SUMARIO

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Congelacin, ahogamiento e hidrocucin. Su manejo de urgencias en Atencin Primaria

E. I. GARCA CRIADO*, M. TORRES TRILLO**, J. TORRES MURILLO***, J. DE BURGOS MARN*****, J. MUOZ VILA***, E. BLANCO TARRO*****
*Mdico del Servicio Especial de Urgencias del Ambulatorio de la Avda. Amrica. Crdoba. Mster en Medicina de Urgencias y Emergencias de la Facultad de Medicina de la Universidad de Crdoba. **ATS-DUE de la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Universitario Reina Sofa de Crdoba. ***Mdico Adjunto del Servicio de Urgencias del Hospital Universitario Reina Sofa de Crdoba. Mster en Medicina de Urgencias y Emergencias por la Facultad de Medicina de la Universidad de Crdoba. ****Facultativo General Hospitalario. Servicio de Urgencias del Hospital Universitario Reina Sofa de Crdoba. Mster en Medicina de Urgencias y Emergencias por la Facultad de Medicina de la Universidad de Crdoba. ****Mdico del Centro de Salud de Bjar (Salamanca). Especialista Universitario en Medicina de Urgencias y Emergencias. Facultad de Medicina. Universidad de Valladolid.
Semergen 25 (4): 339-344.

s Generalidades
El agua corporal ocupa el 65% del organismo humano. Por ello y en circunstancias adversas puede llegar a congelarse produciendo lesiones celulares. Previamente a estas lesiones celulares el paciente presenta un dolor intenso en la regin afectada, con sensacin de quemadura. Durante la congelacin, la piel presenta un aspecto ms o menos normal, firme al tacto, plido o grisceo y la sensibilidad est conservada. Por ello la posibilidad del dao permanente que se ocasione va a depender de la temperatura y de la exposicin al fro, siendo directamente proporcional este dao a ambas. La congelacin se presenta en tres estadios: A) Incipiente Afecta a la parte superior de orejas, dedos, nariz y mandbula. Generalmente la piel es insensible y plida y se inicia lentamente. B) Superficial Afecta a la piel y tejido celular subcutneo. La zona al tacto es blanda, prpura o azulada. Se inicia la formacin por ampollas. C) Profunda Afecta a tejidos profundos. La zona se presenta dura a la palpacin y puede aparecer gangrena.

s Manejo del paciente congelado

La congelacin es una emergencia sanitaria cuyo manejo comprende actuaciones sanitarias encaminadas a: Prevenir una mayor prdida de calor.

Evitar tratamiento progresivo. Vigilar las complicaciones. Para ello actuaremos como sigue: Evitar poner objetos fros en contacto con el paciente, colocndolo en lugar seco. Quitar las ropas mojadas y evitar compresiones o torniquetes. De igual modo nunca se debe frotar la piel ni dar masajes en estos pacientes. Deberemos mantener el tejido congelado hasta que tengamos la seguridad de que el tratamiento puede llevarse hasta el final. Es mucho ms peligrosa la recongelacin que mantener ms tiempo la congelacin. La descongelacin no deber ser gradual ya que aumentara la necrosis. Por ello se aconseja introducir rpidamente la zona afectada en agua a 45C mantenindola constantemente a la misma temperatura mediante la adicin de ms agua caliente. Evitar colocar la zona congelada sobre el fuego pues se podra facilitar la produccin de quemaduras. Adems hay que tener en cuenta que el calor local produce vasodilatacin y puede aumentar la prdida de calor, as como la presentacin de un shock hipovolmico. No se permitir la ingesta de lquidos calientes, a menos que el paciente est completamente consciente y pueda tragar. Tampoco podr ingerir alcohol. Si no disponemos de otro medio para calentar, hacerlo por presin con otros cuerpos calientes o exhalando aire caliente. Tambin en esta situacin extrema puede ser prctico el saco de dormir junto a otra persona pero piel con piel. Continuar calentando hasta que la zona adquiera aspecto de vasodilatacin (alrededor de 30 minutos). Si precisa hospitalizacin, el transporte deber realizarse lo ms precozmente posible, con los miembros elevados y vendados suavemente con almohadilllado de algodn. Nunca deberemos retrasar la evacuacin por el recalentamiento.

