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Dr.

Jos Daniel Jimnez Marmolejos PAIN MANAGEMENT REPUBLICA DOMINICANA


E. mail. Panam. inst@codetel.net.do

GABAPENTINA EN EL DOLOR NEUROPATICO (neurontin)R

Desde el ao 1993 la FDA aprob la utilizacin del GBP como agente para el tratamiento en muchas enfermedades que acompaan los trastornos o enfermedades neuropsiquitricas y tambin el dolor neuroptico.Se constituyen dentro de los anticonvulsivantes de segunda generacin los siguientes: topiramate, tiagabine, felbamate, GBP, lamotrigine, y vigatrin; ellos difieren ampliamente uno de otros; siendo especfico para uno u otro modelo de epilepsia. Hay que tomar en cuenta su farmacodinamia, farmacocintica y todos los efectos colaterales y su interaccin farmacolgica y el costo de la droga.Los mecanismos principales de accin de estas drogas son los siguientes: 1.potenciacin de la neurotransmisin GABAergica inhibitoria, 2.- disminucin de la neurotransmisin del glutamato excitador, 3.- modulacin del catin de conductancia de la membrana. El principal sitio donde actan el GBP es a nivel de los canales inicos y receptores tales como los canales de calcio, receptores excitatorios de AA, canales de sodio voltaje sensibles y los canales de cloro.La Lamotrigine acta prolongando la inactivacin de los canales de sodiovoltage-sensitivos la Vigatrine y Tiagabine potencian la inhibicin mediada por GABA y luego bloqueando la recaptacin de del GABA, el felmate y topiramate tienen mltiples sitios de accin ; sobre los receptores NMDA mediados por los canales de calcio y sodio. De aqu se demuestra que la GBP acta sobre los canales de sodio voltajesensitivos.El GBP es una estructura anloga al GABA pero hay datos no concluyentes de que la GBP es todava su mecanismo de accin desconocido, por esto se han propuesto varios mecanismo de accin: Tiene una alta afinidad para el SNC pero no para la periferia , sin embargo su distribucin difiere ligeramente del de los receptores de NMDA ; la GBP acta a nivel de la membrana protica y las clulas glial. Tiene la accin de inhibir la descarga repetitiva generada por el flujo transmembrana de sodio voltaje sentitivo; e aqu los canales de sodio son parcialmente inhibidos por el GBP. Acta sobre el metabolismo de AA interactuando a nivel de neurona centrales y clulas glial. Se produce la activacin del cido deshidrogenasa glutmico que aumenta el catabolismo del glutamato y tambin la activacin del cido descarboxilasa glutmico lo que permite un aumento del la sntesis del GABA.-

Estos datos sugieren que el GBP induce a un aumento de la concentracin cerebral de AA con la consecuente disminucin de la activacin de los receptores NMDA y aumento de los cidos inhibitorios (GABA) y est desmostrado por la presencia del GABA en la sustancia nigra, amigdalas y tlamo en las rata tratadas con GBP.Tambin hay disminucin de los neurotransmisores productores de dolor, reduciendo la presencia de las monoaminas, acta sobre la neurotransmisin serotoninrgica esto por el aumento del cido 5-hydroxi-indolactico despus de varios das de tratamiento con GBP.El GBP es bien absorbida por la va oral, con una gran biodisponibilidad su distribucin envuelve a casi todos los tejidos la droga atraviesa la barrera hematoenceflica y altos niveles son detectados en el SNC. Su metabolismo se establece que no induce a la movilizacin de enzimas hepticas; tampoco inhibe el metabolismo de otras drogas. La droga es eliminada totalmente por la orina no se reabsorbe a nivel tubular; su vida media es de 5 a 9 horas. EL GBP no muestra interacciones farmacocintica con otras drogas debido a enormes caractersticas peculiares de la misma; a.- no se metaboliza, b,- no afecta el sistema microsomial heptico,c.- existe una liga muy pequea co las protenas del plasma.La dosificacin vara de 600 1200 mgs, sin embargo hay estudios que ha llegado a los 3600mgs /da. Se aconseja empezar con dosis baja e ir aumentado paulatinamente y debe darse tres veces al da para garantizar un nivel del plasma firme. El GBP tiene tambin una accin ansioltica el cual es muy similar al inducido por las benzodiazepinas. Tambin fue demostrado que la GBP tiene propiedades de potenciar elefecto analgsico de la morfina cuando ambas se inyectan intratecal a dosis subanalgsica.INDICACIONES DE ELGBP. Epilepsia Esclerosis lateral amiotrfica Mioclonus Espasmo miofacial Enfermedad de Parkinson Estados de psicosis manaca aguda y bipolar Nystagmus Espasticidad EFECTOS ADVERSOS. Somnolencia Vmitos Ataxia Fatiga

