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Artculo Original Revisin Revisin Revisin Revisin Revisin Revisin Caso Clnico Caso Clnico Caso Clnico

VANCES
en Traumatologa, Ciruga, Rehabilitacin, Medicina Preventiva y Deportiva
J.M. Ferrer Pons M. Casanovas Viaplana J.J. Usoz Alfaro F. Reparaz Abaitua G. Garralda Galarza, et al

TRASTORNO POR ESTRS POSTRAUMTICO (TEPT) SNDROME POSTRAUMTICO (SPT) PROFILAXIS ANTIBITICA EN CIRUGA ORTOPDICA Y TRAUMATOLOGA EN UN HOSPITAL COMARCAL GUA DE PRCTICA CLNICA RESULTADOS PRELIMINARES DEL COTILO OCTOFIT EN LA ARTROPLASTIA TOTAL DE CADERA EXPERIENCIA EN 115 CASOS DISOCIACIN POLIETILENO-METAL EN EL COTILO PROTSICO NO CEMENTADO ARTROPLASTIA DE RODILLA INFECTADA NUESTRA EXPERIENCIA EN 17 CASOS LUXACIONES EN PRTESIS TOTAL DE RODILLA. REVISIN A PROPSITO DE CINCO CASOS LA ENFERMEDAD DE CHARCOT: EXPERIENCIA QUIRRGICA

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J .L .P a r r a J. Chismol Abad J. Baeza Noci I. Fargeta Roig J.Fenollosa Gmez J. Gmez Robledo I. Gonzlez Ruiz J. Chismol Abad J. Toms Gil J. Pelayo de Toms, et al F. Torner Rubies J.M Cardona Vernet M. Snchez Gimeno, et al J. Gasch Blasi E. Jimeno Torres JM.Jimeno Torres E. Sancha Meli F. Granell Escobar F. Ronda Rivero P. Barrios Snchez, et al J.L. Silvestre Hernndez J. Bento Grard

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FASCITIS NECROTIZANTE DEL PERIN (GANGRENA DE FOURNIER) EN FRACTURA ABIERTA DE PELVIS OSTEONECROSIS TRICOMPARTIMENTAL IDIOPTICA DE LA RODILLA A PROPSITO DE UN CASO COLGAJO RADIAL LIBRE EN EL TRATAMIENTO DE LOS DEFECTOS CUTNEOS DEL PIE DOBLE EPIFISILISIS IPSILATERAL DE CLAVCULA

AVANCES - Volumen 31/2 - 2 Trimestre 2001

Caso Clnico

Caso Clnico

NECROSIS CONDILAR SPTICA EN FALANGE MEDIA TRAS FRACTURA BICONDLEA EN TA PROPSITO DE UN CASO METSTASIS ESQUELTICAS DE LOCALIZACIN INUSUAL A PROPSITO DE UN CASO ELASTOFIBROMA DORSI A PROPSITO DE UN CASO

Caso Clnico

Caso Clnico

R. Ramos Galea J. Blanco Blanco P. Benito Duque M.Garca Alonso R. Menca Barrio R. San Romn Cruz J. Moreno Martnez J.L Castan Rodrguez D. Mifsut Miedes E. Francville Deusa F. Snchez Mateo J . C .A r r i e t eP e r i s F.J. Herrero lvarez MJ. Lecumberri Castaos J. Rodrguez A. Herrero Machn X . P e l f o r t P . H i n a r e j o s , e ta l

Trastorno por estrs postraumtico (TEPT) Sndrome postraumtico (SPT)

J.M. Ferrer Pons M. Casanovas Viaplana
Servicio de Psicologa Laboral Mutua ASEPEYO Hospital Sant Cugat

Resumen
En el presente artculo hablaremos de dos entidades nosolgicas distintas que, por presentar sintomatologa parecida y ser descritas inicialmente tras un accidente, no se las diferenci hasta que en 1884 Oppenheim y en 1892 Krafft-Ebing las presentaron como dos sndromes distintos: la neurosis traumtica, actual trastorno por estrs postraumtico (TEPT) de etiologa psquica-emocional, y el sndrome postraumtico (SPT), de naturaleza neuroorgnica. A continuacin les exponemos una aproximacin histrica de la evolucin de estos conceptos y una descripcin de cada uno de ellos.
tes gastos por indemnizaciones a las compaas de transporte y proporcionaban un formidable argumento a los que denunciaban la perversidad del desarrollo industrial cuya figura emblemtica era el ferrocarril. El trabajo de Erichsen20 describa un nuevo sndrome que se instalaba progresivamente en los accidentados. Basndose en el estudio de 39 casos lo defini como Sndrome de la mdula espinal de los ferrocarriles10, capaz de generar una inflamacin crnica de la mdula y de sus membranas, con sntomas cerebrales consecutivos tales como: irritabilidad, alteracin de los sentidos de la vista y odo, prdida de memoria, confusin de ideas, temblor, agitacin y agotamiento, incapacidad para realizar esfuerzos y atender a sus ocupaciones, etc., resultados de una expresin indirecta del proceso medular. A pesar que su autor no pudo demostrar una base anatomopatolgica de su teora de la enfermedad, ella fue ampliamente utilizada en las estrategias legales para solicitar incapacidades e indemnizaciones, tanto ms suculentas cuando ms pobre era la teraputica para mitigar las secuelas invalidantes de dicho sndrome. En 1871, Da Costa, haba descrito en otro contexto, el de la Guerra de Secesin norteamericana, un cuadro caracterizado por dolor pectoral, palpitaciones, vrtigos, insomnio, pesadillas de rememorizacin, etc.. en exsoldados que llam Corazn irritable o Nostalgia, al cual explicaba

Palabras clave
Neurosis traumtica. Trastorno por estrs postraumtico. Neurosis de guerra. Sndrome postraumtico. Sndrome posconmocional. Sndrome subjetivo postraumtico.
000121

Aproximacin histrica36
La historia interna de cualquier disciplina, aquella que se compone de saberes propios, de conceptos y lenguajes especializados, aparentemente autnomos, se corresponde, en una relacin directa de mutua influencia con la historia externa de cada etapa de la misma. Es precisamente en esta segunda dimensin de la causalidad histrica de la ciencia que se pueden distinguir las influencias de factores sociales, polticos y econmicos que, como en el caso de toda ciencia o disciplina, tambin han recibido la Clnica y las Nosografas Psicolgicas.
Correspondencia J.M. Ferrer Pons Centro de Prevencin y Rehabilitacin ASEPEYO Av. Alcalde Barnils, s/n 08190 Sant Cugat del Valls (Barcelona) Tel. 93 565 39 00 Fax. 93 589 63 68

El concepto de neurosis traumtica constituye un caso til para ilustrar estas afirmaciones. Su construccin y los debates clnicos y nosogrficos entre los especialistas, partidarios de diversas teoras sobre la etiologa de los trastornos psquicos, fueron fuertemente influenciados, cuando no determinados, por acontecimientos de profunda importancia en la cultura. Entre ellos jugaron un rol fundamental los derivados del desarrollo de la tecnologa, consecutivos a la Revolucin Industrial del siglo XIX, que tuvieron repercusiones maysculas en el mundo del trabajo y en ciertas caractersticas de las conflagraciones blicas del siglo XX. En 1857 Duchesne en Francia y, particularmente en 1866 J.E. Erichsen en Inglaterra, se ocuparon de estudiar a las vctimas de los accidentes en la construccin del ferrocarril. 6,10 Por esos aos, las secuelas de los mismos originaban gran cantidad de litigios en Inglaterra, que producan fuer-

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Trastorno estrs postraumtico 31/2 2001 -por Pgs. 69 a 76

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como una astenia neurocirculatoria propia de ciertos sujetos expuestos al combate. En 1879 el ingls G.Beard propone la existencia de una neurastenia traumtica, para designar un estado de fatiga fsica y psicolgica de carcter permanente, acompaada de malestares funcionales diversos y variables, tales como: impotencia sexual, falta de concentracin, abulia, emotividad, etc. y que atribuye a factores climticos, asociados al ritmo de vida vertiginoso y extenuante que est generando la nueva sociedad industrial en EE.UU, apareciendo por primera vez factores sociales en sus causas. En 1883, H.W. Page, cirujano que trabajaba en la compaa de ferrocarriles de Londres, apoyndose en una casustica de 234 pacientes ataca la teora de Erichsen, argumentando que ste haba confundido un trastorno curable (por causas psquicas debidas al shock nervioso del accidente), con una lesin estructural incurable del SNC. Lo llam Neuromimesis y lo relacion a la histeria y neurastenia. 32 Como tales diagnsticos constituan trastornos reversibles y tratables por diversos mtodos, este nuevo enfoque dio argumentos para limitar las demandas judiciales y el monto de las indemnizaciones otorgadas. De esta manera la justicia introduca en sus criterios la utilidad del concepto de trastorno nervioso traumtico como una figura til para resolver conflictos que involucraran responsabilidad en accidentes, no slo de trenes, sino industriales en general. Tal empleo del concepto se verific en forma extensa cuando comenzaron a aplicarse las leyes laborales de accidentes de trabajo en EE.UU e Inglaterra. En 1884, H. Oppenheim describi, en Alemania, un tipo de estados neurticos en personas que haban sufrido accidentes de ferrocarril que design por vez primera con el nombre de Traumatische Neurosen , neurosis traumtica, caracterizada por una sintomatologa ligada a la histeria y a la neurastenia 6, diferencindola de los sndromes psicoorgnicos, posconmocionales y postraumticos, stos con sintomatologa neuroorgnica o

sinistrsica. Oppenheim propuso aislar a la neurosis traumtica en una entidad aparte. En su opinin, los accidentes podan ocasionar: traumatismos cerebrales y/o emocionales. En 1885, J.M. Charcot, en sus clebres Lecciones de los martes en la Salptrere de Pars, al presentar casos de histeria masculina, rechaza la autonoma del cuadro descrito por Oppenheim, afirmando que se trataba de variedades clnicas de la histeria, la neurastenia o una forma mixta de histeroneurastenia.7 En 1892, R. von Krafft-Ebing, en oposicin al neurlogo francs en su Tratado a la Neurosis Traumtica30 separa definitivamente los sndromes posconmocionales de etiologa neuroorgnica, de los cuadros neurticos, imputables a una reaccin emocional, en el sentido de traumatismo psquico, prximo a la neurastenia.

para los combatientes que presentaban sntomas psquicos. Desde el punto de vista etiopatognico fueron sealados la violencia de los combates, la duracin de la exposicin a los mismos, la cohesin del grupo y los conflictos intrapsquicos previos que parecieron ser ms importantes que el miedo y el agotamiento. El rol predisponente de la personalidad y de la preexistencia de neurosis fueron admitidos por todos los que la estudiaron.11 En 1936 Hans Selye presenta y argumenta el sndrome general de adaptacin, en el que explica el concepto de estrs y los distintos tipos del mismo. En EE.UU la experiencia de la guerra del Vietnam (1964-1975)12,28, llev a que apareciera por vez primera en el Manual Diagnstico Internacional de las Enfermedades Mentales (DSM-III) 1980, la denominacin de Trastorno de estrs postraumtico (TEPT). En los ltimos aos las reacciones psquicas producidas no slo por los accidentes de trabajo y de trfico, sino tambin por la violencia social en tiempos de paz (violaciones y abuso sexual, asaltos a mano armada, terrorismo urbano, abuso de drogas, maltrato infantil, as como las catstrofes naturales y el conocimiento de las consecuencias psiquitricas de las torturas por mviles polticos) han supuesto la integracin de dichos cuadros en este trastorno.2 Sealar, finalmente, una aportacin terica a la sistematizacin clnica de TEPT por L.C. Teer en 1991 que sugiere dividir los tipos de estrs postraumtico en tres categoras37:

Neurosis traumtica o trastorno por estrs postraumtico (TEPT)

En 1895, S. Freud, publica Estudios sobre la Histeria22 donde propone la dimensin inconsciente del registro traumtico y elabora la explicacin dinmica del conflicto subyacente enfatizando sobre el carcter somtico de la neurosis traumtica ...el sujeto imposibilitado de responder, ni con una descarga adecuada, ni con una elaboracin psquica al flujo desmesurado de excitacin que recibe y que amenaza su integridad, tender a repetir, de manera compulsiva, especialmente en sus sueos, la experiencia traumtica.... Las correlaciones entre sntomas psicolgicos producidos por accidentes y los sufridos por soldados en situacin de combate se sucedieron en los aos posteriores: Guerra RusoJaponesa (1904-1906) y I Guerra Mundial (1914-1918) en la que se introduce el trmino de neurosis de guerra. La experiencia de dicha guerra hace que al iniciar la segunda conflagracin mundial se tomaran algunas medidas de prevencin, especialmente en EE.UU en cuyo ejrcito se realiz una preseleccin de los ciudadanos que se incorporaron a filas as como la organizacin de servicios de atencin psiquitrica

Tipo I: El hecho traumtico o estresante sera nico,agudo, repentino, sorpresivo e inusual. En la clnica predominaran las conductas de evitacin, hipervigilancia, percepciones errneas del recuerdo y memoria detallada del suceso. Tipo II: Largo perodo de exposicin a situaciones traumticas y de estrs intensas, dando lugar como rasgos clnicos ms relevantes a la negacin, fenmenos de autohipnosis, anestesia corporal, sensacin de rabia y tristeza acumuladas y cambios profundos y radicales de carcter.

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 Tipo mixto: Que tras presentar un estrs agudo, brusco, repentino (equiparables a los del tipo I), ste desencadena una situacin estresante mantenida (con caractersticas similares al tipo II), y una clnica en la que destacara la depresin, como sntoma ms caracterstico.

Tabla I. Criterios diagnsticos DSM-IV del Trastorno por estrs postraumtico

A. La persona ha estado expuesta a un acontecimiento traumtico en el que han existido (1) y (2): (1) la persona ha experimentado, presenciado o le han explicado uno (o ms) acontecimientos caracterizados por muertes o amenazas para su integridad fsica o la de los dems (2) la persona ha respondido con temor, una desesperanza o un horror intensos. Nota: En los nios estas respuestas pueden expresarse en comportamientos desestructurados o agitados B. El acontecimiento traumtico es reexperimentado persistentemente a travs de una (o ms) de las siguientes formas: (1) recuerdos del acontecimiento recurrentes e intrusos que provocan malestar y en los que se incluyen imgenes, pensamientos o percepciones. Nota: En los nios pequeos esto puede expresarse en juegos repetitivos donde aparecen temas o aspectos caractersticos del trauma (2) sueos de carcter recurrente sobre el acontecimiento, que producen malestar. Nota: En nios puede haber sueos terrorficos de contenido irreconocible (3) el individuo acta o tiene la sensacin de que el acontecimiento traumtico est ocurriendo (se incluyen la sensacin de estar reviviendo la experiencia, ilusiones, alucinaciones y episodios disociativos de flashback, incluso los que aparecen al despertarse o al intoxicarse). Nota: Los nios pequeos pueden reescenificar el acontecimiento traumtico especfico (4) malestar psicolgico intenso al exponerse a estmulos internos o externos que simbolizan o recuerdan un aspecto del acontecimiento traumtico (5) respuestas fisiolgicas al exponerse a estmulos internos o externos que simbolizan o recuerdan un aspecto del acontecimiento traumtico C. Evitacin persistente de estmulos asociados al trauma y embotamiento de la reactividad general del individuo (ausente antes del trauma), tal y como indican tres (o ms) de los siguientes sntomas: (1) esfuerzos para evitar pensamientos, sentimientos o conversaciones sobre el suceso traumtico (2) esfuerzos para evitar actividades, lugares o personas que motivan recuerdos del trauma (3) incapacidad para recordar un aspecto importante del trauma (4) reduccin acusada del inters o la participacin en actividades significativas (5) sensacin de desapego o enajenacin frente a los dems (6) restriccin de la vida afectiva (p.ej., incapacidad para tener sentimientos de amor) (7) sensacin de un futuro desolador (p.ej., no espera obtener un empleo, casarse, formar una familia o, en definitiva, llevar una vida normal) D. Sntomas persistentes de aumento de la activacin (arousal) (ausente antes del trauma), tal y como indican dos (o ms) de los siguientes sntomas: (1) (2) (3) (4) (5)
dificultades para conciliar o mantener el sueo irritabilidad o ataques de ira dificultades para concentrarse hipervigilancia respuestas exageradas de sobresalto

Trastorno por estrs postraumtico (TEPT)

Definicin Segn el DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994), el trastorno por estrs postraumtico es la aparicin de sntomas caractersticos que siguen a la exposicin a un acontecimiento estresante y extremadamente traumtico, donde el individuo se ve envuelto en hechos que representan un peligro real para su vida, o cualquier otra amenaza para su integridad fsica, o cuando el individuo es testigo de un acontecimiento donde se producen muertes, heridos o existe una amenaza para la vida de otras personas, presentando una respuesta de temor, desesperanza y horror intenso.2 El TEPT es una enfermedad con una tasa de prevalencia-vida en torno al 8% en la poblacin general, siendo muy elevada la probabilidad de desarrollar la enfermedad tras la exposicin, si bien vara mucho segn el tipo de acontecimiento traumtico al que se ha visto expuesto el individuo y su grado de vulnerabilidad. 5 Las agresiones sexuales, la violencia familiar, el terrorismo y en menor medida, padecer una enfermedad grave son los cuadros que generan con mayor frecuencia e intensidad esta entidad clnica, mientras que la probabilidad de sufrir este trastorno como consecuencia de una accidente de trfico es menor.19 Caractersticas diagnsticas Los criterios diagnsticos para este trastorno se formularon por primera vez en el Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales (DSM-III), dentro del epgrafe correspondiente a los trastornos de ansiedad. Bajo este mismo epgrafe se sigue manteniendo este trastorno tanto en el actual DSM-IV (tabla I) como en la CIE-10 (tabla II).

E. Estas alteraciones (sntomas de los criterios B, C y D) se prolongan ms de 1 mes F. Estas alteraciones provocan malestar clnico significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo
Especificar si:

Agudo: si los sntomas duran menos de 3 meses Crnico: si los sntomas duran 3 meses o ms
Especificar si: De inicio demorado: entre el acontecimiento traumtico y el inicio de los sntomas han pasado como mnimo 6 meses

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Trastorno por estrs postraumtico

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Tabla II. Criterios diagnsticos CIE-10 del trastorno por estrs postraumtico
A. El paciente ha debido exponerse a un acontecimiento estresante o situacin (tanto breve como prolongada) de naturaleza excepcionalmente amenazadora o catastrfica, que podra causar profunda incomodidad en casi todo el mundo B. Recuerdo continuado o reaparicin del recuerdo del acontecimiento estresante en forma de reviviscencias disociativas (flashbacks), recuerdos de gran viveza, sueos recurrentes o sensacin de malestar al enfrentarse a circunstancias parecidas o relacionadas con el agente estresante C. Evitacin de circunstancias parecidas relacionadas al agente estresante (no presentes antes de la exposicin al mismo) D. Una de las dos: 1) Incapacidades para recordar parcial o completa, respecto a aspectos importantes del perodo de exposicin al agente estresante 2) Sntomas persistentes de hipersensibilidad psicolgica y activacin (ausentes antes de la exposicin al agente estresante) puestos de manifiesto por al menos dos de los sntomas siguientes: a) b) c) d) e)
Dificultad para conciliar o mantener el sueo Irritabilidad Dificultad de concentracin Facilidad para distraerse Respuesta de alarma (sobresaltos) y aprensin exageradas

a la evitacin de los estmulos relacionados con la situacin vivida, pudindose mostrar emocionalmente lbiles, irritables, inquietos y temblorosos, referiendo un embotamiento de la capacidad de respuesta, tendiendo al aislamiento (anestesia emocional) con sntomas persistentes de activacin y malestar psicolgico2,8,11 (tabla III). Estos pacientes tienen mayor riesgo de presentar trastorno de angustia, agorafobia, trastorno obsesivo-compulsivo, trastorno depresivo mayor, trastorno de somatizacin, trastornos relacionados con sustancias y a desarrollar reacciones fbicas frente a situaciones que recuerdan los episodios traumticos. Evolucin y curso El TEPT puede iniciarse a cualquier edad, incluso durante la infancia. Los requerimientos para el diagnstico exigen como mnimo que los snto-

E. Los criterios B, C y D se satisfacen en los seis meses posteriores al acontecimiento estresante o del fin de perodo de estrs (el comienzo retrasado de ms de 6 meses puede incluirse en circunstancias especiales, lo cual debe especificarse claramente)

Una de las dificultades para realizar el diagnstico es la conceptualizacin de qu se entiende por acontecimiento traumtico. En la actualidad se considera que es insuficiente contemplar nicamente la naturaleza del acontecimiento, y cada vez se concede mayor importancia al modo en que el individuo lo interpreta y evala, siendo el elemento nuclear la percepcin de amenaza incontrolable por parte de la vctima a su integridad fsica o psicolgica5, esto explica la variabilidad de respuestas en sujetos sometidos al mismo acontecimiento traumtico. El cuadro sintomtico especfico y crucial para el diagnstico es la reexperimentacin persistente del acontecimiento traumtico, que puede suceder en forma de rememorizacin a travs de pesadillas incontrolables e intrusivas que despiertan al individuo y que reproducen los episodios estresantes o a travs de recuerdos recurrentes e intrusos en los que el paciente parece estar reviviendo de forma real la experiencia traumtica como si estuviera sucediendo. Estos episodios se producen sobre una base de ansiedad crnica con un estado de hiperalerta que puede conllevar insomnio, dificultades para concentrarse y respuestas exageradas de sobresalto, asociado

Tabla III. Criterios sintomticos del trastorno por estrs postraumtico

1. Experimentar un acontecimiento inusual que sera marcadamente estresante por cualquier tipo de razones: 1.1 Amenaza o dao vital en s mismo, en la familia o en las amistades 1.2 Destruccin repentina del hogar o del entorno comunitario 1.3 Estar como testigo de un acto violento con muerte o lesiones 2. Fenmenos de retorno de la experiencia: 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5
Aparicin invasiva de imgenes que retornan de forma repetida Sueos traumticos o amenazantes Juegos repetitivos con el contenido traumtico Conductas que representan el acontecimiento vivido como traumtico Incomodidad y ansiedad ante el recuerdo traumtico

3. Mecanismos psicolgicos para el olvido y una cierta insensibilidad: 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7
Olvido de pensamientos, intercambios, localizaciones y situaciones Disminucin del inters por las actividades normales Interacciones que tienden a ser de independencia, soledad y extraamiento Restriccin de los eslabones de la cadena emocional Alteraciones de la memoria Disminucin de la capacidad para obtener adquisiciones nuevas Cambio de las expectativas de futuro

4. Incremento del estado de vigilia: 4.1 Alteraciones del sueo (dificultad para conciliar el sueo, despertarse bruscamente, disminucin de la duracin del sueo, sueo inquieto y superficial, etc.) 4.2 Irritabilidad, angustia 4.3 Dificultad de concentracin 4.4 Hipervigilancia, suspicacia, hipersensibilidad 4.5 Exageracin en las respuestas de miedo 4.6 Respuesta que no se puede predecir ante los recuerdos traumticos

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mas persistan durante un mes, distinguiendo entre los subtipos agudo o crnico en funcin que su persistencia sea o no superior a tres meses. La forma aguda, de aparicin rpida, es a menudo autolimitada. En otros casos, el trastorno sigue un curso crnico, que dura meses o incluso aos y causa a menudo incapacidad significativa. En pacientes con instauracin retrasada (30 o 60 das) o sntomas crnicos, el pronstico suele ser malo y su recuperacin puede comprometerse por la ganancia secundaria asociada a la compensacin recibida por el trauma (sinistrosis). En general, el cuadro clnico suele ser ms grave y duradero cuando las causas del suceso sufrido son obra del ser humano, y no meramente accidentales o naturales, por la mayor percepcin de incontrolabilidad en estos casos, aunque no todos los pacientes acaban presentando el cuadro clnico ni lo sufren con la misma intensidad.17 La reaccin psicolgica ante la situacin vivida depende, entre otras variables, de la intensidad, contingencia, duracin y proximidad del suceso, as como de los antecedentes familiares, experiencias previas (aprendizaje), trastornos mentales preexistentes, estabilidad emocional anterior, recursos psicolgicos propios, autoestima y del apoyo social y familiar, elementos que pueden influir y predisponer la aparicin y agravamiento de este trastorno y que interactan de forma distinta (variables psicosociales) en cada caso configurando las diferencias individuales que se constatan entre las vctimas de una mismo hecho traumtico.18 La magnitud e intensidad del estresante y su vulnerabilidad previa, es directamente proporcional al riesgo de padecer el TEPT.33 Evaluacin y tratamiento El desarrollo de instrumentos de evaluacin para el TEPT es bastante reciente comparado con otros trastornos de ansiedad. Actualmente se dispone de entrevistas diseadas para ayudar y facilitar al profesional el diagnstico evaluando los factores clave que permiten reconocerlo

(Clinician Administered PTSD ScaleCAPS) 4 , instrumentos de cribado (Questionnaire to rate Traumatic Experiences, TQ13, escalas de gravedad (Davidson Trauma Scale, DTS)14, as como escalas de evaluacin del tratamiento (The Eight-item Treatmentoutcome Post-Traumatic Stress Disorder Scale, TOP-8)15. Es de suma importancia realizar una evaluacin oportuna y cuidadosa de los pacientes para identificar los sntomas del TEPT25, observar las repercusiones nocivas en el funcionamiento del paciente y planear intervenciones centradas en los sntomas que causan ms angustia. El tratamiento se dirige sobre todo a aliviar los sntomas predominantes de hiperexcitacin y ansiedad. El modelo de intervencin en crisis comprende una gama amplia de terapias que pueden ser tiles en el tratamiento especfico de cada individuo. Los objetivos de este modelo son: reducir los sntomas y devolver al paciente a sus niveles usuales de funcionamiento (afectivo, familiar, social, laboral, etc.). Las tcnicas cognitivo-conductuales han resultado especialmente tiles, dentro del entorno de la intervencin en crisis. En este modelo el terapeuta toma una posicin activa, dirigiendo al paciente a comprender sus sntomas, ensendole tcnicas eficaces para resolver problemas concretos, destrezas especficas para afrontar situaciones, tcnicas de control del estrs, reestructuracin de sus percepciones y exposicin a oportunidades de desensibilizacin sistemtica de los sntomas, proporcionado un entorno seguro y propicio para el individuo.29 Tras una adecuada evaluacin y el establecimiento de una alianza teraputica con el paciente los procedimientos aplicados en el tratamiento son, fundamentalmente, los siguientes:

den a adquirir habilidades de afrontamiento (relajacin y respiraciones profundas, expresin emocional, reevaluacin cognoscitiva, control del ira, asertividad, autoinstrucciones, tcnicas de resolucin de problemas, distraccin o parada de pensamientos), para superar los pensamientos intrusos, hacer frente a la ansiedad y recuperar sus actividades anteriores. 3) Exposicin: Cualquier estmulo relacionado con el trauma, ya sea interno (recuerdo) o externo (ruido, entorno solitario) pone en marcha la reexperimentacin del suceso as como conductas inesperadas de proteccin y evitacin. La tcnica de exposicin pretende desactivar este procesamiento anmalo de la informacin ofreciendo al paciente una experiencia correctora (exposicin) en ausencia de consecuencias aversivas, recibiendo informacin que resulta incompatible con los errores cognitivos procesados, adquiriendo un nuevo procesamiento emocional. El paciente debe enfrentarse de forma gradual a las situaciones temidas (o, en algunos casos, a las imgenes de las mismas) sin escapar de ellas con la ayuda de las estrategias aprendidas, con el fin de que vayan desapareciendo las conductas de evitacin y el grado de malestar. 4) Finalizacin y prevencin de recadas: Asegurarnos que ha adquirido los mecanismos para afrontar en un futuro todo lo relacionado con el acontecimiento traumtico y hablarle sobre la posibilidad de recaer y cmo prevenirlo, detectando las situaciones que pueden desencadenar estrs y ansiedad. 5 Para aquellos pacientes con sntomas particularmente perturbadores o graves, la ayuda farmacolgica (los inhibidores selectivos de la re-captacin de la serotonina, ISRS), puede ser un medio adicional del tratamiento, sobre todo cuando los sntomas van acompaados de ansiedad y depresin, siendo particularmente eficaces en la reduccin de los sntomas invasivos y de hiperexitabilidad. Por lo general est contraindicada la farmocoterapia prolongada, porque este grupo de pacientes es particularmente propenso a desarrollar dependencia farmacolgica.

