BENEFICIO DE LA RADIOTERAPIA PALEATIVA EN EL CARCINOMA MEDULAR DE TIROIDE.

Dra. Carmen Mendoza , Madeline Zavala Briones (e) (f) Ericka Cedeo Vivas , Luis Herrera Diaz .
(a) (b)

, Marjorie Cern Cedeo

(c)

, Adriana Bonilla Romero

(d)

(a) (b) (c) (d) (e) (f)

Mdico tratante y jefe del rea de Radioterapia. Hospital Oncolgico Dr. Julio Villacreses Colmont SOLCA. Estudiante de Medicina de 6 semestre C - UNIVERSIDAD TCNICA DE MNAB. Estudiante de Medicina de 6 semestre C - UNIVERSIDAD TCNICA DE MNAB. Estudiante de Medicina de 6 semestre C - UNIVERSIDAD TCNICA DE MNAB. Estudiante de Medicina de 6 semestre C - UNIVERSIDAD TCNICA DE MNAB. Estudiante de Medicina de 6 semestre C - UNIVERSIDAD TCNICA DE MNAB.

RESUMEN
El carcinoma medular de tiroides es un tumor maligno poco frecuente, originado a partir de las clulas C. su tratamiento quirrgico y resultado son controvertidos. A propsito de un caso clnico, estudiado en el rea de radioterapia del Hospital Oncolgico Dr. Julio Villacreses Colmont SOLCA PORTOVIEJO con diagnstico de Carcinoma Medular de Tiroides, hacemos una revisin de los beneficios de radioterapia en estos tumores. Las caractersticas presentadas incluyeron aumento de volumen cervical referente a tumor de bordes irregulares que comprometa el lbulo izquierdo extendindose a tejido adiposo peritiroideo, el lbulo derecho presento bocio coloide nodular, se le realiz tiroidectoma total, manteniendo niveles de calcitonina elevados en el

SUMMARY
Medullary thyroid carcinoma is a rare malignant tumor, originated from the cells C. surgical treatment and results are controversial. A clinical case report, studied in the area of radiation therapy of oncological Hospital "Dr. Julio Villacreses Colmont" SOLCA PORTOVIEJO with diagnosis of Medullary thyroid Carcinoma, we do a review of the benefits of radiotherapy in these tumors. Submitted features included cervical enlargement regarding tumor of jagged edges that compromised the left lobe extending to peritiroideo adipose tissue, the right lobe presento colloid nodular goiter, was in total thyroidectomy, maintaining elevated postoperative calcitonin levels, it is treated with 4,600 CGY of radiation therapy. Medullary thyroid Carcinoma is a rare tumor whose treatment of choice is surgery. The persistence of disease is associated with the hereditary form, and clinical recurrence with total thyroidectomy not enlarged, which makes us to recommend a total thyroidectomy associated with central clearing and dissection jugular radical modified.

postoperatorio, es tratada con 4.600 CGY de radioterapia. EL Carcinoma medular de tiroides es un tumor raro cuyo tratamiento de eleccin es la ciruga. La persistencia de enfermedad se asocia con la forma hereditaria, y la recurrencia clnica con la tiroidectoma total no ampliada, lo que nos hace recomendar una tiroidectoma total asociada a vaciamiento central y diseccin yugular radical modificada. Palabras clave: Carcinoma medular de tiroides, calcitonina, bocio coloide medular.

Key Words: Medullary carcinoma of thyroid, calcitonin, medullary colloid goiter.

INTRODUCCION
El carcinoma tiroideo se define como la neoplasia maligna ms comn del sistema endocrino, fragmentndose en carcinoma: papilar, folicular, medular y anaplsico.

Los carcinomas papilar y folicular son llamados diferenciados por su parecido histolgico y preservacin de tiroglobulina; son poco malignos. Los carcinomas anaplsico y medular metastsico son poco frecuentes, altamente malignos, hacen metstasis temprano y evolucionan rpidamente.

