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Aspectos ticos y tcticos

Aspectos ticos y tcticos

Doctor en Ciencias Mdicas. Acadmico Titular 1998-2002. Especialista de II Grado en Psiquiatra. Profesor Titular Principal de la Facultad Universitaria de Ciencias Mdicas "General Calixto Garca iguez". Responsable de Docencia Superior del Hospital Psiquitrico de La Habana. Profesor Honorario de varias universidades latinoamericanas. Presidente de la Comisin Nacional de tica Mdica. Miembro del Tribunal Nacional de Grados Cientficos en el rea Clnica. Presidente de la Sociedad Cubana de Psiquiatra.

La Habana, 2005

Datos CIP- Editorial Ciencias Mdicas Gonzlez Menndez Ricardo Relacin equipo de salud- paciente- familia. Aspectos ticos y tcticos. La Habana: Editorial Ciencias Mdicas; 2005. 244p. Cuadros. Tablas Incluye tabla de contenido. Incluye la bibliografa al final de la obra. ISBN 959-212-151-6 1.RELACIONES PROFESIONAL-PACIENTE 2.RELACIONES PROFESIONAL-FAMILIA 3.ETICA MEDICA. WM62

Edicin: Lic. Martha Liana Garca Hernndez Diseo: Ac. Luciano Ortelio Snchez Nez Ricardo Gonzlez Menndez, 2004 Sobre la presente edicin: Editorial Ciencias Mdicas, 2005

Editorial Ciencias Mdicas Centro Nacional de Informacin de Ciencias Mdicas Calle I No. 202 esquina a Lnea, El Vedado, Ciudad de La Habana, 10 400, Cuba. Correo electrnico: ecimed@infomed.sld.cu Fax: 33 3063 Tlex: 0511202 Telfono: 55 3375 / 832 5338

Con mucho respeto y admiracin, a los profesionales y tcnicos de la salud que, siguiendo el ejemplo de nuestro Guerrillero Heroico, responden con ejemplar actitud al reclamo de sus valiosos servicios por parte de otros pobladores del mundo, y tambin a los que cumplen con igual actitud esforzada su relevante misin en nuestro medio. Con la modesta aspiracin de contribuir a mantener su alto nivel de humanismo.

El hombre como unidad biopsicosociocultural y espiritual: su significado en la formacin del equipo de salud y sus gestiones
Introduccin
La crisis actual de humanismo por la que atraviesa, a nivel mundial, la ms humana de las profesiones, plantea la necesidad de profundizar en las diferentes vertientes que se deben tomar en cuenta en el objeto y sujeto fundamental de la praxis mdica y tambin en los que ejercen di1,2 cha profesin. Las reflexiones siguientes tienen como propsito argumentar cules son los nuevos aspectos que se deben subrayar y cules las razones historicosociales que en lo referente a la formacin del equipo de salud justifican este objetivo.

Unidad biopsicosociocultural y espiritual


Aun cuando el ms desarrollado de los seres vivos puede identificarse indistintamente mediante las definiciones de ser social o biosocial, di15

ferentes necesidades sociohistoricoconceptuales, acusadas sobre todo en el campo de las gestiones preventivocurativorrehabilitatorias, han determinado denominaciones algo ms complejas, orientadas a destacar, con objetivos estratgicos, aspec3 tos a veces peligrosamente subvalorados. Surgieron as trminos ms diferenciados como: unidad biopsicosocial, que destaca lo psicolgico pese a considerarlo implcito en lo biosocial; y finalmente las concepciones que ponen de relieve otros aspectos, como la biopsicosociocultural y la biopsicosocioespiritual, que pretenden subrayar especificidades comprendidas en lo psicosocial. Estas dos ltimas denominaciones han sido, empero, reflejadas en la literatura mdica internacional como sinnimas, y de esta forma se han hecho eco de los criterios existentes en otros campos del saber, en los cuales el aspecto cultural y espiritual designan igualmente concepciones filosficas, convicciones, conocimientos, valores, creencias, tradiciones, necesidades, motivaciones, intereses, actitudes, emociones, sentimientos, costumbres, patrones de comportamiento, habilidades y hbitos, en esencia desvinculados parcial o totalmente de las necesidades primarias. Nuestra preocupacin por escindir, desde el punto de vista conceptual, lo cultural de lo espiritual surgi como resultado de dos gestiones bien diferentes, desarrolladas de forma cotidiana por ms de 30 aos:
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- La atencin integral de las toxicomanas. - La docencia mdica. En las toxicomanas hemos coincidido con los que asignan una relevancia notable al desarrollo de los aspectos espirituales de la personalidad, tanto para su prevencin como para la rehabilitacin 4 y valoracin pronstica de quienes las padecen, y en la docencia, por considerar la vocacin mdica, la compasin, la disposicin de ayuda, el afn de involucrarse en las problemticas humanas, la solidaridad, el altruismo y la tica como los ms trascendentales aspectos espirituales de nuestra 5 profesin. No pretendemos decir nada nuevo en estos campos, sino contribuir a clarificar una categora -lo espiritual- desde el punto de vista de nuestra concepcin del mundo y el prisma de un formador mdico, as como destacar la trascendencia de esta categora en la relacin mdico-paciente-familia, y en la indispensable proyeccin humanstica de los profesionales y tcnicos de la salud. Cinco mil millones de aos atrs solo exista materia inorgnica en nuestro planeta. Fue necesario desde entonces un largo proceso que, iniciado con la espuma verde en los ocanos y seguido por la evolucin a protozoarios, anlidos, moluscos, crustceos, insectos, peces, anfibios, reptiles, aves, mamferos, primates, y prehomnidos, llegase a un punto en el cual el desarrollo biolgico junto a las
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necesidades adaptativas, viabilizaran la produccin de herramientas y la aparicin consecuente de la industria ltica, en el contexto del embrionario colectivo social, as como la necesidad de desarrollar progresivamente el pensamiento junto a la palabra, y alcanzar, con la aparicin de la conciencia, el nivel psicolgico. Este permiti, por vez primera, el reflejo del entorno como objetos y fenmenos con significado propio segn las necesidades del sujeto y tambin la modificacin del me6 dio durante la adaptacin creadora. Durante unos dos millones de aos, el prehomnido y despus el hombre crearon su medio cultural e incorporaron, de inicio, rudimentarios valores sociales, despus los culturales y ms tarde comenzaron a delimitar sus valores morales como formas de conciencia social e individual, para pautar sus relaciones individuales y colectivas con otros hombres, as como con su entorno natural y cultural. Aprciese aqu, a los efectos del tema que abordamos, el origen histrico de lo cultural y lo 7 espiritual. Finalmente se alcanz la etapa actual de desarrollo de estas pautas morales, cada vez ms especficas en su establecimiento, aceptacin y generalizacin, as como en lo referente a niveles de exigencia y formas de control. El amplio espectro actual de normas sociales incluye las jurdicas, establecidas en la legislacin de cada pas, cuyo cumplimiento es exigido por el
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estado; as como las inherentes a instituciones polticas, religiosas, escolares, empresariales, militares y de otros muchos tipos, controladas en su cumplimiento respectivo por exigencias partidarias, eclesisticas, docentes, administrativas, castrenses y de otra ndole. Sin embargo, las que ocuparn nuestra atencin dentro del concepto de espiritualidad son precisamente aquellas incorporadas como principios y valores humanos que se expresan mediante virtudes, por ejemplo la honestidad, la solidaridad, la compasin, la justeza, la responsabilidad, la bondad, el respeto, la lealtad, el colectivismo, la sinceridad, el amor, la discrecin, la dignidad, el altruismo y la modestia, entre otras, todas ellas incluidas en la categora 8 espiritualidad. Estas pautas de conducta que representan los valores morales, se modelan y difunden con el desarrollo de la conciencia social, aunque su aceptacin y control dependen fundamentalmente del individuo durante las llamadas decisiones de conciencia. La etimologa de la palabra moral (del latn mores) significa costumbre y representa una forma de conciencia social expresada por normas y principios de convivencia que delimitan las obligaciones de conciencia de los hombres entre s y con la 9,10 sociedad o el entorno natural y cultural. La moral refleja, en esencia, los criterios sobre el bien y el mal, lo justo y lo injusto, lo correcto y lo incorrecto, lo honesto y lo deshonesto, lo digno y lo indig19

no, por lo que la incorporacin adecuada de sus valores, que se expresarn mediante la espiritualidad, desempea un trascendental papel en la integralidad del ser humano, tanto en su rol de profesional de la salud como en el de usuario y familiar. Permtasenos proponer, con objetivos didcticos, que existe cierto paralelismo entre la aparicin e incorporacin de los valores sociales, culturales y espirituales, tanto durante el desarrollo filogentico como en el ontogentico del hombre, por necesitarse en ambos procesos: - Un sustrato biolgico bsico, muy esquemticamente representado por la formacin reticular, el sistema lmbico y las conexiones prefrontales. - Un rudimento de relacin social que permita la aparicin y desarrollo progresivo del nivel psicolgico gracias a la palabra, pensamiento abstracto y conciencia. - La creacin e incorporacin de lo cultural cuando el hombre primitivo comienza a transformar el medio, y la asimilacin de estos aspectos cuando el nio comienza su interaccin dialctica con el entorno. - El desarrollo y expresin de la espiritualidad mediante la incorporacin y aplicacin de valores morales de la ms alta jerarqua. En sntesis destacaremos que en lo ontogentico, la unin del vulo con el espermatozoide inicia, con la concepcin, esa continua interaccin dialc20

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tica sujeto-medio, que tendr durante nueve meses a la madre como intermediaria directa, para devenir -luego del nacimiento- interaccin guiada por padres, familiares, educadores, paraiguales y legistas, hasta que el sujeto alcance la madurez suficiente para su progresiva independencia. Es durante este proceso, que solo termina con la muerte, que se perfilan y expresan las caractersticas biolgicas, psicolgicas, sociales, culturales y espirituales que diferencian a los individuos en un medio sociocultural determinado. Este sistema estructurado y con algunas caractersticas recibe el nombre de personalidad y pautar la forma peculiar en que cada sujeto desarrolle su adaptacin creadora al medio, pero para que esta ocurra exitosamente debemos tomar en cuenta la existencia de diferentes tipos de necesidades y formas de satisfaccin que se expresaran en un continuo que va de las necesidades biolgicas, pasa por otras necesidades personales y alcanza su mayor desarrollo cua12 litativo con las necesidades espirituales. Ejemplificaremos algunas necesidades bsicas o primarias de carcter biolgico, psicolgico y social. Entre las primeras estn el agua, los alimentos, la procreacin y la defensa de la integridad fsica; entre las segundas se cuentan las estimulaciones, la autoaceptacin y la seguridad; entre las terceras, la comunicacin, la heteroaceptacin y el afecto. Las conductas directa o indirectamente orientadas a la satisfac21

cin de estas y muchas otras necesidades bsicas representan una importante proporcin del comportamiento social normal. El ser humano, por estar dotado de conciencia, tiene tambin otros comportamientos que se apartan, parcial o totalmente, de la satisfaccin de dichas necesidades primarias y que en muchos casos llegan a obstaculizar, en mayor o menor grado, estos propsitos. En esta ltima categora se incluyen los comportamientos vinculados con las necesidades culturales y espirituales expresadas en el pensamiento popular de que "no solo de pan vive el hombre". A partir de ahora centraremos nuestras reflexiones en la educacin mdica y valoraremos el planteamiento de Letamendi que seala: "quien solo medicina sabe, ni medicina sabe", y el pensamiento martiano: "el hombre honesto no mira de qu parte est el provecho, sino de qu parte est el deber". Apreciemos que el primero se refiere a la importancia de la cultura general en el facultativo, mientras que el segundo tiene una franca proyeccin deontolgica. Comienzan a delimitarse desde ahora las diferencias bsicas entre los objetivos culturales y espirituales en la formacin del profesional y tcnico de la salud. Pero veamos algunos otros ejemplos: El disfrute esttico ante una obra pictrica, una sinfona o una puesta de sol, y la dedicacin al estudio, a la investigacin, a la lectura, al arte o al deporte, se apartan de las necesidades primarias y en algunos casos pueden llegar a retardar u
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obstaculizar su satisfaccin, pero donde el divorcio con las necesidades bsicas llega a niveles trascendentes es en lo referente a la espiritualidad, que pese a ser un trmino de raigambre religiosa, se vincula tambin con el amor patrio, el altruismo, la solidaridad, la sensibilidad humana, la compasin, la honestidad, la lealtad, la sinceridad y muchas otras virtudes que demuestran los valores morales ms elevados. Dos ejemplos que expresan el frecuente divorcio entre la espiritualidad y las necesidades bsicas, son el estoicismo de quienes en diferentes latitudes han luchado por la liberacin de sus pueblos y tambin el de los cristianos devorados por los leones en la antigua Roma; otros muy cercanos seran el comportamiento del glorioso comandante Ernesto Che Guevara y sus compaeros de lucha, as como los sacrificios de nuestros internacionalistas en misiones mdicas, docentes, productivas y combativas en pases necesitados de ayuda humanitaria. Es espiritualidad la potencialidad del trabajador de la salud para ubicarse en el lugar de las personas que atiende, sentirse involucrado en sus problemas y disponerse incondicionalmente a ayudarlas, tambin el respeto al paciente y sus familiares, y el comportarse siempre con fines de beneficencia, no maleficencia y justicia, as como tratarlos de la misma forma que quisiera l ser tratado de estar en su situacin.
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Espiritualidad en el campo de la salud


La espiritualidad en el campo de la salud est centrada en altos valores vocacionales y morales, que se expresan tanto en conocimientos adquiridos, valores, actitudes, habilidades y relaciones profesionales, como en rasgos de la personalidad del profesional y tcnico de la salud, en los que deben sobresalir el amor al prjimo, la sensibilidad humana, la bondad, la solidaridad, la honestidad, el desinters material, el trato afectuoso indiscriminado, la lealtad, y la disposicin al esfuerzo y sacrificio, cimentados sobre ese darse al otro implcito en la vocacin mdica, muy cercana a la vocacin de servicio que hace de la prctica de la medicina un verdadero sacerdocio pautado por el haz bien y no mires a quien. La alta relevancia de identificar estas potencialidades en las gestiones de seleccin de aspirantes a las carreras mdicas y de programar, entre los objetivos educativos, el continuo reforzamiento y desarrollo de ellas durante la formacin profesional de pregrado y posgrado es fcilmente inferible, como tambin lo es valorar estos componentes en la personalidad de los pacientes, familiares y usuarios sanos de los servicios de salud. Antes de proponer un esquema conceptual diferenciando lo cultural y lo espiritual en el campo de la salud, es necesario recordar que muchos aspectos que se incorporan del entorno, como ideologa, valores socioculturales, tradiciones,
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costumbres, creencias, convicciones y apreciacin esttica, entre otros, integran lo cultural, mientras que los esfuerzos implcitos en su defensa y conservacin, expresados mediante las decisiones de conciencia que se manifiestan como ejemplo contundente en el estoicismo del patriota o el religioso, representan lo espiritual. Reflexionemos ahora sobre algunas proposiciones diferenciales de las categoras que nos ocupan, expuestas en el cuadro que aparece al final de este tema -inevitablemente focalizado y matizado por nuestros objetivos como educadores mdicos- lo que justifica, en parte, la proyeccin reduccionista y escisionista en las diferencias, pese a reconocer la profunda imbricacin entre lo cultural y lo espiritual, y el carcter prcticamente virtual de la diferenciacin que pretende, sobre todo, destacar que el desarrollo de la cultura general, si bien predispone y facilita, no garantiza por si solo el humanismo del profesional. Este demanda aptitudes vocacionales bien definidas y una educacin integral que enfatice la formacin sobre la informacin, la compasin sobre la tcnica, la educacin sobre la instruccin y la espiritualidad sobre la habilidad. Se egresaran as facultativos igualmente actualizados que sensibles, igualmente tecnificados que involucrados, igualmente entrenados que disponibles, igualmente equipados que integrales e igualmente informatizados que humanizados.
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Nuestro hroe nacional, Jos Mart, sentenci: "Lo espiritual es lo que nos induce a comportamientos ajenos a nuestras necesidades corporales. Es lo que nos fortalece, nos anima, nos afirma". Una reflexin final surgira de la consideracin de que lo biolgico, psicolgico, social, cultural y espiritual representan un continuo relacionado respectivamente con las necesidades corpreas, y con otras necesidades personales como las psicolgicas y sociales, hasta las culturales, pero alcanza su clmax espiritual cuando se sienten como propias las necesidades de otros mediante la empata, la compasin, la solidaridad y la involucracin, cuyos paradigmas extremos son los hroes, las monjitas que tanto destaca nuestro comandante en jefe, y los mrtires. La aceptacin de estas proposiciones posibilitara las siguientes reflexiones en el campo de las toxicomanas: - El desarrollo de la espiritualidad es un medio 13 efectivo para prevenir las drogadicciones. - Uno de los primeros componentes de la personalidad que sufre los embates de las drogadicciones es la espiritualidad. - La recuperacin de la espiritualidad es un objetivo rehabilitatorio de primer rango en estos pa14 cientes. En lo referente a la formacin mdica se llegara a las siguientes reflexiones:
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- Si recordamos los fundamentos de la relacin interpersonal pautados por Pedro Lan Entralgo -prestigioso mdico, historiador y filsofo espaol- en lo referente a saber ubicarse en el lugar del enfermo (fase coejecutiva), sentir en algn grado como l (fase compasiva) y disponerse 15 incondicionalmente a ayudarle (fase cognoscitiva), aceptaremos que sin espiritualidad no puede haber relaciones mdico-paciente-familia exitosas. - Si consideramos el humanismo como el respeto absoluto por el hombre y la preocupacin por 16 su mejor desarrollo y bienestar, podemos inferir que sin espiritualidad no hay humanismo. - Si tomamos en cuenta los principios clsicos de autonoma, beneficencia, no maleficencia y justicia, y su regla de oro de comportarnos ante los dems como quisiramos que se comportaran 17 con nosotros no es difcil relacionar la tica mdica con la espiritualidad, hasta el punto que sin espiritualidad no hay tica mdica. La reflexin final es que sin espiritualidad no puede haber humanismo, tica profesional, ni relaciones mdico-paciente exitosas, y sin esos factores reforzadores de la vocacin de servicio, esencia de nuestra profesin, el ejercicio mdico deviene una frustracin permanente y no la realizacin profesional que todos los formadores mdicos deseamos a nuestros educandos.
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Resumen
Se propone el desglose de la integralidad del ser humano en las vertientes biolgica, psicolgica, sociolgica, cultural y espiritual. Se destacan como propsitos bsicos insistir sobre estos aspectos en el campo de la medicina, por la significacin eticodeontolgica de la espiritualidad del profesional de la salud y la de sus usuarios y familiares en la etapa actual, cuando la prctica mdica a nivel mundial acusa una fatdica tendencia a la deshumanizacin. A partir del desarrollo filogentico y ontogentico se subraya el momento de la incorporacin de valores sociales, culturales y morales, y se identifican estos ltimos -sobre todo cuando se expresan por decisiones de conciencia durante la gestin mdica- como la esencia de la espiritualidad del profesional y tcnico de la salud que junto a la profunda vocacin mdica garantizan el humanismo, la tica y el desarrollo ptimo de las relaciones mdico-paciente-familia. Finalmente se exponen los diferentes elementos para delimitar la categora cultural, que se exNota del autor. Desde ahora, el trmino mdico debe ser inferido como relativo al equipo de salud; el trmino equipo de salud debe expandirse conceptualmente hasta incluir a los trabajadores administrativos y auxiliares de nuestros centros asistenciales; y el trmino paciente, concebido como usuarios de los servicios de salud, vale decir: pacientes, familiares y usuarios sanos. 28

presara por la cultura general del facultativo, de la categora espiritual, manifestada en sus potencialidades compasivas, de involucracin en las problemticas del paciente y disponibilidad para la ayuda.
Cuadro. Diferencias fundamentales entre lo cultural y lo espiritual en el contexto de la formacin mdica Lo cultural Exergos No solo de pan vive hombre Ser cultos para ser libres Quien solo medicina sabe, ni medicina sabe Haz bien y no mires a quien El hombre honesto prioriza el deber sobre el provecho El hombre justo siente la bofetada en la mejilla ajena Lo espiritual

Motivacin bsica Desarrollo personal Amor a la humanidad

Campos filosficos relacionados Teora del conocimiento tica Esttica Deontologa Lgica Axiologa

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Cuadro. (Continuacin) Expresiones paradigmticas Conocimientos generales Pensamiento creativo Ideologa y convicciones Costumbres y tradiciones Habilidades y disfrute esttico Valores cientficos y artsticos Sensibilidad humana Altruismo y solidaridad Bondad Estoicismo Defensa de ideologa y convicciones Valores eticomorales y humansticos

Origen y desarrollo Predomina lo endgeno Vocacin humanstica y de servicio Motivado por deseo de hacer el bien Mas all de las necesidades personales Modelado por la educacin Se adquiere y cultiva Se trae al nacer y se desarrolla Se ensea y estudia Se transmite e imita Desarrollo ms planificado Ms espontneo pero requiere reforzamiento y gua Bases cognitivo-volitivas Bases instintivo-afectivas Tiende a la notoriedad Tiende al anonimato A veces con vnculos Sobre todo vinculado al narcisistas altruismo Pautado por normas soPautado sobre todo por ciales la conciencia individual Requiere esfuerzo y dedi- Requiere sacrificio y descacin prendimiento 30 Predomina lo exgeno Vocacin creativa y esttica Motivado por deseo de superacin Vnculo con necesidades personales Resultado de la instruccin

Cuadro. (Continuacin) Caractersticas generales de su expresin social Ms objetivo Ms cuantitativo Con algn matiz egosta Ms subjetivo Ms cualitativo Con marcado desprendimiento material Campo del folklor, ciencia Interpersonal, tico y huy arte manstico Evidencia cultura general Evidencia bondad y solidaridad Conocimientos y habiliActitudes y virtudes dades Tiene especificidades re- Tiene carcter universal gionales Su ejercicio genera Genera satisfaccin ante bienestar el deber cumplido Aporta al desarrollo social Aporta al desarrollo humanstico Modalidades ms frecuentes de expresin social Incorporacin de: Ideologa Valores nacionales Lengua natal Tradiciones Costumbres Modas Estilo de vida Creencias Responsabilidades y deberes con: La patria La familia La pareja El prjimo La ciencia El arte El deporte La fe en los creyentes

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Cuadro. (Continuacin) Desarrollo en: Ciencia Artes plsticas y escnicas Literatura Educacin formal Deportes Apreciacin esttica Desarrollo de rasgos del carcter: Altruismo y solidaridad Honestidad y lealtad Estoicismo y bondad Sensibilidad humana y eticidad Compasin y desprendimiento Sinceridad y gratitud

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Relacin equipo de salud-pacientefamilia: su relevancia como expresin de humanismo, espiritualidad y tica


Introduccin
La concepcin sistmica, la objetividad, la multifactorialidad, el historicismo y la prctica social transformadora, constituyen los cinco principios fundamentales que se deben tomar en cuenta para la aplicacin prctica de nuestra filosofa en el campo de la salud y de las gestiones integrales orientadas a elevar su nivel en la poblacin. Consideramos, sin embargo, que a escala mundial estos principios son frecuentemente olvidados cuando se aborda la ms importante relacin interpersonal de servicios en el contexto asistencial: la clsicamente denominada relacin mdico-paciente. Pretendemos proponer algunos argumentos para sostener este criterio, con el objetivo final de
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invitar a la reflexin sobre qu es en nuestros das la relacin mdico-paciente, y cmo hacer ms efectivos los esfuerzos individuales y colectivos para optimizarla al mximo de nuestras potencialidades. Indiscutiblemente se trata de una relacin entre personas y cumple los parmetros establecidos por Pedro Lan Entralgo, que exigen la posibilidad emptica de ubicarse en el lugar de quien reclama ayuda en materia de salud, sentir como l o ella y disponerse a ayudarlos en la solucin de sus problemas. Estas tres fases son conocidas, respectivamente, como fase coejecutiva (que constituye el comienzo y sustento de la alianza teraputica), fase compasiva (esencial por expresar la sensibilidad humana del prestador de ayuda y posibilitar la necesaria involucracin en los problemas del reclamador de ayuda), y fase cognoscitiva (que permite la cristalizacin en la prctica de la vocacin 15 para las gestiones de salud). Sin embargo, resulta conveniente destacar que la tendencia mundial es considerar estos fenmenos como exclusivos de la relacin del mdico con el paciente, tendencia en algn grado comprensible si tomamos en cuenta que todava arrastramos las concepciones originales establecidas cuando se perfil definitivamente el ejercicio mdico 12 como profesin. Luego de la oscura etapa del Medioevo, cuando el fenmeno salud-enfermedad era valorado en un contexto magicomstico y atendido en consecuencia mediante recursos utilizados por el cle34

ro, el Renacimiento, como movimiento social restaurador determin que, como ave fnix, surgiera de sus cenizas -y esta vez con carcter definitivo- el rol profesional brillantemente delimitado muchas centurias antes por Hipcrates, Galeno y Avicena, que pese a reducirse a la interaccin mdico-enfermo, y expresarse con mucha precedencia a la Revolucin Cientificotcnica, as como al desarrollo de grandes grupos poblacionales, contaba desde entonces con todas las potencialidades para la meterica expansin de5 sus necesidades, objetivos, recursos y mtodos. Los avances de las ciencias mdicas, al ampliar la primitiva gestin diagnosticoteraputica y determinar el actual espectro de acciones promocionales, protectoras, preventivas, epidemiologicosanitaristas, diagnsticas, teraputicas, rehabilitatorias, docentes, investigativas, periciales, gerenciales y editoriales, determinaron la necesaria proyeccin multidisciplinaria. Desde entonces, la figura nica del prestador de ayuda devino equipo de salud, integrado ahora no solo por profesionales, tcnicos y tecnlogos, sino tambin por personal administrativo y auxiliar que cumple funciones nada desestimables, segn su perfil laboral, e interacta necesariamente en el plano interpersonal con el otro componente de la relacin, otrora limitado al paciente, pero ampliado en nuestros das a los familiares, vecinos allegados, compaeros de trabajo y representantes de organizaciones sindicales,
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polticas y de masas, todos -y cuanto ms, mejor- interesados por la situacin de un enfermo o por el mantenimiento de la salud en quien 18 la disfruta. Una breve reflexin nos permite concluir que, en nuestros das, limitar la relacin interpersonal de servicios en el campo de la salud al mdico y al enfermo expresara una flagrante violacin de los principios: - De objetividad: por abordar conceptualmente la relacin guiados por prejuicios ancestrales -bien alejados de la situacin actual- con la consecuente distorsin y, cuando menos, percepcin reduccionista de sus complejidades. - Sistmico: por no tomar en cuenta a los restantes integrantes del sistema de salud en lo referente al capital humano profesional, tcnico, administrativo y auxiliar, ni a los representantes de la red familiar, laboral y social de apoyo, de trascendental significado para muchas de las acciones integrales que se vayan a desarrollar. - Multifactorial: porque la focalizacin al paciente y al mdico implica tambin el olvido del medio en sus vertientes cultural y social, con la implcita subvaloracin de los factores nocivos del entorno y las potencialidades teraputicas existentes en l. Por otra parte, limita la apreciacin de la notable repercusin sobre la familia, de muchas afecciones como aquellas con riesgo mortal, o las adicciones que afectan el comportamiento.
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- Del historicismo: por no valorar el marco historicosocial y econmico en el que la relacin se desarrolla, contexto que inevitablemente matiza, en algn grado, las necesidades, objetivos, actitudes, habilidades y tiempo disponible de los diferentes participantes en la relacin. - De la prctica social transformadora: por expresar, mediante el enfoque dual, la subvaloracin de los recursos inherentes a la red de apoyo familiar, laboral y social, capaces de cambiar el desarrollo de la enfermedad y prevenir complicaciones y secuelas -tambin modificables en sus posibles actitudes negativas hacia el pacientemediante las influencias orientadoras del equi19 po. Aunque en un programa de optimizacin de los servicios, que conduzca a una relacin positiva equipo-paciente-familia, pueden valorarse adems mltiples aspectos que incluyen hasta las condiciones esteticomateriales del hospital, policlnico o consultorio, y el desarrollo poltico, ideolgico, cultural y cientificotcnico de sus trabajadores -que nunca podrn descuidarse- en las presentes reflexiones haremos nfasis en las relaciones interpersonales de los trabajadores de la salud con los pacientes y familiares que reciben sus relevantes servicios. En 1976 realizamos -en un hospital clinicoquirrgico de Santiago de Cuba- un estudio publicado
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en la Revista Cubana de Medicina con el ttulo: Las relaciones con el paciente en el marco institucional, donde destacbamos que el xito de esta relacin dependa de todos los integrantes del equi20 po del centro. Desde entonces valorbamos al equipo de salud como "integrado por una amplia gama que incluye el personal de la ambulancia o el taxi hospitalario, el jardinero, el portero, el personal de informacin y admisin, el camillero, el ascensorista, la pantrista y el personal auxiliar de la sala, el personal administrativo, y desde luego los profesionales, tcnicos y tecnlogos en los diferentes perfiles de trabajo". Resulta fcil inferir que cada uno de ellos contribuye, con su comportamiento, a que la relacin que se establezca con el enfermo y los familiares sea positiva o negativa, pese a que sin lugar a discusin el mayor peso lo llevan aquellos miembros del equipo ms directamente res-ponsabilizados con satisfacer las expectativas cientificotcnicas de los usuarios, adems de 21 las interpersonales. Para nadie es un secreto que la enfermedad determina inseguridad y angustia, con la consecuente hostilidad, susceptibilidad e incremento de la demanda de calor humano que todo miembro del equipo de salud debe saber aportar, cualquiera que sea su personalidad y su grado de desarrollo cultural, poltico y tcnico, aunque dicha potencialidad aumentar indiscutiblemente con la seleccin cada vez ms estricta de personas con vocacin, madurez, potencialidades compasivas y un nivel adecuado en los dems aspectos
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enunciados, garantizados por15el incontenible desarrollo de nuestra sociedad. En un estudio preliminar, efectuado 10 aos atrs en un hospital clinicoquirrgico de La Habana, utilizamos -mediante autoaplicacin, precedida de orientaciones generales- la siguiente encuesta, aplicada a 30 pacientes y 30 alumnos de medicina, orientada a valorar el desempeo interpersonal 8 de los diferentes miembros del equipo de salud.

Evaluacin del desempeo interpersonal de los trabajadores


Datos del encuestado: Edad:____ Sexo:____ Grado escolar terminado:_____ Esta encuesta, una vez concluida, ser depositada por usted en un buzn para garantizar su carcter totalmente annimo. Le rogamos califique cada pregunta encerrando en un crculo el nmero que considere ms apropiado para expresar la calidad alcanzada por nuestros trabajadores en cada aspecto, durante su atencin en nuestro centro. Aprecie que sobre las columnas de nmeros estn los significados aproximados y que el 10 representa la mxima calificacin posible. Le rogamos sea muy sincero y seleccione un solo nmero como respuesta a cada pregunta. Cuando no tenga elementos para calificar alguna de ellas, encierre en un crculo el NP (no procede), pero, por favor, no deje interrogantes sin contestar. Puede preguntar si tiene alguna duda. Gracias.
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Atencin por parte del personal en general Regular 4-5 4-5 4-5 4-5 4-5 4-5 4-5 6-7 6-7 6-7 8-9 8-9 8-9 6-7 8-9 6-7 8-9 6-7 8-9 10 10 10 10 10 10 6-7 8-9 10 Bien Muy bien Excelente NP NP NP NP NP NP NP NP

Calificacin que usted otorga a cada aspecto

Cmo califica?.................

