Espasticidad

por el D R . E DGARDO C RISTIANO Jefe de la Seccin Enfermedades Desmielinizantes del Hospital Italiano de Buenos Aires. Miembro del Comit Mdico Asesor de EMA.

Es un rasgo comn en las personas con EM, y constituye un reto clnico importante para el equipo interdisciplinario que evala cada caso en particular. Es necesario y posible idear combinaciones ptimas de tratamiento para cada paciente.

Informacin supervisada por el Comit Mdico Asesor de EMA y los profesionales del Centro de Atencin.
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 Qu es?
La espasticidad se define como un aumento de la resistencia al movimiento pasivo, y es un rasgo comn en pacientes con EM, debido a placas de desmielinizacin localizadas en el cerebro y mdula espinal. Se manifiesta clnicamente como una dureza en msculos, acompaada a menudo por espasmos musculares dolorosos, falta de fuerza, fatigabilidad, y contraccin que interfieren en el patrn normal de movimiento entre msculos agonistas y antagonistas. En algunos pacientes, la espasticidad puede ser realmente beneficiosa. Por ejemplo, cuando hay disminucin de fuerza; en este caso, un aumento en el tono en las piernas en sus msculos antigravitatorios, puede facilitar los traslados, el estar parado y la de- La espasticidad ambulacin. Por nos mantiene lo tanto, sera fijos, no perjudicial ali- nos permite viar la espastici- realizar dad porque em- los ajustes peoraran las ha- posturales bilidades fun- necesarios para poder efectuar cionales. Sin embar- cualquier go, en muchas movimiento. personas con EM, la espasticidad es problemtica y puede llegar a interferir con la habilidad para realizar los cuidados diarios.

Cmo acta?
En condiciones normales, al efectuar un movimiento, de acuerdo a la necesidad, cambiamos nuestro tono postural automticamente; hasta los ms mnimos cambios deben compensarse con modificaciones del tono en toda la musculatura del cuerpo. Estos cambios deben ser
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bien coordinados, rpidos, de magnitud adecuada y bien sincronizados. La espasticidad nos mantiene fijos, no nos permite realizar los ajustes posturales necesarios para poder efectuar cualquier movimiento. Mientras la espasticidad severa imposibilita el movimien-

to, la moderada permite algunos movimientos lentos, aunque con excesivo esfuerzo y coordinacin anormal. Por su parte, la espasticidad leve permite realizar movimientos gruesos, pero los movimientos selectivos se efectan con torpeza.

Si permitimos que se establezca el hbito de utilizar en la vida diaria estos patrones estereotipados, cada vez ser ms difcil cambiarlos por patrones de movimiento y posturas normales, y as se compromete cada vez ms la habilidad motora.

Cul es el tratamiento adecuado?

La espasticidad constituye un reto clnico importante para los profesionales de la salud. Aunque es fcil reconocer las terapias inadecuadas, puede ser mucho ms difcil idear combinaciones ptimas de tratamiento para cada paciente. Los agentes farmacolgicos pueden mejorar la espasticidad, pero no pueden restaurar el poder voluntario. El manejo de las diferentes drogas antiespsticas (Diazepan, Bacoflen, Tizanidina, Toxina Botulnica tipo A, etc.) es responsabilidad del mdico neurlogo a cargo del paciente. Es importante remarcar que la eficacia del tratamiento farmacolgico tendr lugar nicamente si se complementa con terapia fsica. Aqu slo nos referiremos al tratamiento no farmacolgico. En la seleccin y administracin del tratamiento es necesario tener en consideracin las expectativas y metas del paciente, tales como su deseo de mayor flexibilidad y fuerza o simplemente el alivio de dolores e incomodidades. Aunque no hay estudios que indiquen cules son los tratamientos fisioterpicos ms eficaces para la espasticidad, la investigacin ha demostrado que el xito de toda terapia depende de que el paciente la cumpla, para lo cual es indispensable que el equipo de neurorehabilitacin promueva una comunicacin fluida.
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La terapia fsica
O B J E T I VO S Frente a este sacudn emocional es importante para la persona tener amano distintos recursos, si bien consideramos que no son todos necesarios para todo paciente ni en todas las etapas de la enfermedad. Obtencin de mayor flexibilidad y control de los movimientos de la extremidad afectada, mediante ejercicios orientados a la tarea.

