escasa atencin. 8. Cambia bruscamente sus estados de nimo. 9. Sus esfuerzos se frustran fcilmente. 10. Suele molestar frecuentemente a otros nios.

BASTANTE

MUCHO

TOTAL Instrucciones: Asigne puntos a cada respuesta del modo siguiente: NADA POCO BASTANTE MUCHO = 3 PUNTOS = = 0 1 2 PUNTOS. PUNTO. PUNTOS.

Para obtener el ndice de Dficit de Atencin con Hiperactividad sume las puntuaciones obtenidas. Puntuacin:

Para los NIOS entre los 6 - 11 aos: una puntuacin >16 es sospecha de DFICIT DE ATENCIN CON HIPERACTIVIDAD. Para las NIAS entre los 6 - 11 aos: una puntuacin >12 en Hiperactividad significa sospecha de DFICIT DE ATENCIN CON HIPERACTIVIDAD. Cuestionario de conducta de CONNERS para PROFESORES (C.C.E.; Teacher`s Questionnaire, C. Keith Conners). Forma abreviada NDICE DE HIPERACTIVIDAD PARA SER VALORADO POR LOS PROFESORES NADA POCO 1. Tiene excesiva inquietud motora. 2. Tiene explosiones impredecibles de mal genio. 3. Se distrae fcilmente, tiene escasa atencin. 4. Molesta frecuentemente a otros nios. 5. Tiene aspecto enfadado, hurao. 6. Cambia bruscamente sus estados de nimo. 7. Intranquilo, siempre en movimiento. 8. Es impulsivo e irritable. 9. No termina las tareas que empieza. 10. Sus esfuerzos se frustran fcilmente. TOTAL Instrucciones: Asigne puntos a cada respuesta del modo siguiente: NADA POCO BASTANTE MUCHO = 3 PUNTOS = = 0 1 2 PUNTOS. PUNTO. PUNTOS.

BASTANTE

MUCHO

Para obtener el ndice de Dficit de Atencin con Hiperactividad sume las puntuaciones obtenidas. Puntuacin: Para los NIOS entre los 6 - 11 aos: una puntuacin >17 es sospecha de DFICIT DE ATENCIN CON HIPERACTIVIDAD. Para las NIAS entre los 6 - 11 aos: una puntuacin >12 en Hiperactividad significa sospecha de DFICIT DE ATENCIN CON HIPERACTIVIDAD.

Es habitual leer en manuales, folletos y webs dedicadas al TDAH que si bien no existe una sola variable que podamos sealar como causa del TDAH, hay evidencias (?) de que se trata de un problema neurobiolgico, con una heredabilidad muy alta y sobre el que los datos de neuroimagen y gentica cada vez estn aportando mayor informacin. Parece paradjico que se niegue la mayor (monocausal) y luego se hable de evidencias genticas o biolgicas.

Estudios neurobiolgicos

Los datos que tenemos son numerosos. Siguiendo la revisin minuciosa del Dr. Javier Peteiro (2013), slo en PubMed se publicaron, a lo largo del 2012, 1732 trabajos sobre el TDAH.

Antes de 2003, el grupo de Castellanos (2002) proporcion el estudio neuroanatmico ms relevante sobre el TDAH, que fue realizado a lo largo de diez aos y mostr que el cerebro de los nios afectados era un 3% ms pequeo que el de los controles, aunque hubo un efecto evidente del sexo en esas curvas de crecimiento. Philip Shaw (2009), en una revisin ms reciente, mostr la alta heterogeneidad metodolgica existente entre trabajos similares, as como el escaso tamao muestral analizado en cada uno.

Una de las hiptesis concernientes al TDAH sera una disfuncin en la red neuronal por defecto, de tal modo que su actividad no estara perturbada en reposo pero no se atenuara en la transicin a la realizacin de tareas. Queda por evaluar la causalidad entre la perturbacin en materia blanca con la disfuncin cortical. Los patrones de conexin en pacientes con TDAH se parecen a los observados en controles tpicamente ms jvenes. Mientras que en nios y adolescentes con TDAH se ha mostrado una reduccin en la materia blanca en general, hay una tendencia a un aumento en ella en adultos con el sndrome. Es importante tener en cuenta que la mayora de casos que entran en estudios morfolgicos estn o han estado medicados. Comparando 14 casos no tratados con 18 tratados crnicamente y 15 controles, el grupo de Pliszka (2006) sugiri la posibilidad de que el tratamiento podra normalizar las estructuras defectuosas. Una conclusin similar la obtuvo el equipo de Semrud-Clikeman (2009) a partir de un estudio caso control con 21 controles sanos y 30 pacientes (16 medicados).

Si consideramos todas las fuentes de variabilidad a incluir en cada estudio de imagen y la heterogeneidad de los realizados, parece que estamos lejos de establecer un patrn neurobiolgico consistente del trastorno y, mucho menos, de un marcador morfolgico del mismo. No es extrao, por ello, una insistencia en buscar en los genes lo que no se encuentra de un modo perfectamente claro en el cerebro.

Gentica del TDAH


En la dcada de los aos 90 se vio claramente que muchas enfermedades tenan un componente gentico pero que no resida en un locus determinado sino que era ms bien polignico. El estudio de genes candidatos se fue complementando por el anlisis comparativo, entre casos y controles, de variantes a lo largo de todo el genoma, mediante el enfoque Genome Wide, sustentado en una hiptesis conocida como enfermedad comn variante comn que relacionara el posible determinismo gentico subyacente con la exi stencia de determinadas variantes comunes en un nmero relativamente limitado de genes, teniendo cada variante un efecto moderado. La hiptesis pareca adecuarse a enfermedades como la diabetes. En el caso de la esquizofrenia parece que un riesgo importante de padecerla se asocia a variantes comunes de miles de genes, teniendo cada una de esas variantes un efecto mnimo sobre el desarrollo de la enfermedad.

En 2010, uno de esos estudios realizados por el grupo de Benjamn Neale (2010) no encontr asociaciones significativas con el TDAH. Pero surgi una hiptesis alternativa, la de mltiples variantes raras. En el caso de trastornos relativamente frecuentes como el TDAH, esta aproximacin slo dara cuenta de una fraccin mnima de casos.

Lectura complementaria Un estudio reciente publicado en The Lancet permite reflexionar sobre la situacin actual de la psiquiatra. En este artculo, financiado por el importante NIH (Nacional Institute of Health), los investigadores alegan haber encontrado un mismo marcador gentico en los cinco trastornos psiquitricos ms importantes actuales: trastornos del espectro autstico, hiperactividad y trastorno del dficit de atencin, trastorno bipolar, depresin mayor y esquizofrenia. Para aquellos que apuestan por las causas genticas de las enfermedades mentales, el artculo es una etapa importante, los resultados no seran despreciables y no podran ser ignorados ni por los ms ardientes defensores de la causalidad psquica de los estados mentales. El estudio comprende no menos de 33.332 casos y 27.888 casos control analizados; su amplitud es pues monumental. Sin embargo, este artculo amenaza sobre todo la fiebre taxonmica de la psiquiatra de los DSM. Una vez identificada una base gentica comn, ser cuestin, concluyen los autores, de proceder a un cuestionamiento de los diagnsticos psiquitricos. As, la nueva versin del espectro gentico anuncia de ahora en adelante, ms all del simple espectro autstico , los fundamentos de un mundo de espectro generalizado .