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Una vez en el medio hospitalario y en caso de que el paciente sufra adems de una congelacin una hipotermia generalizada, podremos realizar calentamiento interno: Irrigacin de estmago y colon con lquidos calientes: Hay que tener en cuenta que la irrigacin gstrica puede ser peligrosa por la disminucin de la conciencia y el peristaltismo y por la probabilidad de facilitar una aspiracin bronquial. Lavado peritoneal con lquidos calientes. Infusiones intravenosas de sueros calentados. Evitaremos administrar frmacos orales e instrumentales, debido a que su metabolismo est muy reducido aumentando su vida media. En caso de shock podremos dar dopamina. Medir las constantes vitales en los pacientes comatosos al menos durante 2 minutos. Si en este tiempo no notamos pulso y ventilacin comenzar maniobras de RCP. Ventilacin mejor boca-boca que con amb. Frecuencia ventilatoria y compresin cardiaca al 50% de lo habitual. Fluidoterapia guiada por la PVC y diuresis, evitando el uso de Lactato. Dado que el cerebro resiste ms en situaciones de hipotermia, y siguiendo el axioma de Reuler no se considerar muerto ningn paciente hipotrmico a menos que est caliente (32-33C rectal) y muerto.

2) Ahogamiento secundario La muerte ocurre de 15 minutos a 72 horas despus de extraer el cuerpo del agua y se debe a una forma de sndrome de distrs respiratorio del adulto. 3) Ahogamiento seco Se produce por asfixia secundaria a espasmo intenso de la glotis, que persiste ms all del punto de apnea, de forma que al relajarse los msculos no hay aspiracin de agua. Supone entre el 10-15% de los ahogamientos. 4) Sndrome de inmersin Se caracteriza por paro cardaco debido a la intensa descarga parasimptica del reflejo de zambullido. Cuando la inhalacin ocurre en agua salada, los alveolos estn llenos de lquido y es muy probable que se produzca un edema de pulmn precoz, con hipoxia, acidosis y asfixia. Este fenmeno se ocasiona como consecuencia de una reaccin hipertnica con paso de lquido de plasma hacia bronquios y alveolos, con la consiguiente hemoconcentracin, pudiendo ser frecuentes los aumentos de hematocrito y de los electrolitos plasmticos. Junto a ello podemos observar obstrucciones bronquiales (por las partculas que lleva el agua), y en menor cantidad infecciones pulmonares (por aspiraciones de contenido gstrico). Cuando la inhalacin ocurre en agua dulce, se altera el surfactante y hay un colapso alveolar y aumento del shunt intrapulmonar con hipoxia, hemodilucin, hemlisis e hipervolemia, pudiendo llegar desde el edema agudo de pulmn hasta la Fibrilacin Ventricular. Este fenmeno se produce por reaccin hipotnica al pasar rpidamente el agua del alveolo al espacio (20 ml/kg). En ambos tipos de ahogados se produce hipoxia, si bien a veces hay hipercapnia, corregibles ambas con ventilacin mecnica. Es frecuente la acidosis metablica. Se denomina casi ahogamiento a aquellos pacientes que tras sufrir el accidente sobreviven al acontecimiento habiendo o no aspirado agua. Dicho proceso puede ir precedido de varias circunstancias o fenmenos primarios que deben ser tenidos en cuenta a la hora del tratamiento: A) Empleo de alcohol u otras drogas (son un factor contribuyente en un 25% de los casos de ahogamiento en adultos). B) Fatiga externa. C) Hiperventilacin intencional. D) Enfermedades agudas repentinas (infarto agudo de miocardio, arritmias, etc.).

s Ahogamiento
Concepto Se define el ahogamiento como la penetracin de lquido en las vas areas. Es causa de unas 7.000 muertes al ao en los Estados Unidos considerndose entre la tercera y cuarta causa de muerte accidental, ocurriendo sta en su mayor parte entre nios y adultos jvenes. Fisiopatologa y Clnica Desde el punto de vista fisiopatolgico la muerte se produce por cuatro mecanismos: 1) Ahogamiento hmedo Se produce un laringoespasmo inicial, pero una temprana relajacin provoca aspiraciones subsecuentes de volmenes de lquido abundantes. Es la forma ms frecuente (75-80%).