Educacin del paciente en la necesidad de dedicar mayor tiempo al ejercicio y al estiramiento, para que los nuevos patrones de movimiento lleguen a formar parte de la vida cotidiana. Educacin del paciente en la prevencin y deteccin de estmulos nocivos potenciales (infecciones de las vas urinarias, constipacin, uas encarnadas, ulceras de decbito, micosis), ya que pueden actuar empeorando la espasticidad. Prevencin de contracturas y deformidades.

Conclusin
Para tratar adecuadamente la espasticidad en EM, es fundamental la intervencin de un equipo interdisciplinario que evalu cada caso en particular. Se debe seguir un plan ordenado de aproximacin al tema, comenzando por la deteccin y solucin de complicaciones clnicas (infecciones, posturas anmalas), y continuando con un tratamiento adecuado de terapia fsica, orientado a una mejora del estatus funcional del paciente. El tratamiento farmacolgico slo tendr lugar una vez que estos dos pasos iniciales estn cumplidos.

Fatiga y Esclerosis Mltiple

por el D R . F ERNANDO C CERES Mdico Neurlogo del Departamento de Enfermedades Desmielinizantes del Hospital Ramos Meja. Miembro del Comit Mdico Asesor de EMA.

Diferentes estudios indican que alrededor del 75 a 95 % de las personas con EM experimentan fatiga y entre el 50 y el 60 % reconocen que es uno de sus peores problemas. El impacto de este sntoma en la calidad de vida de una persona no puede ser desestimado: no slo exacerba el deterioro y la discapacidad y repercute sobre su salud mental, sino que est ntimamente relacionado con el control que se tiene sobre la enfermedad. La fatiga es una de las dos mayores causas de desempleo en personas con EM. Entre el 40% y el 70% de los pacientes que tienen fatiga, la padecen diariamente, habitualmente hasta 6 horas y con mayor frecuencia durante la tarde. A pesar del impacto que producen cifras como las mencionadas, y luego de ms de diez aos de investigaciones, no se ha conseguido determinar cul es la causa de este sntoma. En parte, esto puede ser atribuido a su complejidad biolgica, pero lo que s se puede afirmar es que seguramente no existe una sola causa que explique su presencia; seguramente es la resultante de un conjunto de causas diferentes que interactan entre s.

Qu es
No es sencillo definir este sntoma. No slo la palabra fatiga tiene diferentes significados para diferentes personas, sino que existen, adems, distintas expresiones que se refieren a lo mismo (agotamiento, cansancio, abatimiento, etc.). Es importante aclarar qu no es fatiga:

La disnea o falta de aire ante un esfuerzo fsico no debe confundirse con este sntoma, y generalmente se debe a otras causas (cardiovasculares y/o respiratorias), que nada tienen que ver con la EM. Tampoco debe considerarse fatiga a la debilidad muscular secundaria a una lesin neurolgica que ocasion un dficit motor (parlisis de algn segmento corporal). Recientemente se ha reunido un grupo internacional de expertos en el tema, cuyas conclusiones aclaran el panorama:

Tambin es importante distinguir entre la fatiga producida primariamente por la EM (fatiga primaria por EM) y la producida por un gran nmero de causas que pueden estar presentes en una persona con EM y que secundariamente pueden ocasionar fatiga (fatiga secundaria). Este ltimo sera el caso de la fatiga, producida por depresin o por trastornos del sueo. Teniendo en cuenta estos elementos, el Grupo Especializado para el estudio de la Fatiga en EM elabor la siguiente definicin: Falta subjetiva de energa fsicao mental percibida por el individuo o el cuidador y que interfiere con las actividades usuales y deseadas. Otro punto importante es que, dado que los episodios agudos de fatiga se asocian frecuentemente con recadas, enfermedades intercurrentes (infecciones virales o del tracto urinario) o cambios bruscos del clima, y tomando en cuenta que estos episodios requieren una evalua-

Existe una distincin entre la fatiga aguda (de aparicin sbita) y la crnica.