Marcelo Veras (Psicoanalista. Baha, Brasil). O chercher l' (anor)mal ?. Publicado en Lacan Quotidien n 312. Lunes 15 de abril de 2013. Al estudiar la bibliografa cientfica existente sobre TDAH estamos ante una gran heterogeneidad en mtodos y resultados. La ausencia de marcadores morfolgicos o bioqumicos no facilita las cosas. Los datos genticos obtenidos hasta el momento muestran un panorama confuso sin que se pueda a da de hoy establecer una asociacin clara con el trastorno. Como seala Peteiro (2011), a propsito de los lmites de la investigacin gentica: Transcurridos ya diez aos desde el trmino del Proyecto Genoma, la conclusin ms slida sobre los genes es que no sabemos lo que son ni siquiera si tiene sentido la pregunta sobre su naturaleza, ms all de aproximaciones operacionales. Lo mismo ocurre con el poder seductor de las neuroimgenes que ofreciendo explicaciones neurobiolgicas de las actividades humanas dan a entender ms de lo que hay, como si stas fueran la razn y causa final (PrezAlvarez, 2011) cuando lo cierto es que, pese a los ingentes esfuerzos de tiempo y dinero, los hallazgos neurocientficos no han supuesto avances notables en el conocimiento de la psique. De hecho estas tesis parecen confundir la subsecuencia con la consecuencia, esto es admitir que por el hecho de que un acontecimiento se produzca detrs de otro, ste ltimo es su causa.

No es descartable que en el futuro se obtenga una perspectiva neurobiolgica o gentica clara del TDAH, pero ahora esa posibilidad parece muy remota, en el caso de que fuera posible establecerla. Hay que recordar al respecto que ni siquiera para algo tan prevalente como la depresin mayor disponemos de una explicacin neurobiolgica mnimamente satisfactoria.

En esta situacin de ausencia real de un cuadro fisiopatolgico consistente, parece que slo desde la clnica pueden tomarse decisiones diagnsticas y teraputicas adecuadas para cada caso. Se ha trabajado sobre el TDAH desde el punto de vista cientfico positivista y es de suponer que se seguir haciendo. Tambin se hace sobre el autismo. La perspectiva cientfica del mundo y de nosotros es un arma de doble filo. Buena, si se la toma en su justa medida. Perversa si se erige como nica mirada (Peteiro, 2003).

Si vivimos en un medio en el que se ha descrito una alta prevalencia o hay una fuerte presin social favorable a identificar a nios con TDAH, esa probabilidad previa ser mayor. Carecemos de marcadores o, dicho de otro modo, de pruebas complementarias, por lo que por positivo indicaremos un resultado final que podr ser el resultado de seguir un algoritmo, como podra hacer un ordenador, basado en un manual tipo DSM, o de una impresin clnica sustentada en un saber. Esa positividad tendr una consecuencia prctica dicotmica: tratamiento farmacolgico s o no. Es fcil pensar que, en situaciones sociales poco propicias puede haber una tendencia a una hipermedicalizacin, compensadora de carencias que induciran a pensar en un TDAH cuando no lo hay. Actividad complementaria Lea el extracto del artculo y extraiga algunas conclusiones sobre los factores etiolgicos del TDAH. Ciertamente, es verdad que un amplio nmero de nios tienen problemas con la atencin, la auto-regulacin y la conducta. Pero estos problemas son a causa de algunos aspectos presentes ya al nacer? O estn causados por experiencias en la primera infancia? Estas preguntas solo pueden ser respondidas estudiando a los nios y sus entornos desde antes del nacimiento y a travs de la infancia y la adolescencia, como con mis colegas de la Universidad de Minnesota desde 1975, hemos seguido a 200 nios que nacieron en la pobreza y por lo tanto ms vulnerables a problemas de conducta. Se incluy a sus madres durante el embarazo, y en el transcurso de sus vidas, hemos estudiado sus relaciones con los cuidadores, maestros y compaeros. Hemos seguido su progreso a travs de la escuela y sus experiencias en la edad adulta temprana. A intervalos regulares se mide su salud, su comportamiento, el desempeo en pruebas de inteligencia y otras caractersticas. Al final de la adolescencia, el 50 por ciento de la muestra recibi algn diagnstico psiquitrico. Casi la mitad haba mostrado problemas de comportamiento en la escuela por lo menos en una ocasin, y hubo un 24 por ciento de abandono escolar hasta el 12 grado; el 14 por ciento cumplieron con los criterios para el ADD entre 1 y 6 grado. Otros estudios epidemiolgicos a gran escala confirman estas mismas tendencias en la poblacin general de nios desfavorecidos. Entre todos los nios, incluidos todos los grupos socioeconmicos, la incidencia del TDA-ADD se estima en un 8 por ciento. Lo que encontramos fue que el ambiente del nio predice el desarrollo de problemas de ADD-TDA. En marcado contraste, la medicin de anomalas neurolgicas al nacer, del C.I., y del temperamento infantil incluido nivel de actividad infantil- no predicen un ADD.

Alan Sroufe. Ritaline Gone Wrong. Publicado en el New York Times edicin del 29/01/2012.

La comorbilidad
La complejidad y diversidad de los signos clnicos ponen de manifiesto las contradicciones y los abusos en algunas de las teoras actuales sobre el TDAH. Una de las caractersticas ms destacables del TDAH es su elevada comorbilidad. Este trmino se utiliza para hacer referencia a aquellos casos en los cuales se da una clara entidad clnica adicional a lo largo del curso clnico de un paciente con una enfermedad clasificada (Feinstein, 1970). Tambin significa casos en los cuales el paciente recibe dos o ms diagnsticos mdicos. Ha sido sealado por varios autores (Soutullo, 2007; Stahl y Mignon, 2011) que ms que cualquiera otro diagnstico psiquitrico, el TDAH tiende a aparecer combinado con otros trastornos psicopatolgicos. Las cifras son variables pero hay un consenso al considerar que aproximadamente en un 70% de casos de TDAH se cumplen criterios de, al menos, otro trastorno psiquitrico adicional (Jensen et al, 2001).

Lectura complementaria Investigadores del Hospital Clnic de Barcelona han desarrollado una tcnica de diagnstico que permite ver si el cerebro de un recin nacido ha tenido un desarrollo correcto en el tero. La tcnica permite identificar a los

bebs que aparentemente son normales pero que tienen un riesgo alto de acabar sufriendo fracaso escolar y que ms adelante suelen tener trastornos de atencin, exceso de irritabilidad y dificultades de relacin social. El director de la investigacin no dudaba, a pesar del carcter experimental de la tcnica, en afir mar que por primera vez tenemos la capacidad de predecir el riesgo individual de cada nio. Josep Corbella. El Clnic detecta el riesgo de fracaso escolar desde los primeros das de vida La Vanguardia, edicin del mircoles 23 de noviembre de 2011, pgina 34.

El TDAH puede presentarse asociado a varios trastornos: a) Trastorno negativista desafiante, habindose encontrado prevalencias de hasta un 40% en nios diagnosticados de TDAH; b) Trastorno de conducta (14%); c) Trastornos de los aprendizajes (15-40%); d) Trastornos de ansiedad (2533%); e) Trastornos del humor (20-30%) (San Sebastin, Soutullo, y Figueroa, 2010). Aun as, el uso del trmino comorbilidad ha sido cuestionado por varios autores (Maj, 2007) puesto que en una gran parte de los casos no queda claro si los diagnsticos concomitantes reflejan la presencia de entidades clnicas diferentes o bien se refieren a mltiples manifestaciones de una nica entidad. Adems, los DSM estn basados en criterios diagnsticos operacionales, los cuales no permiten expresar la esencia de cada entidad diagnstica (Moya, 2013).

