LA PRISE EN COMPTE DU GENRE DANS LE PROJET RENFORCEMENT DU SYSTEME DE SANTE DE LA REGION DE MOPTI, MALI (ETUDE DE FAISABILITE COMPLEMENTAIRE)

RESUME

Introduction Ltude de faisabilit complmentaire sur la prise en compte du Genre dans le cadre du projet dappui de lAFD au dveloppement sanitaire de la rgion de Mopti, ralise sur le terrain en avril 2001, fait suite l Etude N1 de faisabilit du projet de renforcement du systme de sant de la rgion de Mopti , ralise par le CREDES sur un financement AFD en novembre 2000. Selon les termes de rfrence de ltude, lintgration de lapproche genre dans le projet sant a comme objectif non seulement la prise en compte de la situation des besoins et intrts des femmes en gnral dans la population concerne mais aussi la rduction dautres ingalits significatives entre diffrents groupes de public en matire daccs aux services de sant de qualit dans la cinquime rgion . Cette tude inclut une analyse socio-conomique et sanitaire de la rgion de Mopti, diffrencie selon le Genre, synthtise partir des tudes existantes. La prise en compte du Genre dans le cadre du projet dappui de lAFD au dveloppement sanitaire de la rgion de Mopti est analyse travers 4 axes : ladquation de loffre de soins la demande ; la gestion des ressources humaines ; la participation communautaire la gestion des centres de sant de base (CSCOM/ASACO), les mutuelles de sant et les mcanismes alternatifs au financement de la sant.

Mthodologie La mthodologie de ltude consiste en une analyse documentaire socio-conomique partir de la bibliographie jointe au rapport, en des entretiens qualitatifs au niveau national du Mali et rgional de Mopti avec les institutions de la sant et du dveloppement social, les reprsentants de la communaut internationale au Mali et leurs acteurs de terrain, les interlocuteurs du ministre de la promotion de la femme, de lenfant et de la famille, les associations communautaires de gestion des centres de sant, les organisations non gouvernementales et les associations de diffrents secteurs (dveloppement rural, sant, Genre, ducation, dcentralisation), les organismes de financement de la sant, les lus et certaines personnalits.

Rsultats : principaux constats 1. Lanalyse socio-conomique de la rgion de Mopti

La rgion enregistre les indicateurs socio-dmographiques les plus proccupants : 12.7% de la population vit en milieu urbain ; prs de 44% de la population a moins de 15 ans ; le nombre moyen denfant par femme est de 6.4 ; le taux de mortalit infantile est de 142.4 pour mille ; le taux de couverture vaccinale de 23.6% ; 14.6% des mnages ont accs leau potable ; 14.8% des enfants de 6 15 ans frquentent lcole ; prs de 90% des femmes et 86% des hommes sont analphabtes ; les dpenses annuelles moyennes par tte sont de 65 171 FCFA. Les principales ethnies reprsentes sont les Peuls, les Dogons, les Bambaras, les Songhay, les Touaregs. Lexode rural est de plus important vers Bamako ou les pays voisins. Relevons les migrations des jeunes filles employes en ville comme domestiques, qui, pour 90% concernent les jeunes filles Dogons et qui pour plus de 50% ont entre 11 et 15 ans. Ces migrations fminines ont des consquences socio-sanitaires graves : risque de prostitution, exposition aux violences et abus sexuels, avortements et infanticides, infections sexuellement transmises dont le sida.

Il ressort dune tude sur la disponibilit des services socio-conomiques que tous les cercles de la rgion de Mopti sont touchs par la pauvret et que les cercles o se propose dintervenir lAFD, Youwarou, Douentza et Mopti, sont, avec Koro, parmi les plus pauvres. Les relations hommes-femmes dans la rgion de Mopti sont caractrises traditionnellement par les points suivants : - les dcisions familiales sont prises par les hommes y compris en matire de recours aux soins et de dpenses de sant; - la participation des femmes la vie publique est trs faible ; - les ressources financires sont gres par les hommes qui contrlent les dpenses ; - il ny a pas de notion dgalit entre les hommes et les femmes mais notion de complmentarit ; - ces caractristiques culturelles voluent en milieu urbain au contact de projets internationaux associatifs gnrateurs de revenus qui offrent aux femmes une opportunit dalphabtisation, de dveloppement de capacits de production, dapprentissage de la gestion, dautonomie de ressources et de contrle des dpenses.

