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2 D ESHIDRATACIÓN

DESHIDRATACIÓN

2 D ESHIDRATACIÓN

La deshidratación es una situación clínica en la que se produce una pérdida de agua del organismo, aunque este término también se suele utilizar para referirse a un déficit combinado de Na + y de agua corporal total. La pérdida excesiva o patológica de agua del organismo es la consecuencia del desequilibrio entre la ingesta y la eliminación, ha- bitualmente controlada por mecanismos homeostáticos. La deshidratación puede afectar a cualquier edad, aunque es más frecuente y grave en los niños y ancianos, en los que las defensas cor- porales están disminuidas y los mecanismos compensatorios que tien- den a evitar la pérdida de líquidos son más lábiles. Las causas que provocan deshidratación son múltiples, pero llama especialmente la atención las pérdidas digestivas de agua, como consecuencia de procesos diarreicos, la mayoría de las veces infecciosos. La deshidratación provoca gran morbimortalidad infantil. Cerca de cuatro millones de niños mueren cada año por esta causa. La mayoría de las muertes se producen en países subdesarrollados o del Tercer Mundo, donde las infecciones intestinales que cursan con diarrea copiosa son una epidemia (por ejemplo, infecciones por cólera). Paradójicamente el tratamiento de la deshidratación es muy fácil y económico. Con una política sanitaria correcta, con la adecuada formación de los profesionales de la salud y con unos medios econó- micos razonables se podrían evitar millones de muertes. No obstante, la deshidratación no es sólo un problema del Tercer Mundo y de los países menos desarrollados, sino que representa un problema de salud de primera magnitud incluso en países desarrolla-

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dos, en los que en ocasiones no se presta la atención que merece a este importante problema de salud. En España, al igual que en el resto de países desarrollados, la des- hidratación no provoca los efectos devastadores del Tercer Mundo. Sin embargo, sigue siendo un problema de salud que requiere la ade- cuada atención y formación del profesional sanitario.

1. CANTIDAD DE AGUA EN EL NIÑO

La cantidad de agua en el niño es proporcionalmente mayor que la del adulto. El equilibrio hídrico del niño suele ser inestable, pasando fácil- mente de la deshidratación al edema. En el adulto, la cantidad de agua en el organismo es aproximada- mente un 60% del peso total.

• El 20% del peso corresponde al líquido extracelular (LEC).

— El 15% del peso es agua intersticial.

— El 5% del peso es agua intravascular.

• El 40% restante del peso corresponde al líquido intracelular (LIC).

En condiciones normales, la osmolaridad del LEC (290 mOsm/kg de agua) es aproximadamente igual a la del LIC. Por tanto, la osmolaridad plasmática es una guía práctica y precisa de la osmolaridad intracelular.

2. LA PÉRDIDA PATOLÓGICA DE AGUA Y SALES PUEDE PRODUCIRSE POR DIFERENTES VÍAS

• Pérdida digestiva: es la vía patológica más frecuente de pérdida de líquidos y deshidratación. Paradójicamente, en los individuos sa- nos la eliminación digestiva de agua es cuantitativamente la me- nos importante en relación con otras vías de eliminación fisioló- gica de líquidos.

• Pérdida cutánea a través de:

— Perspiración insensible.

— Gran sudación (golpe de calor): se pueden llegar a perder hasta

50 cc/kg/día (el golpe de calor se puede producir también en

invierno por abrigar mucho al niño). La concentración del Na + en el sudor es normalmente de 20 a

50 mmol/l (hipotónico), cifras que disminuyen cuando hay su-

dación copiosa. Como el sudor es hipotónico, con la sudación

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se pierde más agua que Na + , por lo que en caso de producirse deshidratación por esta vía, ésta será hipertónica (véanse a con- tinuación los tipos de deshidratación). La sensación de sed que provoca esta deshidratación tiende a limitar la pérdida de agua.

• Pérdida por el aparato respiratorio: En la hiperventilación aumenta la pérdida de agua que se evapora, sobre todo en los pacientes con fiebre sometidos a ventilación mecánica.

• Pérdidas renales: hay muchos procesos que producen pérdidas ex- cesivas de agua y Na + :

Diabetes mellitus: Al aumentar la filtración de solutos no reab- sorbidos (como la glucosa o la urea), también puede disminuir la reabsorción tubular del Na + y el agua, induciendo una diure- sis osmótica o de solutos.

Tubulopatías: Necrosis tubular aguda.