Un experto internacional como Rusell Barkley (2007) afirma que las causas son genticas y neurolgicas, originadas en una tercera parte en el perodo de gestacin pero, al tiempo, admite que hay mucha comorbilidad de otras patologas, hasta en un 80% de casos y que el entorno familiar afecta de manera muy importante. Sabemos que el recurso a la comorbilidad, en las hiptesis etiolgicas, no deja de ser un eufemismo para aceptar, sin reconocerlo explcitamente, que hay otras causas no admitidas.

Una ltima reflexin sobre la consistencia del diagnstico de TDAH nos la ofrece el semanario alemn Der Spiegel, en un artculo en que pone de relieve el aumento de enfermedades mentales en la poblacin alemana. All explica que Eisenberg, inventor como decamos antes, del trmino hyperkinetic, dijo, siete meses antes de morir, cuando contaba ya con 87 aos,que el TDAH es un ejemplo de enfermedad ficticia. El logro de Eisenberg y sus colaboradores fue conseguir difundir la creencia en la causalidad gentica del TDAH y l mismo declara ahora que la idea de que un nio tenga TDAH desde el nacimiento estaba sobrevalorada. Sin embargo, el efecto de esta tesis etiolgica, en la poblacin y en los padres, produce una aparente desculpabilizacin ya que los padres se sienten aliviados y aceptan mejor el tratamiento farmacolgico. En 1993 se vendieron en las farmacias alemanas 34 kg de metilfenidato y 1.760 kg. en el ao 2011. Actividad complementaria Lea esta noticia y extraiga algunas conclusiones sobre los factores etiolgicos del TDAH. Eisenberg, que lleg a dirigir el servicio de psiquiatra del prestigioso Hospital General de Massachusetts, en Boston, donde fue reconocido como uno de los ms famosos profesionales de la neurologa y de la psiquiatra del mundo, decidi confesar la verdad meses antes de morir afectado de un cncer de prstata, aadiendo que lo que debera hacer un psiquiatra infantil es tratar de determinar las razones psicosociales que pueden producir problemas de conducta. Ver si hay problemas con los padres, si hay discusiones en la familia, si los padres estn juntos o separados, si hay problemas con la escuela, si al nio le cuesta adaptarse, por qu le cuesta, etc. A todo esto aadi que, lgicamente, esto lleva un tiempo, un trabajo y concluy: prescribir una pastilla contra el TDAH es mucho ms rpido.

De la atencin a la hiperatencin
Actualmente no parece existir un claro acuerdo sobre qu es atencin y qu no lo es. En lo que s hay un consenso es en la existencia de una gran confusin terminolgica que dificulta el estudio de los mecanismos cognitivos incluidos dentro de este constructo (Ros, Periez, y Rodrguez, 2011). La atencin no es un proceso unitario sino el nombre dado a una serie limitada de procesos que pueden interactuar mutuamente, durante el desarrollo de tareas perceptivas, cognitivas y motoras (Parasuranam, 1998).

Luria (1975) defini la atencin como el proceso selectivo de la informacin necesaria, la consolidacin de los programas de accin elegidos y el mantenimiento de un control permanente sobre ellos. Por lo tanto, la atencin tiene que considerarse como un sistema complejo de subprocesos especficos, a travs de los cuales dirigimos la orientacin, el procesamiento de la informacin, la toma de decisiones y la conducta. La dispersin terica existente favorece la proliferacin de micromodelos explicativos que dificultan una postura terica integradora, hasta el punto de discutir cuestiones tan esenciales como la propia naturaleza de la atencin (Rosell, Munar, Barcel, et al., 2001). Algunos de estos modelos son de carcter clnico y permiten diferenciar aspectos relevantes para la prctica clnica cotidiana. As, el modelo de Sohlberg y Mateer (1987) establece 6 niveles jerrquicos de forma que cada nivel requiere el correcto funcionamiento del nivel anterior y la asuncin de que cada componente es ms complejo que el que lo precede. Atendiendo a este modelo, parecera que muchos nios/nias diagnosticados de TDAH tienen problemas en los niveles de atencin sostenida o atencin selectiva. Como ha sido sealado por varios autores (Barkley, 2007; Soutullo, 2007), el ncleo del problema de las personas con TDAH no radica nicamente en la funcin atencin sino en un proceso mucho ms complejo: funcin ejecutiva, que consiste en un conjunto de mecanismos que estn implicados en la optimizacin de los procesos cognitivos para orientarlos hacia la resolucin de situaciones complejas o nuevas.

Estas funciones ejecutivas incluyen un conjunto de procesos cognitivos, entre los que destacan la anticipacin, eleccin de objetivos, planificacin, seleccin de la conducta, autorregulacin, automonitoritzacin y uso de feedback (Tirapu, 2011). Por lo tanto, considerando la complejidad del problema no parece demasiado apropiado seguir haciendo referencia a la carencia de atencin sino que habra que ampliar el foco y considerar las funciones ejecutivas en toda su complejidad. Por otro lado, y como analizaremos despus, conocemos los fenmenos de hiperatencin observados en nios y relacionados habitualmente con tareas de juego (videoconsolas).

La brecha digital
Hoy se habla cada vez ms de la brecha digital consistente en la separacin que existe entre las personas (comunidades, estados, pases...) que utilizan las Tecnologas de Informacin y Comunicacin (TICs) como una parte rutinaria de su vida diaria y aquellas que no tienen acceso a las mismas y que aunque las tengan no saben cmo utilizarlas.

En lo que se refiere a los nativos digitales, se sabe que a medida que el cerebro evoluciona y sita su punto de mira en las nuevas destrezas tecnolgicas, se aleja de habilidades sociales fundamentales como las de leer la expresin facial durante la conversacin o la de captar el contexto sentimental de un gesto sutil (Small y Vorgan, 2009).

Las redes neuronales del cerebro de los nativos digitales son muy diferentes de las del cerebro de los inmigrantes digitales. El cerebro de la generacin joven est conectado de forma digital desde la infancia, muchas veces a expensas del cableado neuronal que controla la destreza de las personas para realizar una cosa despus de otra.

La revolucin de la alta tecnologa provoca un estado de atencin parcial continua que Linda Stone ha descrito como un estar permanentemente ocupados siempre atentos a todo pero sin centrarnos nunca de verdad en algo concreto. No obstante, algunos juegos de ordenador pueden mejorar la habilidad cognitiva y las destrezas en mltiples tareas (Kearney y Pivec, 2007). Pero hay un punto ms destacable: todas las personas diagnosticadas de TDAH parecen tener algunas actividades en las cuales sus problemas crnicos de deterioro de las funciones consecutivas estn ausentes. Estas actividades podran ser jugar un deporte particular, navegar por Internet o jugar un juego de ordenador (por ejemplo, un juego de estrategia). Cuando se les pregunta cmo es que pueden prestar atencin a unas determinadas actividades pero, en cambio, tienen dificultades crnicas para realizar las mismas funciones en la mayor parte de las restantes actividades de la vida cotidiana responden: Si la tarea me interesa la puedo hacer. Algunos autores (Brown, 2010) consideran que esta variabilidad en funcin del contexto es un dato de que los deterioros enceflicos implicados en este trastorno no se refieren a las funciones cognitivas primarias sino a las redes centrales de gestin que las activan o desactivan. No obstante, otra perspectiva sobre esta cuestin consiste en analizar especficamente el papel que desarrolla la variable motivacin en la modificacin sintomtica (atencin y hipercinesia). La observacin clnica muestra que nios y adolescentes que tienen dificultades para mantenerse atentos y quietos en el aula son capaces de prestar atencin y permanecer sentados durante una hora seguida cuando se los coloca ante una tarea que los motiva (Escalera et al., 2012).