2.

Les donnes sanitaires de la rgion de Mopti selon le genre

Les donnes sanitaires (motifs de consultations et hospitalisations) et les donnes portant sur les ressources humaines, ne sont pas dsagrges par sexe. Les principaux facteurs sous-jacents aux problmes relatifs la sant de la reproduction relvent, en dernire analyse, des ingalits de genre : ge de la premire grossesse, nombre denfants, niveau de formation et dducation, accs aux services de sant, accs aux services de planification familiale, pratiques nfastes la sant, prostitution et violences. Les personnels de sant de la fonction publique sont en majorit des hommes et ils sont les plus nombreux bnficier de formation continue. Les femmes sont trs minoritaires dans les associations de gestion des centres de sant communautaires et mme prsentes, elles participent peu aux dcisions.

3.

Les priorits gouvernementales

Le plan daction du MPFEF (Ministre de la promotion de la femme, de lenfant et de la famille) sur la priode venir est en cours dlaboration lors de ltude mais reprend nanmoins les orientations de la Confrence de Beijing en matire dducation, de sant, du droit des femmes et de leur participation la vie publique. Deux domaines nouveaux sinscrivent dsormais comme priorit de la politique nationale de promotion des femmes : la protection des femmes contre la violence et la lutte contre les pratiques nfastes la sant, dont lexcision. Sur ce dernier point une circulaire ministrielle rappelle les complications mdicales lies lexcision et interdit aux soignants dy contribuer ; un projet pilote de prvention est en cours dans la rgion de Sikasso, partir des rsultats duquel des dispositions nationales seront prises. Dans le secteur de la sant, les activits prvues par ce ministre concernent la sant des adolescentes, laccs leau potable et la nutrition, la prvention des MST/sida, lextension de la couverture sanitaire, la sensibilisation pour davantage de participation des femmes aux dcisions des ASACO et le dveloppement dactivits gnratrices de revenus pour faciliter laccs aux soins prventifs, promotionnels et curatifs. Les organisations internationales et bilatrales les plus actives en matire dappui technique et financier la mise en uvre des activits de rduction des ingalits hommes-femmes au Mali et leurs consquences sanitaires et sociales, sont le FNUAP, le PNUD, les Pays-Bas et le Canada. La Banque Mondiale finance en milieu rural le projet dappui aux initiatives de base qui prend en compte la demande des villageois dans les domaines de la production, de ladduction deau, de la sant et de lducation. La sant napparat comme besoin exprim par les populations que lorsque les besoins en eau et alimentation sont couverts. Dans la rgion de Mopti, les micro-projets de dveloppement rural sont trs nombreux la priphrie des villes, mais les actions spcifiques menes sur la question de genre restent concrtement trs limites voire absentes en zone rurale.

4.

Le dveloppement social et lconomie solidaire

Des dispositions nationales sont prvues tant du ct du ministre de la sant, que du ministre du dveloppement social, pour prendre en compte les dmunis, mettre en place un systme national dassurance maladie, et favoriser lmergence de mcanismes alternatifs de financement de la sant. En pratique ces dispositions qui font essentiellement rfrence la mobilisation de ressources de la part des communes, ne sont pas ralisables et les indigents ne sont pas pris en charge, mme pour les urgences mdicales et chirurgicales. Dans la rgion de Mopti, seul le CIDR (Centre International pour le Dveloppement et la Recherche), est appel mettre en uvre un projet de mutuelle pour les femmes et leurs familles financ par lAFD, dont les modalits de financement sont en cours de dfinition (critres dinclusion, montant des cotisations, actes couverts, accords avec les structures de soins, modalits de remboursement, etc.) et ne seront oprationnelles que dici la fin de lanne 2001. Il est prvu que lUTM (Union Technique des Mutuelles) ouvre Mopti une antenne pour faciliter lmergence dautres mutuelles de sant et appuyer lvolution des initiatives de co-financement existantes au niveau de certains cercles vers la constitution de vraies mutuelles de sant.

