9. Qu mecanismos entran en juego en la compensacin de una acidosis metablica?

Regulacin metablica: Las reacciones metablicas que generan o consumen cidos orgnicos con frecuencia son catalizadas por enzimas reguladoras, cuya actividad es sensible al pH, pero el impacto general es pequeo en comparacin con otras formas de regulacin fisiolgica. Mecanismo respiratorio: En circunstancias normales se produce una presin parcial de dixido de carbono (PCO2) arterial en estado basal de casi 40 mm Hg. Una baja excrecin relativa de CO2 produce hipercapnia, mientras que la excrecin relativa en exceso produce hipocapnia. La acidosis metablica (AM) aumenta rpidamente la ventilacin; esta a su vez reduce el CO2 y conduce el pH plasmtico hacia lo normal. La respuesta compensatoria respiratoria es usualmente desarrollada en su totalidad a las 12 a 24 horas. Los quimiorreceptores perifricos en los cuerpos carotdeos, articos, y los centrales en la superficie ventral de la medula, desencadenan la respuesta respiratoria a la acidosis metablica al aumentar la frecuencia respiratoria -estimulada por el aumento de los niveles de CO2. Aumenta tambin la excrecin de CO2, disminuye la PCO2 y por consiguiente aumenta el pH. Por el contrario, si baja la frecuencia respiratoria, aumenta la PCO2 y disminuye el pH.4 En el lquido cefalorraqudeo (LCR) la tensin de CO2 es ligeramente superior y el bicarbonato ligeramente inferior a los respectivos valores en la sangre arterial. El pH del LCR es ligeramente ms cido que el pH simultneo de la sangre. La acidosis metablica aguda produce una pequea disminucin del HCO3 del LCR, mientras que la disminucin compensatoria en la PCO2 de la sangre genera una pronta reduccin en la PCO2 del LCR. Ello paradjicamente aumenta el pH del LCR en respuesta a la acidosis metablica aguda.

La PCO2 disminuye casi 1,3 mm Hg por cada disminucin de 1 mEq/L de HCO3 . La AM debe reducir la PCO2 de modo que se aproxime a los dgitos decimales del pH, mientras que la PCO2 debe aproximarse al HCO3 +15.5 Mecanismo renal: La excrecin del exceso de hidrogeniones y la generacin o excrecin de bicarbonato ocurre por medio de la regulacin de dos etapas bsicas: a) la reclamacin del bicarbonato, es decir la reabsorcin del bicarbonato filtrado; y b) la generacin de bicarbonato nuevo que ha sido descompuesto por la invasin de cidos fijos en el lquido extracelular. En ambas etapas intervienen mecanismos de transporte activo muy desarrollados que consumen energa. Cuando el HCO3 se reduce por debajo del rango normal, el rin reclama todo el bicarbonato filtrado. En la medida en que el HCO3 aumenta hacia lo normal, la reclamacin completa de HCO3 contina hasta que se alcanza una concentracin importante de HCO3 (casi 25 mEq/L). Por encima de este nivel, parte del bicarbonato filtrado escapa a la reclamacin y es eliminado en la orina. Adems de la reabsorcin del bicarbonato, el rin debe regenerar el HCO3 que ha sido descompuesto por la entrada de los cidos fijos en el lquido extracelular o por la prdida en la orina o las heces.6 Los cidos fijos son el sulfrico (por la oxidacin de los compuestos que contienen azufre), el cido fosfrico (por los compuestos que contienen fsforo), el cido hidroclordrico y el cido ntrico. El rin genera HCO3 al eliminar el cido en forma de amoniaco (NH4+) o de cido titulado. El efecto neto de la acidificacin renal puede ser medido como la eliminacin neta del cido. El amoniaco urinario asume un papel al incrementar la excrecin renal de H+ y de esta forma es responsable de la nueva generacin de bicarbonato. Es un aceptor de hidrogeniones y se sintetiza en las clulas tubulares por desaminacin y desamidacin de la glutamina en presencia de la glutaminasa, reaccin que se favorece por la acidosis sistmica. Las clulas tubulares metabolizan la glutamina en alfacetoglutarato, liberando dos iones de NH4. Despus el metabolismo del

alfacetoglutarato genera dos molculas de HCO3, que cruzan la membrana basolateral proximal a travs de un portador simtrico 1Na+/3HCO3-.7 Mecanismos que regulan la produccin renal de bicarbonato por la amniognesis renal: Balance en la distribucin del amoniaco entre la orina y la circulacin sistmica. Grado de produccin renal de amoniaco. Mediante la combinacin de la excrecin de in amonio con la excrecin urinaria de cido titulable y la resta del bicarbonato urinario se puede calcular el ritmo neto absoluto de excrecin renal de hirogeniones (NAE).8 NAE = NH4cido titulable HCO3 En circunstancias normales, cada mEq de cido neto eliminado representa 1 mEq de HCO3 generado que retorna al lquido extracelular. Si la produccin de cido permanece estable, se produce una reduccin en la excrecin renal de cido neto, lo que indica un defecto en la reclamacin de bicarbonato. Se produce entonces la acidosis metablica. En porcin inicial del tbulo proximal se realiza la reabsorcin neta de HCO3-, que representa casi el 85 % de la carga filtrada de HCO3 y que es mediada principalmente por la secrecin de H+. Las clulas tubulares proximales del rin (por la anhidrasa carbnica) hidrolizan el CO2 produciendo cido carbnico, el cual se disocia en un hidrogenin y un bicarbonato. Los hidrogeniones son transferidos al tbulo proximal e intercambiados por Na filtrado, que se reabsorbe hacia los capilares peritubulares junto con el bicarbonato generado por la formacin del hidrogenin. En la luz del tbulo proximal el hidrogenin se combina con el bicarbonato filtrado formando CO2 y H2O. Aproximadamente el 65 % de la secrecin proximal de H+ se produce a travs de un portador electroneutral atpico de Na+/H+. La fraccin restante es segregada por una bomba de protones de la ATPasa electrogentica apical. Esta bomba conduce el Na+ desde las clulas hacia el lquido peritubular y transporta K+ desde el lquido extracelular hacia la clula.9