Tratamientos(s) del TDAH


Como hemos visto en los apartados anteriores, el TDAH slo es comprensible si tomamos en cuenta los diferentes factores en juego (neurobiolgicos, psicolgicos, educativos, familiares y sociales). En consecuencia, el tratamiento tiene que ser global, incluyendo el contexto social del nio, la calidad de la escolarizacin que recibe, la naturaleza de las relaciones con los padres y las posibles alteraciones psicopatolgicas. Por otra parte, el tratamiento tiene que ser flexible, en consonancia con los cambios que se vayan produciendo a lo largo del tiempo. El plan general del tratamiento del TDAH tiene cuatro pilares: farmacolgico, psicoteraputico, de asesoramiento a los padres y de Trabajo en red con docentes, trabajadores sociales y clnicos.

Tratamiento farmacolgico
Es evidente, si nos fijamos en los datos de los EE.UU., que en la actualidad est considerado como la opcin bsica del tratamiento. Aproximadamente uno de cada 5 adolescentes en secundaria y uno de cada 10 en primaria est siendo medicado en este momento. Las ventas de los frmacos ms usados (Adderall, Ritalin, Concerta) se han multiplicado en los ltimos cinco aos y mientras que en 2007 este mercado obtuvo unos beneficios de 4.000 millones de dlares (3.122 millones de euros); en 2012, las ventas fueron de 9.000 millones de dlares (7.025 millones). Debido a su eficacia en los casos ms graves, el uso de los frmacos se ha extrapolado a los que simplemente padecen rasgos del trastorno convirtiendo al tratamiento con estimulantes en una especie de atajo popular para mejorar las calificaciones de los estudiantes sin tener en cuenta el riesgo para su salud.

Lectura complementaria Por lo que se refiere a Espaa, en el Informe del ao 2010 del Comit de Derechos del Nio, organismo de Naciones Unidas que vela por la aplicacin de la Convencin sobre Derechos del Nio, y en las recomendaciones dirigidas al Estado espaol, en el apartado de Salud y acceso a servicios sanitarios dice textualmente: El Comit expresa tambin su preocupacin por la informacin que indica un aumento, en un perodo corto, en la prescripcin de psicoestimulantes a nios diagnosticados con un trastorno por dficit de atencin e hiperactividad (TDAH) El Comit recomienda al Estado parte que examine con detenimiento el fenmeno de la prescripcin excesiva de medicamentos a los nios y adopte iniciativas para proporcionar a los nios diagnosticados con un TDAH y otros trastornos del comportamiento, as como a sus padres, madres y maestros, acceso a una amplia gama de medidas y tratamientos educativos y psicolgicos (7).

Ver el citado Informe en el siguiente enlace. Entre los factores que estn influyendo en este incremento, segn los expertos, se encuentran tanto la publicidad positiva de los medicamentos por parte de las farmacuticas -en EE.UU. los anuncios de frmacos con receta no estn prohibidos- como la presin de algunos padres para que el comportamiento de su hijo vare.

Los frmacos ms utilizados son el metilfenidato y la atomoxetina. El metilfenidato es un derivado amfetamnico que acta predominantemente liberando dopamina de los terminales dopaminrgicos presinpticos. El metilfenidato se administra por va oral y se absorbe rpidamente en el tubo digestivo. Sus efectos aparecen entre 20 minutos y 1 hora despus de la ingestin. Su accin dura de 3 a 6 horas, segn los individuos. Esta circunstancia comporta tener que hacer dos administraciones, una por la maana y otra a medioda. Se tiene que evitar la toma vespertina puesto que puede provocar dificultades para conciliar el sueo. Su metabolito, el cido ritalnico, se elimina por la orina. El 90% de la dosis ingerida es excretada en las 48 a 96 horas (Moya, 2013). El metilfenidato puede tener los siguientes efectos secundarios (Stahl, 2009):

Insomnio, cefalea, exacerbacin de nerviosismo, irritabilidad, temblor, mareos Anorexia, dolor abdominal, prdida de peso Temporalmente puede normal en nios Episodios psicticos Convulsiones Palpitaciones, taquicardia, hipertensin arterial lentificar el

tics,

crecimiento

En general, los tratamientos con metilfenidato presentan numerosas limitaciones. En primer lugar, no es infrecuente encontrar familias reticentes a que su hijo o hija tomen medicamentos. Es un problema que no se da nicamente ante el metilfenidato sino que es extensible a la mayor parte de medicamentos. Otras familias se muestran preocupadas por las implicaciones ticas o neurobiolgicas del tratamiento de nios pequeos con psicofrmacos o bien por el riesgo potencial de dependencia a estos. Otro problema es que el tratamiento tiene un tiempo limitado de accin de tal manera que, a menudo, los efectos slo se notan durante las horas de clase.

Aqu hay que aclarar que la presentacin retard de metilfenidato puede solventar este problema. Finalmente, hay la limitacin inherente a las variaciones en la respuesta. Se considera que un 70% de los pacientes responden positivamente, lo cual comporta que en un 30% de los casos el tratamiento es ineficaz. Todas estas limitaciones se tienen que tener en cuenta a la hora de prescribir el frmaco. Actividad complementaria Lea el extracto del artculo y analice psicoestimulantes en nios y adolescentes. los interrogantes que suscita la prescripcin de

Los estimulantes tienen generalmente los mismos efectos en todos los nios y adultos. Mejoran la capacidad de concentracin, especialmente en tareas que no son interesantes en s mismas o cuando se est fatigado o aburrido, pero no mejoran las capacidades globales de aprendizaje. As como les ha ocurrido a muchas personas que usaron y abandonaron frmacos similares para adelgazar, los efectos de los estimulantes en los nios con problemas de atencin se desvanecen cuando se prolonga su utilizacin. Algunos expertos han argumentado que los nios con ADD (TDA) no desarrollan tal tolerancia porque sus cerebros tienen algo diferente. Pero de hecho, la prdida de apetito y el insomnio de los nios que inician la toma de frmacos para el ADD se van desvaneciendo progresivamente y, como ahora sabemos, lo mismo ocurre con sus efectos sobre el comportamiento. Parece que es por desarrollar una tolerancia al frmaco como su eficacia desaparece. Muchos padres que quitan los frmacos a sus hijos encuentran que su comportamiento empeora, lo cual, muy probablemente, confirma su creencia en la eficacia del frmaco. Pero su conducta empeora porque el cuerpo del nio se ha habituado al frmaco. Los adultos pueden tener reacciones similares cuando bruscamente recortan el caf o dejan de fumar. Hasta ahora, ningn estudio ha encontrado, a largo plazo, un beneficio (de la medicacin para el TDA-ADD) sobre el rendimiento acadmico, las relaciones con sus compaeros o sobre los problemas de conducta, que en realidad son las cosas importantes que hay que mejorar. Hasta hace poco, la mayora de los estudios sobre estos frmacos no haban sido debidamente randomizados y algunos de ellos tenan otros defectos metodolgicos.