1) Psicoeducacin: Informacin sobre su sintomatologa, resolviendo dudas y preguntas, y propuesta de los objetivos para el proceso teraputico. 2) Entrenamiento en habilidades de afrontamiento: Aprender a reconocer los estmulos que aumentan su ansiedad, para ensearle posteriormente una serie tcnicas que le ayu-

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Sndrome postraumtico (SPT)

Introduccin Mencionbamos en el apartado de Aproximacin Histrica, que fue H. Oppenheim en 18846 quin diferenci como dos entidades nosolgicas distintas la neurosis traumtica (actual sndrome por estrs postraumtico de etiologa neurtica) del sndrome postraumtico (cuyas causas se atribuyeron a cuadros neuroorgnicos) recorriendo desde entonces caminos distintos el estudio e investigacin de cada uno de ellos. El sndrome postraumtico fue notablemente estudiado por P. Marie en 1916 al que llam sndrome posconmocional o sndrome subjetivo. Destacar, finalmente que Koupernick en 1964 piensa que el SPT debe abarcar tambin a los traumatismos cervicales como el sndrome del latigazo cervical, que se legitima por las lesiones concominantes del crneo y de la columna cervical, y cuya sintomatologa es similar.21 En el transcurso de los aos ha sido descrito bajo distintas denominaciones, algunas de ellas de uso actual, que comportan frecuentemente confusin por ser, an hoy en da, una entidad discutida, tanto desde el punto de vista clnico como mdico legal, por las dificultades en su objetivacin y lmites con otras patologas. 9 Aunque se trate de una patologa reconocida nos encontramos an con los siguientes problemas: Confusin terminolgica (sndrome posconmocional, sndrome subjetivo postraumtico, sndrome poscontusin, sndrome cerebral postraumtico, sndrome poscontusin, etc.). Desconocimiento exacto de su etiopatologa. Clnica subjetiva de difcil comprobacin en las pruebas complementarias. Dificultad en la correcta valoracin mdico legal (relacin de causalidad, etc.). La controversia aumenta an ms en tanto se relacionan distintas variables de orden neurolgico, psicolgico y social.

Definicin Presencia de dficits de concentracin y memoria, irritabilidad, ansiedad y depresin, dolor de cabeza, mareo, intolerancia al ruido o a la luz y baja tolerancia al alcohol, que interfieren en el rendimiento laboral o acadmico, como consecuencia de haber sufrido un TCE leve o conmocin cerebral, sin otras lesiones concomitantes.27 Etiologa Los estudios neuropsicolgicos recientes han proporcionado pruebas clnicas de que una contusin craneal leve, o los efectos de la aceleracindesceleracin sin contusin, pueden causar dao cerebral, en especial en las reas frontotemporales, a menudo no detectables en TC o RM, que podran obedecer a lesiones microscpicas que no siempre implican reversibilidad de los dficits cognitivos (Levin et al. 1987,1992). Deben tenerse en cuenta tambin, en funcin de cada paciente, otros factores explicativos como la personalidad previa y antecedentes psicolgicos, la respuesta psicosocial al trauma, as como posibles expectativas de beneficio secundario en la patologa laboral (compensaciones econmicas, cambio de puesto de trabajo, etc.), que pueden condicionar su evolucin. Caractersticas diagnsticas Los criterios diagnsticos para este trastorno estn formulados en el Manual diagnstico y estadstico de trastornos mentales DSM-IV (tabla IV) y en la CIE-10 (tabla V) en los apndices de criterios y ejes para estudios posteriores. An no se dispone de suficiente informacin como para avalar su inclusin en categoras oficiales de diagnstico, hacindose necesarios ms estudios al respecto. (Existen ciertas diferencias entre los dos manuales: mientras la CIE-10 contempla que las quejas de memoria y concentracin pueden no acompaarse de su presencia en los test, el DSM-IV dice que deben objetivarse para poder hacer el diagnstico). La caracterstica esencial que define este trastorno es el deterioro adquirido

de las funciones cognoscitivas, acompaado de sntomas neurocomportamentales especficos, que aparecen tras un traumatismo craneal cerrado como consecuencia de una contusin generalizada del encfalo (o raquis cervical segn algunos autores) ya sea de carcter mnimo (conmocin cerebral recuperada) o con ligera prdida de consciencia.2 Los signos de lesin enceflica, pueden ser mnimos o estar ausentes, siendo la semiologa neurolgica discreta o nula y el nivel de deterioro cognoscitivo y su impacto sobre la actividad diaria leve, pero dicha afectacin provoca malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras reas de actividad del lesionado, representando un empeoramiento respecto al nivel de funcionamiento previo. Se diferencia de otros sndromes (demencia postraumtica, sndrome frontal, sndrome orgnico de personalidad, etc.) por el patrn especfico de sntomas y por su mnima gravedad lesional tanto neurolgica, cognitiva como conductual.26 La forma de aparicin es rpida y los sntomas iniciales suelen ser de aturdimiento, amnesia antergrada, cefaleas y vrtigo. El curso puede durar das o semanas, pero en general suele resolverse en los primeros tres meses hasta su total recuperacin sin secuelas cognitivas, aunque algunos autores hallaron que dicho sndrome persista durante ms tiempo, en especial en los diagnosticados de sndrome de latigazo cervical. Evaluacin y tratamiento El diagnstico de este cuadro viene dado por el historial de traumatismo y el anlisis de la clnica y comprobacin de cmo repercute en los mbitos de la vida diaria del paciente, descartando la existencia de un estado patolgico anterior o de una personalidad frgil que pueda favorecer la produccin de los sntomas. Es realizado principalmente por neurlogos, neurocirujanos, neuropsiclogos y psiquiatras, describiendo una misma sintomatologa que incluye fundamentalmente un deterioro de la capacidad para fijar la atencin o la memoria y sntomas como cansancio

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J.M. Ferrer Pons, et al

Tabla IV. Criterios de investigacin DSM-IV para el trastorno posconmocional

A. Una historia de traumatismo craneoenceflico que caus una conmocin cerebral importante B. Pruebas objetivas que evidencien deterioro de la capacidad para fijar la atencin (concentracin, cambio en la focalizacin de la atencin, tareas cognoscitivas simultneas) o de la memoria (aprendizaje o evocacin de la informacin) a partir de los test neuropsicolgicos o tcnicas de evaluacin cognoscitiva cuantificada C. Hay tres (o ms) de los siguientes sntomas despus del traumatismo que duran al menos 3 meses: 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8)
fatigabilidad fcil trastornos del sueo dolores de cabeza vrtigo o inestabilidad comportamiento irritable o agresivo con o sin provocacin ansiedad, depresin o labilidad emocional cambios de la personalidad (p. ej., comportamiento social o sexual inapropiados) apata o falta de espontaneidad

D. Los sntomas de los criterios B y C tienen su inicio despus del traumatismo craneoenceflico o bien representan un empeoramiento significativo de sntomas preexistentes E. Todas estas alteraciones provocan un deterioro significativo de la actividad social o laboral y representan una disminucin significativa del nivel previo de actividad. En los nios de edad escolar este deterioro puede traducirse en un empeoramiento significativo del rendimiento escolar o acadmico a partir de la fecha del traumatismo F. Estos sntomas no cumplen los criterios diagnsticos de la demencia debida a traumatismo craneoenceflico y no se explican mejor por la presencia de cualquier otro trastorno mental (p. ej., trastorno amnsico debido a traumatismo craneoenceflico, cambio de la personalidad debido a traumatismo craneoenceflico)

Tabla V. Criterios de investigacin CDI-10 para el sndrome posconmocional

A. Debe existir el antecedente de traumatismo craneoenceflico con prdida de conciencia que precede al inicio de los sntomas en un perodo superior de hasta cuatro semanas (el EEG, las tcnicas de neuroimagen o la oculonistagmografa pueden no aportar pruebas objetivas de lesin cerebral) B. Al menos tres de los siguientes rasgos deben estar presentes: 1. Quejas de sensaciones molestas y dolores, tales como cefalea, mareo (normalmente sin las caractersticas del vrtigo verdadero), malestar general y cansancio excesivo e intolerancia al ruido 2. Cambios emocionales, tales como irritabilidad y labilidad emocional, ambos fcilmente provocables o exacerbables en situaciones de estrs o tensin emocional, o cierto grado de depresin y /o ansiedad 3. Quejas subjetivas de dificultad de concentracin y para llevar a cabo tareas intelectuales, y de problemas de memoria (sin pruebas objetivas claras de un deterioro marcado, por ejemplo, en los tests psicolgicos) 4. Insomnio 5. Disminucin de la tolerancia al alcohol 6. Preocupacin por los sntomas anteriores y temor por una lesin cerebral permanente, hasta el extremo de ideas sobrevaloradas hipocondracas y la adopcin de un papel de enfermo

y Sampson 1974), consistentes en dficits atencionales, dificultades de memoria, disminucin de la velocidad de procesamiento de la informacin y de la cantidad de informacin que los pacientes pueden manejar simultneamente, as como la capacidad de utilizacin de estrategias para la resolucin de problemas.27 Existen diversas bateras de pruebas para la evaluacin neuropsicolgica general, como el Test Barcelona (Pea, 1991) y pruebas especficas sobre funciones concretas que el profesional deber seleccionar en cada caso. La funcin bsica de la evaluacin neuropsicolgica es proporcionar una descripcin vlida del estado mental del paciente, tanto a nivel cognitivo como afectivo, adems del pertinente estudio sociolaboral, que permitir establecer el diagnstico y los objetivos concretos para la rehabilitacin, facilitando el proceso de recuperacin del paciente, as como su posterior readaptacin a nivel sociofamiliar y su reintegracin laboral. El tratamiento, una vez descartada patologa neurolgica grave (TC, RM, pruebas neuropsicolgicas, etc.), ser sintomtico en funcin de la especificidad de cada lesionado. Dado que la mayora de estos pacientes no presentan dficits fsicos (salvo los de patologa cervical) el tratamiento ser fundamentalmente neuropsicolgico, cognitivo-conductual y farmacolgico, con el objetivo de devolver al individuo al nivel funcional previo.3 La rehabilitacin tiene como objetivo fundamental la asistencia a la persona afectada trabajando por un lado sus alteraciones neuropsicolgicas,

fcil, trastornos del sueo, dolores de cabeza, vrtigo o inestabilidad, intolerancia al ruido o a la luz, bradipsiquia, comportamiento irritable tras la mnima provocacin, ansiedad, depresin o labilidad emocional, apata o falta de espontaneidad y otros cambios de personalidad34 (tabla VI). La evaluacin neuropsicolgica es uno de los instrumentos bsicos para la objetivacin del SPT. Valora las posibles alteraciones en el funcionamiento cognitivo sensibles a este tipo de traumatismos (Cronwall

Tabla VI. Criterios sintomticos

Historia de traumatismo craneoenceflico cerrado, ya sea directo (conmocin cerebral) o indirecto (latigazo cervical. El EEG, las tcnicas de neuroimagen pueden aportar pruebas objetivas de lesin cerebral Sntomas cognitivos Dificultad de concentracin Distraccin Enlentecimiento de pensamiento Problemas de memoria Sntomas somticos Cefaleas Mareos Fatiga Intolerancia al ruido Intolerancia a la luz Visin borrosa Trastornos del sueo Sntomas emocionales Irritabilidad Labilidad emocional Depresin Apata Ansiedad Impaciencia Intolerancia a la frustacin

Estas alteraciones provocan un deterioro significativo de la actividad social y laboral y representan una disminucin del nivel previo de actividad

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Trastorno por estrs postraumtico

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proporcionando estrategias internas y externas para minimizar los dficits cognitivos, y por otro su estado emocional, con la finalidad de facilitar su proceso de recuperacin. Es preciso no subestimar la gravedad de un dficit cognitivo, puesto que incluso problemas considerados leves pueden causar un fuerte impacto en el comportamiento diario del paciente, siendo importante informar sobre los posibles cambios cognitivos y emocionales a la familia, implicando al entorno en proporcionar apoyo emocional sin hacerse partcipe de su ansiedad, mantenindole en situacin de enfermo. Es sumamente importante hacer participar de forma activa en la rehabilitacin al paciente, ya que una actitud pasiva y de dependencia cronifica. Una vez disponga de estrategias para minimizar sus dficits puntuales y disminuya su ansiedad inicial ante sus sntomas, debe drsele el alta para que se active y vuelva de forma gradual a sus actividades.
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J.M. Ferrer Pons, et al

Profilaxis antibitica en ciruga ortopdica y traumatologa en un Hospital Comarcal Gua de prctica clnica
J.J. Usoz Alfaro*, F .R eparaz Abaitua**, G. Gar ralda Galar za* F. Reparaz Garralda Galarza* P . Navar ro Sampedro***, J. Ar rondo Nicols**** Navarro Arrondo
* Servicio de Traumatologa y Ciruga Ortopdica ** Servicio de Medicina Preventiva *** Servicio de Farmacia **** Servicio de Anestesiologa y Reanimacin Hospital Garca Orcoyen Estella (Navarra)

Resumen
El establecimiento de protocolos y guas de prctica clnica es cada vez ms necesario tanto en los servicios hospitalarios como de atencin primaria. Hemos establecido una gua de prctica clnica que estandariza las actuaciones referidas a la profilaxis antibitica en ciruga ortopdica y traumatolgica en nuestro centro, para lo que ha sido necesario alcanzar un consenso entre diversos servicios y estamentos hospitalarios y se ha utilizado la metodologa de crculos de calidad. La gua se basa fundamentalmente en el empleo de la cefazolina (cefalosporina de primera generacin) que se sustituye por la clindamicina en los casos de alergia a cefalosporinas y vancomicina slo para los casos en los que aparecen grmenes meticiln-resistentes y se combina con la gentamicina en casos de fracturas abiertas. Se especifican las dosis y pautas de administracin incluyendo dosis peditricas. Se establece la necesidad de supervisin del protocolo tanto con respecto a la adecuacin de la profilaxis empleada al mismo, como de sus resultados y la posibilidad de modificaciones en el caso de aparecer nuevas publicaciones al respecto.

Palabras clave
Profilaxis antibitica. Infeccin herida quirrgica. Gua de prctica clnica.
000503

Introduccin
En la situacin actual de la medicina, tanto hospitalaria como ambulatoria, y lo mismo en servicios quirrgicos como mdicos, se hace cada vez ms necesaria la implantacin de protocolos y guas de prctica clnica basadas en evidencias cientficas, para optimizar los recursos y mejorar la calidad asistencial.

Correspondencia Dr. J.J. Usoz Alfaro Hospital Garca Orcoyen C/Santa Soria s/n 31200 Estella (Navarra) Tel.: 948 54 80 00 Fax: 948 54 80 03

La infeccin en la ciruga ortopdica constituye, cuando aparece, un problema importante que puede acarrear consecuencias catastrficas para el paciente. Desde los estudios de Miles y Burke, en los aos sesenta, se hizo evidente que la administracin de antibiticos antes de la intervencin, disminua de forma importante la aparicin de infecciones en relacin con el procedimiento quirrgico. Sin embargo no debemos olvidar que en la prevencin de las infecciones quirrgicas intervienen otras medidas tan importantes como la antibioterapia, como son: la preparacin del paciente, la preparacin del equipo quirrgico (lavado de manos, tipo de indumentaria y guantes, etc.) y la situacin del quirfano (limpieza del mismo, sistemas de ventilacin, etc.).4,6,11

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31/2 2001 - Pgs. 79 83 Profilaxis antibitica enaciruga ortopdica y traumatolgica

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En nuestro centro han sido revisadas las pautas de profilaxis pre y posquirrgicas que se realizaban en todos los pacientes, pero que no estaban sistematizadas ni unificadas para todo el servicio, ni adaptadas a cada tipo de ciruga, por lo que, decidimos protocolizarlas, implicando en ello a diversos servicios (Traumatologa, Medicina Preventiva, Farmacia y Anestesia) y estamentos (mdicos y enfermera) del hospital. En este artculo abordamos aspectos decisivos en relacin con la profilaxis antibitica, recogiendo los enfoques que plantea la literatura actual as como las decisiones y protocolizacin que se ha realizado en nuestro centro.

Metodologa
Para elaborar el protocolo utilizamos la metodologa de crculos de calidad que se inicia con la deteccin del problema, se definen criterios y recogen datos y se analizan los resultados, posteriormente se proponen medidas correctoras que se implantan, se reevalan los resultados y se realizan nuevos ajustes si continan detectndose problemas; se prosigue con este esquema hasta lograr un consenso adecuado y permanentemente actualizado. La deteccin del problema se llev a cabo tras analizar los datos de consumo interno de antibiticos en el hospital. A partir de este dato se realiz una bsqueda de bibliografa y se elabor un documento base sobre el que se trabaj hasta alcanzar un consenso, fruto del cual se estableci el protocolo que se implant en el hospital en septiembre de 1999. Su puesta en marcha fue un xito, con un cumplimiento del 92% en las 100 primeras intervenciones. El punto de partida de nuestro protocolo fue la Gua del Center for Disease Control (CDC)11 para el control de las infecciones quirrgicas, publicado en el ao 1999, en la que se establecen cuatro principios para optimizar los beneficios derivados de la aplicacin de la profilaxis antibitica, debe ser utilizada en todas las intervenciones en las que se demuestra su eficacia, es necesario escoger un antibitico que sea seguro y econmico y cubra

los contaminantes ms comunes en la ciruga de que se trate, el momento de administracin de la dosis inicial ser aquel en el que la concentracin bactericida se alcance en suero y tejidos en el momento en que se vaya a iniciar la ciruga y se mantendrn los niveles del agente antimicrobiano mientras dure la intervencin y varias horas despus de que sta haya finalizado. Basndonos en estos principios lo adaptamos a nuestro medio hospitalario, teniendo en cuenta otras publicaciones y profundizando en aspectos prcticos, tal y como se expone a continuacin en los resultados. Es fundamental, en la metodologa del crculo de calidad, que el proceso contine, incluso una vez establecido e iniciado el protocolo, por lo que es importante que la eficacia y adecuacin sean permanentemente supervisadas estableciendo mecanismos de monitorizacin desde la implantacin del mismo.

Resultados
Eleccin del antibitico

gura y conocido en nuestro hospital por ser el antibitico ms empleado en los servicios de traumatologa, recomendado por el CDC y haber sido probado en numerosos ensayos clnicos8,11,14,17 (tabla I). En las fracturas abiertas, en las que aumenta la incidencia de grmenes Gram (-)2,7,18, tanto ms cuanto ms grave es la fractura (hasta el 67% de los casos en fracturas abiertas grados IIIb y IIIc de Gustilo7), es necesario asociar otro antibitico que cubra esta flora2,7, optando en nuestro servicio por la gentamicina, puesto que presenta una buena sinergia combinado con la cefazolina.1 En los pacientes con hipersensibilidad a betalactmicos decidimos utilizar la clindamicina 8, prefirindola frente a la vancomicina, debido a que se aconseja reservar sta ltima para situaciones de elevada prevalencia de infecciones por St. aureus meticilin-resistentes8,11,17,18 y por las precauciones que exige su administracin (que debe ser lenta) y el peligro que supone la misma (Red-Nek o Red-Man Sindrom1,17).

Momento de administracin
En primer lugar elegimos el antibitico que consideramos ms adecuado a nuestras necesidades teniendo en cuenta los consejos del CDC. Los agentes causales de las infecciones osteoarticulares son el Stafilococcus aureus y el Streptococcus epidermidis en el 60-80% de los casos 5,6,8,11,18 y con menor frecuencia agentes Gram (-) (E. coli, Klebsiella spp., Proteus spp. y Pseudomonas), con una incidencia muy baja de anaerobios. En los casos de fracturas abiertas el espectro varia aumentando la frecuencia de Gram(-) y anaerobios, aunque el ms frecuente sigue siendo el Stafilococcus aureus.13,21 Por lo tanto el antibitico/os elegido/ os debe cubrir estos grmenes sin tener un espectro mucho mayor para evitar la seleccin de microorganismos resistentes.8,17,19 En nuestro caso elegimos la cefazolina (cefalosporina de primera generacin) por ofrecer una buena cobertura frente a los agentes patgenos mencionados ser de manejo y administracin sencilla y seLos estudios de Miles y Burke segn los cuales los antibiticos slo ejercen efecto profilctico si se administran en un perodo comprendido entre el momento de la contaminacin y las cuatro horas despus de la misma y su confirmacin en un reciente estudio clnico sobre 2.847 intervenciones, establecen la necesidad de que el antibitico est presente en el tejido antes de que ste se vea expuesto a la flora contaminante, es decir, antes de comenzar la intervencin. El momento ptimo segn los distintos estudios es la media hora previa8,11,17 al inicio de la ciruga. Es tiempo suficiente para que el antibitico en nuestro caso, la cefazolina, difunda por los tejidos y se encuentre en una alta concentracin en la zona de la herida quirrgica, de esta forma los cogulos de fibrina y hematomas que se forman, as como los tejidos desvitalizados que pueden quedar en la zona quirrgica, contienen una concentracin alta de antibitico evitndose la proliferacin en los mismos de los agentes bacterianos contaminantes.12

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J.J. Usoz Alfaro, et al

Tabla I Relacin de enssayos clnicos, ordenados por ao de publicacin sobre profilaxis preoperatoria en intervenciones sobre a cadera (prtesis principalmente)
Autor, ao Antibiticos ensayados N total en el ensayo 171 280 1.591 303 261 2.137 275 74 76 284 93 715 204 97 162 151 717 170 154 121 106 877 252 229 191 502 185 984 979 200 228 239 122 740 102 452 146 1.985

Duracin de la profilaxis
Basndonos en protocolos de profilaxis llevados a la prctica en otros centros y aparecidos en publicaciones cientficas dividimos las intervenciones quirrgicas en tres grandes grupos: las intervenciones limpias sin implantes, las intervenciones en las que se colocan implantes (clavos, placas, prtesis de cadera y rodilla) y las fracturas abiertas (sobre las que se hablar ms extensamente en otro apartado). En el grupo de ciruga limpia sin implantes, a pesar de que algunos trabajos 11,15,17,20 animan a no emplear ninguna profilaxis pre ni postoperatoria, se ha optado por la administracin de una nica dosis preoperatoria de cefazolina, debido a las especiales condiciones de nuestro centro, en el que no existe una planta ni habitaciones especficas para los pacientes de ciruga ortopdica y traumatolgica, sino que se trata de una planta compartida con otros servicios quirrgicos entre los que est ciruga general y ginecolgica, lo que puede provocar la aparicin de una flora hospitalaria ms agresiva y variada. A aquellos pacientes que pertenecen al grupo de las intervenciones en las que se emplean implantes, incluidas las artroplastias totales o parciales se les administra una dosis preoperatoria, seguida de una cobertura antibitica durante 24 horas con una dosis cada 8 horas9,14.

Ericson, 1973 Boyd, 1973 Pavel, 1974 Pollard, 1979 Burnet, 1980 Hill, 1981 Nelson, 1983a Nelson, 1983b DeBenedic, 1984 Gatell, 1984 Gunst, 1984 Henley, 1986 Buckley3, 1986 Bryan, 1986 Jones, 1987 b3 Jones, 1987 a Gatell, 1987 Jones, 1987 b1 Jones, 1987 b2 Hedstrom, 1987 Davis, 1987 Evrard, 1988 VanMeirh, 1989 Buckley1 1, 1990 Buckleyl 2, 1990 McQueen, 1990 Hjortrup, 1990 Garca, 1991a Garca, 1991b Karachal, 1991 Percin, 1992 Bodoki, 1993 Paiement, 1994 Mahuerman, 1994 Liebergal, 1995 Nungy, 1995 Kaukonen, 1995 Boxma, 1996

CLO14vsPLC NAF10vsPLC CRL2vsPLC CLR3vsFLU56 CLT18vsPLC CFZ20vsPLC NAF5vsNAF28 CFZ5vsCFZ28 CFN3vsCFZ9 CFM5vsPLC CFM6vsPLC CFM5vsPLC CFZ 1vsCFZ4 CFM7vsCFZ7 CFZ4vsCFX5 CFP1vsCFT1 CFM1vsCFM5 CFT1vsCFX5 CFT1vsCFZ4 CFU3vsCFU18 CFN3vsCFZ9 CFM9vsCFZ20 CFZ3vsFLU3 CFZ4vsPLC CFZ1vsPLC CFU1vsPLC MET1vsPLC CFN1vsCFM3 CFN1vsCFM5 CTR1vsCFT10 CFZ1vsA-G10 CTI2vsPLC CLT4vsPLC CFU3vsCFZ9 Cfn1vsCFZ3 CFD2vsCFU3 CFU1vsPLC CTR1vsPLC

Dosis administrada
En la mayora de estudios publicados1,8,9,11,17 se emplean dosis de 1 o 2 g de cefazolina como dosis preoperatoria. Nosotros nos inclinamos por el uso de 2 g, por darnos una mayor seguridad de que se alcancen niveles suficientes de antibitico en la herida. Aunque 1 g podra ser suficiente, debemos tener en cuenta que durante la administracin por va intravenosa se producen prdidas de antibitico, puesto que un 5-10% del contenido de la bolsa de suero de 50 ml no alcanza el torrente sanguneo, con lo que la cantidad total administrada podra ser baja en el caso de indicar 1 g de cefazolina preoperatorio.

En negrita, la cefazolina (CFZ). El nmero que sigue a la abreviatura del antibitico en el ensayo se refiere al nmero de dosis empleadas.

Es importante tambin tener presente la necesidad de repetir una segunda dosis de cefazolina si la intervencin se prolonga ms all de las dos horas11,14,17,20, para que ste siga incorporndose a la fibrina durante el final de la intervencin y los momentos inmediatos a la sutura de la herida, puesto que en ese momento la concentracin de cefazolina ha disminuido al 50% (vida media 1,8 horas1,11). En nuestro centro optamos por realizarlo en el antequirfano bajo control

del anestesista responsable del quirfano. La va de administracin elegida fue la intravenosa11,20, previa dilucin en un volumen pequeo (50 ml). En aquellas intervenciones en las que es necesaria la isquemia previa de la extremidad, el antibitico debe ser administrado al menos media hora antes de que realicemos la expresin de la misma4, puesto que una vez iniciada la isquemia el antibitico no puede alcanzar la zona quirrgica.

