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Adaptacin de lentes de contacto para mejorar la CALIDAD VISUAL POSTCIRUGA LASIK. A propsito de un caso
GUADALUPE RODRGUEZ ZARZUELO1, OC N 12.457 - DR. JESS MERAYO LLOVES 1, OFTALMLOGO, OC N 14.728 RAL MARTN HERRANZ 1,2, OC N 6.959 - RUBEN CUADRADO ASENSIO 1, OC N 12.500 - DR. RODRIGO TORRES 1, OFTALMLOGO

Introduccin: La ciruga LASIK es una ciruga segura y eficaz para la correccin de las ametropas, pero no est exenta de complicaciones y sus resultados postquirrgicos pueden provocar una disminucin de la agudeza visual en un pequeo porcentaje de pacientes (1%). Est perdida de AV puede deberse a la induccin de astigmatismo irregular, opacidades corneales, pliegues del flap, que en ocasiones pueden ser reintervenidos pero en otras sern efectos secundarios permanentes. Caso Clnico: Se presenta el caso de un paciente intervenido de LASIK mipico en AO que present un mal resultado postquirrgico al presentar estras en el flap que provocan disminucin de la AV postoperatoria. A pesar de su manejo quirrgico, no fue posible eliminarlas totalmente de manera que el paciente finalmente mostraba una irregularidad corneal que provocaba diplopia monocular no corregible con lentes oftlmicas. Ante el fracaso quirrgico para mejorar la AV, se plante la posibilidad de adaptar lentes de contacto RPG de geometra inversa para conseguir un buen centrado en la crnea plana e irregular resultado del LASIK. El paciente acepto la opcin y se consigui la adaptacin mejorando la AV con buena tolerancia por parte del paciente. Conclusin: Las lentes de contacto RPG proporcionan una mejora importante de la calidad de visin por lo que pueden ser una alternativas para corregir los errores refractivos post LASIK, especialmente en casos de complicaciones que provoquen irregularidad corneal. En crneas sometidas a ablaciones mipicas la adaptacin lentes RPG de geometra inversa permite mejorar el centrado, movilidad y comportamiento que se obtendra con lentes RPG de geometra convencional por amoldarse mejor al perfil topogrfico de la crnea intervenida. Por tanto, su adaptacin puede resultar ms sencilla para el adaptador y ms cmoda y estable para el paciente que la de lentes RPG de geometra convencional.
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PALABRAS CLAVE
LASIK, irregularidad corneal, estras flap, RPG geometra inversa, calidad visual.

INTRODUCCIN
La rpida recuperacin visual y prctica ausencia de molestias al paciente, unidas a los resultados de eficacia, seguridad y predictibilidad de la ciruga LASIK la han convertido en los ltimos aos en la primera tcnica de eleccin de ciruga refractiva para la correccin de miopas bajas y moderadas1. Sin embargo, como cualquier tcnica quirrgica, no est exenta de efectos secundarios y posibles complicaciones. Entre los principales efectos secundarios ms frecuentes de la ciruga LASIK se encuentran la alteracin de la visin nocturna (5%), tales como percepcin de halos (5%) y deslumbramiento (0.2%), y la sensacin de ojo seco (21%). En lo referente a las complicaciones quirrgicas, el aumento espectacular de este tipo de intervenciones ha permitido su descripcin en la literatura, si bien su porcentaje de aparicin en general es bajo (entre el 0.01-5% segn la complicacin) y su manejo mdicoquirrgico, en la mayora de los casos, es factible con resultados razonables2. Las complicaciones que afectan al flap (desplazamientos, corte irregular, ojales, flaps libres o incompletos, estras y/o pliegues) son relativamente frecuentes (aproximadamente 4%) y en la mayora de los casos producen irregularidad corneal, con la consecuente disminucin de agudeza visual (AV)1,2,4. Cuando las opciones quirrgicas fracasan en estos casos la solucin pasa por mejorar la AV postquirrgica en estos sujetos mediante su correccin ptica. En el caso de crneas regulares la correccin con gafas permitir una AV razonable y excepcionalmente menor que la presentada antes de

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Fig.1: Topografa corneal Orbscan de AO. La imagen izquierda corresponde al mapa de elevacin de la cara anterior. Los colores fros y clidos representan respectivamente reas de depresin y elevacin con respecto a una esfera de referencia. La imagen derecha corresponde a la topografa corneal con discos de plcido (de curvatura) en la que los colores fros representan zonas planas (mayor radio de curvatura) y los colores clidos zonas curvas (de menor radio) As se puede apreciar el astigmatismo regular y a favor de la regla en AO.