Alan Sroufe. Ritaline Gone Wrong. Publicado en el New York Times edicin del 29/01/2012. El segundo frmaco, la atomoxetina, se ha incorporado ms recientemente al mercado espaol. Se trata de un inhibidor especfico de la recaptacin de la noradrenalina, no amfetamnico, con efecto positivo durante todo el da y que se puede administrar una sola vez por la maana. Su eficacia sobre la sintomatologa del TDAH es similar al metilfenidato. La dosis habitual en nios es de 1,2 mg/kg, mientras que en adultos las dosis oscilan entre 60 y 100 mg/da. Los efectos secundarios ms frecuentes son (Stahl, 2009):

Sedacin, cansancio Disminucin del hambre Incremento de la frecuencia cardiaca y de la tensin arterial Insomnio, mareos, ansiedad, agitacin, irritabilidad Boca seca, abdominal estrechamiento, nuseas, dolor

Retencin urinaria (en varones)

No se recomienda su administracin a menores de 6 aos. Se recomienda tener precaucin a la administrar atomoxetina a pacientes con hipertensin arterial, taquicardia o enfermedades cardiovasculares o cerebrovasculares (Gratch, 2009). Tambin se recomienda ajustar la dosis cuando se administre a pacientes con insuficiencia heptica o cuando se coadministra con inhibidores de CYP2D6, como la paroxetina, la fluoxetina o la quinidina. En Catalua haba 5.000 pacientes con metilfenidato en 2005 y en 2010 aumentaron a 17.500 a los que habra que sumar otros 800 pacientes con atomoxetina (8).

Datos

del

Butllet

de

Farmacovigilancia

de

Catalunya, vol.

8,

n 2; marzo-abril de

2010.

Por lo que se refiere a los efectos adversos, hasta enero de 2008, en Espaa hubo 77 notificaciones por reacciones adversas, 40 graves y 2 de ellas mortales. En abril de 2010 se duplicaron, pasando a 143, de los cuales 27 correspondieron a Catalua, considerndose la mitad graves.

Trabajo de asesoramiento a los padres


Que duda cabe de que la existencia de un hijo o una hija con TDAH suele generar importantes distorsiones en el seno de la familia. En este marco se hace difcil delimitar si el problema es una consecuencia del trastorno o previamente ya existan disfunciones familiares. Hay que sealar que la hiperactividad es ms frecuente en nios que pertenecen a familias que tienen problemas conyugales, o bien cuando se dan relaciones hostiles

entre padres e hijos. Tambin la existencia de dinmicas familiares caticas contribuye negativamente en la evolucin del caso (Moya, 2013). Es tambin una circunstancia aceptada por todo el mundo que vivimos en una sociedad competitiva y cambiante, que somete a las personas a enormes tensiones psquicas; por lo tanto, la presencia de un hijo con TDAH suele comportar temores de cara al futuro, puesto que su rendimiento escolar se ver disminuido y esto puede repercutir negativamente en su futuro profesional.

Ante esta constelacin de problemas y tensiones intrafamiliares resulta obvia la necesidad de ayudar a los padres a encontrar estrategias que les permitan reconducir la situacin y, a la vez, evitar aquellas respuestas parentales que pueden contribuir negativamente en el curso.

Para ello debemos confiar en los padres para que a partir de su saber colaboren en el trabajo con su hijo/a. El lugar que les damos viene dado por el principio tico que orienta nuestra intervencin que tiene una doble vertiente: la participacin y la co-responsabilidad. Esto quiere decir que nosotros les rendimos cuentas de sus derechos y de nuestros deberes con la condicin de contar con su saber, que nos lo transmitan porque ellos saben y tienen derecho a que no utilicemos nuestro saber contra ellos. Por otro lado cmo pensar la incidencia sobre sus hijos? En ningn caso como culpables de la patologa del hijo sino como co-responsables, como sujetos que pueden responder, con el hijo, de eso que est pasando.

Cuando se acusa al psicoanlisis de culpabilizar a los padres se repite un mito que si bien ha podido tener algn defensor, en otro momento, carece hoy, para nosotros, de cualquier fundamento. La culpa es un afecto universal y constitutivo del sujeto humano ya que remite a su vnculo al otro y al deseo. Nos sentimos culpables por desear y a la vez nos sentimos culpables por la insuficiencia de nuestra satisfaccin. Son dos manifestaciones de la culpa diferentes que nos ponen en la pista de la complejidad y variedad de ese afecto cuyas races inconscientes son evidentes (Lacan, 2001). Algunos padres manifiestan su culpabilidad por la patologa del hijo y la asocian a determinados deseos y contingencias vitales que perviven para ellos ms all de nuestra interpretacin. Seria omnipotente creer que nosotros podemos modificar o fundar esa culpabilidad. Es ms interesante darnos cuenta de que la causalidad de una patologa va mucho ms all de los deseos o voluntad de un progenitor. De hecho, nuestra vida es el resultado de una compleja interaccin en la que habra que incluir diversas variables: 1. La herencia familiar que incluye datos genticos (variables y con plasticidad gentica) y datos simblicos (nombres, dichos, significaciones, modos de satisfaccin): la incidencia del lenguaje sobre nuestro cuerpo y nuestra organizacin mental: lo dicho y lo no dicho

2.

Las vicisitudes de nuestra biografa: lo sucedido (accidentes, enfermedades, traumas) y las significaciones que se han dado Nuestra propia eleccin: tanto en trmino de significacin e interpretacin de lo sucedido y de los dichos familiares como de las elecciones de los modos de satisfaccin.

3.

Reducir la causalidad al primer factor y atribuir toda la responsabilidad a los progenitores es ignorar que el sujeto siempre elige, aunque sta sea una eleccin forzada. Es ignorar la subjetividad como dimensin que el inconsciente siempre pone de manifiesto cuando la queremos reprimir (sueos, actos fallidos, retorno). Sin esa variable no entenderamos la singularidad de las posiciones subjetivas que son patentes en un mismo ncleo familiar.

Los padres son, pues, padres y a la vez sujetos (hombres y mujeres) y es en esa doble condicin que los tomamos como interlocutores con el objetivo de desplazarlos de una posicin, en la que ellos mismos estn identificados a una certeza (mi hijo es un discapacitado, yo tengo la culpa). Se les invita a ofrecer su saber para que, diluyndolo en su palabra, ellos tomen posicin como sujetos, ofreciendo finalmente tambin a su hijo una posicin de sujeto. Llegado el momento, es necesario que ellos sepan dejar caer esta certeza, este saber no dialctico. Cuando decimos que ellos tienen un saber, lo que decimos es que ese saber no es ajeno a las propias vicisitudes de su existencia. Esa idea, que a veces puede ser muy fija, remite generalmente a las propias dificultades subjetivas de los progenitores.