Mal

1-2-3

1-2-3

1-2-3

1-2-3

40
4-5
4-5

1-2-3

1-2-3 1-2-3

Trato de porteros y camilleros Trato en informacin y admisin Trato de auxiliares y pantristas Trato del personal de enfermera Trato de tcnicos (rayos X, laboratorio, etc) Trato de estudiantes de medicina Trato del personal mdico Atencin por parte del mdico Cmo califica?................. Su inters en escucharlo atentamente 6-7
6-7

1-2-3
1-2-3

8-9
8-9

10
10

NP
NP

Su conducta respetuosa y amable

Mal
4-5 4-5 6-7 8-9 10 6-7 8-9 10 NP NP

Regular

Bien

Muy bien

Excelente

NP

1-2-3

1-2-3

1-2-3 4-5 4-5 4-5 4-5 6-7 6-7 6-7 8-9 8-9 8-9 6-7 8-9

4-5

6-7

8-9

10 10 10 10 10

NP NP NP NP NP

1-2-3 1-2-3 1-2-3 1-2-3

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El reconocimiento que le hizo La informacin que le dio sobre su salud Atencin por el personal de enfermera Cmo califica?................. El cuidado de su pudor La actitud de comprensin y solidaridad La puntualidad al cumplir indicaciones mdicas El cuidado del secreto profesional La atencin por igual a conocidos y desconocidos

o Si desea hacer alguna otra observacin sobre aspectos positivos o negativos, puede utilizar estos renglones hacerlo al dorso de la pgina. en el Por favor, revise otra vez la encuesta para no dejar preguntas sin contestar y despus depostela doblada buzn. Muchas gracias por su cooperacin.

En la encuesta se explor, primero, la significacin conferida dentro de su tratamiento a los aportes de los integrantes de los diferentes perfiles de trabajo, despus se aplic nuevamente y se solicit que se calificara la calidad lograda en su desempeo interpersonal, segn la apreciacin de los pacientes y alumnos de medicina; los resultados se exponen en la tabla que aparece al final del captulo. Estos resultados, pese a no ser representativos por la reducida muestra explorada, evidencian, sin embargo, adems de la habitual y positiva actitud hipercrtica de los estudiantes -recogida en diferentes estudios similares- que la significacin conferida por los pacientes al buen trato del personal auxiliar fue mayor que la conferida por los alumnos, sin que hubiese diferencias relevantes en las referidas al personal profesional y tcnico. A partir de las tendencias apreciadas podramos preguntarnos cmo repercutira sobre un paciente grave, o con manifestaciones determinantes de ansiedad, el trato spero que podra recibir de cualesquiera de los miembros administrativos y auxiliares, pese a que el efecto nocivo sera ms significativo si viniera del personal profesional y tcnico, necesariamente ms consciente del valor de sus comunicaciones verbales y extraverbales ante un enfermo angustiado. Reflexionemos tambin sobre el caso de una madre agobiada por el desfavorable pronstico acerca de su hijo hospitalizado, que sea incre42

pada por una compaera auxiliar de limpieza al no percatarse de que el piso est hmedo, o el de una pantrista incapaz de sensibilizarse ante la anorexia de una paciente aquejada por un dolor y omite frente a ella palabras solidarias cuyos efectos positivos con seguridad desconoce por no haber recibido la adecuada formacin por parte nuestra. Destacamos estos aspectos porque en nuestro trabajo por ms de 30 aos en comunidad teraputica -cuya esencia es el aprovechamiento de las potencialidades de ayuda de todas las personas que interactan con los usuarios dentro de una institucin- hemos percibido que el reclamo de solidaridad en pacientes angustiados no discrimina la jerarqua del miembro del equipo de salud que la transmite, y que muchas veces una palabra de consuelo a tiempo por parte de cualquier miembro del equipo vale tanto como el ms efectivo medicamento. Por otra parte, las frustraciones implcitas en el trato spero de cualquiera de los prestadores de ayuda generan, habitualmente, un alto nivel de hostilidad en el usuario, que puede neutralizar los esfuerzos orientados a superar la ansiedad, inseguridad y susceptibilidad que con frecuencia se manifiestan ante la prdida de la salud. Aunque estas manifestaciones clmax son excepcionales en nuestro medio, las utilizamos como paradigmas de las potencialidades de hacer dao a quien debemos aliviar. Insistimos en que el m43

dico integral en su proyeccin comunitaria debe enfatizar el desarrollo de todos los miembros de su equipo en sus potencialidades para mitigar el dolor y transmitir consuelo, y hacerles saber cun importante resulta para los pacientes, apreciar que hasta los ms humildes miembros del equipo se involucran, en la medida de sus posibilidades, para ayudarlos a enfrentar la ansiedad acompaante 3 de la enfermedad. De estas apreciaciones se deriva la recomendacin de que junto a las actividades orientadas a elevar cada vez ms el desempeo profesional y tico de los profesionales, tcnicos y tecnlogos de la salud, deben realizarse tambin a nivel sindical y administrativo -aunque con participacin tutoreal de los profesionales ms calificados- programas de enseanza orientados a desarrollar la educacin formal del personal auxiliar y administrativo, as como a elevar su nivel de conciencia sobre el significado de sus actitudes amables y solidarias dentro del complejo sistema de interacciones personales entre el paciente, sus allegados y los miembros del equipo. Sin duda alguna, el facultativo, por su alta calificacin cientificotcnica y entrenamiento interpersonal, es el mximo responsable de que nuestros usuarios y sus familiares satisfagan sus expectativas cientficas e interpersonales cuando asumen el angustioso rol de reclamador de ayuda en materia de salud, y de que dicha responsabilidad se generalice a todo el equipo para hacer fac44

tible que en lugar de restar efectividad a los esfuerzos por mantener una relacin mdico-paciente exitosa, se sumen sus aportes, objetivo que lograremos cuando seamos capaces de desarrollarles la conciencia de que sus actitudes y comportamientos significan para los usuarios mucho ms de lo que generalmente suponen.

Resumen
Se destaca la notable significacin de los principios sistmico, de objetividad, multifactorialidad, historicismo y de la prctica social transformadora en su aplicacin a la gestin asistencial, y se argumenta que en las condiciones mundiales actuales del ejercicio de la medicina, la clsica relacin mdico-paciente se ha expandido a la relacin equipo de salud-paciente-familia. Se comentan algunos factores determinantes de las modificaciones de la relacin mdico-paciente, originalmente limitada al facultativo y al enfermo. Se discuten los resultados de un estudio preliminar donde se exploraron, en un centro asistencial, las apreciaciones de pacientes y estudiantes sobre el significado del desempeo interpersonal de los miembros del equipo de salud en sus niveles, profesional, tcnico, administrativo y auxiliar. Se invita a la reflexin sobre los efectos nocivos que pueden derivarse del trato inadecuado de los diferentes integrantes del equipo y se propone
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que el mdico, como responsable bsico, se preocupe por sensibilizar a sus compaeros en relacin con el significado de sus actitudes y comportamientos ante los enfermos y sus familiares.
Tabla. Significacin conferida y calificacin otorgada al desempeo interpersonal por pacientes y estudiantes Pacientes Estudiantes Signifi- Califi- Signifi- Calificacin cacin cacin cacin Porteros y camilleros Personal de informacin y admisin Auxiliares generales y pantry Personal de enfermera Tcnicos de laboratorio y rayos X Personal mdico 7,6 7,8 8,0 9,1 8,3 9,5 6,0 6,4 6,4 7,4 6,6 8, 1 6,5 6,9 7,3 9,1 8,3 9,6 2,6 3,5 2,9 5,3 5,7 6,9

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Entrevista mdica: importancia del cumplimiento de sus etapas


Introduccin
El establecimiento ptimo de la relacin mdico-paciente implica el imprescindible encuentro de los participantes, con caractersticas especficas segn sea el tipo de enfermedad y el contexto del trabajo mdico que pueda acontecer en un cuerpo de guardia, en la sala de un hospital, en la consulta de un policlnico, en el consultorio o en el domicilio del paciente. Aun cuando estas situaciones imprimen a la entrevista matices distintivos, en todos los casos podemos delimitar etapas esenciales, cuya observacin facilita que se cumplan los objetivos perseguidos por el mdico y el paciente. Estas etapas son: la recepcin, la identificacin, el interrogatorio, el examen fsico, el manejo de complementarios, la informacin, las 3, 22 medidas teraputicas y la despedida. Las reflexiones que siguen tienen como propsito transmitir algunas experiencias acumuladas durante 42 aos de ejercicio mdico general y psiquitrico, en condicin de observador participante, y mediante algunas investigaciones aplicadas desarrolladas por nuestro equipo.
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La motivacin bsica para la redaccin de este tema es la apreciacin de que algunos aspectos de la entrevista tienden a ser valorados a nivel mundial con diferente nfasis por los facultativos y los usuarios, con la consecuente recproca disminucin de la satisfaccin tcnica e interpersonal que habitualmente acompaa la praxis mdica.

Definicin
La entrevista es el encuentro, con objetivos profesionales, del facultativo con el enfermo, y constituye el marco temporal, espacial y metodolgico donde se desarrolla la mayor parte del ejercicio 12 asistencial en el mbito de la salud.

Diferentes etapas de la entrevista


Utilizaremos como modelo el encuentro en la consulta externa, y a partir de aqu valoraremos sus diferentes etapas: - Recepcin: la primera impresin, cuya importancia es conocida en cualquier relacin humana, alcanza en el trabajo mdico una extraordinaria significacin si recordamos la inseguridad, la angustia y las reservas con las que los pacientes, por lo general, vienen a la entrevista. Algunos"pequeos" aspectos, a veces olvidados durante el recibimiento de un enfermo, pueden facilitar notablemente el establecimiento de una buena relacin o dificultar tal objetivo.
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Es importante destacar que este es el momento en que comenzamos a escrutar al paciente, a pesar de que nosotros hemos sido valorados desde la sala de espera, donde el enfermo ha estado atento a nuestro trato cuando llamamos a quienes lo preceden y tambin a las manifestaciones extraverbales de quienes han recibido nuestros 21 servicios. Un mdico, interesado en dar una buena impresin para aumentar la seguridad de su enfermo desde el primer momento, debe intuir la frecuente posicin one down en que espontneamente se ubica este enfermo ante un facultativo y para superarla, en forma siempre planificada, debe llamar al paciente por su nombre, recibirlo de pie, estrechar su mano e indicarle su asiento para evitar situaciones de ambigedad, que generan ansiedad. Hace 30 aos visitamos a un compaero, Ministro de Salud Pblica, para plantearle un problema personal, y nuestra situacin de desventaja qued atrs cuando aquel prestigioso funcionario se puso de pie, nos estrech la mano y nos mostr que se haba preocupado por memorizar nuestro nombre, el cual se encontraba en la carta de solicitud que tena en su agenda de trabajo. Recuerdo ntidamente mi sorpresa y mi rpida reflexin en el sentido de que cualquiera que fuese su respuesta a mi solicitud, me sentira satisfecho por el trato recibido. Lo que vino despus de esta experiencia formadora fue una simple
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traspolacin de lo ocurrido a la experiencia cotidiana de recibir en mi trabajo a personas que reclaman ayuda en el campo de la salud. Desde entonces trato siempre de reproducir con mis pacientes, aquel magnfico y espontneo gesto, expresivo del alto nivel tico y espiritual de quien, sin proponrselo, me imparti una clase magistral de humanismo; el celo por aprovechar esa enseanza es siempre mayor cuanto ms humilde es el usuario, ya que son ellos precisamente los que pueden beneficiarse de esa conducta mdica planificada, como todo lo que debe hacer el facultativo en su encuentro con pacientes 17 y familiares. Cuando se logra una recepcin con actitud afable y respetuosa se abre la puerta al xito de la entrevista y de la relacin; muchas veces es desde entonces que aparece el despertar de la fe, descrito desde 1979 por Shapiro y Frank como un notable efecto placebo de la re23 lacin mdico-paciente. - Identificacin: la toma de los datos de identidad puede ser una forma muy hbil de iniciar la conversacin con el enfermo, por lo general inhibido en este momento de la entrevista. De otra parte, los datos generales -donde se incluyen la edad, el estado civil, la ocupacin y la procedencia- brindan al mdico elementos muy tiles para definir ante qu tipo de paciente se en18 cuentra. Un aspecto muy importante es la utilizacin de preguntas que se adapten al nivel que considera50

mos tenga el enfermo, ya que en este momento se inicia formalmente la comunicacin verbal, y el paciente, con frecuencia, viene con la preocupacin de no comprender el lenguaje tcnico del mdico, lo cual provoca una notable ansiedad cuando se utilizan trminos ausentes en su vocabulario. Hablar con brevedad acerca de algn tema extramdico, si el interrogatorio lo propicia, es tambin un buen recurso para relajar tensiones. Por ejemplo: as que usted es delineante ese 24 debe ser un trabajo muy interesante! No podemos olvidar que cualquiera que sea nuestra especialidad, la valoracin integral de un enfermo comienza siempre por el conocimiento bsico de sus caractersticas sociodemogrficas. - Interrogatorio: esta es una de las etapas ms importantes. Con ella comienza el trabajo mdico tal como lo ve el paciente, ya que se entra en materia. El interrogatorio -mediante la toma del motivo del ingreso o consulta, la historia de la enfermedad actual, los antecedentes familiares y personales, la historia psicosocial y los hbitos txicos- es el medio principal por el que se establece la relacin mdico-paciente, al manifestarse durante l la actitud del mdico frente al enfermo, mostrando su respeto, correccin, inters humano y actitud de no enjuiciamiento ante las comunicaciones verbales y 25 extraverbales del paciente. Cualquiera que fuese el nivel cultural del enfermo, su intuicin le permite valorar que el interro51

gatorio adecuado es una de las mejores herramientas diagnsticas del facultativo. Por su parte, el mdico debe evitar las preguntas sugestivas o inductoras, ya que estas pueden llevar al paciente a dar respuestas falsas para seguirle la corriente al mdico. Valoremos las siguientes comunicaciones: Cunteme, qu le pasa? Duerme bien o tiene dificultades? Le duele la cabeza? Ha tenido dificultades con la ereccin, ver dad? Como salta a la vista, en la primera no hay efecto sugestivo; la segunda es alternativa; la tercera, sugestiva pasiva; y la cuarta, sugestiva activa. El tercer tipo de pregunta y, sobre todo, el cuarto, pueden implicar respuestas que distorsionen la realidad y, en ocasiones, hasta provocar iatrogenia. Al concluir esta etapa, el paciente ha valorado el grado de preocupacin que el mdico muestra por su caso, y este ha obtenido elementos importantsimos para lograr su objetivo. Adems, debe haber definido en qu momentos del interrogatorio 26 se evidenciaron resistencias. - Examen fsico: es, sin duda alguna, la etapa de la entrevista de mayor valor para el paciente, ya que este considera indispensable un buen reconocimiento. En l desempean un papel importante los equipos mdicos, que simbli52

camente le permiten "dialogar con la ciencia". El mdico debe tener esto muy en cuenta para no limitar sus exploraciones ante enfermedades de valoracin fcil, sin olvidar que un examen superficial siembra dudas notables en el enfermo sobre el valor de las apreciaciones diagnsticas y del tratamiento impuesto con posterioridad. Es tambin importante destacar que el examen fsico constituye el momento ms difcil para el paciente, quien nos escruta presa de la angustia y busca en nuestras comunicaciones cualquier signo que indique el hallazgo de una afeccin severa. Es necesario que el mdico programe el examen fsico y tenga en cuenta estos aspectos, sin olvidar las preocupaciones que sobre el funcionamiento de los rganos vitales tales como el corazn, los pulmones y otros, tiene por lo general el paciente, aunque muchas veces no lo comunique por resistencia. Las expresiones verbales y extra-verbales positivas, planificadas durante el examen fsico, tales como: tiene usted un corazn muy sano, sus pulmones estn muy bien, su organismo es 20 aos ms joven que usted, son recursos muy eficaces para transmitir seguridad al enfermo y deben utili5 zarse con mayor frecuencia. - Manejo de exmenes complementarios: en concomitancia con el desarrollo de la ciencia, los complementarios han adquirido, de forma progresiva, gran importancia para los participantes en la entrevista.
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El mdico debe evitar, a toda costa, las tensiones que puedan originarse en el paciente acerca de estos exmenes, explicando su objetivo como una comprobacin rutinaria. Igualmente, debe cuidarse de manifestar cualquier duda sobre los resultados, as como controlar sus comunicaciones verbales y extraverbales; las ltimas son las de ms difcil dominio. Por otra parte, ser discreto al llenar las rdenes de los complementarios que manipule el enfermo y evitar en ellos trminos diagnsticos de mal pronstico y de conocimiento popular. - Informacin: importantes estudios internacionales han evidenciado que limitar la informacin al enfermo constituye la ms significativa deficiencia de la entrevista mdica a nivel mundial y esta deficiencia generalmente aparece cuando el mdico no se esfuerza por ubicarse en la situacin del enfermo, posicin que le permitira recordar que uno de los objetivos del paciente es saber qu tiene y cul es el pronstico. El mdico debe satisfacer esta demanda de manera adecuada, programando siempre la forma 12 y la profundidad de la informacin. La ausencia de informacin es una frecuente fuente de iatrogenia por omisin y, como contrapartida, exagerar la informacin transmitiendo aspectos pronsticos desfavorables, innecesarios para el objetivo propuesto, constituye una 13 de las ms frecuentes iatrogenias por comisin.
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Un ejemplo del primer tipo sera la informacin mdica: "lo que ha determinado esos dolores es una lcera duodenal". Hubiese sido muy oportuno agregar: "con el tratamiento adecuado ese problema ser resuelto en breve plazo". La contrapartida sera ejemplificada ante otra afeccin hipottica con esta informacin: "en realidad esta enfermedad evoluciona muy satisfactoriamente y solo en el 15 % de los casos se maligniza" (como se infiere, la informacin destacada en letra cursiva debi ser evitada). - Medidas teraputicas: esta es la etapa culminante de la entrevista, ya que durante ella se indican los recursos que devolvern al paciente la salud perdida. El mdico deber hacer su planeamiento teraputico teniendo en cuenta los niveles biolgico, psicolgico, social, cultural y espiritual de su paciente, sobre la base de la historia integral que ha recogido. Es importante saber aprovechar la sugestibilidad determinada en el enfermo por medio de la entrevista, para aumentar, por la va psicolgica, el efecto de nuestras prescripciones. Este valioso recurso, categorizable como sugestin indirecta, sera mucho ms utilizado si todos los facultativos valoraran justamente sus relevantes efectos, que van mucho ms all de lo que por lo general se pien14 sa. Las indicaciones se harn siempre por escrito, evitando los peligrosos mtodos verbales que
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con frecuencia se olvidan o interpretan en for15 ma distorsionada. Notables precauciones hay que tener con la escritura, para evitar los mtodos totalmente ilegibles que no cumplen, por tanto, el objetivo perseguido. - La despedida: es importante saber cerrar la entrevista y definir ante el enfermo el momento de su retirada; aconsejamos que una vez sealada la reconsulta se le estreche la mano y se hagan recomendaciones ansiolticas finales, tales como: "bien, haga el tratamiento como est indicado y ver que todo se resolver". En ocasiones es til la palmada en la espalda, aunque solo se debe dar cuando venga bien con la personalidad de ambos participantes.

Resumen
Con el propsito de reflexionar sobre la significacin del cumplimiento adecuado de las etapas de la entrevista para lograr una relacin mdico-paciente positiva y facilitar con ello la satisfaccin tcnica e interpersonal de los usuarios en el campo de la salud, se parte del paradigma asistencial de la consulta externa, para destacar sus etapas clsicas, y se comenta su significado para el paciente. Se destaca la frecuente subvaloracin de la recepcin y la despedida, as como las iatrogenias por omisin determinadas por el nada excepcional escaso nivel de informacin transmitido por
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los facultativos, deficiencia tcnica considerada como la ms frecuente a nivel mundial. Se enfatiza la significacin del planeamiento mdico a punto de partida de los objetivos del paciente y no de lo que el facultativo considere como suficiente, so pena de frustrar importantes expectativas de los usuarios.

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Etapas histricas de la relacin mdico-paciente


Introduccin
Durante sus interacciones con otros seres humanos, el hombre establece diferentes tipos de relaciones, algunas de tipo superficial, como las desarrolladas al preguntar la hora a un transente, y otras de carcter mucho ms complejo, en las que al menos uno de los participantes debe saber ponerse en el lugar del otro, sentir en algn grado como l o ella, y disponerse a ayudarle en el enfrentamiento a cualquier dificultad. En este ltimo caso se trata de relaciones como las que establecemos con nuestros familiares, amigos, compaeros de trabajo o estudio, y con la persona amada. Estas son las relaciones interpersonales.

Definicin
En este tema definiremos operativamente la relacin mdico-paciente como: "la relacin interpersonal que sirve de base a las gestiones fundamentales del equipo de salud". Aprciese que esta definicin supera la del ancestral modelo diagnosticocurativo de la profe58

sin mdica implcito en la utilizacin del trmino paciente y limitado solo al mdico. Sin embargo, en nuestro criterio la denominacin relacin mdico-paciente debe conservarse en lo semntico, por su histrico y profundo arraigo, y por ser la relacin prototipo de la gestin de salud, aunque su conceptualizacin debe expandirse como ya sealamos. La motivacin fundamental para proponer las siguientes reflexiones es nuestra apreciacin de que en la praxis contempornea del equipo de salud se evidencia, al nivel mundial, una catastrfica tendencia a subvalorar el alto significado mdico social y humano de los profundos vnculos afectivos que se establecen entre quienes ofrecen ayuda en materia de salud y quienes la demandan, inferencialmente presentes desde los albores de la humanidad.

"Filogenia"
Cuando el australopiteco alcanz el desarrollo necesario para sentirse conmovido ante la enfermedad de otro prehomnido y opt por sentarse junto a l como nico medio disponible para expresarle su disposicin de ayuda, seguramente ignoraba que su comportamiento se inscribira en la historia como la primera relacin de ayuda en materia de salud y que a partir de aquel momento quedaran delimitados, en su esencia, los papeles de reclamador de ayuda y prestador de ayuda
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con similar nitidez -en lo que se refiere a comunicacin humana- que los roles de paciente y mdico, o con criterio ms amplio de usuario y 5 equipo de salud. En efecto, este antecesor del hombre, pese a carecer de lenguaje hablado y contar solo con un esbozo de lo que hoy llamamos conciencia, cumpli magistralmente con dicha accin los tres requisitos bsicos de la relacin interpersonal, descritos por Pedro Lan Entralgo un milln de aos 15 despus, es decir, fue capaz de ubicarse en el lugar de la otra persona, sentir como ella y disponerse a ayudarle en la medida de sus posibilidades, limitadas en su etapa prehistrica a la transmisin extraverbal de solidaridad, y a ofrecerle proteccin y cuidado solcito. El resto era esperar la curacin espontnea o la muerte. Con el paso del tiempo, dicha funcin devino profesin, y el establecimiento de esta responsabilidad social expres, desde la comunidad primitiva, la norma moral de ser justos ante los enfer6 mos. Durante milenios, nuestros antecesores no pudieron hacer otra cosa que sentarse junto al enfermo, pero con este comportamiento establecieron la fase histrica de compaa de la relacin que nos ocupa. Como se puede apreciar, a la luz de nuestros conocimientos actuales, desde entonces se manifestaron no solamente las fases coejecutiva (alianza), compasiva y cognoscitiva de la trada planteada
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por Lan Entralgo, sino tambin los ms relevantes principios de la tica mdica: el respeto al paciente (autonoma), la beneficencia, la no 18 maleficencia y la justicia, y ms importante an, se expres por vez primera la regla de oro de la tica mdica, tratar al enfermo como quisiramos nosotros ser tratados de estar en su situacin. Despus vino la etapa mgica, en la que el shaman pretendi usar poderes sobrenaturales en la relacin y sum a los efectos placebo implcitos en su rol social, recursos como la sugestin y la catarsis, muchos milenios antes de que fueran descritos como "herramientas" psicoteraputicas. El desarrollo del animismo, con el consecuente politesmo, condicion la aparicin de la etapa mstica, en la cual la apreciacin de las enfermedades como resultado de miasmas o impurezas que deban eliminarse por medios exorcistas, condicion la invocacin a los dioses, as como la proliferacin de las ofrendas y sacrificios de personas y animales, que luego evolucionaron al banquete sacramental, mecanismo que posibilit la generalizacin relativa de la ingestin de sustancias psicoactivass denominadas pharmakon, orientadas entonces a establecer contacto con los dioses (efecto entegeno), misin exclusiva de los shamanes y hechiceros, hito de alta relevancia en la progre28 siva utilizacin social de las drogas. Con posterioridad, la "areola" magicomstica de la relacin fue paulatinamente atenuada, y tuvieron lugar aportes cientficos relevantes (de
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Hipcrates, Galeno y Avicena), pero en el Medioevo, cuando todo era visto en razn de Dios, se estableci la etapa clerical, al ser los sacerdotes y monjes quienes asumieron el rol mdico y los 29 monasterios, el de instituciones de salud. Por ltimo, fue con el Renacimiento que se recuper el carcter profesional de la gestin mdica y se delimit la etapa profesional. De esa forma, a lo largo de un proceso transicional que dur siglos, se atenu el halo magicomstico y se reafirm el rango cientfico profesional del ejercicio de la medicina con el prototipo del mdico de familia del fines del siglo XIX y comienzos del XX, perodo durante el cual sus concepciones bsicas de trabajo fueron sucesivamente somatistas, bajo la hegemona de la ley de Virchow y el concomitante aislamiento del Treponema palidum en los enfermos con parlisis general progresiva, forma demencial de sfilis terciaria que haca verdaderos estragos en la poca. A fines del siglo XIX, con los aportes del psicoanlisis, se alcanza la concepcin psicosomtica del hombre y sus afecciones, para que aos despus, gracias a los aportes de los socilogos marxistas y psicoanalistas culturalistas, as como a las experiencias de la primera guerra mundial, se hiciera evidente la significacin del medio, lo que posibilit la visin integral biopsicosocial y el reforzamiento de los criterios sanitaristas, epidemiolgicos y ecologistas en el campo de la salud y la enfermedad. Cristaliz as la etapa integral de la relacin mdico62

paciente y con ella la praxis desarrollada por el mdico de familia, que en su versin clsica se erigi como paradigma de integralidad, humanis24 mo y profesionalidad. En efecto, este mdico, que ejerca en pequeos poblados, era un profesional integral espontneo, pues tomaba en cuenta los aspectos biolgicos, psicolgicos, sociales, culturales y espirituales de sus usuarios y utilizaba recursos biolgicos, psicolgicos, sociales, culturales y espirituales. Destacamos estos dos ltimos y avanzados niveles, tanto en la escala jerrquica de la integralidad del ser humano, como en lo referente al arsenal teraputico de un profesional de la salud. Recordamos que las definiciones operativas de lo cultural y lo espiritual se vinculan respectivamente con los intereses personales en el medio de procedencia (tradiciones, costumbres, idioma, folclor, gusto esttico y sentido de pertenencia), as como con los valores ticos, axiolgicos y deontolgicos (asumir como propias las necesidades de otros y expresar sensibilidad humana, capacidad compasiva, solidaridad y deseo de involucrarse). El ejercicio profesional de este mdico, pese a su nfasis diagnosticoterapetico, era matizado desde inicios del siglo XIX por acciones promocionales y preventivas, as como por una incipiente concepcin ecolgica de la salud, y se caracterizaba, adems, por establecer magnficas relaciones interpersonales con pacientes, familiares y usua63

rios sanos, con quienes necesariamente interactuaba 21 en su proyeccin social. Sus gratificaciones, ms que materiales, eran vocacionales y morales, y su misin comunitaria era tan valorada por la poblacin, que aun sin proponrselo, se converta en un lder de rango similar al maestro, el sacerdote, el alcalde o el juez. El deseo de involucrarse de forma integral en las problemticas de las familias que atenda, alcanz su clmax histrico y la medicina se convirti en la ms humana de las profesiones. Despus vino la industrializacin acelerada, la migracin a las grandes ciudades y la centralizacin e institucionalizacin de los servicios mdicos con el consecuente distanciamiento entre el mdico, el paciente, los familiares y otros usuarios. Ocurri as una reduccin extraordinaria del caudal de informacin y de potencialidades integrales del facultativo, la comunicacin mdico-paciente-familia redujo notablemente su profundidad y el profesional comenz a estar influido por la ola creciente de tecnificacin, que al ser mal incorporada, le hizo llegar a pensar que sus objetivos se limitaban a la atencin de los problemas que sus sofisticados equipos detectaran y a utilizar para su solucin igual aparataje instrumental. La concepcin del hombre involucion hasta asumirse como un conjunto de rganos y en las motivaciones para abrazar la profesin se apreci -en algunos futuros profesionales- la peligrosa
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tendencia a priorizar lo econmico sobre lo vocacional compasivohumanstico. En increble paso de retroceso, el objetivo mdico fue otra vez tratar enfermedades y no enfer30 mos. En esta etapa tecnicista se evidenci la primera gran crisis de humanismo de la profesin mdica, proliferaron las superespecialidades, se expandi el equipo de salud, pero en el trayecto a la necesaria multidisciplinaridad se quiso prescindir del mdico coordinador e integrador, y la relacin mdico-paciente, despersonalizada y dispersada, fue sepultada por toneladas de papeles con grficas e informes de exploraciones cada vez ms complejas, orientadas al nivel molecular, en detri12 mento de la integralidad humana. Este mdico supertecnificado y despersonalizado se erigi en anttesis del mdico de familia clsico hasta que se alcanz la necesaria sntesis, expresada por el renacer del mdico general integral contemporneo (MGI), una vez rescatados los recursos psicosocioculturales y espirituales de su antecesor y aprovechados -en forma racionallos formidables avances conceptuales, epidemiolgicos, diagnsticos, farmacolgicos e instrumentales relacionados con la Revolucin Cientificotcnica. A esta nueva fase propusimos llamarla en nuestro libro La psicologa en el campo de la salud y la enfermedad: etapa del generalista equipado , capaz de un ejercicio regionalizado y sectorizado, que le permite el reencuentro huma65

no con sus usuarios y la simultnea utilizacin racional de la tecnologa ms avanzada. En nuestro medio, el prototipo de esta fase es el mdico de familia responsabilizado con las acciones integrales para garantizar la salud de sus 31 usuarios y con potencialidades interpersonales reforzadas por los aportes ms relevantes de psicoanalistas, reflexlogos, comportamentalistas, existencialistas-humansticos y seguidores de las 4 corrientes comunicacionales y sistmicas. Es esta etapa del generalista equipado la que se desarrolla en la actualidad en Cuba y en algunos otros pocos pases, con una verdadera voluntad poltica para llevar adelante los grandes esfuerzos necesarios para alcanzar esa formidable meta trazada por la OMS, Salud para todos, que desafortunadamente el mundo est an lejos de alcanzar. A manera de conclusin, recordemos que la etapa integral de la relacin mdico-paciente, con el mdico de familia del siglo XIX y principios del XX, represent, en el desarrollo dialctico de la relacin ms importante de nuestra profesin, la tesis; la etapa tecnicista de mediados del pasado siglo constituy la anttesis, con un facultativo que subvalor la clnica y la propia relacin profesional, al creer que el aparataje a su disposicin le permitira cumplir con sus objetivos mdicos y, en evolucin retrgrada, casi lleg a considerar al ser humano como un conjunto de rganos, aparatos y sistemas, poco diferenciado de los seres
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vivos que se atienden en veterinaria; y, finalmente, la etapa del generalista equipado, que resulta en Cuba la sntesis tan esperada en muchas latitudes, cuyos pobladores ms humildes reconocen en nuestros mdicos no solamente su alto nivel cientificotcnico, sino tambin su elevada espiritualidad. Aunque ms adelante valoraremos las complejidades del ejercicio mdico actual en otras latitudes, deseamos enfatizar el exergo mdico de que "en una relacin mdico-paciente existen solamente, a nivel planetario, dos alternativas: o se hace psicoterapia en cualesquiera de sus grados de complejidad o se hace iatrogenia". El primer objetivo se alcanza, en gran parte, al garantizar una profunda relacin humana con el usuario, ya que se establecen los llamados efectos placebo o inespecficos de las relaciones pro32 fesionales positivas, mientras que la iatrogenia en sus diferentes variantes de omisin o comisin, encuentra terreno abonado cuando se subvalora la relacin y se acta sin el planeamiento adecuado, despus de identificar las problemticas integrales de quien acude a nosotros en busca de ayuda en materia de salud. A los generalistas equipados cubanos, que a diario nos llenan de orgullo como formadores mdicos, y a los que en otras latitudes mantienen su vocacin mdica y principios humanistas, cualesquiera que sean las condiciones en que enfrentan sus responsabilidades profesionales, van es67

tas recomendaciones generales para desarrollar cada vez con ms xito sus relaciones con pacientes y familiares.