VANCES A Traum

Profilaxis antibitica en ciruga ortopdica y traumatolgica

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Las dosis siguientes son de 1 g cada 8 h, 2 dosis ms1. En el caso de la clindamicina la dosis recomendada es de 600 mg preoperatorios y continuar con 600 mg cada 8 h 2 dosis ms. Establecimos en nuestro protocolo tambin las dosis peditricas, en colaboracin con los Servicios de Pediatra y Farmacia del centro, quedando las mismas como sigue: cefazolina 50 mg/kg hasta un mximo de 2 g en la dosis preoperatoria y 20 mg/kg con un mximo de 1 g para las dosis siguientes; clindamicina 10 mg/kg con un mximo de 600 mg para la primera dosis y 6 mg/kg con un mximo de 600 mg/kg para las dosis siguientes.

turas abiertas de grado superior a IIIa (o incluido el IIIa en las fracturas abiertas de tibia) una pauta de 5 das.

Conclusiones

Fracturas abiertas
Captulo aparte merece la profilaxis infecciosa en el caso de las fracturas abiertas, puesto que presentan heridas inicialmente contaminadas en un alto porcentaje de casos tal y como se ha publicado en trabajos clsicos (64-79%)16 por lo tanto, ms que una profilaxis antibitica, de lo que se trata en estos casos es de realizar un tratamiento antibitico precoz2,3. Por ello es preciso iniciar la terapia antimicrobiana tan pronto como sea posible, desde la llegada del paciente al hospital2. Dado que el espectro de agentes implicados en la infeccin en fracturas abiertas es mayor que en la ciruga limpia con o sin implantes, la cefazolina o la clindamicina solas no lo cubren suficientemente y es necesario asociar un aminoglucsido, la gentamicina a dosis de 240 mg al da en dosis nica (dosis peditrica: 6 mg/kg si el peso del nio es inferior o igual a 20 kg y 4 mg/kg si el nio pesa ms de 20 kg), con el que se obtiene una buena sinergia frente a estreptococos y enterococos combinado con la cefazolina, recogemos as las recomendaciones de la EAST (Eastern Assotiation for the Surgery of Trauma) americana con respecto a las fracturas abiertas10. La duracin de la profilaxis vara segn la gravedad de la fractura abierta, en los grados I, II y IIIa de Gustilo nosotros mantenemos la antibioterapia durante 3 das y en los casos de frac-

Es incuestionable, en la medicina actual, la necesidad y utilidad del esSupervisin del protocolo tablecimiento de protocolos y guas de prctica clnica basadas en evidenEl control de las infecciones y la adecias cientficas que estandaricen y cuacin al protocolo son supervisaoptimicen los procedimientos a sedas por el Servicio de Medicina Preguir en diferentes procesos mdicos ventiva del hospital. y de indicaciones quirrgicas, as Dado que el protocolo se ha iniciado como de pruebas complementarias, hace slo unos meses, no es posietc. As ocurre con la profilaxis ble todava obtener conclusiones soantibitica en la ciruga ortopdica y bre su eficacia en la prevencin de traumatolgica. infecciones, pero s se ha realizado Para llegar a este protocolo es neceun primer estudio de adecuacin al sario coordinar los diferentes serviprotocolo de los 100 primeros casos cios y estamentos implicados en la intervenidos tras la implantacin del implantacin del mismo, alcanzando mismo. entre todos un consenso y estableEl protocolo se realiz de forma cociendo mecanismos de control, tanto rrecta en 92 casos de los 100 (fig. 1). de la puesta en prctica del protocolo De los 8 casos en los que la admicomo de su eficacia, para poder plannistracin no se ajust al protocolo, tear correcciones si estas fueran neen 6 de ellos no aparece registrado cesarias. si el antibitico fue administrado y en La tabla II resume la gua clnica de otros 2 se indic una pauta antibitica profilaxis que se ha implantado en diferente de la que corresponda senuestro centro. gn el protocolo (fig. 2). Es necesario recordar, por ltimo, que esta gua no debe ser un cors rgido que nos obligue a su aplicacin sistemtica en todos los casos. Siempre hay algunos pacientes en los que por su gravedad, enfermedades asociadas, compliFig. 1. Grado de adecuacin al protocolo en los 100 pricaciones quirrmeros casos de aplicacin del mismo. gicas, evolucin posquirrgica, etc., no encajan adecuadamente en ninguno de los supuestos que establece la gua clnica y nos obligan a mantener profilaxis y tratamientos de la infeccin diferentes de los contemplados en el protocolo. Fig. 2. Causas de inadecuacin al protocolo en los 100
primeros casos de aplicacin del mismo.

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J.J. Usoz Alfaro, et al

Tabla II. Gua practica clnica. Profilaxis quirrgica en traumatologa. Hospital Garca Orcoyen. Septiembre 1999
Tipo de intervencin C. limpia sin intervencin C. limpia con 310% implantes y artropastias (PPC,PTC,PTR) Tasa de infeccin 1-3% Antibitico: Dosis, va, momento y duracin Cefazolina:2 g i.v. en bolus en la induccin anestsica Cefazolina: 2 g i.v. en bolus en la induccin anestsica y repetir la dosis (2 g) si: duracin de la intervencin >2-3 h o prdida hemtica superior a 1 litro y 1 g i.v. lento cada 8 h (a las 16 h y a las 24 h del mismo da) Cefazolina: 2 g i.v. lento al ingreso y 1 g i.v. lento cada 8 h durante tres (T3) o cinco (T4) das y Repetir la dosis (2 g) en la induccin anestsica si pasan ms de 2 h desde la ltima dosis y si: duracin de la intervencin >2-3 h o prdida hemtica superior a 1 litro *Gentamicina: 240 mg i.v. en suero desde el ingreso en 60 min cada 24 h durante 3 (T3) o 5 (T4) das Grado < 3A 3 das Orden de tto T1 Alrgicos a penicilinas

Clindamicina: 600mg i.v. en 50 de SF o glucosado 5% y pasar en 20min No repetir dosis Clindamicina: 600 mg i.v. en 50 de SF o glucosado 5% y pasar en 20 min. Seguir 600 mg/8 h a las 16 h y a las 24 h del mismo da

3-10%

T2

Fractura abierta

10-60%

T3

Clindamicina: 600 mg i.v. en 50 de SF o glucosado 5% y pasar en 20 min. Seguir 600mg/8h durante tres (T3) o cinco (T4)dasy Gentamicina: 240 mg i.v. en suero en 60 min cada 24 h durante tres (T3) o cinco (T4) das

Grado < 3Tibia < 3: 5 das

T4

Momento de la administracin de la primera dosis: Es fundamental que sta sea 30 min antes de la incisin. En cuanto el paciente baje de la planta y siempre antes de la incisin, se administrar esta dosis por enfermera de quirfano disuelta en suero de 50 ml a pasar en 3-5 min. Tambin realizar la administracin de la segunda dosis si la duracin de la intervencin es superior a las 2-3 h. Uso de clindamicina o vancomicina: La clindamicina se prefiere a la vancomicina porque se administra en menos tiempo y presenta menores defectos secundarios. Adems se recomienda que la vancomicina se utilice de forma restringida en grmenes meticiln-resistentes. En caso de estar indicado se utilizar la vancomicina 1 g diluido en 100 ml de SF o glucosado a pasar en 60 min cada 12 horas. *Dosis de gentamicina: En la dosis nica de gentamicina hay que tener en cuenta que la funcin renal del paciente sea normal. Si no es as, disminuir la dosis manteniendo el intervalo. Fracturas abiertas: Se deber iniciar la profilaxis tan pronto como sea posible desde el ingreso del paciente. Dosificacin peditrica de los antibitios: Cefazolina: 50 mg/kg hasta un mximo de 2 g en la primera dosis y 20mg/kg hasta 1 g en sucesivas; clindamicina: 10 mg/kg hasta un mximo de 600 mg cada dosis; gentamicina: 6 mg/kg por dosis si el peso del nio es < 20 kg y 4 mg/kg si el peso del nio es > de 20 kg.

Bibliografa
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Profilaxis antibitica en ciruga ortopdica y traumatolgica

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Resultados preliminares del cotilo Octofit en la artroplastia total de cadera Experiencia en 115 casos
J. L. P ar ra, J. Chismol Abad, J. Baeza Noci Par arra, I. Fargueta Roig, J. Fenollosa Gmez
Servicio de Ciruga Ortopdica y Traumatologa Hospital Universitario Dr. Peset. Valencia

Resumen
Hemos realizado un estudio retrospectivo desde enero de 1994 hasta enero de 1997, en un rea sanitaria de Valencia, que ha incluido 115 casos en un total de 103 pacientes. A todos ellos se les ha implantado un cotilo hemisfrico con recubrimiento de hidroxiapatita impactado del modelo Octofit, siendo el vstago femoral de modelos diferentes. Hemos utilizado el protocolo del European Octofit Study (forma parte de un grupo de trabajo internacional), que proporciona una valoracin clnica mediante la escala de Merle y un estudio radiogrfico del contacto acetabular, de la anteversin y del ngulo de inclinacin del cotilo. El objetivo del estudio fue valorar la integracin del componente acetabular a corto y medio plazo. Se produjo una mejora importante en las escalas de evaluacin clnica. Las zonas de radiotransparencia disminuyeron del 53% del postoperatorio inmediato al 15% al ao de la intervencin. Slo fue necesaria la revisin quirrgica en 1 caso.

Material y mtodo
El cotilo Octofit (fig. 1) es un cotilo hemisfrico para ser impactado que consta de un componente metlico y otro de polietileno (PE). El componente metlico (titanio) tiene tres clavos de prefijacin en el polo superior, una superficie de micropirmides cubiertas de hidroxiapatita, y ocho orificios inclinados 15 para la colocacin de clavos antirretroceso. El componente de polietileno queda encajado cnicamente y bloqueado para rotaciones. La colocacin del cotilo se realiz en tres tiempos: impactacin del hemisferio metlico, de los clavos (segn el caso) y finalmente del ncleo de polietileno (que en todos los casos fue del modelo antiluxacin). La HA del cotilo Octofit presenta las siguientes caractersticas: espesor 70 micras, porosidad 4-8%, pureza 99,99%, resistencia a la cizalladura 18-28 Mpa y resistencia al desprendimiento 37-47 Mpa. Se estudiaron 115 casos, de los que se consigui el seguimiento en 105.

Palabras clave
Cotilo. Hidroxiapatita. Artroplastia total de cadera.
004232

Introduccin
La mayora de revisiones a largo plazo de las prtesis totales de cadera demuestran que el problema ms significativo en esta ciruga es el aflojamiento asptico, que respecto al componente acetabular ocurre entre
Correspondencia J. Chismol Servicio COT Hospital Universitario Dr. Peset Avda Gaspar Aguilar, 90 46017 Valencia Tel. 96 386 25 77 Fax 96 386 25 01

el 1 y el 42%9 de las revisiones a ms de 10 aos. Mientras que el perfeccionamiento de las tcnicas de cementacin ha conseguido una disminucin importante en la tasa de aflojamiento femoral, la incidencia del aflojamiento acetabular ha mejorado muy discretamente.10 Estudios clnicos del componente acetabular no cementado han mostrado resultados dispares segn el tipo de cotilo empleado: roscados recubiertos, lisos recubiertos con hidroxiapatita (HA), lisos porosos. Presentamos los resultados obtenidos a corto y medio plazo de un cotilo impactado y recubierto con HA.

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31/2 2001 - Pgs. 85en a 87 Cotilo Octofit la artroplastia total de cadera

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F i g .1 .C o t i l oO c t o f i t

La edad media de los pacientes fue de 69 aos (desviacin estndar de 8,5 aos). El 65,7% fueron mujeres (69 casos) y el 34,3% varones (36 casos). Siendo el lado derecho ms frecuentemente afectado (61%). El tipo de implantacin fue primaria en 95 casos (90,5%) y de revisin en 10 casos (9,5%). La etiologa correspondi a artrosis primaria en 82 casos (78%), artrosis postraumtica en 8 (7,7%), artritis reumatoide en 7 casos (6,5%), necrosis avascular en 6 casos (5,8%) y displasia acetabular en 2 casos (2%). Todos los pacientes fueron operados en un quirfano convencional por el mismo equipo de cirujanos utilizando la va de acceso posterolateral. Las prdidas hemticas medias fueron de 1.192 ml (673 ml en quirfano y 519 ml en redones). El tiempo quirrgico tuvo una duracin media de 109 27 minutos (incluyendo ambos componentes de la prtesis). En 61 casos la colocacin del cotilo fue pressfit (58,1%) y en 44 casos fue equalfit (41,9%). En 8 casos fue necesario la utilizacin de injerto seo (autlogo en 6 casos, homlogo en 2). La cabeza de la prtesis fue de acero al cromocobalto en 80 casos (76,2%), de cermica en 21 casos (20%) y de zirconio en 4 casos (3,8%). Escasos cotilos precisaron fijacin adicional, el nmero de clavos que se utilizaron fue: 0 (42 casos), 1 (3 casos), 2 (29 casos), 3 (28 casos), 4 (2 casos) y 5 (1 caso). El vstago femoral fue cementado en 85 casos (81%) y no cementado en 20 (19%).

Siguiendo el protocolo del European Octofit Study realizamos una valoracin clnica segn la escala de Merle dAubign (slo se consider el dolor inguinal y el de la nalga como signos clnicos de inestabilidad acetabular). El estudio radiogrfico valor el ngulo de inclinacin,la anteversin y el contacto acetabular. El ngulo de inclinacin acetabular se midi segn el mtodo de De Lee Charnley trazando dos lneas, una paralela a los borde superior e inferior del componente metlico del cotilo y la otra por la parte ms inferior de las tuberosidades isquiticas. Para medir la migracin acetabular se utiliz el mtodo de Sutherland y Callaghan modificado que mide las hendiduras o interfases en cinco zonas: 1, 1a, 2, 3 y 3a. Se registr la movilizacin de la cpula y de los tetones, la osteointegracin alrededor de la cpula, la modificacin del hueso pericotiloideo, la presencia de granulomas y el desgaste del polietileno.

tacin general (11,4%) (infecciones nosocomiales, problemas cardacos o trombosis venosa profunda), 5 locales (3 infecciones superficiales y 2 neuroapraxias del citico) y 7 mecnicas (2 fracturas de fmur intraoperatorias y 5 luxaciones durante el primer mes). En 15 casos se produjeron osificaciones heterotpicas (6 grado I, 5 grado II y 4 grado III), aunque slo un enfermo precis revisin quirrgica por este motivo (fig. 2).

Resultados
Las revisiones postoperatorias, valoracin clnica y radiogrfica segn los parmetros antes indicados, fueron realizadas al mes, 3, 6, 12 y 18 meses. El seguimiento medio fue de 560 das (desviacin estndar: 318 das).

Fig. 2. Osificaciones heterotpicas que requirieron revisin quirrgica

Estudio radiogrfico
Cincuenta y seis casos (53%) tuvieron zonas de radiotransparencia en el postoperatorio (20 en la zona 1, 20 en la zona 2 y 16 en la zona 3). Durante el seguimiento estas zonas de radiotransparencia disminuyeron hasta 16 casos (15%) (6 en la zona 1, 5 en la zona 2 y 5 en la zona 3) (figs. 3 y 4). Las radiotransparencias persistentes permanecieron estables en las tres zonas de revisin. Ningn clavo se moviliz. Durante el seguimiento se observaron cambios leves en la orientacin en 4 casos (3,8%) y ligera protrusin acetabular en 5 casos (4,8%), sin embargo, la revisin quirrgica nicamente fue necesaria en el caso de un aflojamiento despus de una operacin de revisin y probable-

Estudio clnico
Las modificaciones que se produjeron en la escala de Merle del preoperatorio al postoperatorio fueron en el dolor de 2,6 a 5,4; en la movilidad de 2,9 a 4,4 y en la marcha de 2,6 a 4,7. El nivel de actividad mejor ostensiblemente, slo el 15,8% poda realizar diferentes actividades fuera de su hogar y despus de la operacin, este porcentaje aument hasta el 78%. Como complicaciones postoperatorias tuvimos 12 casos de afec-

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Fig. 3. Rx que muestra la existencia de radiotransparencia en las tres zonas del cotilo en el control radiogrfico postoperatorio

ser es ms frecuente en mujeres, y determinadas patologas como: la luxacin congnita de cadera, la artritis reumatoide y las fracturas del acetbulo favorecen el aflojamiento del cotilo. La mejora de las tcnicas de cementacin ha reducido la tasa de aflojamiento femoral pero no el acetabular. Los resultados preliminares en cotilos no cementados son al menos similares a los cementados y adems, existen unas ventajas tericas aadidas: mejor integracin, sim-plificacin quirrgica, conserva la masa sea y hace la revisin quirrgica ms sencilla. Algunos factores influyen en la fijacin acetabular como son: la orientacin correcta de la copa (que disminuye el estrs en la zona de transicin), el tamao de la cabeza femoral, el peso y la actividad del paciente que tambin se han relacionado con el desgaste precoz del polietileno.8,10 La utilizacin de la HA como medio de fijacin en la artroplastia total de cadera ha despertado numerosas dudas sobre el efecto de esta sustancia en la longevidad de la prtesis. Despus de una dcada de uso, no existe evidencia que en las prtesis recubiertas con HA aumente el desgaste del polietileno o la incidencia de ostelisis, adems, el seguimiento clnico de estos implantes, indica que la fijacin sea se mantiene con el tiempo.1,2,3,6,11 Existen varios tipos de HA que varan en sus caractersticas (grosor, porosidad, sustrato seo, pureza, cristalinidad, resistencia a la fatiga), y es posible que con el seguimiento a largo plazo comiencen a aparecer resultados distintos segn el tipo de HA empleado.6

pocos cambios, e incluso a los 24 meses slo el 55% de los casos presentaban evidencia de aposicin sea5, sin embargo en nuestro trabajo las zonas de radiotransparencia disminuyeron del 53 al 15% al ao de la ciruga. En una revisin de ms de 4.000 cpulas no cementadas, los factores ms importantes a corto plazo en la estabilizacin acetabular fueron: la fijacin inmediata y el crecimiento seo alrededor del cotilo. Las cpulas roscadas han demostrado tener una superficie de contacto menor y han conseguido una fijacin inmediata escasa.4 Sin embargo, en esta revisin los acetbulos roscados recubiertos con HA obtuvieron resultados comparables con los de cpulas hemisfricas recubiertas con material poroso. 7 Roffman et al, llegaron a la conclusin que los cotilos recubiertos con HA o con titanio tienen mejores resultados que los que no lo estn, debido a que la formacin sea que aparece alrededor de ellos no tiene tejido fibroso o inflamatorio, favoreciendo la supervivencia a largo plazo. 12 La ausencia de granulomas pericotiloideos induce a pensar que los residuos de desgaste del polietileno no pueden emigrar detrs del metal, lo cual se debe a la excelente fijacin del polietileno en la cpula metlica.9,13 Durante el seguimiento no fue necesaria ninguna reintervencin por el desgaste del polietileno. La incidencia de osificaciones heterotpicas fue comparable con la descrita en otras series, y aunque en teora el uso de un material afn al hueso, como la HA, podra aumentar esta complicacin, no encontramos evidencias radiogrficas que lo confirmaran.6

Fig. 4. Desaparicin de la radiotransparencia en las tres zonas del cotilo a los 6 meses de la intervencin

mente se produjo porque se trataba de una paciente con osteoporosis grave.

Discusin
Una de las principales complicaciones de la artroplastia total de cadera es el aflojamiento acetabular. Suele

Los implantes recubiertos con HA adquieren uniones slidas con el hueso vivo en un perodo corto de tiempo. Diversos estudios constatan resultados clnicos buenos, sin embargo, en el rea acetabular, la correlacin entre la aposicin sea y el resultado clnico, es menos clara que en el rea femoral. El hueso aceta-bular tarda mucho ms tiempo en desarrollar aposicin sea endostal en las copas recubiertas con HA. Geesink et al, observaron a los 12 meses de la intervencin

Conclusiones
Se han estudiado 105 casos de cotilo Octofit. No tuvimos problemas mecnicos tanto en su implantacin ni aparecieron en su integracin. Durante el seguimiento disminuyeron las zonas de radiotransparencia y slo se moviliz un cotilo.

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Cotilo Octofit en la artroplastia total de cadera

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Bibliografa
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VANCES A Traum

Cotilo Octofit en la artroplastia total de cadera

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Disociacin polietileno-metal en el cotilo protsico no cementado

J. Gmez Robledo I. Gonzlez Ruiz
Servicio de Traumatologa y Ciruga Ortopdica Hospital Comarcal Sierrallana. Torrelavega. Cantabria

Resumen
Se estudian dos casos de rotura y luxacin del polietileno de su cubierta metlica en dos cotilos de Harris Galante de primera generacin a los 8 y 11 aos de su implantacin. Creemos que existen diversos factores que contribuyen al fallo del polietileno: su escaso espesor, la utilizacin de cabezas femorales de 32 mm, el sobrepeso de los pacientes, las alteraciones en los sistemas de fijacin polietileno-metal as como el golpeteo del cuello femoral protsico con ciertos movimientos de la cadera.
cabeza femoral derecha implantndose una artroplastia total no cementada modelo Harris-Galante con una cabeza metlica de 32 mm de dimetro y cuello de longitud media.La paciente estuvo asintomtica hasta que comenz con dolor en ingle derecha de 4 das de evolucin el cual cedi con AINES; al cuarto da acudi al servicio de urgencias por dolor brusco e impotencia funcional en la extremidad inferior derecha. En el estudio radiolgico se evidenci una posicin excntrica de la cabeza femoral protsica dentro del cotilo metlico (fig. 1). La paciente fue

Palabras clave
Prtesis de cadera. Polietileno. Luxacin.
004232

Introduccin
Salvati et al15 publicaron en 1979 dos casos de rotura del polietileno de alto peso molecular en un cotilo cementado. Segn estos autores, la causa fundamental del fallo era el escaso espesor del polietileno que ocasionaba roturas en la base superior del mismo al ir acumulndose las cargas a este nivel durante el apoyo. Otras causas de fallos encontradas en los cotilos cementados sin soporte metlico fueron los defectos en la cementacin o la inadecuada colocacin de las cpulas acetabulares. 6,12 En 1971 Harris introdujo el cotilo modular que permita el recambio del

polietileno sin cambiar el soporte metlico o el manto de cemento. Posteriormente se observ que la utilizacin del soporte metlico disminua las tensiones en el cemento y aumentaba la longevidad de las prtesis, y a raz del desarrollo de las artroplastias no cementadas, permita la fijacin biolgica.No obstante, la creacin de una nueva interfase metal-polietileno puede ser fuente de complicaciones. 1,3,5 En este trabajo pretendemos agrupar las distintas hiptesis publicadas sobre los fallos del polietileno en los cotilos modulares as como aportar nuestra opinin de tal fallo en base a los hallazgos encontrados en nuestros dos casos.

Caso 1
Correspondencia C/ Santander, 4-2B. 39300 Torrelavega.Cantabria. Tel 94 289 65 01

Mujer de 59 aos, obesa, que fue intervenida quirrgicamente hace 8 aos de necrosis isqumica de la

Fig. 1. Se objetiva la cabeza femoral protsica en posicin excntrica dentro del cotilo el cual presenta una buena orientacin y sin signos de movilizacin.

VANCES A Traum

Disociacin polietileno-metal en el cotilo protsico 31/2 2001 - Pgs. 89 a 91

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intervenida quirrgicamente por sospecha de rotura del polietileno, encontrndose una luxacin posteroinferior del mismo con desgaste y rotura a modo de asa de cubo en su borde superolateral junto a una zona de impactacin inferomedial producida por el choque del cuello femoral .La cabeza femoral se encontraba en contacto con el componente metlico cotiloideo produciendo un rayado de ambos componentes sin franca metalosis articular (fig. 2).

polietileno. Se evidenciaron cambios perifricos y centrales en dicho componente. Los primeros consistan en una desaparicin del borde superoexterno del polietileno y una impronta en el borde inferomedial producida por golpeteo del cuello femoral protsico, existiendo en ambas localizaciones una impregnacin por partculas metlicas. Los cambios cenFig. 3. La cabeza femoral se encuentra excntrica en trales consistan en el cotilo protsico sin objetivarse el polietileno luxado. una rotura casi completa del polietileno dejando dos mitades mm1,5,18, el aumento de las cargas con de distinta curvatura; el titanio el apoyo en la zona superior del cotilo del cotilo en contacto directo -ms intensas en pacientes jvenes con la cabeza femoral mosactivos u obesos- que provoca la rotraba un desgaste completo tura del polietileno a este nivel4,5,9,14,18 en su pared superoexterna y el golpeteo continuado con los moquedando al descubierto la vimientos de la cadera -fundamentalmalla de fibras de titanio utimente en flexin y abduccin- del lizadas exteriormente para cuello femoral sobre el apoyo perifpermitir el crecimiento seo. rico del polietileno en el metal. 2,10,11 Se objetivaron tambin alteOtras causas que explican el fallo del raciones en forma de inclipolietileno han sido la inadecuada naciones hacia afuera en impactacin intraoperatoria de dicho dos de los tres sistemas de componente sobre su apoyo metliFig. 2. El polietileno presenta desgaste y rotura a modo sujeccin utilizados para la co10,16, la edad por debajo de los 40 de asa de cubo en su polo superoexterno y signos de fijacin del polietileno al aos3, la inclinacin acetabular inadeimpactacin en el borde inferomedial. El cotilo metlico componente metlico. La cacuada -generalmente mayor de 50y la cabeza femoral presentan un rayado producido 3,13 , la incongruencia polietileno-mebeza metlica presentaba un por el contacto metal-metal. tal debido a la presencia de agujeros intenso desgaste en una de para el atornillado1, los fallos en los sus mitades (fig. 4). Caso 2 mecanismos de anclaje polietilenometal10,13, las alteraciones de la forDiscusion Varn de 64 aos con sobrepeso que ma de la cpula del polietileno genefue intervenido quirrgicamente hace ralmente tras luxacin protsica8, la La dislocacin del polietileno de su 11 aos por coxartrosis izquierda con disminucin de la movilidad de la cacubierta metlica puede ser fcilmenimplantacin de una prtesis total no dera con la utilizacin de cuellos te entendida despus de una luxacementada modelo Harris-Galante cin de la cadera ya que en con una cabeza metlica de 32 mm y sta se pueden crear fuercuello de longitud larga.El paciente zas de distraccin sobre el haba permanecido asintomtico polietileno me-dial, inferior y hasta que fue visto en el servicio de anterior.13,19 Ms difcil de exurgencias por presentar un dolor plicar es cuando el agudo a nivel de la cadera izquierda polietileno se rompe, luxa o tras realizar un movimiento brusco de ambos, sin existir una luxaflexin de dicha articulacin. El estucin protsica previa. Realidio radiogrfico efectuado de urgenzando una amplia revisin cias evidenci una colocacin excnde la literatura hemos entrica de la cabeza femoral dentro del contrado tres causas fundacomponente metlico del acetbulo mentales que pueden expli(fig. 3). La inclinacin acetabular era car dicho fracaso actuando de 42 y no haba signos de ostelisis las mismas aisladamente o alrededor del cotilo. En el acto quide forma conjunta: el esca- Fig. 4. El polietileno se encuentra desgastado y roto rrgico se objetiv una intensa so espesor del polietileno en su periferia presentando adems una rotura metalosis articular junto a la presengeneralmente menor de 5 central.Destaca la intensa usura en la cabeza femoral cia de una luxacin posteroinferior del
yd e lc o t i l om e t l i c o .

