EL COPAGO SANITARIO EN ESPAÑA: SU REGULACION CONSECUENCIAS RESUMEN

Y SUS

El gobierno español ha modificado la legislación sanitaria vigente hasta el año 2011, excluyendo a la población inmigrante de la atención no urgente, ampliando el copago existente en farmacia a una población que hasta ahora estaba exenta, los pensionistas y sus beneficiarios, e introduciendo el mismo en el transporte sanitario no urgente y en los productos dietéticos. Se revisan en este trabajo los cambios legales introducidos y los principales estudios sobre las consecuencias del copago en los servicios sanitarios. Las medidas introducidas incrementan la carga financiera privada de los ciudadanos ante la enfermedad, aumentan las desigualdades en la utilización de los servicios, y suponen un retroceso claro del bienestar social, con consecuencias salud de los afectados. INTRODUCCION La enfermedad es un acontecimiento inesperado en la vida de las personas. Sus consecuencias económicas pueden ser catastróficas, tanto por la pérdida o disminución de los ingresos, como por los gastos necesarios para pagar la asistencia sanitaria (Himmelstein DU 2009). Para paliar estos problemas han aparecido históricamente los seguros, con la idea de proteger y compartir los riesgos, de redistribuir los gastos entre los sanos y los enfermos, y entre distintos niveles de rentas. Esos terceros obligados al pago pueden ser la seguridad social, el estado o los distintos seguros privados. La cobertura de servicios y la población protegida por los mismos puede variar. Se denomina copago al porcentaje del coste que el paciente asume en el momento de usar los servicios protegidos por el seguro. 1 negativas en la

La organización y financiación de los sistemas de salud, en los distintos países, es el fruto de la historia de los mismos, de factores culturales, de las luchas sociales, y en última instancia, del mayor o menor peso del mercado y del sector público en este sector de la economía. Los gastos sanitarios crecen continuamente, en muchos casos más que el conjunto de la economía. Las causas son el envejecimiento de la población, con el consecuente aumento de la prevalencía de enfermedades crónicas, la innovación tecnológica, que permite abordar cada vez más problemas, y que aumenta la intensidad de los servicios, el aumento de las expectativas de los ciudadanos, que aspiran a un estado de salud satisfactorio, y la búsqueda del beneficio empresarial de las empresas del sector. En una economía basada en la consecución del beneficio privado, de las empresas y de los ciudadanos, aparecen, inevitablemente, servicios y mercancías que no tienen otro objetivo que la realización de ese beneficio económico, sin que su utilidad social este, en ocasiones, plenamente demostrada. Existe, sin duda, una medicalización de la sociedad, que asocia la salud al consumo de prácticamente todos los bienes y servicios, y particularmente al consumo de servicios sanitarios. Distinguir lo que es realmente útil no siempre es fácil. Es difícil incluso para los profesionales, a pesar de tener una formación específica y mayor información que los pacientes. Pero también, en mayor medida, existen necesidades de salud que no se expresan como demanda en el mercado, entre otras razones por motivos económicos. El debate sobre el copago (Thomson S 2010), que es un debate sobre política sanitaria, es de actualidad en España, donde se han introducido modificaciones importantes en la legislación, que suponen un cambio significativo en relación a la situación existente desde 1978. El objetivo de esas páginas es explicar esos cambios legales, así como revisar los estudios existentes sobre el copago, con el objeto de estimar las consecuencias, sobre la demanda de servicios, el gasto sanitario y la salud de los españoles.

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EL GASTO SANITARIO Y EL SISTEMA DE CUENTAS DE SALUD La fuente de datos más importante sobre los sistemas sanitarios europeos son las publicaciones de la OCDE (OECD 2012). Los últimos datos corresponden al año 2010. De acuerdo con los mismos, España tenía un 74% de financiación publica y un 26% privada (20 % pago directo y 6% seguros privados), sobre un gasto total de 100.740 millones de euros. La media de los 27 países de la UE era de 73, 21 y 4%, respectivamente. El resto, 2%, se atribuye a otros El gasto total en relación con el PIB fue del 9.6 %, mientras que la media de la UE era del 9%, oscilando entre el 12 y el 6%. La OCDE, la UE y la OMS, tienen actualmente una metodología común recogida e interpretación de las estadísticas sanitarias, tratando comparación real entre los países. Existe un Sistema de Cuentas de Salud, cuya última versión es de 2011(OCDE 2011), con algunos cambios con respecto a la primera, del año 2000. Este sistema, y sus clasificaciones, son el marco de referencia internacional para el conocimiento de los sistemas de salud. Los datos del 2010 corresponden a la clasificación del 2000. El sistema distingue varios aspectos. Se parte de tres ejes básicos, siendo uno de ellos el llamado esquemas o planes de financiación, donde se distingue si son obligatorios o voluntarios. Si el derecho es de base contributiva o no contributiva. Si cubre a toda la población o solo a una parte, Si abarca solo a los residentes o también a los no residentes, y si es necesario comprar o no una póliza de seguro. Estos esquemas de financiación son la base de cualquier sistema sanitario. En la ICHA (clasificación internacional de cuentas de salud) aparecen con las siglas HF (ICHAHF). para la

de conseguir una

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La financiación obligatoria incluye la financiación estatal y la de la seguridad social, los seguros privados obligatorios y los planes de ahorro médicos obligatorios. Estos últimos pueden estar parcialmente financiados o subvencionados públicamente. La financiación voluntaria incluye el gasto directo de los hogares, los seguros

privados, los gastos voluntarios de las empresas, y los pagos de otras organizaciones sin fines de lucro (ONG y otras organizaciones privadas). Igualmente, se recoge la financiación externa, importante en los países

subdesarrollados. Obviamente, existen diferencias entre países, en todos los aspectos. Hay que tener en cuenta la advertencia de la OCDE sobre el deber de tomar con precaución los datos, sobre todo en relación con los gastos sanitarios en pacientes de larga estancia, dado que el sistema de información aún esta en fase de implementación en algunos países. Llama la atención el peso tan importante de la financiación privada en España, que contrasta con la repetición del tópico de que nuestra sanidad es pública. La financiación privada es un elemento fundamental de análisis para establecer el grado de protección social y de equidad de los sistemas sanitarios. A mayor financiación privada, mas carga financiera sobre las familias y más desigualdad. Es necesario distinguir entre financiación privada y provisión privada de los servicios. Puede haber una provisión privada con financiación pública, siendo este otro de los debates tradicionales de política sanitaria. Una parte de la financiación pública se utiliza para la compra de servicios privados, como sucede en nuestro país, a través de conciertos y concesiones administrativas. Según datos oficiales (Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. 2013), en 2010 el gasto en conciertos fue de 7.389 millones de euros (el 10.7 del gasto sanitario público).