Recomendaciones para el manejo exitoso de la relacin mdico-paciente


- D el valor que merece al significado de la relacin mdico-paciente positiva en el ejercicio de nuestra profesin y planifique siempre su comportamiento profesional para que sea exitoso. - Trace la meta de perfeccionar sus relaciones mdico-paciente, incremente la informacin sobre el tema y asuma una permanente actitud autocrtica en cada nueva experiencia profesional. - Cumpla cuidadosamente los pasos de la entrevista mdica. - Dispngase a ocupar el lugar del enfermo y sus familiares, y comprtese ante ellos como quisiera usted ser tratado en esa situacin. - Evite que sus problemas personales se reflejen en la relacin mdico-paciente. - Muestre a sus pacientes el inters por conocerlos integralmente como personas. - No pierda oportunidad para expresarles afecto. - Tenga siempre presente las caractersticas de sus usuarios y profundice, adems, en el conocimiento de sus propios rasgos de carcter y conflic68

tos personales no resueltos como profesional introspectivo. - Trate de identificar los objetivos de sus enfermos y familiares, y dispngase a satisfacerlos siempre que ello est en sus posibilidades humanas y profesionales. - Valore la posicin de inferioridad en que se siente su paciente al inicio de la relacin, y esfurcese por sacarlo de ella mediante un comportamiento respetuoso, afable, atento y amistoso. - Obtenga informacin por todas las vas posibles y aprtela -siempre en forma planificada teraputicamente- utilizando todos los medios que estn a su alcance. - Recuerde que el paciente est dotado de mecanismos para ocultar o distorsionar sus situaciones generadoras de sufrimiento y vergenza, mientras que usted cuenta con conocimientos y habilidades suficientes para explorarlas con honestidad, as como para valorarlas y orientarlas con humanismo. - Tenga presente que la tolerancia ante las frustraciones es una expresin de madurez emocional y que todo mdico debe esforzarse por ser cada vez ms maduro. - Antes de concluir su relacin con un paciente asegrese de que la pregunta: he agotado todas mis posibilidades para dar a este enfermo lo que esperaba de m?, pueda ser contestada afirmativamente.
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Resumen
Para destacar la significacin humana de la relacin profesional en el campo de la salud, se aborda su evolucin desde los albores de la humanidad, y su desarrollo en espiral evidenciado en diferentes contextos sociohistricos. Se describen -en su esencia- las fases de compaa, mgica, mstica, clerical, profesional, integral, tecnicista, y se propone la etapa actual del generalista equipado, considerada como expresiva del desarrollo dialctico en el que la etapa integral, con el paradigma del mdico de familia del siglo XIX y principios del XX, constituy la tesis; la etapa tecnicista, con su trgica regresin, al considerar al hombre como conjunto de rganos, es valorada como la anttesis; y la etapa del generalista equipado, como la imprescindible sntesis para superar la gran crisis de humanismo derivada de la tecnologa mal incorporada, que llev en muchas latitudes a la catastrfica tendencia de alejarse de la clnica y su consecuente humanismo, y limitar los objetivos profesionales a "diagnosticar y tratar" las anormalidades evidenciadas por sus recursos diagnsticos instrumentales. El tema finaliza con 14 recomendaciones para perfeccionar las relaciones mdico-paciente-familia, que se consideran generalizables a las relaciones de los diferentes miembros del equipo de salud con los usuarios.
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Etapa contempornea de la relacin mdico-paciente: macroparadigmas y microparadigmas que se deben tomar en cuenta para su desarrollo exitoso
Introduccin
Las condiciones en que se desarrolla en la actualidad, al nivel mundial, la relacin mdicopaciente, son sustancialmente diferentes a las establecidas por el mdico de familia de finales del siglo XIX y principios del XX, cuando se inscribi en la historia la etapa profesional de la relacin que nos ocupa, perodo considerado como la edad de oro del humanismo, la espiritualidad y la tica en 21 el ejercicio de nuestra profesin. Los espontneos y profundos vnculos cognitivoafectivos establecidos entre el mdico de familia de entonces y sus pacientes, familiares y usuarios sanos, eran recprocamente reforzados en la praxis cotidiana gracias a una comunicacin que flua con naturalidad de la convivencia en pequeos poblados, donde el mdico, sin proponrselo, alcanzaba
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un status social matizado por el profundo respeto, admiracin y gratitud de sus usuarios que como miembros de la comunidad le otorgaban un rango 3 similar al del maestro, el sacerdote y el alcalde. La valoracin integral de los enfermos se facilitaba por el alto caudal de interacciones personales implcito en la vida en pequeas comunidades, y las gratificaciones morales derivadas de la satisfaccin del deber cumplido, determinaban en el profesional -por retroalimentacin- un notable reforzamiento de su espiritualidad, que lo llevaba a sentirse cada vez ms involucrado con la salud de sus conciudadanos. El nivel de sensibilidad, capacidad compasiva, disponibilidad a la ayuda e involucracin total, alcanzaban su clmax en el 4 devenir histrico de nuestra profesin. Con posterioridad, la industrializacin, con la consecuente migracin hacia las grandes ciudades, el incremento sbito de la tecnificacin reflejada en los recursos diagnsticos y teraputicos, los enfoques somatistas, as como la centralizacin de los servicios mdicos, condicionaron que junto al alejamiento progresivo acusado entre el facultativo y sus usuarios, se evidenciara una catastrfica tendencia a subvalorar los recursos interpersonales y a enfatizar los aportados por una tecnologa mal incorporada que opac significativamente los profundos fundamentos humansticos del ejercicio mdico. Se apreci as, un trgico viraje, en el que la "luna de miel" entre facultativo y usuarios devino "luna de hiel", cambio trgico que matiz la sombra etapa tecnicista,
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cuando se manifest la primera gran crisis humans5 tica en la medicina moderna. Afortunadamente, y como expresin del desarrollo en espiral, esta crisis fue superada con la aparicin de una nueva visin integral, esta vez en profesionales equipados y se delimit con dicho paso la etapa que hemos llamado del generalista 12 equipado. Es esta la etapa que vivimos en nuestro medio, como pas donde la salud es derecho del pueblo y responsabilidad priorizada del estado cubano, y donde el profundo humanismo y justicia del sistema social, expresado mediante un Sistema nico de Salud, centrado en el mdico de familia, garantiza la satisfaccin plena de la demanda de la poblacin en forma gratuita y en el que afortunadamente no se manifiestan los actuales factores adversos para la relacin profesional , que en otras latitudes conspiran contra el desarrollo de los vnculos afectivos entre el mdico y sus usuarios. Entre estos factores adversos se cuentan: - La aparicin de las empresas privatizadoras del tipo Managed Care y Health Maintenance 3 Organization con la consecuente explotacin econmica, reduccin del status del facultativo y cruenta limitacin "normada" de los recursos diagnsticos y teraputicos que se deben indicar, fundamentados ahora en objetivos econmicos de los directivos, y no en el criterio profesional.
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- La intrusin de la prensa sensacionalista en el mbito mdico. - El surgimiento explosivo y brutal de las reclamaciones por mal practice, estimuladas por una horda de abogados cazademandas. - La consecuente imperiosa necesidad de los seguros de mal practice cada vez ms costosos 34,35 para el facultativo. Estos y otros factores explican, en parte, las profundas frustraciones profesionales y la recproca insatisfaccin cientificotcnica e interpersonal de los usuarios, catica situacin cuya ms nefasta consecuencia es la transformacin progresiva de la relacin mdico-paciente en una tambin "emergente" relacin profesional, que podramos llamar relacin mdico-demandante potencial", en la cual difcilmente pueda el facultativo cumplir, en forma adecuada, las tres premisas y fases fundamentales de las relaciones interpersonales 15 descritas por Pedro Lan Entralgo. Es en los medios neoliberales, donde las crudas leyes del mercado convirtieron la medicina en mercanca y los enfermos otra vez en enfermedades, que estos factores antirrelacin mdico-paciente implican el inminente riesgo de una profunda crisis de humanismo, espiritualidad y tica: - Crisis de humanismo, porque en dichas condiciones de ejercicio profesional es muy difcil que pueda sentirse respeto absoluto por la dignidad
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del usuario ni involucrarse en su bienestar y desarrollo. - Crisis de espiritualidad, por resultar en extremo difcil asumir como propias las necesidades de un paciente que se intuye como demandante potencial y totalmente desprovisto del arousal de la fe que tan bien matiz el ejercicio mdico en otros tiempos, latitudes y sociedades. - Crisis de tica, porque ni la autonoma, ni la beneficencia, ni la no maleficencia, ni la justicia, ni la "regla de oro" de comportarse ante el usuario como quisiramos que se comportaran con nosotros de estar en su lugar, se expresan con la calidad adecuada cuando dejan de ser actitudes y virtudes mdicas espontneamente derivadas de la compasin y el sentido del deber para convertirse en exigencias expresadas en un terreno bien ajeno al interpersonal, el de la querella judicial. Como esperable reaccin ante esta difcil problemtica mundial, muchos bioeticistas han recurrido a la identificacin, descripcin, valoracin y difusin de las ms importantes reas de conflicto tico que enfrenta el facultativo durante sus diferentes gestiones como organizador y promotor de salud, as como en su proyeccin diagnstica, curativa y rehabilitaroria. Cuando en otro tema valoramos las etapas histricas de la relacin mdico-paciente que denominamos sucesivamente de compaa, mgica,
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mstica, clerical, profesional, integral, tecnicista y del generalista equipado, decidimos posponer el abordaje de la etapa contempornea y pensamos que ahora estamos en condiciones de hacerlo en forma comprensible. Nicols P. Ninos, en un formidable editorial de 36 la Revista Critical Care Medicine se refiere a esta carta recibida del familiar de un paciente recluido en su servicio de cuidados intensivos: "Yo s que usted piensa que la disposicin de no permitir nios menores de 14 aos en su unidad es una medida justa, pero ha pensado cmo debe sentirse un nio de 9 aos cuando se le prohbe ver a su padre que quiz no viva lo suficiente para que pueda decirle otra vez, buenos das mi rayito de sol? Por favor, tenga en cuenta esto antes de romper otro corazn". Con esta dramtica situacin, referida en un lenguaje en el que lo afectivo trasciende lo cognitivo, el autor describe brillantemente el paradigma tcnico determinante del conflicto, cuyos polos extremos son las exigencias tecnolgicas de nuestros das y el humanismo del profesional (cuadro). Estas reas de conflicto, delimitadas por dos polos y un amplio espectro que define el rango en que se pueden desplazar las decisiones de conciencia ms frecuentemente planteadas a los facultativos actuales, se denominan macroparadigmas y microparadigmas bioticos, segn sea su campo de accin y grado de generalizacin.
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Veamos ahora el paradigma tcnico descrito por Ninos y apreciaremos que sus extremos -que representan fuerzas en direccin opuesta- son las exigencias tecnolgicas ejemplificadas con la unidad de cuidados intensivos (y sus requerimientos de asepsia y disciplina), y el humanismo, expresado por la sensibilidad e involucracin del profesor ante la situacin angustiosa del nio. El dejarse llevar por los sentimientos implicara un riesgo tcnico para los restantes pacientes y posiblemente tambin para el nio de 9 aos, y cumplir las exigencias tecnolgicas significara enfrentarse a una dolorosa limitacin para el nio. En definitiva, valorar la situacin por parte del facultativo y tomar una decisin constituyen, sin duda alguna, una vivencia muy tensionante, es por eso que proponemos considerar los paradigmas como situaciones estresantes tradicionales o "emergentes." Estas ltimas son las ms vinculadas con los factores adversos descritos, que repercuten sobre el trabajo mdico actual en el primer mundo. En los pases desarrollados, la trascendente necesidad de acudir sistemticamente a los paradigmas como recursos ticos normativos, delimita, en la mayora de las naciones industrializadas, la que proponemos llamar etapa paradigmtica de la relacin mdico-paciente. 37 Stone insiste en los macroparadigmas des38 critos por Elhauge, cuando valora los conflictos que se deben enfrentar durante la distribucin de
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recursos en la atencin a la salud, y que denomina macroparadigma profesional, cuyos polos conflictivos estn representados por las normas establecidas y la calificacin de los profesionales que se van a seleccionar y ubicar: el moral, donde se debaten a nivel de conciencia, los derechos de los usuarios y las posibilidades del proveedor; el econmico, con los polos costo-beneficios; el poltico, cuyos extremos estresantes estn representados por las necesidades y el presupuesto disponible, y que pretendi ser pragmtica y trgicamente "resuelto" por el neoliberalismo, al plantear que los estados no deben preocuparse en torno a las necesidades de salud de la poblacin ni al monto del presupuesto planificable, y que deben derivar dicho conflicto hacia empresas privadas mercantilistas a cuyos directivos seguramente este conflicto no les afecta el sueo. En otras palabras, este paradigma solo es en la actualidad aplicable a contados, pero dignos gobernantes que en algunos pases -con independencia de su sistema socioeconmico- estn conscientes del significado humano de la atencin estatal a la salud. Siguiendo esta lnea de pensamiento podramos referirnos tambin a microparadigmas, que en oposicin a los descritos, actan con mucho menor grado de generalizacin, pero se expresan directa y especficamente en la relacin interpersonal profesional. Describimos as, el tico, con los polos autono39 ma-paternalismo; el integral, con el conflicto
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entre lo biolgico y lo psicosocioculturalespiritual; el directivo, con los polos activo-pasivo-participacin mutua; el didctico, con el espectro enseanza activa-enseanza pasiva; el transferencial, con los opuestos transferencia-contratransferencia; el laboral, con los extremos sacerdocio-profesin; el confidencial, delimitado por la proteccin individual-proteccin social, y cuyo ms tpico ejemplo se manifiesta en los casos de pacientes con SIDA; el comunicacional, con los extremos verbal-extraverbal, aspectos estudiados con profun26 didad por Borroto y Aneiros en nuestro medio; el de planificacin, con los polos conductas conscientemente programados, segn las necesidades identificadas durante la relacin-conductas espontneas de altas potencialidades iatrognicas; el de calidad, con los polos satisfaccin-insatisfaccin en las dimensiones descritas por Donabedien como 40 tcnica e interpersonal; el productivo, expresin del conflicto demanda-tiempo; el de campo de accin, con los polos didico (mdico-enfermo) y multirrelacin (institucin, equipo, paciente, familiares, usuarios sanos y comunidad); y el teraputico, con los extremos riesgo-beneficios. Todos ellos, y seguramente muchos ms, en un contexto representado en cada pas por su momento historicosocial, sistema de produccin y grado de prioridad conferido por el estado a la salud de la poblacin.
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En nuestra apreciacin, el xito de la relacin mdico-paciente en esta etapa paradigmtica depende, en parte, del grado de conciencia que el prestador de ayuda tenga de los macroparadigmas y microparadigmas que lo influyen en cada momento y de su capacidad para planificar sus acciones con el propsito de acercarse -en el mayor grado posible- al polo que ticamente considere ms adecuado. Es indiscutible que, salvo en los contados pases en que existe voluntad poltica para enfrentar las necesidades de salud de sus pobladores, la etapa paradigmtica de la relacin mdico-paciente se caracteriza por el alto nivel de estresores que inciden sobre el profesional de la salud durante una praxis cada vez ms ansiognica, y la problemtica que se plantea es cmo mantener e incrementar el acercamiento humano durante la gestin mdica en situaciones tan complejas? En lo referente a macrosoluciones consideramos indispensable el abandono total de las proyecciones neoliberales, y en lo referente a los aspectos formativos creemos que la solucin fue plasmada ms de 2000 aos atrs, en la carta de Esculapio a su hijo, de la cual transcribiremos solo 17 algunos prrafos. "Te lo he dicho, es un sacerdocio y no sera decente que produjeras ganancias como las que saca un aceitero o el que vende lana. Pinsalo bien hijo mo mientras ests a tiempo, ...(pero) si te juzgas pagado lo bastante con la dicha de una
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madre, con una cara que sonre porque ya no padece, con la paz de un moribundo a quien ocultas la llegada de la muerte, si ansas conocer al hombre y penetrar en todo lo trgico de su destino, entonces, hazte mdico, hijo mo." Sin olvidar que en medios neoliberales la carrera de medicina, en su etapa universitaria, supera en costo los 200 000 dlares, la aplicacin de estos preceptos en el contexto actual de la formacin mdica se traducira en: - Seleccin y continuo reforzamiento vocacional. - Desarrollo constante de la espiritualidad del educando. - Entrenamiento orientado a incrementar sus habilidades interpersonales. - nfasis equilibrado en los objetivos instructivos y educativos, los primeros orientados al desarrollo cientificotcnico, y los segundos a su desarrollo cultural y espiritual. En otras palabras, garantizar la formacin integral del mdico luego de una estricta seleccin vocacional que constate la incorporacin temprana de valores humanos como la compasin, la comprensin, la solidaridad, la lealtad, el amor, la honestidad, la responsabilidad, la bondad, la justicia, 18 el colectivismo y el altruismo.

Resumen
Se valoran los significativos obstculos "emergentes" en la relacin mdico-paciente en los
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pases vctimas del neoliberalismo, en los que por falta de voluntad poltica para asumir las responsabilidades estatales ante la salud del pueblo, proliferan las empresas privatizadoras del tipo Managed Care y Health Maintenance Organizations, con la consecuente progresiva explotacin econmica del mdico, reduccin de su status profesional y estricta limitacin "normada" de los recursos diagnsticos y teraputicos para indicar. Las frustraciones del mdico y el usuario determinan as un contexto interpersonal que, junto a la nefasta intromisin de la prensa sensacionalista en el mbito mdico, el surgimiento de los abogados "cazademandas", el consecuente incremento de las reclamaciones por mal practice y el costo del seguro contra dicha frecuente expectativa, conducen progresivamente a un tipo viciado de relacin profesional que se propone llamar relacin mdico-demandante potencial, en la que la vocacin facultativa y sus ms genuinas expresiones: la compasin y la involucracin, resultan cada vez ms mutiladas. La reaccin de los bioeticistas en dichos medios, al identificar, describir, valorar y difundir los macroparadigmas y microparadigmas como reas de conflicto tributarias de las decisiones de conciencia adecuadas, delimitan actualmente lo que se sugiere denominar como fase paradigmtica de la relacin mdico- paciente. Se describen los ms frecuentes macroparadigmas y microparadigmas, y se recomiendan aspectos que se deben considerar en la formacin mdica.
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Cuadro. Algunos macro paradigmas y microparadigmas de la relacin mdico-paciente contempornea Macroparadigmas Espectro conflictual

Polo -Tcnico -Profesional -Moral -Poltico -Econmico

Polo

Exigencias tecnolgicas Humanismo Normas Calificacin Derechos del usuario Posibilidades del proveedor Necesidades Presupuesto Costos Beneficios Microparadigmas

-tico Autonoma -Involucracin Indiferencia -Integral Aspectos biolgicos

-Directivo -Didctico

Activo-pasivo Aprendizaje activo

-Transferencial Transferencia -Laboral Sacerdocio -Confidencial Proteccin individual -Comunicacional -Planificacin Verbal Conductas programadas

Paternalismo Compasin Psicosocioculturales y espirituales Participacin mutua Aprendizaje pasivo Contratransferencia Profesin Proteccin social Extraverbal Conductas espontneas

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Cuadro. (Continuacin) Microparadigmas -De calidad -Productivo Satisfaccin Demanda Insatisfaccin interpersonal y tcnica Tiempo disponible Multirrelacin Beneficios

-Campo de Didico accin -Teraputico Riesgos

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Secretos de la relacin mdicopaciente-familia


Introduccin
La preocupante tendencia internacional a la deshumanizacin de la medicina ha sido la motivacin fundamental para abordar algunos aspectos medulares de la ms importante relacin profesional en el campo de la salud y con ello nos proponemos: - Sugerir una definicin operativa actualizada. - Incursionar, con finalidades reflexivas, en algunos de sus aspectos psicolgicos ms relevantes. - Comentar las ms frecuentes deficiencias actuales en su desarrollo, a nivel mundial. - Destacar la alta trascendencia de su optimizacin para alcanzar los objetivos mdicos.

Concepto actual de relacin mdicopaciente


Recordemos nuestra propuesta para una definicin operativa de la relacin mdico-paciente: "Es
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una relacin interpersonal de tipo profesional que 12 sirve de base a la gestin de salud", y que supera al otrora modelo didico y curativo de la concepcin original de la relacin mdico-paciente, designacin que, sin embargo, recomendamos mantener -por su profundo arraigo y condicin de prototipo de las relaciones profesionales en el campo de la salud- aunque debemos destacar que con dicha terminologa nos referimos a la relacin interpersonal profesional y tcnica de los miembros del equipo de salud en todo el espectro de sus gestiones promocionales, sanitaristas, preventivas, diagnsticas, curativas, rehabilitatorias, docentes, investigativas, periciales, administrativas 8 y editoriales.

Especificidades de la relacin mdicopaciente como interaccin profesional


Sin duda alguna, la investidura profesional del facultativo, lograda como fruto de muchos aos de entrenamiento, cuya exitosa culminacin requiere una profunda vocacin mdica, determina que su gestin -considerada entre las ms necesitadas de dedicacin total- sea altamente valorada por la poblacin, que al mismo tiempo respeta y admira al facultativo, y espera de l una conducta con41 cordante con su importante misin social. Se trata adems: - De una relacin profesional en la cual se presta un servicio de alta significacin, por ser la salud una de las ms preciadas aspiraciones del ser humano.
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- A diferencia de las relaciones interpersonales convencionales, en las que habitualmente ocurre un intercambio equilibrado de informacin, solidaridad y comprensin, la ms frecuente situacin profesional es de entrega total sin aspirar42 a reciprocidad alguna en los aspectos sealados. - Cuando la relacin implica la comunicacin con un enfermo o su familia, se suma un nuevo elemento que har ms compleja la comunicacin: la ansiedad, cuya intensidad ser concordante 43 con la severidad de la afeccin. - Exige del facultativo el planeamiento de cada uno de sus pasos, ya que toda conducta mdica no pensada implica un serio riesgo de cometer iatrogenia. El mdico, por tanto, debe estar consciente de que su relacin profesional interpersonal est caracterizada por: - El respeto que inspira su investidura tcnica en una profesin de alto prestigio social. - La expectativa por parte de la poblacin, de que manifieste un comportamiento adecuado con su alta responsabilidad. - Su condicin de piedra angular en la prestacin de un servicio de gran significacin humana como es promover o restablecer la salud. - Demandar una constante disposicin a la ayuda sin aspiracin de reciprocidad. - Requerir del facultativo el planeamiento cuidadoso de cada una de sus acciones toda vez que en el marco de una relacin mdico-paciente solo hay dos alternativas: la psicoterapia o la iatrogenia.
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Por otra parte, debe tambin conocer que sus potencialidades diagnosticocurativorrehabilitatorias se incrementan en razn directa con su capacidad para desarrollar exitosamente sus relaciones profesionales y que estas, por mecanismos de retroalimentacin comunitaria, incrementarn tambin el efecto positivo de sus acciones preventivopromocionales.

Aspectos que se deben considerar en la relacin mdico-paciente


- Caractersticas generales de los participantes: el mdico debe estar consciente de sus propias caractersticas como persona y como profesional, es decir, conocer sus "talones de Aquiles" en el carcter -si es que los hay- as como las situaciones en que pueda sentir inseguridad, angustia y hostilidad, adems percatarse de sus mecanismos psicolgicos para enfrentar dichas contingencias. Igualmente importante es el nivel de informacin de que disponga sobre estos y otros aspectos del carcter y sociodemogrficos de sus pacientes. Debe tambin tomar en cuenta el gran significado profesional de su prestigio cientfico y social. Como puede apreciarse, estos son elementos de que dispona espontneamente el mdico de familia de principios del siglo pasado, que en la actualidad resultan mucho menos accesibles cuando se trabaja con los modelos institucionales
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y, en gran parte, se rescatan con el ejercicio del generalista equipado, cuyo paradigma es el mdico general integral en nuestro medio. Reflexione el lector si estas informaciones son por igual de utilidad en otras relaciones ajenas a las propiamente asistenciales, como cuando se persuade a un ncleo familiar sobre la importancia de vacunarse o hacerse estudios citolgicos. - Objetivos perseguidos por los participantes: en esencia, el paciente pretende aliviarse, curarse o rehabilitarse, as como saber qu tiene y cul es su pronstico. El mdico, sin embargo, persigue establecer una buena comunicacin que le permita diagnosticar y tratar, de manera adecuada, la afeccin que motiva la consulta. Un frecuente error mdico es subvalorar la importancia de identificar, en cada caso, los objetivos explcitos e implcitos del usuario, y entre los segundos se cuenta, en la mayora, saber qu tiene, objetivo que de pasar inadvertido tendra como consecuencia inmediata la insatisfaccin tcnica por parte del usuario. La experiencia mdica permite ir ms all de lo que expresa el enfermo y saber leer entre lneas sus preocupaciones ms habituales. Un ejemplo muy frecuente es la preocupacin del paciente ansioso en el sentido de que sus manifestaciones puedan ser premonitoras de una enfermedad mental, por lo que resulta imprescindible informarle, con
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objetivos psicoteraputicos de apoyo, que no existe ese riesgo. Sugerimos al lector reflexionar sobre la variacin de objetivos presentes en una visita hogarea orientada a modificar la actitud familiar ante el embarazo de una adolescente. - Motivo de consulta: segn sea la intensidad de los sntomas o la implicacin pronstica desfavorable de una afeccin, as ser la mayor o menor dificultad para el desarrollo de la relacin, toda vez que la presencia de angustia por parte del paciente es un importante obstculo interpersonal al incrementar la exigencia, actitud crtica y hostilidad del enfermo, as como la inseguridad del mdico. Valore la significacin de este aspecto en la atencin de una persona con edema agudo del pulmn o con un clico nefrtico. Como puede inferirse, las dificultades en la comunicacin estarn tambin presentes en otros encuentros con el mdico, como cuando se valoran con un cnyuge los contactos sexuales riesgosos que puedan haberlo hecho transmisor de una afeccin venrea. El facultativo tendr siempre presente que "conocer al hombre y penetrar en lo ms trgico de su destino" resulta, adems de un aspecto esencial de la vocacin mdica, una situacin sumamente delicada, que debe manejarse con todas las exigencias de la ms estricta tica profesional. Los descuidos en este sentido implican gran afectacin del prestigio profesional.
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- Estado afectivo de los participantes: en pacientes que sufren una afeccin grave, o en quienes la depresin es parte de un cuadro psiquitrico, debe tenerse en cuenta la habitual elevada sensibilidad ante cualquier manifestacin mdica que pueda ser interpretada como expresiva de incomprensin, indiferencia o subestimacin. Asimismo, el facultativo de experiencia habr notado el frecuente comportamiento pueril evidenciable en sujetos con enfermedades severas, que trasladan a la relacin con su mdico los patrones de comportamiento reforzados en el entorno familiar por sentimientos de lstima. Es importante que el profesional tenga tambin conciencia de su propio estado afectivo en situaciones mdicas de emergencia o cuando existen factores estresantes de carcter extraprofesional, con potencialidades de expresarse en el contexto interpersonal laboral. Reflexione sobre su capacidad para asimilar con madurez alguna expresin de hostilidad en un paciente angustiado por un cuadro doloroso. Imagine, adems, la significacin de estos aspectos en la situacin de comunicar el resultado positivo de una prueba citolgica efectuada durante una pesquisa epidemiolgica. - Posicin en la relacin: este es un punto de alta relevancia, destacado por los especialistas de la 7 comunicacin. Salvo contadas excepciones, el mdico, por su nivel cientificotcnico y prestigio social, es ubicado por el paciente en una posicin de superioridad ( one up ), con lo que automticamente el propio enfermo asume una posicin de desventaja (one down). Es bueno
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saber que el xito de una relacin profesional depende, muchas veces, de la habilidad del facultativo para manejar esta situacin, de manera que su actitud de atenta escucha (que ha sido valorada en nuestro medio entre las cinco cualidades ms relevantes del mdico en la apreciacin de los pacientes), la demostracin de sincero inters por ayudar y el trato afable, logren equilibrar la relacin y "estar" junto al enfermo en el enfrentamiento de su problemtica de salud. Esta es, en definitiva, la alianza teraputica, de alto significado, sobre todo en pacientes con problemticas 44 crnicas o predominantemente psicosociales. El nico aspecto en el que el mdico debe preocuparse por conservar su posicin one up, es en el relativo a su condicin de experto en salud.Valore el lector si acostumbra a recibir 45 a sus pacientes de pie y estrechando su mano. Reflexione tambin sobre la situacin que se crea cuando el usuario es otro mdico, y considere, finalmente, el significado de estas cuestiones en una gestin de educacin para la salud. - Vas de comunicacin: es fundamental que el mdico capte los mensajes del paciente y controle los que emite por las cuatro vas de comunicacin que son: La verbal, mediante la palabra hablada o escrita. La extraverbal, implcita en las expresiones faciales, gestos y modulaciones de la voz. La tctil, fundamentada en el contacto piel con piel, de tanto significado en la maduracin emocional del sujeto durante su desa92

rrollo infantil y representada en la relacin que nos ocupa por el estrechn de manos, la palmada en la espalda y las maniobras inherentes al examen fsico. La instrumental, que utiliza como intermedia18,46 rios los equipos mdicos. Valore el lector con que frecuencia omite la toma de la tensin arterial por considerarla no necesaria desde nuestro punto de vista (pero no en el del paciente), y cuanta cautela manifiesta cuando examina un estudio electrocardiogrfico frente al paciente para evitar que nuestra expresin facial delate los hallazgos. Reflexione, adems, sobre la importancia de tomar en cuenta estos canales de comunicacin cuando obtenemos informacin familiar en un estudio epidemiolgico de terreno. El profesional de la salud debe estar siempre consciente de la trascendencia de sus comunicaciones, as como de la necesidad de un planeamiento y una valoracin permanente de sus efectos sobre el usuario. El olvido de este aspecto medular nos lleva a cometer relevantes iatrogenias por omisin o por comisin. - Defensas y distorsiones de la comunicacin: los obstculos en la comunicacin pueden ser conscientes y totalmente voluntarios como cuando un paciente evita informar a su doctora que presenta una disfuncin sexual (defensa), o inconscientes e involuntarios en el
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caso del enfermo que "niega" su carcinosis peritoneal con la racionalizacin de que presen3 ta un cuadro digestivo banal (resistencia) . Valore cmo reacciona usted en su prctica cotidiana cuando descubre que un paciente ha omitido voluntariamente una informacin valiosa para su diagnstico y reflexione si estos obstculos de comunicacin pueden manifestarse en el familiar de un alcohlico cuando hacemos una exploracin evolutiva. Sin duda alguna, la comunicacin adecuada es uno de los ms significativos secretos para garantizar el xito de nuestra relacin mdico-paciente-familia. - Potencialidad frustrante: necesariamente el mdico tiene que enfrentar situaciones en las que pueden no cumplirse los objetivos del enfermo y muchas veces los del propio facultativo. Este es el caso de pacientes con afecciones de curso crnico o naturaleza incurable, en quienes el ms calificado de los tratamientos resulta nada exitoso. Esta situacin implica un grado mayor o menor de frustracin para el mdico o el paciente, y pone a prueba la madurez emocional en ambos participantes para no expresar 6 la hostilidad subyacente. Valore el mecanismo implcito en la iatrogenia que provoca un facultativo al informar el mal pronstico de su afeccin al paciente artrsico que se queja (con cierta hostilidad) de no haber mejorado con el tratamiento impuesto. Solo el
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planeamiento, indispensable en toda accin mdica, puede evitar esta comunicacin, de efectos catastrficos, y que en cierto grado expresa tambin la hostilidad del facultativo ante las inadecuadas expectativas del paciente. Reflexione cmo respondera usted al frustrarse por la negativa de un usuario del rea de su consultorio, para aportar informacin en un estudio de prevalencia. - Contexto historicosocial en que se desarrolla la relacin: para valorar solo un punto, piense en los matices de esta relacin en la prctica privada, en la privatizada (donde aparece como factor estresante emergente la empresa tipo Managed Care o Health Maintenance Orga33 nization y en la que tiene carcter de total gratuidad.