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J. Gmez Robledo, et al

femorales largos1, los debris genesobreaadidas -en parte ya referidas rados con los micromovimientos de previamente- que pudieran conducir la interfase polietileno-metal.1,13 La al fallo del polietileno son: su escarotura del polietileno no es un hecho so espesor, favorecido por la utilizafrecuente; as Tanzer et al17 no enconcin de cabezas de 32 mm, el traron ningn caso en una revisin sobrepeso de los 2 pacientes estudiados o el fallo en la sujeccin del de 140 cotilos recambiados (HarrisGalante I y II) tras seguimento medio polietileno al metal por debilidad de los mecanismos de cierre y acumulacin de 41 meses .Recientemente Cruz de las cargas a este nivel (caso 2). Pardos y Garca-Cimbelo7 hallaron en su serie sobre 93 cpulas de HarrisUna vez producida el desanclaje y la luxacin posteroinferior del polietileno Galante de primera generacin (seguimiento medio 8 aos) un recameste quedara atrapado entre la cabeza femoral superiormente y el cuebio del polietileno acetabular debido llo femoral inferiormente, provoa la rotura del mismo si bien hubo otros 5 recambios por desgaste reacndose una rotura secundaria en su parte central al actuar el borde infelizados simultneamente al cambio del vstago femoral. rior y posterior del cotilo metlico Pensamos que el fallo del polietileno como fulcro con los movimientos principalmente en adduccin y extensin consistente en desgaste, rotura y disde la cadera (fig. 5). locacin de su cubierta metlica, como ya publicaron Han et al10 en 5 disociaciones tardas sobre cotilos de HarrisGalante, puede deberse al golpeteo continuado del cuello femoral lo cual crea a su vez fallos en los mecanismos de sujeccin polietileno-metal. La excesiva flexin de la cadera puede permitir el contacto e impacto del componente del cuello femoral sobre el anillo superior del polietileno creando fuerzas de distraccin que favorecen el desanclaje polietilenometal en otras localizaciones Fig. 5. La rotura central de la cpula del polietileno se debe al choque continuado contra el borde inferior y como ocurra en los casos posterior del acetbulo metlico. de luxacin pro-tsica de la cadera. 13,19 Creemos adems que Pensamos que con las mejoras aceste mecanismo es ms relevante tuales en el diseo del cotilo de cuando utilizamos cabezas de cuello Harris-Galante consistentes bsicamedio o largo, que al presentar una mente en el perfeccionamiento de los extensin al cuello femoral protsico, mecanismos de cierre y el aumento aumentan su dimetro y reducen el de la congruencia del polietilenoarco de movimiento de la cadera prometal disminuyan en el futuro este ducindose ms golpeteo. 11 Esta tipo de complicaciones aunque seimpactacin adems de ser objeguiremos viendo en los recambios tivada en el borde superoexterno del protsicos hallazgos similares a los polietileno -descrita en diversas pucomentados dada la amplia difusin blicaciones con diferentes modelos universal que ha tenido este modelo de cotilo- tambin ocurre infede cotilo. romedialmente, generalmente en reBibliografa lacin con los movimientos de adduccin de la cadera como 1. Barrack RL, Burke DW, Cook SD, Skinner HB, Harris WH. Complications related to objetivamos en nuestros 2 casos y modularity of total hip components. J Bone en los 2 nicos casos de la serie de Joint Surg 1993; 75B: 688-692 10 Han et al donde se utiliz un cuello 2. Beaver RJ, Schemitsch EH, Gross AE. distinto al corto. Otras causas Disassembly of a one-piece metal-backed

acetabular component. A case report. J Bone Joint Surg 1991;73B: 908-910. 3. Berry DJ, Barnes CL , Scott RD, Cabanela ME, Poss R. Catastrophic failure of the polyethylene liner of uncemented acetabular components. J Bone Joint Surg 1994;76B: 575-578. 4.Brien WW, Salvati EA, Wright TM, Nelson CL, Hungerford DS, Gilliam DL. Dissociation of acetabular components after total hip arthroplasty. Report of four cases. J Bone Joint Surg 1990:72A:1548-1550. 5. Bueche MJ, Herzenberg JE, Stubbs BT. Dissociation of a metal-backed polyethylene acetabular component. A case report. J Arthroplasty 1989;4: 39-41. 6. Collins DN, Chetta SG, Nelson CL. Fracture of the acetabular cup. J Bone Joint Surg 1982;64A: 939-940. 7. Cruz Pardos A, Garca-Cimbelo E.La cpula acetabular de Harris-Galante de primera generacin.Resultados a medio y largo plazo.XXXVI Congreso Nacional SECOT, Valencia, octubre 1999, p. 287. 8. Ferenz CC. Polyethylene insert dislocation in a screw-in acetabular cup. A case report. J Arthroplasty 1988;3: 201-204. 9. Gonzlez MH, Glass RS, Mallory TH. Fracture of a metal-backed acetabular component in total hip arthroplasty. A case report. Clin Orthop 1988;232: 156-158. 10. Han C-D, Choe W-S, Yoo J-H.Late dissociation of the polyethilene liner from a modular acetabular metal shell after primary total hip arthroplasty.Yonsei Med J 1998;39:277-282. 11. Harkes JW. Artroplastia de cadera. En Campbell Ciruga Ortopdica,Vol 1, 8 Ed, Editorial Mdica Panamericana, Buenos Aires, 1993, pp. 408-586. 12. Harley JM, Boston DA. Acetabular cup failure after total hip replacement. J Bone Joint Surg 1985;67B: 222-224. 13. Quale JL, Murphey MD, Huntrakoon M, Reckling FW, Neff JR. Titanium-induced arthropathy associated with polyethylenemetal separation after total joint replacement. Radiology 1992;182: 855-858. 14. Ries MD, Collis DK, Lynch, F. Separation of the polyethylene liner from acetabular cup metal backing. A report of three cases. Clin Orthop 1992;282:164-169. 15. Salvati EA, Wright TM, Burstein AH, Jacobs B. Fracture of polyethylene acetabular cups. Report of two cases. J Bone Joint Surg 1979;61A: 1239-1242 . 16. Star MJ, Colwell Jr CW, Donaldson III WF, Walker RH. Dissociation of modular hip arthroplasty components after dislocation. A report of three cases at differing dissociation levels. Clin Orthop 1992;278: 111-115. 17. Tanzer M, Drucker D, Jasty M, McDonald M, Harris WH. Revision of the acetabular component with an uncemented Harris-Galante porous-coated prosthesis. J Bone Joint Surg 1992;74A: 987-994. 18. Valverde Garca JA, Palacios Cabezas P, Rodrguez de Oya R, Garca Alonso M, Palacios Cabezas J, Palacios Carvajal J. Rotura del componente plstico acetabular en la prtesis total de cadera sin cementar. Rev Ortop Traum 1994;38IB: 407-409. 19. Wilson AJ, Monsees B, Blair III VP. Acetabular cup dislocation: a new complication of total joint arthroplasty. AJR 1988;151: 133-134.

VANCES A Traum

Disociacin polietileno-metal en el cotilo protsico

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Artroplastia de rodilla infectada Nuestra experiencia en 17 casos

J. Chismol Abad J. T oms Gil Toms J. P elayo de T oms Pelayo Toms C. Montijano Huer tes Huertes J. Fenollosa Gmez
Servicio de Ciruga Ortopdica y Traumatologa Hospital Universitario Dr. Peset. Valencia

Resumen Cuando se presenta una infeccin en una ciruga protsica primaria de rodilla, las consecuencias pueden ser devastadoras. Esta complicacin puede ser tratada mediante diversos mtodos, que incluyen el baldeo, el recambio en uno o dos tiempos, la tcnica de la hamburguesa o la artrodesis. Presentamos los resultados de una serie de 17 casos tratados mediante estos mtodos, en los que el objetivo fue doble: curar la infeccin y recuperar la capacidad funcional de la articulacin. Palabras clave Infeccin. Artroplastia. Rodilla. 004573 - 004701

Introduccin
La infeccin tras la artroplastia total de rodilla representa su complicacin local ms grave. Su incidencia se sita en la literatura entre el 1 y 12% estando estrechamente relacionado con el tipo de prtesis utilizada y con la indicacin primaria.3,4,10,17 Los objetivos de este trabajo fueron realizar una revisin de las artroplastias totales de rodilla infectadas para conocer los principales factores predisponentes y los resultados obtenidos segn el tipo de tratamiento empleado.
Correspondencia J. Chismol Servicio COT Hospital Universitario Dr. Peset Avda Gaspar Aguilar, 90 46017 Valencia Tel. 96 386 25 77 Fax 96 386 25 01

Material y mtodo
Entre 1995 y 1997, 17 casos de infecciones protsicas de rodilla (un caso corresponda a otro centro hospitalario) fueron tratadas en nuestro servicio sobre un total de 315 (5%). De los 17 pacientes, 13 eran mujeres y 4 varones con una edad media de 64 aos (45-73) en el momento de la intervencin. El diagnstico primario fue de gonartrosis en 13 pacientes y de artritis reumatoide en 4. El tipo de prtesis utilizado fue cementado en 10 ocasiones y no cementado en 7. En todos los casos hubo profilaxis antibitica con cefalosporinas o clindamicina. En el protocolo se consideraron factores de riesgo para la infeccin el tiempo de estancia hospitalaria prequirrgica mayor de 3 das, la ciruga previa de rodilla, la obesidad y la duracin quirrgica mayor de 2 horas.

El diagnstico se obtuvo mediante pruebas de laboratorio (hemograma, frmula leucocitaria y reactantes de fase aguda) y cultivos. La gammagrafa sea, la biopsia extempornea y la radiologa simple fueron tiles para confirmar el diagnstico de infeccin. La infeccin fue clasificada en postoperatoria temprana si apareca antes de los 3 primeros meses de la ciruga, tarda entre los 3 meses y los 2 aos y hematgena si apareca a partir de los 2 aos. La infeccin fue considerada probada cuando se cumplieron al menos dos de los siguientes criterios:7 Fstula articular productiva. Sepsis con aislamiento del mismo microoorganismo en sangre y lquido articular. Cultivo del mismo germen en dos artrocentesis. Tres cultivos positivos en muestras de tejidos articulares profundos obtenidos en la ciruga. Presencia de 5 o ms leucocitos polimorfonucleares por campo de gran aumento en una muestra obtenida durante la ciruga. En pacientes que presentaron una infeccin aguda (<3 semanas postoperatorio), sin fstulas, sin signos

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31/2 2001 - Pgs. 92 a 94

J.Chismol Abad, et al

ciruga, de los cuales, la hospitalizade ostetis, con buena cobertura cutnea y con cultivo positivo a grmecin prequirrgica mayor de 3 das esnes grampositivos de baja virulencia taba presente en 9 ocasiones (53,9%), se utiliz la tcnica del baldeo (en la la obesidad en 7 ocasiones (41,3%), la ciruga mayor de 2 horas en 6 (35,4%) que se conserva la prtesis primaria recomendndose el cambio del y la ciruga previa (osteotoma valpolietileno) o la revisin en un tiempo guizante) en 3 ocasiones (11,8%). (en la que adems se realiza el reLa infeccin fue aguda en el 17,6% (3 cambio protsico). casos), tarda en el 11,8% (2 casos) y En infecciones grampositivas y hematgena en el 70,6% (12 casos). gramnegativas, con buen stock seo El agente infectante ms frecuentemeny posibilidad de injertos se realiz la te encontrado fue el Staphylococcus ciruga en dos tiempos, siendo el aureus, que se logr aislar en 4 ocasiosegundo tiempo a partir de las 6-8 nes (23,5%), otros agentes encontrados semanas segn la normalizacin de fueron: Alcalygens xiloxidans (1 caso), los reactantes de fase aguda, no suSalmonella sp (1 caso), flora poperando a ser posible las 12 semalimicrobiana (1 caso). En 10 casos nas para evitar la fibrosis del aparato no se consigui aislar el germen cauextensor. sal (58,8%), en estos pacientes fueAnte grmenes resistentes, sobre ron tiles para confirmar el diagnstodo gramnegativos, con presencia tico de infeccin: la tcnica de recuende tejido desvitalizado, fstulas abierto de polimorfonucleares por campo tas o con destruccin sea y en pade alta resolucin (2 casos), la cientes que se negaban a una cirugammagrafa sea (5 casos) y la raga en dos tiempos, se utiliz la tcnidiologa simple (en la que el hallazca de la hamburguesa.9 go ms frecuente fue la ostelisis del platillo tibial). Finalmente ante la presencia de grBasndose en las indicaciones desmenes resistentes, la destruccin del critas en material y mtodo, el baldeo aparato extensor, capital seo inadecuado o cuando el recubrimiento cuse realiz en dos ocasiones, en una tneo era imposible, se recurri a la fue curativa y en otra fue necesaria artrodesis. En todos los casos se Tabla I. Artroplastias de rodillas infectadas sigui una pauta de antibioterapia primero intravenosa entre 2-3 semanas y luego oral durante 3 meses. El resultado final se evalu segn la presencia de criterios de curacin de la infeccin, el estado funcional articular (rigidez e inestabilidad) y la evaluacin subjetiva del paciente medida mediante una escala descriptiva del alivio del dolor que valoraba cinco categoras (mucho mejor, mejor, igual, peor, mucho peor).
Caso Edad Sexo Diagnstico primario Artrosis Prtesis

una segunda intervencin mediante la tcnica de la Hamburguesa que erradic la infeccin. La revisin en un tiempo se realiz en 6 ocasiones, en 3 el resultado fue satisfactorio (curacin de la infeccin con buen resultado funcional), en las otras ocasiones fue necesario un segundo tiempo mediante la tcnica de la hamburguesa y en 2 de estos casos fue necesario un tercer tiempo donde se realiz una artrodesis de la articulacin mediante un clavo de Kuntcher. La revisin en 2 tiempos se program en 8 ocasiones, 6 pacientes no quisieron un segundo tiempo quirrgico despus de la tcnica de la hamburguesa y en los 2 casos restantes fracas el segundo tiempo quirrgico y fue necesario el rescate mediante la artroplastia de interposicin con cemento. La artrodesis como indicacin primaria se realiz en una mujer de 65 aos, que presentaba una infeccin hematgena con fstulas cutneas y que no acept una revisin en dos tiempos. En el 66,7% (10 casos) se erradic la infeccin con la ciruga primaria elegi-

Infeccin

Cultivo

Tratamiento

1 2 3 4 5 6

68 52 68 71 70 45

Varn Mujer Mujer Mujer Mujer Varn

Cementada

Aguda Hematgena Aguda Tarda Aguda Hematgena

A. reumatoide Cementada Artrosis Artrosis A. reumatoide Artrosis Cementada Cementada No cementada No cementada

64

Mujer

A. reumatoide Cementada

Hematgena

8 9 10 11 12 13

54 73 65 66 60 66

Mujer Varn Mujer Mujer Mujer Mujer

A. reumatoide Cementada Artrosis Artrosis Artrosis Artrosis Artrosis

Hematgena

No cementada Hematgena No cementada Hematgena Cementada Hematgena Cementada Cementada Hematgena Hematgena

Resultados
El 76,5% de los pacientes presentaban al menos dos factores de riesgo de infeccin quirrgica antes de la

14 15

66 64

Mujer Varn

Artrosis Artrosis

Cementada Hematgena No cementada Hematgena

16 17

73 63

Mujer Mujer

Artrosis Artrosis

No cementada Tarda No cementada Hematgena

Revisin 1 tiempo Negativo Baldeo+ Hamburguesa S.aureus Hamburguesa A.xyloxidans Hamburguesa Negativo Baldeo Negativo Revisin 2 tiempos + hamburguesa Salmonella sp. Revisin 1 tiempo + hamburguesa S. aureus Revisin 1 tiempo Negativo Hamburguesa Negativo Artrodesis Negativo Revisin 1 tiempo Negativo Hamburguesa S.aureus Revisin 2 tiempos + hamburguesa S.aureus Hamburguesa Polimicrobiana Revisin 1 tiempo + hamburguesa +artrodesis Negativo Hamburguesa Negativo Revisin 1 tiempo

Negativo

VANCES A Traum

Artroplastia de rodilla infectada

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da, en el 26,7% (4 casos) fue necesario recurrir a otra ciruga (4 tcnicas de la hamburguesa) y en el 6,7% (1 caso) se necesitaron 2 cirugas para erradicar la infeccin (tcnica de la hamburguesa y posterior artrodesis). Durante el seguimiento postoperatorio en 14 casos (93,8%) no aparecieron complicaciones, 1 caso (6,7%) present aflojamiento de la hamburguesa que no necesit ciruga y en 2 casos no fue posible el seguimiento. La evaluacin subjetiva fue mucho mejor en el 39,9% (6 pacientes), mejor en el 39,9% (6 pacientes) e igual o peor en el 19,8% (3 pacientes).

Discusin
La infeccin de la artroplastia de rodilla es una seria complicacin con una incidencia variable entre el 1 al 13% segn las series.3,4,10,17 Insall8 y Walker y Schhurman 14 constataron una relacin importante con el uso de prtesis constreidas metal-metal, sobre todo con los modelos de Guepar y de Waldius.4,11 Tambin es bien sabido, que la infeccin articular es ms frecuente en pacientes con artritis reumatoide, los que a menudo presentan deficiencias inmunolgicas, adems, algunos de estos pacientes han sido intervenidos anteriormente y en ocasiones estas incisiones pueden predisponer a una necrosis de la piel que por extensin puede dar una infeccin profunda.5,6 El Swedish Knee Arthroplasty Project indic que los factores de riesgo de infeccin eran las complicaciones postoperatorias de la cicatrizacin de las heridas, la artritis reumatoide, las prtesis constreidas, la infeccin profunda previa y las infecciones cutneas. 3 El S. aureus es el germen ms frecuente en la mayora de las series publicadas y se ve tanto en infecciones agudas como en crnicas por va hematgena, habitualmente a partir de focos genitourinarios, gastrointestinales o dentales. Schofiet y Morrey13 observaron que el S. aureus haba infectado el 58% de 31 artroplastias totales de rodilla, que fueron tratadas mediante desbridamiento con conservacin de los componentes. Wilson detect el S. aureus en 42 de 67 artroplastias infectadas, diagnosticndose una in-

feccin estafiloccica en la mayora de los pacientes que presentaban ulceraciones cutneas recurrentes.16 En nuestra serie slo se pudo obtener en el 41,2% (7 casos) de los casos un cultivo positivo de los cuales en el 57,1% (4 casos) el germen encontrado fue el S. aureus. El tratamiento de la infeccin protsica de rodilla es siempre difcil, el baldeo ha demostrado no ser eficaz en infecciones crnicas, pero en agudas puede tener xito siempre asociado a antibioterapia primero i.v. 3 semanas y un mnimo de 3 meses va oral. 2 El diagnstico y tratamiento temprano de la infeccin puede llevar al mantenimiento de la prtesis mediante un desbridamiento agresivo asociado a antibioterapia, especialmente cuando se trata de microorganismos de baja virulencia con buena fijacin de componentes protsicos, sin cambios en el hueso ni afectacin de partes blandas. Cuando no se cumplen estos criterios la prtesis debe ser retirada, realizando un amplio desbridamiento, antibioterapia general complementada con el uso de espaciadores de cemento y antibitico y en ocasiones reimplantacin de otra prtesis en un segundo tiempo. 2 Actualmente en la literatura el procedimiento ms utilizado y con ms xito es el recambio en dos tiempos con buenos resultados hasta en un 90%, por lo que es el procedimiento de eleccin.1,12,15 En nuestro estudio los pacientes sometidos a revisin en 2 tiempos (2 casos) necesitaron ciruga de rescate para curar la infeccin; sin embargo con la tcnica de la hamburguesa se consigui erradicar la infeccin en todos los casos (4 pacientes) mientras que en la revisin en un tiempo el 50% (3 casos) de los pacientes requirieron ciruga de rescate para curar la infeccin Cuando la infeccin no puede controlarse o cuando la piel o las partes blandas estn afectados de manera irreversible, la artrodesis puede ser la mejor opcin. Ante toda infeccin o sospecha de sta, la identificacin precoz aadida a un tratamiento agresivo nos dar la oportunidad de erradicar la infeccin y salvar la PTR infectada.

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J.Chismol Abad, et al

Luxaciones en prtesis total de rodilla Revisin a propsito de cinco casos

F. T or ner Rubies*, J.M Cardona V er net**, M. Snchez Gimeno*** Tor orner Ver ernet**, J.M Orn Espuys****, J.J F er nndez Mar tnez+ Fer ernndez Martnez+
* Mdico residente **Doctor en Medicina. Jefe clnico Profesor Asociado de la Universitat de Lleida ***Doctor en Medicina. Mdico Adjunto Profesor Asociado de la Universitat de Lleida **** Doctor en Medicina. Mdico Adjunto Profesor Asociado de la Universidad de Lleida +Doctor en Medicina. Jefe de Servicio Profesor Titular de Traumatologa de la Universidad de Lleida Servicio de Traumatologa y Ciruga Ortopdica Hospital Universitario Arnau de Vilanova de Lleida

Resumen
La luxacin de una prtesis total de rodilla (PTR), es una entidad poco frecuente en la prctica clnica diaria, aunque cada vez menos extraa debido al gran nmero de artroplastias que se llevan a cabo, y a la cada vez mayor complejidad patolgica de los pacientes en que se realizan. Suele producirse en modelos protsicos que no conservan el ligamento cruzado posterior y es una fuente importante de problemas para el cirujano ortopdico. Las diferentes series revisadas muestran incidencias pequeas en esta patologa, no superando la ms larga los quince casos.2-8,11,12 Se presentan en este artculo cinco casos clnicos y se discute sobre los diversos factores predisponentes relacionados con esta complicacin de las PTR.

Palabras clave:
Artroplastias. Rodilla. Luxacin.
004573

Introduccin
La luxacin de rodilla en pacientes portadores de una prtesis total de rodilla (PTR), constituye un hecho infrecuente pero no excepcional, que se halla en un progresivo incremento en los ltimos aos debido al aumento
Correspondencia Dr. Ferran Torner Rubies C/ Aribau 212, 54 O8006 Barcelona Tel.: 93 209 44 18

del nmero de pacientes intervenidos con este tipo de ciruga. Segn las diferentes series publicadas revisadas, las luxaciones de una PTR (LPTR), oscilan entre el 0,5 y el 2,4% de las artroplastias de rodilla.4-7 Debemos distinguir las luxaciones traumticas, secundarias a un traumatismo directo sobre la articulacin o indirecto sobre el resto de la extremidad inferior, de las que puedan originarse de forma espontnea, sin un claro antecedente traumtico, sien-

do necesario buscar en estas ltimas otras causas y factores predisponentes como la laxitud articular o la yatrognia en el acto quirrgico. En los ltimos aos, hemos asistido en nuestro servicio cinco casos de LPTR, algunas recidivantes, todas ellas pertenecientes a prtesis semiconstreidas del modelo rotacional Endo-Model de la casa Link, representando un 3,65% del total de 137 prtesis pertenecientes a este modelo implantadas entre los aos 1991 y 1999 (tabla I). Tabla I. Indicaciones de artroplastia con PTR semiconstreida
Desaxaciones en valgo >15 Desaxaciones en varo >25 Flexo >35 Prdida sea >15 mm Inestabilidad ligamentosa Recambio de PTR modular

VANCES A Traum

Luxaciones 31/2 2001 - Pgs. 95 a 98 en prtesis total de rodilla

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Diagnstico y tratamiento de la LPTR

Como en otras enfermedades, el estudio del paciente se iniciar por una anamnesis cuidadosa, valorando especialmente los antecedentes quirrgicos de la rodilla, seguida de una meticulosa exploracin clnica. El diagnstico inicial ser clnico, valorando la morfologa de la rodilla, de aspecto globulosa que se acompaa de un dolor manifiesto en dicha articulacin, asociado a impotencia funcional de la extremidad afectada. En ningn caso debemos olvidar la valoracin del estado neurovascular de la extremidad, siendo fundamental explorar la presencia o no de pulsos perifricos (pulso pedio y tibial posterior) y las posibles lesiones de los nervios citico poplteo externo y citico poplteo interno, que junto con los vasos poplteos cruzan la rodilla en su cara posterior a nivel del hueco poplteo. En caso de duda, puede ser til por la rapidez y simplicidad del mtodo en la valoracin inicial, la utilizacin de un pulsioxmetro con un sensor situado a nivel de los dedos del pie, para verificar la buena perfusin sangunea perifrica del miembro. El estudio puede completarse de forma ms precisa con un ecoDoppler que nos indicar la existencia o no de perfusin sangunea en los diferentes sectores del rbol vascular. La exploracin neurovascular constituye el punto ms importante de la exploracin, y deber realizarse de forma repetida y regular tanto antes como despus de realizar cualquier manipulacin o maniobra de reduccin articular. Interrogar al paciente sobre los mecanismos de produccin de la lesin, puede aportar una valiosa informacin sobre el grado de estabilidad articular (ligamentos mediales, laterales y aparato extensor). Finalizada la exploracin clnica, realizaremos una exploracin radiolgica simple, resultando en general suficiente con unas proyecciones anteroposterior y lateral estndar para confirmar el diagnstico de sospecha. Una vez terminado el diagnstico y la valoracin inicial, ser recomendable completar el estudio vascular realizando una arteriografa que deber

efectuarse de forma inmediata si la exploracin clnica muestra evidencias de lesin vascular, o diferida en caso contrario, pudiendo aparecer las manifestaciones de la lesin vascular en un segundo tiempo.

Caso 1
Paciente varn de 65 aos de edad, con antecedentes de enfermedad de Parkinson avanzada y PTR izquierda semiconstreida sin recambio rotuliano. Acude a urgencias por deformidad y dolor en la rodilla izquierda tras sufrir un traumatismo casual en la extremidad. El estudio radiolgico mostr una luxacin anterior del componente protsico femoral. Intervenido urgentemente, se realiz una reduccin abierta de la luxacin y una reinsercin del tendn cuadricipital con puntos transseos reabsorvibles al observarse la ruptura del mismo. En el postoperatorio inmediato la extremidad fue inmovilizada con una calza de yeso. El paciente no deambula por su patologa neurolgica (tabla II). Tabla II
Caso 1 2 Factor predisponente Parkinson, ruptura tendn cuadricipital Inestabilidad rotuliana

anestesia raqudea y una inmovilizacin con una calza de yeso. En los meses consecutivos a la retirada del yeso, la rodilla izquierda present molestias a nivel rotuliano con sensacin de luxacin rotuliana motivo por el cual fue reintervenida realizandole una patelectoma con recentraje del aparato extensor de la rodilla. Como consecuencia de la intervencin, la paciente present una infeccin de la rodilla por Streptococcus viridans que fue tratada con antibioterapia especfica, procedindose al recambio articular en un tiempo de la PTR. En el ltimo control mdico realizado a los 28 meses de la ltima intervencin quirrgica, la paciente permaneca asintomtica y con un balance articular de 0-100 de flexo-extensin. Caso 3 Mujer de 67 aos con antecedentes de osteotoma de tibia izquierda y posteriormente PTR modular izquierda, a la que se le realiz un recambio de la PTR por aflojamiento asptico por una PTR semiconstreida.