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Por otra parte, los beneficiarios de las mutualidades públicas pueden elegir seguros privados. Igualmente, en el ámbito de los accidentes laborales y enfermedades

profesionales, las Mutuas pueden concertar con centros privados los servicios médicos. El sistema de cuentas de salud, además de los esquemas de financiación, tiene otros dos ejes fundamentales, uno para el conocimiento de lo que se produce (funciones del sistema), y otro para saber quienes los producen (proveedores). Existe pues, junto a la ICHA-HF, una ICHA-HC y una ICHA-HP. Adicionalmente, el sistema de cuentas de salud tiene una clasificación de los factores de provisión, FP (ICHA-FP), una clasificación de los agentes financieros, los que gestionan los planes, recaudan y compran los servicios que se denomina con las siglas FA (ICHA-FA), una clasificación de las formas o tipos de ingreso, FS (ICHA-FS) y varias clasificaciones adicionales. La información se presenta en forma de tablas cruzadas entre todos los datos, a partir de los informes aportados por los países miembros. LOS SEGUROS PRIVADOS Los seguros privados de salud son de distintas características. El Sistema de Cuentas de Salud los clasifica en primarios/sustitutorios (HF.2.1.1), y complementarios y

suplementarios (HF.2.1.2). Existen también los seguros privados obligatorios, que como se mencionó

previamente, se incluyen junto a los esquemas públicos y de seguridad social, como H.1.2.2. En España existen seguros obligatorios que cubren áreas específicas, como en el caso del seguro de accidente de vehículos de motor, que cubre la asistencia sanitaria de los afectados, y el de accidentes deportivos. Los primarios o sustitutorios cubren a las personas que están excluidas del sistema público, y que no tienen la obligación de hacerse un seguro privado. En España

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entrarían dentro de este apartado los que tienen ingresos superiores a 100000 euros y no están cubiertos por la seguridad social, y los inmigrantes no asegurados públicamente. Los complementarios aseguran o bien servicios excluidos de la financiación obligatoria o bien la parte de los gastos asistenciales virtud del copago que exista. Los suplementarios cubren los mismos servicios que los seguros obligatorios, pero ofrecen un acceso más rápido (duplicados) o un aumento de la posibilidad de elección. Los complementarios y suplementarios pueden formar parte del mismo paquete, en algunos países. Igualmente, puede coincidir que las mismas empresas de seguros que cubren el seguro privado obligatorio, ofrezcan seguros privados complementarios a los ciudadanos, como sucede en Noruega. Es importante el tipo de prima de los seguros, ya que unas se fijan sobre el riego personal y otras sobre los riesgos de determinados grupos, o con base comunitaria. También si están contratados por los individuos o por empresas. Asimismo, para la definición del seguro se debe tener en cuenta la franquicia o deducible, que es la cantidad de dinero que tiene que pagar el asegurado antes de tener el beneficio del seguro. Otros tienen un límite cubierto a partir del cual los beneficiarios deben pagar, así como diversos tipos de copago. Aunque el objetivo del seguro privado voluntario es disminuir el riesgo financiero no cubierto por los seguros obligatorios, y por lo tanto debiera disminuir la cantidad de pago directo de los que lo suscriben, no está demostrado que así sea (Paccagnella O, Rebba V, Weber G, 2013). Según el informe (OCDE 2012), en la mayoría de los países europeos, solo un pequeño porcentaje de la población tiene cobertura de seguros privados. Sin embargo, en seis países, Francia, Noruega, Bélgica, Eslovenia y Luxemburgo, más del 50 % de la población estaba cubierta en el año 2010. que tiene que asumir los ciudadanos, en

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Para España señala una cobertura del 19.7 % de la población, con seguros del tipo suplementario. Cerca de un 30% de las pólizas corresponden a los asegurados en las mutualidades de funcionarios, y por lo tanto son financiadas públicamente. La tendencia hasta el año 2010 ha sido de crecimiento de los seguros en algunos países y de disminución en otros. En cualquier caso, los que suscriben los seguros privados tienen mejor nivel

educacional y mejores condiciones de empleo y económicas. Además, en muchos países existen desgravaciones fiscales a los particulares y a las empresas que suscriban esto seguros, lo que supone favorecer la selección adversa e incrementar las desigualdades en la utilización de los servicios. EL PAGO DIRECTO (Out Of Pocket ) El OOP (ICHA- HF.3) de los hogares, se define como el pago que se realiza en el momento del uso de los servicios. No incluye la compra de primas de seguros, ni el copago, cuando este está asegurado por una compañía. La clasificación los subdivide en pago directo, excluyendo el copago (HF.3.1), copago de los sistemas obligatorios (HF.3.2.1) y copago de los seguros voluntarios (HF.3.2.2). El pago directo en España fue el 20% del gasto sanitario total en el 2010, de los más altos de la Europa desarrollada. Se explica, porque en España, la asistencia buco dental (implantes) y oftalmológica (lentes y otros productos ópticos) no está cubierta por el sistema público. Además, los productos ortoprotésicos incluidos en la prestación tienen un límite de aportación pública. Por otra parte, los ciudadanos acuden a los médicos especialistas con mucha frecuencia, para sortear las listas de espera, o tener una segunda opinión.