Algunos de los errores mdicos ms frecuentes en el establecimiento de la relacin mdico-paciente


Cuando los aspectos brevemente valorados son olvidados, nuestras potencialidades teraputicas pueden ser reducidas de manera considerable. En los siguientes prrafos trataremos de destacar, siguiendo igual orden de exposicin, algunas consecuencias de no tener en cuenta: - Las caractersticas generales de los participantes: esta deficiencia, frecuente en todas las la95

titudes, determina que muchos mdicos demanden del paciente un comportamiento anlogo al que tendran ellos de estar en su lugar, sin valorar, que en la mayora de los casos, el desarrollo socioeconmico y cultural del paciente es ms bajo que el suyo, considerado un tcnico de alta calificacin. Este mecanismo hace que algunos mdicos sean hostiles cuando el enfermo fuma sin pedir permiso, entra a la consulta sin quitarse el sombrero o comunica su anamnesis con poca sistematizacin. Esta situacin, en la que el mdico inconscientemente "pide peras al olmo", ha sido a lo largo de la historia la responsable del fracaso de infinidad de relaciones mdico-paciente, ya que el malestar injustamente sentido por el mdico, dificulta de forma considerable la comunicacin cuando no es expresado, y si se exterioriza en forma de "clase magistral de urbanidad", herir de manera permanente la sensibilidad del enfermo, que valorar dicha experiencia -desde su posicin one downcomo una dolorosa humillacin. - Objetivos perseguidos: en este sentido, nuestra ms frecuente deficiencia es debida a que olvidamos el deseo del paciente de saber qu tiene y cul es su pronstico, por lo que cometemos -con seguridad muchas ms veces de las que nos percatamos- iatrogenias por la omisin de informaciones que tendran efecto ansioltico. - Motivo de la consulta: las deficiencias derivadas de la subvaloracin de este aspecto son evidentes si apreciamos que algunos mdicos utilizan iguales tcnicas de entrevista ante un paciente con onicomicosis y otro que consulta
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por mareos. Ellos pasan por alto que en el segundo, la connotacin macrosocial del sntoma, popularmente valorado como premonitor de embolia o expresivo de tumores cerebrales o presin alta, determinar importantes dificultades en la comunicacin y un estado de hipersugestibilidad que muchas veces resulta terreno abonado para que aparezca iatrogenia por mal manejo de comunicaciones extraverbales, como cuando se chequea ingenuamente la tensin arterial del enfermo que, colmado de angustia, escruta nuestro rostro para arrancarnos el secreto de su mal pronstico. Por igual mecanismo puede ocurrir que ante enfermos con molestias articulares o dolores precordiales, utilicemos trminos como artrosis generalizada o infarto del miocardio, reconocidos popularmente como denominadores de afecciones de mal pronstico. - Estado afectivo: las deficiencias en este sentido se evidencian por la ocasional incapacidad del mdico para aceptar o manejar manifestaciones de hostilidad, reclamo e hipersensibilidad y angustia de pacientes y familiares, real o imaginariamente afectados por dolencias graves. Innecesario resulta sealar que si la respuesta del facultativo a esta situacin interpersonal fuera de incomprensin y rechazo, dicha conducta mdica errada sera suficiente para destruir la relacin mdico-paciente y exagerar, adems, la comprensible angustia del enfermo y familiares.
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- Posicin en la relacin: entre las deficiencias que expresan el no tener en cuenta la necesidad tcnica de que el mdico se comporte en forma consecuente para sacar al enfermo de la posicin de inferioridad interpersonal en que habitualmente este se autoubica, pudiera sealarse la poca frecuencia con que al nivel mundial se estrecha la mano -smbolo convencional de amistad e igualdad- de los pacientes durante la recepcin y despedida en la entrevista, y la frecuencia con que algunos mdicos jvenes utilizan el tuteo en su relacin con pacientes mayores (pensando errneamente que ello es efectivo para mejorar la comunicacin) o el ocasional descuido de la tan importante actitud de atenta escucha, que es una de las caractersticas mdicas ms apreciadas por el enfermo en todas 15 las latitudes. - Vas de comunicacin: en su obligacin de escrutar mas all de lo que el enfermo comunique en forma verbal y aprovechar teraputicamente todas las vas de contacto con el paciente, muchos mdicos descuidan la comunicacin extraverbal cuando examinan el trazado electrocardiogrfico de enfermos, que angustiados por sus molestias precordiales creen "leer" en la cara del facultativo su presumible mal pronstico, y desaprovechan la utilizacin de frases orientadas a mitigar sus preocupaciones y transmitir seguridad. La deficiencia ms importante informada al nivel internacional es, sin embargo, la subvaloracin
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de la comunicacin instrumental con el enfermo, conducta que motiva la expresin "no me examin con los aparatos", indicadora de las funestas consecuencias sobre la relacin con el facultativo, que no tom en cuenta la satisfaccin de uno de los objetivos encubiertos de su enfermo: el "dialogar con la ciencia", como simblicamente llam a esta expectativa el presti46 gioso psiquiatra espaol Vallejo Ngera. - Defensas: algunos mdicos son incapaces de romper estos obstculos que afectan la comunicacin al no lograr, mediante su comportamiento en la relacin, el clima de confianza y seguridad que la actitud de aceptacin no enjuiciadora determina, y que permite al enfermo comunicar aspectos que afectan su autoestima. La expresin de hostilidad acompaada de la observacin crtica de que omitir una informacin por parte del paciente ha retardado su curacin, es tambin un frecuente error en nuestras relaciones. Un paciente estudiado por una hipertensin, finalmente confa a su mdico que hace meses consume anfetaminas y que no lo haba referido antes por avergonzarle que lo considerara un adicto. Puede ocurrir que el mdico, desconociendo que dicha confidencia expresa una relacin positiva, destruya con su crtica hostil los incipientes lazos afectivos que le hubiesen facilitado la curacin del antes esperanzado y ahora frustrado enfermo.
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- Potencialidad frustrante de la relacin: cuando un mdico no est preparado para tolerar las frustraciones, seguramente no lo estar tampoco para prevenir la iatrogenia. El ejemplo ms tpico de este planteamiento lo da el mdico que luego de una relacin en un inicio buena, de haberse esforzado con un paciente artrsico y poner a su alcance los ms modernos recursos de la ciencia, se frustra ante las manifestaciones de hostilidad del enfermo durante la reconsulta, quien debido a una evolucin trpida expresa su descontento ante el mantenimiento de los sntomas a pesar del tratamiento. La expresin mdica "mire, la artrosis no se cura" no hace ms que expresar la intolerancia del mdico al fracaso y convertirse, por obra y gracia de su dinmica hostil y manejo angustioso, en una de las ms frecuentes iatrogenias reportadas a escala mundial. Sabemos que constituye una utopa aspirar a que el mdico pueda siempre desarrollar su trabajo con la afectividad suficiente para considerarlo perfecto, pero es indudable que todava muchos de nosotros podemos y debemos esforzarnos por profundizar en la comprensin y el manejo de los mecanismos que seguramente haran ms exitosa nuestra gestin mdica, y lograr lo que el profesor Miguel Sorn llama la actitud crtica en la profilaxis de la iatrogenia, conducta que debemos
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basar en nuestra caracterstica de observadores 47 participantes durante la relacin mdico-paciente. La alta significacin de la relacin mdico-paciente para alcanzar objetivos mdicos es de fcil inferencia si recordamos que el establecimiento positivo de esta relacin es capaz de influir de manera favorable en la cicatrizacin de una herida quirrgica, las defensas ante agentes infecciosos, la estabilizacin de un proceso inmunoalrgico, la superacin de una crisis hipertensiva, la eliminacin de dolores, la normalizacin del ritmo cardaco, la regulacin de la temperatura corporal, el incremento de la autoestima y seguridad personal, y la recuperacin de un cuadro depresivo. Como contrapartida, el establecimiento de relaciones inadecuadas es potencialmente capaz de repercutir de forma negativa sobre la salud del enfermo. Concluimos destacando que la relacin mdico-paciente es la piedra angular de nuestro ejercicio integral y que el conocimiento de sus secretos y la preocupacin constante por perfeccionarla mediante nuestra experiencia cotidiana, se ha perfilado a lo largo de la historia de nuestra profesin como una condicional de primer orden para el cumplimiento exitoso de nuestra misin social.

Resumen
Luego de 42 aos de ejercicio mdico y de haber incursionado docente e investigativamente en
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el campo de la psicologa mdica y la psiquiatra, el autor pretende transmitir a los miembros ms jvenes del equipo de salud sus apreciaciones acerca de la trascendencia humana de la relacin mdico-paciente y sus valoraciones autocrticas y heterocrticas sobre los aspectos ms significativos de esta, as como las ms frecuentes deficiencias reportadas al nivel mundial. Entre los temas abordados se cuenta una definicin de amplio espectro que incluya gestiones con familiares y sujetos sanos, as como a otros miembros del equipo de salud, aunque recomienda

mantener las designacin clsica de relacin mdico-paciente, por ser esta el paradigma de todas las relaciones profesionales y tcnicas en el campo de las gestiones de salud. Se destacan aspectos medulares de las caractersticas de los participantes en la relacin; objetivos perseguidos; motivo de consulta; estado afectivo; posicin en la relacin; vas, defensas y distorsiones de la comunicacin; potencialidad frustrante de las situaciones afrontadas; y contexto historicosocial en que se establezca. Se comentan las cuestiones subvaloradas con mayor frecuencia.

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Relacin mdico-paciente-familia cuando la muerte acecha


Introduccin
Uno de los factores ms relevantes que se deben considerar en el complejo campo de la relacin mdico-paciente es el estado afectivo de sus participantes (miembros del equipo, pacientes y familiares), y el modelo para valorar sus implicaciones humansticas es precisamente la relacin establecida cuando se atienden pacientes con riesgo de muerte, es decir, la relacin con el paciente grave y su acompaante. Los prrafos que siguen pretenden destacar algunos mecanismos psicolgicos especficos para tomar en cuenta en esta frecuente situacin profesional. Hasta hace pocos meses todo iba bien para Antonio: Mara, su esposa, reuna todas las condiciones para hacerle feliz; los muchachos no podan ser mejores y l, considerado por todos como un hombre de bien, senta la satisfaccin de ser til, adems tena el respeto y el aprecio de los vecinos de su zona.
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Despus...comenz la desgracia. Al principio, fue solo palidez y decaimiento, poco ms tarde aparecieron la fiebre y el dolor de cabeza. El da antes de acudir al mdico, ya Mara casi no se levantaba de la cama y se le notaban manchas oscuras en todo el cuerpo. La expresin del facultativo cuando la examin indicaba que la enfermedad era grave; Antonio se preocup, pero confiaba en aquel mdico, pues todos hablaban de sus aciertos y, adems, era muy buena persona. Al da siguiente, las palabras que escuch lo llenaron de angustia: haba que trasladarla a un hospital de ms recursos para hacerle el tratamiento. Al ver los ojos de Mara humedecidos por las lgrimas, Antonio comprendi que ella tambin sospechaba que sera un viaje sin regreso. Durante el trayecto, muchas eran las preocupaciones de la pareja y muchos los sentimientos que apretaban sus pechos. Para los dos estaba claro que la enfermedad era muy grave, pensaban en los muchachos que dejaban con los vecinos, en las siembras y los animales que quedaban abandonados, y tambin pensaban cmo se sentiran en un lugar donde nadie los conoca. El temor a la muerte, la angustia ante lo desconocido y la tristeza frente a la separacin prxima, no opacaban otro sentimiento comn: la hostilidad ante el infortunio. En pocos minutos ms, Mara y Antonio, en el papel de paciente y familiar, se convertiran en
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usuarios de los servicios mdicos, en un pas donde la salud es derecho del pueblo y tarea prioritaria del estado. La responsabilidad enorme de ofrecer a personas como ellos un trato adecuado nos lleva a formularnos las siguientes preguntas: estamos todos haciendo el mayor esfuerzo para que las estancias en nuestros centros asistenciales de personas como Mara y Antonio sea lo menos angustiosa posible? Estamos todos equipados con la mayor informacin y el entrenamiento necesarios para lograr este objetivo? Afortunadamente una gran mayora del personal mdico y paramdico de nuestro pas podra contestar de forma afirmativa a estas dos preguntas. El objetivo del presente tema es contribuir a que cada vez sea menor el nmero de trabajadores de la salud que tengan dificultades para situarse en el lugar de la personas con quienes se relacionan.

Equipo ante el enfermo grave


Consideramos que sera de utilidad analizar, en algunos aspectos, los sentimientos de Mara. Habamos mencionado su temor a la muerte, su angustia ante lo desconocido, su tristeza por la separacin de los hijos y su hostilidad frente al infortunio. Recordamos ahora que las enfermedades provocan, con frecuencia, un regreso a conductas
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inmaduras superadas durante el desarrollo personal (mecanismo de regresin) y que este fenmeno se manifiesta por inseguridad, cambios afectivos bruscos, incapacidad para tolerar frustraciones y, sobre todo, por una demanda permanente de afecto. Estos elementos, entre otros, son los responsables de que en sus relaciones con el mdico se evidencie irritabilidad, indisciplina, reclamo constante de atencin y, fundamentalmente, una gran sensibilidad ante cualquier manifestacin verbal o extraverbal del equipo, que no satisfaga su necesidad de afecto. Estudiemos ahora el otro participante en la relacin: el mdico como paradigma del equipo, en su enfrentamiento a la dolorosa situacin de una paciente con una afeccin incurable. A su habitual sensibilidad y potencialidad de involucracin podra sumarse la identificacin con la paciente (mecanismo inconsciente por el cual la imagen de una persona puede ser sustituida por la de otra) que podra llevarlo a sentir la angustia que le provocara la afeccin de padecerla l mismo o algn familiar allegado. Por otra parte, el sentimiento de impotencia y frustracin que se experimenta ante enfermedades de este tipo, si se asocia con las ansiedades desplazadas de otras situaciones profesionales o personales, puede llegar -por la va de la ansiedad- a dificultar la comunicacin verbal y extraverbal adecuada para satisfacer las demandas del paciente. Un esquema de esta relacin intepersonal aparece en la figura 7.1.
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Paciente Comunicacin Verbal Extraverbal Instrumental Tctil Tensiones ante la grave Identificacin con famili Impotencia, frustracin Sensibilidad, involucrac

Equipo mdico

Ansiedad, tristeza, irritabilidad, hostilidad e inferioridad

Demanda de afecto, demanda de atencin, inseguridad, egosmo, indisciplina

Contenido ideativo propio de su cultura y de su medio social

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Ansiedad

Hipersensibilidad

Tensiones desplazadas laborales y extralaboral responsabilidad Contenido ideativo prop de su desarrollo profesi y cultural

Fig. 7.1. El equipo mdico ante el enfermo grave.

Este esquema, vlido para afecciones de gravedad, puede darnos tambin, con las modificaciones pertinentes, un sentido general de las relaciones mdico-paciente en cualquier enfermedad. Pero el drama humano que nos ha tocado analizar, no solo comprende a Mara, a su mdico y al resto del equipo, ya que el familiar desempea tambin un papel importantsimo, hasta el punto que muchas veces su manejo resulta ms difcil que el del propio paciente. Al valorar la situacin de Antonio, trataremos de explicar por qu ocurre esto.

Equipo ante el familiar del enfermo grave


En Antonio debemos tener en cuenta, adems, la inferioridad e inseguridad que se derivan de la necesidad de depender de otra persona, la hostilidad que aparece al comprobar que el mdico es incapaz de evitar la muerte de su mujer, y el estado afectivo que puede haberse determinado por el trato inadecuado que a veces recibe de otros compaeros antes de llegar a nosotros (recordar la notable importancia de las relaciones del personal auxiliar y administrativo). Por ltimo, debemos tener en cuenta que cuando este sentimiento se proyecta (mecanismo inconsciente por el que se atribuye a otros sentimientos que nos embargan), es fuente de reserva y sensibilidad, y cuando estos elementos coinciden con un nivel cultural bajo, surgen actitudes de franca hostilidad, indisciplina, tozudez, hipersensibilidad y, sobre todo, de notable desconfianza.
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Analicemos ahora al mdico en esta relacin. Se agregaran dos factores a los sealados en la relacin mdico-paciente: - La tensin que ocasiona la necesidad de comunicar el pronstico de una afeccin mortal. - La menor tolerancia para recibir manifestaciones de hostilidad familiar, toda vez que la mayora de las veces el mdico considera que est relacionndose con una persona sana sin recordar su estado afectivo. Llevado a un esquema, esta relacin se podra representar tal y como aparece en la figura 7.2. Ya hemos hecho referencia a los sentimientos comunes en la pareja: temor, ansiedad, irritabilidad y hostilidad. Al analizar la mayor complejidad de esta relacin, es bueno recordar que muchos de los elementos aqu presentes no lo estn (o aparecen con menor intensidad) en la relacin mdico-paciente, en la cual funciona el mecanismo de negacin (mecanismo inconsciente porque se rechaza de la conciencia el contenido ideativo angustiante) que protege al paciente de la ansiedad que ocasionara el conocimiento permanente de su pronstico fatal. Adems, es bueno tener en cuenta que, en algunos casos, se agrega un nuevo elemento a dicha relacin: la disparidad de criterio sobre el pronstico de la afeccin que, para el familiar, como resultado de diferentes concepciones msticas y culturales, puede tener un significado especial y
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Familiar Comunicacin Verbal Extraverbal Instrumental Tctil

Mdico

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Temor, ansiedad, tristeza, irritabilidad, hostilidad ante el infortunio Inseguridad por inferioridad Hostilidad ante evolucin fatal Hostilidad condicionada por malas relaciones con otro personal Reserva y sensibilidad por proyeccin de hostilidad Contenido ideativo, propio de su cultura y medio social Hostilidad, indisciplina, tozudez, hipersensibilidad, desconfianza

Identificacin con el paciente Sentimiento de impotencia y frustracin Ansiedad por otras situaciones Ansiedad por comunicacin de pronstico fatal Menor capacidad para tolerar hostilidad Contenido ideativo, propio de su cultura y medio social Compasin involuntariamente atenuada

Fig. 7.2. La relacin profesional con el familiar del paciente grave.

reaccionar en forma incomprensible para el mdico si no se tienen en cuenta estos aspectos.

Discusin
Intensivistas, psiquiatras, eticistas y psiclogos han abordado el tema y han destacado la repercusin de las tensiones sobre el personal de la 35,36 salud, la relevancia humanstica de la conduc3,6,39 cin adecuada de la situacin, los aspectos 12,17,48 49 psicolgicos y tcticas de manejo, as como el valor de 50 esta relacin como paradigma de complejidades, y han coincidido en las considerables demandas de los valores eticoespirituales para su enfrentamiento. Analizando algunos elementos que intervienen en estas relaciones, podramos preguntarnos: - Hemos sentido alguna vez desagrado ante el trato demandante y hostil de alguien que en el rol de paciente o familiar se angustia ante el acecho de la muerte? -Hemos sentido alguna vez desagrado ante crticas o manifestaciones de desconfianza sobre nuestra capacidad mdica cuando un caso incurable sigue una evolucin fatal? - Hemos sentido alguna vez desagrado al ver peligrar una vida por haberse perdido tiempo con remedios caseros o con visitas a curanderos? - Hemos sentido alguna vez desagrado ante infracciones higinicas, dietticas o disciplinarias, cometidas por pacientes o familiares como consecuencia de sus limitaciones culturales?
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Reflexionemos ahora cun consciente tenemos todos los miembros del equipo de salud la alta responsabilidad eticodeontolgica y humanstica, implcita en la atencin de situaciones como la valorada con esta pareja que simboliza los sufrimientos del enfermo y su ncleo familiar al enfrentar una afeccin presuntamente mortal? Aplicando la "regla de oro" de la tica, cmo nos sentiramos de estar en su situacin ante un manejo deficiente de las relaciones interpersonales, que podramos ejemplificar con un trato inadecuado de un portero o camillero, de algn miembro del personal de admisin; ante un parte mdico de gravedad carente del acompaamiento afectivo de palabras de apoyo adecuadas por parte del personal de informacin; ante la reprimenda de una auxiliar general por caminar sobre un piso todava hmedo; ante la indiferencia o el trato spero de una pantrista incapaz de sensibilizarse con la anorexia de la enferma; o ante deficiencias del desempeo interpersonal en los tcnicos y profesionales, en quienes resultan todava ms dolorosas, por frustrar las expectativas de trato emptico, habida cuenta de su nivel de conocimientos y entrenamiento. Aunque afortunadamente estos errores son cada vez menos frecuentes, como lo avala la habitual satisfaccin tcnica e interpersonal de nuestros usuarios nacionales, o en Hait, frica, Centro Amrica y el Caribe, podemos asegurar que
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los que hayamos fallado en el manejo profesional de situaciones como las descritas, seguramente lo hemos hecho basndonos en nuestras apreciaciones y exigencias personales, sin tener en cuenta que en la mayora de los casos el nivel intelectual y de informacin de esas personas es ms bajo que el nuestro, y que en situaciones de angustia extrema el comportamiento de cualquier ser humano se modifica y siempre en el sentido negativo. Sugerimos que cuando en el futuro se repitan estas experiencias, nos preguntemos: estamos realmente ponindonos en el lugar de esta persona?Hemos estado conscientes de que la atencin a pacientes graves constituye el paradigma de mayores exigencias vocacionales en nuestra profesin?

Conclusiones
El contexto interpersonal en el que ocurren las interacciones del equipo con el paciente y familiares en casos de gravedad, rene caractersticas bien definidas que complejizan, en forma relevante la comunicacin entre los prestadores de ayuda y los que la reclaman, al alcanzar su clmax la profunda susceptibilidad y demanda de comprensin, involucracin, afecto y respeto consustanciales a cualquier relacin humana, pero ahora incrementadas por la ansiedad, la inseguridad y la hostilidad ante el infortunio.
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Es en estas circunstancias cuando se debe manifestar (y de hecho as ocurre en la gran mayora de los casos) esa vocacin mdica -necesariamente existente en todos los miembros del equipo de salud- expresada en forma contundente en la carta de Esculapio a su hijo: "pero si te juzgas pagado lo bastante, con la dicha de una madre, con una cara que sonre porque ya no padece, con la paz de un moribundo a quien ocultas la llegada de la muerte, si deseas conocer al hombre y penetrar en lo ms trgico de su destino, entonces ...hazte mdico hijo mo."

Resumen
A punto de partida de una situacin humana que sirve de paradigma a las serias dificultades en la comunicacin inherentes a la atencin a enfermos graves y sus familiares, se aportan elementos psicolgicos que explican la alta exigencia de sensibilidad humana, compasin, disponibilidad de ayuda e involucracin en los miembros del equipo de salud y se destaca, de igual modo, la notable repercusin estresante sobre ellos. Se proponen, finalmente, reflexiones orientadas a tomar conciencia de que se trata de una de las situaciones asistenciales en que ms trascendente resulta expresar la vocacin mdica -comn a todo el equipo- y manifestar las potencialidades humansticas de profesionales, tcnicos, miembros auxiliares y administrativos del equipo institucional.
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Efectos placebo de la relacin exitosa mdico-paciente-familia


Introduccin
La aparicin de diferentes modalidades psicoteraputicas desarrolladas con posterioridad a la aparicin del psicoanlisis, llev a muchos cientficos de la poca a constatar -mediante investigaciones de adecuado rigor cientfico- que los resultados de los esfuerzos psicoteraputicos dependan, en mayor grado, de quienes los aplica4, 21 ban que del mtodo y las tcnicas utilizadas. La replicacin de estos sorprendentes resultados coincidi histricamente con los aportes de Carl Rogers, un psiclogo de la universidad de Ohio que en 1950 desarroll su terapia de las relaciones, tambin denominada terapia centrada al cliente, trmino que prefiri al de paciente, por aplicarse, adems, a sujetos sanos y considerar que el proceso de maduracin de la personalidad en el contexto de la ayuda psicoteraputica dependa ms del potencial de desarrollo del usuario, que de las tcnicas aplicadas, y que lo esencial para el logro de las expectativas trazadas ante
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cada sujeto, era la actitud de no enjuiciamiento, la congruencia, la disponibilidad afectiva a la ayuda, la madurez, la consistencia y la capacidad de involucracin del terapeuta, y que dichas cualidades eran ms relevantes que su nivel de entrenamiento, la seleccin del mtodo y los recursos 51,52 psicoteraputicos segn los objetivos trazados. Invitamos al lector a reflexionar sobre el hecho de que las exigencias interpersonales subrayadas por Rogers (no enjuiciar a quien busca ayuda en materia de salud, tratarlo con respeto, con honestidad y sinceridad, garantizar actitudes consistentes que expresen afabilidad, bondad, sensibilidad humana, disposicin incondicional de ayuda y capacidad de involucracin en los problemas que afronte), no son ms que los requisitos sealados por Pedro Lan Entralgo, el mdico, historiador y filsofo espaol que ms ha contribuido a develar los secretos de la relacin entre el mdico y el en15 fermo. El propsito fundamental de los prrafos siguientes es argumentar cules son los factores que explican esta importante realidad asistencial, precisamente en un campo que por mucho tiempo permaneci vedado para mdicos no especializados, toda vez que a inicios del pasado siglo, el paradigma psicoteraputico era el psicoanlisis ortodoxo, con las limitaciones implcitas en la exigencia profesional de haber pasado un psicoanlisis didctico para utilizarlo.
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Consideramos oportuno hacer algunas observaciones sobre la relacin mdico-paciente, ya que ella es el marco donde los recursos psicoteraputicos 3 son utilizados. El mdico, por su posicin profesional, y por su condicin de ser el que ofrece ayuda, es ubicado por el paciente en el nivel one-up (trmino empleado en una relacin para expresar superioridad), y el paciente se sita automticamente en posicin one-down. Esta ubicacin interpersonal trae aparejadas ventajas y desventajas. Entre las primeras est el hecho de que el paciente reconoce la superioridad cientfica del mdico y, por lo tanto, acepta el tratamiento. Esta situacin personal tambin le infunde un tinte mgico al mdico, que en ocasiones facilita la curacin de muchos pacientes. Sin embargo, es bueno recordar que la inferioridad engendra hostilidad, sentimiento que puede manifestarse por desconfianza e indisciplina, dar al traste con la relacin y disminuir las 5 posibilidades de xito teraputico. La actitud de atenta escucha, tantas veces subvalorada al nivel mundial por los profesionales, es uno de los recursos ms trascendentales para transmitir al paciente las actitudes sealadas 12 por Rogers. Queremos desde ahora destacar que las extraordinarias potencialidades teraputicas de una relacin mdico-paciente positiva dependen de mecanismos bien conocidos en la actualidad, que se establecen durante el cumplimiento esmerado
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de las fases de la entrevista y el desarrollo de la relacin que en gran parte se facilita por el profundo conocimiento de los factores psicosocio17 culturales y espirituales que la influyen. Sin embargo, no fue hasta 1971 que Shapiro y 23 Frank valoraron los efectos positivos de la relacin profesional en el campo de la salud y concluyeron que existan efectos placebo o inespecficos que explicaban plenamente las potencialidades teraputicas intrnsecas en la relacin, con independencia de "las herramientas psicolgicas seleccionadas por el prestador de ayuda". Ellos, como pioneros en el tema, describieron seis relevantes mecanismos, a saber: - El establecimiento de una relacin afectiva profunda y confiada con el terapeuta, relacin que servira como entrenamiento para desarrollar con mayor madurez futuras experiencias interpersonales: aprciese que estas potencialidades se expresan aun en casos de pacientes con inmadurez emocional, pero en el contexto asistencial del generalista, este mecanismo desempea un importante papel en la facilitacin de la comunicacin y en la asimilacin de orientaciones teraputicas cuyo cumplimiento estricto 24 resulta relevante. - Los efectos sugestivos espontneos, derivados de la aceptacin incondicional de las capacidades del mdico para entender el origen de los problemas y ayudar a superarlos: este factor incrementa en forma notable los efectos de los
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recursos biolgicos, psicolgicos y sociales que se vayan a utilizar. - El aporte de nuevos criterios relacionados con las dificultades humanas del paciente y el modo de eliminarlas: este mecanismo se vincula mucho con la ancestral funcin del mdico como experto, maestro y orientador en diferentes mbitos de la vida. - El incremento de la expectativa de ayuda del paciente, mecanismo denominado: "el despertar de la esperanza en la curacin": el ms valioso indicador prctico de la activacin de este mecanismo es la frecuente y espontnea expresin "usted es el mdico que me va a curar". Cuando se logra este despertar, las potencialidades teraputicas del facultativo estn automticamente magnificadas. - La experiencia emocional correctiva espontnea, es decir, la que aparece sin que el terapeuta la planifique de forma voluntaria, ya que en el caso contrario tendra categora de recurso psicoteraputico especfico como veremos ms adelante: este mecanismo es muy evidente en pacientes de la tercera y cuarta edad, que ante la actitud de atenta escucha del facultativo encuentran un remanso de seguridad y bienestar al identificar, en la actitud de alta profesionalidad del mdico, una involucracin ante sus problemticas, generalmente subvaloradas por sus familiares como "cosas de personas mayores".
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- La facilitacin del despertar emocional con el consecuente incremento de las potencialidades afectivas del enfermo: este efecto sera ms fcilmente comprendido si recordamos el "renacer" afectivo o interpersonal que experimenta una persona cuando se enamora despus de varios aos de vida solitaria. Un mecanismo similar, aunque sin el componente ertico, puede establecerse en la relacin con un mdico comprensivo. El debate del tema en nuestro equipo de trabajo docente permiti destacar cuatro nuevos aspectos que se deben considerar: - Los efectos positivos derivados de la identificacin del mdico con alguna persona significativa: este mecanismo posibilita que, en pacientes jvenes, los profesionales sean identificados con padres o abuelos. En pacientes mayores, la identificacin del facultativo es con hijos o nietos. - La mejora del enfermo como recompensa consciente o inconsciente al mdico: posiblemente sea este uno de los aspectos mejor reconocible por el profesional de la salud en pacientes con afecciones severas y evolucin prolongada, en las que la mejora supera las expectativas y se basa en el principio de que toda accin interpersonal exitosa, genera una reaccin de igual sentido, y una de las ms valiosas alternativas de gratificacin al equipo de salud es precisamente la mejora.
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- El mecanismo de la pena compartida implcito en la capacidad del mdico para ponerse en la situacin de la otra persona y sentir como ella: la pena compartida toca a menos, es el dicho popular que expresa la realidad de este mecanismo, que se manifiesta cuando el paciente hace catarsis de aspectos dolorosos, solo confiables cuando la relacin es positiva y cuando la reaccin del profesional ante lo comunicado es compasiva y adecuada. Reflexione sobre la importancia del interrogatorio adecuado y la actitud de atenta escucha para que ocurra este efecto placebo. - El incremento de la autoestima del paciente al superar su posicin one-down gracias a la relacin bien conducida: en mis tiempos de mdico rural presenci ms de una vez -y ayud a superar- errores tcticos en mi equipo, motivados por una excesiva involucracin angustiosa ante los riesgos implcitos en los descuidos higinicos de las madres de algunos nios, durante la triste etapa en que la gastroenteritis cobraba mltiples vidas inocentes en nuestros campos. Las recriminaciones -a veces algo inadecuadas que fueron de inmediato corregidas- lejos de lograr los propsitos del mensaje sanitario afectaban la autoestima del familiar e incrementaban su posicin one down. Nunca insistiremos lo suficiente sobre el hecho de que la conducta mdica debe ser orientada, desde el inicio de la entrevista, a superar la po121

sicin de desventaja del enfermo y esto se logra con el saludo afable y respetuoso -preferiblemente al ponerse de pie y estrechar su manocon el trato amable, la atencin solcita y el ajuste de la comunicacin del mdico al nivel del pa26 ciente y su familia. Estos diez factores -de valor indiscutible para la gestin asistencial- explican, en gran parte, los relevantes xitos de los profesionales que valoran en todo su significado esa relacin interpersonal de servicios, base de la mayor parte de nuestras acciones, y deben convertirse en argumentos de fuerza para decidir al mdico joven a enfrentar responsabilidades de ayuda psicolgica aun en casos aparentemente fuera de su espectro de acciones y que, sin embargo, responden mejor a una adecuada relacin profesional que a la mejor tcnica psicoteraputica si el vnculo afectivo no 18 ha sido logrado.