La mayora de cnceres de tiroides se presentan como ndulos asintomticos, afectando con mayor frecuencia a la mujer entre los 25 a 65 aos. La incidencia de esta enfermedad ha ido en aumento durante el ltimo decenio, siendo su principal caracterstica un ndulo fro en el 12 a 15% de los casos. Tabla #1: Estadio del tumor maligno de tiroides.
Estadio Clasificacin TNM < 45 aos I Cualquier Cualquier N, M0 II Cualquier Cualquier N, M1 III T4, N0, M0 Cualquier T, N1, M0 IV Cualquier T, cualquier N, M1 T, T2 T3, N0, M0 T, Clasificacin TNM > 45 aos T1, N0, M0

2) Quimioterapia: En cncer de tiroides no hay beneficio de la quimioterapia, solo tiene indicaciones con fines paliativos en cncer anaplsico. 3) Ciruga es el tratamiento ms comn para el cncer de tiroides en el cual se han estandarizado los siguientes procedimientos: Lobeitsmectoma: extirpar el lbulo de la tiroides y al istmo donde se encuentra el cncer. Tiroidectoma casi total: extirpacin de toda la tiroides, excepto una pequea parte, menor a 2 gr. Tiroidectoma total: extirpacin de toda la tiroides. Extirpacin de los ganglios linfticos del cuello que contienen cncer. 4) Radioterapia.- Hay 5 tipos de radioterapia: concomitante, intraoperatoria, adyuvante, externa y conformal tridimensional; la manera en que se administra la radioterapia depende del tipo y estadio del cncer que se est tratando. El cncer de tiroides folicular y el papilar a veces se tratan con yodo radiactivo en dosis elevadas, debido a su accin destructiva sobre el tejido tiroideo canceroso sin daar otros tejidos. Antes de administrar una dosis completa de tratamiento con yodo radiactivo, se administra una pequea dosis de prueba para determinar si el tumor absorbe el yodo. Indicaciones de la yodo terapia Tratamiento enfermedad residual. adyuvante para microscpica

CNCER MEDULAR I II III T1, N0, M0 T2T4, N0, M0 Cualquier T, N1, M0 IV Cualquier Cualquier N, M1 T,

CANCER TIROIDEO ANAPLSICO IV Todos los casos son estadio IV Los criterios de clasificacin incluyen:- T tamao y extensin del tumor primario (T1 1 cm; T2 > 1 a < 4 cm; T3 > 4 cm: T4 invasin a travs de la cpsula tiroides).presencia de ganglios linfticos regionales.presencia de metstasis. Adaptado de: N0 ausencia o N1 M0 ausencia o M1 American Joint

Committee on Cancer staging system for thyroid cancers using the TNM classification.

Se utilizan cuatro tipos de tratamiento estndar.- El tratamiento usual es la remocin quirrgica seguida por la administracin de yodo radioactivo para la eliminacin de tejido tumoral residual. 1) Terapia hormonal tiroidea.

Ablacin de tejido tiroideo remanente luego de reseccin parcial. Eliminacin de metstasis ganglionares funcionante. Eliminacin de metstasis microscpicas. Curacin de metstasis pulmonares pequeas. Las lesiones a distancia voluminosas, sobretodo esquelticas, no suelen responder. Se administra en pacientes de alto riesgo, con imgenes

El cncer de tiroides se diagnostica comnmente a una edad ms temprana en comparacin con la mayora de los otros cnceres que afectan a los adultos. Casi dos de cada tres casos se encuentran en personas menores de 55 aos de edad; con una incidencia del 2% en nios y adolescentes. La probabilidad de ser diagnosticado con cncer de tiroides ha aumentado en los ltimos aos. Hoy en da, la probabilidad es ms del doble en comparacin con 1990. En parte, esto se debe al aumento en el uso de ecografa tiroidea, la cual puede detectar pequeos ndulos tiroides que de otra manera no se hubiesen encontrado, disminuyendo significativamente los ndices de mortalidad por esta patologa. Tabla #2: resumen del manejo del cncer de tiroides