Fatiga crnica persistente

Presencia de fatiga el 50% de los das y por un lapso mayor a 6 semanas. Fatiga que limita las actividades funcionales o la calidad de vida.

Fatiga crnica aguda

Aparicin o aumento significativo de la sensacin de fatiga durante las 6 semanas previas. Fatiga que limita las actividades funcionales o la calidad de vida.

cin y manejo diferentes al utilizado en la fatiga crnica persistente, los expertos adjuntaron dos definiciones aclaratorias para diferenciar la fatiga aguda e intermitente de la fatiga crnica persistente. Por ltimo, conviene aclarar que hay caractersticas comunes entre la fatiga de las personas con EM y la de aquellos que no padecen la enfermedad: empeo-

ramiento del sntoma aso- Del 75 a 95 % ciado al ejerci- de las personas cio, estrs, de- con EM presin, ac- experimentan tividad fsica fatiga. prolongada y horas del da (tarde), as como la mejora de la fatiga con descanso, sueo, experiencias positivas, y actividad sexual.

Fatiga Primaria
E L S N TO M A O C U LTO En muchos casos la Fatiga Primaria por EM aparece muy precozmente en la evolucin de la enfermedad y el paciente no la relaciona con ella. Es bastante comn que no guarde relacin con el grado de discapacidad fsica global, por lo que puede estar presente en pacientes sin ningn tipo de secuela fsica.
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La causa ntima no se sabe. Se sospecha que puede estar relacionada a fenmenos fsicos y biolgicos de una mala conduccin del estmulo nervioso a travs de una fibra desmielinizada. Tambin se la relaciona con la presencia elevada de determinadas citoquinas (sustancias de naturaleza y funcin inmunolgica) en el sistema nervioso central. La Fatiga Primaria por EM no sigue un patrn evolutivo en recadas o remisiones, sino que por lo general est presente in-

dependientemente de los brotes de la enfermedad. Como el resto de los sntomas de la EM, generalmente se exacerba con las complicaciones infecciosas (infecciones virales o urinarias) y con la exposicin a altas temperaturas (es caracterstico que sea mayor en los meses de verano). Los tratamientos inmunomoduladores utilizados en la EM no tienen impacto beneficioso alguno en el manejo de la fatiga, y algunos de ellos pueden llegar a exacerbarla.

Fatiga Secundaria
L A S C AU S A S Resulta sumamente importante que la persona con EM sepa que no siempre la fatiga que padece se debe a su enfermedad (Fatiga Primaria por EM), sino que existe una larga lista de condiciones que pueden ocasionar fatiga y que interactan entre s amplificando el efecto final. Reconocer la existencia de las causas de Fatiga Secundaria se vuelve significativo, ya que muchas de ellas requieren un manejo diferenciado y especfico
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y en muchos casos se pueden controlar muy eficazmente, proporcionando un rpido alivio a la persona afectada.
1 Depresin.

Existe evidencia de que en grupos de pacientes con depresin, la fatiga y la depresin estn relacionadas. Personas con depresin y EM, tratadas con psicoterapia y/o tratamiento farmacolgico especfico (antidepresivos) tienen niveles ms bajos de fatiga postratamiento, com-

paradas con personas con EM con depresin no tratada.

2 Estrs.

alteraciones en el sueo repercuten en el rendimiento diario de la persona con EM.