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Dr.: APELLIDOS: DOMICILIO: NOMBRE:

firma: EDAD:

TOTAL Posta n.: Hora: Da:

0 FRECUENCIA VENTILATORIA 1 2 0 TENSIN ARTERIAL 1 2 0 TEMPERATURA 1 2

apnea/oligopnea taquipnea eupnea no apreciable hipotensin normal hipotermia manifiesta hipotermia normal COLORACIN ESTADO CONCIENCIA FRECUENCIA CARDACA

0 1 2 0 1 2 0 1 2

parada taquicardia/bradicardia normal K1/K2/K3 C1/C2/C3 normal palidez/cianosis subcianosis normal

TRATAMIENTO sondas: traqueal/venosa/arterial/nasogstrica/uretral OBSERVACIONES:

frmacos/perfusiones:

Figura 1. Protocolo de actuacin ante un paciente casi ahogado durante el traslado al hospital.

E) Lesiones de cabeza o de mdula espinal durante el buceo. F) Picaduras de animales venosos en el agua. G) Enfermedades de descompresin en el buceo en aguas profundas. Clnicamente el paciente casi ahogado suele estar inconsciente, semiconsciente o despierto, pero aprensivo e inquieto y quejndose de cefalea o dolor torcico. Son muy frecuentes los vmitos, y en la exploracin fsica nos encontraremos con cianosis, trismo, apnea, taquipnea y sibilancias. Cadiovascularmente suelen presentar taquicardias, arritmias, hipotensin o hipertensin, paro cardaco y shock circulatorio. El laboratorio mostrar proteinuria, hemoglobinuria y acetonuria, junto a leucocitosis, hipopotasemia, hipernatremia e hipercloremia leve (no amenazantes para la vida). Tambin presentarn estos pacientes valores de PaO2 disminuidos y PaO2 aumentados o disminuidos, junto a acidosis metablica como se coment anteriormente. Los cambios electrocardiogrficos ms comunes son taquicardia sinusal y modificaciones inespecficas del segmento S-T y de la onda T, que se normaliza en pocas horas; sin embargo, puede haber otras anomalas ominosas como arritmias ventricula-

res, bloqueos cardacos completos o infarto agudo de miocardio. Radiogrficamente el paciente suele presentar inicialmente estudios normales para, con posterioridad, mostrar zonas de atelectasia, que se convertirn en edema pulmonar precoz o neumonitis.

s Tratamiento
A) Primeros auxilios: Extraer al paciente del medio acutico, manteniendo la mxima de no arriesgar una vida para salvar otra, as, pues, se aconseja asegurarse de que se sabe lo que se est haciendo para evitar que el casi ahogado en su desesperacin ahogue al socorrista. Contrarrestar la hipoxemia en el sitio del incidente, siendo esta actitud crtica para la supervivencia con recuperacin total. Sospechar siempre lesiones de columna cervical e hipotermia. 1) Iniciar la RCP bsica: siempre que no haya pulso ni respiracin. Si el personal de rescate es experimentado sta se podr comenzar dentro del agua. Previamente se extraer cualquier cuerpo extrao del interior de la boca.