Trabajo en red
La complejidad inherente a estas dificultades nos obliga a repensar nuestros procedimientos y a compartir la estrategia del caso con los otros profesionales que se ocupan del nio/a: docentes, trabajadores sociales, clnicos. Todo ello con dos objetivos bsicos: lograr una representacin compartida del caso (Ubieto, 2012) que site las manifestaciones de hiperactividad en un marco ms global y, al mismo tiempo, consensuar un plan de Trabajo conjunto cuando sea conveniente. De entrada conviene ser prudentes y no etiquetar apresuradamente a aquellos alumnos que presentan comportamientos perturbadores en las aulas. No siempre un comportamiento hiperquintico o un dficit de atencin son indicativos de TDAH. Tanto el grupo clase como los propios docentes se encuentran tambin sometidos a exigencias a las que tienen que responder. Se hace necesario, pues, implementar aquellos mecanismos que permitan un anlisis sereno del caso en particular y rehuir las tendencias medicalizadoras.

Los problemas de comportamiento escolar son siempre manifestacin de un entorno social ms o menos desrtico, como seala muy bien Concha Fernndez Martorell (2008), que se enquistan y perpetan en tanto en cuanto los diferentes agentes sociales, padres, profesores, polticos y dems profesionales implicados, en sentido amplio, desde el periodismo hasta la medicina, desertan de una autntica posicin de compromiso. Culpar al nio por un comportamiento inadecuado, dejarlo caer del sistema educativo, publicar titulares alarmantes tales como Delincuentes desde nios o convertirlo en enfermo, son, todas ellas, posiciones ms o menos desertoras, que mantienen incuestionables todas las dems condiciones.

Algunas recomendaciones tiles para el manejo de los nios y nias con TDAH en las aulas, son las siguientes : a) controlar el ambiente de la clase, manteniendo un orden, una rutina y una previsin; b) organizar la clase, disponiendo de zonas de trabajo aisladas, que sean utilizables por aquellos alumnos con condiciones similares; c) planificar los horarios, procurando que las asignaturas acadmicamente ms fuertes se den en horarios matinales y estableciendo pausas entre las

diferentes clases; d) inventar nuevas estrategias, de forma que el nio/a con TDAH tenga el apoyo otros alumnos ms estables. En resumen, se trata de favorecer que los docentes puedan implementar aquellas estrategias pedaggicas ms adecuadas para la optimizacin de los recursos personales de los alumnos con TDAH (Moya, 2013).

Hoy ya contamos con una multiplicidad de experiencias que tratan de convertir la escuela en un lugar autnomo y acogedor, un espacio amable y vital, donde los nios y los jvenes puedan crecer en la seguridad y la confianza de un entorno que les permita el desarrollo de sus facultades, la expresin y la creatividad. Los maestros cumplen una funcin bsica porque con su buen hacer permiten verificar -en su encuentro con el adolescente- el alcance de su inters por su deseo. Le ayudan a captar, con idas y venidas, su apuesta por encontrar la salida y no quedarse a repetir el destino de los padres, a veces funesto. Si el maestro desfallece en su deseo y abandona, puede hacer imposible el acceso al saber del adolescente. El maestro le permite al adolescente hacer con un padre, tal como nos recordaba Freud en sus escritos sobre adolescentes: Lectura complementaria La escuela secundaria, empero, ha de cumplir algo ms que abstenerse simplemente de impulsar a los jvenes al suicidio: ha de infundirles el placer de vivir y ofrecerles apoyo y asidero en un perodo de su vida en el cual las condiciones de su desarrollo los obligan a soltar sus vnculos con el hogar paterno y con la familia. Me parece indudable que la educacin secundaria no cumple tal misin y que en mltiples sentidos queda muy a la zaga de constituir un sucedneo para la familia y despertar el inters por la existencia en el gran mundo. No es esta la ocasin de plantear la crtica de la educacin secundaria en su estado actual; same permitido, sin embargo, destacar un nico factor. La escuela nunca debe olvidar que trata con individuos todava inmaduros, a los cuales no se puede negar el derecho de detenerse en determinadas fases evolutivas, por ingratas que stas sean. No pretender arrogarse la inexorabilidad de la existencia; no querr ser ms que un jugar a la vida. Freud, S. Contribucin al suicidio (1914).

Cmo darse el tiempo de escuchar a los nios y adolescentes hiperactivos

Hemos dejado para el final el abordaje psicoteraputico que trataremos de explicar mediante una vieta clnica. Hoy se admiten diversos enfoques psicoteraputicos (psicoanaltico, cognitivo-conductual, sistmico...) que, en algunos casos, se combinan con la farmacologa. Algunos autores (Campam, 2003; Sanfeliu, 2011)) sealan la importancia de colocar al nio o la nia como sujeto activo y responsable y ayudarlo a analizar las causas de sus sntomas. Esta va no es incompatible con el tratamiento farmacolgico pero s comporta unas coordenadas muy diferentes a partir de las cuales el individuo se puede hacer cargo de lo que le pasa. En un momento en que los nios y los adolescentes estn ms solos que nunca, con su ventana virtual y ante la fragilidad del otro que parece desertar de su funcin, es importante que encontremos una forma de conversar con ellos, una pragmtica de la conversacin.

Su punto de partida no podra ser otro que tomar en cuenta ese malestar de inicio como un sntoma y ayudarles a encontrar la frmula de tratarlo haciendo hablar a ese cuerpo, mudo pero agitado. El sntoma es lo ms real que tenemos y por ello reclama todo nuestro inters. Muchos de estos nios conocen lo que les pasa: despistes, malas notas, problemas con los maestros y los padres, crisis impulsivas, a veces estados depresivos, pero no saben por qu les pasa ni qu de su ser est all implicado. El mtodo que proponemos se basa en mantener con ellos una conversacin que conjugue dos vas: el acompaamiento y la exigencia. Eso implica estar a su lado, en una cierta posicin de no saber, de no suponer de entrada todas las explicaciones y estar abiertos a la sorpresa que cada uno lleva.

El segundo ingrediente de la frmula, propuesta en su da por el filsofo Alain (1967), la exigencia, implica no ceder ante la apata, reclamar el esfuerzo y ayudarles a transformar su malestar en una pregunta productiva, a establecer una perspectiva desde donde mirarse en ese trayecto que va del presentimiento, eso que cada nio imagina con ms o menos claridad que es su deseo de ser adulto, a su realizacin futura (Freud, 1981). Darles un S, mostrando nuestro deseo como educadores o clnicos, arriesgando nuestra decisin, ms all de los protocolos establecidos, abre la posibilidad que ellos escuchen un No frente a las derivas de su goce mortfero (drogas, peleas, abandonos escolares). Sin acoger el malestar no hay credibilidad ni obediencia ya que todas las soluciones les resultan falsas. Hoy todos los profesionales estamos sometidos cada vez ms a una monitorizacin excesiva que, sin duda, tiene algunas ventajas, como la disminucin de la angustia ante el qu hacer, pero tambin diversos inconvenientes, entre ellos que el exceso de burocratizacin debilita el ejercicio de pensar y por ende el de formarse criterios adecuados, clnicos, educativos o sociales.