positivas al rastreo con I131, (37mCi). La ablacin tiroidea con I131, se realiza por los siguientes factores: - Multifocalidad. - Alta frecuencia de enfermedad en

lbulo contralateral. - Posibilidad de transformacin de un residuo bien diferenciado a uno

anaplsico. Qu indican las estadsticas clave sobre el cncer de tiroides? Para el ao 2013, la Sociedad Americana Contra El Cncer en los Estados Unidos estandariz sus clculos para cncer tiroideo los cuales fueron: o Se diagnosticarn alrededor de 60,220 nuevos casos de cncer de tiroides (45,310 en mujeres y 14,910 en hombres). Alrededor de 1,850 personas morirn a causa de cncer de tiroides (1,040 mujeres y 810 hombres).

TRATAMIENTO DE TUMOR MALIGNO DE TIROIDES MEDULAR OPCIONE ESTNDAR TRATAMIENTO: DE

- Tiroidectoma total si el cncer no se disemin hasta otras partes del cuerpo.

- Radioterapia externa como tratamiento paliativo para aliviar los sntomas y mejorar la calidad de vida de los pacientes con cncer recidivante. El iodo radioactivo no tiene lugar en el tratamiento de pacientes con cncer medular del tiroides. - Quimioterapia como terapia paliativa para aliviar los sntomas y mejorar la calidad de vida de los pacientes cuyo cncer se disemin hasta otras partes del cuerpo.

que puede ocurrir solo, o junto con otros tumores (neoplasia endocrina mltiple tipo 2 MEN 2) dividindose en dos subtipos, la MEN 2a y la MEN2b: ambos son causados por mutaciones (defectos) en un gen llamado RET. En la MEN 2a, el carcinoma medular de tiroides ocurre con los feocromocitomas (tumores que producen adrenalina) y con los tumores de las glndulas paratiroides. En la MEN 2b, el carcinoma medular de tiroides est asociado con los feocromocitomas y con los crecimientos benignos de los tejidos nerviosos en la lengua y en otros lugares llamados neuromas. Este subtipo es mucho menos comn que el MEN 2a.

- La quimioterapia se ha reportado produce ocasionales respuestas en pacientes con enfermedad metastsico; sin embargo no hay un rgimen de drogas que se considere como estndar. LA RADIOTERAPIA COMO TRATAMIENTO PALEATIVO EN EL CANCER MEDULAR DE TIROIDES. - Cncer medular.- Es el responsable del 5% al 10% de todos los cnceres de tiroides, suele ocurrir en familias y se ha asociado con otros problemas endocrinolgicos. De hecho, el cncer medular es el nico cncer de tiroides que puede ser diagnosticado por pruebas genticas de las clulas sanguneas. En los familiares de una persona afectada, una prueba positiva del protooncogen RET puede permitir el diagnstico temprano de cncer medular de tiroides y en consecuencia indicar ciruga (tiroidectoma) que resultar en su curacin. Aproximadamente uno de cada tres carcinomas medulares de tiroides resulta como consecuencia de heredar un gen anormal. Estos casos se conocen como carcinoma medular de tiroides familiar

En estas formas hereditarias del carcinoma medular de tiroides, los cnceres a menudo se generan durante la infancia o en adultos jvenes y se pueden propagar tempranamente. El carcinoma medular de tiroides es ms agresivo en el sndrome MEN 2b. El objetivo principal de este trabajo es describir nuestra experiencia analizando en forma retrospectiva la forma de presentacin, hallazgos clnicos y bioqumicos, tipo de ciruga y evolucin postoperatoria. MATERIAL Y METODO El presente estudio fue diseado como retrospectivo y descriptivo de un caso de Carcinoma Medular de Tiroides operado hace un ao por el equipo de ciruga del