la ciruga, pero en el caso de crneas irregulares la AV con gafas no suele ser ptima por lo que ser necesaria la adaptacin de lentes de contacto principalmente rgidas o semirrgidas permeables al gas (RPG), que proporcionen de nuevo regularidad al sistema ptico lente de contacto-crnea6,7,8. La adaptacin en estos casos puede no resultar fcil teniendo en cuenta que se trata de crneas irregulares y excesivamente oblatas (planas) o prolatas (curvas), a lo que hay que aadir en la mayora de los casos la resistencia psicolgica de los pacientes al uso de lentes de contacto, puesto que la principal razn, en la mayora de los pacientes, por las que se opta a la ciruga LASIK es precisamente para abandonar el uso de los sistemas correctores de ametropas, ya sean gafas o lentes de contacto5,6,7,8.

La exploracin ocular revela los siguientes datos: Refraccin Subjetiva: OD: -2.75 (-3.00) 15 AV: 1.0 OI: -6.50 (-4.50) 175 AV: 0.7 BPA: Se aprecia leucoma corneal y ruptura de membrana de Descemet en la parte perifrica inferior del OI. Topografa corneal con Orbscan (Fig. 1): muestra patrn de astigmatismo regular a favor de la regla en Ambos Ojos (AO). Oftalmoscopa con midriasis pupilar mipico sin lesiones susceptibles de tratamiento. Resto de exploracin ocular se encuentra dentro de la normalidad. No se encuentra ninguna contraindicacin para la correcin quirrgica de su ametropa mediante la tcnica LASIK. El paciente dio su consentimiento y se planific la ciruga LASIK en AO. La ciruga se realiz, utilizando el Lser Excmer Chiron Technolas 217 C y el microqueratomo Hansatome

CASO CLNICO
Sujeto varn de 43 aos, que acude a consulta en la Unidad de Ciruga Refractiva del IOBA para saber si puede someterse a ciruga refractiva. Como antecedentes oculares refiere ser amblope del ojo izquierdo (OI) y ser usuario de lentes de contacto rgidas desde hace 28 aos.

Fig.2: Topografa corneal Orbscan de AO correspondiente a la visita del 5 mes postoperatorio. En el mapa de elevacin de la cara anterior se puede apreciar una zona de depresin centrada en la pupila, y en el mapa de discos de plcido una zona de mayor radio de curvatura (ms plana). Ambas representaciones se corresponden a la zona de ablacin del lser.

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Fig. 3: La observacin de las estras en el flap corneal se realiza mediante retroiluminacin.

ambos de la compaa B&L Surgical, sin incidencias quirrgicas. El postoperatorio se desarroll dentro de la normalidad, aunque la agudeza visual (AV) no alcanz en principio los niveles esperados, siendo en la visita correspondiente a la semana postoperatoria: OD: 0.4 con estenopeico: 0.5 OI: 0.4 con estenopeico: 0.6.

Fig. 5: Topografa por reflexin de Discos de Plcido o de curvatura del OD previa a la adaptacin de lentes de contacto. La diferencia de colores entre la zona central y la perifrica evidencia una diferencia de curvatura entre ambas zonas de alrededor de 5.00 Dp.

La existencia de estras en el flap corneal de ambos ojos justifica que la AV no mejore sustancialmente a lo largo de las visitas postoperatorias, an con la mejor refraccin subjetiva, pero s con el agujero estenopeico. Las estras se describen como lneas de compresin que pueden afectar todo el espesor del flap (macroestras) o solamente hasta la membrana de Bowman (microestras) y tpicamente se observan como lneas rectas, o ligeramente curvas, y paralelas asemejando a smbolos chinos4,8; (Fig.3). La presencia de estras en el flap se ha descrito en la literatura con un elevada frecuencia (97%) empleando la microscopia confocal. El porcentaje que requieren de algn tipo de intervencin se sita entre el 0.2 y el 1.5 %, siendo mayor esta incidencia en miopes altos2. El origen de las estras puede ser por mala alineacin y/o alisamiento irregular al reposicionar el flap corneal o por la alteracin de la convexidad estromal central con respecto de la del colgajo, que resulta en un flap redundante difcil de aplanar. Su tratamiento quirrgico pasa por levantar el flap creado en la anterior intervencin y volvindolo a reaplicar. Previamente a la reaplicacin se debe hidratar el flap con solucin salina balanceada (BSS) para conseguir un efecto de hinchado y eliminacin de las estras, y a continuacin en la reposicin se debe poner especial cuidado en que quede perfectamente estirado. Esta intervencin, relativamente compleja, permite mejorar el resultado quirrgico en un importante porcentaje de pacientes1,2,3,4,8. Por esta razn se propone realizar una reintervencin, primeramente en el OD, con una doble intencin:

Durante los siguientes meses postoperatorios el paciente no refiere mejora significativa de la visin, refiriendo ademas como sntoma principal fluctuaciones de visin, con empeoramiento significativo en condiciones escotpicas, mas acentuado con el OD. Los datos clnicos de AV y Refraccin subjetiva (Rx) corroboran los citados sntomas y se resumen en la tabla 1. La topografa corneal con Orbscan muestra un patrn de ablacin mipica centrada en AO, con ligeros cambios en la magnitud y eje del astigmatismo en las diferentes visitas (Fig. 2).

Fig. 4: Topografa corneal Orbscan del OD correspondiente a la visita del 2 mes postoperatorio de la reintervencin. Se puede observar, tanto en el mapa de elevacin como en el de curvatura, zonas de irregularidad corneal que afectan al rea pupilar (delimitada por una lnea blanca).

1. Corregir el defecto refractivo residual. 2. Eliminar las microestras el flap corneal.

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El paciente, mostr cierta reticencia en principio a esta solucin pero finalmente la acept, pues le resultaba imprescindible para su trabajo conseguir mejorar la AV.

Adaptacin de Lentes de Contacto RPG

En la adaptacin de lentes de contacto RPG lo que se pretende principalmente es que la lente se asemeje lo ms posible al perfil topogrfico de la crnea (sgita corneal), para de esta manera conseguir la mxima visin con la mnima alteracin corneal, tanto fisiolgica como morfolgica5.
Visita postoperatoria 1 mes OD OI 1.5 meses OD OI 3 meses OD OI 5 meses OD OI 6 meses OD OI 7.5 meses OD OI NM= no mejora
Tabla 1: Evolucin postoperatoria de AV y Rx.

Fig. 6: Fluorograma de lente en OD. Se observa adaptacin paralela en la zona central y acumulacin de fluorescena en zona superior e inferior de la media periferia. Esto se debe a la existencia en esas zonas de reas de depresin topogrfica inducidas por el tallado de un cilindro positivo con el lser excmer durante la reintervencin.

Siete meses y medio despus de la primera ciruga y una vez que se alcanz la estabilidad refractiva, se realiz la reintervencin. Sin embargo, no hubo mejora significativa de la visin durante las visitas postoperatorias despus de la reoperacin (Tabla 2). El paciente refiri peor AV que antes de la reintervencin y diplopia monocular en el OD, ms marcada a medida que transcurran los meses, y que adems de producirle cefaleas a diario le hacan prcticamente imposible trabajar. Asimismo, la topografa corneal con Orbscan del OD evidenci una irregularidad que afectaba al centro pupilar (Fig. 4). Estos sntomas y signos se deben a la persistencia de estras en el flap corneal, ms acentuados que antes de la reintervencin, pues incluso ahora tienen manifestacin a nivel topogrfico2, cosa que anteriormente no ocurra. Al fracasar la reintervencin y puesto que la correccin ptica con lentes oftlmicas no permite una AV razonable se propone la adaptacin de lentes RPG como nica alternativa para conseguir regularizar la superficie corneal y con ello conseguir mejorar la visin2,6,7.

AVsc AVsc con Est 0.3+1 0.7 0.4-1 0.5+2 0.4 0.7 0.3+2 0.7-1 0.4+2 0.7 0.4-1 0.7-1 0.5+2 0.7 0.4+3 0.7 0.5+2 0.7 0.5-1 0.7 0.5 0.7+1 0.4 0.6+2

Rx Subjetiva +0.75 +0.75 (-0.75) 105 +1.75 (-0.75) 105 -0.75 +1.50 (-0.50) 150 +0.25 (-1.00) 15 +1.00 (-0.50) 140 (-0.50) 180 +1.50 (-1.25) 135 -0.75 (-0,75) 125 -0.50 (-0.50) 35