Luxacin recidivante No No

Tratamiento Ortopdico Ortopdico Patelectoma

Evolucin Curacin Recambio de PTR por infeccin Curacin Curacin

Osteotoma tibial Recambio de PTR modular

Recambio por PTR Antiluxacin Recambio por PTR Antiluxacin Recambio por PTR Antiluxacin

Artritis psorisica Laxitud externa de rodilla Esclerosis mltiple

Artrodesis por infeccin

S S

Caso 2
Mujer de 62 aos, obesa e hipertensa, aquejada de hernia de hiato y portadora de una PTR semiconstreida sin recambio patelar bilateral. Doce meses despus de ser implantada la PTR izquierda, present una luxacin no traumtica de la misma, realizndose un tratamiento conservador mediante una reduccin cerrada bajo La paciente present exudacin de la herida quirrgica con un cultivo positivo para Acinetobacter lpoffi durante el postoperatorio siendo reintervenida para realizarle una exhaustiva limpieza articular. Seis meses ms tarde, la paciente reingresa en nuestro servicio por una luxacin anterior de rodilla izquierda que fue tratada mediante una

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F. Torner, et al

reduccn cerrada y una inmovilizacin con una calza de yeso, autorizandose la carga de la extremidad y la deambulacin con ayuda de bastones ingleses. Nuevamente, ocho meses despus se produce una recidiva de la luxacin que es tratada quirrgicamente recambiandose el mecanismo protsico articular por un mecanismo antiluxacin. Al ao de la ltima ciruga, la paciente permaneca asintomtica y con un balance articular en la rodilla de 10/100 de flexo-extensin.

te la carga de la extremidad con ayuda de bastones. Diecinueve meses ms tarde el paciente presenta un sndrome febril acompaado de tumefaccin y supuracin de la rodilla, realizndose una extraccin de la PTR y una artrodesis de la rodilla con la ayuda de un fijador externo.

Caso 5
Mujer de 58 aos de edad, con antecedentes de fractura bimaleolar intervenida en tobillo izquierdo. Diagnosticada de gonartrosis grave con laxitud articular, se decide la realizacin de una artroplastia de rodilla para mejorar la esttica de la paciente, posteriormente a la cual es diagnosticada de esclerosis mltiple por el servicio de neurologa. Tras un perodo asintomtico de un ao des-

pus de la intervencin quirrgica, presenta una luxacin no traumtica de la PTR. Se realiza tratamiento conservador con reduccin cerrada e inmovilizacin con calza de yeso seis semanas. La paciente evoluciona presentando dos nuevos episodios de luxacin, por lo que se prescribe el uso de una rodillera estabilizadora, con limitacin de flexo-extensin, en espera de realizar un recambio quirrgico por una prtesis con mecanismo antiluxacin.

Discusin
La revisin de la literatura existente, confirma la escasa frecuencia de esta complicacin de las PTR, y apoya el hecho de que esta patologa al igual que en nuestro caso, se produce mayoritariamente en modelos protsicos que sacrifican el ligamento

Caso 4
Varn de 67 aos con antecedentes de psoriasis cutnea de larga evolucin y artritis psorisica, gota, nefropata IgA y adenocarcinoma de prstata. Al paciente le fue realizada una artroplastia total de rodilla derecha por genu varo artrsico con laxitud externa de la rodilla y artritis psorisica. Seis meses despus de la artroplastia, mientras se hallaba sentado, sufri una luxacin espontnea de la PTR que fue tratada mediante reduccin cerrada y calza de yeso observndose una reluxacin en el control radiolgico consecutivo a la reduccin debiendo realizarse en esta ocasin una reduccin abierta. El paciente present cuatro nuevos episodios de luxacin protsica en los meses siguientes, motivo por el cual se realiz un recambio protsico por una PTR tipo Endo-Model de Link dotada de un mecanismo antiluxacin. Diez semanas despus de la reprotizacin, acude a urgencias del hospital presentando una fractura de fmur sobre la PTR. Durante el acto quirrgico planificado con el objetivo, de realizar una osteosntesis de la fractura se observ la presencia de un exudado purulento en el foco de fractura, tomndose muestras para su anlisis y cultivo que resultaron positivas para Staphylococcus aureus meticiln-resistente (MARSA) y realizndose un tratamiento con un sistema de lavado drenaje, antibioterapia especfica y una traccin esqueltica continua durante dos meses autorizndose posteriormen-

Fig. 1. Radiografa anteroposterior (fig.1a) y lateral (fig.1b) de una PTR semiconstreida Endo-Model rotacional de Link estndar.

Fig. 2. Luxacin de PTR. Radiografa anteroposterior (fig.2a) y lateral (fig.2b).

VANCES A Traum

Luxaciones en prtesis total de rodilla

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cruzado posterior. 1,6,10 La luxacin puede sin embargo aparecer en prtesis que conservan este ligamento, en cuyo caso deberemos sospechar la existencia de una ruptura secundaria del mismo.6 A pesar de la existencia en algunas prtesis de mecanismos estabilizadores posteriores, estos no resuelven definitivamente el problema pudiendo presentarse tambin en ellas la luxacin. De este modo, Lombardi et al7 presentan una serie de 15 prtesis estabilizadas posteriores luxadas sobre un total de 3.032, Lecuire y JaffarBandaje6 presentan 4 casos de prtesis esta-bilizadas posteriores luxadas sobre 430 prtesis implantadas, Gebhard y Kilgus3 junto con Galinat et al2 y Ochsner et al8 presentan 2 casos y Hansen5 presenta un nico caso ms. Los mecanismos etiopatognicos que facilitan la luxacin son numerosos, pudiendo asociarse diversos de ellos en un mismo paciente como sucede en los cinco casos expuestos anteriormente. Diferentes autores 2,6,11 coinciden al opinar que la implantacin de prtesis en rodillas con una marcada desviacin axial preoperatoria en genu valgum es un factor predisponente al requerir una liberacin externa importante para corregir el eje. La laxitud ligamentosa parece ser un factor necesario sobre todo en prtesis estabilizadas posteriores para poder luxarse,6 laxitud, que en nuestra opinin podra tambin ser consecuencia de una reseccin sea femoral y/ o tibial excesiva facilitndose el telescopaje de la artroplastia. El origen yatrognico de la luxacin, causada por una excesiva laxitud articular secundaria al exceso de reseccin sea, podra verse predispuesto en pacientes sometidos a intervenciones modificadoras de los ejes seos anatmicos (osteotomas) y a artroplastias previas. Otras de las posibilidades que se barajan como causas de luxacin y que aadiran inestabilidad a la articulacin, seran las alteraciones rotacionales que pueden aparecen al implantar los componentes protsicos femoral y/o tibial.6,11 Las alteraciones a nivel del aparato extensor de la rodilla6,11 parecen ser

una de las causas frecuentes que contribuyen a la luxacin hallndose tambin presentes en nuestra serie de casos. La prrdida de fuerza extensora por ruptura del tendn cuadricipital o rotuliano, por luxacin del aparato extensor, por fractura de rtula o por patelectoma, disminuiran el recorrido de la tibia sobre el fmur y su estabilidad.6 Estas alteraciones del aparato extensor de la rodilla las hallamos presentes en nuestra serie de casos, uno por patelectoma y otro por ruptura del tendn cuadricipital. La existencia de patologa grave de tipo neuromuscular como en los casos presentados de enfermedad de Parkinson y esclerosis mltiple, sera asimismo un importante factor de compromiso de la estabilidad articular de la rodilla. Analizando los resultados obtenidos en el tratamiento de las LPTR debemos considerar, que si bien debe intentarse el tratamiento conservador de las mismas, la reduccin cerrada e inmovilizacin de la extremidad con una calza de yeso durante seis semanas para permitir la curacin de las partes blandas no resuelve definitivamente el problema en numerosos casos, y que en el tratamiento de las luxaciones protsicas recidivantes puede ser til la utilizacin de prtesis de rescate con mecanismo antiluxacin. Sin embargo, deber recordarse que las reintervenciones quirrgicas sobre artroplastias de rodilla aumentan de forma significativa el riesgo de infeccin protsica y el fracaso de las mismas, siendo ms alto el ndice de infecciones protsicas cuanto ms largo sea el tiempo quirrgico requerido y mayor el nmero de revisiones realizadas sobre una misma artroplastia como refieren diversos autores.9 Revisando los cinco casos de luxacin de PTR expuestos, obsevamos que la infeccin estuvo presente en tres de ellos, resolvindose dos casos de manera satisfactoria y requiriendo un caso una artrodesis como solucin definitiva. Conclusiones

inestabilidad ligamentosa y a importantes desviaciones axiales previas de la rodilla. 2. La existencia de graves alteraciones del aparato extensor de la rodilla y la patologa neuromuscular predisponen a la luxacin. 3. Deber ensayarse el tratamiento conservador de forma inicial, recurriendo solamente a la revisin protsica ante el fracaso de este, teniendo siempre presente el riesgo de infeccin protsica. 4. En pacientes con importantes desaxaciones, alteraciones preoperatorias del aparato extensor de la rodilla, o enfermedad neuromuscular degenerativa que requieran una artroplastia de rodilla, creemos que, de forma inicial, el tratamiento electivo ser la utilizacin de una prtesis semiconstreida con mecanismo antiluxacin.

Bibliografa
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1. Deber considerarse la posibilidad de luxacin protsica en pacientes con artroplastia no conservadora del ligamento cruzado posterior asociada a grandes resecciones seas, a

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Luxaciones en prtesis total de rodilla

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La enfermedad de Charcot: experiencia quirrgica

J. Gasch Blasi* E. Jimeno T or res** Tor orres** JM.Jimeno T or res** Tor orres** E. Sancha Meli *
Unidad del Pie. Jefe de la Unidad: E. Jimeno Torres, E. ICATME IU Dexeus. Jefe de Servicio: JM. Vilarrubias Guillamet * Residente de COT de IU Dexeus- ICATME ** Adjuntos de COT de IU Dexeus- ICATME

Resumen
La enfermedad de Charcot-Marie-Tooth es una forma crnica de artropata degenerativa que est provocada por una disminucin de la sensibilidad propioceptiva. Afecta con gran frecuencia a los pies y llega a producir una deformidad progresiva que puede dificultar la marcha. Las intervenciones que se proponen son especficas para cada caso y no existe tratamiento estndar. El objetivo de la ciruga es conseguir un apoyo plantgrado y una marcha lo ms fisiolgica posible. Presentamos nuestra experiencia de 7 pies afectos de neuropata de Charcot (6 pacientes) estudiados retrospectivamente e intervenidos durante los aos 1986-1998 mediante intervenciones sobre partes blandas y estructuras seas. Las complicaciones presentadas son escasas: dos dolores residuales que requirieron una segunda ciruga y una falta de cobertura cutnea. Actualmente estn todos asintomticos. Presentamos las complicaciones y los problemas que nos hemos encontrado en estas intervenciones.

Palabras clave
Enfermedad de Charcot. Pie neuroptico.
002190 - 001466 Introduccin La enfermedad de Charcot-MarieTooth es una forma crnica de artropata degenerativa asociada a una disminucin de la inervacin de los extremos articulares. Es considerada una osteoartritis acelerada pre-

Correspondencia Dr. Gasch Avda Pi i Margall 97, 3r 4 08024 Barcelona Tel. 93 210 24 07

cipitada por traumatismos sobre articulaciones no protegidas por los reflejos propioceptivos y nociceptivos. A pesar de que las alteraciones histolgicas estn bien descritas, la base Tabla I. Tanstornos del SNP bioqumica permane1. Transtornos de los pares craneales ce an desconocida.1,2 2. Transtornos de la unidad motora Esta enfermedad es ms frecuente en varo3. Transtornos de las races nerviosas nes, rara en la raza ne4. Neuropata perifrica gra, apareciendo la 5. Transtornos de la transmisin neuromuscular sintomatologa hacia la 6. Neuropatas hereditarias (motoras y sensitivomotoras) segunda o tercera dEn este grupo viene incluida la enfermedad de Charcot cada de la vida. Tiene

una evolucin lenta pero progresiva. El diagnstico de sospecha se confirma con una electromiografa aunque el diagnstico de seguridad se realiza mediante anatoma patolgica En ella se aprecia una neuropata hipertrfica progresiva. Esta enfermedad est englobada dentro de los trastornos del sistema nervioso perifrico siendo un tipo de neuropata hereditaria sensitivomotora (tabla I).

VANCES ATraum

La- enfermedad de Charcot 31/2 2001 Pgs. 99 a 102

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Aproximadamente 125.000 personas en EE.UU (1/2000) son diagnosticados de enfrermedad de Charcot.2 Bird ha sugerido no considerar la artropata de Charcot como una sola entidad sino como un sndrome con numerosas causas y modelos intermedios. Clsicamente la deformidad producida por un pie neuroptico ha sido conocida genricamente como pie de Charcot a pesar que slo una pequea parte de los mismos estaran producidos por una enfermedad de Charcot propiamente dicha. La etiologa ms frecuente es el pie diabtico, el trauma o la ciruga aunque histricamente la sfilis tericaria y la siringomielia eran ms prevalentes.2,3 Los hallazgos radiolgicos de una articulacin de Charcot son muy especficos: destruccin articular, luxacin y hueso neoformado heterotpico (tambin llamada debris). En estadios precoces de la artropata de Charcot puede verse nicamente un estrechamiento del espacio articular pero en estadios ms avanzados existe subluxacin o luxacin (por ejemplo de la primera y segunda articulacin tarsome-tatarsiana). 4 Estos trastornos son vistos en ortopedia como pacientes con inestabilidad en la marcha y pies cavos, varos, equinos y dedos en garra. En principio estos pies no son dolorosos por la alteracin de la sensibilidad que sufren pero presentan alteraciones en la marcha por el roce del calzado, los dedos en garra, etc. Uno de los desencadenantes de las deformidades es el desequilibrio muscular; existe un desequilibrio muscular entre los tendones peroneos y tibiales2(fig. 1).

El estudio que presentamos pretende realizar un anlisis descriptivo de las intervenciones realizadas as como las complicaciones surgidas. El objetivo es intuir cules son los problemas y las posibles intervenciones a la ciruga del pie de Charcot.

Material y mtodos

nica y los dficits propios de cada paciente. Para la correccin de los dedos en garra se colocaron kirschners que se retiraron a las tres semanas. En caso de osteotoma de Dwyer es estabilizada con dos agujas que se mantuvieron 40 das. Se inici la carga y se retiraron los yesos segn la evolucin clnica y radiolgica (fig. 2).

Se realiza un estudio retrospectivo de los pacientes intervenidos por presentar un pie neuroptico con el diagnstico de la enfermedad de Charcot. En todos los casos se ha realizado una revisin de las radiografas anteriores y posteriores a la ciruga y de la historia clnica para determinar tanto el motivo de la intervencin, el tipo de ciruga realizada, el seguimiento y complicaciones aparecidas posteriormente. Se ha citado a los Fig. 2. Imagen radiogrfica preoperatoria donde se pacientes para realizar una re- aprecia la gran destruccin del mediopi, los dedos visin clnica y valorar el esta- en garra, el cavismo y la tumefaccin de las partes blandas que producen una alteracin de la esttica. do actual. Se recogen 46 intervenciones sobre Resultados pies neuropticos en el servicio durante los aos 1986-1998 (tabla II). Se intervinieron 7 pies (de 6 pacientes) Tabla II. Casustica intervenciones pie neurolgico Patologa neuromuscular congnita
- Enfermedad de Charcot - Poliomelitis 7 3 28 6 46 - Otras alteraciones NSH o NSMH 2

Postraumticas Pie cavo idioptico

Intervenciones 1986-1998. Total

Fig. 1. Aspecto clnico de un paciente con un pie neuroptico por enfermedad de Charcot.

De todos ellos 7 de ellas han sido diagnosticados de enfermedad de Charcot (seis pacientes, uno de ellos bilateral). La lateralidad es 6 izquierdos y uno derecho. La edad de la intervencin quirrgica es de 29 aos (mnimo 13, mximo 59). La relacin de sexos es de 5 varones y 2 mujeres. El seguimiento medio es de 3 aos y 2 meses (mnimo 1 a 2 meses mximo 12 aos) (tabla III). El tipo de intervencin realizada es planteada segn la cl-

decidindose distintas intervenciones segn las necesidades de cada paciente: 4 correcciones de los dedos en garra, 8 triples artrodesis u osteotoma de Dwyer, 5 transposiciones del tibial posterior a la lnea media, 5 correcciones del equino mediante intervenciones en partes blandas, 5 intervenciones de CameraJones (tabla IV). Las complicaciones o incidencias detectadas son escasas: dos casos de dolor residual que requirieron una segunda ciruga (una requiri una reartrodesis del primer dedo y una segunda que precis una queilectoma del 5 dedo y tenotoma de tendn de Aquiles). En un caso se requiri un injerto libre de piel ya que en el postoperatorio inmediato hubo una falta de cobertura de la misma. Una paciente falleci por una neoplasia de pecho diseminada. Actualmente todos los pacientes se encuentran asintomticos.

Discusin
El tratamiento conservador practicado clsicamente se ha compuesto de

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Tabla III. Epidemiologa

las alteraciones de la vasculaLa decisin quirrgica debe rizacin, de la presin del calzado o ser individualizada y basada Numero casos 6 pacientes (7 pies) de deficiente higiene personal por la en una historia clnica clara, Lateralidad 6 derechos/ 1 izquierdo disminucin de la sensibilidad o la exploracin cuidadosa y bueEdad IQ 29 aos (mn.13, mx. 59) edad. na definicin de los objetivos Sexo 5 varones, 2 mujeres Schon divide las intervenciones a reaquirrgicos a conseguir.2 Seguimiento medio 3 aos y 2 meses lizar en cuatro categoras: desEl objetivo es conseguir la bridamiento de la lcera ambulatoria erradicacin de la infeccin o en quirfano segn grado, escisin en caso de que existiera y un Tabla IV. Intervenciones realizadas de exstosis seas que provocan apoyo plantgrado con o sin Simple o doble artrodesis 5 deformidades, cirugas mayores ayuda de ortesis plantares.7 Osteotoma de calcneo (Dwyer) 3 consistentes en artrodesis o Las demandas del pie de Correccin dedos en garra 4 amputaciones. 7 ben tenerse en cuenta cuan Transposicin del tibial post 5 do se propone una intervenEn la figura 6 se muestra un posible Correccin equino (partes blandas) 5 2 cin, existen unos conalgoritmo en el tratamiento quirrgico Intervencin Camera Jones 5 dicionantes como son la de la enfermedad de Charcot teniendo edad del paciente, la flexibien cuenta todas las opciones, de ms lidad de las deformidades, la magnia menos conservadoras segn la evofrulas nocturnas, ortesis de tobillo o tud, la intensidad y la direccin de las lucin y respuesta al tratamiento.8 modificaciones en el calzado. Todos fuerzas o el estado sensorial. En caso Muchas osteotomas del mediopi stos normalmente fracasan en su de pacientes con menos de 8 aos han sido descritas en el tratamiento objetivo ya que no consiguen evitar la el retropi es flexible y por ello se tiendel pie cavovaro secundario a la endeformidad progresiva del pie.2 El de a cirugas correctoras sobre parfermedad de Charcot. A pesar de esto, planteamiento de la ciruga selectiva tes blandas. En pacientes de ms si la deformidad es rgida, la triple termina siendo la norma.3 de 12 aos el retropi es rgido y se artrodesis parece ser el mtodo de Se han descrito mltiples tcnicas necesita la asociacin a correccioeleccin.2 ortopdicas y rehabilitadoras para innes seas (figs. 3,4,5). Los resultados de la ciruga son diftentar frenar la evolucin de la enferAparte de la ciruga propiamente diciles de interpretar y comparar debimedad de Charcot. Un ejemplo es la cha tambin es necesaria, en mudo al amplio espectro de la disfuncin CROW (ortesis para la marcha de la neurolgica y la gran variedad de inchas ocasiones, tener un cuidado exenfermedad de Charcot del hospital quisito de las partes blandas, espetervenciones realizadas.2 de Salt Lake City) usada en el tratacialmente de la piel que se afecta por Otro de los riesgos de la progresin miento de 18 pies neurolgicos en de la enfermedad de Charcot una serie publicada. Esta frula es la destruccin articular, leinmoviliza el tobillo y el pie. Entre los sin vascular y drmica que efectos beneficiosos se encuentra el hagan necesaria una amputacontrol del edema, permitir actividacin. Segn Schon, la reconsdes que precisan de deambulacin y truccin de un pie neuroptico prevencin de la progresin de la dedisminuye el riesgo de ampuformidad.5 tacin y disminuye el coste de Otro mtodo conservador utilizado conla aparicin y tratamiento de siste en la aplicacin de ultrasonidos las complicaciones. 7 Aparte de baja intensidad. Segn los autores del dao psicolgico, la ampudefensores de esta tcnica as se tacin tampoco es innocua seconsigue disminuir y en muchos caFig. 3. En esta figura se puede apreciar la gran difegn diversos autores. El coste sos contrarrestar la destruccin sea rencia existente entre un pie intervenido y otro no total de la amputacin a nivel y articular.6 intervenido: los dedos en garra y el pie cavo varo de la rodilla es 14% superior Estos dos ejemplos permiten mosson corregidos claramente con la ciruga. al que se le ha practicado una trar que se estn probando recursos reconstruccin del pie durante para evitar la ciruga pero segn nues5 aos (osteotomas, artrotra opinin no pueden evitar desis...). Con la amputacin se progresiones posteriores que son aumenta la energa necesaria totalmente imprevisibles y anacrpara el movimiento, existe nicas. Lo que s pueden conseguir menor independencia o un es mejorar el estado muscular, dimiempeoramiento esttico y manuir el edema o mejorar la calidad de yor dificultad en el uso del zala extremidad. pato. Para nosotros la ampuLa ciruga que se realiza depende de tacin ha sido, es y ser siemla clnica que presenta cada paciente pre la accin quirrgica a evitar y el desequilibrio muscular. No hay a toda costa. tratamiento estndar. Fig. 4. Pie neuroptico de Charcot.

VANCES ATraum

La enfermedad de Charcot

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si
punto de presin

ulcera

no
punto de presin

si
Fig. 5. Correccin quirrgica del pie de Charcot de la figura anterior mediante una triple artrodesis, correccin de los dedos en garra y correccin de las partes blandas (trasposicin del tendn tibial posterior a la lnea media y CameraJones).

zapato adaptado

no

exostectoma

tarsectoma parcial

ciruga
Conclusiones
La enfermedad de Charcot es una entidad poco frecuente que puede provocar lesiones muy graves. El tratamiento quirrgico es individualizado para cada caso y depende de las necesidades concretas. La edad condiciona el tratamiento. Al ser una patologa progresiva sern precisos diferentes tiempos quirrgicos. El objetivo es conseguir un apoyo plantgrado y una marcha lo ms fisiolgica posible.

amputacin

prtesis ortpedica
Fig. 6. Algoritmo del tratamiento en la enfermedad de Charcot.

Bibliografa
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102

J. Gasch Blasi, et al

CASO CLNICO Fascitis necrotizante del perin (gangrena de Fournier) en fractura abierta de pelvis Caso clnico

F. Granell Escobar, F. Ronda Rivero, P. Barrios Snchez J. Mas Jov, B. Ferreira Montenegro, A. Montiel Gimnez P. Ortells Nebot, S. Gallardo Villares, J.F. Comellas Alabern
Hospital ASEPEYO Sant Cugat. Barcelona

Resumen
Las fracturas abiertas de pelvis se producen por traumatismos de alta energa y se asocian frecuentemente a otras graves lesiones. Su frecuencia es del 4% del total de fracturas plvicas y su mortalidad de un 40%, debido fundamentalmente a inestabilidad hemodinmica o sepsis. Las lesiones de partes blandas as como las genitourinarias y rectales influyen decisivamente en su pronostico, exigiendo el correcto tratamiento de las mismas. La fascitis necrotizante del perin es una infeccin polimicrobiana de curso fulminante que, pese a su escasa frecuencia, mantiene an hoy una alta morbilidad y mortalidad. Se extiende por los planos subcutneos afectando a las fascias y causando amplias reas de necrosis tisular. Las infecciones anorrectales, las genitourinarias y las lesiones traumticas perineales son sus causas ms frecuentes. El diagnstico precoz y el desbridamiento radical de los tejidos necrticos, junto a medidas de soporte general y antibioterapia de amplio espectro, son esenciales para la supervivencia del paciente.

Palabras clave
Gangrena de Fournier. Fascitis necrotizante. Infecciones necrotizantes de partes blandas. Fracturas abiertas. Fracturas de pelvis.

000503 - 004110 - 000938

Caso clnico
Paciente varn de 57 aos de edad con antecedentes de hipertensin arterial y criterios de EPOC que ingresa en UCI de nuestro Hospital trasladado desde otro Centro Sanitario con el diagnstico de politraumatismo grave y traumatismo plvico tambien grave (fig. 1) con fractura de ramas pbicas bilaterales con herida perineal suturada, fractura de ala sacra izquierda y rotura uretral que precis cistostoma suprapbica. En su evolucin present:
A las 72 horas de su ingreso inici shock hipovolmico practicndose arteriografa y embolizacin selectiva de arteria obturatriz izquierda y ramas de la circunfleja femoral interna (fig. 2).
Fig. 1. Radiologa de fractura abierta de anillo plvico con herida perineal

Correspondencia Fernando Granell Escobar Hospital ASEPEYO Avda. Alcalde Barnils s/n 08190 Sant Cugat (Barcelona)

Gangrena de Fournier de la zona perineal, escroto, pene y regin inguinal izquierda (figs. 3 y 4) con cultivos positivos a E. coli que requiri desbridamientos amplios y repetidos (figs. 5 y 6) y antibioterapia prolongada. Los desbridamientos de la zona expusieron la rama iliopubiana izquierda, cerrando por

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31/2 Fascitis 2001 -necrotizante Pgs. 103 a del 107 perin

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fascitis o miositis), rpida progresin, impredecible extensin y toxicidad grave se consideran ms una entidad clnica que infecciones bacterianas especficas. Ello explica la tendencia a agruparlas, pudiendo utilizarse la clasificacin de Lewis4 modificada:

- Localizadas
Gangrena sinrgica bacteriana postoperatoria de Meleney (afectacin de piel y tejido subcutneo) Gangrena escrotal de Fournier (afectacin de tejido subcutneo y fascia)

- Difusas
Fig. 2. Embolizacin selectiva.

segunda intencin. Posteriormente se realiz reconstruccin con injertos mallados y orquiectoma izquierda (figs. 7 y 8).
Shock sptico y fracaso renal agudo que requirieron soporte con aminas vasoactivas, diurticos y apoyo dopaminrgico. Insuficiencia respiratoria aguda con sndrome de distress

respiratorio del adulto y edema agudo de pulmn que precis intubacin orotraqueal, ventilacin mecnica prolongada y traqueostoma. Leucoencefalopata multifocal adquirida (fig. 9) con buena respuesta a neurotrficos y suplementos vitamnicos. Pese a la gravedad del cuadro, el paciente evolucion satisfactoriamente, estando pendiente actualmente de la reconstruccin de la ruptura de uretra membranosa.

Celulitis necrotizante monobacteriana (afectacin de piel y tejido subcutneo) Fascitis necrotizante (afectacin de tejido subcutneo y fascia) Celulitis necrotizante sinrgica por gramnegativos (afectacin de tejido subcutneo, fascia y msculo) Mionecrosis clostridiana (afectacin de msculo). Corresponde al trmino de gangrena gaseosa, hoy en desuso.

Fig. 4. Extensin del proceso a la pared abdominal con aparicin de flictenas hemorrgicas y necrticas.