5.

Ladquation offre-demande de soins dans la rgion de Mopti

Selon une tude mene dans le cercle de Sikasso, lensemble des populations vivant en milieu rural des cercles de la rgion vit en dessous du seuil de pauvret dfini par le PNUD. 96% des usagers nont pas de systme de protection sociale. Des mcanismes de solidarit existent dans le secteur informel de soins. Les dterminants de la demande de soins, de lutilisation des services de sant de base ou de rfrence, relvent de plusieurs configurations qui sintriquent les unes dans les autres au moment de la dcision de recours et du choix du recours, traduisant la multiplicit de ceux-ci entre le systme moderne de soins, le systme informel, le systme traditionnel : - le type de maladie, - le pouvoir de dcision des hommes, - le pouvoir conomique des malades, - laccessibilit gographique des services, - la relation entre le citoyen et lEtat, - le niveau dinstruction du chef de famille, - le niveau dinstruction des femmes, - linformation des populations sur les prestations et le prix de celles-ci, - les croyances religieuses et la place de Dieu dans la maladie ou la mort, - les jeux de pouvoirs locaux, - la perception par les usagers de la qualit des soins et des comptences des soignants, sont autant de facteurs qui interviennent dans la dcision de recours et le choix du site. Le recours des femmes aux soins prventifs est davantage li au niveau dinstruction des femmes et de revenus que les soins curatifs mme si ces derniers le sont aussi. 90% des motifs de non utilisation des centres de sant de la rgion de Sikasso sont donns par : le manque dargent, la prfrence des soins domicile, cela va passer . Lautomdication prdomine et la demande de soins modernes, qui sexprime sur le niveau de rfrence lorsque les autres recours ont chou, soit dans 20% des cas seulement, nest pas satisfaite. En effet, loffre de soins ne rpond pas aux besoins de sant des femmes et des dmunis en particulier: les priorits de sant des femmes (et des hommes) ne sont pas connues : - le systme dinformation sanitaire, dont les donnes ne sont pas dsagrges par sexe, ne mentionne que les motifs de recours aux soins ambulatoires de malades qui viennent au centre de sant, ce qui nindique rien sur les malades qui ne viennent pas et qui sont les plus nombreux (trs faibles taux de frquentation des centres de sant). - Les personnels de sant, notamment les mdecins, sont en nombre insuffisant. - Les femmes sont trs peu informes sur les services prventifs, promotionnels et curatifs disponibles au centre de sant. Les prestations prventives et curatives sont limites (planification familiale et rfrence obsttricale) et payantes en labsence de mcanismes de protection sociale.

Laccessibilit gographique au niveau de rfrence est rendue difficile par les distances, ltat des pistes, et la gographie de la rgion, mais surtout par labsence de moyens de transport et de financement de ce dernier. La qualification des personnels de sant, les infrastructures et les quipements sont insuffisants pour faire face aux urgences chirurgicales notamment obsttricales (ranimation, transfusion notamment). La qualit des soins, si elle figure comme objectif du plan national de dveloppement sanitaire, nest pas dcline sur le terrain dans toute une srie de mesures de formation et de supervision des personnels de sant. Notons au niveau de lhpital rgional la mise disposition rcente dune dizaine de mdecins spcialistes assistants techniques cubains.