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2) No es aconsejable extraer lquido de los pulmones a menos que podamos realizar una intubacin precoz y dispongamos de aspirador y sondas de aspiracin traqueal. La maniobra de Heimlich estar indicada si se sospecha obstruccin de vas respiratorias por cuerpo extrao. Deberemos inmovilizar la columna cervical para evitar lesiones de cuello. 3) Se debern continuar las maniobras de RCP hasta que el paciente est caliente (32-33C rectal), ya que se han completado recuperaciones despus de reanimar prolongadamente a pacientes hipotrmicos, por ser esta circunstancia, junto con el coma barbitrico, favorable para evitar sufrimiento cerebral por hipoxia. 4) Mientras llega la ambulancia y/o durante el traslado se deben ventilar adecuadamente al paciente ahogado con amb, si es posible intubado y con oxgeno a alto flujo. Ello consigue dos aspectos fundamentales en el tratamiento; primero que no exista discontinuidad del mismo y segundo permite aplicar un protocolo comn de reconocimiento clnico de la asfixia. El rellenar este protocolo constituye, aunque lleve cierto tiempo, la inversin ms rentable, pues permite observar la eficacia teraputica de forma inmediata (Figura 1 y Tabla 1). 5) Si el paciente presenta signos claros de hipovolemia (tpica del ahogamiento en agua salada), deberemos administrar expansores de plasma (Rheomacrodex o Expafusin). 6) Se colocar una sonda nasogstrica con aspiracin continua, debido a la frecuente distensin gstrica que padecen estos pacientes. 7) Se medir la temperatura rectal para descartar hipotermia. B) Cuidados Hospitalarios o inicialmente en Centros Especializados de Urgencias 1) Si el paciente llega con parada cardaca (signo de mal pronstico), se continuarn las maniobras de RCP bsica completndolas con tcnicas avanzadas. Se intubar, si el paciente no lo estaba previamente, y se aspirar para posteriormente administrar oxgeno con FIO2 alta. 2) Se deben obtener los gases arteriales, iones, sangre y orina para estudios elementales, as como hemoglobina libre en plasma, txicos (alcohol) y se realizar una placa simple de trax. 3) Si existe un broncoespasmo por materiales aspirados puede ser necesario utilizar broncodilatadores. 4) Se administrarn antibiticos slo cuando existan pruebas clnicas de infeccin y no slo como medida preventiva.

TABLA I
Cuantificacin de la mejora clnica durante el transporte sanitario Parmetros Valor inicial Ingreso hospital Mejora Coloracin F. respiratoria F. cardaca T. arterial Temperatura Consciencia Evaluacin global 38% 35% 45% 50% 50% 50% 44% 50% 45% 62% 84% 60% 67% 62% 17% 10% 17% 35% 10% 17% 20%

Tomado de Chuli Campos V. Manual de asistencia sanitaria en las catstrofes. 1992.

5) En niveles ms especializados y si la hipoxia es severa con hipercapnia o infiltrados pulmonares, se proceder a ventilacin mecnica con CPAP. 6) En caso de hemlisis importante (ahogamiento en agua dulce), habr que administrar manitol al 20%, 1-2 g/kg y considerar la posibilidad de una exanguinotransfusin por el riesgo de fracaso renal agudo. 7) Deber vigilarse la presin venosa central, cuya gua nos servir para reponer volmenes. Caso de bajo gasto mantenido, deberemos administrar frmacos hipertensores y, si fracasan, pasaremos a aplicar el tratamiento estndar del edema agudo de pulmn, cardiognico o no. 8) La acidosis metablica es casi inevitable en los pacientes ahogados, pero se suele corregir, como dijimos con anterioridad, con oxigenacin adecuada. Aunque polmica, se puede aconsejar la administracin de bicarbonato (1 meq/kg) para pacientes comatosos. 9) Caso de lesin cerebral se puede administrar manitol, corticoides, inducir al coma barbitrico (todos ellos con variables grados de xito, ya que no se ha demostrado claramente que estas medidas mejoren el pronstico), y reajustar la ayuda ventilatoria. 10) Debemos valorar y tratar la hipotermia central de modo adecuado. Es sabido que la hipotermia hace todava ms difcil los esfuerzos de reanimacin, pudiendo hacer ineficaz la desfibrilacin, por lo que debemos realizar un calentamiento progresivo del paciente.