Nystagmus Dolor de cabeza Tremor Diplopa Rinitis Nuseas OTRAS INDICACIONES DEL GBP. Neuralgia posherptica. Alrededor de la mitad de los pacientes con neuralgia postherptica presentan resolucin del cuadro dentro de los dos meses; menos del 5 % tienen persistente durante un ao. La neuralgia del trigmino es uno de los dolores ms severos conocidos Si bien su componente ms prominente es su dolor elctrico paroxstico en la distribucin del nervio trigmino. El GBP es una droga idnea para el tratamiento del dolor trigeminal. Dolor neuroptico central , estenosis del canal medular lumbar y neuralgia de glosofaringeo.-

NEUROLOGIA TITULO : "Siguiendo las Claves del Dolor Neuroptico. Su Distribucin y otras Caractersticas Revelan la Causa y el Enfoque Teraputico." AUTOR : Belgrade MJ. CITA : Postgraduate Medicine 106(6):127-140, Nov 1999 REVISTA : [Following the Clues to Neuropathic Pain. Distribution and other Leads Reveal the Cause and the Treatment Approach] MICRO : Resea sobre la fisiopatologa del dolor neuroptico y descripcin de las caractersticas que permiten determinar su diagnstico. RESUMEN Introduccin El sistema nervioso, refiere el autor, puede generar y perpetuar dolor (neuroptico) sin ningn estmulo o lesin. Ejemplos de este tipo incluyen a la neuropata diabtica, neuralgia posherptica, dolor del miembro fantasma, neuralgia del trigmino y citica. Tanto para el paciente como para el mdico el dolor neuroptico es enigmtico y frustrante. Parece no tener causa, responde escasamente al tratamiento convencional, puede durar por tiempo indefinido y algunas veces es fuertemente invalidante.

En la presente exposicin, el autor analiza su fisiopatologa y caractersticas en pos de clarificar el diagnstico. Tipos de dolor neuroptico Estimulacin directa de neuronas sensibles al dolor Las fibras C son las principales neuronas nociceptivas, estimuladas por estiramiento mecnico, compresin y ciertos qumicos (prostaglandinas y otros mediadores de inflamacin). Un tumor que comprime los plexos braquial o lumbar o la mdula espinal, dice el experto, produce dolor, percibido en el rea de distribucin de estas estructuras nerviosas. La hernia de disco lumbar, por procesos qumicos irritantes, puede producir ciatalgia. El sndrome de tnel carpiano se debe a la combinacin del estiramiento del nervio, la compresin que produce edema y a la inflamacin que provoca irritacin qumica. Descarga automtica de nervios lesionados Las fibras nerviosas lesionadas pueden generar impulsos espontneamente en el sitio de la lesin o en un foco ectpico a lo largo del nervio afectado. Los paroxismos de dolor resultantes son descriptos como quemantes o punzantes. Este proceso de descarga automtico puede durar por tiempo indeterminado y representa una causa de dolor fisiolgico persistente. Tambin explica la fisiopatologa del dolor partes del cuerpo entumecidas (anestesia dolorosa). Deaferenciacin En circunstancias normales, las sensaciones son transmitidas desde los tejidos perifricos a la mdula espinal, tronco cerebral y cerebro. La interrupcin de cualquier porcin de la va aumenta la irritabilidad y la generacin de impulsos de nervios localizados por encima de la interrupcin. Este fenmeno explica la produccin del dolor en un miembro fantasma. La prdida del estmulo sensitivo puede producir descarga espontneamente de neuronas de segundo y tercer orden, provocando dolor y otras experiencias sensitivas en el miembro faltante. Dolor mediado por el simptico Un estmulo doloroso puede desencadenar actividad autnoma en cualquier nivel de la mdula espinal. As, la lesin por lo general origina cambios regionales de la circulacin y la temperatura. La primera respuesta es el aumento de la temperatura y el incremento de la circulacin, probablemente para ayudar a la respuesta inflamatoria. Sin embargo, el sistema nervioso autnomo puede continuar la respuesta mediante hiperactividad simptica. Los nervios simpticos liberan norepinefrina, que puede estimular a los nocirreceptores, produciendo dolor e incremento de la actividad simptica. De esta manera, el dolor mediado por el simptico se pone en marcha. Cuando la entidad persiste o progresa, el sndrome clnico se denomina dolor regional complejo. Diagnstico del dolor neuroptico