AVcc AVcc Con Est 0.4 NM 0.4+1 0.5+1 0.4 NM 0.4+2 NM 0.7-1 NM 0.4+2 0.7 0.6 NM 0.5 NM 0.7-1 0.7+1 0.5+1 0.6+2 0.7-1 NM 0.5+2 NM

Las crneas operadas de LASIK mipico tienen un perfil topogrfico totalmente inverso a una crnea no intervenida, es decir, la zona central, correspondiente a la zona de ablacin del lser, es ms plana que la zona perifrica. O lo que es lo mismo, que se ha pasado de una crnea prolata a una crnea oblata. Las lentes de contacto RPG de geometra convencional, esfrica o asfrica, no se corresponden con este nuevo perfil topogrfico, por lo que pueden presentar problemas en la adaptacin, tales como dificultades en el centrado, aparicin de burbujas en la zona central, el menisco lagrimal implicar una correccin muy mipica con mayor peso en la lente, etctera5,6,7,8. Sin embargo las lentes de contacto de geometra inversa (RPG GI) se caracterizan precisamente por tener la/s bandas perifrica/s ms cerradas que el radio base. Esto hace que se puede conseguir una mejor correspondencia con el perfil topogrfico corneal tras LASIK mipico, lo que facilita el centrado de la lente y por lo tanto una menor dificultad en la adaptacin tanto para el usuario como para el adaptador5,6,8. Por esta razn en este caso se opt, como primera opcin, la adaptacin de una lente de contacto de geometra inversa en el OD por ser su ojo dominante, puesto que el OI era ligeramente ambliope.
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Fig. 7: Observacin de las estras con instilacin de fluorescena.

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Visita postoperatoria (reintervencin) 1 da 1 semana 2 semanas 1 mes 2 meses NM= no mejora
Tabla 2: Evolucin postoperatoria de AV y Rx tras reintervencin del OD.

AVsc

AVsc con Est 0.6 NM 0.7-1 0.7-1 0.6+2 0.7+1 0.7-1 0.7+2 0.8+1 0.8-1

Rx Objetiva (Autorefractmetro) -0.75 (-1.50) 35 -0.50 (-0.75) 175 -2.00 (-1.25) 101 -0.50 (-1.25) 144 -2.50 (-1.75) 36 -0.75 (-0.50) 8 -1.00 (-0.75) 112 -0.50 (-0.75) 175 -1.25 (-1.25) 11 -0.50 (-0.50) 5

OD OI OD OI OD OI OD OI OD OI

0.5 0.7+1 0.4 0.4 0.4 0.6+2 0.4+2 0.6+2 0.5+2 0.5

El centrado fue ptimo y el movimiento adecuado, en torno a 1 mm. El fluorograma (Fig. 6) muestra una adaptacin plana en la zona central y un acumulo de fluorescena en la parte medio-perifrica, tanto en superior como en inferior, correspondiente a la existencia de zonas de mayor depresin corneal debido a la correcin del cilindro positivo en la reintervencin. Adems, es fcil apreciar las estras como lneas de tincin negativa y con la fluorescena acumulada en los valles que se forman entre ellas2,4 (Fig. 7). El resto de la exploracin con BPA fue normal. La tolerancia subjetiva fue muy buena puesto que, adems del aumento de la AV, el paciente refiri la prctica desaparicin la diplopia monocular. En vista de estos datos se pide la lente definitiva con los siguientes parmetros: Rx: -1.00, Rb: 8.80, Cdigo de cierre de Banda perifrica: A, total: 9.80 mm. DK:92. Una semana despus se realiza evaluacin de la lente de contacto definitiva, encontrando AV=1.0, SobreRx: no mejora la AV, Centrado, movimiento y fluorograma ptimo similar a la lente de prueba. BPA: normal. Tolerancia Subjetiva: muy buena, tanto que el paciente solicita tambin la adaptacin de lentes de contacto en el OI. El procedimiento de adaptacin en el OI fue igual al seguido en el OD. Datos queratomtricos: 9.65 (20) x 9.15 (110). La figura 8 muestra la topografa corneal, en la que se puede apreciar que la diferencia de curvatura corneal entre la zona central y la perifrica (aproximadamente de 10.00 DP) era mayor que el OD, razn por la cual en este caso la banda perifrica se seleccion con el cdigo de cierre mayor. Primera lente de prueba: Rx: -3.00 DP, Rb: 9.10, Cdigo de cierre de Banda perifrica: B, total: 9.80 mm, DK: 92. Evaluacin de la adaptacin: AV= 0.5, SobreRx: No mejora. AV con Estenopeico= 0.6+2. El centrado fue ptimo, aunque con ligera tendencia a caer y el movimiento adecuado.