Una vieta clnica nos muestra cmo practicar esa conversacin. Z. es un nio de 11 aos que viene con la madre tras haber sido diagnosticado como TDAH y medicado con metilfenidato. Ni la madre ni la tutora ven mejora y han perdido la confianza en esa solucin y adems Z. cada vez da ms muestras de mal humor en casa y en la clase. Est tranquilo y de repente explota, dice su tutora. Vive con l tambin una hermana mayor que estudia en la universidad y es la que ms se ocupa de l porque la madre trabaja muchas horas. A su padre nunca lo conoci pero le han explicado que era minero y una explosin lo sepult. En realidad no fue as, los padres se separaron tras una relacin tormentosa -poco antes de nacer Z.- y l sigue vivo pero nunca quiso saber de su hijo. Madre e hija acordaron darle esta versin. La madre, cuando lo recoge, lo besuquea y le dice siempre frases cariosas relacionadas con lo oral: te voy a comer, mi nio. En casa es el rey atendido dcilmente por las dos mujeres que se lo hacen todo y a lo cual l consiente no sin momentos de angustia. Cuando lo recibo se presenta diciendo que es un Tache. Ante mi sorpresa me deletrea su nombre: T A C H E, hago cara de no entender y aade que tambin se llama Z. Esta presentacin, en la que se hace representar por ese significante tomado del Otro, en este caso mdico, da un primer nombre a su malestar y ya introduce un primer equvoco en el sentido. Equvoco (TACHE por TDAH) que tiene toda su importancia en relacin a su saber inconsciente y por tanto borrado del registro consciente. Iniciamos la conversacin sobre lo que trae en la mano: muequitos pequeos de Kinder. De entrada llama la atencin su excesivo infantilismo y la temtica de los dibujos que hace: animales con bocas grandes, abiertas y con feroces dentaduras. Habitan el subsuelo y atemorizan a las pocas personas que hay arriba y a veces lanzan fuego por la boca y provocan incendios y explosiones. Las sesiones son muy tranquilas, no se levanta nunca de la silla, habla muy quedo y mantiene su atencin cuando me dirijo a l y especialmente cuando la madre o la hermana me hacen algn comentario a la entrada o salida de las sesiones. Suspender de entrada el diagnstico e interesarse por lo que l trae es la primera operacin de acogida. Suspender nuestro saber experto quiere decir que no ponemos en primer lugar la clasificacin como argumento. Eso no implica negar que este chico tenga un TDAH pero s

interesarse por la manera particular que tiene para l la desatencin y la inquietud. Cmo ha construido ese sntoma tomando apoyo en las coordenadas significantes de su historia. Cul es su manera propia de agitarse y en ste caso explotar.

La segunda operacin incluye tratar tambin al Otro del nio, esa red adulta especialmente la familiar. Ocuparse de ellos deviene una tarea importante para permitir que todo aquello que se puede plantear en ese mbito familiar como un destino irreversible para ese nio -fracaso, parasitismo, marginalidad-, pierda algo de peso y abra un margen de eleccin para cada sujeto. De all que una primera propuesta que les traslado a madre, hija y por supuesto a Z. es la posibilidad de inscribirlo en un centro de tiempo libre, a la vez que les indico la conveniencia de que dejen de hacerle todo lo que l ya puede hacer por s mismo, incluido dormir solo. Esta prescripcin apunta a introducir una separacin de Z. respecto a esos dichos familiares que lo nombran como un sujeto infantilizado, dependiente y lo atrapan en cierta asfixia. Paralelamente, en las sesiones con l, le punto algunas de las escenas y de los personajes terrorficos, siempre femeninos y le indico su posicin complaciente en la escena familiar. l habla entonces de las pesadillas nocturnas y de sus miedos en casa, ligados a personajes de su juego simblico. Temas que no estaban en el inicio, donde slo apareca la inquietud. Al cabo de dos meses la madre y la hermana acceden a explicarle a Z. lo que ocurri de verdad. l no parece muy sorprendido y se interesa por algunos detalles actuales del padre. Proponerle un encuentro (tiempo libre) con otros, un lugar y un lazo donde ser uno ms entre otros, y al mismo tiempo limitar la asfixia familiar, descompletar a ese otro que lo vigila permanente, es la segunda operacin que incluye nuestra conversacin. Sus dificultades escolares disminuyen pero no desaparecen y segn la tutora mejora su actitud, ms atenta y participativa. Ya no trae los muequitos ni dibuja. En su lugar explica historias con sus nuevos amigos del casal, habla de los grafittis (marca muy ligada al hacerse un nombre para muchos adolescentes jvenes) que ha empezado a hacer y pregunta hasta cundo tendr que seguir viniendo ahora que ya se sabe todo. Este trabajo dura todo un ao, un tiempo necesario para que Z. encuentre algunas respuestas a preguntas que lo inquietaban, preguntas acerca del deseo del Otro y de su lugar. Es el tiempo necesario para cerrar un ciclo y permite que esa conversacin haya tenido efectos en la regulacin del cuerpo y su relacin al saber. Efectos parciales que corresponden a un ciclo que volver a abrirse ms adelante, sin duda cuando otro acontecimiento de cuerpo -como ahora ha sido la hiperactividad- vuelva a hacer emerger una satisfaccin que pide ser tratada por la va de la significacin. Se trata slo de una primera vuelta alrededor de algo tachado que lo agita y para lo que deber buscar soluciones en cada momento vital. Podramos resumir las claves de esa conversacin en 3 elementos: la hospitalidad (acoger el malestar), el encuentro (tratarlo con otros) y dar (se) el tiempo -el suyo y el nuestro- que hace falta para esas trayectorias vitales.

Hemos partido pues del sntoma, de aquello que no funciona (las distracciones de Z. en el aula) para apoyarnos en la parte inventiva de este mismo sntoma (los dibujos y personajes del subsuelo, de la otra escena, los nombres y equvocos). Podramos optar por eliminar ese sntoma, calificando negativamente aquello que el sujeto hace al considerarlo como indeseable o falto de inters. Si lo hiciramos as mostraramos nuestro desprecio por las soluciones que busca el sujeto y nos colocaramos en la posicin de saber experto, de aquel que sabe qu le conviene al otro, pero sin tomar en cuenta el decir del otro. Los nios saben ms de lo que les suponemos habitualmente. Por eso interesarse por sus cosas es establecer las bases de un vnculo transferencial que haga posible ser escuchado por el sujeto. Es a travs de esas producciones singulares, y no del atrincheramiento (reforzamiento de su lazo a la etiqueta diagnstica) en la categora universal, como pueden ellos rencontrar un lazo social.

Este trabajo es lo que permite que algo, que en un inicio puede ser un malestar difuso (hiperactividad), ms tarde se exprese como un sntoma constituido, algo que ya nos incluye porque, adems de la satisfaccin inconsciente que supone, tambin se dirige al otro. En este desplazamiento -del agobio por estar en el aula- a la asfixia familiar tenemos ya una operacin de construccin de un sntoma que no es sino la apertura de una pregunta por l mismo, por lo que quiere hacer y que ya va dirigida directamente a nosotros. Si no nos conectamos a eso que inventan aparece el desierto del Otro y la desconexin del nio/adolescente va el mutismo o directamente el rechazo violento.

Ideas, perspectivas y conclusiones

Cada poca se confronta a la tensin entre aquello que emerge como novedad y aquello que permanece invariable. Nios movidos y desatentos en relacin a los aprendizajes ha habido siempre. La novedad radica en la mentalidad contempornea, ligada a la prisa y a una nocin del tiempo que no contempla la espera ni el tiempo para comprender.

La hiperactividad, de la que el TDAH es su marca patolgica, es pues el signo de nuestra poca. Nos habla de la sustitucin de una nocin del tiempo que inclua la espera y el medio plazo como momentos ineludibles en la consecucin de objetivos, por un tiempo de lo instantneo, del just in time (consguelo ya!!), cuyo paradigma es Internet como supresin del espacio y del tiempo, coordenadas clsicas de la modernidad.