En el diagnstico es fundamental considerar las caractersticas del paciente, dado que ciertas patologas se asocian con l. Por ejemplo, ms de la mitad de los sujetos con esclerosis mltiple presentan dolor. El HIV tiene predileccin por el tejido nervioso, por lo que produce neuropata o mielopata en un elevado porcentaje de pacientes. La diabetes puede afectar al sistema nervioso perifrico en todos sus niveles y producir dolor neuroptico. Tambin es importante ponderar las caractersticas y el momento de presentacin del sntoma. La descripcin del dolor incluye adjetivos tales como punzante y quemante. El sntoma empeora de noche; esto lo diferencia de otros. Tal vez la caracterstica ms distintiva sea su patrn anatmico de distribucin. El dolor sigue las distribuciones nerviosas, produciendo neuropata perifrica, radiculopata o mielopata. En contraste, los dolores inflamatorio y muscular presentan patrones diferentes. La evaluacin fsica debe incluir siempre la inspeccin de la regin dolorosa, que debe compararse con el lado contralateral en cuanto a color, temperatura, textura, sensacin y debilidad. La presencia de dficit neurolgico en la irradiacin del dolor ayuda a pensar en el sndrome de dolor neuroptico. Algunas veces, mdico y paciente se sorprenden al descubrir dolor intenso en un sitio adormecido o insensible. La anestesia dolorosa es una marca distintiva del dolor neuroptico. La presencia de alodinia (dolor debido a estmulos no dolorosos) tambin es indicativa de proceso neuroptico. En estos pacientes tambin pueden observarse cambios simpticos que incluyen enfriamiento de la piel, anomalas del tono vascular, sudoracin y edema neurognico. Enfoque teraputico El tratamiento de la patologa de base y del dolor deben ser considerados simultneamente. El control de la sintomatologa puede dividirse en medidas locales o regionales y terapia sistmica. La aplicacin tpica de capsaicina en reas localizadas de dolor crnico cerca de la superficie de la piel limita la transmisin del dolor. Tambin puede recurrirse al alivio temporario producido por anestsicos locales. A su vez, la anestesia regional puede resultar favorable en ciertos casos. El bloqueo simptico interrumpe el ciclo de dolor mediado por ste. Por otra parte, la inyeccin epidural de corticoides tiende a disminuir el dolor radicular. Las terapias basadas en la estimulacin (estimulacin elctrica transcutnea, acupuntura, estimulacin medular, masajes) tambin son tiles. Las tcnicas de rehabilitacin fsica ayudan a disminuir los sntomas. Entre las drogas utilizadas, el gabapentn constituye el agente de eleccin para muchos especialistas, dada su eficacia en la mayora de los estados dolorosos. La carbamazepina es la droga de eleccin para la neuralgia del trigmino. El cido valproico resulta beneficioso en algunos casos de migraa. Los antidepresivos tricclicos tambin son eficaces para el dolor neuroptico, as como para otros tipos de dolor crnico. El antiarrtmico mexiletine, con propiedades bloqueantes de los canales de calcio similares a las de la lidocana, es eficaz en sujetos con neuropata diabtica dolorosa. La benzodiazepina clonazepam puede ser til para el dolor nocturno, mientras que los corticoides tienen un efecto estabilizante sobre las membranas neuronales junto con su actividad