Conclusiones
- Tiene enorme relevancia el establecimiento de relaciones mdico-paciente positivas para incrementar nuestras potencialidades asistenciales, toda vez que el efecto placebo de las relaciones exitosas magnifica los efectos de todos los recursos teraputicos y rehabilitatorios que se vayan a utilizar con el objetivo de curar, evitar invalideces y mitigar sufrimientos.
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- Las potencialidades teraputicas implcitas en los efectos descritos justifican, cada vez ms, la incursin del mdico generalista en la relacin de ayuda psicolgica, campo en el que con frecuencia subvalora sus conocimientos, actitudes y habilidades. - Estos efectos, generalizables a todas las especialidades, son precisamente los que nos llevan a considerar las relaciones equipo-paciente-familia como una verdadera panacea.

Resumen
Luego de breves comentarios histricos que abordan la influencia del primer modelo psicoteraputico en la ya superada tendencia a considerar la psicoterapia como mtodo no accesible al generalista, se comentan los aportes de Carl Rogers al enfatizar la trascendencia de las actitudes del facultativo en la relacin interpersonal y su mayor repercusin sobre los mtodos y recursos psicoteraputicos elegidos. Se destacan, igualmente, los resultados similares arrojados en estudios orientados a comparar diferentes modalidades psicoteraputicas, hallazgos que ratifican la importancia de los vnculos afectivos establecidos entre el profesional de la salud y sus pacientes cuando la relacin mdicopaciente es exitosa. A partir de la reflexin de que las exigencias de Rogers se cubren con el establecimiento de
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relaciones mdico-paciente positivas, derivadas de la profunda espiritualidad implcita en la vocacin mdica, el autor describe los seis efectos placebo de la relacin mdico-paciente, descritos por Shapiro y Frank desde 1971, y agrega otros cuatro surgidos de las reflexiones de su equipo sobre tan importantes aportes. Por ltimo, insiste en que las limitaciones iniciales establecidas al generalista sobre sus responsabilidades psicoteraputicas, resultan en la actualidad insostenibles para los facultativos capaces de sensibilizarse ante el drama humano de sus pacientes, dispuestos incondicionalmente a ayudarles, y con potencialidades de involucracin suficientes para establecer la alianza teraputica en el marco de una relacin mdico-paciente positiva.

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De la relacin mdico-pacientefamilia a la psicoterapia como mtodo teraputico accesible al generalista


Introduccin
Pocas dcadas atrs era frecuente que los psiquiatras incurriramos en la contradiccin de preconizar el manejo integral de los pacientes por mdicos de otras especialidades, mientras mantenamos una atmsfera de misterio en torno a la psicoterapia, recurso de uso inevitable por parte 12,53 del mdico generalista. Las reflexiones e informaciones siguientes tienen como propsito destacar las razones que explican la superacin de estas apreciaciones reduccionistas, sobre el ms universal y significativo de los recursos teraputicos del mdico en cualquier especialidad: la psicoterapia, y comentar, adems, el relevante papel de la relacin mdicopaciente para que esta resulte efectiva. En pocas ya superadas, los que por razones de especializacin poseamos los conocimientos y habilidades psicoteraputicas, utilizbamos dicho recurso asistencial con cierto esoterismo y
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exclusivismo, racionalizando su no generalizacin extraespecialidad con el argumento de que su aprendizaje era artesanal y, por lo tanto, transmitido de maestro a discpulos mediante un entrenamiento que no todos podan afrontar, y por medio del cual -con cierto matiz mgico- pasaban al educando tanto los aspectos prcticos de su ejerci54 cio, como la limitacin doctrinal a una escuela. Esta tendencia fue en gran parte determinada por el primer paradigma psicoteraputico en la historia de nuestra profesin, el psicoanlisis, cuyos estrictos dogmas y tcnicas implicaron la prohibicin de su uso a profesionales no psicoanalizados. Sin embargo, es justo destacar que pese a esas limitaciones iniciales, sus aportes a la humanizacin de la medicina y al desarrollo de la 21 psiquiatra y la psicologa han sido formidables. Como resultado del carcter "secreto" del primer mtodo psicoteraputico y de la coincidente desaparicin del clsico mdico de familia -que en forma intuitiva y gracias a las condiciones en que ejerca la medicina cubra gran parte de la demanda psicoteraputica- se present, a nivel mundial, un serio problema mdico social, determinado por la escasez de tcnicos con conocimientos de psicoterapia y la consecuente imposibilidad de hacer frente a la demanda creciente de aquel recurso. Empeoraba la situacin el hecho de que muchos "entrenados" psicoanalticamente se sectorizaban con los mtodos de su escuela y, por lo general, rechazaban otros recursos que hu4 biesen incrementado la utilidad social de su trabajo.
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El mdico general bsico abandonaba las aulas universitarias sin que en su curriculum se tocaran para nada los aspectos psicosociales del enfermo. Por lo tanto, tena que enfrentar en su prctica, la realidad angustiosa de que del 30 al 50 % de los concurrentes a un policlnico integral lo hacan por padecer afecciones en las que los aspectos psicosociales predominaban en la patogenia y que, en consecuencia, un cuarto o un tercio de su tiempo tendra que dedicarlo a controlar diferentes reacciones humanas ante las contingencias de la vida en forma totalmente intuitiva, pues careca de una base cientfica para dicha gestin. Estas situaciones generaban un comprensible rechazo ante este tipo de paciente y su relacin con l con frecuencia se limitaba a la utilizacin de la nica solu24 cin a su alcance: el "referido a psiquiatra". La toma de conciencia de estos factores por parte de los organizadores de la salud y educadores mdicos, llev a la formacin transicional de un nuevo mdico, con posibilidades de utilizar tcnicas de psicoterapia "menor". En la actualidad se est dando otro paso trascendental, y los lmites entre la psicoterapia "menor y mayor" se van borrando para el mdico que, en verdad motivado por la materia, obtenga la informacin -ahora cientficamente transmisible- y practique su profesin guiado por el deseo de ofrecer ayuda psicolgica 55 de cualquier cuanta, a quien la necesite. En nuestros das, el tope psicoteraputico para el mdico no psiquiatra, ms que por el tipo de entrenamiento, se debe determinar por el nivel de informacin, personalidad, actitud ante la relacin
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interpersonal tcnica de ayuda y posibilidades 1 materiales de tiempo en su prctica mdica. Sin duda alguna, en psicoterapia, la ayuda es ms eficiente cuanto mejor sea el entrenamiento, pero no se debe olvidar que muchas veces el inters humano, apoyado en conocimientos tcnicos bsicos, es preferible al mejor de los entrenamientos cuando falta la 5capacidad efectiva de acercarse a quien sufre. Por otra parte, la iatrogenia en psicoterapia es prcticamente imposible si est precedida por un planeamiento que tenga como base las necesidades del paciente, y si es practicada con sentido humano, as como enmarcada en una relacin terapeuta-paciente positiva, ya que estn bien descritos los mecanismos por los que el paciente utiliza, de forma selectiva, lo bueno que el terapeuta le ofrece, y modifica o ignora lo derivado de errores tcnicos -por lo dems poco frecuentes- que aquel pueda cometer . En un trabajo anterior destacamos la relevancia de una relacin mdico-paciente positiva para lograr, en forma ptima, los objetivos asistenciales y comentamos los efectos teraputicos intrnsecos de la relacin profesional positiva denominados por Shapiro y Frank efectos placebo o inespecficos de 23 la relacin mdico-paciente. Comentamos, adems, los xitos alcanzados por Carl Rogers con su mtodo psicoteraputico denominado terapia de las relaciones o psicoterapia centrada al cliente, cuyos beneficios esenciales se derivaban de las actitudes 51 del profesional durante la relacin con el usuario.
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Creemos estar ahora en condiciones para establecer cules son los elementos fundamentales que en la prctica actual posibilitan la utilizacin de la psicoterapia "menor" -y a veces "mayor"- por un mdico generalista y con dicha finalidad destacaremos los aspectos que determinan la transicin conceptual entre la relacin mdico-paciente positiva con sus efectos teraputicos intrnsecos, y el ejercicio psicoteraputico totalmente delimitado. Muchos aos atrs, en un libro titulado Psicologa para mdicos generales, hicimos una reflexin que en nuestro criterio mantiene toda su vigencia: en la relacin mdico-paciente solo existen dos alternativas para el profesional: hacer psicoterapia en alguna de sus modalidades o hacer iatrogenia", y agregbamos que el resultado teraputico final dependa, en esencia, de la identificacin de las necesidades bsicas de ayuda psicolgica existentes en el paciente y el planeamiento adecuado por parte del profesional de cmo satisfacerlas en la medida de sus potencialidades, 6 as como qu recursos psicoteraputicos utilizar. Tratar por todos los medios de estar alerta ante los mensajes recibidos y emitidos por todas la vas de comunicacin (verbales, extraverbales, tctiles e instrumentales) y evitar a toda costa que se produzcan influencias psicolgicas no planificadas -que podran ser negativas- representan los pilares bsicos para hacer psicoterapia. El resto sera preocuparse por la retroalimentacin procedente del usuario, para continuar o modificar las influencias programadas, segn los resultados que apreciemos durante la interaccin que tiene por marco la entrevista en sus diferentes contextos.
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Si reflexionamos sobre lo expuesto veremos que la condicin fundamental para entrar en el campo de la psicoterapia es identificar necesidades de ayuda psicolgica, programar hasta dnde estamos en posibilidades de darla, segn nuestros conocimientos y entrenamiento, seleccionar los recursos psicoteraputicos a nuestro alcance, as como controlar sus resultados para continuarlos y reforzarlos o sustituirlos. La situacin, llevada al esquema interpersonal de la relacin profesional de servicio asistencial en el campo de la salud, sera tal como aparece en la figura.

Conclusiones
Las reflexiones derivadas de los prrafos precedentes nos permiten inferir que muchos de nosotros durante la etapa de mdico generalista y tambin durante los inicios de nuestra residencia psiquitrica reproducamos en la prctica las vivencias del gentil hombre Moliere, quien manifest una gran satisfaccin cuando supo que hablaba en prosa, algo que haca desde mucho antes de saber el significado de la palabra. Todos nosotros, durante el ejercicio de nuestra profesin, hemos influido psicolgicamente -y en forma planificada, segn objetivos trazados- sobre nuestros usuarios, pacientes y familiares, ya que la psicoterapia no es ms que la utilizacin -en el marco de una relacin mdico-paciente positiva -de recursos que acten por va psicolgica sobre uno o ms pacientes, con el
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Profesional (Prestador de ayuda) Verbal Extraverbal Tctil Instrumental Paciente - Problem - Manejo - Necesid Accin Te Paciente Verbal Extraverbal Tctil Instrumental - Accione

Comunicacin

Usuarios (Reclama

Relacin mdico - Cumplir fases de la entrevista - Manejo planificado de la comunicacin - Establecimiento de la relacin mdicopaciente-familia positiva Efectos Placebo

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Psicoterapia - Diagnstico necesidades psicolgicas - Manejo planificado de la comunicacin - Valoracin de objetivos a trazar - Utilizacin planificada de recursos - Valoracin de la retroalimentacin - Reforzamiento o cambios segn resultados

Fig. Relacin profesional asistencial en el campo de la salud.

propsito de promover o restablecer su adaptacin creadora al medio (adaptacin que puede estar afectada por los sufrimientos de una enfermedad psquica o somtica, por patrones de comportamiento inadecuados o por inmadurez en la personalidad). El primer obstculo adaptativo podra ejemplificarse por un cuadro depresivo-ansioso situacional; el segundo, por una adiccin a substancias qumicas; y el tercero por pacientes con personalidad inmadura. Dejamos al generalista la decisin de determinar hasta qu nivel de esta escala progresiva de complejidades puede llegar -segn su entrenamiento y motivaciones- en sus esfuerzos por atenuar sufrimientos.

Resumen
Luego de referirse, brevemente, al inicial exclusivismo de la psicoterapia al campo de la psiquiatra, como consecuencia, en parte, de las exigencias del primer modelo psicoteraputico: el psicoanlis, el autor destaca la importancia de los aportes de Carl Rogers con su psicoterapia de las relaciones y de los efectos placebo de la relacin mdico-paciente muy bien destacados por Shapiro y Frank. Enfatiza la progresiva transicin entre los efectos beneficiosos derivados de las potencialidades intrnsecas de la relacin mdico-paciente y los derivados de la utilizacin de recursos psicolgicos, y destaca como aspectos esenciales de la gestin psicoteraputica, la identificacin de las
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necesidades de ayuda psicolgica del usuario, la valoracin de los objetivos que se deben trazar, segn las posibilidades del facultativo, la seleccin de los recursos psicoteraputicos adecuados, el control constante de las comunicaciones aferentes y eferentes, la planificacin permanente de las influencias psicolgicas, as como el tomar en cuenta la retroalimentacin de los resultados inmediatos, para continuar o modificar el planeamiento de los recursos que se vayan a utilizar.

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Recursos psicoteraputicos del mdico general integral


Introduccin
Dada la alta relevancia de la psicoterapia como mtodo asistencial bsico para el mdico general integral, nos proponemos abordar algunos aspectos conceptuales y clasificatorios, as como los recursos de mayor utilidad para el generalista en sus relevantes gestiones en el primer nivel de atencin. A continuacin daremos algunas definiciones paradigmticas: - "Tratamiento para problemas emocionales, en el cual una persona convenientemente entrenada establece una relacin profesional con uno o varios pacientes, con el objetivo de eliminar, modificar o aliviar sntomas existentes, modificar patrones de comportamiento alterados y propiciar el desarrollo positivo de la personalidad." ..56 (Armando Crdova Castro) - "Tratamiento mediante el influjo psquico del 46 mdico."(Vallejo Ngera) - "Tratamiento con mtodos de influencia psqui57 ca o por va psquica."(Muller-Hegeman)
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- "Terapia reflejocondicionada verbal o terapia .58 verbal."(Sviadosh, citado por Basin) Aprciense en la esencia de estas definiciones los siguientes aspectos: - Relacin profesional entre alguien que reclama ayuda psicolgica en materia de salud y un profesional calificado para ofrecrsela. - Utilizacin consciente y planificada de recursos que acten por va psicolgica sobre el reclamador de ayuda. - Persecucin de objetivos mdicos, vale decir, promover o restablecer la adaptacin creadora al medio que, en esencia, puede limitarse por los sntomas de una afeccin, por la presencia de patrones de conducta inadecuados o por inmadurez de la personalidad. La psicoterapia en sus diferentes modalidades se expresa, por tanto, cada vez que el mdico en su relacin profesional, utiliza en forma consciente y planificada, de acuerdo con los problemas del paciente, recursos que actan sobre este por va psicolgica y que tengan como objetivo eliminar sntomas, modificar patrones de comportamiento inadecuados o madurar su personalidad, propsitos que una vez alcanzados seguramente incrementarn o restablecern, segn el caso, la adaptacin 31 creadora al medio. Huelga destacar la existencia de un proceso constante de retroalimentacin que posibilita el
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cambio de tctica cuando los resultados no son satisfactorios. Tambin resulta fundamental la valoracin continua por parte del terapeuta de sus propias respuestas emocionales ante las situaciones afrontadas. Obsrvese la similitud de esta relacin con la 59,60 de profesor-alumno.

Clasificacin de la psicoterapia
Sobra decir que dentro de este amplio campo de posibilidades se incluyen, segn los objetivos perseguidos, tres grandes categoras de psicoterapia: la psicoterapia supresiva, que pretende eliminar sntomas sin modificar la personalidad en forma significativa; la psicoterapia reeducativa, que se orienta a corregir los patrones de comportamiento inadecuados; y la psicoterapia reconstructiva, cuyas metas estn en el desarrollo global de la personalidad de sujetos con marcada inmadurez. Segn su duracin y profundidad exploratoria existen dos categoras: - Psicoterapia breve, superficial o no exploratoria. - Psicoterapia moderada o de larga duracin, pro24 funda y exploratoria. Finalmente, segn su utilizacin con un solo paciente o con un colectivo, la psicoterapia se denominar individual o de grupo, y si se trata de matrimonios o familias, psicoterapia de matrimo136

nios o familias, que a su vez pueden desarrollarse con un solo colectivo familiar o con varios.

Significado de la exploracin biogrfica


Dejamos a libre valoracin cules de estas categoras estn al alcance del mdico general y cules requieren mayor entrenamiento. Veamos ahora los recursos ms accesibles, pero antes comentaremos algunos elementos que se deben tomar en cuenta en la gestin psicoteraputica. Para ello invitamos al lector a reflexionar sobre lo que ocurre cuando entramos a un cine despus de haber comenzado la proyeccin del filme, all apreciaremos que existen reacciones en el pblico que no son comprensibles para nosotros, tales como simpata hacia algn actor en el papel que desempea, risas en situaciones que para nosotros no tienen gracia alguna o comentarios expresivos de la expectacin de alguna incidencia argumental que nosotros no podemos vaticinar, lo que determina cierto desconcierto inicial del que difcilmente saldremos hasta "empatar la pelcula" y conocer lo ocurrido antes de nuestra llegada. La utilizacin de este smil nos permitir valorar la importancia psicoteraputica -sobre todo cuando se trazan objetivos reeducativos o reconstructivos- de conocer qu ha ocurrido antes en la vida del paciente y esto no solo resulta relevante para el propsito teraputico, sino tambin para el diagnstico de los aspectos que se deben modifi137

car con nuestra influencia psicolgica. Es decir, antes de programar los objetivos y los recursos que vamos a utilizar, es imprescindible que identifiquemos cules son los sntomas o los patrones inadecuados del comportamiento u otras deficiencias en la personalidad que debemos enfrentar durante la "alianza teraputica", as como cules y cmo han sido las relaciones interpersonales previas a la que se desarrolla en el marco teraputico, sobre todo aquellas establecidas con personas significativas en el entorno hogareo y, posteriormente, en el contexto escolar, laboral y social. Es lgico inferir que cuanto ms tempranas sean las influencias positivas o negativas del entorno -sobre todo el interpersonal- tanto ms relevantes sern estas en la determinacin de personalidades normales o con meyopragias ms o menos severas, representadas, en esencia, por rasgos caracterolgicos como la minusvala, inseguridad, rigidez, limitaciones interpersonales, intolerancia a frustraciones y otros que propenden a la ansiedad o a la utilizacin de mecanismos de defensa de la personalidad exagerados o ineficaces, que en lugar de lograr sus objetivos adaptativos, pueden convertirse en notables obstculos para disfrutar de salud mental. Por otra parte, la ductilidad de la personalidad ante la psicoterapia es tanto mayor cuanto ms joven sea el reclamador de ayuda, y el smil de la arcilla hmeda, con facilidad moldeable, y la endurecida por el tiempo, difcilmente modificable,
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se ajusta tanto al efecto de las influencias positivas como de las negativas, representadas estas ltimas por los psicotraumas tempranos, muchos de los cuales pierden su carcter consciente, pero mantienen (o incrementan) sus potencialidades patogenticas, con la desventaja de que su accin ahora se aparta de las leyes de la lgica. As, un nio maltratado por su progenitora puede, en el futuro, expresar notable hostilidad hacia figuras autoritarias como un maestro, un polica o su jefe en el trabajo, sin poder discriminar las diferencias de edad, sexo o contexto interpersonal, y reacciona ante ello como si fueran la madre que lo rechaza, con el agravante de que no es en modo alguno consciente de los mecanismos que determinan la "confusin" y que jugarn relevante papel en su futura conducta inadaptativa. Estos mecanismos, que pudieran ser la transferencia, el desplazamiento, la regresin y la simbolizacin, en definitiva pretenden ser "aliados" inconscientes del sujeto, pero cuando fallan, pueden resultar muy nocivos, y su clarificacin y concientizacin por parte del paciente requieren 51 importantes esfuerzos teraputicos. Veamos esto con otro smil. Las experiencias negativas con su madre se comportan como las brasas de un antiguo fogn de carbn que al caer donde se colecta la ceniza y ser cubiertas por ella pierden en apariencia la posibilidad de generar calor (se olvidan y funcionan mediante procesos inconscientes), pero mantienen todas sus poten139

cialidades calorgenas (determinantes de conductas o motivaciones inconscientes), y la forma idnea de eliminar sus efectos de larga duracin es remover la ceniza y posibilitar su combustin hasta extinguir la fuente calrica (conflictiva). En muchos casos de psicoterapia reeducativa y reconstructiva es necesario desarrollar una tarea similar, sobre todo cuando existen mecanismos que han salido del control consciente y el proceso equivalente a la remocin de la ceniza es por lo general determinante de ansiedad hasta que se logran los objetivos propuestos en el planeamiento psicoteraputico. Finalmente queremos resaltar la relacin entre la hostilidad reprimida y la depresin, as como entre la violencia y el suicidio (cuando esta no se canaliza de manera adecuada). Asimismo debe recordarse el empeoramiento de los sntomas hipocondracos y obsesivos cuando se suma al cuadro clnico la depresin, as como la frecuente asociacin de la hipocondra con personalidades pasivodependientes en las que el temor a la muerte es su caracterstica esencial y la preocupacin magnificada por la salud expresa angustia ante la soledad, implcita en la imagen que culturalmente hemos desarrollado sobre el final de nuestros das. Estos pacientes dejaran de preocuparse por sus presuntas enfermedades si tuviesen la seguridad de que estas no los llevarn a resultados fatales. Debe recordarse tambin que en la mayora de los casos de celos patolgicos, subyace la infe140

rioridad, y el ejemplo tpico es el celo del alcohlico cuya minusvala (debido a su comportamiento inadecuado y las mltiples frustraciones que determina en su pareja) trata de ser evadida mediante racionalizaciones, proyecciones y conversin en lo contrario, expresadas en la clnica como: "ella no me quiere porque le interesa otro hombre" (negacin de su conducta inadecuada, racionalizacin y conversin en lo contrario: quien falla en la relacin no es l, sino ella). Obviamos, por su extensin, la significacin y descripcin de los mecanismos de defensa de la personalidad que han sido expuestos en detalle en el libro: La psicologa en el cam12 po de la salud y la enfermedad y abordaremos en sntesis algunos recursos de frecuente utilizacin por el mdico generalista.

Recursos psicoteraputicos especficos


La informacin. El aporte de informacin adecuada y la eliminacin de falsas apreciaciones son recursos psicoteraputicos de gran valor, con los que el mdico recupera su ancestral papel de maestro. Una paciente, deprimida por el trastorno orgsmico que se present despus de una ligadura de trompas, quien considera que le afecta su femineidad, no se repondr con facilidad si el mdico no dedica unos minutos a explicarle, acorde con su nivel cultural, la falsedad de esta idea y le hace
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conocer la funcin puramente conductora de las trompas. La ventilacin y la catarsis o abreaccin. Facilitar la ventilacin de preocupaciones y recuerdos penosos, ante un mdico que sepa escuchar y mostrarse comprensivo, es un recurso ansioltico ms potente, a veces, que el mejor tranquilizante. La tcnica para lograrlo es sencilla, basta una pregunta: "tiene usted preocupaciones?" El mecanismo por el que la ansiedad se atena, es una variedad de la catarsis, cuya esencia conceptual es la descarga o la salida. La abreaccin es el mismo fenmeno magnificado que implica, adems, intensos componentes afectivos y conativos. El apoyo. Las palabras de consuelo, orientadas a reafirmar la personalidad del paciente que enfrenta situaciones difciles, son un recurso de gran valor cuando provienen de un mdico. Un hombre deprimido por la muerte de su madre se angustia porque considera esa reaccin como una seal de debilidad. Palabras como "ste es un golpe duro para cualquier hombre, y es lgico que se sienta usted triste, pero sabemos que en breve tiempo se repondr totalmente", en ocasiones resultan de gran utilidad. La gua de accin. En personas con escasos recursos de personalidad es necesario que el mdico tome decisiones sobre la conducta que debe seguir el paciente. Un hombre tmido, frustrado en su primera relacin amorosa, duda si ser acep142

tado por una compaera de trabajo que se le insina. La influencia orientadora del mdico puede ser el elemento que lo decida a vencer su temor a la frustracin. El manejo del medio. Un oligofrnico, consultado por un sndrome ansioso originado al iniciar estudios por encima de sus capacidades, sabe que esa es la causa de su trastorno, pero se mantiene en la actividad escolar, pues teme que sus compaeros consideren que ha claudicado ante una tarea. La certificacin orientando que se le excluya de las actividades escolares es el mejor y nico ansioltico. La inspiracin. Este recurso consiste en ofrecer al paciente nuevos enfoques ante las situaciones de conflicto, sentando las bases para las nuevas actitudes. Una mujer muy dependiente, con gran demanda de afecto, se deprime ante un embarazo (el tercero) que no fue deseado. El mdico controla la situacin plantendole que la comprende, pero le recuerda que en ese hijo puede hallar el afecto que tanto ha aorado. La exteriorizacin de intereses. En pacientes deprimidos, sobre todo, se utiliza con mucha frecuencia este recurso que activa o crea intereses que le permiten interrumpir sus rumiaciones depresivas. Un paciente temeroso de manifestar su hostilidad (y con gran necesidad de hacerlo) reconoci en una entrevista que siempre haba querido ser judoka, despus que el mdico le habl acerca de la conveniencia de practicar algn deporte como
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medio para liberar la hostilidad. El comienzo de esta actividad coincidi con su recuperacin. La biblioterapia. Este recurso, que consiste en la recomendacin de lecturas adecuadas, en ocasiones brinda excelentes resultados. La lectura del diario del Comandante Che Guevara es una recomendacin muy valiosa para un asmtico que de manera distorsionada se valore como invalidado por su afeccin. La persuasin. La utilizacin de argumentos lgicos para lograr un cambio de actitud en el paciente es uno de los recursos ms antiguos de la prctica mdica. Una mujer, muy apegada a los hijos, sufre dificultades familiares que se atenuaran mucho si consintiera internar a sus hijos en una beca. Su rechazo a esta posibilidad (por considerarlo errneamente una evidencia de desamor) es combatido, de forma exitosa, cuando el mdico seala las ventajas que reporta la beca en cuanto a la alimentacin y al desarrollo cultural y social de los hijos se refiere, y hace nfasis en la madurez emocional que alcanzarn, as como en la posibilidad de viabilizar las visitas peridicas a la casa. Desde luego, el mdico se cuid de no hacer evidente su objetivo central (disminuir las responsabilidades de la paciente), ya que de haberlo hecho, la culpabilidad hubiese determinado que esta ratificase su decisin. La orientacin paradojal. Existen sntomas que son ms intensos cuanto ms esfuerzos hace
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el paciente por eliminarlos, pues se basan en mecanismos ultraparadojales de la actividad nerviosa superior (respuesta contraria al estmulo). Muchos de estos casos se resuelven si logramos invertir la intencin del paciente. Una mujer obsesiva se quejaba de tener que mirar hacia el edificio vecino durante 15 min todas las noches, antes de acostarse. Esto le pareca absurdo, pero llevaba dos aos tratando de vencer esa idea sin lograrlo. La orientacin mdica fue que obligatoriamente deba mantener esa conducta durante 30 min controlados por el reloj. La indicacin se cumpli durante 17 noches; despus, desapareci el sntoma. En casos de tos nerviosa (si existen estos mecanismos paradojales), el mdico puede emplear el mtodo de hacer toser al paciente frente a un espejo de manera obligatoria. Los resultados son positivos en el 90 % de los casos. El descondicionamiento. Este recurso se utiliza para eliminar condicionamientos patolgicos. El alcohlico que toma disulfiram sufrir, con cada futura ingestin de alcohol, molestias muy desagradables que servirn para romper el condicionamiento: ingestin de alcohol-sensaciones agradables. En el tratamiento de algunas perversiones sexuales se utiliza el mtodo de aplicar un choque elctrico doloroso que coincide temporalmente con la exposicin de un estmulo relacionado con la perversin en cuestin. Este nuevo
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condicionamiento negativo servir para romper el condicionamiento perverso. La desensibilizacin sistemtica. Este magnfico aporte de J. Wolpe es, en nuestro criterio, uno de los recursos ms efectivos para el trata61 miento de las fobias. Su principio bsico es el mismo de la desensibilizacin del asmtico mediante dosis progresivamente crecientes del alergeno que le afecta. La tcnica en cuestin es enfrentar al enfermo, de forma progresiva, a la situacin fbica, luego de realizar inmediatamente antes de cada enfrentamiento sistemtico una sesin de ejercicios de relajacin que garantice que la nueva experiencia ocurrir sin angustia. Para utilizar este recurso se establece, en discusin crtica con el paciente, una escala de jerarqua de situaciones fbicas que van desde la menos determinante de ansiedad hasta la ms trascendental en dicho aspecto. Se completa la escala con situaciones intermedias, siempre en orden ascendente, a partir del escaln ms bajo. As, un claustrofbico que teme a los mnibus repletos de pasajeros, aceptar, como situacin de menor angustia, tomar dicho vehculo en la madrugada, horario que garantizar que est prcticamente vaco, y se ubicar en el nivel jerrquico superior la situacin de encontrarse en un transporte lleno de pasajeros con las ventanillas cerradas porque llueve mucho.
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La desensibilizacin sistemtica en su forma original se desarrolla en forma imaginaria mediante la representacin mental de las situaciones planificadas en la escala; cuando se realiza in vivo se denomina exposicin gradual. La implosin. Este recurso, propuesto con xito por Stampfl, sera la contrapartida del descrito con anterioridad, y consiste en el enfrentamiento directo de la situacin temida. As se logra la eliminacin de la ansiedad por mecanismos de extincin de la respuesta fbica; puede tambin realizarse imaginariamente (implosin clsica) o con el apoyo personal del terapeuta en la situacin in vivo, y se denomina entonces inundacin 62 o flooding. La sugestin. Persigue como objetivo introducir una idea en la mente del paciente, violando sus capacidades crticas; ha sido el ms utilizado para curar desde los inicios de la humanidad. En l se basan las curaciones "milagrosas", por l curan el amuleto y las ceremonias de exorcismo. Sus fundamentos mgicos son, quizs, la causa por la que el mdico ha desarrollado poco este recurso en la prctica diaria y ha olvidado el hecho de que en su actuacin siempre hay algo de magia para el paciente. La sugestin puede ser directa, cuando el mdico ejerce su influencia sobre el paciente sin la utilizacin de intermediarios: "desde maana comenzar la mejora progresiva", o indirecta: "desde la tercera inyeccin apreciar usted que duerme mejor". La sugestin puede ocurrir
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al estar el paciente despierto (sugestin vigil), con l sumido en trance hipntico (sugestin hipntica), bajo el efecto de un barbitrico de accin ultrarrpida (sugestin bajo narcosis, que requiere la presencia del anestesista por el riesgo de espasmo de la glotis) o mientras el paciente duerme naturalmente (tcnica de menor uso). La utilizacin de la autosugestin del paciente. Este mtodo tiene la ventaja de que "es el paciente quien resuelve su problema". El tratamiento (entrenamiento autgeno de Schultz) tiene sus races en los mtodos de absorcin yoga, y como fundamento fisiolgico de pueden establecer condicionamientos que enlacen la voluntad con la actividad neuromuscular y vegetativa. Mediante ejercicios diarios de concentracin, efectuados en posiciones que favorecen la relajacin muscular, el paciente se entrena para que las representaciones mentales -como "siento total tranquilidad", "mis brazos estn pesados"- se acompaen de respuestas corporales concordantes. En ejercicios posteriores se puede lograr un efecto beneficioso sobre el tono vascular, el funcionamiento digestivo y la frecuencia cardaca; o eliminar fobias, manifestaciones de inseguridad, explosiones colricas y otros.Tambin puede usarse la tcnica de Jakobsen, que implica la relajacin ascendente a partir de los pies con la variante de contraer en un inicio la musculatura antes de lograr la relajacin. La recompensa, la no recompensa y la sancin. En la relacin mdico-paciente, el mdico gratifica con palabras o gestos las actitudes posi148