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Asimismo, es importante el creciente cuidados de larga estancia.

gasto sanitario no financiado públicamente en

Esta tendencia se está acentuando en los dos últimos años como consecuencia de los recortes en el gasto público. Igualmente, se gasta mucho en medicinas. Los datos de 2010 referentes a los productos médicos dispensados a pacientes ambulatorios indican un gasto de 21. 204 millones de euros de gasto total, que se desglosan de la siguiente manera: medicamentos de prescripción (no se incluye el gasto en farmacia de los hospitales) 13.793 millones, medicamentos de venta libre 3.461 millones, otros productos médicos perecederos 1.247 millones y dispositivos terapéuticos y otros productos médicos no perecederos 2.704 millones de euros. De esta cantidad total 7.612 fue de financiación privada, correspondiendo 5.120 millones a farmacia y otros productos médicos perecederos. Entre el año 2000 y el 2010, España había reducido el porcentaje del pago directo en relación con el gasto total en 3.9 %., lo que no deja de ser sorprendente. Los problemas de adaptación de las estadísticas españolas al Sistema de Cuentas hacen que persistan las dudas sobre la exactitud de las cifras (García Calatayud ML y Relaño Toledano JJ 2009) En ese periodo aumentó el gasto total en relación con el PIB en un 2.2 %, del 7.2 al 9.6%. El informe no aporta datos desagregados del gasto privado, para saber cuanto

corresponde al copago en los servicios públicos sanitarios, cuanto al gasto por copago en seguros privados, y cuanto de gasto directo excluido el copago. De las cifras

oficiales sobre copago farmacéutico se deduce que el copago público era para el año 2010 de 970 millones de euros (Ministerio de Sanidad y Consumo 2011) Las cifras correspondientes a 2010 son la siguientes: un gasto privado total de 26.009 millones de euros, de los que 5.563 corresponden a financiación por seguros privados, 19. 817 a pagos directos de los hogares, 411 a instituciones sin fines de lucro (excepto seguros sociales) y 217 a sociedades (excepto seguros médicos).

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El desglose del gasto privado total según el proveedor fue el siguiente: hospitales 2.199 millones, establecimientos de atención medicalizada y asistencial 2. 548 millones, proveedores de atención ambulatoria 11.749 millones, minoristas y otros proveedores de productos médicos 7.162 millones, suministros y administración de programas de salud pública 37 millones, administración general de la salud y de los seguros médicos 1.574 millones y formación de capital 299 millones. Los datos de consumo de farmacia y productos sanitarios con financiación pública, que fueron de 13.592 millones no desglosan la aportación de los activos, que era el 40% en 2010, por lo que el gasto privado total parece infravalorado. LOS CAMBIOS LEGISLATIVOS RECIENTES El Gobierno de España, salido de las elecciones generales del año 2011, ha

modificado la legislación sanitaria, en relación con el aseguramiento público y el copago, entre otros asuntos. Los cambios se han realizado a través del Real Decreto-Ley 16/2012, de 20 de abril, de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y mejorar la calidad y seguridad de sus prestaciones (Jefatura del Estado 2012) Las medidas introducidas afectan al derecho a la prestación, al contenido de la misma, a la política farmacéutica, y a diversos aspectos organizativos, financieros y profesionales ¿Cuál era la situación previa? La Ley General de Sanidad (Jefatura del Estado 1986) estableció en su artículo 1.2 que “son titulares del derecho de protección de la salud y a la asistencia sanitaria todos los españoles y los ciudadanos extranjeros que tengan establecida su residencia en el territorio nacional”. Sin embargo, esta Ley no supuso un aseguramiento público universal, ya que el Texto Refundido de la Ley General de la Seguridad Social (Ministerio de Trabajo y Seguridad Social 1994), mantuvo la asistencia sanitaria como una prestación contributiva de la misma, y la financiación se realizo con las cuotas de trabajadores y empresarios hasta el año 1999, cuando pasó a ser, en su mayor parte, a través de los impuestos.

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La dualidad de la prestación sanitaria se mantuvo en los cambios legislativos posteriores. Así, por un lado, en los artículos 3.1 de la Ley 16/2003, de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud (Jefatura del Estado 2003), y 2.2 del Real Decreto 1030/2006, por el que se estableció la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud (Ministerio de Sanidad y Consumo.2006), se mantuvo el concepto introducido en la Ley General de Sanidad. Y por otro, se modificó el artículo 86 del Texto Refundido de la Ley General de la Seguridad Social, considerándose la asistencia sanitaria como una prestación no contributiva de la misma. Asimismo, se mantuvo dentro del ámbito de la Seguridad Social a las mutualidades de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales, a los regimenes específicos de los funcionarios civiles del Estado, del personal de las Fuerzas armadas y del personal de la Administración de Justicia. Las personas sin recursos, para tener derecho a la asistencia, debían acreditar que eran pobres, de acuerdo con lo establecido en el Real Decreto 1088/1989(Ministerio de Sanidad 1989), por el que se extendía la cobertura de de la asistencia sanitaria de la Seguridad Social a las personas sin recursos económicos suficientes. Se entendía, según ese Decreto, que no tenían recursos económicos, “las personas cuyas rentas, de cualquier naturaleza, sean iguales o inferiores en cómputo anual al salario mínimo interprofesional”. Asimismo, se reconocía el derecho a la asistencia aunque se superase dicho limite, “si el cociente entre las rentas anuales y el numero de menores o incapacitados a su cargo fuera igual o menor a la mitad del salario mínimo interprofesional.”. Para intentar frenar las protestas de los ciudadanos que, como consecuencia de la crisis, se quedaban sin derecho a la asistencia, se introdujo, en la Ley 33/2011, de 4 de octubre, General de Salud Pública (Jefatura del Estado 2011), la disposición adicional sexta, sobre la extensión del derecho a la asistencia sanitaria pública, que dice lo siguiente “1. Se extiende el derecho al acceso a la asistencia sanitaria pública, a todos los españoles residentes en territorio nacional, a los que no pudiera serles reconocido en aplicación de otras normas del ordenamiento jurídico. 10