antiinflamatoria. Finalmente, las tcnicas de relajacin pueden ayudar a reducir la excitabilidad del sistema nervioso autnomo. Sntesis El dolor neuroptico puede resultar enigmtico debido a su duracin y a que muchas veces su etiologa no resulta evidente. Sin embargo, la deteccin de las caractersticas tpicas facilitan su identificacin. Este tipo de afeccin responde escasamente a las terapias convencionales. Por ello se requieren tratamientos especializados. El control del dolor neuroptico mejora mediante el enfoque sistmico, que consiste en la modificacin de la enfermedad de base mediante terapia local y sistmica. Redactor Ejecutivo : Dra. Judith Oxember Sociedad Iberoamericana de Informacin Cientfica Ref : INET , SAMET , TTDOLOR , NEURO

Consideraciones de actualidad sobre el tratamiento del dolor crnico


Introduccin El dolor es un sntoma universalmente asociado al concepto de enfermedad y constituye un motivo de sufrimiento para miles de personas alrededor del mundo. Las prdidas econmicas, representadas en horas no laboradas y en gastos enormes en los costos del tratamiento, se suman a la notoria disminucin en la calidad de vida de las personas afectadas para hacer de l una experiencia invariablemente desagradable. Desde los mismos inicios de la medicina, el control del dolor ha sido siempre uno de los aspectos que ms ha preocupado a los mdicos y por ello pueden verse cada vez con ms frecuencia departamentos especializados para su manejo en los centros de atencin hospitalaria. Los recientes avances en el conocimiento de la forma como sucede este fenmeno, han permitido el desarrollo de nuevos medicamentos y estrategias para que el control del dolor pueda efectuarse de manera eficaz y segura, sin que el mismo tratamiento sea causa de molestias o efectos secundarios perjudiciales. Cmo se produce el dolor? En conjunto, el dolor es una experiencia nica que cada persona percibe de manera diferente, puesto que en su desarrollo no solamente participa la transmisin de impulsos elctricos desde un tejido lesionado, sino tambin la manera como cada persona interpreta esas seales de acuerdo a su predisposicin gentica, ambiente cultural y creencias personales.

En condiciones normales, las sensaciones dolorosas se inician cuando un tejido es sometido a un estmulo potencialmente lesivo, como las altas temperaturas, la compresin o la accin de alguna sustancia qumica. Estos estmulos son detectados por pequeas estructuras denominadas nociceptores, presentes en grandes cantidades en los tejidos ms sensibles, como la piel. Al ser estimulados, estos microsensores transmiten seales que viajan a Figura 1. Forma de transmisin travs de los nervios perifricos hasta la mdula de un estmulo doloroso; parte del espinal, desde donde son conducidos a diferentes nociceptor, contina por el nervio perifrico, hasta llegar a la mdula partes del cerebro, encargadas de procesar e espinal, desde donde es interpretar las seales que reciben para, a su vez, conducido al cerebro para ser coordinar las respuestas (figura 1).
interpretado.

