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Qu es la esclerosis mltiple

por el C OMIT M DICO A SESOR DE EMA

La Esclerosis Mltiple (EM) es una enfermedad inflamatoria desmielinizante del sistema nervioso central cerebro, mdula espinal y nervios pticos, de curso crnico y con una causa no determinada aunque con un mecanismo probablemente autoinmune. Suele comenzar entre los 20 y 40 aos, y es ms frecuente entre las mujeres y en la raza blanca. Es ms comn en reas templadas y fras y relativamente inusual en zonas tropicales. Por tratarse de una enfermedad de gente joven, crnica y potencialmente discapacitante, la EM suele tener un serio impacto sobre el mbito familiar, social y econmico-laboral, pero no modifica esencialmente la expectativa de vida de las personas que la padecen. Se estima que alrededor de 6.000 personas pueden estar afectadas por EM en Argentina.

Diagnstico
Debido a que no existe un test de laboratorio que sea especfico para la EM, el diagnstico puede resultar dificultoso para el mdico, especialmente en los primeros estadios de la enfermedad. En base a los antecedentes, el examen neurolgico y estudios de laboratorio, el neurlogo deber demostrar la existencia de dao en distintas reas del sistema nervioso central, lo cual es un hecho caracterstico de la EM. Sin embargo, otros procesos de tipo infeccioso, inflamatorio, metablico o vascular pueden simular un cuadro parecido al de la EM y el mdico deber tenerlos en cuenta dentro del diagnstico diferencial. A lo largo de los aos se han diseado criterios diagnsticos para EM que permiten cumplir esta tarea con ms certeza. Tambin, gracias a los avances tecnolgicos, se han podido incorporar distintos estudios de laboratorio que mejoran las posibilidades de documentar la enfermedad.
Los estudios complementarios que brindan mayor utilidad

Resonancia magntica. Potenciales evocados. Anlisis del lquido cefalorraqudeo. En todos los casos se recomienda que el diagnstico sea realizado preferentemente por un profesional familiarizado con la enfermedad y que pueda interpretar adecuadamente los estudios complementarios.

La causa
La causa de la EM permanece desconocida hasta hoy. No obstante, se reconoce la existencia de factores genticos, que si bien no son absolutamente de2

terminantes, generan una predisposicin a padecer la enfermedad. Parece claro que sobre esta predisposicin gentica podran influir en el desarrollo de

la enfermedad uno o ms factores ambientales. De todas formas, aunque a lo largo de los aos se han considerado varios factores de este tipo (toxinas, virus, bacterias, tipos de alimentacin), no se ha podido demostrar fehacientemente la influencia de ninguno de ellos. Lo que s est demostrado es que la EM est mediada por una reaccin autoinmune, es

decir, por un mecanismo de autoagresin en que, por razones an no totalmente clarificadas, el sistema inmunolgico (normalmente encargado de defendernos de agresiones externas), genera una respuesta hacia estructuras del sistema nervioso como la mielina, provocando su lesin y la aparicin de los sntomas de la enfermedad.

Cmo afecta?
Las lesiones producidas por la EM en el sistema nervioso central se denominan placas; se trata de reas de desmielinizacin inflamatoria, es decir, zonas donde se ha perdido la mielina que cubre las fibras nerviosas o axones. Este proceso desmielinizante esta provocado por un complejo proceso inmune que determina una respuesta anormal contra uno o ms componentes de la mielina. Las placas desmielinizantes producen una alteracin en la conduccin de impulsos nerviosos. Se registra un enlentecimiento o directamente un bloqueo, que determina la aparicin de sntomas y signos, de acuerdo al lugar del sistema nervioso donde se localicen: sustancia blanca de los hemisferios cerebrales, cuerpo calloso, cerebelo, nervios pticos, tronco enceflico o mdula espinal. Se ha demostrado, adems, que en las placas desmielinizantes existe una variable y gradual destruccin de axones. Esta caracterstica ocurrira tempranamente en el curso de la enfermedad y avala el inicio de un tratamiento inmunomodulador tan pronto se confirma el diagnstico de EM.
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Sntomas
Las manifestaciones de esta enfermedad suelen aparecer entre los 20 y 40 aos.