Esta extensión, que tendrá como mínimo el alcance previsto en la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud, se hace sin perjuicio de lo expresado en los apartados siguientes y de la exigencia de las correspondientes obligaciones a aquellos terceros legalmente obligados al pago de dicha asistencia de acuerdo con lo establecido en la Ley General de Sanidad, en el texto refundido de la Ley General de la Seguridad Social y de lo dispuesto en los reglamentos comunitarios europeos y convenios internacionales en la materia. La extensión prevista en este apartado se hará efectiva para las personas que hayan agotado la prestación o el subsidio de desempleo a partir del 1 de enero de 2012. Para el resto de colectivos afectados se realizará, atendiendo a la evolución de las cuentas públicas, en los términos previstos en el apartado 3. 2. Lo dispuesto en el apartado anterior no modifica el régimen de asistencia sanitaria de las personas titulares o de beneficiarias de los regímenes especiales de la Seguridad Social gestionados por MUFACE, MUGEJU o ISFAS, que mantendrán su régimen jurídico específico. Al respecto, las personas encuadradas en dichas mutualidades que hayan optado por recibir asistencia sanitaria a través de las entidades de seguro deberán ser atendidas en los centros sanitarios concertados por estas entidades. En caso de recibir asistencia en centros sanitarios públicos, el gasto correspondiente a la asistencia prestada será reclamado al tercero obligado, de acuerdo a la normativa vigente. 3. En el plazo de seis meses, el Gobierno determinará reglamentariamente los términos y condiciones de la extensión del derecho para quienes ejerzan una actividad por cuenta propia.” Lo que hace la nueva legislación consideración de asegurados y es introducir un listado de quienes tienen la

beneficiarios de los asegurados, con derecho a la

asistencia sanitaria. Se excluye de esa condición a las personas con rentas superiores a cien mil euros anuales que no tengan seguridad social. El cambio se realizó modificando el articulo 3, de la Ley 16/2003, de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud, a través del Real Decreto Ley 16/2012(Jefatura del Estado 2012), y sustituyendo el Real Decreto 1088/1989, mencionado previamente, 11

por el Real Decreto 1192/2012, de 3 de agosto, por el que se regula la condición de asegurado y de beneficiario a efectos de la asistencia sanitaria en España, con cargo a fondos públicos, a través del Sistema Nacional de Salud (Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad 2012). Para los que no tengan la condición de asegurados, sean o no españoles, se establece la posibilidad de unos convenios especiales. Su regulación se establece en el Real

Decreto 576/2013, de 26 de julio, por el que se establecen los requisitos básicos del convenio especial de prestación de asistencia sanitaria a personas que no tengan la condición de aseguradas ni de beneficiarias del Sistema Nacional de Salud. En resumen, con respecto al derecho a la prestación de los españoles, y teniendo en cuenta el conjunto de normas vigentes, se mantiene el carácter dual del mismo, sin garantizar el aseguramiento universal. Con respecto a los extranjeros no registrados ni autorizados como residentes en España, se modifica la legislación, desapareciendo el derecho a la asistencia sanitaria no urgente, en los mayores de dieciocho años. Este retroceso, vulnerable, y es muy controvertido políticamente. Globalmente, los cambios suponen una disminución de la población protegida, a lo que habría que sumar el descenso poblacional que está teniendo lugar como consecuencia de la crisis económica. EL COPAGO EN ESPAÑA En relación con el copago, el Real Decreto Ley 16/2012 modifica la Ley 16/2003, de 28 de mayo, de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud, en lo referente a la cartera de servicios, en los siguientes términos: “Uno. Se modifica el artículo 8, que tendrá la siguiente redacción: Artículo 8. Cartera común de servicios del Sistema Nacional de Salud. 1. La cartera común de servicios del Sistema Nacional de Salud es el conjunto de técnicas, tecnologías o procedimientos, entendiendo por tales cada uno de los métodos, 12 afecta a una población muy

actividades y recursos basados en el conocimiento y experimentación científica, mediante los que se hacen efectivas las prestaciones sanitarias. 2. La cartera común de servicios del Sistema Nacional de Salud se articulará en torno a las siguientes modalidades: a) Cartera común básica de servicios asistenciales del Sistema Nacional de Salud a la que se refiere el artículo 8 bis. b) Cartera común suplementaria del Sistema Nacional de Salud a la que se refiere el artículo 8 ter. c) Cartera común de servicios accesorios del Sistema Nacional de Salud a la que se refiere el artículo 8 quáter. 3. En el seno del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud se acordará la cartera común de servicios del Sistema Nacional de Salud, que se aprobará mediante Real Decreto. 4. El Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad realizará anualmente una evaluación de los costes de aplicación de la cartera común de servicios del Sistema Nacional de Salud.» Dos. Se añade un nuevo artículo 8 bis, que tendrá la siguiente redacción: «Artículo 8 bis. Cartera común básica de servicios asistenciales del Sistema Nacional de Salud. 1. La cartera común básica de servicios asistenciales del Sistema Nacional de Salud comprende todas las actividades asistenciales de prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación que se realicen en centros sanitarios o socio sanitarios, así como el transporte sanitario urgente, cubiertos de forma completa por financiación pública. 2. La prestación de estos servicios se hará de forma que se garantice la continuidad asistencial, bajo un enfoque multidisciplinar, centrado en el paciente, garantizando la

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máxima calidad y seguridad en su prestación, así como las condiciones de accesibilidad y equidad para toda la población cubierta.» Tres. Se añade un nuevo artículo 8 ter, que tendrá la siguiente redacción: «Artículo 8 ter. Cartera común suplementaria del Sistema Nacional de Salud. 1. La cartera común suplementaria del Sistema Nacional de Salud incluye todas aquellas prestaciones cuya provisión se realiza mediante dispensación ambulatoria y están sujetas a aportación del usuario. 2. Esta cartera común suplementaria del Sistema Nacional de Salud incluirá las siguientes prestaciones: a) Prestación farmacéutica. b) Prestación ortoprotésica. c) Prestación con productos dietéticos. 3. También gozará de esta consideración el transporte sanitario no urgente, sujeto a prescripción facultativa, por razones clínicas y con un nivel de aportación del usuario acorde al determinado para la prestación farmacéutica. 4. Para las prestaciones previstas en el apartado 2 de este artículo, a excepción de la prestación farmacéutica que se regirá por su normativa, se aprobarán por Orden de la persona titular del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, previo acuerdo del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud, a propuesta de la Comisión de prestaciones, aseguramiento y financiación, la actualización del catálogo de prestaciones, los importes máximos de financiación y los coeficientes de corrección a aplicar para determinar la facturación definitiva a los servicios autonómicos de salud por parte de los proveedores, que tendrá la consideración de precio final. 5. El porcentaje de aportación del usuario se regirá por las mismas normas que regulan la prestación farmacéutica, tomando como base de cálculo para ello el precio final del producto y sin que se aplique el mismo límite de cuantía a esta aportación.»