La gangrena de Fournier es una fascitis necrotizante del rea genital (perin, escroto y pene en el hombre y vulva en la mujer) de la pared abdominal de rpida evolucin que cursa con un cuadro txico sistmico y grave alteracin del estado general y cuya mortalidad oscila entre el 19 y 43%.6 Fue Jean Alfred Fournier (1832-1914) en 1883 quien describi la muerte, de forma rpida, de un varn sano de 30 aos por gangrena escrotal, permitiendo la autopsia documentar que las lesiones eran superficiales y que los cuerpos cavernosos, la uretra y los testculos estaban intactos.7 El rango medio de edad de los pacientes en las series consultadas es de 56 aos, siendo menos frecuente en la mujer (14%)6. Su incidencia parece haber aumentado en la dcada de los noventa, fundamentalmente las debidas a Streptococcus betahemoltico del grupo A (de 0.085/100.000 a 0.40/100.000).3

Etiologa
Fig. 3. Gangrena escrotal y perineal.

Discusin
Actualmente las infecciones necrotizantes de partes blandas (INPB), caracterizadas por necrosis tisular (celulitis,

Es una infeccin necrotizante sinrgica y polimicrobiana, aislndose en los cultivos flora mixta (generalmente bacilos gramnegativos, cocos grampositivos, aerobios y anaerobios). Los microorganismos ms frecuentemente aislados incluyen Bacteroides, coliformes, Streptococcus, Staphylococcus y Peptoestreptococcus.6

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Figs. 5 y 6. Desbridamientos amplios de la zona afectada.

Aunque inicialmente descrita en patologas de origen urolgico, actualmente son ms frecuentes las causas de origen perineal (hasta un 50%).5,6 Entre las causas urolgicas (20 a 40%) la extravasacin de orina secundaria a rotura traumtica de uretra, estenosis o divertculos uretrales, instrumentaciones e infecciones genitourinarias son las ms frecuentes.6 Entre las perineales y perirrectales se encuentran los abcesos perineales o escrotales, instrumentaciones o manipulaciones quirrgicas, heridas y traumatismos perineales y algunos procesos intraabdominales. Son factores predisponentes para su aparicin los estados de inmunodeficiencia como la diabetes, el alcoholismo, la adiccin a drogas parenterales, sida, malnutricin, edad avanzada, neoplasias, terapia inmunosupresora, enfermedad vascular perifrica, etctera. Parece demostrado que las embolizaciones selectivas en las fracturas de pelvis aumentan la incidencia de infecciones profundas tras su fijacin interna, pero se necesitan estudios para marcar la posible relacin entre embolizacin e INPB.9

Patogenia
Se produce por la accin sinrgica de bacterias aerobias y anaerobias que, mediante un factor desencadenante, encuentran las condiciones necesarias para su desarrollo. La celulitis localizada progresa afectando a las fascias profundas, produciendo una necrosis que progresa a una velocidad de 2-3 cm/hora, favorecida por la endarteritis obliterativa causada por la diseminacin de los microorganismos a travs de las fascias, producindose una trombosis de la microcirculacin subcutnea que conlleva a la necrosis del tejido subyacente.6 En la mayora de casos, los testes, el glande, pene, vejiga y recto no estn afectados pues mantienen su circulacin de suplencia.

Figs. 7 y 8. Reconstruccin secundaria con injertos mallados

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Fascitis necrotizante del perin

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caracteriza por endarteritis obliterativa y trombosis de los vasos subcutneos. Otros cambios incluyen necrosis de las fascia superficial, infiltracin leucoctica, trombosis fibrinoide, necrosis de arterias y venas y colonizacin microbiana de dermis y fascia.6

Complicaciones
En su evolucin pueden aparecer graves complicaciones como el desarrollo de insuficiencia renal, sndrome de distress respiratorio, trombosis venosa profunda, tromboembolismo pulmonar y shock sptico con fallo multiorgnico.
Fig. 9. RM: Leucoencefalopata multifocal.

Clnica
El cuadro clnico se caracteriza por necrosis escrotal y de partes blandas de la zona afectada, acompaado de un cuadro txico y sptico grave. Comienza como una celulitis dolorosa, eritematosa, edematosa y caliente a la que pueden asociarse flictenas hemorrgicas o necrticas; a las 12-24 horas de iniciado el proceso puede aparecer crepitacin subcutnea. Las reas afectadas, muy dolorosas, pueden evolucionar a la anestesia por destruccin nerviosa. Las manifestaciones sistmicas incluyen gran afectacin del estado general, con fiebre y rpida evolucin a shock sptico.

Diagnstico
El diagnstico, eminentemente clnico, puede ser difcil en las primeras fases del proceso por la apariencia normal de la piel, siendo el fenmeno patolgico tpico la grave y extensa necrosis de la fascia superficial con progresiva excavacin subcutnea y piel preservada. Hay edema pero es caracterstica la ausencia de linfangitis y linfadenitis. Un alto ndice de sospecha, la afectacin del estado general, la presencia de gas, el aspecto local y la exploracin del espacio subcutneo mediante algn instrumento que permita observar el despegamiento subcutneo nos debe hacer pensar en ella. Con los tejidos necrticos, exudados y lquidos aspirados deber realizarse tincin de Gram y cultivos aerobios y anaerobios. Las pruebas de diagnstico por la imagen pueden ser tiles para confirmar el diagnstico, evaluar su extensin y la respuesta al tratamiento, pero nunca deben retrasar el inicio del mismo.
La radiologa simple de pelvis y abdomen demuestra enfisema subcutneo en un 90% de casos10; as como su ausencia no excluye el diagnstico, la presencia de gas, de por s, tampoco significa una gangrena gaseosa pues son mltiples los microorganismos capaces de producirlo. Tambin se ha utilizado la ecografa para delimitar la fascitis y realizar diagnstico diferencial con otros procesos. La TC y la RM son tiles para delimitar la afectacin fascial, la extensin del proceso y localizar el foco inicial del proceso (intra o extraabdominal).5,8,12 El laboratorio muestra, dentro del cuadro sptico, leucocitosis, anemia, hiponatremia e hipocalcemia (debida a la precipitacin del calcio en los tejidos por la necrosis grasa)4, creatinina elevada, coagulopata e hipoalbuminemia. En la biopsia (figs. 10 y 11), el cuadro histopatolgico se

Figs. 10 y 11. Anatomia patolgica: Necrosis de tejido subcutneo y fascia. Trombosis subcutnea.

Evolucin
Con una sepsis de curso fulminante (puede provocar la muerte en 24-96 horas)2 y con una mortalidad que oscila entre el 19 y 43%, slo el diagnstico precoz y un desbridamiento amplio y urgente unido al soporte de las funciones vitales y a la antibioterapia pueden salvar la vida del paciente. As pues, el pronstico depender fundamentalmente del diagnostico precoz y de las medidas mdicas y quirrgicas que se instauren. Otros factores pronsticos que tambin se consideran son un rea de afectacin menor del 5%, edad menor de 60 aos, ausencia de afectacin sistmica y hemocultivos negativos.

Tratamiento inicial de las fracturas abiertas de pelvis

En las fracturas de pelvis, una vez conseguida la estabilidad hemodinmica (si es necesario mediante fijacin externa y embolizaciones selectivas) y realizadas las medidas de

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soporte vital, debe procederse a la cuidadosa valoracin en busca de heridas, sangrado rectal, uretral o vaginal. Es imperativa la exploracin quirrgica de las heridas, con limpieza exhaustiva, desbridamientos amplios, taponamiento y cierre diferido. La derivacin intestinal o el drenaje urinario (colostoma o catter suprapbico) son necesarios cuando hay afectacin del esfnter anal, perforacin de recto o de colon o amplia herida rectal, lesiones de vas urinarias o extravasacin de la orina. Siempre debe asociarse antibioterapia de amplio espectro, generalmente mediante un aminoglucsido ms cefalosporinas de tercera generacin, clindamicina o metronidazol.13

cin del proceso necrtico con tunelizacin del tejido subcutneo, para realizar nuevos desbridamientos. Estas curas se realizarn mediante lavados con suero salino y antispticos del tipo de la yodopovidona.1 Finalmente, una vez controlada la infeccin de la zona, la reconstruccin con injertos mallados o colgajos permitir una aceptable reconstruccin plstica

Conclusiones
El tratamiento de las fracturas abiertas de pelvis exige, adems de las medidas de soporte vital y de estabilizacin hemodinmica, la exploracin quirrgica, la limpieza y el desbridamiento de las heridas, con taponamiento y cierre diferido. Tambin la derivacion intestinal y el drenaje urinario pueden ser necesarios. A ello se debe asociar siempre antibioterapia de amplio espectro. Las infecciones necrotizantes de partes blandas constituyen una de aquellos problemas clnicos cuya valoracin forma parte del arte de la medicina, precisando pericia y experiencia para realizarla.11 Los principios que pueden servir para la toma de decisiones son:

Tratamiento de la gangrena de Fournier

Est basado en medidas generales de soporte, antibioterapia y desbridamiento quirrgico:
Medidas generales: El tratamiento inicial requiere, debido al cuadro sptico, estabilizacin hemodinmica, transfusiones para corregir la anemia y la coagulopata, monitorizacin invasiva, soporte ventilatorio, nutricin parenteral, correccin electroltica y profilaxis tromboemblica. El oxgeno hiperbrico no parece estar indicado como medida teraputica, aunque puede ser til en caso de que se disponga de su utilizacin. Antibioterapia: Est indicada inicialmente la antibioterapia de triple rgimen mediante penicilina para estreptococo, clostridium y estreptococos anaerobios, gentamicina para gramnegativos y clindamicina para bacteroides y otros anaerobios, incluido clostridium. En estudios en animales los mejores resultados se han asociado a la utilizacin de clindamicina, hecho relacionado con su capacidad de supresin de la produccin de toxinas por Clostridium perfrigens. La existencia de algunas cepas resistentes aconsejan mantener la asociacin de penicilina. El aztreonam y las cefalosporinas de tercera generacin se presentan como alternativas a los aminoglucsidos. Otra alternativa es la monoterapia mediante imipenem o piperacilina/tazobactam. El desbridamiento quirrgico debe ser radical, agresivo y realizado de forma repetida, cada 24-48 horas si fuese necesario, hasta la mejora local y la negativizacion de los cultivos y sin consideraciones estticas por tratarse de un problema de vida o muerte.10 Como ya se ha comentado, el desbridamiento no debe retrasarse por exploraciones complementarias, dudas diagnsticas o estudios radiolgicos. Debe realizarse incidiendo hasta la fascia y explorando el tejido subcutneo, disecando de forma roma, digitalmente, los planos fasciales intermusculares hasta que no puedan separarse piel y tejido celular subcutneo de la fascia subyacente, hecho que marca el lmite de la necrosis y que coincide con la zona de sangrado. No es suficiente el drenaje10, es perentorio la reseccin de todas las reas afectadas; se dejarn drenajes en las zonas de viabilidad dudosa para prevenir colecciones y las heridas se taponarn suavemente con gasas con povidona yodada o agua oxigenada. Las curas se realizarn en nmero de tres o cuatro al da debiendo valorarse digitalmente o mediante pinzas la evolu-

a) Diagnstico fundamentalmente clnico basado en la valoracin de los antecedentes personales, mecanismos etiopatognicos, los datos clnicos locales y la afectacin del estado general. b) Las pruebas complementarias no deben nunca retrasar el desbridamiento quirrgico. c) Las infecciones necrotizantes no diagnosticadas, o desbridadas insuficientemente pueden conducir a la muerte del paciente. Todos los tejidos desvitalizados y afectados, deben ser resecados. Los desbridamientos amplios y repetidos suelen ser necesarios. d) Junto a la ciruga, son importantes las medidas de soporte general y antibioterapia de amplio espectro. e) De forma secundaria, es necesaria la ciruga reconstructiva extensa de las zonas afectadas.

Bibliografa
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Fascitis necrotizante del perin

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Osteonecrosis tricompartimental idioptica de la rodilla A propsito de un caso

J.L. Silvestre Hernndez J. Bento Grard
Servicio de Ciruga Ortopdica y Traumatologa (Dr. J. Bento Grard) Hospital Los Arcos. Santiago de la Ribera. Murcia

CASO CLNICO

Resumen
Se presenta un caso de osteonecrosis tricompartimental de rodilla bilateral idioptica. La afectacin fue atpica, al comenzar por el cndilo femoral externo, ser bilateral y afectar a los tres compartimentos en una de las dos rodillas. Como tratamiento se realiz una descompresin con perforaciones de la lesin y se mantuvo en descarga la articulacin, teniendo buena evolucin tras dos aos de seguimiento.

Palabras clave
Rodilla. Osteonecrosis idioptica. Bilateral y tricompartimental.

001265 - 004733

La osteonecrosis de rodilla fue descrita por primera vez en 1968 por Ahlbck et al. Se puede clasificar en dos grandes grupos: osteonecrosis ideoptica o espontnea 1 y osteonecrosis secundaria a un tratamiento prolongado con corticoides 2,6,19,22, a lupus eritematoso 19, por alcohol33, hemoglobinopatas y enfermedad de Gaucher 28, tras meniscectomas27,30 etc., siendo en las secundarias cuando la afectacin puede ser bilateral.26 En cuanto a su clnica, afecta sobre todo a pacientes mayores de 60 aos, en una proporcin de 3 a 1 para las mujeres. Suele debutar con un dolor importante, repentino y bien focalizado en la cara medial de la rodilla. El examen clnico en la fase aguda nos muestra una rodilla bloqueada con limitacin para la flexoextensin debido al dolor, el derrame y la contractura muscular. Casi siempre se afecta primero el cndilo femoral interno 7,9,31,34, ms rara vez el cndilo femoral externo y el platillo tibial interno8,35, y en muy raros casos a la rtula.18 Para el diagnstico dentro de las exploraciones complementarias, la radiologa simple se divide en cinco estadios segn el grado de afectacin. No obstante en las fases iniciales de la enfermedad la radiologa es normal durante los dos o

Correspondencia Dr. J.L. Silvestre Hernndez Servicio COT Hospital Los Arcos 30720 Santiago de Ribera (Murcia)

tres primeros meses (estadio I). Por ello para confirmar un diagnstico precoz se suele emplear la gammagrafa que detecta una hipercaptacin por aumento del flujo sanguneo perifocal en los estadios III14,21,35 y la resonancia magntica que nos ayuda adems a determinar la extensin de la lesin y realizar el diagnstico diferencial con otros procesos tales como la osteocondritis disecante, la artrosis, las lesiones meniscales, bursitis de la pata de ganso, lesiones epifisarias de cndilos femorales, fracturas de estrs.3,16,17,20 El pronstico depender del estadio de la lesin y del tamao o rea afectada. As se ha visto que a partir de 5 cm tiene un mal pronstico, incluso algunos rebajan la cifra hasta 2,5 cm.32 Cuanto ms avanzado sea el estadio radiolgico peor ser su pronstico. El tratamiento depender del estadio en que se encuentre la lesin y su extensin.31 As en fases iniciales con la descarga del miembro afecto26 se obtienen buenos resultados. En los estadios en fase III se realiza perforaciones, con o sin curetaje, de la lesin para descomprimirla10,11,24 mediante artrotoma o por va artroscpica. Se puede realizar un injerto29 cuando est en fase II, aunque hay autores que no lo recomiendan por malos resultados.23 Si la osteonecrosis ha originado una mala alineacin del ngulo femorotibial se asocia al tratamiento una osteotoma de la tibia.2,15 Cuando la afectacin es muy avanzada se requiere prtesis de rodilla, ya sea unicompartimental o total.2,25 A continuacin presentamos un caso de osteonecrosis espontnea bilateral y de evolucin peculiar no habiendo hallado ninguno similar en la revisin bibliogrfica efectuada.

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31/2 2001Osteonecrosis - Pgs. 109 a tricompartimental 114 idioptica

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una puncin-biopsia result ser un rea de necrosis sea en la parte posterior del cndilo externo del fmur, descartando as otras patologas. A raz de la puncin por la descompresin Varn de 47 aos, como nico antecedente personal de de sta tuvo una mejora espectacular de su clnica dolorosa. inters es la alergia al cido acetilsaliclico, que estaba siendo El estudio se complet con una gammagrafia sea (fig. 6) estudiado en consultas externas por gonalgia izquierda de donde apareca una zona de hipercaptacin en la rodilla izdos meses de evolucin sin antecedente traumtico previo y quierda y una serie de pruebas analticas para descartar una con sospecha inicial de meniscopata externa, no apreciando causa secundaria. En el estudio de laboratorio se solicit un lesin osea significativa en la radiologa simple (figs. 1 y 2); cultivo del lquido serohemtico que fue negativo. En la analtica se realiz serologa siendo negativa para Brucella, Mycoplasma, Salmonella typhi, Salmonella paratyphi A y B, Hepatitis B y C. El estudio bioqumico y lahematologa fue tambin normal. A los tres meses empez con clnica de dolor en el cndilo interno de la misma rodilla izquierda, que tras estudio con radiologa simple (figs. 7, 8 y 9), y TC (fig. 10) se confirm el diagnstico de necrosis sea del cndilo interno, patela y ambos platillos tibiales, procedindose, dado el estadio evolutivo de las lesiones, a la descompresin con perforaciones nicamente a nivel del cndilo femoral interno. La superficie afectada del cndilo interno fue en este caso del 70%. Tras 11 meses desde el comienzo de los sntomas en la rodilla izquierda, y con buena evolucin Fig. 1. Imagen radiolgica de la rodilla Fig. 2. Imagen radiolgica sin clnica, empez con dolor en la rodilla derecha. Ante la sospecha de un cuadro bilateral se realiz izquierda sin alteraciones seas alteraciones seas evidentes. un estudio radiolgico simple (fig. 11) y una RM evidentes. (figs. 12 y 13) de dicha rodilla. Se informa de imgeacudi al rea de Urgencias de nuestro hospital con dolor nes compatibles con una necrosis del cndilo femoral interno agudo y brusco en la rodilla izquierda sin traumatismo previo. derecho que afectaba a un 60%. Nuevamente se opta por el Presentaba una limitacin evidente de la movilidad activa y tratamiento con descarga y perforaciones en dicho cndilo. A pasiva debido a una gran contractura muscular de defensa. A la vez que se realiz el estudio de la rodilla derecha se la palpacin se apreciaba derrame subcuadricipital que resulaprovech para efectuar una RM de control de su rodilla izto ser, tras la puncin articular, un hemartros. En la exploraquierda, observando la evolucin favorable de la lesin (figs. cin radiolgica se observaba a nivel del cndilo femoral ex14, 15 y 16 ). terno una imagen moteada con aspecto de lisis (figs. 3 y 4). En los tres meses siguientes, tras estudio con RM, se extendi la lesin al 50% del cndilo femoral externo en su zona posterior (fig. 17), pero sin afectacin en este caso del platillo tibial, ni de patela, observando buena evolucin con nueva descarga y descompresin con perforaciones. El tiempo de la descarga sola ser de 2-3 meses tras cada intervencin, que debido a la evolucin del proceso se prolongaba hasta los 6 meses para cada rodilla. Observamos que la clnica era ms dolorosa cuando la lesin afectaba a los cndilos que cuando lo haca en el platillo tibial o en la rtula. Actualmente el paciente, tras dos aos de seguimiento desde el inicio de su cuadro clnico, se encuentra asintomtico, con flexin y extensin completa de ambas rodillas.

Caso clnico

Discusin
Fig. 3. Disminucin de densidad hetergenea en el cndilo femoral externo (imagen ltica) rodilla izquierda. Fig. 4. Proyeccin oblcua en la que Se ha presentado este caso de osteonecrosis se aprecia la imagen ltica en el tricompartimental idioptica de caractersticas pecndilo femoral externo.

Durante su ingreso hospitalario se realiz una RM observando una zona de destruccin sea, que afectaba al 50% de su superficie fundamentalmente posterior (fig. 5). Tras efectuar

culiares ya que era bilateral, afect a un varn joven y cuyo inicio fue a nivel del cndilo femoral externo evolucionando en espejo, es decir, de cndilo externo a interno afectando la rtula y los platillos tibiales de una rodilla para luego saltar a la otra rodilla desde el cndilo interno

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J.L. Silvestre, et al

Fig. 5. RM de la rodilla izquierda proyeccion axial con imagen hipointensa en cndilo femoral externo. Fig. 8. Proyeccin antero-posterior donde hay mltiples imgenes lticas en la rtula, ambos cndilos y platillos tibiales bien delimitadas y con osteoporosis regional.

Fig. 6. Gammagrafa sea con tecnecio 99 con hipercaptacin e nl ar o d i l l ai z q u i e r d a .

Fig. 9. Proyeccin lateral donde se aprecian las mismas alteraciones radiolgicas que en la figura 8

Fig. 7. Proyeccin axial donde se observa una imagen ltica en la rtula y el cndilo bien delimitada sin esclerosis marginal.

al externo. En la bibliografa revisada slo se hall un caso parecido pero la evolucin no fue en espejo.12 La mayora de los casos presentados en la literatura suelen ser de causa secundaria afectando a mujeres y pacientes mayores de 60 aos, y la localizacin inicial es en el cndilo femoral inerno. Por otra parte los casos bilaterales publicados han sido en pacientes con osteonecrosis secundaria, siendo, segn las estadsticas, la etiologa en una quinta parte de las osteonecrosis de rodilla.

Dentro de las exploraciones complementarias opinamos que dado el avance y la especializacin que existe con la RM, coincidimos con otros autores que se podra obviar la gammagrafa, puesto que la RM llega a ser ya muy selectiva apreciando las lesiones en estadios iniciales.4 Se debe hacer hincapi en lo que actualmente citan algunos autores de efectuar el diagnstico diferencial en las personas mayores entre la osteonecrosis de rodilla con las meniscopatas, teniendo presente que como causa tambin puede aparecer la osteonecrosis tras una meniscectoma.5 Gracias a la RM nos ha permitido el diagnstico de muchas osteonecrosis de rodilla en los ltimos aos que antiguamente no se detectaban, pudiendo de forma precoz actuar sobre ella para reducir el ndice de artrosis de rodilla, o al menos prolongar el tiempo de aparicin de la misma.

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Osteonecrosis tricompartimental idioptica

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Fig. 10. TC con varias imgenes lticas hipodensas en ambos cndilos que respetan la cortical y sin derrame.

Queremos resaltar que aunque en ningn artculo publicado se indica la realizacin de una biopsia de la zona, nosotros creemos oportuno efectuarla cuando la RM no confirme el diagnstico ya que a veces es difcil realizar el diagnstico diferencial respecto a otras patologas al observarse en la imagen una desestructuracion sea. Esto nos permite establecer un diagnstico anatomopatolgico de la lesin y adems tener un efecto teraputico debido a la perforacin. Tambin es curioso, que este caso sea bilateral (en espejo), pues ha evolucionado del cndilo externo a interno afectando luego a la rtula, platillos tibiales para saltar a la otra rodilla desde el cndilo interno y posteriormente al cndilo externo ya que como se ha mencionado antes casi todos los casos de osteonecrosis slo son unilaterales y se inician a nivel del cndilo femoral interno. Asimismo observamos que la clnica era ms dolorosa cuando la lesin afectaba a los cndilos que cuando lo haca en el platillo tibial o la rtula. En resumen, se presenta un caso bilateral en un paciente varn con osteonecrosis idioptica que salvo las caractersticas clnicas de su sintomatologa era totalmente atpico respecto a la bibliografa consultada (idioptico, bilateral, varn joven), que para precisar la sospecha diagnstica se bas en la RM y en su tratamiento utilizamos la puncinbiopsia til para la descompresin y el diagnstico definitivo anatomopatolgico.

Fig. 11. Proyeccin lateral con imagen ltica en el cndilo femoral interno.

Fig. 13. Corte coronal en T1 con imagen hipointensa mal delimitada en el cndilo femoral interno.

Fig. 12. Corte coronal en T2 con aumento de seal mal delimitada en el cndilo femoral interno.

Fig. 14. Corte sagital en T2 con aumento de seal mal delimitada

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J.L. Silvestre, et al

Bibliografa
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Fig. 15. Corte axial en T1 donde se aprecian imgenes lineales corticales a zona medular con cambios posquirrgicos, sin signos actuales de compromiso isqumico seo.

Fig. 16. Corte sagital en T2 con cambios posquirrgicos en ambos compartimentos, sin cambios de seal intrasea que sugiera necrosis.

Fig. 17. Corte axial de la rodilla derecha, imagen T1 donde se observan cambios posquirrgicos del cndilo femoral interno con mejora de la seal en el cndilo interno.

VANCES A Traum

Osteonecrosis tricompartimental idioptica

113

24. Mont MA, Tomek IM, Hungerford DS. Core decompression for avascular necrosis of the distal femur : long term followup. Clin Ortho 1997;334:124-130. 25. Mont MA, Myers TH, Krackow KA, Hungerford DS. Total Knee arthroplasty for corticosteroid associated avascular necrosis of the knee. Clin Orthop 1997;338:124-130. 26. Motohoshi M, Morii T, Koshino T. Clinical course and roetgenographic changes of osteonecrosis in the femoral condyle under conservative treatment. Clin Orthop 1991;266:156-161. 27. Norman A, Baker ND. Spontaneous osteonecrosis of the knee and medial meniscal tears. Radiology 1978;129(3):653-656. 28. Patel DV, Breazeale NM, Behr CT, Warren RF, Nickiewicz TL, OBrien SJ. Osteonecrosis of the knee: current clinical concepts. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 1998;6(1):2-11. 29. Prez Cano L, Gmez Cimiano FJ, Gmez del Alamo G, Garca Suarez G. Core decompresion and arthroscopic bone grafting for avascular necrosis of the knee. Arthroscopy 1996;12(3):323-326.

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114

J.L. Silvestre, et al

Colgajo radial libre en el tratamiento de los defectos cutneos del pie

R. Ramos Galea* J. Blanco Blanco** P. Benito Duque*** M. Garca Alonso*
* Servicio de COT. Hospital Universitario del Ro Hortega. Valladolid ** Servicio de COT. Hospital Virgen de la Vega. Salamanca *** Servicio de Ciruga Plstica y Reparadora. Hospital Virgen de la Vega. Salamanca

CASO CLNICO

Resumen
Presentamos un caso de utilizacin de un colgajo radial libre para el tratamiento de un gran defecto cutneo del dorso del pie con exposicin sea y tendinosa. Se hace referencia a las indicaciones de este tipo de colgajos en los casos de imposibilidad de recubrimiento desde una localizacin prxima donde se precise la cobertura de estructuras tendinosas u seas expuestas para evitar su necrosis, as como a sus ventajas en el tratamiento de estas lesiones frente a otras posibilidades teraputicas y las complicaciones derivadas por este tipo de tratamiento.

Palabras clave
Colgajo radial. Defecto cutneo. Colgajo chino. Colgajo libre vascularizado.

005115

Introduccin
El tratamiento de los defectos cutneos de las zonas acras suele plantear ms dificultades que las lesiones de localizacin ms proximal. A esta dificultad, debida a su localizacin se aade con frecuencia la necesidad de realizar un recubrimiento de estructuras como los tendones y el hueso que requieren procedimientos que aporten una cobertura adecuada para evitar su necrosis. En ocasiones debido a la extensin de la lesin o al precario estado de los tejidos circundantes, es necesario recurrir al traslado del recubrimiento cutneo desde una zona alejada, utilizando para ello los colgajos libres vascularizados mediante tcnica microquirrgica.

A su ingreso se confirma el diagnstico previo de fractura extraarticular de mueca izquierda y lesin por abrasin y atrapamiento en el pie izquierdo con fractura sin desplazamiento del malolo tibial. El resto de la exploracin clnica y analtica, tanto bioqumica como hematolgicamente fueron considerados normales. El control radiolgico de la fractura de mueca mostr una excelente situacin de reduccin por lo que se mantuvo la inmovilizacin escayolada. En el pie izquierdo se observa una necrosis del revestimiento cutneo del dorso del pie (fig. l). Se procedi de urgen-

Caso clnico
Se trata de un paciente varn de 35 aos de edad que es remitido a nuestro centro tras sufrir 3 das antes un accidente de trfico con lesin por atrapamiento del pie izquierdo y traumatismo directo sobre la mueca izquierda.

