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Rubio R. Acta Med. CSM 2009; 3(1): 14-15.

Caso clnico insuficiencia cardaca congestiva: Radiografa vs TC


Dr. Rafael Rubio O. Cardilogo, Electrofisilogo Departamento de Cardiologa, Clnica Santa Mara cientificodoc@csm.cl

Congestive Heart Failure: Radiography vs CT Abstract This case shows the evolution of a patient with congestive heart and respiratory failure, whose etiology (pulmonary edema) could not be evidenced by a chest radiography but required a computed tomography instead. Relevant aspects over the comparative usefulness between the use of chest radiography and computed tomography in diagnosis of lung congestion (caused by congestive heart failure) are discussed. Key words: Chest radiography, Congestive heart failure, Lung congestion. Resumen Se relata el caso de un paciente con insuficiencia cardaca descompensada y disnea de mnimo esfuerzo cuya etiologa (edema pulmonar) no se evidenci mediante la radiografa de trax sino con tomografa computada. Se discute los aspectos relevantes respecto de la utilidad comparativa entre la radiografa y la tomografa computada de trax en el diagnstico de la hidrocongestin pulmonar por insuficiencia cardaca descompensada. Palabras clave: Congestin pulmonar, Disnea, Radiografa trax. Caso clnico Paciente de sexo masculino, de 79 aos, diabtico en tratamiento, dislipidmico portador de coronariopata en fase dilatada y marcapaso definitivo por bloqueotrifascicular. Inicia cuadro caracterizado por disnea progresiva de un mes de evolucin, llegando prcticamente a disnea de mnimo esfuerzo. Ingresa a la Unidad de Cuidados Intensivos de Clnica Santa Mara para cura inotrpica. Al ingreso se le hace una radiografa de trax (Figura 1), que no evidencia la congestin pulmonar (agua pulmonar), que se esperaba, consecuente con la magnitud de la disnea que el paciente presentaba. Junto con ello, los niveles de pptido auricular natriurtico tipo B estaban slo moderadamente aumentados (438 u), por lo que se decide entonces descartar la posibilidad

de que la etiologa de la descompensacin fuese un cuadro de tromboembolismo pulmonar (TEP).

Figura 1. Radiografia de trax que no muestra alteraciones compatibles con la disnea de reposo que presentaba el paciente.

Para ello se realiza una tomografa computada (TC) la que descarta TEP y en cambio demuestra un gran aumento del agua pulmonar y derrame pleural (Figura 2 ). 2

Figuras 2 . TC, se visualiza la ocupacin de la cavidad por derrame pleural (flechas).

cardiologa

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El paciente fue tratado con levosimendn y 3 dobutamida con lo que evoluciona favorablemente logrndose un balance negativo de 6 litros. Adems el paciente se encontraba en ritmo de marcapaso ventricular por cambio de modo de su marcapaso bicameral debido a la existencia de fibrilacin auricular por lo que se somete a cardioversin elctrica exitosa para lograr sincrona aurcula-ventricular. Previo al procedimiento, se efectu ecografa transesofgica que descart precencia de trombos endocavitarios. Discusin Aunque el inicio de la tomografa computada (TC) se remonta hacia mediados de los aos setenta, los primeros reportes de su uso en pacientes con insuficiencia respiratoria aguda, no se publicaron hasta una dcada despus (1,2). Las enfermedades de la pleura, por s mismas (derrame pleural extenso, hemotrax con insuficiencia respiratoria, neumotrax espontneo primario o edema pulmonar por reexpasin, entre otras) son una causa infrecuente de ingreso a Unidad de Tratamiento Intensivo (UTI). En cambio, la ocupacin pleural secundaria a otras patologas s lo es, y el impacto que tiene sobre la fisiopatologa respiratoria se suma a la enfermedad subyacente. Mattison y col (3), estudiaron la prevalencia y causas de la ocupacin pleural en 100 pacientes de UTI, consecutivos. Esta fue de 62% (41% al ingreso), de los cuales el 92% eran pequeos y no requirieron intervencin teraputica. Las principales causas de ocupacin pleural fueron: falla cardaca (35%), atelectasias (23%) y derrame paraneumnico no complicado (11%). La ocupacin pleural debera ser sospechada cuando se presenta un incremento homogneo de la densidad del parnquima basal, con borramiento parcial o total del ngulo costofrnico, dado que la misma se superpone a la radioluscencia del pulmn suprayacente. A mayor cantidad, mayor opacidad homognea y por tanto certeza en el diagnstico. Sin embargo, es sabido que en ciertas circunstancias, cualquier tipo de ocupacin pleural puede pasar desapercibida en la radiografa de trax, especialmente si es tomada en la misma cama del paciente (4). El diagnstico puede dificultarse por mala tcnica (rotacin, penetracin, mal centrado de la radiografa), patologa pulmonar previa, cardiomegalia o, lo que es muy frecuente en terapia intensiva, alteraciones del parnquima pulmonar(5). La tomografa de trax es de gran ayuda en la evaluacin y resolucin de las ocupaciones pleurales, aportando gran informacin adems sobre el parnquima pulmonar y el mediastino. La ocupacin pleural se observa claramente en las zonas declives del trax, diferencindose del parnquima (6).