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11) El paciente quedar siempre en observacin un mnimo de 24 horas aunque en apariencias est bien ya que una normalidad inicial no excluye un ahogamiento secundario siendo ste provocado, en su mayor parte, por un sndrome de distrs respiratorio del adulto (neumona aspirativa, edema pulmonar, atelectasia, etc.). 12) Si el paciente ha tenido una hipoxemia prolongada deber permanecer en observacin hospitalaria al menos 2 3 das despus de haber suprimido todas las medidas de soporte vital de apoyo y estabilizar los datos clnicos y de laboratorio. 13) Las complicaciones residuales del casi ahogado pueden incluir deterioro intelectual, trastornos convulsivos y afecciones pulmonares y cardacas.

c) Se baraja tambin la posibilidad de que se trate de una descarga brusca de histaminas y sustancias afines. Si bien el estado del aparato digestivo constituye una causa predisponente de ah la frecuencia con que se produce este tipo de accidentes durante el verano, al introducirse los baistas en el agua despus de haber comido y constituyendo el llamado corte de digestin. El accidente tiene trazos dramticos toda vez que la vctima pierde bruscamente el conocimiento y se hunde en el agua, de donde es recuperado cadver, con signos aparentes de muerte. En conclusin podemos decir que el mecanismo letal de la sumersin-inhibicin o hidrocucin es: Anorexia cerebral y/o alteraciones hidroelctricas. Espasmo larngeo. Inhibicin refleja por estmulo vagal. Clnica Nos podremos encontrar ante un paciente que presenta palidez facial, de ah la denominacin de ahogado blanco. Por lo general y ante la espectacularidad del hecho, algn familiar o acompaante nos pone en antecedentes de la ingesta alimenticia, o factores que nos ayuden a diagnosticar la hidrocucin (no dan seales de alerta para pedir ayuda, etc). Nos encontramos ante un paciente con signos de muerte aparente, que se instaurar si no se comienzan con rapidez las maniobras de RCP. Es importante comprobar que si el paciente ha sido rescatado a tiempo, no exista agua en el rbol bronquial, lo que redunda en el diagnstico de hidrocucin. Tratamiento El primer paso sera extraer al paciente del agua. Una vez extrado y comprobada la muerte realizaremos las maniobras de RCP bsica e instauraremos la Avanzada, a la mayor brevedad posible, previo traslado a Hospital, donde deber estar ingresado como mnimo 24 horas. Estableceremos una va area permeable y administraremos oxgeno a altas concentraciones. Una vez en el Hospital realizaremos una gasometra arterial para valorar el grado de afectacin respiratoria. Es til mantener una presin positiva continua (PEEP), en vas respiratorias, aunque como no ha pasado agua al rbol bronquial se podr estar expectante a la evolucin de los parmetros gasomtricos.

s Hidrocucin
Definicin Se define hidrocucin como la muerte por inmersin en un lquido antes de que ste pase a los pulmones. Es por lo tanto un Sndrome de SumersinInhibicin. Etiologa Es siempre de carcter accidental ya que nadie puede prever cuando se podrn dar las condiciones ptimas para que se produzca (eliminando con ello en parte las causas suicidas y homicidas). No obstante existen una serie de factores predisponentes a sufrir una hidrocucin y estos son: Baos de sol prolongados. Insolacin previa al bao. Ejercicio intenso previo al bao. Digestiones lentas por alimentacin copiosa. Falta de acostumbramiento al agua fra. Patogenia Existen tres teoras para intentar explicar el proceso: a) Se piensa que la muerte sea consecuencia de un reflejo inhibidor de la respiracin y de la circulacin, produciendo una vasoconstriccin severa, desencadenada por el contacto brusco de la piel con el agua fra, lo que provocara un shock hemodinmico. b) Estimulacin vagal como consecuencia del contacto del agua fra con las mucosas nasofarngeas, provocando un espasmo larngeo.

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La profilaxis con antibiticos no ha demostrado beneficios y existe controversia con el uso de corticoides siendo aconsejados solamente en el caso de que exista dao cerebral (dexametasona). Las convulsiones y los incrementos de la presin intracraneal, caso de producirse, debern ser controlados con pancuronio, reduccin de la PEEP e hiperventilacin. Si con esto no se reducen utilizaremos barbitricos como el pentotal. Debemos volver a recordar que, por la disminucin de temperatura corporal que supone la muerte en el agua, debemos mantener las maniobras de RCP, por el axioma de Reuler: No se debe nunca abandonar la RCP hasta que el paciente est caliente y muerto.

Bibliografa
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Correspondencia: Emilio Ildefonso Garca Criado. Avda. del Aeropuerto n 35, 4. - 3. 14004 Crdoba.

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