Fármacos: Los diuréticos tiazídicos y del asa provocan la inhibi- ción parcial de la reabsorción de Na + en diferentes porciones de la nefrona. Consecuentemente, se produce diuresis. El mani- tol es otro diurético que produce diuresis osmótica porque el túbulo renal es impermeable a este fármaco.

Insuficiencia renal crónica: Por disminución de la capacidad para regular correctamente la eliminación renal de sal y agua.

• Ingesta deficiente:

— Por falta de aporte.

— Por anorexia.

Algunos factores predisponentes a la deshidratación aguda del niño:

• Malnutrición.

• Alimentación artificial.

• Mala higiene.

• Edad del niño: Cuanto menor es la edad, mayor es la tendencia a la deshidratación.

3. TIPOS DE DESHIDRATACIÓN

Según sea la proporción de agua y Na + eliminados, tendremos tres tipos diferentes de deshidratación:

• Deshidratación isotónica: Pérdidas proporcionadas de agua y sales.

• Deshidratación hipotónica: Se pierde proporcionalmente más can- tidad de sales que de agua, por lo que queda en el organismo un estado de hipotonicidad o hiponatremia en el LEC.

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• Deshidratación hipertónica: Se pierde proporcionalmente más cantidad de agua que de sales, por lo que queda en el organismo un estado de hipertonicidad o hipernatremia en el LEC.

La etiología y sintomatología de cada tipo de deshidratación es diferente, y obviamente la terapéutica de rehidratación debe contem- plar objetivos distintos en cada caso.

Algunos signos de deshidratación

EXTRACELULAR

INTRACELULAR

ISOTÓNICA

Pliegue

Fontanela hundida

Ojos hundidos

Mucosas secas

Aspecto tóxico

HIPOTÓNICA

Pliegue

Fontanela hundida

Ojos hundidos

Mucosas secas

Aspecto tóxico

Convulsión

Gravedad

HIPERTÓNICA Fiebre Irritabilidad Sed Afectación neurológica

3.1. DESHIDRATACIÓN ISOTÓNICA

Las pérdidas de agua y sales del LEC están proporcionadas, de manera que no se altera la osmolaridad remanente. Debido a la deshidratación del compartimento intersticial del LEC se observa:

— Disminución de la turgencia cutánea, con signo del pliegue posi- tivo (se explora sobre todo en la piel del abdomen).

— Ojos hundidos y grandes ojeras.

— Fontanela deprimida en el niño pequeño.

Debido a la deshidratación del compartimento intravascular del LEC, se observa:

— Disminución de la volemia, lo que produce hipotensión, colapso vascular periférico, con frialdad y cianosis de las partes acras (ma- nos, pies, nariz).

— Hipoxia tisular con acidosis y respiración jadeante.

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— Obnubilación.

— Oliguria.

— Taquicardia con pulso débil.

— Tonos cardíacos poco audibles.

El colapso circulatorio provoca hipoxia celular que origina acido-

sis, con el consiguiente aumento de la permeabilidad capilar, que provoca la salida de líquido desde el lecho vascular al espacio extra-

celular, originando edema que disminuye aún más la volemia, acen- túa el colapso circulatorio y se establece un círculo vicioso de graves consecuencias si no se ataja con celeridad el estado de deshidrata- ción. La hipotensión produce además oliguria por disminución del fil- trado glomerular y la consiguiente retención de productos ácidos y nitrogenados que contribuyen a aumentar la obnubilación.

A nivel hepático, la hipotensión y la anoxia provocan un fallo fun-

cional del hígado, que también contribuye a la obnubilación.

El Sistema Nervioso Central es una diana patológica de la deshi-

dratación, siendo frecuente una sintomatología en la que predomina la inmovilidad: mirada perdida. Los datos de laboratorio indican poliglobulia, hiperproteine- mia, incremento de la uremia y unos valores aproximadamente normales de los electrolitos, al tratarse de una deshidratación isotó- nica. En nuestro medio, la deshidratación isotónica es la más frecuente.

3.2. DESHIDRATACIÓN HIPOTÓNICA

Las pérdidas de sales del LEC son proporcionalmente mayores que las de agua, lo que conduce a una disminución de la osmolari- dad del LEC. La consecuencia derivada de esta circunstancia es el paso de agua desde el LEC (menos concentrado) hacia el LIC (más concen- trado). Se producirá, por tanto, edema celular (LIC) e hipovolemia (LEC). Las manifestaciones clínicas son semejantes a las observadas en la deshidratación isotónica, pero más acusadas. El edema celular provoca en el SNC síndrome de excitación y tendencia a cuadros convulsivos. Los datos de laboratorio indican hiponatremia (Na + < 140 mEq/l).