La fatiga. Afecta al 75-95 % de las personas con EM y muchas veces es el sntoma ms invalidante. Se define a la fatiga como la falta subjetiva de energa fsica o mental percibida por el paciente y que interfiere con las actividades usuales y deseadas... Tiene un predominio vespertino y generalmente aumenta con la exposicin a altas temperaturas. La espasticidad. Aunque no es un sntoma exclusivo de la EM, suele estar presente. Se define como un aumento exagerado del tono muscular y se manifiesta como una dureza o rigidez de los miembros. Trastornos sensitivos. Son frecuentes en la forma de parestesias (adormecimientos u hormigueos), disestesias (sensibilidad alterada) o hipoestesias (disminucin de la sensibilidad). En relacin con este sntoma, el dolor tambin es relativamente frecuente. Motricidad. El compromiso est

dado por la prdida de fuerza en piernas o brazos, que variar desde un grado leve hasta la prdida total de la funcin. Trastornos en el equilibrio. Son otra manifestacin de la enfermedad (en ocasiones asociado con temblor). Trastornos visuales. Con frecuencia se presentan cuadros de perdida o disminucin de la agudeza visual en uno o ambos ojos, en forma sucesiva o simultnea, cuadro conocido como neuritis ptica. La diplopa o visin doble tambin puede presentarse. Trastornos de la marcha. Suelen darse como consecuencia de lesiones cerebrales o de la mdula espinal. En algunas formas clnicas es de carcter lentamente progresivo y muchas veces representa el primer sntoma de la enfermedad. Suele asociarse con dificultades en el control de los esfnteres, siendo lo mas frecuente la imperiosidad en el deseo de orinar y la constipacin. La sexualidad. Suele verse comprometida en un porcentaje importante de casos. Las expresiones mas frecuentes en

la mujer son la disminucin en la lubricacin vaginal y en la libido; y en el hombre, los trastornos en la ereccin. Trastornos en la atencin y memoria. Pueden resultar un problema para algunas personas con EM. Otros problemas. Psicolgicos,

familiares, laborales y sociales no pueden atribuirse directamente a la desmielinizacin pero son hallazgos secundarios que aparecen como consecuencia de una enfermedad crnica y discapacitante como suele ser la EM.

Formas clnicas
La EM puede presentarse o evolucionar de distintas formas. Esclerosis Mltiple Benigna. Los pacientes presentan recadas tpicas de la enfermedad, pero luego permanecen estables durante 10 o 15 aos. Esta evolucin benigna deber estar apoyada por los hallazgos de estabilidad tambin en la resonancia magntica. Es un diagnstico siempre retrospectivo. Esclerosis Mltiple en Recadas y Remisiones (EMRR). Se caracteriza por la evolucin en brotes o recadas (episodios agudos de empeoramiento) con recuperacin total o parcial. Entre uno y otro brote el paciente permanece estable. Esclerosis Mltiple Secundaria Progresiva (EMSP). La enfermedad comienza con recadas y remisiones, y luego de varios aos experimenta un empeoramiento progresivo que puede o no acompaarse de brotes. Esclerosis Mltiple Primaria Progresiva (EMPP). La persona presenta una discapacidad progresiva desde el inicio de la enfermedad, sin superposicin de brotes. Esclerosis Mltiple Progresiva con Recadas (EMPR). Se registra una discapacidad progresiva desde el inicio, pero en este caso con brotes superpuestos.
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Tratamiento
En los ltimos aos han surgido considerables progresos. En la actualidad, a pesar de que todava esta enfermedad no tiene un tratamiento que la cure, mucho es lo que los profesionales expertos en esta afeccin pueden ofrecer a sus pacientes. Es importante saber que no existe el tratamiento para la EM. Las instancias son las siguientes y debern adecuarse a las necesidades de cada paciente en forma individual y segn el momento de la enfermedad que transite:

Tratamiento de base o de fondo de la afeccin: se aplican las llamadas terapias inmunomoduladoras o las inmunosupresoras. Estas teraputicas han permitido modificar la evolucin natural de la enfermedad, disminuyendo la frecuencia y severidad de las recadas y en algunos casos la progresin de la discapacidad. Tratamiento de la recadas, brotes o ataques. Tratamiento dirigido a manejar las molestias o sntomas de la enfermedad y que son relevantes para mejorar la calidad de vida y las actividades de la vida diaria. Un programa de rehabilitacin fsica que englobe las distintas dificultades que puedan padecer las personas con EM. Una terapia de apoyo psicolgico, para que los pacientes logren una adecuada adaptacin a la enfermedad. Esto incluye terapias individuales y grupales.

