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DISFUNCION SOMATICA

Michael L. Kuchera
TEXTBOOK OF MUSCULOSKETAL MEDICINE Hutson, Michael; Ellis, Richard 1st Edition 2006 Oxford University Press

MR3 ROSA VILCHEZ G. - HASS MR2 GLADIS ALARCON C. - INR

DEFINICIN
Dao o alteracin funcional de los componentes del sistema somtico: seo, articular, miofascial y de los elementos relacionados (vascular, linftico, y neural).

DEFINICION
Este trmino agrupa:

La Disfuncin Intervertebral Mnima de Maigne Punto gatillo miofascial de Travell Puntos sensiblesde Jones Articulacin bloqueada de Maitland Otros como lesiones por manipulaciones, fijaciones, subluxacin quiroprctica y bloqueos.

DEFINICIN
El trmino Disfuncin somtica remplaza al trmino lesin osteoptica. La DS es reconocida como un trmino diagnstico vlido y codificable en la

Clasificacin Internacional de Enfermedades. M99.0

OBJETIVO

El objetivo principal en la aplicacin de los principios de la medicina neuromusculoesqueltica es restablecer el tejido local y promover la integracin central de los estmulos aferentes de la regin afectada. La intencin es lograr la ptima adaptacin biomecnica y la funcin de la persona. Los objetivos a largo plazo tratan de optimizar la salud a nivel tisular e identificar y reducir las fuentes de la nocicepcin crnica.

CARACTERISTICAS

Las pruebas diagnsticas de la DS consisten en exmenes palpatorios y de provocacin simples y reproducibles. Los cuatro criterios diagnsticos para la disfuncin somtica son:
Cambios sensoriales Cambios en la textura de los tejidos Asimetras Restriccin de movimiento.

STAR".

CARACTERISTICAS
La DS se subdivide en relacin a:

Sus caractersticas fisiolgicas: agudo, crnico Por su localizacin anatmica: cervical, lumbosacra, etc Por patrones especficos, caractersticas anatmicas y fisiolgicas: Sndrome agudo del psoas, punto gatillo miofascial latente del esternocleidomastoideo, etc.

CARACTERISTICAS

La severidad de la disfuncin somtica puede ser graduada como: "leve", "moderada" o "severa Disfuncin somtica primaria generalmente responde bien a los distintos enfoques de la medicina de manipulacin Disfuncin somtica secundaria puede responder, pero hay recurrencias, o dejan de responder cuando esta tcnica es usada en forma aislada.

CARACTERISTICAS

Considerar los factores precipitantes y / o perpetuantes en el exmen, en el diagnstico y tratamiento. Patrn recurrente: La DS requiere una nueva evaluacin y reconsideracin del manejo.

BASES FISIOLGICAS

La produccin y el mantenimiento del dolor en la DS est en relacin a los mecanismos central y perifrico. La nocicepcin local (perifrica) produce vasodilatacin y edema tisular, con el tiempo, los reflejos nocifensivos y nociautonomicos producen vasoconstriccin perifrica, isquemia tisular, alteracin de la actividad de las glndulas sudorparas y otras respuestas
tisulares.

BASE FISIOLGICA

La Sustancia P: Interviene en los procesos perifrico y central. Perifricamente el 90% de la sustancia P producido por neuronas sensoriales es almacenada y liberada en sus ramas terminales. Es pro-inflamatoria, origina vasodilatacin, hiperalgesia, y edema Centralmente, funciona como un neuromodulador de accin lenta, que es co-liberado en el asta dorsal junto con otros neurotransmisores que son de accin rpida.

Estos neurotransmisores, en conjunto, influencian en la plasticidad neural del asta posterior conducindolo a la facilitacin espinal segmentaria y al pasaje de patrones de dolor agudo a crnico.

Figura 2.2.1 Interaccin de impulsos aferentes y el sistema inmune. El estimulo nocivo inicia la secrecin de neuropptidos como la sustancia P desde las fibras aferentes primarias. El resultado es la activacin de una cascada de eventos inflamatorios produciendo edema e hiperalgesia. (From Willard.)

BASES FISIOLGICAS

Independientemente de la causa, los estmulos nociceptivos de los tejidos locales desempean un papel importante en la activacin de los reflejos medulares que, a su vez, alteran la longitud muscular, el tono, y el equilibrio, acompandose de alteraciones segmentarias autonmicas y viscerales debido al cross-talk en el nivel medular del circuito que controla estas funciones.