Qu otros aspectos pueden influir para que se produzca dolor? La organizacin de la transmisin del dolor, en apariencia sencilla, se complica notablemente si se tiene en cuenta que sobre cada una de las estaciones actan otros factores que modulan la respuesta al dolor, ya sea disminuyendo su percepcin o en algunos casos aumentndola. Basta citar como ejemplo la forma como los nociceptores se sensibilizan por la accin de sustancias liberadas por los tejidos lesionados y de esa manera responden a estmulos que habitualmente no deberan ser dolorosos. Este es el caso de la piel irritada por una quemadura solar, la cual transmitir al cerebro sensaciones de dolor provocadas por el ms mnimo roce. Tambin cuentan los mecanismos psicolgicos y culturales que modifican la percepcin de los estmulos. Son conocidos los casos del soldado herido en batalla, quien no percibe el dolor en el fragor de la lucha pero puede sentirlo luego de terminada la misma. Cmo se clasifica el dolor? Existen diferentes clasificaciones para el dolor dependiendo de distintos parmetros tales como la duracin del mismo, su lugar de origen o el grado de severidad. Leve intenso o moderado, son deficiones subjetivas que califican la intensidad del dolor, mientras que existen en el ambiente mdico, trminos especficos que pueden hacer referencia a un cierto tipo de dolor, basados en la localizacin del mismo. Por ejemplo, cefalea es un vocablo utilizado para definir un dolor confinado a la regin de la cabeza, mientras que artralgia, se refiere a un dolor localizado en una articulacin. Segn la duracin del episodio doloroso, los mdicos pueden clasificarlos como crnicos o agudos. Como agudo definimos aqul dolor que se presenta como consecuencia normal de la lesin de un rgano o tejido y cuya duracin puede variar en el tiempo pero est relacionada con el proceso de recuperacin o cicatrizacin de las lesiones o el que haya cesado el estmulo que lo causa. El dolor crnico por el contrario, es aquel que se perpeta ms all del tiempo estimado para la recuperacin del tejido afectado. Por qu ocurre el dolor crnico?

El dolor crnico puede atribuirse de manera general a dos grandes factores: la no resolucin de la lesin o lesiones que lo causan o a una va de produccin alterna, debida a otros mecanismos de transmisin, evento frecuente en muchas enfermedades crnicas, en las que ocurren estmulos percibidos como dolorosos como resultado de lesiones en los nervios perifricos debido a una variedad de circunstancias adversas. El tipo de dolor mencionado se denomina neuroptico, y puede no depender de ningn estmulo y presentarse como un dolor constante o de aparicin espontnea (figura 2). Es la variedad de dolor que acompaa a muchas enfermedades como la diabetes, el cncer y las enfermedades inmunolgicas entre otras. Tambin puede ser consecuencia de lesiones por trauma, quemaduras, infecciones o compresin del nervio. Por ser producido por vas diferentes, el dolor neuroptico debe ser manejado de una manera distinta a los dems tipos de dolor, los cuales pueden ser definidos como respuestas normales a agresiones sufridas por un determinado tejido. Los frmacos empleados por el mdico para el manejo del dolor neuroptico pueden ser diferentes a los analgsicos utilizados en otros casos como trauma y ciruga. Incluso en algunas oportunidades pueden recomendarse productos formulados para otros efectos en diferentes enfermedades, como lo demuestra el uso de medicamentos que controlan las Figura 2.Origen del dolor convulsiones y antidepresivos en pacientes con este neuroptico; diferentes enfermedades (cncer y diabetes tipo de dolor.
entre otras), pueden lesionar el nervio perifrico, generando impulsos dolorosos sin que exista un evento que estimule al nociceptor.

Todos los dolores de un paciente con cncer son dolores neuropticos? La denominacin de cncer agrupa una serie de trastornos caracterizados por la invasin de tejidos sanos por parte de clulas malignas. Por ese mecanismo puede producirse dolor a travs de diferentes vas. Por ejemplo, un tumor puede comprimir los nervios de la regin afectada y generar sensaciones dolorosas. Puede tambin destruir tejidos y desencadenar las respuestas normales del dolor agudo, que podrn volverse crnicas si la destruccin persiste. Finalmente, pueden generarse impulsos por las vas de dolor neuroptico antes descritas. Por estas razones, el tratamiento del dolor en el paciente con cncer es un aspecto fundamental y no debe minimizarse ni evitarse por factores como el temor a la adiccin a los frmacos empleados. En la actualidad, el mdico dispone de una cantidad suficiente de medicamentos que deben proporcionar alivio con una