hospital Oncolgico Dr. Juan Tanca Marengo SOLCA GUAYAQUIL; remitida para tratamiento y control en el hospital Oncolgico Dr. Julio Villacreses Colmont SOLCA PORTOVIEJO. Se recopil la ficha y se procedi a recolectar los antecedentes mdicos personales y familiares, presentacin clnica, exmenes bioqumicos e imgenologicos, ciruga realizada, resultado de la biopsia, tratamientos adicionales, seguimiento clnico, reintervenciones y sobrevida hasta Julio del ao 2012. RESULTADOS Paciente de 57 aos de edad con antecedente patolgico de hipotiroidismo en tratamiento con hormonas tiroideas hace 2 aos. Masa tiroidea en Diciembre del 2011, es remitida a SOLCA GUAYAQUIL para ciruga tiroidectoma el 14 de febrero del 2012. El estudio definitivo del tumor evidenci carcinoma medular de tiroides (el tumor comprometa el lbulo izquierdo y se extenda a tejido adiposo peritiroideo), lbulo derecho con bocio coloide nodular. Present recurrencia tumoral en lecho tiroideo, lesiones metastsicas pulmonares bilaterales y lesin ltica a nivel de D7 D9, permaneciendo con traquestomo desde la ciruga; hubo diferencias significativas en el tiempo de evolucin de la enfermedad. Tabla #4: Caractersticas clnicas de la paciente.
Presentacin clnica preoperatoria Presentacin clnica postoperatoria Consecuencia

derecho Aumento volumen cervical Tumor lbulo izquierdo

de

del

traqueobronquial Metstasis pulmonar bilateral Obstruccin del traqueostomo Signos de radiodermitis grado 2 Paraplegia e hipoestesia de extremidades inferiores Relajacin de esfnteres Estreimiento Leve derrame pericrdico Metstasis de columna D7 D9 Odinofagia

MUERTE DEL PACINTE

La paciente recibi tratamiento complementario de radioterapia 3000 CGYDF 3GY/D por infiltracin ms BOOST a enfermedad residual 1000 CGY dosis adicional, se le preinscribi antes de cada sesin Oxicodona 20mg V.O cada 12 horas, Ethyol 500 mg, Opioide Buprenorfina trasndrmica 1 parche cada 3 das, Dexametazona I.V, Bepanthene crema. Para el tratamiento de metstasis a nivel de columna fue: Levotiroxina, Calcio ms vitamina D. Nexavar 4 tabletas por da, morfina 10 mg, yodoterapia RT 30 GY DF 3 GY/3, energas fotono es de 6 MV, campo AP_PA. La presencia de recidiva clnica; se asoci significativamente al fallecimiento posterior de la paciente. En esta serie no se encontr reportes de hipoparatiroidismo permanente o lesin de nervio larngeo. DISCUSIN

Hipotiroidismo Bocio coloide nodular

Hipercalcemia Hemorragia de rea

La utilizacin teraputica de las radiaciones en el cncer se basa en la accin diferencial de la misma sobre el tejido sano y el tumoral, provocando respuesta de unos tejidos y otros a la administracin fraccionada de la irradiacin, desencadenando una serie de fenmenos, que van a modificar la eficacia de las dosis sucesivas. El tejido inicia una rpida reparacin de las lesiones sub-letales, que puede llegar a ser completa entre cada fraccin de tratamiento. Este fenmeno aparece en los tejidos tumorales y en los sanos incluidos en el campo de radiacin; sin embargo los tejidos sanos, bien oxigenados, reparan mejor que los tumorales entre cada fraccin del tratamiento, lo que se traduce finalmente en menos efectos txicos sobre el tejido sano que sobre el tumor. Regeneracin del tejido sano y del tumor:

Oxigenacin de las clulas

Cada vez se intenta buscar la forma de administracin ms ptima para tratar los diferentes tumores. Podemos modificar tres cosas para optimizar un tratamiento radioterpico: La dosis total de radiacin. El intervalo de tiempo entre fracciones (el tiempo mnimo para que el tejido sano se recupere). La dosis por fraccin. Fraccionamientos utilizados en la clnica

Para que el tejido sano se recupere y las clulas reparen las lesiones sub-letales, es imprescindible la existencia de un intervalo de tiempo entre fracciones, permitiendo una regeneracin de las clulas tumorales, lo que puede suponer una limitacin para el control tumoral por radioterapia. Aproximadamente un tercio de la radiacin administrada en cada fraccin se emplea en destruir el porcentaje de clulas tumorales que se han regenerado desde la fraccin precedente. La regeneracin tumoral va a depender de: o Fraccin de crecimiento. o Tiempo de duplicacin. o Volumen.