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Manifestaciones clínicas de la hiponatremia

• Cefalea • Calambres • Delirio • Náuseas • Mioclonías • Convulsiones • Vómitos •
• Cefalea
• Calambres
• Delirio
• Náuseas
• Mioclonías
• Convulsiones
• Vómitos
• Depresión o exalta-
• Coma
ción de reflejos
• Confusión y letargia
• Debilidad muscular

Causas de hiponatremia

I. PSEUDOHIPONATREMIA

A)

Osmolaridad del plasma normal:

1. Hiperlipidemia.

2. Hiperproteinemia.

B)

Osmolaridad del plasma aumentada:

1. Hiperglucemia.

2. Manitol.

II.

HIPONATREMIA HIPOOSMOLAL

A)

Pérdidas primarias de Na + (aumento secundario de agua).

1. Pérdidas cutáneas: sudación, quemaduras.

2. Pérdidas digestivas: vómitos, tubos de drenaje, fístulas, obstrucción, diarreas.

3. Pérdidas renales: diuréticos, diuresis osmótica, hipoaldosteronismo, nefropatía con pérdida de sal, diuresis postobstructiva, necrosis tubu- lar aguda no oligúrica.

B)

Aumento primario de agua (pérdida secundaria de Na + ):

1. Polidipsia primaria.

2. Menor ingestión de solutos.

3. Liberación de AVP debida a dolores, náuseas, fármacos

4. Síndrome de secreción inadecuada de ADH.

5. Déficit de glucocorticoides.

6. Hipotiroidismo.

7. Insuficiencia renal crónica.

C)

Aumento primario de Na + (superado por el aumento secundario de agua):

1. Insuficiencia cardíaca.

2. Cirrosis hepática.

3. Síndrome nefrótico.

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3.3. DESHIDRATACIÓN HIPERTÓNICA

Las pérdidas de sales del LEC son proporcionalmente menores que las de agua, lo que conduce a un aumento de la osmolaridad del LEC. La consecuencia derivada de esta circunstancia es el paso de agua desde el LIC (menos concentrado) hacia el LEC (más concen- trado). Como este paso es inmediato, no se observa en primera instan- cia ni el colapso circulatorio ni la hipovolemia. Las manifestaciones clínicas de la deshidratación hipertónica in- cluyen:

— Sed intensa por deshidratación del espacio intracelular.

— Mucosas secas y rojas.

— Fiebre, ya sea por la sed o por la existencia de infecciones sola- padas.

— Agitación y tendencia a las convulsiones.

— Acidosis metabólica en el 90% de los casos.

Manifestaciones clínicas de la hipernatremia

HIPERNATREMIA HIPERNATREMIA CRÓNICA CRÓNICA:

Irritabilidad. Depresión sensorial (letargo o coma). Aumento del tono muscular. Hiperreflexia. Espasmos musculares. Convulsiones. Aumento de proteinorraquia. Hiperglucemia. Hiperpotasemia. Acidosis metabólica. Hipocalcemia.

HIPERNATREMIA HIPERNATREMIA AGUDA AGUDA:

 

En niños:

Vómitos, fiebre, aumento del trabajo respiratorio, espasticidad, convulsio- nes, coma, muerte. En adultos:

Sed, somnolencia, estupor, irritabilidad muscular, convulsiones, coma, muerte.

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Etiología de los trastornos hipertónicos

1.

1.

DÉFICIT DÉFICIT AISLADO AISLADO DE DE AGUA AGUA

Trastorno de la sed:

Lesión hipotalámica.

Hipernatremia esencial.

Coma, demencia. Falta de acceso al agua: ancianos, ingresados en resi- dencias geriátricas.

Pérdidas renales: diabetes insípida:

Diabetes insípida central.

Diabetes insípida nefrogénica.

Pérdidas mucocutáneas. Estados febriles/hipercatabólicos, taquipnea

2.

2.

DÉFICIT DE AGUA Y NA + (PÉRDIDAS HIPOTÓNICAS)

DÉFICIT DE AGUA Y NA

(PÉRDIDAS HIPOTÓNICAS)

+

Pérdidas renales: diuresis osmótica:

Diabetes mellitus descompensada.

Exceso de urea, administración de manitol.

Pérdidas mucocutáneas:

Quemaduras extensas, hiperhidrosis, enfermedad fibroquística, golpe de calor.

Pérdidas gastrointestinales. Gastroenteritis infantil, vómitos y diarreas con intolerancia oral en adultos.

3.

3.