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Cuatro. Se añade un nuevo artículo 8 quáter, que tendrá la siguiente redacción: «Artículo 8 quáter. Cartera común de servicios accesorios del Sistema Nacional de Salud. 1. La cartera común de servicios accesorios del Sistema Nacional de Salud incluye todas aquellas actividades, servicios o técnicas, sin carácter de prestación, que no se consideran esenciales y/o que son coadyuvantes o de apoyo para la mejora de una patología de carácter crónico, estando sujetas a aportación y/o reembolso por parte del usuario. 2. Por orden de la persona titular del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, previo acuerdo del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud, a propuesta de la Comisión de prestaciones, aseguramiento y financiación, se aprobará la inclusión de servicios accesorios, los importes máximos de financiación y los coeficientes de corrección a aplicar para determinar la facturación definitiva a los servicios autonómicos de salud por parte de los proveedores, así como las modalidades de aportación o reembolso aplicables en cada caso. Las actividades, servicios o técnicas incluidas en esta modalidad de cartera se harán efectivas una vez se aprueben por orden de la persona titular del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. 3. La aportación del usuario o, en su caso, el reembolso, se regirá por las mismas normas que regulan la prestación farmacéutica, tomando como referencia el precio final de facturación que se decida para el Sistema Nacional de Salud.» Cinco. Se añade un nuevo artículo 8 quinquies, que tendrá la siguiente redacción: «Artículo 8 quinquies. Cartera de servicios complementaria de las comunidades autónomas. 1. Las comunidades autónomas, en el ámbito de sus competencias, podrán aprobar sus respectivas carteras de servicios que incluirán, cuando menos, la cartera común de servicios del Sistema Nacional de Salud en sus modalidades básica de servicios

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asistenciales, suplementaria y de servicios accesorios, garantizándose a todos los usuarios del mismo. 2. Las comunidades autónomas podrán incorporar en sus carteras de servicios una técnica, tecnología o procedimiento no contemplado en la cartera común de servicios del Sistema Nacional de Salud, para lo cual establecerán los recursos adicionales necesarios. 3. Las comunidades autónomas deberán destinar los recursos económicos necesarios para asegurar la financiación de la cartera común de servicios, siendo preceptiva, para la aprobación de la cartera de servicios complementaria de una comunidad autónoma, la garantía previa de suficiencia financiera de la misma en el marco del cumplimiento de los criterios de estabilidad presupuestaria. 4. En todo caso, estos servicios o prestaciones complementarios deberán reunir los mismos requisitos establecidos para la incorporación de nuevas técnicas, tecnologías o procedimientos a la cartera común de servicios, y no estarán incluidos en la financiación general de las prestaciones del Sistema Nacional de Salud. Con anterioridad a su incorporación, la comunidad autónoma concernida deberá informar, de forma motivada, al Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud. 5. El Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud podrá emitir recomendaciones sobre el establecimiento por parte de las comunidades autónomas de prestaciones sanitarias complementarias a las prestaciones comunes del Sistema Nacional de Salud, de acuerdo con lo establecido en el artículo 71.1.b) de esta ley. 6. Las comunidades autónomas pondrán en conocimiento del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad los servicios complementarios no contemplados en la cartera común de servicios del Sistema Nacional de Salud tras su incorporación efectiva a su cartera de servicios autonómica, los cuales se incluirán en el sistema de información correspondiente.

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7. Las comunidades autónomas asumirán, con cargo a sus propios presupuestos, todos los costes de aplicación de la cartera de servicios complementaria a las personas que tengan la condición de asegurado o de beneficiario del mismo.» Seis. Se modifica el artículo 20, que tendrá la siguiente redacción: «Artículo 20. Desarrollo de la cartera común de servicios del Sistema Nacional de Salud. 1. El contenido de la cartera común de servicios del Sistema Nacional de Salud se determinará por acuerdo del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud, a propuesta de la Comisión de prestaciones, aseguramiento y financiación. En la elaboración de dicho contenido se tendrá en cuenta la eficacia, eficiencia, efectividad, seguridad y utilidad terapéuticas, así como las ventajas y alternativas asistenciales, el cuidado de grupos menos protegidos o de riesgo y las necesidades sociales, así como su impacto económico y organizativo. En la evaluación de lo dispuesto en el párrafo anterior participará la Red Española de Agencias de Evaluación de Tecnologías Sanitarias y Prestaciones del Sistema Nacional de Salud. 2. En cualquier caso, no se incluirán en la cartera común de servicios aquellas técnicas, tecnologías y procedimientos cuya contribución eficaz a la prevención, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación y curación de las enfermedades, conservación o mejora de la esperanza de vida, autonomía y eliminación o disminución del dolor y el sufrimiento no esté suficientemente probada.» Siete. Se modifican los apartados 1 y 2 del artículo 21 que quedan redactados del siguiente modo «1. La cartera común de servicios del Sistema Nacional de Salud se actualizará mediante orden de la persona titular del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, previo acuerdo del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud. El procedimiento para la actualización se desarrollará reglamentariamente.