La lente de contacto de prueba se seleccion en funcin de los datos queratomtricos 8.80 mm (20) x 8.85 (110) y la topografa corneal (Fig. 5). La presencia del astigmatismo irregular inducido por las estras resultaron un impedimento a la hora de realizar la refraccin subjetiva del paciente. Por esta razn el clculo de la potencia de la lente de contacto se consider estimarlo mediante sobrerefraccin en posteriores visitas, una vez que se hubiera compensado el astigmatismo irregular con la lente. La banda perifrica se seleccion con el menor cdigo de cierre que ofreca esta gama de lentes de contacto, por que la diferencia de curvatura corneal entre la zona central y la perifrica no era superior a 5,00 dp. Al evaluar la adaptacin se podra modificar este parmetro. La primera lente de prueba fue Rx: -3.00 DP, Rb: 8.80, Cdigo de cierre de Banda perifrica: Cdigo A, total: 9.80 mm, DK: 92. La evaluacin de la adaptacin se hizo despus de una hora de porte, obtenindose una AV= 0.4 y SobreRx: +2.00 AV= 1.0.

Fig. 9: Fluorograma de lente en OI. Se puede observar en la zona central la distribucin homognea de fluorescena lo que se corresponde con una lente paralela en esa zona y un acumulo de fluorescena en la parte medio-perifrica en forma de anillo, correspondiente a la zona de reserva de lgrima formada por el cambio de curvatura del radio base a la primera banda perifrica.

El fluorograma (Fig. 9) mostr tambin una adaptacin plana en la zona central y acumulo de fluorescena en la parte medio-perifrica en forma de anillo, correspondiente a la zona de reserva de lgrima formada por el cambio de curvatura del radio base a la primera banda perifrica. El resto de la exploracin con BPA fue normal.

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adaptaciones, al permitir medir la zona ablacionada (zona ptica), calcular la diferencia topogrfica entre el centro de la cornea y su periferia, detectar la presencia de irregularidad corneal, etctera. Estos datos condicionarn el diseo de la lente, su zona ptica, cdigo de cierre de las bandas, etctera. El manejo multidisciplinar ptico optometristaoftalmlogo puede permitir una atencin de mayor calidad a los sujetos intervenidos de ciruga refractiva LASIK especialmente en aquellos que no obtienen un resultado refractivo ptimo.
Fig. 8: Topografa por reflexin de Discos de Plcido del OI previa a la adaptacin de LC. La diferencia de colores entre la zona central y la perifrica evidencia una diferencia de curvatura entre ambas zonas de alrededor de 10.00 Dp.

BIBLIOGRAFA
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1.- Instituto Universitario de Oftalmobiologa Aplicada (IOBA). Universidad de Valladolid 2.- Departamento de ptica y Fsica Aplicada. Universidad de Valladolid. GACETA OPTICA N 383

La tolerancia subjetiva fue buena, al igual que en el OD, pues aunque no se produjo aumento significativo de la AV, el paciente refiri tambin disminucin en la percepcin de imgenes desdobladas. Actualmente el paciente usa las lentes de contacto una media de 12 horas diarias con una buena tolerancia subjetiva y mantenimiento de la fisiologa corneal.

CONCLUSIONES
Existen ocasiones en las que la ciruga refractiva con lser excmer no consigue lograr unos resultados ptimos y es necesario que el profesional de la visin busque las alternativas que ofrezcan al paciente la mejor calidad de visin posible. En los casos que cursan con irregularidad corneal, y a pesar del rechazo que esto pueda provocar en el paciente postoperado de LASIK, la solucin que mejor calidad de visin ofrece, una vez agotadas las opciones quirrgicas, es la adaptacin de lentes de contacto, preferentemente RPG. Cuando adems la ablacin realizada es de tipo mipico, la adaptacin de lentes de contacto RPG de geometra inversa resulta menos dificultosa y ms estable que la de lentes RPG de geometra convencional, por amoldarse mejor al nuevo perfil topogrfico de la crnea, por lo que el pticooptometrista tiene que considerar esta geometra como la primera opcin especialmente en crneas muy planas. El uso del topgrafo corneal resulta un instrumento extremadamente til en este tipo de

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