tivas, y hace lo opuesto o se abstiene (y en casos excepcionales sanciona) ante conductas no deseables. Este mecanismo psicolgico es el que explica la influencia de las figuras significativas en la estructuracin del carcter de los nios. La experiencia emocional correctiva. Durante el desarrollo biogrfico, los pacientes establecen criterios, muchas veces distorsionados, que son resultado de experiencias reales o imaginarias. Al psiquiatra le toca, durante la nueva relacin, modificar los criterios distorsionados y comportarse de forma tal que el paciente aprecie que sus experiencias infantiles no pueden ser universalizadas. Un paciente que en las primeras etapas de su vida reprimi su agresividad, porque consider que no hacerlo podra desencadenar la clera del padre dominante, en la actualidad ha establecido un patrn de conducta consistente en tolerar a duras penas situaciones movilizadoras de hostilidad (esta puede ser una de las causas de depresin). Durante su tratamiento, el mdico debe tener la suficiente madurez para demostrarle (con su reaccin) que una manifestacin de protesta, ante alguna situacin relacionada con el tratamiento, no tendra las consecuencias catastrficas que el paciente imagina y tratar de estimularlo a superar el patrn de conducta patolgica al facilitarle la exteriorizacin de hostilidad. El estudio histrico de la vida del paciente. Este recurso tiene como objetivo que el paciente se comprenda mediante el conocimiento de
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la relacin entre su conducta actual y sus experiencias anteriores. Esta comprensin dinmica se considera un factor importante en el cambio de 63 muchas actitudes. La evidencia de elementos inconscientes conflictivos. Aunque suele estar fuera del alcance del generalista, creemos til ejemplificarlo. Un paciente que en su infancia sostuvo relaciones sexuales con la hermana, causa ahora sorpresa en la familia por su religiosidad. Su motivo de consulta son ideas obsesivas de contenido sexual. La entrevista evidencia que su religiosidad est explicada por el mandamiento no fornicar, que lo protege de la repeticin simblica de las experiencias que ahora le torturan constantemente, y le brinda, adems, la oportunidad de pagar su culpa mediante una vida de sacrificios. Esta relacin, desde luego, se mantiene en un nivel inconsciente y el paciente explica su alejamiento de las mujeres con sus principios religiosos. La interpretacin de la religiosidad como defensa para evitar las experiencias heterosexuales que evocaran el incesto, sera, en psicoterapia, una ruptura de defensa, necesaria para poder enfrentar los conflictos frente a frente. Otro paciente resulta ser el "brazo derecho" de su padre, con quien mantiene magnficas relaciones, y muestra, sin embargo, dificultades notables con personas que desempean cargos de autoridad. En un momento dado del tratamiento comienza a manifestarse hostil con el terapeuta, refiere
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que se siente tratado como si fuera un intil y evoca sus relaciones infantiles con el padre, las cuales engendraron una notable hostilidad que con posterioridad fue encubierta con una conducta opuesta. El paciente transfiri al terapeuta sentimientos que inconscientemente diriga a su padre. La valoracin de estos elementos constituye el anlisis de una transferencia. Un tercer paciente se consulta por sentir angustia cuando sale con mujeres y no haber logrado hasta ahora tener relaciones sexuales. Durante el tratamiento refiere, con frecuencia, sueos angustiosos, en los que sostiene relaciones sexuales con la madre. La interpretacin de estos sueos permitir al paciente comprender los lazos incestuosos que lo unan a la madre y que ahora dificultan su adaptacin heterosexual. El cinedebate teraputico. Esta tcnica, creada en nuestro pas por el profesor Carlos Acosta Nodal, resulta muy efectiva para el manejo de grupos numerosos con objetivos dinmi64 cos. En la siguiente relacin se exponen, en forma de sntesis conceptual, los diferentes recursos aportados por las corrientes psicoteraputicas ms relevantes: - Exploracin del inconsciente: Catarsis (salida o descarga con nfasis ideativo). Abreaccin (salida o descarga afectivo-

conativa).
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Confrontacin (focalizacin del problema). Clarificacin (subrayado en lo esencial). Interpretacin (el por qu dinmico). Experiencia emocional correctiva (no es como siempre pens y sent). Anlisis de transferencia (valorar relaciones originales desplazadas). Working through (el proceso teraputico fuera de las sesiones). Valoracin biogrfica (qu ocurri antes). Interpretacin de sueos (de lo manifiesto y lo latente). - Efecto de la palabra: Apoyo (seguridad apuntalada por el terapeuta). Informacin (transmisin de conocimientos necesarios). Gua de accin (conducta dirigida por el terapeuta que "toma el mando"). Sugestin (influencia que viola el razonamiento). Autosugestin (efecto por autorreiteracin en concentracin). Persuasin (argumentacin para convencer). Exploracin causal (exploracin de primeros mecanismos). Anlisis de actitudes (por qu reacciona as y no de otra forma). Manejo de convivientes (cambio de actitudes en familiares).
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Relajacin (ansiolisis por retroalimentacin y competencia inducida). Inhibicin recproca interpersonal (competencia inhibicin-excitacin por palabras y gestos del terapeuta). Exteriorizacin de intereses (exploracin y gua motivacional). Biblioterapia (influencia mediante lecturas orientadas). Exhortacin (gua de accin por sugestin directa inspirativa). - Experimentacin psicolgica: Modificacin del medio (eliminacin de tensiones ambientales). Clarificacin de patrones inadaptativos (diagnstico e informacin de las conductas desajustadas). Integracin cognitiva (modificacin de esquemas cognitivos errados). Recompensa y sancin (aprendizaje condicionado planificado). Condicionamiento aversivo clsico (aprendizaje condicionado planificado). Condicionamiento operante (reforzamiento o inhibicin de conductas). Modelaje (ejemplificacin de comportamientos que se deben imitar). Moldeamiento (refuerzos progresivos para ajustar conducta).
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Ensayo de papeles (moldeamiento o clarificacin por actuacin). Autorrelajacin (ansiolisis por competicin autoconducida). Induccin recproca contextual (competencia con estmulos ambientales). Desensibilizacin sistemtica (aproximacin y relajacin imaginativa). Implosin (extincin por exposicin mantenida sin evitacin imaginativa). Detencin del pensamiento (interrupcin inducida de ideas). Contrato de contingencias (convenio interpersonal). Token economy (reforzamiento mediado de conductas). Juramento (compromiso y refuerzo cognitivo). Control cubierto (clarificacin motivacional). Sensibilizacin cubierta (competencia acercamiento-aversin imaginativa). Respuestas cubiertas por sustitucin (oferta y ejecucin de alternativas). - Comprensin, expresin e intercambio vivencial: Intercambio de experiencias (smosis bienhechora). Exteriorizacin de intereses (gua motivacional inspirativa). Gua de accin (conducta dirigida con recursos inspirativos). Inspiracin (nuevos enfoques optimistas transmitidos). Definicin de metas (solucin del vaco existencial).
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Lecturas inspirativas (inspiracin mediada por lecturas). Dramatizacin (introspeccin y catarsis vivencial por actuacin). Cinedebate (dramatizacin filmada y debatida). Meditacin (introspeccin hipnoide). Fantasa dirigida (va regia existencial). Abreaccin inducida (exteriorizacin guiada de conflictos). Ensayos asertivos (ejercitacin de nuevas conductas de reafirmacin). Orientacin paradojal (inversin de acciones contra el sntoma). - Anlisis de la comunicacin y concepcin sistmica: Prescripcin de sntomas (control de conductas al simularlas). Identificacin de paradojas (diagnstico y discusin de mensajes contradictorios). Delimitacin de jerarquas (correccin de papeles segn autoridad). Identificacin de alianzas (deteccin de uniones por el poder). Ensayo de metaalternativas (valoracin escenificada de otras conductas). Interaccin guiada (solucin dirigida de errores comunicacionales). Moldeado familiar (correccin escenificada de conflictos).
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En nuestro criterio, la significacin del establecimiento de relaciones mdico-paciente positivas y el desarrollo de una actitud psicoteraputica -a la medida de las posibilidades prcticas del generalista- son al nivel mundial los aspectos ms subvalorados por los mdicos no psiquiatras, y con ello se reducen cuanticualitativamente sus potencialidades teraputicas y se incrementan las posibilidades de hacer iatrogenia. La psicoterapia, en sus modalidades reeducativas y sobre todo reconstructiva, sera una utopa en la prctica cotidiana de un mdico general integral, pero el conocimiento y la utilizacin planificada de muchos de los recursos descritos constituyen un relevante factor potenciador de la trascendental misin del generalista.

Resumen
Se valoran varias definiciones clsicas de psicoterapia y se llega al concepto de este mtodo teraputico que integra el campo de acciones del generalista. Se insiste en la imbricacin relacin mdicopaciente-psicoterapia y tambin en el efecto preventivo de iatrogenia implcita en la permanente actitud psicoteraputica del facultativo. Se aborda una clasificacin operativa de la psicoterapia y se describen los recursos ms accesibles al mdico general integral.
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Prevencin de iatrogenias ocasionadas por va psquica


Introduccin
En esencia, el mdico influye sobre sus pacientes mediante dos tipos de recursos teraputicos: - Los que actan utilizando las funciones psquicas como intermediario principal. - Aquellos que actan sin mediacin de dichas funciones. Cuando estos recursos son bien utilizados, se logra el objetivo mdico perseguido; cuando esto no sucede, se hace iatrogenia. La iatrogenia, de iatros (mdico) y genia (engendrar), abarca todos los efectos nocivos que pueden derivarse de la gestin mdica, e incidir 12 sobre los pacientes y sus familiares. El propsito de las siguientes reflexiones es destacar las ms frecuentes iatrogenias cometidas a nivel mundial y el extraordinario papel que desempea la actitud psicoteraputica en su prevencin.

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Abordaremos las iatrogenias relacionadas con el uso inadecuado de recursos teraputicos que emplean la va psquica como intermediario principal y que expresan, en la clnica, la realidad de nuestra observacin autocrtica de que en la relacin mdico-paciente solo existen dos alternativas: la psicoterapia o la iatrogenia. Veamos ahora sus modalidades, mecanismos de accin y medidas de prevencin.

Mala calidad de la relacin mdicopaciente


El desarrollo exitoso de esta relacin requiere, adems de la intuicin, algunos conocimientos sobre sus caractersticas bsicas, pues es una situacin interpersonal que cabra en la categora de relacin de prestacin de servicio. En esta categora, por lo general, intervienen dos personas con diferentes grados culturales y estados afectivos. Una se halla en la posicin de reclamar ayuda y otra en la de ofrecerla, y su interaccin ocurre por vas verbales, extraverbales, tctiles e instrumentales. El xito depende de la capacidad del mdico para manejar la situacin de inferioridad del paciente mediante el respeto, la atencin y el trato afectuoso, as como de su preocupacin y su capacidad para satisfacer los objetivos bsicos del enfermo: 18 saber qu tiene, aliviarlo y curarlo. El efecto iatrogenizante de la mala relacin mdico-paciente, puesto en duda por algunos mdi158

cos, sera aceptado con facilidad si se recordara que la seguridad que brinda en el paciente una relacin exitosa, puede incrementar las defensas frente a grmenes invasores, coadyuvar en la estabilizacin de un proceso inmunoalrgico, acelerar la cicatrizacin, normalizar las hipertensiones, atenuar el dolor y resolver impotencias psicgenas. Tanto estos, como otros efectos positivos, ocurren gracias a las conexiones corticohipotalamohipofisarias, mediante las cuales las influencias psicolgicas pueden determinar modificaciones sistemticas, vegetativas y neuroendocrinas. Sobra decir que si la relacin mdico-paciente fuera mala, estas 21 conexiones determinaran efectos opuestos. Tambin se debe destacar que, aunque la facilidad para las relaciones humanas favorece el buen desarrollo de la relacin mdico-paciente, puede ocurrir que un mdico utilice bien las primeras y mal las segundas o viceversa. La iatrogenia provocada por una relacin deficiente mdico-paciente puede deberse a la subvaloracin de este aspecto por parte del facultativo, a su desconocimiento de los factores psicolgicos bsicos de la relacin, o a la inseguridad y la angustia que surge ante la patologa del paciente o ante situaciones humanas extraprofesionales que el mdico involuntariamente desplaza 17 sobre sus enfermos.

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Mal uso del interrogatorio


De forma intuitiva, el paciente valora, de acuerdo con las preguntas que se le formulan, el grado de inters mostrado por el mdico sobre su problemtica. El interrogatorio puede ser deficiente: por su brevedad, ya que se percibe como manifestacin de apuro; por indiscreto, apreciacin del paciente cuando las preguntas no tienen una relacin clara con su problemtica; por inducir sntomas, sobre todo en pacientes muy sugestionables; por utilizacin de trminos que el paciente no conoce, deficiencia que ocasiona grandes dificultades de comunicacin; y por mala sistematizacin, error que causa serias dudas sobre la capacidad del mdico, en pacientes con alto desarrollo cul65 tural. El interrogatorio mal encausado expresa que el mdico no se ha preocupado por escrutar qu 26 espera de l su paciente y a qu nivel lo espera.

Mal manejo del examen fsico


El examen fsico puede ser deficiente por iguales causas que las sealadas en el interrogatorio, pero sus fallas son ms significativas para el paciente, ya que valora este aspecto del trabajo mdico como el ms importante.

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Se debe recordar, adems, que el enfermo viene al mdico a dialogar con la ciencia y que para l esta habla por medio de los instrumentos, cuyo efecto "mgico" positivo no debe ser olvidado por el facultativo, quien debe evitar la insatisfaccin del deseo de ser explorado tcnicamente, cualquiera que sea la especialidad mdica. Por lo general, adems de su motivo de consulta, el paciente sufre temores hipocondracos que muchas veces no expresa, por lo que el examen confirmador de su buena salud tiene un gran poder ansioltico. El no me va a tomar la presin?, expresin frecuente en especialidades no clnicas, 46 pone de manifiesto esta aspiracin del enfermo. Por otra parte, un examen fsico demasiado minucioso o repetido por el mismo mdico o por compaeros de trabajo, crea grandes angustias en el paciente. Esta situacin es muy difcil de controlar en hospitales docentes donde se establece muchas veces el conflicto iatrogenia-docencia. La causa ms frecuente de iatrogenia por deficiencias en el examen fsico es la subvaloracin que hacen muchos mdicos del notable efecto reforzador de la teraputica de un examen fsico que satisfaga al paciente. El mdico debe programar la exploracin de su paciente, valorando no solo sus necesidades para el diagnstico, sino tam51 bin las preocupaciones de la persona que asiste.

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Mal uso de complementarios


El mdico, a veces, crea notable angustia cuando comenta sus dudas sobre los complementarios ante el paciente, o cuando los repite sin necesidad o sin una explicacin adecuada. Igualmente las exploraciones importantes, por lo general desagradables, como broncoscopia, esofagoscopia, gastroscopia y laparoscopia, con frecuencia determinan apreciaciones pesimistas en el enfermo, quien cree que tiene algn proceso maligno.

Mal uso de la informacin


Esta es la causa ms frecuente de iatrogenia y tambin la que ocasiona los efectos ms nocivos 66 entre todos los provocados por va psicolgica. Las deficiencias en la informacin pueden consistir en: - Informacin omitida o insuficiente: la prescripcin puede ocurrir sin informacin alguna o estar simplemente precedida por frases como esta: "el estudio realizado arroja que usted tiene una pequea lcera en el duodeno"; hubiese sido muy oportuno agregar: "que con un tratamiento bien llevado curar en 4 5 semanas". La informacin omitida o insuficiente expresa muchas veces el olvido por parte del mdico de que uno de los objetivos del paciente es saber qu tiene y cul es su pronstico.

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- Informacin excesiva: "su enfermedad, en la actualidad, y gracias a los adelantos de la ciencia, es muy benigna y las complicaciones que se describen son muy raras, si consideramos que solo aparecen en el 3 % de los casos". En realidad el paciente solo necesitaba la primera parte de la informacin, que hubiese sido teraputica. Muchas veces la informacin excesiva es un recurso involuntario del mdico para compensar su inseguridad, pues esta deficiencia es ms frecuente en mdicos recin graduados y estu27 diantes. - Informacin angustiante: "esos mareos son provocados por un principio de aterosclerosis. Le pondremos tratamiento para aliviarlo, pero no espere que se elimine totalmente". El mdico que acte as, con seguridad eliminar ese error si estuviera consciente de que est anteponiendo el cuidado de su prestigio a la curacin de un enfermo. "No me hago responsable de su vida si usted se levanta de la cama". Aqu el mdico est manifestando, en forma verbal, su angustia ante el pronstico desfavorable del enfermo y posiblemente utilice la expresin inadecuada como recriminacin a una indisciplina que se debe al mismo sentimiento del paciente. Cuntos mdicos no han estado tentados a pronunciar la frase: "puja, que se te ahoga tu hijo", ante una primeriza no cooperadora. Los que han usado este recurso deben saber que en este momento de
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tensin dieron salida a su hostilidad hacia la parturienta y que el nico efecto conocido de esa frase es la inhibicin por la angustia que provoca en quien la escucha. "Yo a los hombres les hablo claro, lo que usted tiene es un cncer en el pulmn". Quien as se conduzca debe saber que, con muchas posibilidades, el sadismo es un 3 componente importante de su personalidad. - Informacin a otro nivel: la utilizacin de trminos muy tcnicos cuando hablamos a un paciente puede crear notables angustias por una mala interpretacin de ellos. Una adenitis banal puede, por ese mecanismo, convertirse en la ms terrible de las enfermedades. El empleo de estos trminos evidencia el olvido de que una comunicacin solo cumple su objetivo cuando llega al nivel del interlocutor. - Utilizacin de trminos con significados populares de mal pronstico: las palabras trombosis, embolia, parlisis, infarto, artrosis y cardaco, cuando son escuchadas o ledas en un documento mdico pueden ocasionar un notable efecto nocivo. El facultativo debe reconocer la importancia que tienen las apreciaciones pronsticas populares 1 para los enfermos. - Informaciones contradictorias: los mensajes contradictorios son fuente importante de angustia cuando son transmitidos por el mdico, pues conducen a la inseguridad, la desconfianza y el temor. El estudio crtico de algunas de nuestras comunicaciones a los pacientes descubrira am164

bigedades como estas: "no se preocupe, no es nada importante...pero es necesario que venga usted a examinarse semanalmente para evitar complicaciones". Sin duda alguna, son dos mensajes contrarios transmitidos por la misma va verbal. Otras veces, el mdico, luego de revisar una grfica de ECG en presencia del paciente, y manifestar todas las seales extraverbales de preocupacin y disgusto, se dirige al paciente con esta frase: "como le deca, su corazn est absolutamente sano". As incurre, de forma involuntaria, en una contradiccin extraverbal-verbal. La contradiccin hablada-escrita es tambin bastante frecuente, y se nos escapa en referidos y rdenes de complementarios. Nuestra comunicacin de que un dolor torcico carece de importancia, no debe ser seguida de una orden de ECG donde aparezca la palabra urgente. Las comunicaciones contradictorias hacen evidente el deseo consciente de atenuar la angustia del paciente y la expresin involuntaria de la preocupacin del mdico. Quien comete este tipo de contradiccin, ha dado ya un paso de avance en la lucha contra la iatrogenia y solo necesita controlar sus expresiones involuntarias para que el triunfo sea completo. - Informaciones inconsistentes: el mdico debe cuidar que sus orientaciones sigan siempre la misma direccin. Situaciones como las siguien165

tes, generan en la persona notable inseguridad y desconfianza en el facultativo: "doctor, en la consulta pasada usted me autoriz a beber con moderacin y ahora me increpa por tomar una cerveza". Es muy posible que en la pasada consulta el mdico tuviera un mejor estado de nimo que ahora. - Falta de discrecin con la informacin: ejemplos clsicos son las palabras que se escapan en los pases de visitas, los diagnsticos que se nos van en los certificados, los referidos y las rdenes de complementarios, los elementos diagnsticos y pronsticos transmitidos por el personal paramdico, y los datos recogidos por el paciente de su propia historia clnica aprovechando un descuido. Queremos poner nfasis en la iatrogenia que ocurre en los salones de operaciones cuando el paciente no ha perdido an la conciencia por el anestsico administrado. En ese momento se crean condiciones similares a las que tienen lugar durante un narcoanlisis (inyeccin de barbitricos, con fines de aumentar la sugestibilidad del paciente). Por dicho mecanismo, quedan profundamente grabadas en la mente del enfermo las comunicaciones verbales que 67 escucha. - Descuidos en la programacin de informaciones masivas: el mdico cada vez se proyecta ms hacia su medio, y este condiciona la utilizacin de recursos masivos de comunicaciones;
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la prensa escrita, la radio y la televisin son las vas ms usadas para comunicar conocimientos a la poblacin. La caracterstica notablemente heterognea de la masa humana que entra en contacto con dicha informacin, hace que se modifiquen de forma extraordinaria las condiciones de comunicacin a las que el mdico est habituado en su trabajo diario, y preparan el terreno para hacer iatrogenia si no se valora con cuidado cada una de las ideas. Las siguientes lneas son tomadas de una revista popular: "es hereditaria la locura?, desde hace tiempo muchos psiquiatras lo sospechaban", "para hacer eficaz la tasa de litio en la sangre, este debe alcanzar al menos un nivel de 0,70 mEq por litro, pero a partir de 1 mEq por litro, es un veneno peligroso". Tanto el que tenga un padre esquizofrnico, como el que est tomando litio, al momento de leer estas lneas posiblemente ser iatrogenizado.

Uso deficiente de las prescripciones


El conocido chiste mdico de las 203 aplicaciones de pinceladas, por la interpretacin deformada de 2 3 pinceladas, sirve como ejemplo de la potencialidad iatrognica de nuestras prescripciones. Los mtodos transmitidos en forma verbal, los escritos con letras ilegibles y, en especial, aquellos donde se utilizan muchos frmacos, determi167

nan angustia en el paciente, y es, entre todos, la polifarmacia la que provoca iatrogenia en mayor grado, ya que el paciente considera que su afeccin debe ser grave pues necesita tantos medicamentos.

Violacin de la tica
Esta forma de iatrogenia, de mayor significacin que la conferida por algunos mdicos, puede ocurrir indistintamente si la transgresin tica ocurre con el paciente, con su familia o con otros miembros del equipo de salud, sobre todo con mdicos. La indiferencia de un equipo en lo relativo a respetar el pudor del paciente, la comunicacin al esposo con trastornos sexuales de las confidencias recogidas en una entrevista con su cnyuge y las crticas destructivas sobre la conducta mdica del compaero que remite un enfermo, seran ejemplos respectivos de las tres categoras 7 de violaciones ticas enunciadas. Quien critica a un compaero en presencia del enfermo, seguramente ignora que la prdida de la autoridad cientfica de dicho colega en la apreciacin del paciente que nos escucha, determinar una gran inseguridad en ocasiones futuras, cuando necesite de nuevo su atencin. Este error mdico, por desgracia nada excepcional, deviene una de las iatrogenias ms significativas, sobre todo en medios donde la atencin
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en primera lnea es desarrollada por el mdico del sector.

Conclusiones
Hacemos estas sugerencias al mdico joven, ese diamante que solo la experiencia puede pulir y que sale de nuestras aulas con los mejores deseos de ser socialmente til, con el fin de evitar iatrogenia: - Piense siempre en no hacer dao. - Mantenga una consistente actitud psicoteraputica ante sus enfermos. - Planifique cada una de sus acciones en la relacin mdico-paciente. - D el valor que merece al establecimiento de una buena relacin mdico-paciente. - Aprenda a situarse psicolgicamente en el lugar del enfermo. - Escrute las angustias del paciente ms all de las que comunica. - Valore cules son sus objetivos al acudir a usted. - Mida con cuidado sus informaciones, pero no deje de hacerlas. - Nunca termine una entrevista sin contestarse la pregunta: he dado a este paciente lo que esperaba de m? - Deje fuera de su centro de trabajo sus conflictos humanos, impida que se desplacen sobre quienes vienen a usted en busca de ayuda.
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- Exprese su humanismo mediante el profundo respeto al paciente y la constante preocupacin por su bienestar y desarrollo. - Cumpla siempre los principios de autonoma, beneficencia, no maleficencia y justicia, pero sobre todo comprtese ante los pacientes y familiares como quisiera ser tratado usted de estar en esa situacin. - Permita que la sensibilidad humana, la capacidad de compasin, la disposicin de ayuda y la involucracin en las situaciones de sus pacientes fluyan constantemente del inagotable manantial de su profunda vocacin mdica, y tenga por seguro que cada vez obtendr usted ms habilidades psicoteraputicas y menos potencialidades iatrognicas.

Resumen
A punto de partida de la reflexin de que en la relacin mdico-paciente solo existen dos alternativas: hacer psicoterapia o hacer iatrogenia, se destaca la significacin de la actitud psicoteraputica y la consecuente planificacin de las acciones del mdico. Se plantea una definicin simple de iatrogenia y se abordan los mecanismos de las ms frecuentes iatrogenias cometidas al nivel mundial: aquellas por uso inadecuado de recursos que actan por la va psicolgica. Finalmente se hacen recomendaciones para prevenir estas deficiencias mdicas.
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Gestiones promocionales sobre calidad y estilo de vida frente a su principal obstculo: las drogas legales e ilegales
Introduccin
La calidad o continuidad, como algunos autores proponen actualmente, y el estilo de vida, son conceptos de alta relevancia en la prctica integral del generalista, pues sin duda delimitan muchos de sus objetivos profesionales. Las siguientes reflexiones pretenden el abordaje sinttico del significado de estos trminos por su franca proyeccin clinicoepidemiologicosanitarista. La extraordinaria cantidad de seres humanos con invalideces determinadas por las dos guerras mundiales dio lugar, en gran parte, a que surgiera el concepto de calidad de vida, alcanzada despus de todas las medidas rehabilitatorias aportadas por la ciencia mdica, y esta muy humana preocupacin se hizo con posterioridad extensiva a todas las afecciones que impliquen limitaciones fsicas o mentales.
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Apuntes histricos
El desarrollo mundial de la oncologa reforz, en forma notable, el significado de valorar la calidad de vida alcanzable en un paciente con cncer, despus de los relevantes esfuerzos personales, familiares, institucionales y sociales implcitos en su tratamiento, y de igual manera ocurre con los transplantes de corazn, riones, hgado, pulmones y otros rganos, as como en intervenciones cardiovasculares. El control de la calidad de vida se erigi como un trascendental indicador para perfeccionar las tcnicas quirrgicas hasta que se hizo totalmente evidente la justificacin de las operaciones y cuidados integrales a partir del paradigma riesgo-beneficios, es decir, valorar si los resultados esperables ameritan los riesgos, pues debemos recordar que el verdadero objetivo no es solo dar ms aos a la vida, sino tambin dar 68 ms vida a los aos. Por otra parte, la estrecha relacin entre los conceptos estilo de vida y calidad de vida nos lle69 va a dedicar algunos prrafos a esta ltima. En Espaa, autores de la calidad de J. Bobes, S. Cervera, M. Bousoo, D. Barcia, M.P. Gonzlez y J. Pedregal han abordado esta temtica en lo 70,71 referente a su conceptualizacin, caractersticas en los trastornos depresivos y en la esqui72,73 zofrenia, comparados con la calidad de la asis74,75 tencia y salud en general.
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En estos trabajos se comenta el relevante papel histrico de los onclogos y se destacan, entre ellos, a Karnofsky, quien en 1949 rompi esquemas tradicionales y cre su escala Karnofsky performance status, con la que estudi el funcionamiento de los pacientes que padecan de cncer tratados con quimioterapia y demostr la total 77 validez de dicho mtodo. Otras especialidades pioneras en esta lnea han sido: ciruga cardiovascular, nefrologa, endocrinologa y reumatologa. En el campo de la psiquiatra, la preocupacin por el tema surgi vinculada con la desmanicomializacin y desinstitucionalizacin, con el propsito de reincorporar a la comunidad -siempre que fuera posible- a los pacientes con afec78 ciones mentales de larga evolucin. La definicin de calidad de vida que adoptaremos es la de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) elaborada en 1949.

Definicin de calidad de vida


Es la percepcin personal de un individuo sobre su situacin en la vida, dentro del contexto cultural y de los valores en que vive, y en relacin con sus objetivos, expectativas, valores e intere79 ses. Como aclar el comit de expertos que redact dicha definicin, la calidad de vida incluye: el estado de salud, el estilo de vida, la satisfaccin 80 con la vida, el estado mental y el bienestar.
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Finalmente, y mediante una magnfica sntesis, Lawton sentenci que era el conjunto de evaluaciones de un individuo sobre cada uno de los dominios ms importantes de su vida actual, estado de salud -fsica y mental- estilo de vida y grado de 70 satisfaccin con la vida. El estilo de vida. Muchos son los beneficios derivados del desarrollo cientificotcnico en el campo de la salud, y estos resultan sobre todo evidentes en pases donde se prioriza la salud como derecho del pueblo y responsabilidad relevante del estado, cualquiera que sea su sistema socioeconmico. La mortalidad infantil en menores de uno y cinco aos, la mortalidad materna -asociada con complicaciones del embarazo, parto y puerperio- y la esperanza o expectativa de vida, que expresa los aos que como promedio alcanza la poblacin, constituyen los indicadores de mayor uso para conocer el nivel de salud alcanzado por la pobla81 cin. As, las cifras ms bajas de mortalidad infantil en menores de un ao ronda, en los pases desarrollados, los 6 por 1 000 nacidos vivos, mientras que en los pases del tercer mundo existen algunos con cifras de 200 por 1 000. En lo referente a mortalidad materna, las cifras son todava ms alarmantes, con algo ms de 2 fallecimientos por 10 000 partos en algunos pases del primer mundo y ms de 200 en algunos del tercero. De igual manera, la esperanza de vida llega ya a los 80 aos en pases como Japn y Noruega,
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mientras que en muchas regiones africanas est 82,83 por debajo de 35 aos. Afortunadamente, los indicadores cubanos constituyen un orgullo para el mundo subdesarrollado; sin embargo, es muy importante valorar a qu se debe que entre individuos del mismo sexo, nivel escolar, procedencia, estado civil, ideologa, posicin poltica, creencias religiosas o preferencia sexual, existan personas que vivan mucho ms que otras, y tambin por qu dos hermanos gemelos, con igualdad de condiciones en los aspectos sealados, pueden presentar diferencias notables en la duracin de sus vidas. El estilo de vida sano. La respuesta es poco discutible: por las diferencias en los estilos de vida, es decir, la diferente forma de conducir su existencia; la manera de enfrentar los problemas; el manejo de las tensiones emocionales; la importancia conferida a la prctica de ejercicios y deportes; el cuidado de la dieta, la forma de utilizar el tiempo libre; el consumo o no de tabaco, alcohol y otras drogas; el sentido del humor y otros aspectos que quisiramos expresar mediante unos versos de Gregorio Salas, escuchados a un profesor cataln: Vida sana y ordenada no abusar de los remedios buen humor entre los medios de no alterarse por nada.
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La comida, moderada ejercicio y distraccin no tener nunca aprehensin de hbitos txicos, nada. Mucho trato, poco encierro dignidad y compasin constante la ocupacin tener conciencia de hierro y sexo con proteccin. Las negritas sealan algunas ideas incorporadas por nosotros con fines de actualizacin y las cursivas aspectos relacionados con el estrs. Consideramos que esta es la forma ms objetiva de describir un estilo de vida sano, y recordemos que estos versos fueron escritos un siglo atrs. Existen tambin estilos de vida desordenados y totalmente opuestos a los que pretendemos desarrollar en nuestros usuarios, y que podemos ejemplificar con el parrandero, el glotn, el sedentario, el alcohlico, el adicto al tabaco o a sustancias ilegales, el adicto al juego de azar, el noctmbulo, el delincuente y el aventurero. Debe apreciarse la estrecha relacin entre estos estilos de vida negativos y el estrs. Los avances de las ciencias mdicas han permitido erradicar prcticamente las enfermedades infecciosas y parasitarias que antes representaban graves problemas de salud; debido a ello las afecciones que ocupan en la actualidad el primer lugar -al menos en pases desarrollados- son las
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enfermedades crnicas no transmisibles que en su totalidad se vinculan mucho con el estrs y son, adems, en alto grado prevenibles. Las drogas legales e ilegales como principal obstculo en la promocin de estilos de vida sanos. Comentaremos este aspecto del estilo de vida, en un pas desarrollado de 285 millones de habitantes, con estadsticas mdicas de alta seriedad cientfica, y cuya situacin podra con facilidad generalizarse al resto de los pases del primer mundo, por ser la problemtica proporcionalmente similar. Nos referimos a Estados Unidos de Amrica, donde se consumen en un solo ao 623 mil millones de cigarrillos, 200 mil millones de tazas de caf, 50 mil millones de tabletas psicoactivas y 50 mil millones de tragos fuertes que solo representan el 40 % del alcohol consumido, pues el resto se in51,84 giere como cerveza o vino. Existen en ese pas 20 millones de alcohlicos y uno de cada 7 nios que nacen desarrollar dicha toxicomana durante sus vidas. Hay 55 millones de personas adictas a la nicotina y 66 millones adictas a la cafena (ingerida como caf, t, refrescos de cola o chocolate); 67 millones de personas han probado alguna vez la marihuana; 27 millones han hecho lo mismo con la cocana; 5 millones, con las anfetaminas de sntesis; y 2 millones, con la herona.
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Las cifras de consumidores habituales de marihuana supera los 15 millones, los de cocana lle85,86 gan a 5 millones y los de herona a casi 1 milln. El 25,6 % de la poblacin presentar, en algn momento de sus vidas, adiccin a sustancias que afectan la conducta o abuso de ellas -excluyen el caf y el tabaco, y se refieren al alcohol, drogas de prescripcin mdica y drogas ilegales- y la repercusin econmica anual del consumo irresponsable de alcohol y otras sustancias txicas alcanza los 250 mil millones de dlares, cifra que representa aproximadamente la tercera parte de la deuda externa global actual de Amrica Latina y que alcanzara para resolver las necesidades de 87,88 vivienda de todas sus villas miseria. Solo para reflexionar sobre el futuro del mundo si no se toman las medidas oportunas, sealemos que en dicho pas, y repetimos que la proporcin en otros pases desarrollados es similar, nacen anualmente 350 mil nios bajo el efecto de drogas consumidas por sus madres durante el embarazo, de los cuales alrededor de la quinta parte presentar algn tipo de malformacin corporal externa o interna, mientras que cerca de la mitad sufrir la llamada teratogenia conductual, que en lugar de manifestarse por anomalas corporales lo hace mediante anomalas temperamentales, lo que da lugar a un tipo de sistema nervioso que propende a la impulsividad, agresividad, intolerancia a frustraciones, ansiedad e inconsistencia escolar y la89 boral.
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Como vemos, estas cifras, adems de ser muy preocupantes, expresan que hay mucho por hacer en lo que respecta a modificar estilos de vida. Solamente en Amrica Latina, con 545 millones de habitantes, se infiere -clculo realizado por expertos de la Oficina Panamericana de la Salud (OPS)- que en la actualidad existen 40 millones de alcohlicos, es decir, casi doble cantidad de habitantes que en Estados Unidos de Amrica y 90 doble cantidad de alcohlicos. Los estilos de vidas insalubres. Sin despreciar el significado de la proyeccin diagnosticocurativo y rehabilitatoria, se considera que las gestiones ms relevantes de un miembro del equipo de salud, son aquellas que dan respuesta a la terrible realidad mundial de que la mayora de las enfermedades que truncan la vida en etapas tempranas, o generan invalidez y sufrimientos perpetuos, son de carcter evitable, si se toman las medidas adecuadas. Entre ellas se cuentan aquellas orientadas a modificar estilos de vida insalubres que conducen al caos; veamos brevemente lo relativo al consumo de tabaco, que reduce en 15 aos la expectativa de vida, de manera tal que dos cajetillas consumidas representan un da menos de existencia y a pesar de que: - La actual mortalidad mundial por el tabaquismo alcanza a 5 millones de pobladores anual86 mente. - Al nivel mundial, fumar ocasiona ms muertes que la suma de todos los fallecidos por alcohol,
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por todas las dems drogas conocidas, por accidentes automotores, suicidios, homicidios e 87 incendios, y por el SIDA. - El costo del tratamiento de las enfermedades provocadas por el tabaco representa, en Estados Unidos de Amrica, 2,06 dlares por cada paquete de cigarrillos vendido. - Existen tratamientos de alta efectividad para esta 91 adiccin. Investigaciones multicntricas muy serias han demostrado que ms del 80 % de quienes superan el hbito, lo logran mediante la supresin brusca del consumo, luego de una recomendacin mdi92 ca sencilla. Algo ms para nuestros usuarios de salud que consideren pasado el tiempo para detener el consumo, por considerar los daos acumulados como irreversibles: en un artculo del Cirujano general de Estados Unidos se informa que el alto riesgo del infarto del miocardio en los fumadores de muchos aos, disminuye a la mitad luego de un ao sin fumar y desaparece totalmente luego de 93 dos aos de abstinencia, !interesante! verdad? Algo similar ocurre cuando se suspende el consumo del alcohol y otras drogas, y tambin cuando se cambia de un estilo de vida insalubre a otro saludable. El mdico integral debe ser ejemplo y propugnador consistente de estilos de vida alejados de
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los txicos y no subvalorar sus extraordinarias potencialidades para modificar los patrones de consumo de sus usuarios.