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2. Las nuevas técnicas, tecnologías o procedimientos serán sometidas a evaluación, con carácter preceptivo y previo a su utilización en el Sistema Nacional de Salud, por la Red Española de Agencias de Evaluación de Tecnologías Sanitarias y Prestaciones del Sistema Nacional de Salud.» En resumen, esta modificación legislativa mantiene la gratuidad para la cartera básica de servicios del SNS, y establece el copago en el resto. Igualmente, se establece la posibilidad de excluir prestaciones del catalogo de prestaciones básicas. Hasta el momento de aprobación de los cambios los asegurados y sus beneficiarios debían aportar parte del coste de la prestación farmacéutica, y la ortoprotésica, de acuerdo a lo establecido en el Real Decreto 1030/ 2006, que regula la cartera de servicios comunes del sistema Nacional de Salud. En el caso de los medicamentos dispensados en las farmacias, los activos en la

Seguridad Social y sus beneficiarios debían aportar el 40 % del precio de venta al público, y estaban exentos los pensionistas y sus beneficiarios. Había también una aportación reducida del 10%, para: a) Medicamentos para el tratamiento de enfermedades crónicas o graves, clasificados en los grupos o subgrupos terapéuticos recogidos en la normativa vigente y de acuerdo con las condiciones establecidas. La regulación está recogida en el RD 945/1978(Ministerio de Sanidad 1978) y en el RD 83/1993(Ministerio de Sanidad y Consumo.1993). b) Efectos y accesorios pertenecientes a los grupos reglamentariamente establecidos. c) Medicamentos que proporciona el Sistema Nacional de Salud a través de receta oficial a los enfermos de SIDA. De esta aportación reducida quedaban exentos los siguientes colectivos: a) Pensionistas y colectivos asimilados, afectados de síndrome tóxico y personas con discapacidad en los supuestos contemplados en su normativa específica. b) Tratamientos derivados de accidentes de trabajo y enfermedad profesional. c) Productos cuya dispensación al usuario se realice en los centros o servicios asistenciales sanitarios.

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El transporte sanitario no tenía copago, y en la prestación de productos dietéticos existía un importe máximo de financiación pública para cada producto. El Real Decreto Ley 16/2012 modifica esta situación, introduciendo cambios en la Ley 29/2006, de 26 de julio, de garantías y uso racional de los medicamentos y productos sanitarios (Jefatura del Estado. 2006). .

Así, se modifica el artículo 94 y añade un nuevo artículo 94 bis, con la siguiente redacción: Artículo 94. Obligaciones de los pacientes. 1. El Gobierno revisará periódicamente la participación en el pago a satisfacer por los ciudadanos por la prestación farmacéutica incluida en la cartera común suplementaria del Sistema Nacional de Salud, y los supuestos de financiación íntegra con cargo a fondos públicos. La revisión se publicará en el ''Boletín Oficial del Estado'' mediante orden de la persona titular del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. 2. La participación en el pago podrá modularse por el Gobierno con criterios que tengan en cuenta: a) La capacidad de pago. b) La utilidad terapéutica y social de los medicamentos o de los productos sanitarios. c) Las necesidades específicas de ciertos colectivos. d) La gravedad, duración y secuelas de las distintas patologías para los que resulten indicados. e) Racionalización del gasto público destinado a prestación farmacéutica. f) Existencia de medicamentos o productos sanitarios ya disponibles y otras alternativas mejores o iguales para las mismas afecciones.

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3. Los usuarios estarán obligados a justificar su derecho a la correspondiente modalidad de pago cuando así les sea requerido por el personal facultativo del Sistema Nacional de Salud o en las oficinas de farmacia dispensadoras. «Artículo 94 bis. Aportación de los beneficiarios y sus beneficiarios en la prestación farmacéutica ambulatoria. 1. Se entiende por prestación farmacéutica ambulatoria la que se dispensa al paciente, a través de receta médica, en oficina o servicio de farmacia. 2. La prestación farmacéutica ambulatoria estará sujeta a aportación del usuario. 3. La aportación del usuario se efectuará en el momento de la dispensación del medicamento o producto sanitario. 4. La aportación del usuario será proporcional al nivel de renta que se actualizará, como máximo, anualmente. 5. Con carácter general, el porcentaje de aportación del usuario seguirá el siguiente esquema: a) Un 60 % del PVP para los usuarios y sus beneficiarios cuya renta sea igual o superior a 100.000 euros consignada en la casilla de base liquidable general y del ahorro de la declaración del Impuesto sobre la Renta de las Personas Físicas. b) Un 50 % del PVP para las personas que ostenten la condición de asegurado activo y sus beneficiarios cuya renta sea igual o superior a 18.000 euros e inferior a 100.000 euros consignada en la casilla de base liquidable general y del ahorro de la declaración del Impuesto sobre la Renta de las Personas Físicas. c) Un 40 % del PVP para las personas que ostenten la condición de asegurado activo y sus beneficiarios y no se encuentren incluidos en los apartados a) o b) anteriores. d) Un 10 % del PVP para las personas que ostenten la condición de asegurado como pensionistas de la Seguridad Social y sus beneficiarios, con excepción de las personas incluidas en el apartado a).

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6. Con el fin de garantizar la continuidad de los tratamientos de carácter crónico y asegurar un alto nivel de equidad a los pacientes pensionistas con tratamientos de larga duración, los porcentajes generales estarán sujetos a topes máximos de aportación en los siguientes supuestos: a) Un 10 % del PVP en los medicamentos pertenecientes a los grupos ATC de aportación reducida, con una aportación máxima para el 2012, expresada en euros, resultante de la aplicación de la actualización del IPC a la aportación máxima vigente. Dicha aportación máxima se actualizará, de forma automática, cada mes de enero de acuerdo con la evolución del IPC. La actualización se formalizará por resolución de la unidad responsable de farmacia del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. b) Para las personas que ostenten la condición de asegurado como pensionistas de la Seguridad Social y sus beneficiarios cuya renta sea inferior a 18.000 euros consignada en la casilla de base liquidable general y del ahorro de la declaración del Impuesto sobre la Renta de las Personas Físicas o que no estén incluidos en los siguientes apartados c) o d), hasta un límite máximo de aportación mensual de 8 euros. c) Para las personas que ostenten la condición de asegurado como pensionistas de la Seguridad Social y sus beneficiarios cuya renta sea igual o superior a 18.000 euros e inferior a 100.000 euros consignada en la casilla de base liquidable general y del ahorro de la declaración del Impuesto sobre la Renta de las Personas Físicas, hasta un límite máximo de aportación mensual de 18 euros. d) Para las personas que ostenten la condición de asegurado como pensionista de la Seguridad Social y sus beneficiarios cuya renta sea superior a 100.000 euros consignada en la casilla de base liquidable general y del ahorro de la declaración del Impuesto sobre la Renta de las Personas Físicas, hasta un límite máximo de aportación mensual de 60 euros. 7. El importe de las aportaciones que excedan de las cuantías mencionadas en el apartado anterior será objeto de reintegro por la comunidad autónoma correspondiente, con una periodicidad máxima semestral.