BASE FISIOLGICA

Regiones de dolor referido por impulsos aferentes.

IMPACTO FISIOLGICO

La DS no se limita al dolor y a los cambios perifricos palpatorios. Inicia los reflejos de proteccin y provee al SNC de seales de advertencia (los estmulos somticos nocivos influyen en la liberacin de los mensajeros extracelulares desde el eje endocrino inmunolgico). Incremento de la actividad en el eje hipotlamo hipfisis adrenal que altera los niveles de hormonas de la corteza suprarrenal como norepinefrina y otros moduladores de la homeostasis y la funcin inmunolgica.

Conexin neuroendocrina inmunolgica

Figure 2.2.3 Respuesta neuroimmune a las seales emitidas por la disfuncin somtica, visceral o emocional. (From Willard.10)

EXAMEN Y DIAGNSTICO

Las pruebas diagnsticas: Exmenes palpatorios y de provocacin simples y reproducibles. La palpacin diagnstica (aplicacin de presin manual sobre la superficie del cuerpo) determina la forma, tamao, consistencia, posicin, motilidad y la condicin de los tejidos (estructuras cutneas, subcutneas, fascias, msculos, ligamentos, hueso y articulaciones)

EXAMEN Y DIAGNSTICO

La palpacin es vital para el diagnstico diferencial y para orientar las indicaciones, contraindicaciones en el manejo mdico, quirrgico, y / o prescripcin de manipulaciones. El desarrollo de la tcnica .. La interpretacin de la palpacin requiere una amplia base de conocimientos.

PRUEBAS S.T.A.R.
Cambios Sensoriales

Incluyen parestesia, anestesia, las que se pueden obtener y evaluar objetivamente. Los hallazgos se pueden cuantificar con la palpacin por capas y con pruebas de provocacin para obtener dolor o cambios sensitivos en un patrn dermatomal; dolor o hiper-reactividad de los msculos en forma aislada en un patrn miotomal, y sensibilidad en el esclerotoma mediante la aplicacin de presin o estrs sobre los ligamentos o superficies seas.

Cambios Sensoriales

Cambios en la sensibilidad y diferentes tipos textura en los tejidos son comunes en el diagnstico de puntos gatillo, bandas tensas y otros disfunciones somticas locales y regionales.
Palpacin del punto gatillo: (a) banda tensa, (b) twitch de la banda tensa

CAMBIO DE TEXTURA EN EL TEJIDO

Incluye el reconocimiento de la humedad, oleosidad, sequedad, calor o frescor, rugosidad, as como la presencia o ausencia de manchas visto u observado con luz a la palpacin
Informacin de la palpacin de la piel y tejido celular subcutneo.

CAMBIO DE TEXTURA EN EL TEJIDO

La mejor forma de evaluar es comparando los tejidos adyacentes o los mismos tejidos en el lado contralateral. Las pruebas de provocacin para cambiar la textura del tejido incluye frotar la piel para observar las variaciones en el reflejo rojo y el pinzado rodado

Reflejo rojo . Prolonged reddening indicates acute physiology; rapid blanching indicates chronic physiology.

Skin rolling.

ASIMETRA

Esta por s sola rara vez es suficiente para hacer un diagnstico especfico de DS. La asimetra de estructuras incrementa la sensibilidad para el reconocimiento de la disfuncin menor.

Asimetra

Hitos en la asimetra sea como un procedimiento de deteccin precoz a menudo proporcionan hallazgos tempranos que sugieren solicitar nuevas pruebas
Palpacion anterior and posterior en el plano horizontal. A = crestas iliacas; B = espina iliaca anterosuperior; C = rama pubica; D= maleolo medial; E = proceso mastoideo; F = articulacin acromioclavicular; G = angulo escapular inferior; H = crestas iliacas; I =trocanter mayor; J = espina iliaca posteroinferior.

RESTRICCIN DEL MOVIMIENTO

La restriccin del movimiento puede ser cuantificada groseramente por la medida en grados de la amplitud de movimiento, comparado con los rangos normales de la articulacin correspondiente en el mismo individuo. La restriccin severa en el movimiento esta asociada con una patologa ortopdica en la articulacin.

La DS generalmente se manifiesta con asimetra menor del movimiento articular y puede ir de ligera a moderada.