5 Medicamentos.

Se considera que el estrs, la ansiedad y otras formas de perturbaciones psicolgicas contribuyen a la fatiga en la EM.
3 Enfermedades clnicas acompaantes.

Lamentablemente, el tener EM no excluye otras enfermedades. Algunas de ellas, como anemia, hipo o hipertiroidismo, enfermedad cardiovascular, enfermedad pulmonar, enfermedad renal y heptica, sobrepeso, etc., pueden ocasionar fatiga y deben ser detectadas y tratadas especficamente.
4 Trastornos en el sueo.

Algunos medicamentos (generalmente sedantes y antihistamnicos) pueden exacerbar la fatiga. Es importante llevar un registro de toda medicacin que se consume y no automedicarse.
6 Tabaquismo.

Sin duda, el insomnio y otras

Adems de todas las enfermedades relacionadas con el hbito de fumar (cncer, enfermedades cardio y cerebro vasculares, etctera), est demostrado que los pacientes con EM que fuman tienen niveles de fatiga ms elevados que los que no consumen cigarrillos.

Como distinguir la fatiga primaria de la EM de la fatiga secundaria

Comienza fcilmente. Interfiere con el funcionamiento fsico sostenido. Empeora con el calor. Interfiere con las responsabilidades del individuo. Generalmente tiene predominio vespertino. Puede influir en el rendimiento intelectual.
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Tratamiento farmacolgico
Frmacos utilizados en el manejo de Fatiga Primaria por EM
Nombre Amantadina Pemolina Marca Virosol Tamilan Presentacin Comp. de 100 mg Comp. de 50 mg Comp. de 10 mg Comp. de 200 mg Dosis diaria 200 mg 100 mg 30 mg (3 tomas) 200 mg (t. matinal)

4-aminopiridina Prep. magistrales Modafinil Vigicer

Es importante remarcar que el uso de frmacos constituye slo una parte por cierto pequea del manejo global de la fatiga. Considerar que existe una pastilla mgica que elimine el problema es algo que habitualmente frustra al paciente y su entorno. Una vez ubicado el tema en su contexto es importante conocer la lista de los medicamentos que se utilizan. Todos ellos son de estricto manejo mdico.

ACLARACION Es conveniente decir que en ciertos casos se promocionan como energizantes o antifatigantes los preparados comerciales que contienen vitaminas o complejos polivitamnicos, as como minerales (magnesio y otros), aminocidos y otras sustancias con poder antioxidante. En realidad, no existe evidencia cientfica de que estas sustancias tengan tal efecto teraputico. Por otra parte, el buen aporte nutricional generalmente garantiza el suministro de aquellos elementos.

El manejo integral de la fatiga

Es prcticamente imposible lograr un adecuado manejo de un sntoma tan multicausal con una sola estrategia teraputica. De all que se requiera el aborda10

je de un equipo interdisciplinario que trabaje en forma coordinada con la persona afectada y su entorno. Cada profesional (kinesilogo, terapista

La disnea o falta de aire ante un esfuerzo fsico no debe confundirse con fatiga.

ocupacional, psiclogo, mdico clnico, asistente social, etc.) trabajar un aspecto del tema, as como

el neurlogo de cabecera coordinar el accionar de cada integrante. Por su parte, la persona tendr que considerar cambios en su estilo de vida para poder enfrentar adecuadamente este problema.

Conclusin
El paso inicial para un adecuado manejo de un sntoma tan invalidante y complejo como la fatiga consiste en reconocerlo y afrontarlo de la manera ms racional. Para ello es fundamental recordar que no existen recetas mgicas y que un trabajo interdisciplinario experimentado lograr sin dudas resultados satisfactorios.

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C OORDINACION E DITORIAL Lic. Graciela Antognazza E DICIN Norma Osnajanski D ISEO Y P RODUCCIN I NTEGRAL Iglesias Comunicacin
Reconquista 938 2 4315-0654