Resumen
Por su alta relevancia clinicoepidemiolgica y sanitarista, se abordan, conceptualmente, los trminos calidad o continuidad, y estilo de vida; se comentan con brevedad sus races histricas, las especialidades pioneras en su abordaje y los ms frecuentes estilos de vida insalubres, con nfasis en aquellos vinculados con los hbitos txicos. Se aportan datos epidemiolgicos internacionales sobre el consumo de sustancias txicas legales e ilegales, y se destacan las notables potencialidades del generalista para modificar los patrones de consumo de sus usuarios.

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Consideraciones introductorias a la relacin mdico-pacientefamilia en el campo del alcoholismo y otras drogadicciones


Introduccin
El reciente inicio, en nuestro medio, de un mercado incipiente de drogas ilegales, y la inmediata respuesta de nuestro Ministerio de Salud Pblica con un Programa Nacional para la prevencin del uso indebido de drogas y la atencin a los adictos, es la principal motivacin para transmitir a otros profesionales y tcnicos de la salud los factores responsables de la evolucin de mis apreciaciones y actitudes ante las drogas desde que fui designado Jefe del Servicio de Adicciones del Hospital Psiquitrico de La Habana, cuando ya contaba con ms de 12 aos de experiencia profesional en otros campos. Mi preocupacin es que otros colegas puedan tener valoraciones similares a las que determina182

ron mi inicial indiferencia ante esta problemtica y mis objetivos bsicos son: - Transmitirles las experiencias y conocimientos que transformaron dicha actitud en mi actual involucracin en el enfrentamiento a estas afecciones. - Aportar algunos criterios especializados que podran ser tiles para sus importantes gestiones de educacin para la salud. Veamos qu eran para mi las drogas hace 30 aos: - Crea que el trmino drogas se refera solamente a las sustancias ilegales. - Consideraba que su uso se limitaba a pequeos sectores de la poblacin mundial. - Pensaba que las drogas eran solamente consumidas por viciosos, delincuentes o, en el mejor de los casos, por dbiles morales. - Sus efectos dainos se determinaban solo cuando alguien se converta en adicto. - Sus perjuicios ms trascendentales eran la muerte o las enfermedades corporales. - Los daos se generaban sobre quienes las consuman y no sobre otras personas. - Se trataba de un problema de fcil solucin que dependa solo de la decisin de la abstinencia por parte del adicto. - La determinante fundamental de la drogadiccin era la pretensin de evasin ante noxas macrosociales como la discriminacin, el desempleo, la muerte de hijos por falta de atencin
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mdica, las frustraciones vocacionales por limitado acceso a la educacin y otras. - Por ello las consideraba una problemtica totalmente ajena a nuestro medio social. - Finalmente, pensaba que mi intenso trabajo de cinco aos como mdico rural en una regin que sufri con severidad el abandono de la Salud Pblica antes de la Revolucin, me haban permitido conocer todas las tragedias existentes en el mbito mdico. Estas apreciaciones sustentaban actitudes profesionales tan errneas como: - Si deciden hacerse dao, all ellos! - Este problema carece de significacin humana. - Como conclusin general: "el problema de las drogas es totalmente ajeno a mis responsabilidades profesionales." Pienso que similares concepciones pueden explicar algunos comentarios burlones hacia los terapeutas de adictos como: "esos no son enfermos, son unos descarados", "y tu dedicas el tiempo a eso?", "cuando cures el primero, me avisas", "ests arando en el mar!" La tctica expositiva que propongo es argumentar -siguiendo igual orden- por qu se trataba de errores relevantes, y usar para ello un lenguaje coloquial: - Sobre el significado del trmino drogas: se refiere a un sistema de diferentes sustancias psicoactivas
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legales -de prescripcin mdica- e ilegales, cuyo consumo aumenta significativamente el riesgo de utilizar otras, adems de potenciar sus efectos farmacodinmicos y sumar sus consecuencias nocivas, por lo que ninguna de estas categoras de sustancias pueden ser subvaloradas en el enfrentamiento al llamado por convencin mundial "flagelo social". Segn estudios internacionales, el riesgo de fumar es dos y media veces mayor en quienes toman caf y viceversa; el riesgo de consumir alcohol en forma irresponsable es dos veces mayor en quienes toman caf y fuman, y viceversa. Se sabe tambin que el riesgo de experimentar con drogas ilegales es mayor en quienes consumen drogas legales, 94 y de ah su nombre de "portera", trmino cuyo ejemplo clmax lo constituye el alcohol, que a diferencia del caf y el tabaco s modifica sustancialmente el comportamiento como hacen el resto de las drogas, incluidos algunos medica95 mentos. - El presunto uso de las drogas por limitados sectores de la poblacin mundial: esta inicial subvaloracin se refuta con los estimados mundiales actuales de que en la poblacin mayor de 15 aos existe el 80 % de consumidores de caf y el 30 % de fumadores, drogas que pese a ser ajenas a la trgica repercusin interpersonal de las restantes, determinan -en el caso del caf- serios trastornos digestivos y del ritmo cardaco, as como predisposicin a procesos cancerosos digestivos y urinarios. Es tam185

bin responsable del 20 % del consumo de 96 hipnoticotranquilizantes a nivel mundial. En cuanto al tabaco, recordaremos su significacin como determinante del mayor nmero de muertes por enfermedades prevenibles, que llegaron el pasado ao a 4 millones novecientas mil muertes, cifra mayor que la determinada por la suma de las muertes vinculadas con las enfermedades provocadas por el uso de todas las dems drogas conocidas hasta hoy, ms la suma de las muertes por accidentes de trnsito, las muertes por suicidio y las muertes por SIDA en 97 todo el mundo. Si vamos a nuestra Amrica Latina, el hbito de fumar determina el 14 % de las muertes, y el 98 uso irresponsable de alcohol, el 15%. Todava ms impactante es que las expectativas mundiales de por vida en el presente milenio -de no modificarse las tendencias actuales- alcanzarn para las drogas que afectan la conducta -que excluyen el caf y el tabaco- la espeluznante cifra de 10% de adictos, ms 6% de tragedias provocadas por la influencia de drogas en sujetos no adictos -accidentes de trnsito y laborales, violaciones, violencia familiar y social- cifras que rondan globalmente los 1 000 millones de personas. Pero la tragedia es todava mayor si calculamos, al menos, un familiar que en el rol de cnyuge, padres, hijos o hermanos sufre las consecuencias inherentes a la convivencia con estas personas.
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Estimamos as que la tercera parte de la poblacin mundial tendr vivencias trgicas vinculadas con el uso, mal uso, abuso o adiccin de 99 drogas que afectan la conducta. - Solo se afectaban los viciosos, delincuentes o dbiles morales: no haban transcurrido tres meses de mis nuevas responsabilidades asistenciales, cuando una vivencia personal ech por tierra esta hiptesis. Mientras esperaba ser atendido en una gasolinera, una persona con caractersticas de vagabundo me abord con la frase: "Richard, tienes una peseta que te sobre"; la utilizacin del nombre que usaban mis compaeros de estudios, fue la nica va para reconocer que el alcohlico crnico que me saludaba era precisamente el joven que en el criterio de todo mis paraiguales del bachillerato considerbamos el de mejores condiciones integrales como ser hu100 mano. Infinidad de experiencias posteriores ratificaron que esto no solo ocurre con los alcohlicos, pues durante el tratamiento de otros drogadictos, tanto extranjeros como cubanos, pude diferenciar las conductas disociales inherentes a la adiccin, de las verdaderas personalidades disociales. Las primeras casi universales y las segundas excepcionales, al menos 101 entre los drogadictos que buscan ayuda mdica. - Sus efectos dainos solo se manifestaban en los que se hacan adictos: este fue posiblemente el ms significativo de los errores de apreciacin
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acerca del problema que nos ocupa, pues implicaba el desconocimiento total de lo que expertos internacionales designan con las siglas UDI (Under Drug Influence) y UEI (Under Ethanol Influence), que se refieren a los comportamientos reprobables de sujetos bajo la influencia de sustancias que afectan la conducta, sin tratarse an de alcohlicos, ni adictos a otras drogas. 51,102 Existen serios estudios internacionales y 103 cubanos demostrativos de que las tragedias vinculadas con los accidentes de trnsito, laborales y hogareos, as como la violencia fsica implcita en homicidios, violaciones, secuestros y robos, son mucho ms frecuentes en sujetos bajo la influencia de drogas que en drogadictos. El desconocimiento de esta realidad mundial lleva de la mano, en muchos medios, a cierta permisividad ante la embriaguez alcohlica, sin reconocer que en los medios donde se manifiesta esta actitud comunitaria, los problemas relacionados con el alcohol y otras drogas alcanzan cifras estratosfricas. Como contrapartida existen pases como Israel, donde la poblacin adulta, que consume alcohol en forma no excepcional, llega al 95 % y ostentan, sin embargo, los menores indicadores de 104 problemas relacionados con dicho txico. La explicacin no es mgica, est en una actitud de absoluta responsabilidad ante el consumo de
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una sustancia legal, que afecta el comportamiento cuando el consumo excede a un trago por hora. En dichos medios, la embriaguez es francamente rechazada, pues siguen el modelo cul105 tural alimentario. - Los perjuicios ms trascendentales eran la muerte o las enfermedades corporales: este criterio es hoy solamente sustentable en lo referente al caf y al tabaco, por no afectar la conducta -en sus formas habituales de consumo- y determinar, en esencia, daos que se reflejan al nivel corporal, sin olvidar que la reduccin de la expectativa de vida en el tabaco alcanza los 15 aos, como promedio, y que la muerte precoz de un padre de familia implica una alta significacin 106 humana para l y sus seres queridos. En cifras groseras, cada cajetilla de cigarros consumida implica un da de vida menos para el usuario y algunas horas para los convivientes. Estas impactantes realidades palidecen, sin embargo, cuando se comparan con las grandes tragedias interpersonales determinadas por el uso irresponsable de sustancias que afectan la 107 conciencia. No podemos olvidar que el hombre es una unidad integrada por niveles biolgicos, psicolgicos, sociales, culturales y espirituales, y que el orden expuesto expresa la jerarqua relativa de dichos estratos. Cuando una noxa como las dro189

gas, que afectan la conducta, acta, lo hace en sentido contrario al expuesto. Por ello, lo primero que se afecta son los ms altos valores eticodeontolgicos del sujeto incluidos en el concepto de espiritualidad. Por esa va se degradan la responsabilidad, la sensibilidad humana, el altruismo, la compasin, la solidaridad, el honor, la honestidad, la bondad y otras virtudes, y comienza la transformacin deteriorante de la personalidad; despus se afectan los intereses y motivaciones estticas, educacionales, recreativas y cientficas incluidas en el concepto de lo especficamente cultural; casi de inmediato sucumbe la imagen social por la va de la afectacin del status comunitario, laboral y familiar. Se inicia as la progresiva marginacin y la subsiguiente afeccin psicolgica, que se explica por sentimientos de culpa, inferioridad, inseguridad, deterioro cognitivo y, con gran frecuencia, se facilitar la eclosin de serias afecciones psiquitricas de peor pronstico que las que apa108 recen sin la droga como desencadenante. El progreso de la nefasta repercusin se expresa, al final, por la afeccin biolgica de diferentes rganos, aparatos y sistemas, que ocasionan la muerte o invalidez permanente. En nuestra prctica asistencial hemos visto que mucho antes de que sobrevenga la muerte fsica ha ocurrido ya la muerte psicosocial, con la diferencia de que la primera sucede solo una
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vez, mientras que la segunda se reitera ante los ojos de los familiares en cada episodio de consumo. - Los daos incidan solamente sobre quienes las consuman: en nuestra experiencia, la casi inmediata refutacin de este criterio se produjo mucho antes de saber que cerca de 1 000 millones de personas ajenas al mal uso, abuso o adiccin de sustancias que afectan la conducta sufrirn, en el transcurso de sus vidas, graves consecuencias por el consumo irresponsable de otros. En mis primeras lecturas sobre la temtica de las drogas qued profundamente impresionado por la imagen, expuesta en un libro clsico, de un nio recin nacido que sufra las consecuencias de un gravsimo glaucoma congnito que, adems de dejarlo ciego de por vida, haba protuido sus ojitos fuera de las rbitas. La causa fue el consumo de cocana por parte de la madre durante su embarazo, y la tragedia sera, adems de permanente, doble, pues afectara tambin de por vida a la infortunada madre. En los ltimos aos ha surgido nuevamente la hiptesis de la blastoforia como mecanismo que, mediante la impregnacin por la droga del espermatozoide, posibilita la induccin de efectos teratognitos corporales y conductuales, aun en los casos de que sea solo el padre quien consuma, efecto que ocurre, sobre todo, con el alcohol y la marihuana, lo cual con seguridad sorprender a quienes consideran estas sustancias 87 como drogas inocuas.
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Desde luego que el dao sobre otras personas no se limita a la va transplacentaria o a la impregnacin de las clulas germinales, sino a situaciones mucho ms frecuentes e igualmente trgicas como la violencia hogarea, la frustracin y hostilidad de familiares convivientes, las noches de insomnio de los padres y cnyuges esperando en la angustiosa actitud descrita brillantemente por Roland Romain, en la madre de su Juan Cristbal, que aguardaba en vigilia noche tras noche a su esposo con la hoy universal incertidumbre de los convivientes de un adicto: cmo vendr? Se refiere tambin al peatn o conductor de otro vehculo que resulta vctima de un chofer "bajo la influencia", que no requiere ni con mucho llegar a la franca embriaguez para sus catastrficos efectos como conductor, pues esta muchas veces se expresa ms dramticamente durante la fase de desinhibicin, cuando el chofer se 109 considera el mejor conductor del mundo. Tampoco puede olvidarse que en algunos pases como Espaa, la marihuana comienza a desplazar al alcohol como primera causa de acciden110 tes de trnsito y en otros, el xtasis es actualmente el determinante del mayor nmero de accidentes de este tipo en horas de la noche, por sus efectos perturbadores sobre la aprecia111 cin de las luces y el espacio. Por otra parte, las caractersticas atpicas de estas afecciones, en las que en diferentes etapas puede jugar un
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papel la decisin del sujeto, determina un trgico conflicto familiar derivado de la ambivalencia implcita en la relacin con alguien a quien habitualmente se ha querido tanto (por sus frecuentes virtudes originales) y la gran hostilidad derivada de su nuevo comportamiento de franco matiz disocial. Sugiero para los no especializados en la temtica realizar ahora un ejercicio de reflexin. Ubquese en la situacin humana de la esposa de alguien progresivamente esclavizado con el alcohol u otra droga, y trate de experimentar los sentimientos generados cuando se percata de que la sustancia adictiva va haciendo olvidar aspectos tan importantes como el mantenimiento de su trabajo, sus responsabilidades econmicas ante la alimentacin y el vestuario de sus hijos, la atencin de su familia, o la armona y tranquilidad hogarea. Piense tambin qu pueden sentir hacia su hijo los padres ancianos que al regresar al hogar luego de un mes de ausencia se percatan de que su descendiente vaci totalmente la casa en solo 15 das para sufragar su consumo de crack. Doloroso! verdad? - Se trataba de un problema de fcil solucin, bsicamente dependiente de la decisin de abstinencia: esta es la ms frecuente apreciacin familiar -y a veces profesional en quienes no se especializan en esta materia- y determina extraordinarios conflictos, tanto en el contexto hogareo, como en el de la asistencia por el equipo de salud.
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Si comparamos el alcoholismo y otras drogadicciones con algunas afecciones como la diabetes, la neumona, la hipertensin o el cncer, salta a la vista que la responsabilidad personal en su instalacin no puede negarse en las primeras y est ausente en las segundas. Pueden valorarse las muchas veces que los consumidores fueron aconsejados y advertidos del peligro del uso irresponsable de los txicos y tambin de los riesgos del nuevo consumo luego de un tratamiento especfico. Pero es indiscutible que, fuera de esas etapas, resolver una adiccin mediante decisin espontnea sin ayuda profesional resulta sumamente difcil, aunque no totalmente imposible. La situacin se ha explicado as desde el punto de vista del aprendizaje condicionado e instrumental: "si desde las primeras experiencias con las drogas se manifestaran las catastrficas consecuencias que llegan al cabo del tiempo, no habra reforzador alguno de la conducta de consumo y, por lo tanto, esta se hara infrecuente y finalmente ausente. La desgracia est en el reforzamiento implcito en las primeras etapas de contacto con los txicos, cuando se determinan los efectos gratificantes reforzadores de un comportamiento al que se suman despus -aunque solo cuando se trata de drogas como el tabaco, el alcohol, algunos medicamentos y los opiceos -componentes biolgicos que explican que el adicto consuma al
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principio en busca de placer y despus lo haga para evitar el sufrimiento de la abstinencia. No ocurre as en los adictos a la marihuana y la cocana, sustancias que por fortuna ni son "reclamadas por el organismo", ni determinan los clsicos sndromes de abstinencia por sustentarse su bsqueda (craving) en mecanismos bsicamente psicosocioculturales. La ms contundente evidencia de la falsedad de mi ingenua apreciacin inicial de que el problema se resolva con la simple decisin de abstinencia por parte del adicto, es el indiscutible mal pronstico de estas afecciones y los esfuerzos colectivos necesarios para la rehabilitacin de estos enfermos, as como la aceptacin universal de que la ms trascendental gestin en el enfrentamiento a las drogas es la promocin de estilos de vida cada vez ms sanos y los esfuerzos educativos, protectores en grupos de riesgo, as como las medidas multisectoriales orientadas a la prevencin del consumo irresponsable de las sustancias legales y del primer consumo en las de carcter ilegal, cuya categora antijurdica se deriva de su mucho ms alto poder adictgeno (en frecuencia e intensidad) y de su notable potencialidad para la determinacin de tolerancia, con la implcita necesidad de dosis cada vez mayores cuyo alto costo conduce inevitablemente a comportamientos delictivos. - El mecanismo fundamental del consumo es el deseo de evadir conflictos macrosociales, como
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los derivados del desempleo, la discriminacin, el no acceso a la educacin o la salud y similares: aunque en los medios donde estos factores de riesgo estn presentes indiscutiblemente desempean un papel no despreciable, en nuestra experiencia con pacientes extranjeros y cubanos no es la evasin a causas macrosociales ni microsociales el mecanismo patognico ms frecuente, pues si bien los factores microsociales (como los consecuentes a hogares fragmentados por divorcio o muerte de progenitores, abandono por parte de los padres, violencia, padres con alcoholismo y otras adicciones) estn presentes en alta proporcin, muchas veces no actan por mecanismos tpicamente evasivos (pretender olvidar o escapar), sino por la repercusin negativa sobre la personalidad del actual consumidor, y actan sobre todo por la va asertiva (pretender aumentar la seguridad personal) y sintomtica (pretender disminuir sntomas depresivos o ansiosos). Consideramos que la patogenia ms frecuente en nuestro medio es la sociocultural relacionada con tradiciones, costumbres, influencia de paraiguales y patrones de consumo reforzados por el contexto caribeo en lo referente a la ingestin de alcohol; en tanto que la experimentacin, la manipulacin de ms dinero que el recomendable y las actividades vinculadas con el sector turstico -en esencia las de carcter no legal- representan junto a ciertas tendencias hednicas, los mecanismos ms relevantes.
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- Considerbamos las drogas, por tanto, una problemtica ajena a nuestro medio socioeconmico: tan pronto se comienza el estudio de la patogenia de las adicciones a sustancias legales, de prescripcin e ilegales, se hace evidente la alta ingenuidad de esta concepcin, y aun cuando las ilegales estuvieron prcticamente ausentes en nuestro medio por ms de tres dcadas luego del triunfo revolucionario, no cabe duda acerca de que algunas medidas econmicas, de inevitable aplicacin para salvar los logros de nuestro proceso social como la legalizacin de la circulacin del dlar y el incremento del turismo, aumentaron en algn grado -como fue previsto- el riesgo de algunos males sociales, entre los que se contaba el inters del narcotrfico internacional por Cuba como plaza de cierta atraccin econmica. Por otra parte, un factor de alta significacin en este aspecto es que solamente la isla grande de nuestro archipilago cuenta con 3 700 km de costas y si se toman en cuenta los cayos e islotes, la cifra llega a 4 100 km. Este hecho, unido a la ubicacin de nuestro pas en el centro de corredores areos y martimos por donde circula el 65 % de las drogas dirigidas a Europa y el 45 % de las que tienen a Estados Unidos como destino final, permiten inferir que muchas pacas de drogas lanzadas por las avionetas y no recogidas por las lanchas rpidas de los narcotra197

ficantes, recalan en nuestras costas, lo que determina que el porcentaje de dichos recalos que no sigue los conductos legales establecidos para su incineracin, al entrar en el incipiente mercado negro de estos productos, tenga un precio ms bajo, con el consecuente mayor acceso para los consumidores. Aunque estos factores negativos, determinantes del fenmeno incipiente de las drogas ilegales, representan un factor adverso, es indiscutible que contamos con un Sistema de Salud y una estructura social que posibilita el enfrentamiento decidido y exitoso que hemos consolidado con el Programa Nacional de Enfrentamiento al Mal Uso, Abuso y Dependencia de Sustancias Psicoactivas. - Crea que ya haba conocido todas las desgracias posibles en la prctica mdica: considero que mi total rechazo actual a este criterio puede utilizarse como la ms importante conclusin de los argumentos antes expuestos, que determinaron mi radical transformacin actitudinal desde una ingenua indiferencia, hasta la ms reflexiva involucracin en el enfrentamiento al alcoholismo y otras drogadicciones, por ser las ms grandes tragedias que he conocido como profesional y como persona, quizs solamente comparables, en significado humano, con las guerras, las hambrunas y la miseria extrema.
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Resumen
Con el propsito de argumentar su total rechazo actual a las ingenuas concepciones sobre las drogas, que explicaron su inicial subvaloracin e indiferencia profesional ante el alcoholismo y otras adicciones durante sus doce primeros aos de ejercicio, el autor reflexiona acerca de algunas vivencias y conocimientos adquiridos en sus ltimos 30 aos como jefe de un servicio docente especializado en adicciones. Adems, parte de la inferencia de que tal vez otros facultativos y tcnicos del equipo de salud pudieran tener concepciones similares, que podran -en algn grado- contribuir a modificar con sus experiencias, y pretende tambin, mediante el uso de un lenguaje asequible y muchas veces coloquial, transmitir al mdico de familia informaciones (y alguna bibliografa bsica) que pudieran ser de algn valor para sus trascendentes gestiones comunitarias de educacin para la salud, orientadas a la promocin de estilos de vida saludables y a la prevencin del alcoholismo y otras drogadicciones, afecciones cuya significacin humana considera solamente comparables con las guerras, las hambrunas y la miseria extrema.

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Humanismo, tica y espiritualidad: exigencias de la relacin mdico-paciente-familia en el campo del alcoholismo y otras drogadicciones
Introduccin
Aun si excluimos al tabaco -cuya nefasta repercusin somtica determina el mayor nmero de muertes prevenibles en el mbito mdico- el uso irresponsable de sustancias de carcter legal, de prescripcin mdica e ilegal capaces de modificar el comportamiento, se erige hoy al nivel mundial como una de las grandes tragedias de la 95, 110 humanidad. Estimados conservadores plantean que la expectativa de manifestar un abuso o dependencia de estas sustancias durante la vida puede afectar 51 el 15 % de la actual poblacin del mundo y a esta cifra deben agregarse las desgracias que en forma de accidentes, violencia y otras secuelas de comportamientos reprobables se vinculan con el consumo irresponsable de dichos txicos en 94 sujetos supuestamente sanos. Esto nos permite
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destacar que ms de la sexta parte de la poblacin mundial ser directamente afectada en el transcurso de sus vidas por el consumo de dichas sustancias y si valoramos las personas que en los papeles de cnyuges, hijos, padres, hermanos, convivientes, amigos, vecinos, compaeros de trabajo y hasta desconocidos sufrirn sus consecuencias en forma indirecta reproduciendo con otras drogas el paradigma del "fumador pasivo", la mag4 nitud del problema se hace catastrfica. Las cifras reportadas en Estados Unidos de Amrica, pas que podemos considerar como prototipo del mundo desarrollado, vinculan anualmente a las drogas con ms de la mitad de los arrestos policiales, de las muertes por accidentes de trnsito, de los homicidios, la sumersin y los incendios; con similares porcentajes de violaciones, secuestros y otros casos de violencia hogarea y social; as como con la tercera parte de los suicidios consumados. El 15 % del presupuesto de salud y la mitad de las camas hospitalarias estatales se utilizan en el tratamiento de afecciones relacionadas con dichos txicos, y todos los aos nacen 350 mil nios bajo el efecto de drogas consumidas por sus madres, de los que la mitad aproximadamente presentar un espectro de problemas que van desde las malformaciones fsicas congnitas hasta el retraso mental y las llamadas teratogenias conductuales, responsables de temperamentos que propician los comportamientos
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disociales y las adicciones. Por ltimo, la repercusin econmica anual alcanza los 250 mil millones de dlares, cifra cinco veces mayor que la determinada por la esquizofrenia y equivalente a la tercera parte de la deuda externa global de 104,112 Amrica Latina. Si nos focalizamos en el alcohol, la ms subvalorada de las drogas al nivel internacional, en dicho pas, de 285 millones de habitantes, existen en la actualidad alrededor de 20 millones de alcohlicos, y este txico determina -cada ao200 mil muertes, de las que 25 mil se relacionan con accidentes de trnsito que ocasionan, adems, 150 mil casos de invalideces fsicas o men113 tales. El alcohol es tambin responsable del 25 % de los 4 mil transplantes hepticos anuales, y su repercusin econmica representa algo ms de la mitad de la cifra determinada por todas las drogas, es decir, supera los 100 mil millones de dlares. Amrica Latina -con unos 540 millones de habitantes- cuenta con un estimado de 40 millones de alcohlicos, y aunque el consumo de otras sustancias es algo menor, sus consecuencias sociales resultan de similar envergadura por la frecuente manifestacin del sndrome doctor Jekill-Mr. Hyde, presente en consumidores con encfalos meyo88 prgicos como secuela del subdesarrollo. En Cuba, aproximadamente el 4 % de la poblacin mayor de 15 aos alcanza la categora epidemiolgica de alcohlico, que incluye el abuso y la
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dependencia alcohlica, mientras que los patrones de consumo etlico se alejan con mucho de los recomendables en el 10 % de dicho grupo etreo. Aunque el fenmeno de las adicciones a sustancias ilegales slo comienza a manifestarse, las habituales proyecciones preventivas de nuestro Sistema nico de Salud han determinado la estructuracin de un programa de atencin integral al alcoholismo y otras adicciones, programas de orientaciones integrales, sistmicas, transectoriales, preventivopromocionales y con participa114 cin activa de todos los factores sociales. Estas proyecciones permiten la importante valoracin del problema de las drogas como un sistema, cuyos componentes se inducen y potencian en forma cruzada, en el que las drogas legales -caf, pero sobre todo tabaco y alcohol- sirven de "porteras" a otras sustancias en una pendiente resbaladiza de fatales consecuencias. Permiten tambin el enfoque multifactorial y la valoracin crtica de la tendencia mundial al desarrollo de la sociedad posmoderna, en la cual el hedonismo y el pasotismo, junto con las corrientes neoliberales, que exoneran a los estados de su responsabilidad con la salud de los pueblos y hacen regir las crudas leyes de la oferta y demanda, amenazan con ser irreversibles. Asimismo, parecen modelarse contextos interpersonales bien alejados de las tradicionales proyecciones humansticas, y ahora basados en la ganancia y el egosmo, en los que en forma ms o menos explcita las grandes mayo203

ras de no favorecidos reciben el mensaje cotidia114 no de slvese quien pueda! Marchamos peligrosamente hacia una sociedad en la cual los valores morales ms elevados, integrantes de la espiritualidad y expresados en comportamientos guiados por el humanismo, la tica y la deontologa, enfrentarn una crisis generalizada que por desgracia afectar tambin a la profesin mdica, cuyos riesgos de deshumanizacin quisiramos comentar mediante una breve incursin reflexiva a la prehistoria y evolucin de su ejercicio.