La dosis total, dosis por fraccin y el tiempo entre fracciones, as como el tiempo total del tratamiento son factores muy importantes a tener en cuenta para valorar la eficacia del mismo o la fraccin de clulas supervivientes que permanecen activas al finalizar. Intentando explorar esas diferencias cualitativas, se han introducido en la prctica clnica diferentes pautas de fraccionamiento, variando dichos parmetros. Fraccionamiento convencional o estndar: 180-200 Gy/da en una nica fraccin, 5 das/semana, es el que consigue un mejor ndice teraputico en la mayora de los tumores. Dosis totales de 50 a 70 Gy en 5 a 8 semanas. Hiperfraccionamiento: Dos fracciones al da de 115-120 cGy, 5 das/semana. Cada fraccin debe estar separada de

la anterior un mnimo de 6 horas. Las dosis totales pueden alcanzar los 80 Gy. La finalidad de este fraccionamiento, es disminuir los efectos txicos tardos, aumentando la eficacia sobre el tumor y manteniendo en niveles similares la toxicidad aguda de los tejidos normales incluidos dentro del volumen irradiado. Cuando la dosis aumenta por encima de 70 Gy, aparecen una toxicidad aguda mayor, pero controlable y aceptable. Mediante el hiperfraccionamiento, aumentando la dosis total en algunas localizaciones tumorales como mama, cabeza y cuello, se consigue un mayor efecto antitumoral, sin agravar los efectos secundarios tardos o crnicos. Prolongar el tiempo de tratamiento favorece a los tejidos poco proliferativos y daa ms a los tejidos de proliferacin rpida, permitiendo una re-oxigenacin de las clulas hipxicas. Un aumento en el nmero de fracciones disminuye la posibilidad de reparar en las clulas tumorales el dao subletal, permitiendo la redistribucin de las clulas en el ciclo celular entre fracciones. La dosis total administrada habitualmente es mayor que la que se alcanza con fraccionamiento convencional. Fraccionamiento acelerado: Se diferencia del anterior en que las dosis por fraccin son convencionales, pero se administran dos fracciones diarias

para alcanzar la misma dosis total (60 Gy) en la mitad de tiempo. La dosis de 150-200 cGy x 2 veces/da, 5 das/semana, acorta el tiempo de tratamiento y nos permite aumentar la eficacia en tumores rpidamente proliferativos. Los efectos secundarios agudos y tardos sern mayores. Hipofraccionamiento: 300, 400, 500 cGy/da x 2 a 10 das. Se utiliza en algunos tumores especficos, como el melanoma. Donde ms frecuentemente se utiliza es en tratamientos paliativos, debido a la corta supervivencia esperada, o a la urgencia del caso, se necesita conseguir una destruccin tumoral muy rpida, sin importar tanto los efectos secundaros tardos, que aparecen en mayor medida con este tipo de fraccionamiento. En la actualidad se utiliza como tratamiento paliativo a la Radioterapia en el Carcinoma Medular de Tiroides para aliviar los sntomas y mejorar la calidad de vida de los pacientes cuyo; sin embargo, no hay pruebas que ofrezcan ventajas en cuanto a la supervivencia. CONCLUSIONES Existen muchos tipos de radioterapias que se aplican en el cncer tiroideo, pero en el carcinoma medular tiroideo solo se utiliza la radioterapia externa como tratamiento paleativo, generalmente despus de una ciruga para evitar la recidiva del tumor o disminuir el

porcentaje de invasin extraglandular. Se ha demostrado el bajo efecto de la radioterapia en pacientes que metastizan

a nivel medular, debido a su poca efectividad a nivel seo.

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