RESTRICCIN DEL MOVIMIENTO

Tambin se evaluar la calidad del movimiento, la barrera a este movimiento se llama " tope". El tope de una barrera anatmica, fisiolgica, o patolgica disfuncional tiene diferentes caractersticas palpatorias. La evaluacin de la restriccin del movimiento en diferentes planos ofrecen una mayor visin diagnstica.

Figure 2.2. Conceptos de movimiento articular en un solo plano: tope del movimiento en una articulacin normal y en una articulacin con disfuncion somatica

RESTRICCION DEL MOVIMIENTO


Tanto el test de movimiento activo como pasivo proporcionarn informacin valiosa. Debido a que los diferentes componentes anatmicos y / o fisiolgicos pueden ser medidos utilizando diferentes mtodos, los test de movimiento activo y pasivo proporcionan informacin diferente.

CONCLUSION

Cambios sensoriales, asimetra, restriccin de movimiento, anormalidades en la textura del tejido son hallazgos objetivos y confiables en diagnsticos de medicina manual. Ellos reflejan la disfuncin en el eje anatomofisiolgico y conllevan relevancia clnica asegurando una investigacin ms a fondo y un tratamiento adecuado.

CLASIFICACIN ANATMICA Y FISIOLGICA


La disfuncin somtica a menudo se subdivide por su localizacin anatmica (cervical, lumbosacra, etc) Por sus caractersticas fisiolgicas (agudo, crnico, etc) Por la constelacin especfica o patrn anatmofisiolgicos caractersticos (el sndrome crnico del psoas, puntos gatillo miofasciales latentes del esternocleidomastoideo, etc) Por su orden de aparicin (primaria, secundaria). A veces se subdivide por su relacin aparentemente refleja ( viscerosomtico, somatovisceral, o somatosomtico).

CLASIFICACIN ANATMICA Y FISIOLGICA

Por su localizacin anatmica: Nombra la estructura o regin especfica del esqueleto, articulacin, estructura miofascial o la regin en la que se encuentra la disfuncin somtica. Requiere conocimiento de las caractersticas funcionales y de la inervacin de cada uno de estas estructuras esquelticas, articulares, y miofasciales.

CLASIFICACIN ANATMICA Y FISIOLGICA

Los patrones de dolor referido son diferentes para los msculos, ligamentos.

Regiones de dolor muscular referido (a) quadrado lumbar, (b) piriforme, (c) iliopsoas, (d) rotadores y musculos multifidos.

Regiones de dolor referido de ligamentos: (a) ligamento iliolumbar, (b) ligamentos sacrospinosos y sacrotuberosos, (c) ligamento sacroiliaco posterior.

Estrella de Maigne
Las barras indican el grado de dolor: tres barras indican el dolor significativo, que tendr correlacin con la direccin de movimiento restringido. clave: F, flexin; E, extensin; RI, gire izquierdo; RD, haga girar el derecho; FLI, izquierda; FLD, flexin lateral derecha.

En el sistema de Maigne, la manipulacin debera ser considerada slo cuando tres direcciones son sin dolor.

Clasificacin fisiolgica agudo y crnica de la disfuncin somtica

Agudo
Reciente, a menudo una herida. Agudo, severo, cortante

Crnico
De muchos aos Embotado; parestesias (avance lento, picadura, constante) Vasoespasmo debido a tono comprensivo creciente

Vasos daados, secrecin de peptidos endgeno = vasodilatacin qumica, inflamacin

Clasificacin fisiolgica agudo y crnica de la disfuncin somtica

Agudo
Caliente, hmedo, rojo, inflamado (va cambios vasculares y qumicos) Sistemticamente aument la actividad comprensiva contribuye a vasoconstriccin local (pero el efecto local bradiquininas )

Crnico
Fro, plido (va aumento de tono crnico comprensivo vascular) Tiene vasoconstriccin debido al tono hipercomprensivo. Hiperactividad regional comprensiva.

Clasificacin fisiolgica agudo y crnica de la disfuncin somtica

Agudo
Aumento local de tono mscular, contraccin de msculo, hipertonia y reactividad, tono aumentado del huso muscular. Rango a menudo normal, la calidad es inactiva

Crnico
Tono de msculo disminuido, gama flccida, pesada, limitada de movimiento.

Rango limitada, con calidad normal

Clasificacin fisiolgica agudo y crnica de la disfuncin somtica

Agudo
Edema pantanoso, congestin aguda, fluido de los vasos y de reacciones qumicas en tejidos. Piel hmeda, ningn cambios trofico.