Se trata de un tiempo de la hiperactividad (Ansermet, 2012) que se presenta como un presentismo absoluto y por tanto est fuera del tiempo: todo sucede junto y al mismo tiempo. Es el nuevo territorio del sujeto multitasking dispersado en mltiples tareas (ipod, ordenador, mvil, televisin) como si corriera desesperado para que nada se le escape. La exigencia de satisfaccin es insaciable pero la paradoja es que esa satisfaccin no persigue otra cosa que la insatisfaccin que siempre re-encuentra a pesar de su esfuerzo. Baste observar la cantidad de llamadas perdidas, citas con decepcin de los chats, errores y perjuicios derivados del uso de las nuevas tecnologas (intimidad violada, revelacin de informaciones). Este cambio implica la anulacin de la funcin psicolgica de la espera (Ubieto, 2004), crucial para introducir un tiempo de comprender entre el instante de la mirada y el momento de concluir (Lacan, 1971). La hiperactividad anula el tiempo -que siempre supone la escansin de la espera- para tratar as de anular la prdida y recuperarlo todo, como si fuera posible cumplir ese anhelo contemporneo del no perder el tiempo. Al vivir slo en el presente la atencin se pierde porque atender implica la discontinuidad entre el pasado y el futuro. Toda la existencia se reduce a un instante de ver disperso al que cada uno se aliena, sin atender a las causas y consecuencias. Es por ello que la clase TDAH sirve muy bien para nombrar ese malestar de los nios y adolescentes, cuyas causas son diversas. Permite as poner palabras a un sufrimiento que incluye a todos: nios, padres y profesionales. No se trata pues de un juicio sobre la existencia o no del TDAH sino de comprender -ms all de la clasificacin diagnstica- a qu alude, cmo y cundo se puede detectar en la escuela, la familia, los servicios de salud y de atencin precoz, cmo se diagnostica y qu implicaciones legales, familiares y psicolgicas tiene, cmo abordar estas problemticas ms all de un simple enfoque farmacolgico. Hoy, los tratamientos ms habituales estn centrados en la farmacologa. Son los propios padres los que a veces lo piden, incluyendo otros frmacos como hipnticos infantiles (!!) para favorecer el sueo del nio, en ocasiones alterado por las vicisitudes propias de la infancia (nacimiento de un hermano, peleas con compaeros, cambios bruscos, etc.). Estos mismos padres cada vez ms necesitan que sea el mdico quin d significado a los sntomas del nio. La medicacin en nios y adolescentes es conveniente en algunos casos, pero como sucede en muchos mbitos de la vida, su uso debe hacerse bajo condiciones de seguridad y rigor profesional. Y cuando se trata de la infancia con mayor razn, porque sabemos que la utilizacin de medicamentos en nios y adolescentes presenta dificultades objetivas vinculadas a los efectos especficos que introduce, tanto los relativos a las diferencias del metabolismoen los nios como a los efectos todava desconocidos de algunos de ellos.

El Ministerio de Sanidad espaol admite, en una nota a los profesionales sanitarios referida al metilfenidato, que su mecanismo de accin no se conoce con precisin y que no se dispone de datos suficientes respecto a los posibles efectos a largo plazo.

Algunas recomendaciones que parecen sensatas, despus de todo lo que hemos analizado, incluyen la necesidad de realizar un diagnstico preciso, hecho por profesionales especializados y que siga las recomendaciones internacionales, (Anguera y Moya, 2010). Eso supone que se haga a partir de entrevistas con la familia y el nio o la nia, y tambin con la informacin que se obtenga de los profesionales del centro educativo (de primaria o de secundaria). Adems de las informaciones procedentes de la familia y de los docentes resulta muy til e imprescindible la observacin directa de la nia o nio en el mismo marco escolar. En cualquier caso, los cuestionarios y las escalas de valoracin nunca pueden sustituir las entrevistas con el nio y su familia. Escuchar al nio es la nica posibilidad de captar las dificultades y el sufrimiento que, a veces, puede ser negado por el entorno.

En el centro educativo resulta crucial que los docentes compartan metodologas de aula que prioricen el aprendizaje de todos los alumnos y favorezcan la participacin activa en la toma de decisiones y actuaciones en el aula. La accin tutorial es un factor clave en la reconduccin de los problemas de comportamiento, puesto que es el principal vnculo transferencial del marco educativo (Fernndez Martorell, 2008). Nuestro trabajo tiene siempre una dimensin de acto individual, sea ste educativo, social o clnico, y por ello insustituible. En cierto modo, aun trabajando en equipo, cada uno est solo en ese acto. Pero para que esa soledad necesaria no se transforme en un aislamiento, hace falta favorecer el encuentro con los otros profesionales del equipo y de las otras disciplinas.

Es necesario un trabajo en red entre los diferentes profesionales que intervienen en el mbito educativo y encontrar una respuesta para las problemticas que se derivan de la falta de motivacin, conductas disruptivas que comportan fracaso escolar, problemas disciplinarios, absentismo, las dificultades de implantar normas y referentes claros y todos los malestares y sntomas que puedan afectar el vnculo educativo y el clima escolar. El trabajo en red tiene que permitir que profesorado, familia y profesionales de la salud puedan exponer los malestares derivados de los conflictos (Ubieto, 2009) y recibir asesoramiento y apoyo individualizado, y tambin el alumnado que lo requiera: hay que observar en el aula los casos problemticos y hacer propuestas de reorganizacin interna, de apoyo y de derivacin.

Resumen
En este curso hemos revisado algunos conceptos bsicos para entender el fenmeno del TDAH, considerado ya como una epidemia de salud pblica. Hemos analizado sus implicaciones dicursivas, ligadas a la concepcin contempornea del tiempo hiperactivo, concebido como un presentismo absoluto e instantneo, un just in time. Despus hemos analizado la categora diagnstica del TDAH, revisando los criterios diagnsticos, basados principalmente en el manual DSM, las hiptesis etiognicas, las tasas de prevalencia y la comorbilidad. Finalmente hemos descrito y analizado los diferentes tratamientos que se proponen: farmacolgico, trabajo familiar, trabajo en red y trabajo psicoteraputico. Todos ellos son vlidos y compatibles, si bien requieren de una orientacin precisa que los convierta en respuestas ajustadas a la subjetividad de los nios y adolescentes, as como de sus familias. Esta aproximacin al TDAH deja, sin duda, muchos interrogantes y muchas cuestiones abiertas que deseamos cause el deseo en los participantes para seguir pensando y reflexionado sobre algo que, como comentamos, va ms all de una simple categora psicopatolgica.

Me gusto es muy interesante el estudio ahora entiendo un poco mejor a mi hija de 14 aos, es una adolescente muy activa y de nia era muy inquieta y tenia constantes problemas de conducta en la escuela haciendole la valoracion como madre que aparece en el curso esta dentro de los parametros de tener tdah sin embargo siempre obtuve mucha ayuda de los profesores y trate desde nia de enfocar su inquietud en tareas que le

resultaran interesantes y productivas hoy estoy recibiendo los frutos de todo este trabajo por que esta enfocada su atencion en el comercio y aparte de ser una buena terapia para ella, esta ganando dinero. Lidia Cano Managua Nicaragua