EXCESO EXCESO DE DE SOLUTOS SOLUTOS IMPERMEABLES IMPERMEABLES PARA PARA LA LA CÉLULA CÉLULA

Administración de CO 3 H 1 M. Envenenamiento por sal. Error en la mezcla del líquido de diálisis. Exceso de manitol, glucosa o glicerol. Corrección demasiado rápida de hiponatremia: hipertonicidad relativa.

4.

4.

DESPLAZAMIENTO DESPLAZAMIENTO DE DE AGUA AGUA AL AL INTERIOR INTERIOR DE DE LA LA CÉLULA CÉLULA

Convulsiones.

Rabdomiólisis.

4. GRADOS DE DESHIDRATACIÓN

El grado de deshidratación de una persona es el factor más im- portante de la gravedad del proceso. Los signos y síntomas observa- bles también están condicionados por la intensidad de la deshidrata-

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ción y obviamente la actitud terapéutica también gira en función del grado de pérdida de agua del organismo. Habitualmente el grado de deshidratación se clasifica en leve, moderada o grave, en función de la pérdida de peso del paciente:

   

Estimación del

 

Deshidratación

Pérdida de peso

déficit de fluidos

Tratamiento: rehidratación

Leve

< 5%

< 50 ml/kg

Oral

Moderada

5-10%

50-100 ml/kg

Oral

Grave

>10%

> 100 ml/kg

Intravenosa

Desde el punto de vista clínico, se indican algunos signos y sínto- mas que pueden aparecer según el grado de deshidratación:

 

Leve: 3%-5%

Moderada: 6%-9%

Grave: >9%

Presión sanguínea

Normal

Normal

Normal o reducida

Frecuencia cardíaca

Normal

Aumentada

Aumentada

Turgencia de piel

Normal

Disminuida

Disminuida

Fontanela

Normal

Hundida

Hundida

Mucosas

Algo secas

Secas

Secas

Ojos

Normal

Hundidos

Muy hundidos

Extremidades

Calientes

Frías

Frías y moteadas

Nivel de conciencia

Normal

Normal o apático

Normal o letárgico

Sed

Algo aumentada

Aumentada

Muy aumentada

En los niños mayores, debido a su menor proporción en agua cor- poral, se considera deshidratación leve hasta un 3% de pérdida de peso, moderada de 3 a 6% y grave de 6 a 9%. Por encima de estos va- lores se consideran muy graves. La velocidad de instauración de la deshidratación también es im- portante. A igualdad de grado de deshidratación, es más grave la que se instaura más rápidamente o más bruscamente.

5. DESHIDRATACIÓN EN EL DEPORTE

Durante la actividad deportiva, la contracción muscular consume hidratos de carbono y energía y genera calor, que el organismo in- tenta disipar por medio del sudor.

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El exceso de sudor provoca en mayor o menor medida una pér- dida de agua y electrolitos que pueden conducir a deshidratación. La cantidad de sudor varía en función de la intensidad y duración del ejercicio físico realizado, así como de la temperatura y la hume- dad relativa del ambiente. En casos de ambientes calurosos y ejer- cicio intenso la sudación puede superar los 2 litros/hora. Hay otras variables que intervienen en la cantidad de sudor pro- ducido, como son la edad y el sexo: los niños y ancianos producen menos cantidad de sudor que los adultos, y, por su parte, los varones sudan proporcionalmente más que las mujeres. Durante el ejercicio en ambiente caluroso uno de los objetivos es evitar la deshidratación, igualando la ingesta de líquidos con la pér- dida de sudor. Teóricamente esto debería estar controlado por la sen- sación de sed que experimenta el deportista y que serviría de «alerta fisiológica» ante una deshidratación subyacente. Lamentablemente esto no es exactamente así, ya que probable- mente la sed no es percibida hasta que el individuo se encuentra con un déficit de agua del 2% del peso corporal, principalmente cuando las pérdidas se producen en un corto período de tiempo. En consecuencia, para evitar o paliar la deshidratación en el ejer- cicio físico se aconseja la ingesta de líquidos antes, durante y después de la actividad física. En condiciones ideales, la hidratación debería acompañarse con la reposición de los hidratos de carbono utilizados como fuente de energía durante la contracción muscular y con la reposición de los electrolitos perdidos. Se debería recomendar a los deportistas que consumieran la má- xima cantidad de líquido que pudieran tolerar sin molestias gastroin- testinales, en una cantidad igual a la que se pierde con el sudor. Tam- bién se recomienda que las bebidas sean más frías que la temperatura ambiente (entre 15º y 22º C) y con sabor, para aumentar la palatabili- dad y promover la ingesta de líquido.

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