Axes dintervention et recommandations pour le projet de lAFD : Favoriser lexpression de la demande de soins modernes : rduire lanalphabtisme des hommes et des femmes, augmenter le niveau dautonomie et de revenus des femmes, amliorer la qualit des soins, laccessibilit gographique et conomique des services prventifs et curatifs de sant, sont autant dobjectifs cls du renforcement du systme de sant de la rgion de Mopti. Un projet ax en priorit sur la qualit des soins, intgrant les questions de sensibilisation et de formation aux questions de genre, bas la Direction rgionale de la sant de Mopti est propos. La stratgie nationale de sant doit rappeler aux chelons oprationnels la gratuit des soins prventifs. Sa mise en uvre doit tre plus rapide et plus performante sur la mise en place de mcanismes alternatifs de financement de la sant dans la rgion de Mopti pour garantir la prise en charge mdico-chirurgicale des plus dmunis (hommes et femmes). LAFD pourrait appuyer lUTM dans la rgion de Mopti. Le projet doit prvoir de faciliter la mobilit des personnels de sant et des malades entre le niveau de base et les niveaux de rfrence (moyens de communication, de transport, performance des quipements de rfrence). Pour renforcer la prise en compte du genre, le projet doit travailler de concert avec les partenaires internationaux prsents dans la rgion et organiser des ateliers de formation des personnels de sant, des services du dveloppement social, des services du ministre de la promotion de la femme, des organisations non gouvernementales, et suivre sur le terrain la mise ne pratique de recommandations lies la participation des femmes la dfinition des priorits de sant et la gestion de loffre de soins (centres de sant tos niveaux, ASACO, mutuelles). A lchelle nationale, le projet de lAFD doit se rapprocher des initiatives de lUnion europenne de travailler sur la gestion des ressources humaines, la formation initiale et continue des personnels de sant.

6.

Ressources humaines : la comptence et la motivation des personnels de sant

Les principes de la dontologie mdicale ne sont pas respects par les personnels de sant, quils soient mdecins ou paramdicaux. Bien que conscient des facteurs religieux et culturels qui rgissent les relations socitales dans les diffrents groupes ethniques du Mali et plus particulirement les relations entre soignants et soigns, et conscient de la perception de la maladie et de la mort que ces considrations religieuses induisent, le projet doit contribuer amliorer lexercice de la vocation du soignant et le respect dune thique de soins. La motivation des personnels de sant est domine par le niveau de rmunration et par les conditions matrielles dexercice de leurs mtiers. Les pratiques parallles, qui sajoutent dsormais aux tarifications officielles, psent sur laccs aux soins. Les intervenants internationaux qui travaillent amliorer la motivation et la gestion des ressources humaines, pourraient soutenir ladoption de mesures concrtes de formation, de sensibilisation, dincitation respecter les rgles de la dontologie mdicale, ce qui contribuerait amliorer de faon significative la qualit des prestations.

Le plan de formation qui doit dcouler du travail en cours de lUnion europenne au Mali prvoit de proposer des dispositions relatives la motivation des soignants et la gestion des plans de carrires. Des dispositions doivent clarifier galement le statut des personnels contractuels des ASACO. En zone rurale

o les conditions de travail et lisolement sont trs difficiles, en attendant que le plan de formation voit le jour, il peut tre propos une rotation des personnels de sant tous les deux ans. Dans la rgion de Mopti, lassociation SANTE SUD trs engage dans linstallation de mdecins dans les centres de sant communautaires, et partenaire de la formation continue des personnels de sant de la fonction publique, pourrait tre un partenaire privilgi de lAFD pour lamlioration des comptences et de la performance des personnels de sant.

7.

La participation communautaire la gestion des services de sant de base

Les problmes majeurs des ASACO en milieu rural sont : la cration, dans le souci national dextension de la couverture sanitaire, de nombreux CSCOM, sur linitiative des services publics priphriques (direction rgionale de la sant, centres de sant de cercles), et non la demande des populations, ce qui rend dautant plus difficile la mobilisation ultrieure en ASACO de celles-ci et leur motivation en assurer la gestion ; labsence de personnel qualifi qui prfre la scurit de lemploi dans la fonction publique ; le faible niveau dinstruction des membres responsables des ASACO et le manque de formation de ceux-ci la gestion des priorits et de loffre de sant ; le recouvrement des cots impos ce niveau en zone rurale o la plus grande partie de la population est trs pauvre et le faible niveau de recettes de ces centres de sant, qui doivent assurer pourtant les dpenses de fonctionnement des prestations prventives et curatives de soins ; labsence de clarification des attributions respectives des services de cercles, des ASACO, des communes et des personnels de sant ; labsence de statut juridique de ces structures communautaires ; la faible contribution des communes la gestion des ASACO et surtout la mobilisation de ressources de financement des soins pour les indigents.