Correspondencia Dr. Rafael Ramos Galea Servicio de Traumatologa y CO C/ Isabel la Catlica, 11, 9 47001- Valladolid Tel.: 983 34 26 89 e-mail: rrmosg@nexo.es

Fig. 1. Imagen de la necrosis del revestimiento cutneo despus del tratamiento urgente.

VANCES A Traum

Colgajo 31/2 2001 - radial Pgs. libre 115 a 117

115

cia y bajo anestesia general a la exploracin de la lesin del pie, objetivndose una necrosis profunda de todo el recubrimiento cutneo del dorso del pie, realizndose un meticuloso desbridamiento con exresis de todos los tejidos desvitalizados (fig. 2). Tras el desbridamiento se observa un defecto drmi-

Fig. 4.Identificacin de los pedculos vasculares y levantamiento del colgajo.

Fig. 2. Necrosis profunda de toda la superficie lesionada y exposicin de todos los tendones extensores y zonas seas.

co que prcticamente abarca todo el dorso del pie, con exposicin de los tendones extensores y zonas seas. Debido al tamao de la lesin y a sus caractersticas, con exposicin de los tendones y hueso, se decidi el tratamiento de la lesin con un colgajo libre vascularizado, concretamente el colgajo radial libre. Se comprob clnicamente y mediante Doppler la existencia de buen flujo pedio y tibial posterior. En la mano el test de Allen fue positivo y tambin haba buen flujo cubital, radial e interseo posterior en el Doppler. Mientras un equipo diseaba (fig. 3) y levantaba el colgajo (fig. 4), otro proceda a la identificacin y aislamiento del

Fig. 5. Sutura del colgajo sin tensin con buena vascularizacin.

Fig. 6. Resultado del recubrimiento cutneo en el antebrazo.

Fig. 3. Diseo del colgajo antebraquial.

pedculo vascular, preparando la arteria pedia y vena safena interna para la anastomosis microquirrgica. Se realiz la anastomosis terminoterminal radial-pedia objetivndose un buen relleno capilar en el colgajo as como sangrado en sus bordes. El colgajo se sutur sin tensin (fig. 5). El defecto cutneo antebraquial se cubri con un injerto cutneo de espesor parcial (fig. 6) La evolucin postoperatoria transcurri sin incidentes necrticos ni infecciosos. El resultado clnico final se consider como excelente (fig. 7).

Fig. 7. Aspecto clnico del resultado final.

116

R. Ramos Galea, et al

Discusin
El tratamiento de los defectos cutneos de las extremidades es un tema controvertido, por su dificultad y por las diversas posibilidades ensayadas, especialmente cuando la lesin comporta una exposicin de hueso y/o tendones, ya que stos precisan una cobertura precoz y adecuada que evite su desecacin y necrosis. Existen diversas alternativas, pero todas ellas deben aportar un recubrimiento con un tejido bien vascularizado y con un grosor adecuado que proteja el hueso y los tendones que habitualmente han perdido su recubrimiento natural, el periostio y el paratendn respectivamente. En el caso de las lesiones del pie, desde que Pontn1 describi los colgajos fasciocutneos, se han descrito mltiples variantes basadas en los distintos troncos arteriales de la extremidad inferior, entre los que destacan el supramaleolar lateral2, tibial posterior invertido3, arteria tibial anterior invertida4, arteria peronea invertida5 y arteria sural superficial invertida6, entre otros. Ms recientemente se ha descrito la vascularizacin del tejido celular subcutneo y en base a ello se han realizado los colgajos adipofasciales o fasciosubcutneos con base distal.7,8 Cuando debido al tipo de lesin u otros factores (infeccin, etc.), los tejidos circundantes a la lesin son insuficientes o se sospecha que su vascularizacin puede estar comprometida, el uso de tcnicas microquirrgicas puede estar indicado. Esto ocurre con frecuencia en las lesiones por aplastamiento y en lesiones por mecanismos de alta energa, as como en aquellos casos que precisan amplios desbridamientos, sin supeditar stos, al tamao de los colgajos de vecindad. La tcnica microquirrgica aporta por tanto la posibilidad de trasladar un colgajo bien vascularizado y con un tamao adecuado para cada lesin, a la vez que permite el tratamiento de todas las lesiones en un solo tiempo. Entre los colgajos libres ms tiles est el colgajo radial, tambin llamado colgajo chino ya que fue descrito por primera vez en el Hospital Militar de Shenyang.9,10 Este colgajo est basado en la arteria radial que a travs de unas ramas septales irriga la piel, fascia profunda y subcutneo de una amplia zona de la cara ventral del antebrazo. Vascularmente se basa por tanto en la arteria radial y en una de las dos venas principales del antebrazo, vena ceflica o vena baslica. Estos vasos tienen un grosor de 2-3 mm para la arteria y 3-5 mm para las venas, poseen un largo y consistente pedculo lo que facilita su adaptacin a la zona lesionada. Adems en determinados casos puede levantarse junto con alguna rama nerviosa sensitiva (nervio cutneo lateral del antebrazo), lo que aporta inervacin al colgajo.11 Tambin es posible su levantamiento junto con una porcin sea del radio, pudindose utilizar en reconstrucciones que precisen un aporte seo12 o incluir tendones como el palmar menor que pueden ser utilizados en reconstrucciones tendinosas.13

Entre sus ventajas destaca su elasticidad y grosor, que le hacen especialmente indicado para su utilizacin en el dorso del pie, as como su tamao, que puede ser ampliado hasta casi toda la cara anterior del antebrazo. Tcnicamente su levantamiento no suele presentar dificultades, aconsejndose su realizacin por dos equipos, uno que prepara la zona receptora y otro que levanta el colgajo. Entre sus desventajas esta el sacrificio de la arteria radial y la amplia cicatriz resultante en la cara anterior del antebrazo. El sacrificio de la arteria radial, previa comprobacin de un de test de Allen positivo, no suele plantear problemas isqumicos, refirindose en algn caso una intolerancia al fro que suele desaparecer a los dos aos.14 En conclusin pensamos que el colgajo libre radial aporta una excelente cobertura para el tratamiento de los defectos cutneos del dorso del pie con exposicin de tendones y/o hueso.

Bibliografa
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VANCES A Traum

Colgajo radial libre

117

Doble epifisilisis ipsilateral de clavcula

R. Menca Barrio, R. San Romn Cruz J. Moreno Martnez, J.L. Castan Rodrguez
Servicio de Traumatologa y Ciruga Ortopdica Hospital Virgen del Puerto. Plasencia

CASO CLNICO

Resumen
Las fracturas de clavcula son frecuentes en los nios y la mayora afectan al tercio medio. Existen pocos casos publicados de lesiones que afecten a los extremos medial y lateral de la misma clavcula en el nio. La mayora son epifisilisis, sobre todo las situadas prximas a la articulacin esternoclavicular. Presentamos el caso de un nio que sufri una doble epifisilisis en su clavcula derecha. Se realiz un tratamiento quirrgico de la seudoluxacin acromioclavicular y ortopdico de la esternoclavicular. El resultado fue funcionalmente excelente con reabsorcin del callo de fractura medial a los 6 meses.

Palabras clave
Epifisilisis. Clavcula. Seudoluxacin.

000957 - 003133

Introduccin
Un gran porcentaje de las luxaciones acromioclaviculares y sobre todo esternoclaviculares en la infancia no son tales luxaciones, sino epifisilisis de ambos extremos de la clavcula.2-5,7-9 La dificultad en el diagnstico se debe al retraso en la aparicin de los ncleos de osificacin en los extremos de la clavcula y a la superposicin de otras estructuras. Aunque hay casos publicados de verdaderas luxaciones8,10, la gran mayora son epifisilisis tipo I o II de Salter y Harris.

Caso clnico
Presentamos el caso de un nio de 14 aos que sufri una cada desde su bicicleta con traumatismo directo sobre el hombro derecho. A la exploracin exista una protrusin posterior a nivel del trapecio y una protrusin anterior a nivel esternoclavicular. La exploracin neurovascular distal del miembro superior derecho fue normal (figs. 1 y 2).

Fig. 1. Desplazamiento posterior de la extremidad distal de la clavcula. Aspecto clnico.

Corrrespondencia R. Menca Barrio Avda. Del Valle, 33-B, 6 B 10600. Plasencia (Cceres) Tel. 659 41 07 84

En la proyeccin anteroposterior de hombro se apreci una distancia anormal acromioclavicular y coracoclavicular (fig. 3). En la proyeccin axial exista un fragmento seo correspondiente a la epfisis distal de la clavcula en su posicin anatmica y un desplazamiento posterior del resto de la clavcula (fig. 4). Medialmente los estudios radiolgicos simples no fueron concluyentes.

118

31/2 2001 - Pgs. 118 a 120

R. Menca Barrio, et al

Fig. 2. Doble protrusin lateral y medial de la clavcula derecha del paciente. Aspecto clnico.

Fig. 3. Proyeccin anteroposterior del hombro en la que se aprecian relaciones anormales entre la clavcula, coracoides y acromion.

Fig. 4. Proyeccin axial de la lesin en la que se aprecia desplazamiento posterior de la clavcula con epfisis lateral en su posicin anatmica.

Fig. 5. Reduccin quirrgica de la lesin.

El diagnstico fue el de una epifisilisis del tercio distal de la clavcula derecha tipo IV de la clasificacin de Rockwood y epifisilisis esternoclavicular ipsilateral con desplazamiento anterior. Se realiz tratamiento quirrgico abierto de la epifisilisis distal consistente en reduccin a su manguito peristico de la clavcula mantenida con dos agujas de Kirschner, sutura peristica, sin reparacin de ligamentos coracoclaviculares y acromioclaviculares que estaban ntegros, y tratamiento ortopdico de la epifisilisis medial (fig. 5). Se inmoviliz con sling durante cuatro semanas. Se retiraron agujas e inmovilizacin a las cuatro semanas. El resultado funcional fue excelente, sin dolor y desaparicin de ambas deformidades, la medial al sexto mes (figs. 6 y 7).

Discusin
Las fracturas de clavcula en el nio son el 8-15,5% de todas las fracturas. La mayora afectan al tercio medio (80%), siendo las de tercio lateral y medial mucho menos frecuentes.2 Para la mayora de los autores2-5,7-9 no hay verdaderas luxaciones acromioclaviculares en nios menores de 16 aos, ni esternoclaviculares en menores de 25 aos.

Ello se debe a que la epfisis medial de la clavcula no inicia su osificacin hasta los 18 aos, la fusin con la difisis se produce entre los 22 y 25 aos. Cualquier traumatismo provocara antes una lesin fisaria que una luxacin. Se utiliza el trmino de seudoluxacin de la articulacin acromioclavicular porque la epfisis mantiene su relacin anatmica con el acromion, los ligamentos coracoclaviculares permanecen ntegros y la clavcula sale por el periostio como un pltano de su cscara a travs de un desgarro dorsal en el manguito peristico. El diagnstico radiolgico simple es difcil debido a la superposicin de estructuras y aparicin tarda de los nleos de osificacin, por lo que, en estos casos, la TC est indicada.4 En las fracturas episifilisis tipo IV del tercio distal de la clavcula est indicado el tratamiento quirrgico. Nosotros realizamos un tratamiento abierto mediante un abordaje posteroanterior, liberando a la clavcula de su incarceracin muscular y alojndola en su lecho peristico con sntesis mediante dos agujas. Es frecuente la formacin de una neoclavcula aunque exista una reduccin anatmica de la misma, debido al gran poder osteblstico del periostio. Existen pocos casos publicados sobre fracturas episifilisis ipsilaterales de clavcula en nios.1,4

VANCES A Traum

Doble epifisilisis ipsilateral de clavcula

119

Fig. 6. Resultado funcional excelente.

Fig. 7. Desaparicin de la protrusin lateral y reabsorcin del callo medial.

Bibliografa
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120

R. Menca Barrio, et al

Necrosis condilar sptica en falange media tras fractura bicondlea en T A propsito de un caso
D. Mifsut Miedes, E. Francville Deusa F. Snchez Mateo, J. C- Arriete Peris
Hospital Llus Alcanyis de Xtiva

CASO CLNICO

Resumen
Las fracturas condilares de falange media en la mano son complejas y requieren un tratamiento minucioso que evite las frecuentes complicaciones como la seudoartrosis, consolidaciones viciosas, desviaciones laterales, etc. Presentamos un caso resuelto de fractura bicondlea en T de falange media del tercer dedo de la mano, que curs con infeccin y necrosis condilar asociada a consolidacin viciosa en desviacin cubital.

Palabras clave
Fracture. Middle phalangeal. T-Bicondylar. Malalignment. Necrosis.

003685 - 003841 - 001265

Introduccin
La importante exposicin de la mano a mltiples traumatismos, asociada a la escasez de proteccin de las partes blandas circundantes, hace que las falanges y los metacarpianos sean los huesos del esqueleto que ms frecuentemente se fracturan.2 Este tipo de fracturas pueden comprometer tanto la movilidad del propio dedo como de toda la mano, siendo necesaria su restitucin anatmica para intentar evitar limitaciones de la movilidad, al tiempo que no se produzcan deformidades.

Caso clnico
Paciente de 35 aos trabajadora de una fbrica de embalajes, que fue atendida en Urgencias despus de un accidente laboral y sufrir un traumatismo en su mano izquierda (no dominante) con una grapadora de cajas. Presentaba varias heridas incisocontusas con incrustacin de grapas en dedo ndice, medio, y en la articulacin metacarpofalngica (MCF) del 5 dedo (fig. 1). Tambin presentaba fractura abierta bicondilar en T de falange media del 3 dedo y fractura no desplazada del 5 metacarpiano (fig. 2). El tratamiento de urgencia fue la

Correspondencia Dr. Damin Mifsut Miedes C/ Cristo 41 46687 Albalat de la Ribera (Valencia) Tel: 96 249 40 13

Fig. 1. Radiografa anteroposterior de la mano izquierda traumatizada.

VANCES A Traum

31/2 2001 Pgs. 121 a 123 Necrosis condilar sptica

121

por Staphylococcus aureus se resolvi tras la retirada del tornillo, y despus de un ao se haba remodelado dicho cndilo (fig. 4), realizndose una osteotoma de alineacin, actualmente consolidada (fig. 5) y con una buena movilidad de la interfalngica proximal de 0-90 y una movilidad limitada de la interfalngica distal de 0-10 (fig. 6).

Discusin
Las fracturas de las falanges medias y proximal, suelen ser el resultado de un traumatismo directo sobre el dorso de los dedos o de una torsin, siendo ms frecuentes en varones, y sobre la mano no dominante. La falange media es la que se lesiona con menor frecuencia, clasificndose generalmente en articulares y no articulares. Las fracturas articulares incluyen: fracturas de los cndilos, intrarticulares conminutas, dorsal, volar o lateral de la base, fractura luxacin, y de la difisis que afectan a la articulacin. Las no articulares engloban a las fracturas del cuello, de la difisis o de la base de la falange. Anatmicamente, en la falange media, las fracturas del cuello suelen tener una angulacin volar del vrtice porque el flexor superficial flexiona el fragmento proximal. Las fracturas condilares, con frecuencia abiertas, pueden comprometer la congruencia articular, la estabilidad y el alineamiento digital, por lo que requieren tratamiento quirrgico.1,2,6 Las fracturas bicondleas, que asocian un trazo intercondilar y otro en el cuello de la falange con la separacin de ambos cndilos, como el caso presentado, son tratadas
Fig. 2. Radiografa anteroposterior del 3 dedo de la mano izquierda.

limpieza quirrgica y extraccin de cuerpos extraos, sutura de heridas, osteosntesis con dos agujas de Kirschner de la fractura bicondilar y antibioterapia (fig. 3). Despus de 6 semanas se retiraron las agujas de Kirschner, siguiendo con una frula de Stack, producindose un desplazamiento secundario, que fue tratado mediante osteosntesis con dos tornillos. Su evolucin fue desfavorable, con la infeccin de uno de los tornillos, asociada a la necrosis del cndilo del lado cubital y desviacin del eje del tercer radio 25. La infeccin

Fig. 4. Radiografa anteroposterior. Necrosis condilar y desviacin de la falange media (izquierda), remodelado condilar (derecha).

Fig. 3. Radiografa anteroposterior y lateral de la osteosntesis con dos agujas de Kirschner.

generalmente mediante reduccin abierta y osteosntesis con agujas de Kirschner.6 Entre las complicaciones se incluyen la consolidacin viciosa con disrrotacin, desviacin lateral, angulacin volar o desplazamiento, seudoartrosis, adherencias tendinosas, y rigidez articular.3,4,5 Como hemos observado se trata de fracturas complejas que requieren un tratamiento minucioso, cuya reduccin debe ser anatmica, evitando pequeas diastasis de los fragmentos que pueden evolucionar hacia la seudoartrosis, as como su excesiva manipulacin, que puede ocasionar la necrosis condilar.

122

D. Mifsut, et al

Fig. 5. Radiografa anteroposterior y lateral: osteotoma de alineacin consolidada.

Fig. 6. Resultado funcional: movilidad activa.

Bibliografa
1. Allison DM. Fractures of the base of the middle phalanx treated by a dynamic external fixation device. J Hand Surg (Br) 1966;21: 305-310. 2. Jobe MT. Fracturas y luxaciones de la mano. En Gustilo RB, editor. Fracturas y Luxaciones. Mosby-Doyma SA. Madrid, 1996, p. 611. 3. Nissenbaum M. Avascular necrosis of the distal phalangeal epiphysis folowing physeal fracture: a case report. J Hand Surg (Am) 1999;24: 633-637. 4. Obiltschnig A, Mauhart G. (Abstract) Correction of malalignement of the ring finger after Kirschner wire infection of the phalangeal-interphalangeal joint. Handchir Mikrochir Plast Chir 1999;31:212-214. 5. Page SM, Stern PJ. Complications and range of motion following plate fixation of metacarpal and phalangeal fractures. J Hand Surg (Am) 1998;23: 827-832. 6. Thomine JM. Fractures rcentes des phalanges et des mtacarpiens et leur traitment. En Tubiana R, editor. Trait de chirurgie de la main. Masson Ed., Paris, 1984, p. 609.

VANCES A Traum

Necrosis condilar sptica

123

Metstasis esquelticas de localizacin inusual a propsito de un caso

F.J. Herrero lvarez*, MJ. Lecumberri Castaos** J. Rodrguez***, A. Herrero Machn***
Colaboracin especial D. Alberto Campo* ATS * ASEPEYO, Bilbao ** Centro de Diagnstico Clnica Virgen Balnca *** Clnica Virgen Blanca

CASO CLNICO

Resumen
Despus de los pulmones e hgado, el sistema esqueltico es el lugar ms frecuente de afectacin por enfermedad metastsica.1,8 Presentamos el caso de una metstasis sea de localizacin inusual que compromete a la apfisis odontoides de la segunda vrtebra cervical. Es imprescindible conocer la utilidad de las diversas tcnicas de imagen, su sensibilidad y especificidad, para su adecuado uso que permita obtener resultados eficaces en un tiempo razonable, con el menor coste posible y con las mnimas molestias para el paciente.8

Palabras clave
Metstasis seas. Apfisis odontoides. Tumor primario seo.

000976 - 006220

Introduccin
Despus de los pulmones e hgado, el sistema esqueltico es el lugar ms frecuente de afectacin por enfermedad metastsica.1,8 Las lesiones proceden, sobre todo, en orden descendente de frecuencia, de tumores malignos primarios de pulmn, mama, prstata, rin y tiroides. 7,8 Los focos metastsicos suelen localizarse en la mdula sea y llegan al hueso a travs del sistema vascular. Afectan sobre todo en orden descendente de frecuencia a la columna, costillas, pelvis, extremidades proximales de huesos largos, esternn y crneo.1,8 Las metstasis raqudeas afectan sobre todo a los cuerpos vertebrales, generalmente en la regin lumbar, pero tambin en vrtebras torcicas, cervicales y sacras.8 Las fracturas de compresin de las vrtebras y la compresin de la mdula espinal son complicaciones frecuentes.8
Correspondencia Fco. Javier Herrero lvarez Sabino de Arana 33-35 Bilbao

Caso clnico
Mujer de 52 aos sin antecedentes patolgicos de inters, que acude a la consulta con sintomatologa de larga evolucin de cervicalgia inespecfica irradiada a occipucio y hombro derecho y que no cede al tratamiento habitual. A la exploracin clnica presenta una flexoextensin cervical normal. La rotacin cervical derecha se encuentra limitada por el dolor. Los reflejos osteotendinosos fueron normales, no presentando dficit motor alguno en las extremidades superiores. En las radiografas simples cervicales que se le practicaron y que no aportamos, no se detect patologa sea alguna. Ante la persistencia de la sintomatologa dolorosa se le realiz RM cervical (fig. 1) donde se apreci una alteracin de la seal a nivel de la apfisis odontoides. Se le practic TC para visualizar detalladamente la lesin. En la serie axial realizada (fig. 2) se aprecia gran lesin osteoltica de lmites bastantes bien definidos, pero sin anillo escleroso en relacin con su periferia, que compromete al hueso trabecular del cuerpo vertebral de C2, asentando a nivel central y mitad derecha del mismo con extensin local a

124

31/2 2001 - Pgs. 124 a 126

F.J. Herrero lvarez

la apfisis odontoides. Condiciona dos reas de disrupcin sea cortical a nivel del contorno anterior y lateral derecho de la mitad inferior del cuerpo vertebral que confieren naturaleza de agresividad a la lesin. En el reformateo coronal (fig. 3) realizado, se confirman los hallazgos descritos. Se objetiva la gran lesin ltica que compromete al cuerpo vertebral y las dos reas de reabsorcin sea cortical. En el reformateo sagital se aprecian los mismos hallazgos (fig. 4). Habra que establecer diagnstico diferencial entre lesiones seas destructivas vertebrales, siendo las posibilidades diagnsticas ms probaFig. 1. Resonancia magntica donde bles, dadas las caractese aprecia alteracin de la seal a nivel rsticas de la lesin, locade la apfisis odontoides. lizacin y edad de la paciente, las metstasis, el mieloma y el cordoma. El cordoma de asiento vertebral, slo corresponde a un 10-20% (el 50% se localizan en la regin sacrocoxgea y el 30-40% en el clivus). Suelen ser lesiones destructivas y expansivas con anillo perifrico escleroso y que comprometen a dos o ms cuerpos vertebrales. El disco se ve compro-

metido con frecuencia y a menudo se asocia con un componente de partes blandas con matriz calcificada.7 El mieloma mltiple habitualmente compromete varias vrtebras, con un patrn de mltiples focos osteolcos. Afecta a pacientes de ms edad y rara vez a los pedculos vertebrales a diferencia de las metstasis que lo destruyen tpicamente. Su variedad monosttica (plasmocitoma), suele presentar comportamiento expansivo.7 Por tanto a pesar del carcter unifocal de la lesin y de su localizacin a nivel de la segunda vrtebra cervical, la posibilidad ms probable parece la de metstasis vertebral. En estudios posteriores realizados, como radiografa simple de trax y TC torcico (fig. 5) se objetiv presencia de masa pulmonar lobar superior cuya biopsia confirm el diagnstico de carcinoma broncgeno de tipo adenocarcinoma, siendo etiquetada la lesin vertebral de enfermedad secundaria de tipo metastsica.

Fig. 3. Reformateo coronal. Se objetiva la lesin ltica.

Discusin
Con frecuencia se hallan metstasis esquelticas en pacientes con cncer primario extraseo generalmente asociado con lesiones de pulmn, mama y prstata, pero prcticamente todos los tumores malignos (incluidos los cnceres seos primarios), pueden metastatizar en el hueso.1,8 En este caso el tumor primario radicaba en el pulmn presentando la metstasis sea una localizacin inusual a nivel de la segunda vrtebra cervical. El diagnstico de las metstasis esquelticas es importante no slo con fines paliativos sino tambin para seleccionar el tratamiento de la lesin primaria.8 La mayora de las metstasis seas son detectadas y confirmadas por radiografa o gammagrafia sea pero en el estu-

Fig. 2. TC. Serie axial donde se aprecia gran lesin ostelisis que compromete al cuerpo vertebral de C2.

VANCES A Traum

Metstasis esquelticas

125

Fig. 4 Reformateo sagital.

Fig. 5. TC torcico.

dio diagnstico de esta paciente cabe destacar que la radiografa practicada fue normal.8 La radiografa convencional tiene una tasa de falsos negativos muy alta.8 Debe destruirse del 30 al 75% del hueso esponjoso de un cuerpo vertebral para que la lesin se observe radiogrficamente. La afectacin cortical es adems un hallazgo radiogrfico tardo. En consecuencia la serie sea como principal mtodo de investigacin es inadecuada.8 La gammagrafa con radionclidos es ms eficaz para visualizar inicialmente metstasis seas, pero aunque ciertos patrones de captacin son muy indicativos de afectacin por metstasis dada su alta sensibilidad para detectar zonas de recambio seo normal, incluye tanto procesos benignos como malignos siendo por tanto la tasa de falsos positivos elevada. Ser necesario por tanto profundizar la investigacin mediante TC o RM para determinar la naturaleza de una lesin siempre que se considere un tratamiento especfico para el tumor primario o para conocer su extensin exacta que permita planificar adecuadamente el tratamiento radioterpico o los puntos de biopsia.1,8 Las metstasis seas no sospechadas a veces son reconocidas en las imgenes de TC obtenidas para la evaluacin de otro problema clnico. Ocasionalmente la TC puede ser el nico mtodo de imagen para detectar y localizar las metstasis de forma convincente, especialmente en reas de anatoma compleja como la columna, siendo especialmente til para detectar metstasis que se sospechan en la gammagrafa sea pero que no se confirman por la radiografa convencional.8 La RM dada su alta sensibilidad para detectar el reemplazamiento medular es muy til para diagnosticar depsitos tumorales en la mdula sea.1,8 Deber asimismo obtenerse un TC o una RM siempre que una gammagrafa sea negativa no explique un dolor persistente o dficit neurolgico del paciente.

Conclusiones
Prcticamente todos los tumores malignos pueden metastatizar en el hueso.1,8 Las metstasis esquelticas pueden producir complicaciones graves; son dolorosas y pueden causar fracturas patolgicas, compresin medular y muchas otras complicaciones. Su diagnstico es importante no slo con fines paliativos, sino tambin para seleccionar el tratamiento de la lesin primaria.8 Por tanto es imprescindible conocer la utilidad de las diversas tcnicas de imagen, su sensibilidad y especificidad para su adecuado uso, que permita obtener resultados eficaces en tiempo razonable, con el menor coste posible y con las mnimas molestias al paciente.7,8

Bibliografa
1. Berretoni BA, Carter JR: Current concept reviews. Mechanisms of cncer metastasis to bone. J Bone Joint Surg (Am) 1986;68:308-312. 2.Firooznia HF, Golimou C, Raafii M, et al. Metstasis esquelticas. Diagnstico radiolgico. Imgenes por RM y TC del sistema msculo esqueltico, 1 edicin espanola de la 1a edicin inglesa, Editorial Mosby, divisin Times Mirror de Espaa, S.A. Madrid 1993, pp. 378-419. 3. Galasko CS. The significance of occult skeletal metastases, detected by skeletal scintigraphy, in patiens with otherwise apparently early mammary carcinoma. Br J Surg 1975;62:694-696. 4. Galasko CSB. The anatomy and pathways of skeletal metastases. En Weiss L, Gilbert H (eds): Bone metstasis. Boston, GK Hall, 1981, pp. 49-63. 5. Gilbert RW, Kim JH, Posner JB. Epidural spinal cord compression from metastatic tumor: diagnosis and treatment. Ann Neurol 1978;3:40-51. 6. McNeil BJ. Value of bone scanning in neoplastic disease. Semin Nucl Med 1984;4:277. 7. Olano Valls Z. Tumores y lesiones seudotumorales del esqueleto. Edit. Espaxs, Barcelona, 1979, pp. 21-33. 8. Willis RA. Secundary Tumors of bones. En Willis RA (ed) The spread of tumors in the human body. 3 rd ed, Londres, Butterwoth, 1973, pp. 229-250.