Crnico
Congestin crnica, pastoso, fibrosa, resistencia fibrotica, viscosa, espesada, contrada. Espinillas, escamoso, seco, foliculitis, pigmentacin (cambios troficos)

Clasificacin fisiolgica agudo y crnica de la disfuncin somtica

Agudo
Efectos somatoviscerales mnimos.

Crnico
Efectos somatoviscerales comunes.

" La unidad vertebral la disfuncin somtica tpicamente encontrada como la parte " de un sndrome izquierdo psoas " que es secundario a un clculo izquierdo ureteral.

Krauss " la clasificacin de Weber de flexibilidad, fuerza, y la resistencia


Test muscular Fuerza de los msculos abdominales superiores sin la accin del psoas Posicin muscular Posicin supina con los brazos cruzados sobre el trax, flexionar caderas y rodillas, con pies sobre la mesa Instrucciones Interpretacin Despegue y flexione el tronco hasta la posicin sentada. 1. incapaz " fuerza de msculo pobre 2. capaz con el esfuerzo " moderan la fuerza 3. sin dificultad " fuerte

Los componentes de individuo S.T.A.R pueden ser cuantificados y registrados

Severidad y significacin de la graduacin

Cantidad de presin tuvo que obtener el dolor (usando un dolorimetro) Midiendo la distancia entre estmulos como en una discriminacin de dos puntos. Anormalidades de textura de tejido leve, Asimetras moderado La restriccin en el movimiento tambin o severo

individualmente pueden ser calificados

Severidad y significacin de la graduacin


S.T.A.R

Escala de severidad

T
A R

Sensibilidad de 0 Ningn SD; o solamente cambios tejido " p. ej. Bandas mnimos tensas Cambios de textura 1 S.T.A.R. de menor importancia; de tejido ms que cambios mnimos
Asimetra Restriccin de movimiento 2 S.T.A.R. es obvio (especialmente R y T); A= sntomas 3 Sintomtico; R y T encontraron muy fcilmente esta es la lesin clave de movimiento

Disfuncin somtica primaria y secundaria

Si la disfuncin somtica originada de la herida de tejido directa o estresor somtico, caractersticas palpables S.T.A.R. fueran compatibles con una clasificacin diagnstica de disfuncin primaria somtica. La disfuncin somtica que proviene de viscerosomatico el reflejo somatosomatico puede ser clasificada la disfuncin secundaria somtica.

Importancia de disfuncin somtica en salud y enfermedad.

El fracaso de considerar la disfuncin somtica limita el diagnstico diferencial y pasa por alto un proceso patofisiolgico importante subyacente que puede limitar la salud ptima y el funcionamiento o desempear un papel de molestia a los pacientes.

Importancia de disfuncin somtica en salud y enfermedad"

La irritacin de receptores superiores torcicos espinales conjuntos simultneamente evoca numerosas alteraciones reflejas, incluyendo el espasmo de msculo paravertebrales y alteraciones en funciones de la endocrina, respiratorias y cardiovasculares.

Importancia de disfuncin somtica en salud "y enfermedad"

El sistema cardiovascular es quizs el sistema ms documentado.

British Medical Journal

Se encontro79% de especificidad de palpacin torcica comparada con angiografa coronaria.

Asimismo Travell y Simons encontraron de puntos de gatillo en el pectoral mayor en el 61 % de 72 pacientes con enfermedad cardiaca.

" puntualmente restaura

el ritmo normal y tambin puede eliminar las repeticiones del arritmia paroxistica durante un perodo largo de tiempo ". Otros reflejos
somatoviscerales son implicados en desrdenes gastrointestinales, asma, lceras duodenales y dismenorrea .

Los tres estmulos primarios conductores (estresores) iniciacin de la cascada de mensajeros qumicos son: La disfuncin emocional. Somtica. Visceral .

Estos y otros estresores crean una carga capaz alterar la homeostasis normal del individuo. " respuestas inmunes a la inflamacin, el edema, y los mediadores bioqumicos nociceptivos de disfuncin somtica.

As los mdicos ahora acentan la importancia de integrar las reas:


biopsicosocial, anatmico, modelos fisiopatolgicos.