muy baja cantidad de efectos secundarios. Cmo se hace el tratamiento del dolor crnico? Desde el punto de vista farmacolgico, el manejo del dolor crnico se basa en los mismos compuestos utilizados para el dolor agudo, con la adicin de los medicamentos empleados en casos de dolor neuroptico. La gran cantidad de medicamentos para combatir el dolor pone de presente el hecho de que, hasta el momento, no existe uno slo capaz de remediar efectivamente el sntoma en la totalidad de las personas. Por este motivo, existen diferentes alternativas utilizadas en la actualidad (tabla 1). El primer grupo de medicamentos incluye el acetaminofn y los antiinflamatorios, llamados no esteroideos o AINES, sustancias que han demostrado su eficacia para controlar el dolor, pero que desafortunadamente pueden presentar efectos secundarios desagradables, si se usan por tiempo prolongado o en dosis altas, particularmente de tipo digestivo (ulceras y sangrado) sobre todo en los ancianos. Un paso importante para eliminar este inconveniente, ha sido la reciente aparicin en el mercado de un nuevo grupo de antinflamatorios, conocidos en el lenguaje mdico como inhibidores selectivos de COX-2 y popularmente como superaspirinas, aunque no tienen relacin directa con la aspirina, los cuales selectivamente actuan sobre los procesos Tabla 1 dolorosos o inflamatorios, sin afectar las funciones digestivas, urinarias o de la coagulacin, como sucede con sus antecesores. Rofecoxib y celecoxib son dos de los medicamentos pertenecientes a este grupo que han sido lanzados al mercado recientemente.

Estudios farmacolgicos en neuralgia del trigmino Dr. Juan A. Pareja.Servicio de Neurologa Fundacin Hospital Alcorcn (Madrid)

Idanpaan-Heikkila JJ, Guilbaud G. Pharmacological studies on a rat model of trigeminal neuropathic pain: baclofen, but not carbamazepine, morphine or tricyclic antidepressants, attenuates the allodynia-like behaviour. Pain 1999; 79 (2-3): 281-290 El dolor neuroptico se produce por lesin o disfuncin del sistema nervioso central o perifrico que provoca bien dolor espontneo, bien dolor precipitado por estmulos no dolorosos (Alodinia). La neuralgia del trigmino es el paradigma de dolor neuroptico. La respuesta farmacolgica del dolor, o en este caso de la alodinia puede aportar conocimiento a la patogenia de esta neuralgia. En un modelo animal de neuralgia trigeminal producido por compresin crnica sobre el nervio infraorbitario, los autores de este artculo, testaron la respuesta de la alodinia a diferentes frmacos. La alodinia fue resistente al tratamiento con morfina intravenosa. Este hallazgo es interesante pero no novedoso, por cuanto se sabe que la morfina es de poca utilidad para el tratamiento del dolor neuroptico. En cambio rinde excelentes resultados cuando se administra a pacientes afectos de dolor somtico (aqul producido por una estimulacin nociceptiva que sobrepasa el poder de inhibicin de los sistemas de control del dolor). El conocimiento de esta respuesta diferencial a la morfina dependiendo del tipo de dolor puede tener implicaciones clnicas. Por otra parte la Alodinia respondi a Baclofn y Carbamazepina pero con una diferencia sustancial. Para aliviar este fenmeno la carbamazepina debi administrarse a altas dosis, suficientes para alterar la conducta y la coordinacin motora de las ratas. En cambio la dosis eficaz de baclofn no indujo efectos secundarios apreciables. Los antidepresivos tricclicos (amitriptilina y clomipramina) tampoco modificaron sensiblemente la Alodinia a las dosis ensayadas. De estos resultados pueden extraerse algunas implicaciones clnicas: por una parte abundan en la eficacia del Baclofn como frmaco antineurlgico. Por otra sugieren que en neuropatas sensoriales el baclofn pudiera ser de gran utilidad teraputica. Por ltimo apuntan al sistema GABArgico como patognicamente relevante en el dolor neuroptico y fortalecen la impresin previa de que frmacos con accin proGABA como el Valproato o la Gabapentina pueden ser tratamientos tiles en el dolor en general y especialmente en el dolor neuroptico.