126

F.J. Herrero lvarez

Elastofibroma dorsi A propsito de un caso

X.Pelfort*, P.Hinarejos*, L.Puig* J.C. Monllau*, C. Carrato**, J.Ballester*
* Servicio de Cirugia Ortopdica y Traumatologa ** Servicio de Anatoma Patolgica Hospital Universitario del Mar. Barcelona

CASO CLNICO

Resumen
Se presenta el caso de un paciente que presentaba una tumoracin levemente dolorosa infraescapular derecha de unos cuatro meses de evolucin. El estudio mediante RM permiti orientar la tumoracin con el diagnstico de elastofibroma dorsi. El tratamiento consisti en la exresis marginal del mismo, sin biopsia preoperatoria. El estudio anatomopatolgico confirm el diagnstico de elastofibroma dorsi. Un ao despus de la intervencin el paciente se mantiene asintomtico.

Palabras clave
Elastofibroma dorsi. Pared torcica. Resonancia magntica. Tratamiento quirrgico.

000503 - 000076

Introduccin
El elastofibroma dorsi es una tumoracin benigna poco frecuente. Fue descrita por primera vez en 1961 por Jarvi y Saxen8. Se presenta de forma bilateral en el 10% de los casos y afecta predominantemente a mujeres por encima de los 55 aos1,7,16,17. Aunque su localizacin ms tpica y frecuente es a nivel subescapular tambin se han descrito en la tuberosidad isquitica, deltoides, trocnter mayor, orbitarios, espacio interespinal, periolecranianos, en las vlvulas cardacas, estmago, zona axilar y en el pie1,2,11,12,15. El tratamiento recomendado es la exresis del mismo cuando el tumor tiene un dimetro superior a 5 cm o cuando provoca molestias al paciente7,17. El objetivo del presente artculo es presentar un caso clnico y realizar una revisin de la bibliografa publicada.

Caso clnico
Paciente varn de 58 aos sin antecedentes patolgicos de inters que consulta por tumoracin levemente dolorosa a nivel infraescapular derecho de unos cuatro meses de evolucin. En la exploracin fsica se observaba una masa slida, no dolorosa a la palpacin, adherida a planos profundos. La movilidad de las articulaciones glenohumeral y escapulotorcica era completa, aunque el paciente refera molestias en la zona del ngulo inferior de la escpula a la abduccin del hombro superior a 90. Se realiz un estudio mediante RM obsevndose un tumor de partes blandas de 6x6x2 cm localizado en la pared torcica, superficial al plano costal, altamente sugestiva de elastofibroma dorsi (figs. 1 y 2). El estudio gammagrfico result negativo. Se procedi a la exresis marginal de la tumoracin (figs. 3 y 4), sin biopsia preoperatoria. El estudio anatomopatolgico confirm el diagnstico inicial de elastofibroma dorsi realizado por RM. En l, se observan abundantes fibras de colgeno y elsticas con su caracterstica morfologa aserrada (figs. 5 y 6). Durante el postoperatorio inmediato el paciente present un seroma a nivel de la herida quirrgica que se resolvi de forma espontnea. Un ao despus de la intervencin el paciente se mantiene asintomtico, con una movilidad completa e indolora de la articulacin escapulotorcica.

Correspondencia Xavier Pelfort Lpez Servicio de Ciruga Ortopdica y Traumatologa Hospital del Mar Pg. Martim, 25-29 08003-BARCELONA Tel. 932211010 ext. 4750 e-mail: 92858@imas.imim.es

VANCES A Traum

31/2 Elastofibroma 2001 - Pgs. dorsi 127 a 129

127

Figs. 1 y 2. Imagen por RM, tpica del tumor. El estudio mediante RM permite llegar al diagnstico de elastofibroma con una elevada fiabilidad.

Discusin
El elastofibroma dorsi es un tumor de partes blandas benigno de muy baja incidencia, de manera que la mayora de referencias en la literatura son casos clnicos.1-3,6-8,11,12,14 Existe an una elevada controversia en cuanto a la etiopatogenia de este tumor. Jarvi y Saxen8, consideran que es debido a la friccin repetida de la escpula sobre la pared torcica y por ello se ha presentado en algunas ocasiones en trabajadores manuales con una actividad importante. Estos mismos autores, ocho aos mas tarde9, sealan la posibilidad que estos cambios degenerativos sean debidos a una insuficiencia vascular local. Asimismo tambien se ha atribuido su

origen a cambios degenerativos en el colgeno y otros autores piensan que es debido a un dficit enzimtico.5 Existe mayor consenso en cuanto a la epidemiologa de este tumor, apareciendo predominantemente por encima de los 55 aos, aunque en algn caso aislado se ha presentado durante la infancia10. En el 85% de los casos la localizacin es subescapular1 y la presentacin es bilateral en el 10%4. Afecta en mayor proporcin a las mujeres.7 En cuanto al diagnstico del mismo, el estudio radiolgico de primera eleccin es la RM, exploracin que solicitamos

F i g s .3y4 . Imagen intraoperatoria. Se realiza una exresis marginal del tumor.

128

X. Pelfort, et al

F i g .5 . Elastofibroma. Fibras elsticas seccionadas en sentido transversal. Se observa la morfologa aserrada caracterstica (HEOSx400).

Fig. 6. Agregados fibrilares de material electron-denso, correspondientes a fibras elsticas de aspecto degenerado. Se observa, asimismo, fibras de colgeno de morfologa conservada (MEx2950).
6. Hidalgo LA, Ardevol J, Soler T, Auleda J, Ubach M. Elastofibroma dorsi: Clinical and pathologic aspects of two cases. Acta Orthop Belg 1995;61:302-304. 7. Hoffman JK, Klein MH, McInerney VK. Bilateral elastofibroma. A case report and review of the literature. Clin Orthop 1996;325:245-250. 8. Jarvi OH, Saxen AE. Elastofibroma dorsi. Acta Pathol Microbiol Scand 1961;144(suppl):83-84. 9. Jarvi OH, Saxen AE, Hopsu-Have VK, et al. Elastofibroma. A degenerative pseudotumor. Cancer 1969;23:42-63. 10. Marin ML, Perzin KH, Markowitz AM. Elastofibroma dorsi: Benign chest wall tumor. J Thorac Cardiovasc Surg 1989;98:234-238. 11. Mirra JM, Straub LR, Jarvi OH. Elastofibroma of the deltoid: a case report. Cancer 1974;33:234-238. 12. Mohan C, Goel PK, Gambhir DS, et al. Calcified mobile papillary elastofibroma of the tricuspid valve: A case report. Indian Heart 1987;39:237-239. 13. Nakamura Y, Ohta Y, Itoh S, et al. Elastofibroma dorsi: Cytologic, Histologic, Immunohistochemical and Ultrastructural Studies. Acta Cytologica 1992;36:559-562. 14. Prete PE, Henbest M, Michalski JP. Intraspinal elastofibroma: A case report. Spine 1983;8:800-802. 15. Renshaw TS, Simon MA. Elastofibroma. J Bone Joint Surg 1973;55A:409-412. 16. Valls R, Melloni P, Darnell A, Sanchez-Flo R. Elastofibroma dorsi: a chest wall pseudotumor. Computed tomography and Magnetic Resonance imaging diagnosis. Acta Orthop Belg 1996;62:103-106. 17. Zembsch A, Shick S, Trattnig S, Walter J, Amann G, Ritschl P. Elastofibroma dorsi. Clin Orthop 1999;364:213-219.

ante los tumores de partes blandas. La RM nos permite llegar con una elevada fiabilidad al diagnstico de elastofibroma dorsi6, no siendo imprescindible la realizacin de una biopsia previa al tratamiento quirrgico. Respecto al tratamiento, no es imprescindible realizar una exresis quirrgica en todos los casos. En general se recomienda slo en los pacientes en que provoca molestias locales y algunos autores como Hoffman et al7, tambin lo aconsejan si el dimetro mayor del tumor supera los 5 cm. Existen en la literatura dos casos tratados mediante radioterapia por el difcil acceso quirrgico del tumor (uno intraespinal y el otro axilar con importante afectacin pleural), con resultados favorables.3,14 Las recidivas del elastofibroma dorsi son muy poco frecuentes y siempre se han atribuido a resecciones incompletas. No se han descrito hasta el momento malignizaciones del mismo.

Bibliografa
1. Bennet KG, Organ CH, Cook S, Pitha J. Bilateral elastofibroma dorsi. Surgery 1988;103:605-607. 2. Cross DL, Mills SE, Kuland DN. Elastofibroma aristing in the foot. South Med J 1984;77:1194-1196. 3. Deusch GP. Elastofibroma dorsalis treated by radiotherapy. Br J Radiol 1974;47:621-623. 4. Enzinger FM, Weiss SW. Elastofibroma. En Enzinger FM, Weiss SW (eds). Soft Tissue Tumors. 4 ed. Mosby, 1983, pp. 122-127. 5. Fukuda Y, Miyake H, Masuda Y, Masugi Y. Histogenesis of unique elastinophilic fibers of elastofibroma: Ultrastructural and immunohistochemical studies. Hum Pathol 1987;18:424-429.

VANCES A Traum

Elastofibroma dorsi

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NOTICIAS
EXPOFORUM TERCER A ED AD TERCERA EDAD
Barcelona, 30 y 31 de enero de 2002
El Palacio de Congresos de Catalua acoger del 30 al 31 de enero de 2002, la primera edicin de Expoforum Tercera Edad que tendr lugar bajo el lema Un modelo de atencin residencial para la prxima dcada. El certamen tiene como principal objetivo aglutinar a los profesionales y empresas que trabajan en la atencin de los mayores.

JORNAD A S TCNIC A S DE ELECCIN JORNADA TCNICA EN CIRUGA DEL ANTEPI-CIRUGA CONVENCIONAL, CIRUGA PERCUTNEABarcelona, del 21 al 23 de junio de 2001
Las Jornadas sobre Tcnicas de eleccin en ciruga del antepi -ciruga convencional, ciruga percutnea- que se celebrar en Barcelona los das 21, 22 y 23 de junio de 2001 en el Hotel Alimara. A este Curso, que le ha sido otorgado el Reconocimiento de Inters Sanitario por la Generalitat de Catalunya (Departament de Sanitat i Seguretat Social) y al que se le ha acreditado con crditos SECOT, asistirn unos 250 especialistas de toda Espaa y Europa del campo de la Traumatologa. Para ms informacin, dirigirse a: Active Congress Rda. General Mitre, 17, entlo. 2 08017 BARCELONA Tel.: 93 205 09 71 Fax: 93 205 38 52 narsa@pulso.com

Para ms informacin, dirigirse a: PUNTEX C/Padilla, 323. 08025 BARCELONA Tel.: 93 446 28 20 - Fax: 93 446 20 64 puntex@puntex.es www.puntex.es

ASEPEYO SANT CUG AT PRESENT A L A S L TIMA S CUGA PRESENTA LA LTIMA TIMAS NO VED ADES EN ENCL AVADO ENDOMEDUL AR NOVED VEDADES
El Hospital ASEPEYO Sant Cugat en colaboracin con la Asociacin Internacional Osteosntesis Dinmica (AIOD) y Stryker Howmdica, organiz el pasado 19 de abril el III Curso Bsico AIOD Espaa sobre enclavado endomedular. El curso fue organizado por los equipos de Enfermera y Fisioterapia del Hospital y se llev a cabo en sus instalaciones. Durante la jornada se presentaron los siguientes temas: historia del enclavado endomedular, la atencin al paciente en el quirfano de traumatologa, la instrumentacin de clavos endomedulares, la esterilizacin y el tratamiento rehabilitador. En la sesin de la tarde se realizaron talleres prcticos con material de osteosntesis. En las diferentes ponencias y mesas redondas que tuvieron lugar se cont con la participacin de profesionales de enfermera de los Hospitales Ramn y Cajal, Clnico San Carlos, Gregorio Maran y ASEPEYO Coslada, de Madrid, y ASEPEYO Sant Cugat, de Barcelona. El Dr. Pablo de Lucas, presidente de la AIOD, clausur el curso con una exhaustiva exposicin de casos clnicos. Su magnfica intervencin produjo entre los asistentes un intercambio muy interesante de experiencias profesionales. El curso reuni a ms de 100 profesionales de enfermera expertos en la realizacin de tcnicas quirrgicas en pacientes traumatolgicos, procedentes de los hospitales ms reconocidos de Espaa. Este curso se enmarca dentro del Programa de Formacin continuada que el Hospital ASEPEYO de Sant Cugat organiza para sus profesionales. Este Programa de Formacin se centra fundamentalmente en temas traumatolgicos para profesionales de los mbitos mdicos, de enfermera y fisioterapia.

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NOTICIAS
I CONGRESO NA CIONAL CONSTITUYENTE DE L A SOCIED AD ESP AOL A DE NACIONAL LA SOCIEDAD ESPAOL AOLA TR AUMA TOL OGA LAB OR AL TRAUMA AUMATOL TOLOGA LABOR ORAL
Murcia, 15 y 16 de junio de 2001
La Cmara de Comercio de Murcia ser la sede durante los das 15 y 16 de junio del I Congreso Nacional Constituyente de la Sociedad Espaola de Traumatologa Laboral que en esta su primera edicin tratar temas de gran inters en la asistencia diaria de los accidentes laborales como las problemtica de las lesiones del miembro superior en el accidente laboral; los aspectos legales y psicolgicos en la Traumatologa Laboral, y la problemtica laboral de la columna vertebral. Secretara Cientfica Dr. Eduardo Hevia Sierra Hospital Ibermutuamur Avda. Juan Carlos I, s/n 30100 ESPINARDO (Murcia) Tel.: 968 39 40 00 Fax: 968 39 40 48 eduardohevia@ibermutuamur.es Dr. Rafael de Mena Sarri Instituto Traumatolgico del Sureste Ctra. Churra, km. 1. Clnica Beln 30007 MURCIA Tel.: 968 20 00 51 Fax: 968 24 27 37 Secretara Tcnica gora Sra. Mara Alczar Garca Ronda de Levante, 1, 2 Izda. 30008 MURCIA Tel.: 968 23 07 08 Fax: 968 23 03 54 agorasl@ono.com

CURSO PRCTICO DE ARTROSCOPIA AVANZAD A : DIVERSA S TCNIC AS P AR A ANZADA DIVERSAS TCNICA PAR ARA L A RECONSTRUCCIN DEL LC A LCA
Madrid, del 18 al 20 de octubre de 2001
La Unidad de Artroscopia del Hospital Asepeyo Coslada organiza para el prximo mes de octubre este Curso sobre artroscopia avanzada en el que se abordarn las distintas tcnicas de reconstruccin del LCA, en homenaje al Dr. Rafael Tamames Gmez. Informacin e inscripciones en: Asepeyo Coslada-Madrid Joaqun de Crdenas, 2 28820 COSLADA (Madrid) Tel.: 91 673 50 11 Fax: 91 669 33 93

REHACARE INTERNATIONAL
Dsseldorf, del 2 al 5 de octubre de 2001
Messe Dsseldorf GmbH Abteiluny U2-W Frau Susanne Geiger Postfach 10 10 06 40001 DSSELDORF Tel.: +49 (0)211-45 60 85 01

VANCES A Traum

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NOTICIAS
EL IEM Y EL ACMI OFRECEN EL PRIMER CURSO DE SOPORTE VITAL AVANZADO EN TR AUMA TOL OGA EN TRAUMA AUMATOL TOLOGA C ATAL UA ALUA
La Asociacin Catalana de Medicina Intensiva (ACMI) organiz los pasados das 8, 9 y 10 de marzo un curso de Soporte Vital Avanzado (SVAT) en las Instalaciones del Instituto de Estudios Mdicos (IEM). Este curso es el primero de este tipo que se imparte en Catalua y se prev realizar dos ediciones ms durante el presente ao. El curso est enfocado a la asistencia inicial del traumatizado grave en el lugar del accidente y en las primeras horas de su llegada al hospital. Su objetivo es conseguir que el personal multidisciplinario que atiende inicialmente al traumtico durante la golden hour, pueda prestar una asistencia estandarizada y validada internacionalmente. Desde hace tres aos se est impartiendo este tipo de curso en otras comunidades autnomas (Andaluca, Madrid, Comunidad Valenciana, Galicia y Asturias) con gran xito.

SUEL OS DE SEGURID AD AL TRO EN EL SUELOS SEGURIDAD ALTRO HOSPIT AL ST .PETERS EN CHERTSEY HOSPITAL ST.PETERS
El Hospital St. Peters en Chertsey, cerca de la carretera de circunvalacin londinense M25, ha sido objeto recientemente de una importante obra de ampliacin por importe de ocho millones de libras (13 millones de euros) consistente en la incorporacin de dos nuevas plantas, un nuevo Departamento de urgencias de traumatologa, una unidad de cuidados intensivos y la unidad ortopdica Rowley Bristow. Asimismo se seleccionaron dos modelos de suelo de seguridad Altro, el K30 en las zonas de reanimacin, escayola y servicios, y el suelo VM20 en las zonas de duchas.

MANUAL DE GESTIN DE RIESGOS SANITARIOS

FJ. Martnez Lpez y JM. Ruiz Ortega

El Manual de gestin de riesgos sanitarios es un libro escrito por expertos: sus autores desempean a diario las funciones y actividades del gestor de riesgos sanitarios en sus diferentes aspectos y niveles. La asistencia sanitaria y en especial la prctica mdica, es, como se pone de relieve en este texto una actividad de riesgo y con riesgo. Para disminuir en lo posible la produccin de efectos no esperados o no deseados durante los procesos asistenciales hay que elevar el nivel de calidad de la asistencia sanitaria, consiguiendo un

entorno seguro tanto para el paciente como para el profesional. Los autores exponen de una manera clara, los conceptos bsicos de la gestin de riesgos sanitarios, proporcionando guas tiles para la implantacin de este tipo de programas en los centros de salud y hospitales, as como otras informaciones de gran inters tanto para los profesionales cuya funcin es atender a los enfermos como para aquellos otros cuya misin es dirigir esos mismos centros. Los interesados en adquirir el libro pueden dirigirse a: DAZ DE SANTOS EDICIONES Juan Bravo, 3-A 28006 MADRID Tel.: 91 781 94 80 Ediciones@diazdesantos.es

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TEKNIMED DESARROLL A CEMENTOS DESARROLLA QUIRRGICOS MENOS AGRESIVOS
Teknimed lanza una gama de cementos quirrgicos acrlicos que permiten fijar implantes en el hueso vivo. Al disminuir la cantidad de monmeros y la temperatura de exotermicidad durante la reaccin de polimerizacin, esta empresa francesa ha concebido una nueva frmula mucho menos agresiva para la salud del paciente. Estos cementos radiopacos y estriles fabricados segn la norma 5833:1992, endurecen por s solos y permiten anclar las prtesis de forma rpida y estable durante operaciones de artroplastia. El cirujano puede disponer, en funcin de sus necesidades, de un cemento con viscosidad estndar y un modo de aplicacin manual (Cemfix 1), o de un cemento de baja viscosidad aplicado con una jeringilla o una pistola de cimentacin (Cemfix 3). Los cementos acrlicos fabricados por Teknimed constan de los mismos componentes qumicos que los que se encuentran tradicionalmente en otros cementos: el polmero en polvo y el monmero lquido. Sin embargo, la diferencia reside en una mayor proporcin de polvo. Permite la expulsin de una mnima cantidad de monmero, ofreciendo una mayor tolerancia durante la reaccin de polimerizacin. Adems, el mayor ndice de viscosidad facilita la mezcla y evita que el producto se adhiera a los dedos del cirujano. Teknimed ha completado su gama mediante cementos con antibiticos, como la gentamicina (Gentafix 1 y 3), que presentan las mismas caractersticas que la gama Cemfix. La empresa Teknimed presentar este ao su gama de cementos en los salones Medica en Alemania.

Para ms informacin dirigirse a: TEKNIMED 8, rue du Corps Francs Pommies F- 65500 VIC-EN-BIGORRE Tel.: 33 561 75 19 65 Fax: 33 561 75 19 27 Web: www.teknimed.com E-mail; teknimedsa@aol.com DHlne ACIS

JOS RAMN TA TAY , G AL ARDONADO TAT AY, GAL CON EL PREMIO A L A MEDICINA DEPORTIV A 2000 LA DEPORTIVA
El grupo de gestin hospitalaria United Surgical Partners (USP) Europe patrocin el Premio a la Medicina Deportiva 2000, un galardn que se entreg durante la Gran Gala del Deporte que organiza cada ao el diario barcelons Mundo Deportivo y que en esta edicin tuvo lugar en el nuevo Palau de Congresos de Catalunya. Este ao, el galardonado fue el doctor Jos Ramn Tatay, especialista en Traumatologa y Ortopedia, por su gran trayectoria profesional. El doctor Jos Ramn Tatay es, desde el ao 2000, responsable del Equipo de Traumatologa y Ortopedia II de USP Clnica Sagrado Corazn de Sevilla.

VANCES A Traum

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REG ALE SAL UD. EVITE L A FR ACTUR A LEMA DE L A III CAMP AA DE SENSIBILIZA CIN REGALE SALUD. LA FRA CTURA CAMPAA SENSIBILIZACIN SOBRE L A OSTEOPOROSIS LA
El pasado 4 de mayo, con motivo de la celebracin del Da de la Madre, se desarroll la III Campaa de sensibilizacin sobre la osteoporosis que con el lema Regale Salud. Evite la Fractura organizaron por tercer ao consecutivo la Fundacin Hispana de Osteoporosis y Enfermedades Metablicas seas (FHOEMO) y Merck Sharp & Dohme (MSD) en colaboracin con El Corte Ingls. Esta iniciativa cont con el apoyo de la Direccin General de la Mujer de la Comunidad de Madrid, la Direccin General de la Mujer del Gobierno de Cantabria. La Secretara Sectorial de la Mujer y Juventud de la Regin de Murcia y la Consejera de Bienestar Social de la Junta de Comunidades de Castilla-La Mancha. La osteoporosis es una enfermedad del esqueleto causada por un desequilibrio en el ciclo de reconstruccin del hueso, lo que provoca una prdida de masa sea y por lo tanto un debilitamiento del hueso, hacindole propenso a las fracturas. Esta enfermedad grave, crnica y progresiva que durante dcadas ha sido ignorada, puesto que se consideraba como la consecuencia natural del envejecimiento, est siendo reconocida finalmente como un grave problema de salud publica, debido a la incapacidad, la disminucin de la calidad de vida y la mortalidad asociadas que provoca. La prevalencia de la osteoporosis en Espaa se estima en ms de dos millones de mujeres, de las cuales solamente unas 300.000 estn recibiendo tratamiento. Del mismo modo, se estima que casi un milln de hombres espaoles padecen esta enfermedad. Debido a su gran prevalencia y sus graves consecuencias, MSD y FHOEMO decidieron hace dos aos poner en marcha esta campaa con los siguientes objetivos: Extender el conocimiento de la osteoporosis y sus factores de riesgo entre la poblacin general, la poblacin de riesgo y sus familiares. Fomentar entre la poblacin la autoidentificacin de sus posibles factores de riesgo. Sensibilizar a la poblacin de riesgo y a sus familiares sobre la importancia de consultar al mdico ante una sospecha de osteoporosis. Por ello durante la campaa Regala salud. Evita la fractura se repartieron ms de 200.000 folletos divulgativos sobre la osteoporosis, su prevencin su sintomatologa y sus factores de riesgo, material que se facilit gratuitamente durante la jornada del 4 de mayo en las mesas habilitadas en las puertas de 32 centros de El Corte Ingls en toda Espaa.

Un nuevo frmaco reduce el riesgo de fractura de cadera en mujeres de edad avanzada con osteoporosis
Un estudio que acaba de ser publicado en la prestigiosa revista New England Journal of Medicine afirma que el risedronato, frmaco indicado para el tratamiento de la osteoporosis, desarrollado por Aventis Pharma, puede reducir el riesgo de fractura de cadera en mujeres mayores que sufren osteoporosis. Concretamente, el risedronato puede llegar a reducir en un 60% el riesgo de fractura de cadera en mujeres con osteoporosis establecida. Estos datos son especialmente relevantes si tenemos en cuenta la elevada mortalidad que se asocia a la fractura de cadera. Concretamente, las cifras indican que cerca de un 25% de las pacientes que sufren una fractura de cadera fallecen en el primer ao posfractura, alcanzando esta cifra el 40% a los dos aos. De la misma forma, y tras el anlisis de este estudio, los especialistas confan en que los costes derivados del tratamiento de las fracturas de cadera que segn la Fundacin Hispana de Osteoporosis, slo en Espaa superan los 40.000 millones de pesetas, puedan verse reducidas de forma significativa. Este estudio constituye la primera y nica investigacin llevada a cabo con un bifosfonato, grupo teraputico al que pertenece el risedronato, que evala las fracturas de cadera como principal objetivo. De la misma forma, se considera el estudio ms amplio que se haya completado hasta ahora para analizar la eficacia de un frmaco en la prevencin de las fracturas de cadera.

Reduccin del riesgo mantenido en el tiempo

En este estudio, doble ciego, controlado con placebo, han participado ms de 9.300 mujeres en ms de 183 centros sanitarios de todo el mundo. Estas pacientes fueron divididas en dos grupos para ser tratadas con risedronato (2,5 mg o 5 mg diarios) o placebo durante tres aos. Todas las pacientes recibieron como tratamiento complementario 1.000 mg de calcio al da, y en aquellas en las que se observ un bajo nivel de vitamina D se les administraba 500 IU de esta vitamina diariamente. Uno de los grupos estaba formado por mujeres de entre 70 y 79 aos con una baja densidad mineral sea; y en el segundo grupo las mujeres incluidas se situaban en los 80 aos o ms, con algn factor de riesgo clnico, pero sin criterios densitomtricos especficos. El risedronato consigui reducir en un 40% el riesgo de fractura de cadera en el primer grupo, alcanzando esta reduccin del riesgo un 60% en aquellas mujeres con osteoporosis ya establecida, es decir, aquellas con baja densidad mineral sea y que ya haban sufrido una fractura vertebral. En el segundo brazo de tratamiento no hubo diferencias significativas entre el risedronato y placebo en la reduccin del riesgo de fractura de cadera. Desde el punto de vista de efectos secundarios, y tomando en consideracin otros estudios ya realizados con risedronato, en esta investigacin se pone de manifiesto la buena tolerancia de este frmaco, debiendo destacarse que la incidencia de efectos secundarios observados en las pacientes tratadas con risedronato, fue similar a los observados en las pacientes que recibieron placebo incluso en pacientes de edad avanzada.

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