Para encontrar la homeostasis

La medicina neuromusculoesqueletica expresamente considera lo siguiente:

Objetivo: Lo que el rea o el proceso fisiolgico beneficiaran de un acercamiento de medicina manual? Hay una proporcin de riesgo-a-beneficio aceptable para considerar tal acercamiento? Mtodo: Qu formas o las tcnicas de medicina manual son indicadas y contraindicadas? Dosis: Cules son las reservas de homeostticas subyacentes del paciente y que duracin de administracin de tratamiento proporcionara la ventaja mxima? Frecuencia: Con que frecuencia se debera repetir la manipulacin dentro de los parmetros de respuesta del paciente y eficacia?

Factores restrictivos considerados en la formulacin de una prescripcin de medicina manual y su entrega incluyen:

Factores dependientes por paciente. Factores dependientes por enfermedad Factores dependientes por mdico .

Estresores mecnicos

La tensin gravitacional aumenta en desrdenes posturales y estructurales. La sobrecarga aguda o la fatiga pueden ser agravadas por la exposicin prolongada a muebles inapropiados, obesidad, anomalas del pie etc. Evaluacin postural, radiografas, o evaluar factores ergonmicos en la casa o el lugar de trabajo puede ayudar el diagnstico.

Estresores mecnicos

El tratamiento puede requerir el uso de ortticos para el pie o plvicos, reeducacin postural y/o propiocepcin, uso de dispositivos de asistencia, y modificacin de actividades de la vida diaria .

Insuficiencias alimenticias, metablicas y endocrinas

Travell y Simons notan la importancia y el equilibrio de vitamina B1, B6, y B12 as como el cido flico, la vitamina C, el calcio, el hierro, y el potasio en la salud de tejidos miofasciales . Hipotiroidismo e hipoglicemia interfiere con el metabolismo de energa muscular. El fumar interfiere con la oxigenacin de tejido miofascial y el metabolismo; y es por lo tanto un factor de perpetuacin para la disfuncin somtica .

Radiculopatias o neuropatas.

La radiculopata existente o neuropatas por atrapamiento ha estado implicado en disminuir el flujo axoplasmico necesario para proporcionar factores troficos requeridos en la periferie. Mecanismo propuesto de doble cruce por ejm. Sd. del tnel del carpo quienes tuvieron primero radiculopata (10%).

Factores psicolgicos

As como en el dolor crnico y la disfuncin, estos factores perpetan el dolor y la disfuncin somtica.

Infecciones e infestaciones

Una variedad de infecciones virales as como infecciones subyacentes ocultas e infestacion (p.ej. Diphyllobothrium latum, Giardia lamblia, Entamoeba histolytica) son capaz de causar el dolor muscular y perpetuar la disfuncin miofascial somtica.

El tratamiento

Requiere la integracin de los aspectos farmacolgicos, fsico teraputico, orttico, la prescripcin de ejercicio, y accesos quirrgicos: Coordinado por un mdico especialista para considerar las indicaciones, contraindicaciones, y la eficacia relativa de cada uno de estos.

Modelo recurrente de disfuncin somtica


El ms comn, del modelo recurrente proviene de una (o ms) de tres causas: Compensacin postural remisin viscerosomatica Adoptar una postura repetitiva habitual u ocupacional y/o movimientos.

La compensacin Postural

El Modelo de compensacin postural ocurre cuando la fuerza gravitacional, que acta sobre estructuras individuales, es biomecnicamente amplificado en los pacientes que poseen una alineacin postural menos que la ideal. Las estructuras musculoligamentosas asociadas con el mantenimiento de postura son, as, sometidas a la tensin mayor.

Modelo del reflejo Viscerosomatico

Una segunda causa comn de modelo recurrente de disfuncin somtica puede ser encontrada en pacientes con enfermedad visceral subyacente.

Modelo del reflejo Viscerosomatico

Modelo de Dolor (a) colelitiasis, (b) lcera gstrica. (De Kuchera, M. L., Kuchera, W. A. (14) consideraciones Osteopathic en disfuncin sistmica, 2o edn, revisado. Greyden Prensa, Columbus, AH.)

Conclusin

Una causa final de modelo recurrente de disfuncin somtica proviene de adoptar una postura recurrente o movimientos repetitivos asociados con el hbito o la ocupacin. Con esto en mente, la historia y una evaluacin ergonmica a menudo dan ideas al diagnstico y el tratamiento

Conclusin

En ambas situaciones, el diagnstico y el tratamiento de pacientes con la disfuncin somtica ampla la capacidad del mdico de ayudar a pacientes en su bsqueda del alivio de dolor y/o funcin.