Pasado y futuro de la praxis mdica


Es posible que un milln de aos atrs, algn australopiteco muy avanzado hubiese sido capaz de sentir compasin ante el sufrimiento de un congnere herido o enfermo, de involucrarse en su situacin, de disponerse a ofrecerle la ayuda a su alcance, y de sentarse junto a l para cuidarlo y esperar su recuperacin o su muerte. Lo que resulta muy improbable es que al hacerlo, este prehomnido estuviese consciente de que su comportamiento se inscribira en la prehistoria de la humanidad como el esbozo de lo que hoy llamamos relacin mdico-paciente. Tampoco es esperable que se percatara de cunto haba de humanismo, espiritualidad y tica en su gesto solidario, y seguramente le hubiese resultado imposible imaginar que un milln de aos despus,
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los formadores mdicos en diversas latitudes se afanaran por evitar a toda costa la peligrosa subvaloracin de esas actitudes y conductas durante la interaccin de los profesionales de la salud 1,17 con pacientes, familiares y usuarios sanos. Por fortuna, el desarrollo dialctico posibilit que, por ltimo, se llegara a la valoracin del hombre a la luz de la ecologa de la salud y como ente biopsicosocial y espiritual, consecuencia de la interaccin dialctica sujeto-medio. Los objetivos mdicos se expanden en la actualidad a su atencin tanto en estado de salud como de enfermedad, y se incorporan, con matices salubristas, gestiones de promocin y proteccin especfica de la salud, atencin a grupos de alto riesgo y atencin clinicoepidemiolgica junto a la docencia y ad5 ministracin de salud. En coincidencia con este desarrollo de la profesin, las drogadicciones se erigen como relevante problema de salud mundial. La apreciacin fundamental que motiva el presente trabajo es que las gestiones integrales, indispensables para el enfrentamiento exitoso al fenmeno de las adicciones -y sobre todo a la rehabilitacin de los drogadictos- exigen un elevado nivel de humanismo, tica y espiritualidad en todos los participantes en esta trascendental tarea.

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Humanismo, tica y espiritualidad en la relacin de ayuda en materia de salud


Reiteramos con objetivos reforzadores, que nuestra relacin profesional se basa inevitablemente en las potencialidades del facultativo para sentir como suyas las necesidades del paciente, expresar respeto absoluto por el hombre y constante preocupacin por su desarrollo y bienestar -esto es humanismoas como para garantizar que su conducta sea siempre regida por los principios de beneficencia, no maleficencia y justicia. Adems, debe basarse en "la regla de oro" de tratar a los dems como quisiramos ser tratados de estar en su situacin -esto es tica- y sobre todas las exigencias, debe estar dotado de una profunda vocacin mdica que le permita compadecerse del sufrimiento ajeno, mantener en forma incondicional su constante disponibilidad afectiva para la relacin de ayuda e involucrarse solidariamente en alianzas teraputicas curadoras y sanadoras, cuya gratificacin fundamental ser la satisfaccin del deber cumplido -esto ltimo es 16,18,49,67 deontologa y esto es espiritualidad. Como podemos apreciar, tanto el humanismo como el ejercicio tico, el cumplimiento deontolgico y la profunda vocacin mdica son, adems de categoras ntimamente relacionadas, expresiones muy ntidas de la espiritualidad del profesional hasta el punto de que sin un desarrollo adecuado de esta, sera utpico aspirar a una praxis regida por principios ticos deontolgicos y humansticos.
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Ejercicio mdico en nuestros das


Los cambios macrosociales acusados en las dos ltimas centurias diferencian, de manera sustancial, las condiciones de trabajo del tradicional mdico de familia y del facultativo contemporneo a nivel mundial. Hace 200 aos, el profesional de la medicina era implcitamente incluido junto al alcalde, el juez, el sacerdote y el maestro entre los lderes de la comunidad; el ejercicio de su profesin se apartaba en forma significativa del que acontece en nuestros das, pues su interaccin con pacientes, familiares y usuarios sanos era espontnea, directa, fluida, secreta, integral -mucho antes de que esta ltima caracterstica se erigiera como pivote fundamental de la gestin mdica- y profundamente respetada. Se garantizaba as una praxis facilitadora de la compasin, la involucracin y la disponibilidad de ayuda, as como una continua gratificacin moral de la vocacin mdica. Su status social era, adems, el concordante con su importante misin social. Despus, con la industrializacin acelerada, la migracin hacia los grandes ncleos urbanos, la centralizacin del trabajo mdico, la especializacin y la imprescindible proyeccin al trabajo en equipo, comenz un insidioso distanciamiento en3 tre el mdico y sus usuarios. Superada la etapa tecnicista, que coincide con la primera gran crisis de humanismo en el mbito
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mdico, en la cual los determinantes fundamentales fueron las distorsiones estratgicas, actualmente se establece y progresa -esta vez por razones sociohistricas y macroeconmicas- la segunda gran crisis, generada por un cambio sustancial de las condiciones del ejercicio mdico como resultado de la intromisin en el mbito asistencial de factores totalmente ajenos a los objetivos profesionales y a los lazos afectivos responsables de la tradicional cohesin mdico-paciente-familia. Como ya hemos mencionado, aparecen las empresas privatizadoras del tipo Manage Care y Health Maintenance Organizations, que disminuyen de forma gradual, junto al status econmico y social, las potencialidades del facultativo para elegir y utilizar los recursos diagnsticos, teraputicos y rehabilitatorios que dicten su conciencia 33 profesional y su capacidad compasiva; proliferan las reclamaciones por mala prctica y surgen los abogados especializados en "cacera" de demandas; la praxis mdica comienza a ser expuesta a la opinin pblica luego de la irrupcin de la prensa sensacionalista, y los pacientes -en forma totalmente errada- responsabilizan al mdico con la involucin cuanticualitativa de los servicios recibidos. El resultado final es una relacin profesional entre facultativos frustrados y estresados y pacientes cuyo antiguo rol de "ser sufriente" comienza a sustituirse por el de "demandante potencial",
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y donde su otrora clsica actitud escudriadora sobre el comportamiento del facultativo deja de ser motivada por lgicas preocupaciones pronsticas y se orienta a propsitos menos generadores de compasin, como la deteccin de errores mdicos, actitud ajena a las esperadas gratificaciones vocacionales, de muy alto significado para quienes, con independencia de su nacionalidad, sexo, procedencia, nivel econmico, ideologa, posicin filosfica, afiliacin poltica, creencias o sistema de produccin social en que se formen y ejerzan, eligieron su profesin movidos, en esencia, por su humanismo y espiritualidad, factores vocacionales que indiscutiblemente trascienden las especificidades antes sealadas y que han dado sustento interpersonal a los xitos mdicos durante la his8 toria de la humanidad.

Integralidad en la praxis actual


La concepcin actual del trmino es de carcter multiaxial y no solo se refiere a considerar al hombre como integrante de, e integrado por, diferentes sistemas, sino tambin a la valoracin del grado de satisfaccin de sus necesidades biolgicas, psicolgicas, sociales, culturales y espirituales, as como a las potencialidades existentes en el entorno para su satisfaccin. Se refiere tambin a las diferentes categoras de recursos que se deben valorar, planificar y utilizar durante la relacin de ayuda y a considerar el amplio espectro de gestiones promocionales, protec209

toras, preventivas, diagnsticas, teraputicas, rehabilitatorias, periciales, docentes, investigativas, administrativas y editoriales. Es tambin integralidad la visin del sistema de salud en sus niveles de atencin primaria, secundaria y terciaria, as como la utilizacin con proyeccin intersectorial de los recursos comunitarios para apoyar las acciones mdicas.

Especificidades de la atencin integral a las drogadicciones


A manera de sntesis sealaremos que en las proyecciones preventivas y promocionales se valorar que el abordaje integral de las adicciones: - Exige la consideracin de los diferentes tipos de txicos en sus categoras legales, de prescripcin mdica e ilegales como sistema en interaccin constante con potencialidades inductoras y reforzadoras. - Implica la atencin simultnea a todas las sustancias con la premisa de que la prevencin de las adicciones ilegales debe comenzar con la prevencin del consumo de las sustancias legales. - Tendr siempre presente la alta significacin social de los txicos que afectan la conciencia no solo como determinantes de adicciones, sino como facilitadores de conductas impropias, aun en sujetos no adictos. - Tomar en cuenta el paradigma del drogadicto pasivo, presente en el entorno familiar, laboral y social del consumidor irresponsable.
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- Debe promover actitudes comunitarias de rechazo a la embriaguez. - Requiere la participacin intra y transectorial como factor de primer orden. - Exige tanto informacin como formacin, y las gestiones se iniciarn con las tcnicas adecuadas desde etapas tempranas de la vida. - Identificar, mediante estudios comunitarios, los mitos sobre las drogas y los rectificar adecuadamente. - Debe desarrollar la conciencia comunitaria de que el riesgo de las adicciones existe para todos y no solo para los dbiles morales como antes se planteaba. - Implica enfatizar la significacin de la armona y estabilidad familiar como factor protector de primer rango. El cumplimiento de estos y otros muchos principios de proyeccin promocional preventivosanitarista no se aparta, en lo referente a exigencias, de las requeridas para el desarrollo exitoso de cualquier programa de salud de enfermedades crnicas no transmisibles, pero la atencin asistencial al drogadicto constituye, en nuestro criterio, un verdadero reto para garantizar la imprescindible disposicin permanente de ayuda, actitud sin la cual resultara muy improbable el logro de los objetivos rehabilitatorios, ya que estos enfermos ponen a prueba, en grado superlativo, las potencialida211

des humansticas, ticas y espirituales de quienes desempeen el papel de "prestadores de ayuda" como miembros del equipo de salud, familiares, grupos de ayuda mutua, amigos, compaeros de trabajo, y lderes comunitarios formales y no formales, que durante la "alianza teraputica" con grados diferentes de potencialidades acompaarn al paciente durante las etapas precontemplativa, contemplativa, preparatoria, de accin o cambio, y de prevencin de recadas, descritas con acierto 115 por Prochaska, Di Clemente y Norcross.

Cules son las exigencias suplementarias de humanismo, tica y espiritualidad para la relacin de ayuda profesional con estos pacientes?
En nuestra experiencia, los obstculos ms relevantes han sido lograr que el terapeuta: - Desarrolle una actitud de aceptacin incondicional y mantenida ante personas cuyo comportamiento -en la etapa de consumo- es inevitablemente disocial, con independencia de los valores morales existentes antes en ellos. - Llegue a considerarlos como enfermos, a pesar de reconocer el significado de sus decisiones errneas al desor consejos antes de ser adictos y de reiterar el consumo ante factores de riesgo ("disparadores") que debieron ser evitados.
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- Sienta compasin frente a alguien que en la etapa precontemplativa pareci ser incapaz de sentirla por sus seres queridos. - Supere las dificultades para poder ubicarse en la situacin del drogadicto, sentir como l y establecer la imprescindible alianza teraputica. - Desarrolle la capacidad de involucrarse en la situacin del paciente, a pesar del crudo egocentrismo que caracteriza su etapa de consumo. - Evite a toda costa las actitudes de enjuiciamiento. - Mantenga la disponibilidad afectiva, consistencia, congruencia y actitud de apoyo incondicional ante el enfermo a pesar de las notables tendencias manipulativas y frecuentes recadas que lo caracterizan. - Desarrolle la imprescindible tolerancia ante las frustraciones implcitas en las recadas y mantenga siempre consciente la hostilidad generada por estas para evitar sus nefastos efectos sobre la relacin. - Acepte que otras personas -profanos incluidospodrn muchas veces lograr resultados ms importantes que los derivados de su esfuerzo. Por ltimo, consideramos que la atencin de estos pacientes representa el mayor reto a la norma tica de hacer bien sin mirar a quien, ya que durante su larga evolucin de consumo requieren notables esfuerzos cognitivos, afectivos y volitivos por parte del equipo asistencial.
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Resumen
Luego de una rpida valoracin de la significacin mundial del uso, mal uso y abuso de las drogas en sus categoras legales, de prescripcin e ilegales, y de considerar su utilizacin irresponsable como una de las grandes tragedias actuales de la humanidad, se invita a la reflexin sobre la alta exigencia de humanismo, tica y espiritualidad implcita en su atencin integral por parte de las personas que desde diferentes perfiles en la relacin de ayuda se involucren en esta trascendental tarea. La gua reflexiva es el pasado, presente y futuro de la relacin mdico-paciente y las situaciones macrosociales que conspiran contra las potencialidades compasivas de los profesionales actuales, cuya praxis se desarrolla en un contexto sociohistoricoeconmico bien alejado del que sirvi de marco al mdico de familia del pasado siglo, paradigma de humanismo y espiritualidad. Por ltimo, se comentan las premisas y exigencias especficas que se deben tomar en cuenta durante las gestiones preventivopromocionales y asistenciales en los programas antidrogas.

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Relacin mdico-paciente-familia con el drogadicto esquizofrnico


Introduccin
En una ocasin recib una carta de un joven paciente sudamericano en la que encomiaba mi elevado nivel cientfico e infinita bondad, entre otros muchos mensajes orientados a expresar su profundo respeto, afecto y gratitud por las atenciones recibidas durante su ingreso. Esta misiva, que considero muy sincera, iba acompaada -en igual sobre- por una nota en la que diriga una apasionada y cruda declaracin carnal de amor a una mujer mayor y tambin psiquiatra, que adems de poder ser su abuela, es mi esposa. Con este paradigma clnico me propongo compartir con ustedes algunas reflexiones acerca de las caractersticas de la relacin profesional con los drogadictos, tambin afectados por la esquizofrenia, ya sea precedente y relevante en la patogenia de su farmacodependencia; de aparicin posterior al abuso de drogas y presumiblemente desencadenada por ellas; o de evolucin paralela a la toxicomana.
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En el primer caso se tratara, segn la nomenclatura anglosajona, de un Mentaly Ill Substance Abuser (MISA); en el segundo, de un Substance Abuser Mental Illnes (SAMI); y en el tercero, de dos entidades de mal pronstico que coinciden 116 sin vnculos causales. La suma de estas variantes comrbidas alcanza al nivel mundial entre el 2 y 3 % del total de drogadictos (cifra que en nuestro criterio evidencia un notable subregistro), y la relacin profesional de ayuda que requieren difiere sustancialmente de la establecida con los toxi117,118 cmanos primarios. La relacin interpersonal tcnica de ayuda, piedra angular de toda gestin asistencial, presenta -como hemos visto- demandas especiales cuando se orienta a la rehabilitacin, y en nuestro criterio alcanza su clmax de exigencias cuando el sujeto y objeto de la misin de rescate es un drogadicto, quien pone a prueba el nivel de humanismo, espiritualidad y tica del profesional en una situacin interpersonal teida por las caractersticas que diferencian a los toxicmanos de los pa4 cientes convencionales. El rango cientfico del terapeuta y el establecimiento de objetivos bien precisos, luego del diagnstico correcto de los problemas del paciente, determinan su diferenciacin bsica con otras relaciones interpersonales, mientras que el planeamiento del mtodo y los recursos psicolgicos que se vayan a utilizar en su ayuda, junto a la actitud de observador participante que valora y dirige la co216

municacin aferente y eferente con el menor grado de distorsiones inconscientes por parte del pro3,21 fesional, matizan la relacin como psicoteraputica. Adems, el facultativo valorar continuamente el efecto de sus influencias positivas, siempre que durante el largo proceso rehabilitatorio se superen los que pudiramos considerar como obstculos relevantes en la atencin a un drogadicto. En el tema anterior valoramos los significativos escollos que se deben superar en la relacin con pacientes drogadictos primarios; permtasenos ahora su rpido recordatorio para de inmediato valorarlos comparativamente con lo que ocurre ante el drogadicto esquizofrnico. Los obstculos eran: - Reconocer su verdadera condicin de enfermos, propsito nada fcil, sobre todo cuando existe todava la egosintona y la actitud es de aparente indolencia ante las consecuencias de la conducta adictiva expresada en niveles no psicticos. - Lograr una actitud permanente de no enjuiciamiento en personas con sus facultades mentales indemnes. - Superar serias dificultades empticas para ubicarse en el lugar del adicto por su conducta en apariencia absurda en sujetos con mente sana. - Compadecerse por quien parece no hacerlo con sus convivientes, que sufren su adiccin. - Garantizar una permanente disposicin afectiva, pese a los componentes disociales -casi siempre secundarios- que matizan su conducta.
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- Poder involucrarse en las problemticas humanas de alguien caracterizado, hasta que avance su rehabilitacin, por un profundo egocentrismo. - Valorar que sus tendencias manipulativas y falsas comunicaciones son generalmente expresiones derivadas del autoengao. - Dedicar tiempo y esfuerzos cognitivoafectivovolitivos por perodos prolongados para ver los resultados. - Tolerar las frustraciones implcitas en su evolucin generalmente trpida. - Controlar la hostilidad generada por frecuentes deslices y recadas en sujetos con crtica conservada. Superar estos factores adversos demanda un alto grado de madurez emocional y constantes esfuerzos integrales por parte del terapeuta, que debe estar adems alerta sobre el efecto tambin catastrfico de sus propios mecanismos inconscientes, entre los que se cuentan la contratransferencia, las defensas, la angustia por identificacin con seres queridos, la subvaloracin y las racionalizaciones, factores que muchas veces llevan de la mano tomar el camino del menor esfuerzo, recurriendo a tcnicas breves, no exploratorias, con objetivos exclusivamente supresivos y sin notables exigencias interpersonales, as como a priorizar los recursos biolgicos sobre los psicosocioespirituales. Si retomamos ahora el caso del joven sudamericano propuesto como modelo de doble diagns218

tico, reconoceremos que, pese al mal pronstico implcito en la imbricacin y potenciacin de ambas afecciones, su nivel psictico de funcionamiento prcticamente lo exime de los obstculos sealados, sustentados en su mayora en juicios de valor del terapeuta sobre la responsabilidad inherente a quien tiene conservadas sus funciones psquicas. Pensamos por ello que en la relacin de ayuda con el paciente de doble diagnstico, se favorece la expresin profesional de humanismo, tica y espiritualidad, como consecuencia de su alta potencialidad para generar compasin y por sus muy disminuidas expectativas de responsabilidad. Ante ellos, por tanto, el respeto, el no enjuiciamiento, la bondad, la disponibilidad afectiva, la accin de involucrarse, la solidaridad y la entrega fluyen de manera espontnea del manantial inagotable de la vocacin mdica. Los grandes obstculos implcitos en su desfavorable pronstico comienzan, sin embargo, desde la fase de confrontacin con estos pacientes acrticos y que muchas veces utilizan las sustancias con propsitos de automedicacin, pese a sus 51 nefastos resultados. Es tambin muy difcil el establecimieno del convenio o contrato con alguien tan amotivado por la rehabilitacin, e igualmente complejas las fases de desintoxicacin temprana y tarda, as como la deshabituacin, afectada por las dificultades para el aprendizaje derivadas de la disminucin de su atencin (hipoprosexia) y las limitaciones para
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establecer nuevos condicionamientos ocasionados por introspecciones y experiencias emocionales correctivas, en el contexto del empobrecimiento comunicacional, acusado tanto en la relacin didica como en la grupal. Igualmente se dificulta la modificacin del estilo de vida y el logro de abstinencia permanente, aun en pacientes en los que la entidad esquizofrnica haya respondido de manera favorable a la teraputica orientada. Si seguimos las fases del tratamiento, segn 115, 119 los obsProchaska, Diclemente y Norcross, tculos ms significativos estn, a nuestro entender, en el paso de la fase precontemplativa a la contemplativa, vale decir de la egosintona a la egodistona, nicamente alcanzable mediante un profundo vnculo inrterpersonal y la utilizacin de recursos inspirativos, didcticos, persuasivos y sugestivos para los cuales estos pacientes son poco receptivos. En la siguiente fase, de preparacin, se llega al clmax de la ambivalencia y su manejo -con el objetivo de alcanzar la fase de accin. Debe basarse en la influencia positiva de grupos de paraiguales (drogadictos primarios rehabilitados), que funjan como lderes positivos, y tambin sustentarse en el manejo del medio y gua de accin por parte del equipo, donde la psicoterapia de familiares y la utilizacin de contingencias puede arrojar resultados satisfactorios. Se creara as un entorno gratificador de la abstinencia y del nuevo
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estilo de vida, en el que el principio Pigmalin sea transferido, progresivamente, de la relacin profesional al medio familiar, con el objetivo de reforzar de forma enftica las conductas positivas para moldear el nuevo patrn comportamental, objetivo difcil, pero no imposible en el enfermo esquizofrnico. En la fase final del proceso, representada por la prevencin de recadas, debe insistirse en las escenificaciones como medio idneo para enfrentar con xito las situaciones de riesgo, y programarse un seguimiento todava ms frecuente que el utilizado en adictos primarios. La trascendencia del tratamiento integral, que incluya recursos biolgicos, psicolgicos, sociales, culturales y espirituales, resulta fcilmente inferible, as como la utilizacin de los antipsicticos atpicos, con los que se evitan efectos indeseables como la apata e hipobulia, que muchas veces condicionan la bsqueda de efectos farmacolgicos antagnicos. Permtaseme concluir destacando nuestra apreciacin de que las gestiones de rehabilitacin psicosocial, en general, y las de drogadictos primarios y secundarios, en particular, se erigen como paradigmas de alta exigencia en lo referente a la relacin profesional de ayuda y el proceso psicoteraputico. Pensamos que de la misma manera que las guerras mundiales posibilitaron la concientizacin
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mundial del alto significado social de las afecciones psquicas y la trascendencia de los factores ambientales en su patogenia, el trgico flagelo de las drogadicciones se convertir en el ms veraz indicador de la imperiosa necesidad de reconsiderar las nefastas tendencias mundiales a enfatizar los recursos teraputicos biolgicos en detrimento de los psicoespirituales, a subvalorar el significado de la relacin mdico-paciente, a limitar el tiempo disponible para la gestin psicoteraputica, a seleccionar tcnicas breves, no exploratorias y limitadas a objetivos supresivos.

Resumen
Luego de enfatizar la trascendencia social de los dobles diagnsticos en el campo de las drogadicciones, se valora el significado de la espiritualidad, el humanismo y la tica del equipo rehabilitador en su relacin con este tipo de enfermos. Se parte del paradigma de la relacin mdicopaciente con los drogadictos primarios y se destacan los ms frecuentes obstculos para establecer una profunda, no enjuiciadora, consistente y congruente relacin profesional, imprescindible para alcanzar los objetivos convencionales trazados. Finalmente se sealan los obstculos teraputicos implcitos en las limitaciones del esquizofrnico y se considera que de la misma manera que el
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enfermo con doble diagnstico facilita -por la va de una mayor compasin y menores exigencias de responsabilidad- la disponibilidad afectiva del equipo teraputico, as como la ausencia de hostilidad ante sus frecuentes deslices y recadas, el logro del progreso por las diferentes etapas descritas por Prochaska, Di Clemente y Norcross se dificulta notablemente, por lo que estos pacientes se erigen como paradigmas de las altas exigencias de la relacin profesional con drogadictos.

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Epidemia emergente oculta de los profesionales de la salud en el contexto neoliberal


Introduccin
Como ltimo tema deseamos someter a la consideracin de los lectores nuestra visin sobre una problemtica mundial de salud mental que valoramos como epidmica, emergente, todava en parte oculta, de pronstico catastrfico, y de efectos selectivos sobre los profesionales de la salud y consecuentemente sobre sus usuarios. El propsito esencial de los prrafos que siguen ser la invitacin a reflexionar sobre algunos factores patognicos y las medidas que se deben tomar para la prevencin y erradicacin de esta "entidad" de preocupante propagacin mundial. El trastorno ha recibido la denominacin clnica 120,121,122 de burn out o sndrome de agotamiento, y su expresin clnica central es la astenia, pero cuando alcanza rango epidmico e incorpora como manifestaciones diana la crisis de identidad profesional y una indiferencia crnica ante la asis224

tencia, docencia e investigacin, deviene enfermedad deToms, como acertadamente proponen Mariano Hernndez y Luis Gervas, psiquiatra e internista espaoles, pioneros en la descripcin 34,123,124 del cuadro que nos ocupa, y que denominaron as en alusin al mdico frustrado de la novela de Milan Kundera: La insoportable le125 vedad del ser. La eleccin de nuestra profesin es primordialmente determinada por mecanismos vocacionales de servicio y a ellos se agregan motivaciones vinculadas con la comprensible aspiracin de prestigio y status inherentes a una misin de altas exigencias, esfuerzo de superacin permanente y notable significado social. En nuestra opinin, el ejercicio actual de la medicina al nivel mundial tiende peligrosamente a obstaculizar tanto las gratificaciones de las motivaciones vocacionales como las de tipo socioeconmico. En los das que corren, nuestra praxis profesional se diferencia de manera sustancial de la del mdico de familia de principios de siglo, cuando existan condiciones facilitadoras de la plena cristalizacin de su vocacin profesional por la estrecha relacin del facultativo con la poblacin que atenda, cuyas gratificaciones morales reforzaban de forma significativa su vocacin de servicio, y le conferan, adems, la categora de lder 12 social.
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Los cambios determinados por la industrializacin acelerada, la migracin a las grandes ciudades, la centralizacin y especializacin de los servicios mdicos con el consecuente alejamiento del facultativo de sus usuarios, la tecnificacin mal incorporada y la desastrosa subvaloracin de la relacin mdico-pacientefamilia, iniciaron un proceso de deshumanizacin en la ms humana de las profesiones, que hace crisis al nivel mundial en esta poca, matizada por corrientes neoliberales, cuya nefasta valoracin generalizada de los estados como corruptos y administrativamente ineficientes implica la radical privatizacin y mercantilizacin de los servicios mdicos, as como la aparicin de empresas monopolistas del tipo Managed Care y Health Maintenance Organizations. Estas, adems del sacrilegio de limitar el imprescindible espectro de posibilidades y decisiones mdicas -que deben ser patrimonio exclusivo de las normas cientificotcnicas y eticohumansticas incorporadas a la conciencia del galeno- enriquecen en forma galopante a sus dirigentes, a expensas de la reduccin del status socioeconmico del facultativo de la salud y del bloqueo de su realizacin vocacional, que se frustra al reducirse sus potencialidades profesionales por la compulsoria limitacin del tiempo de consulta, medios diagnsticos, medicamentos imprescindibles, das de hospitalizacin, as como procederes psicoteraputicos y rehabilitatorios.
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A estos factores objetivos se suma la angustiosa conciencia de ser asfixiado por un injusto sistema de servicios de salud que afecta, en grado progresivamente trgico, al mdico y al usuario, mientras enriquece de manera escandalosa a sus directivos, como destacan en su magnfico libro People versus Managed Care, Rodrigo Muoz y Harold Eist, expresidentes de la Aso33 ciacin Psiquitrica Americana. Como colofn se aprecian las consecuencias de un ejercicio mdico cada vez ms sometido a la catastrfica y estresante exposicin a los medios masivos de comunicacin, con frecuencia carentes de tica, rebosantes de sensacionalismo y responsables en alto grado -junto con el proliferante grupo de abogados "cazademandas"- del creciente fenmeno de las reclamaciones por mala prctica, determinantes de la fatdica transformacin de la relacin mdico-paciente en relacin mdico-demandante potencial, en la cual la mirada acuciosa del enfermo, antes dirigida a escrutar su pronstico, deviene observacin crtica, orientada a detectar posibles errores mdicos, condicin interpersonal nada facilitadora de la imprescindible compasin y disposicin de ayuda ante el sufri55 miento del paciente. El resultado final de los factores comentados es una prctica cada vez ms alejada del paradigma interpersonal, profundamente humano y con matiz de sacerdocio, "pagado lo bastante con la
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dicha de una madre, por alguien que sonre porque ya no padece o por la paz de un moribundo a quien se oculta la llegada de la muerte". Por ello, corremos en nuestros das el gran riesgo de que estas imgenes vinculadas a Esculapio, incorporadas e idealizadas por muchos profesionales de la salud al elegir la carrera, lleguen a ser letra muerta en vez de gua inspirativa eticohumanstica. Estas frustrantes realidades son tambin consecuencia, en muchas latitudes, de una enseanza profesional en la que se tiende a enfatizar la informacin sobre la formacin, la tcnica sobre la compasin, la instruccin sobre la educacin y 31 la habilidad sobre la espiritualidad. Se egresan as mdicos cada vez ms actualizados, pero menos sensibles; cada vez ms tcnicos, pero menos involucrados; cada vez ms entrenados, pero menos disponibles; cada vez ms equipados, pero menos integrales; y cada vez ms 17 automatizados, pero menos humanizados. En nuestra apreciacin, para prevenir y erradicar la enfermedad de Toms, es imprescindible orientar nuestros mayores esfuerzos en la lucha por mantener el status e imagen pblica del facultativo y por estimular cotidianamente la vocacin mdica, as como a desarrollar los ms altos valores espirituales del estudiante, espiritualidad considerada en su doble vertiente esteticocultural y humanstica (que preferimos denominar cultura) y la eticodeontologicocompasiva (espiritualidad propiamente dicha en el mbito mdico).
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Como integrantes de sociedades cientficas y federaciones mdicas, debemos ser abanderados en el enfrentamiento ms enrgico a la explotacin mercantilista de los profesionales y usuarios de la salud, y a la invasin de nuestro sagrado ejercicio por la prensa amarilla y hordas leguleyas saqueadoras. Como profesores, recordaremos a Letamendi al formar mdicos que sepan mucho ms que solo medicina; seguiremos principios de raigambre judeocristiana, preparndolos para hacer bien sin mirar a quien, y para comportarse ante sus pacientes y familiares como si fuesen 126 sus seres ms queridos; nos guiarn siempre los pensamientos de Mart al ensearles a priorizar el deber sobre el provecho y a sentir la bofetada en la mejilla ajena; y en cada gestin docente evocaremos a Jos de la Luz y Caballero con su aforismo de que "instruir puede cualquiera, pero edu127 car, solo aquel que sea un evangelio viviente". Consideramos que la enfermedad de Toms es un certero indicador de la tragedia profesional mundial que se avizora, y no exageramos al plantear que si fracasamos en su enfrentamiento, el resultado final ser, de una parte, la universalizacin de esta crisis de identidad en los mdicos, que no tardaramos en ser sustituidos por computadoras de ltima generacin, y, de la otra, la masificacin catastrfica de pacientes y familiares frustrados en su aspiracin de ser atendidos por profesionales que respondan a sus
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expectativas cientficas y eticohumansticas, con la alternativa de recurrir finalmente a los "conocimientos" y " orientaciones" cibernticas, de seguro "ms rentables" para las empresas intermediarias, pero en su totalidad carentes de espiritualidad y ajenas a la realidad de que en las relaciones profesionales con pacientes y familiares, lo afectivo es lo ms efectivo. Las reflexiones anteriores han pretendido fundamentar que la tendencia mundial actual es a una praxis mdica en la que, por causas objetivas y subjetivas, respectivamente, vinculadas con factores socioeconmicos y formativos, se frustran cada vez ms la vocacin mdica de servicio y la aspiracin a un status social consecuente con la alta significacin del trabajo profesional.

Resumen
Se aborda el tema de la enfermedad de Toms, descrita por autores espaoles, que consiste en un cuadro astnico que afecta masivamente a facultativos que se desenvuelven como mdicos en medios donde no existen gratificaciones vocacionales y donde el status profesional declina cada vez ms. La manifestacin diana es la crisis de identidad profesional y la indiferencia crnica ante las gestiones asistenciales, docentes, investigativas y de actualizacin.
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Se describen sus factores patognicos y las medidas que se deben tomar en los medios en los cuales se manifiesta dicho cuadro y que, segn la apreciacin del autor, es un importante indicador del resultado final de una praxis mdica alejada, por razones objetivas, de las gratificaciones vocacionales y del status socioeconmico convencional . Por ltimo, se exponen las medidas que en lo macroeconmico y en lo referente a la formacin mdica pueden tomarse para enfrentar dicha problemtica, tanto en lo que concierne a esfuerzos de gremios, federaciones mdicas y sociedades cientficas, como en el campo de la formacin de recursos humanos de la salud, donde deber reforzarse la profunda vocacin humanstica determinante de la eleccin de carrera.

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