Recommandations Le projet pourrait travailler avec le CIDR et la FERASCOM, Fdration rgionale des ASACO de la rgion de Mopti, pour analyser les besoins des ASACO des cercles appuys par lAFD (monographie et besoins de formation et de dfinition juridique) et mettre en place une tude pilote testant des mesures damlioration de la participation communautaire en milieu rural, telle que dfinie selon une tude rcente du CIDR au Mali. Le projet pourrait travailler a priori sur les CSCOM/ASACO existants, dont les besoins sont importants (formation et fonctionnement, qualit et suivi), et non en construire dautres dans les trois cercles appuys. Lintgration de lapproche genre est cruciale ce niveau et sera mene progressivement sur la dure du projet : ateliers regroupant les usagers, les lus communaux, les ASACO, les organisations de femmes, les autorits sanitaires de cercles, les personnels de sant des CSCOM, etc., information et sensibilisation des femmes ce quon attend delle et suivi. En cas de ncessit, il peut tre envisag de subventionner des dpenses de fonctionnement pour garantir la couverture des soins prventifs et curatifs et augmenter ainsi la frquentation des services et le niveau de recettes pour prparer leur autonomie.

8.

Le dveloppement de formes alternatives de financement de la sant.

Des modes de solidarit traditionnels existent dans la rgion. Les caisses de co-financement usagers-cercles pour les soins prnataux au niveau de certains cercles, finances par lUNICEF, sont en cours dvaluation et devraient progressivement tre transformes en mutuelles avec lappui de lUTM. La mutuelle de sant du CIDR dans le cadre des activits du groupement de femmes de Nyeta Mussow sera oprationnelle dans la ville de Mopti-Svar fin 2001. Une tude pourrait tre mene dans le cadre du projet pour monter de faon pilote un projet de financement alternatif des soins partir de ressources naturelles telles que le cheptel, proposition qui a

reu laccord de principe du directeur de lElevage de la rgion de Mopti et pourrait concerner dans un premier temps les Peuls. Recommandations Appui de lAFD la cration et au fonctionnement de lantenne UTM Mopti.

Conclusion LAFD pourrait financer un projet centr sur la qualit des soins appuyant le dveloppement sanitaire des cercles de Youwarou, Douentza et Mopti, selon les axes danalyse et de recommandations prsents cidessus. Notons que le cercle de Bandiagara devrait tre appuy par lassociation Mdecins du monde. Les partenaires privilgis de lAFD sur la mise en oeuvre du projet seraient les autorits locales sanitaires et du dveloppement social, mais aussi la FERASCOM, lassociation SANTE SUD, lUTM, le CIDR, MDM sur le cercle de Bandiagara, les organisations de femmes et la direction rgionale de la promotion de la femme, de lenfant et de la famille et les bailleurs de fonds prsents dans la rgion dont le MAE, les organisations des Nations-Unies qui doivent dvelopper sur le terrain leurs activits dans le domaine du genre dans la rgion de Mopti (PNUD et FNUAP) et les autres bailleurs intervenant dans le domaine du dveloppement communautaire dont la Banque mondiale. Le budget du projet propos centr sur les cercles sur une priode de 5 ans, slve 5 millions dEuros, non compris les frais dquipement et de rhabilitation/construction dinfrastructures valus en phase 1/A et 1/B de ltude de faisabilit du projet dappui de lAFD au renforcement du systme de sant de la rgion de Mopti. Il est vident que ce projet peut apporter une relle contribution lamlioration de la qualit des soins et de laccessibilit des services prventifs, promotionnels et curatifs pour les populations des cercles appuys par lAFD dans la rgion de Mopti. Mais cest dune volution trs profonde et trs lente des mentalits concernant les relations entre les hommes et les femmes en zone rurale, et de la mise en place oprationnelle de mutuelles de sant, que dpend la prennisation des actions entreprises lchelle de certains cercles, laugmentation de la demande de soins modernes et de lutilisation des services de soins, condition pralable, en labsence dun appui financier des communes, lautonomisation des ASACO.

Dr D. Kerouedan, juillet 2001