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8. Estarán exentos de aportación los usuarios y sus beneficiarios que pertenezcan a una de las siguientes categorías: a) Afectados de síndrome tóxico y personas con discapacidad en los supuestos contemplados en su normativa específica. b) Personas perceptoras de rentas de integración social. c) Personas perceptoras de pensiones no contributivas. d) Parados que han perdido el derecho a percibir el subsidio de desempleo en tanto subsista su situación. e) Personas con tratamientos derivados de accidente de trabajo y enfermedad profesional. 9. El nivel de aportación de los mutualistas y clases pasivas de la Mutualidad General de Funcionarios Civiles del Estado, del Instituto Social de las Fuerzas Armadas y la Mutualidad General Judicial será del 30 %.» Los cambios introducidos afectan a otros aspectos de la política farmacéutica, a las recetas médicas, a los precios de referencia y a los criterios para la exclusión de medicamentos de la financiación pública y para la financiación de nuevos medicamentos. También se introduce un sistema de precios seleccionados. Respecto al transporte sanitario, la dieto terapia y la prestación ortoprotésica, el RDL establece lo siguiente: “Disposición adicional segunda. De la fijación de importes máximos de financiación. 1. En materia de dietoterápicos, la fijación de importes máximos de financiación se atendrá a lo recogido en el Real Decreto 1205/2010, de 24 de septiembre, por el que se fijan las bases para la inclusión de los alimentos dietéticos para usos médicos especiales en la prestación con productos dietéticos del Sistema Nacional de Salud y para el establecimiento de sus importes máximos de financiación.

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2. El Consejo de Ministros aprobará, en el plazo de 6 meses a contar desde la entrada en vigor de este real decreto-ley, un real decreto para la regulación de la cartera suplementaria de prestación ortoprotésica del Sistema Nacional de Salud y para el establecimiento de sus importes máximos de financiación. 3. El Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad elaborará, en el plazo de 6 meses a contar desde la entrada en vigor de este real decreto-ley, una orden ministerial recogiendo los acuerdos del pleno del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud sobre transporte sanitario no urgente, sujeto a prescripción facultativa, por razones clínicas”. Desde entonces, se ha publicado el Real Decreto 1506/2012 de 2 de noviembre, por el que se regula la cartera común suplementaria de prestación ortoprotésica del Sistema Nacional de Salud y se fijan las bases para el establecimiento de los importes máximos de financiación (Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad.2013) Al momento escribir estas líneas no se han definido esos importes máximos, ni la

aportación del usuario, que siguen siendo los definidos en el Real Decreto 1030/2006, y en los catálogos de las Comunidades Autónomas. No se ha se ha establecido aún el contenido de la cartera de servicios del transporte sanitario ni de la dieto terapia, ni las aportaciones que deben realizar los pacientes. En cualquier caso, la legislación no ha establecido un máximo a lo que tengan que pagar los ciudadanos por el conjunto de los copagos. Resumiendo, se introduce un nuevo copago farmacéutico (Ver tabla 1), en función de la renta, afectando de manera especial a los pensionistas y sus beneficiarios, que hasta este momento estaban exentos. Y un copago en el transporte sanitario no urgente, y en la prestación de productos dietéticos, tanto para los activos como para los pensionistas. En el caso de la prestación ortoprotésica se cambia la regulación del copago existente, estableciendo un porcentaje de aportación en función de la renta similar al copago farmacéutico, y con un límite de financiación pública para cada producto. No existe, en este caso, límites anuales a la aportación del usuario.

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Se mantiene el copago del 10 % para los medicamentos

y otros productos de

aportación reducida, del que ya no están exentos los pensionistas y sus beneficiarios. Y el copago de 30% para los beneficiarios de las mutualidades de funcionarios (GarcíaMarco C 2007) Tabla 1 COPAGO FARMACIA RENTAS ANUALES APORTACION ACTIVOS APORTACION PENSIONISTAS ASEGURADOS

Exentos *

0%

0%

4%

Menor o igual a 18.000 euros

40%

10%.Limite 8.14 euros mensuales

70%

Entre 18.000 y 100.000 euros

50%

10%. Limite 18.32 euros mensuales

25 %

Más de 100.000 euros anuales

60%

10 %.Limite 61.08 euros mensuales

1%

Medicamentos de Aportación Reducida 10% con limite 4.20 euros por envase

Activos y Clases Pasivas de Mutualidades 30%

*Exentos: Pensiones no contributivas; desempleados sin prestación; Rentas mínimas de inserción.; afectados síndrome tóxico

Mediante Resolución del Ministerio de Sanidad (Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad 2013), se han actualizado las cantidades del copago farmacéutico para el año 2013, en los siguientes términos:

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“Primero: Fijar en 4,20 euros la aportación máxima para los medicamentos pertenecientes a los grupos ATC de aportación reducida. Dicha aportación máxima se aplicará igualmente a los productos sanitarios incluidos en la prestación farmacéutica pertenecientes a los grupos de aportación reducida. Asimismo, se aplicará a la participación en el pago a satisfacer por los enfermos de SIDA, de los medicamentos financiado por el Sistema Nacional de Salud dispensados a través de receta oficial. Segundo: Actualizar los límites máximos de aportación mensual para las personas que ostenten la condición de asegurado como pensionistas de la Seguridad Social y sus beneficiarios según la renta consignada en la casilla de base liquidable general y del ahorro de la declaración del Impuesto sobre la Renta de las Personas Físicas: a) Renta inferior a 18.000 euros: límite máximo de aportación mensual 8,14 euros. b) Renta igual o superior a 18.000 euros e inferior a 100.000: límite máximo de aportación mensual 18,32 euros. c) Renta superior a 100.000 euros: límite máximo de aportación mensual 61,08 euros”. Asimismo, por la “Resolución de 10 de septiembre de 2013, de la Dirección General de Cartera Básica de Servicios del Sistema Nacional de Salud y Farmacia, por la que se procede a modificar las condiciones de financiación de medicamentos incluidos en la prestación farmacéutica del Sistema Nacional de Salud mediante la asignación de aportación del usuario.”, se establece la consideración de aportación reducida para un conjunto de medicamentos que se dispensan actualmente en los servicios de farmacia hospitalaria, para pacientes ambulatorios.