Tratamiento Sintomtico

La EM es una enfermedad con una importante carga sintomtica. A continuacin se describen las estrategias de tratamiento para algunos sntomas:

Fatiga
No existe un tratamiento nico y definitivo. Lo primero es establecer un exhaustivo programa de reorganizacin de las tareas cotidianas para realizar un ahorro de energa. Existen frmacos que han demostrado su utilidad: la amantadina y la pemolina son dos de ellos. La 4 aminopiridina es otra medicacin que ofrece buenos resultados. Recientemente, una nueva droga llamada modafinil tambin parece tener resultados positivos.

En primer lugar se deben identificar y tratar las complicaciones clnicas generales (por ej. una infeccin urinaria) o locales (por ej. una ua encarnada) que pueden llegar por s mismas a incrementar el grado de espasticidad. El paso siguiente es un adecuado manejo fsico (terapia kinesiolgica) con tcnicas de elongacin y estiramiento. Si no se logr un buen manejo del sntoma recin all se indican frmacos antiespsticos. Los ms conocidos son el Slo un baclofn y la tiza- profesional nidina. Pueden familiarizado utilizarse otros con la relajantes mus- enfermedad culares como el podr diazepam. interpretar En casos de espasticidad severa y localizada se utiliza tambin la toxina botulnica tipo A. Casos seleccioadecuadamente los estudios complementarios para un diagnstico correcto.
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Espasticidad
En muchos casos un determinado grado de espasticidad constituye un elemento importante para mantener la funcin (caminar), sobre todo cuando la fuerza est disminuida. Por lo tanto es importante remarcar que lo que se debe lograr es un adecuado manejo de la espasticidad mas que un tratamiento que la elimine por completo.

nados pueden requerir la administracin de baclofn a travs de una bomba de infusin intratecal. El tratamiento quirrgico de la espasticidad en EM es algo que en la actualidad est limitado slo a situaciones excepcionales.

Rehabilitacin Integral
La rehabilitacin integral es, sin duda, un eje importante del manejo cotidiano de la enfermedad. La complejidad y variabilidad de los sntomas requiere de un equipo interdisciplinario que logre el verdadero obje-

Recadas
Debido a su potente accin antiinflamatoria, los corticoides han demostrado ser tiles para disminuir la duracin y la severidad de las recadas, pero no tienen efecto sobre la frecuencia, por lo que no deben ser utilizados como prevencin.

Los brotes leves (que no modifican la actividad de la vida diaria de la persona) no deberan ser tratados. Las recadas moderadas se pueden tratar con corticoides orales (prednisona) en dosis altas durante aproximadamente 7 das, seguido de disminucin gradual de la dosis. Siempre debe asociarse algn frmaco para proteger el estmago, ya que los corticoides resultan irritantes para la mucosa gstrica. Las recadas severas pueden tratarse con corticoides orales o por va endovenosa en dosis altas (metilprednisolona) durante 3 a 5 das (generalmente se requiere internacin), seguidos o no de prednisona oral.

La administracin crnica de corticoides no modifica la evolucin natural de la enfermedad, pero aumenta el riesgo de los efectos colaterales como diabetes, hipertensin arterial, obesidad, osteoporosis, etc...
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tivo de la rehabilitacin, que no significa slo trabajo o ejercicio fsico, sino que procura el desarrollo del mximo de las potencialidades que siempre tiene el paciente.

Es importante que el trabajo sea encarado por un equipo con experiencia en el tema para no malgastar esfuerzos y no agregar nuevas complicaciones.

Tratamiento inmunomodulador

Desde hace casi una dcada el manejo de la EM se ha visto significativamente beneficiado por la aparicin de los inmunomoduladores: medicamentos que han demostrado modificar el curso natural de la enfermedad. Actualmente, en Argentina contamos con la totalidad de ellos: Interfern Beta 1a (Avonex y Rebif); Interfern Beta 1b (Betafern) y Acetato de Glatiramer (Copaxone) . Extensos ensayos clnicos y la prctica mdica cotidiana han demostrado que estos frmacos tienen un efecto beneficioso para:

Reducir en forma significativa la cantidad y severidad de las recadas. Limitar la aparicin de nuevas lesiones cerebrales. Disminuir la progresin de la discapacidad. Es importante tener en cuenta que estos tratamientos actan sobre el futuro, es decir no mejoran los sntomas o secuelas previos a su empleo, sino que tienen efecto a partir de su uso. Su mayor beneficio se obtiene en la forma de la enfermedad a recadas y remisiones (EMRR)

y cuanto ms precozmente sean empleados. Actualmente existe consenso respecto de que estos tratamientos deberan ser utilizados tan pronto se haga el diagnstico certero de EM y El tratamiento que su uso debe- debe adecuarse r prolongarse a las necesidades por tiempo in- de cada paciente determinado. en forma Esto significa individual que no deberan y segn el suspenderse o momento de la reemplazarse enfermedad hasta que se des- que transite. cubran medica9

mentos ms El equipo efectivos o hasinterdisciplinario ta que produzpermite can efectos ineconomizar deseables. esfuerzos Los medicaen el manejo mentos mende esta compleja cionados tieenfermedad. nen distintas formas de administracin (subcutnea o intramuscular), distinta posologa (aplicacin diaria, tres veces por semana, da por medio o semanal) y distintas dosis, motivo por el cual su eleccin deber ser cuidadosamente hecha conjuntamente entre el paciente y el mdico, teniendo en cuenta sus potenciales inconvenientes y beneficios. Otra medicacin de uso en EM es un agente inmunosupresor llamado mitoxantrone. El mismo debera utilizarse en determinadas fases o formas de EM (secundaria progresiva, progresiva con recadas o recada remisin con rpido empeoramiento) y/o cuando los anteriores frmacos dejaran de ser efectivos. Su aplicacin es por va endovenosa cada tres meses y sus efectos van di10

rigidos a detener el empeoramiento progresivo de la discapacidad y reducir la frecuencia de recadas. Su uso est limitado en el tiempo por los eventuales efectos adversos; por lo tanto, debern balancearse cuidadosamente sus potenciales beneficios y sus desventajas. Ninguno de los frmacos mencionados demostr por el momento ser til en la forma primaria progresiva de EM. Es importante destacar que, en general, el uso aislado de estos frmacos como nico tratamiento de la enfermedad no ser suficiente, sino que debe estar acompaado por otras medidas tendientes a mejorar la calidad de vida de las personas con EM (tratamiento de los sntomas, tratamiento especfico de las recadas, rehabilitacin fsica y psicolgica, La EM no modifica etc.) En la actua- esencialmente lidad existen la expectativa muchas otras de vida de las drogas o pro- personas que cedimientos la padecen. en fase experi-

mental, que probablemente, y en un futuro no muy lejano, podrn agregarse a este

arsenal teraputico y permitir un mejor control de la enfermedad.

La investigacin
Si bien an no La rehabilitacin existen frmaintegral procura cos que curen la enfermedad, desarrollar en los ltimos al mximo las aos hemos potencialidades asistido al desaque siempre rrollo de nuetiene vos agentes teel paciente. raputicos que permiten alterar el curso de la EM, reduciendo la frecuencia de nuevos brotes o lentificando la progresin de la enfermedad. Asimismo existen nuevos tratamientos que permiten el manejo de algunos sntomas que han permitido mejorar la calidad de vida de los pacientes. El estudio de nuevos frmacos es un proceso largo: para demostrar la efectividad de una nueva droga se requieren ensayos que son particularmente complejos. No obstante, actualmente existen en estudio ms de 70 nuevas alternativas de tratamiento en EM. Adems del desarrollo de drogas nuevas, en la actualidad estamos asistiendo a la evaluacin de formas ms efectivas de utilizar los frmacos ya existentes. As es como se procura evaluar:
1. Si es posible modificar las vas

de administracin de algunos de estos frmacos, cambindolas por otras vas ms fciles de utilizar (por ej. la oral).
2. Si es posible utilizar de manera

conjunta dos o ms frmacos, aumentando as la eficacia de los tratamientos individuales.


3. Si es posible uti-

Existen factores genticos que no son determinantes, pero predisponen a padecer EM.
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lizar de manera

conjunta frmacos que detengan el proceso inflamatorio que destruye la mielina, con aquellos destinados a promover la sntesis de nueva mielina.
4. Si bien algunos estudios han de-

mostrado que los medicamen-

tos inmunomoduladores son beneficiosos en pacientes con un nico episodio de la enfermedad, an resta definir ms claramente el grupo de pacientes que recibiran el mximo beneficio sin efectos colaterales significativos.

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