Estos mecanismos garantizan que prcticamente no pase bicarbonato a los segmentos ms distales de la nefrona y que a los capilares peritubulares regrese una cantidad de bicarbonato sdico igual a la filtrada. Al final del tbulo proximal, el HCO3- ha sido reducido en casi 5-10 mEq/L y a un pH de casi 6,8. La secrecin de H+ en el tbulo distal es un proceso activo que se realiza a travs de una H+/- ATPasa y que reclama el 15 % de la carga filtrada de bicarbonato. Esta reabsorcin es independiente del Na. Se produce un intercambio simultneo de cloro por bicarbonato y se transporta este ltimo hacia el espacio peritubular. El transporte de hidrogeniones en este punto parece estar limitado por un gradiente desde la luz a las clulas tubulares. De esta forma el transporte se ve favorecido por la presencia de tampones en el lquido tubular, que reduce la concentracin de hidrogeniones libres y permite un movimiento mayor de hidrogeniones de las clulas al lquido tubular. Los principales tampones que actan en ese punto son el fosfato y el amoniaco. Los fosfatos se encuentran en grandes cantidades en el lquido tubular distal y son llamados cidos titulables. Cuando existe una gran concentracin de hidrogeniones libres, el fosfato pasa de la forma monohidrogenada a la dihidrogenada, y reduce la concentracin de H+ en el lquido tubular. Otros buffer urinarios es el caso de los uratos y la creatinina-, pueden participar en el proceso de tampn hasta que la acidificacin mxima urinaria es llevada a un pH de aproximadamente. 10. Qu mecanismos entran en juego en la compensacin de una acidosis respiratoria? En la acidosis respiratoria el rin elimina H+ y retiene HCO3-, con lo cual el pH tiende a volver a lo normal.

Mediante estos mecanismos, por cada H+ que se elimina por la orina, se retiene, y se reabsorbe, un bicarbonato. En la acidosis se excretan H+ por el rin, tanto los procedentes de cidos fijos como del cido carbnico, es decir, tanto de la acidosis metablica como respiratoria. En el caso de que el bicarbonato se hubiera gastado previamente en la neutralizacin del cido fijo, esto supone regenerar el bicarbonato gastado; en el caso de la eliminacin de H+ procedente del cido carbnico, la reabsorcin secundaria de bicarbonato supone elevar el bicarbonato plasmtico por encima de sus niveles normales, que es lo que ocurre en la compensacin metablica de la acidosis respiratoria crnica.

Conclusiones Cuando se produce una acidosis en forma aguda, la compensacin se inicia en forma casi instantnea por accin de los tampones extracelulares y por un cierto grado de hiperventilacin inicial por estimulacin del centro respiratorio. Luego, entra a actuar el tamponamiento intracelular y posteriormente el incremento progresivo de la respuesta ventilatoria. Aun cuando sta se inici muy precozmente, no alcanza su mxima intensidad hasta despus de 12 a 24 horas, debido a que la barrera hemato-enceflica es poco permeable al HCO3-, por lo cual, la disminucin a concentracin de HCO3- producida por una acidosis metablica va a ser ms lenta en el encfalo que en el plasma. En consecuencia, la mxima estimulacin respiratoriaslo se lograr despus de algunas horas, cuando se haya producido un equilibrio en la concentracin de bicarbonato en todo el organismo. Lo inverso sucede en casos de una correccin ms o menos brusca de una acidosis metablica crnica. En los pacientes con insuficiencia renal crnica, por ejemplo, la dilisis corrige rpidamente la acidosis del plasma, mientras que la acidosis cerebral demora ms. En consecuencia, estos pacientes continan hiperventilando por algunas horas despus de terminada la dilisis. Si el rin est funcionando adecuadamente (lo

que no ocurre en casos con insuficiencia renal, shock, etc.) este rgano tambin participa en la compensacin eliminando hidrogeniones y reteniendo bicarbonato. Pese a todos estos mecanismos compensatorios, en la acidosis metablica crnica de alguna cuanta el pH nunca llega al rango normal En las acidosis respiratorias se pueden distinguir dos etapas: una aguda o no compensada y una crnica o compensada. Esta diferenciacin es clnicamente til, ya que el anlisis conjunto de pH y PaCO2 con los hechos clnicos permite evaluar la capacidad compensatoria del rin o la existencia de trastornos mixtos del equilibrio cido bsico. Por ejemplo, la persistencia de una acidosis sin compensacin en casos en que ha transcurrido un tiempo suficiente hace pensar en que el rin es incapaz de retener bicarbonato o plantear la posibilidad de que exista una acidosis metablica concomitante con la acidosis respiratoria.

Bibliografa

http://webcache.googleusercontent.com/search?q=cache:0RFjHMnoB2QJ:bvs.sld.cu/re vistas/ped/vol77_2_05/ped08205.htm+mecanismos+regulan+una+acidocis+metabolica &cd=1&hl=es&ct=clnk&gl=pe http://webcache.googleusercontent.com/search?q=cache:Ol8uF14QSkJ:escuela.med.puc.cl/publ/Aparatorespiratorio/13TrastornosAcidos.html+mecanismos +regulan+una+acidosis+respiratoria&cd=10&hl=es&ct=clnk&gl=pe