La TC juega un rol de importancia cada vez mayor en el diagnstico y manejo de los pacientes con falla respiratoria aguda (7). Las imgenes de los cortes tomogrficos dan una mejor visin para discriminar los tejidos y eliminar la sobreposicin de estructuras, que es inherente a la radiografa convencional. As lo demostr un estudio retrospectivo en 74 pacientes con falla respiratoria, realizado por Tagliabue y cols (8). Desai and Hansell (9), por otra parte publican un estudio que indica que la TC es de gran utilidad para el diagnstico de complicaciones ocultas en un paciente que evoluciona hacia el deterioro de su estado y o mejora con el tratamiento como se espera. Nosotros coincidimos con Desai y Hansel, y creemos que adems de lo expuesto, la TC, indicada con reserva, tomando en cuenta los costos y radiacin adicionales y potenciales riesgos en el transporte de un paciente crtico, resulta esencial para aclarar dilemas diagnsticos en casos como el presentado en este artculo, en el que no se correlacionaba la magnitud de la disnea con los resultados de los exmenes de laboratorio y la radiografa de trax. Bibliografa
1. Gattinoni L, Mascheroni D, Torresin A, Marcolin R, Fumagalli R, Vesconi S, Rossi GP, Rossi F, Baglioni S, Bassi F, et al. Morphological response to positive end expiratory pressure in acute respiratory failure. Computerized tomography study. Intensive Care Med 1986; 12: 137-142. 2. Maunder RJ, Schuman WP, McHugh JW, Marglin SI, Butler JB. Preservation of normal lung regions in the adult respiratory distress syndrome. Analysis by computed tomography. JAMA 1986; 255: 24632465. 3. Mattison L, Coppage L et al. Pleural Effusions in the Medical ICU: Prevalence, Causes and Clinical Implications. Chest 1997; 111(4): 1018-1023. 4. Jantz M, Sahn S. Pleural Disease in the Intensive Care Unit. Intensive Care Medicine 2000; 15: 63-89. 5. Pistolesi M, Miniati M, Milne EN, Giuntini C. The chest roentgenogram in pulmonary edema. Clin Chest Med 1985; 6: 315-344. 6. McLoud T. CT and MR in pleural disease. Clin Chest Med 1998; 19: 261-276. 7. Goodman LR. Congestive heart failure and adult respiratory distress syndrome. New insights using computed tomography. Radiol Clin North Am 1996; 34: 33-46. 8. Tagliabue M, Casella TC, Zincone GE, Fumagalli R, Salvini E. CT and chest radiography in the evaluation of adult respiratory distress syndrome. Acta Radiol 1994; 35: 230-234. 9. Desai SR, Hansell DM. Lung imaging in the adult respiratory distress syndrome: current practice and new insights. Intensive Care Med 1997; 93: 7-15.