LA DEMANDA SANITARIA Y EL COPAGO El paciente acude al medico por sus propios medios, cuando sus facultades se lo permiten, o es llevado por familiares y amigos, o los propios servicios de emergencia.

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A partir de ese momento, son los médicos los que deciden los métodos diagnósticos y terapéuticos, así como las sucesivas visitas de control. Existe una demanda inducida. Hay mucha variabilidad de la práctica clínica. Esa variabilidad depende de varios factores: la incertidumbre de los conocimientos, de los incentivos de los profesionales, de la situación cultural, social, económica y de salud del paciente, del mecanismo de financiación de los servicios y de la existencia de un mercado sanitario guiado por el beneficio, que estimula la demanda a través de múltiples vías (Gagnon MA, Lexchin J 2008). El copago, es un mecanismo de financiación. Así viene establecido en el Sistema de Cuentas de Salud. Hay quien argumenta que su uso es necesario par evitar la utilización innecesaria de los servicios, que suponen inevitable, cuando son gratuitos (Puig-Junoy J 2012a; 2012b). Dan por supuesto que los pacientes tienen acceso a la información sobre la eficacia de los servicios, que pueden valorar la misma, y decidir en consecuencia Existen muchos estudios sobre la influencia del copago servicios, y sus consecuencias sobre la salud. El Health Insurance Experiment (Chernew M, Newhouse J 2008), realizado por la RAND Corporation entre 1971 y 1982 (RAND 2006), es el punto de referencia clásico en la materia. Fue un estudio aleatorizado, en el que se reclutó a 2750 familias, con una población de 7700 individuos, de menos de 65 años. Se asignó la población a cinco tipos distintos de planes de salud, establecidos para el estudio. Uno de los planes era gratuito. Otros tres con un copago de 25, 50 y 95 %, y otro un plan tipo HMO, sin animo de lucro, con una franquicia(deducible) de 150 dólares por individuo, o 450 por familia, en la atención ambulatoria, y gratuito en el momento de uso del hospital. El seguimiento de los pacientes fue de entre 3 y 5 años. La edad máxima al comenzar el experimento fue de 61 años. En los grupos de copago existía un límite anual de la cantidad a pagar, del 5, 10 o 15 %, con un techo máximo similar, de 1000 dólares. en la utilización de los

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Las personas que participaron en el HIE recibían un incentivo financiero por su participación, y se les garantizaba una compensación de gastos, de tal forma que no les costara más que el seguro que tenían previamente. A pesar de esto, los abandonos en los grupos con copago se elevaron a 6.7%, mientras que en el grupo de gratuidad fue del 0.4 %. Los efectos sobre la utilización de los servicios fueron los siguientes: Los que tenían copago disminuyeron sus visitas al médico, en comparación con los que no tenían que pagar, en una o dos visitas anuales, y tuvieron un 20% menos de hospitalizaciones. Los pacientes en el plan tipo HMO tuvieron un 39 % menos de admisiones en el hospital, comparado con los que no tenían que pagar, con un uso similar de las consultas externas. Los pacientes que tenían copago de 25 % gastaron un 20 % menos en los servicios y los que tenían el copago de 95 % un 30% menos. La reducción del coste era el resultado de no iniciar el contacto con los servicios. Una vez los pacientes entraban en el sistema, el copago afectaba poco la intensidad o coste del episodio. En relación con la utilización adecuada de los servicios, el estudio los agrupaba en siete categorías, de acuerdo al grado de efectividad de la asistencia a la consulta y la terapia. Los resultados demostraron una disminución similar de terapias adecuadas e inadecuadas. La proporción de hospitalizaciones inadecuadas y uso inadecuado de antibióticos (23%)) fue similar con copago que sin copago. El estudio también analizó la calidad del servicio prestado, a través de indicadores de calidad del proceso. La calidad no difería, y era baja, tanto para el copago como para la gratuidad (62 %). Solo hubo diferencias en la visita a consultas, donde la calidad era superior con la gratuidad (59 % contra 52 %)

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En cuanto a los efectos sobre la salud, el copago no tuvo efectos significativos, excepto para el 6 % más pobre de la muestra, que tuvo una mejor evolución en el caso de la asistencia gratuita, en cuatro de treinta condiciones. Específicamente: Un mejor control de la hipertensión, mortalidad. Una mejor visión Una mejor asistencia dental Una menor prevalencia de síntomas importantes (dolor toráxico con el ejercicio, sangrados no causado por accidente o lesiones, perdidas de conciencia, dificultad para respirar y perdida de peso). La satisfacción de los pacientes no varió significativamente, aunque era menor en los pacientes asignados a las HMO. Y por último, el comportamiento de riesgo tampoco varió, y, por ejemplo, los porcentajes de obesidad y tabaquismo eran similares. La crítica actual al HIE se basa en que la medicina ha cambiado mucho en treinta años, es más costosa, pero también más efectiva, y en no incluir a la población de más de 65 años, que es la que más uso hace de los servicios. Por otra parte, el estudio tiene un marco temporal y geográfico concreto, EEUU, cuyo sistema sanitario tiene un peso muy importante del mercado, no existiendo un aseguramiento público universal. Pese a todo, su carácter aleatorio, y el tiempo de seguimiento de los pacientes, constituyen un buen modelo de estudio, y sus conclusiones son el punto de referencia de comparación de los estudios realizados posteriormente. Esos estudios, en su mayor parte, analizan grupos de personas afectadas por el copago, antes o después de de la introducción del mismo, son de distinto tipo y en distintos países. Y con conclusiones parecidas. con una reducción estimada del 10 % de

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Unos estudian el copago en cada uno de los servicios sanitarios, ya sea la atención primaria, las consultas de especialistas, las visitas a urgencia, los ingresos hospitalarios o el consumo de medicamentos. Otros se centran en determinados grupos de población, como los ancianos, los enfermos crónicos o las personas de pocos ingresos. Uno de los trabajos más recientes (Trivedi AN, Moloo H, Mor V 2010), investigó la relación entre el incremento del copago en los servicios ambulatorios con la utilización de los servicios hospitalarios, en pacientes de más de 65 años. Comparó 18 planes de seguros en los que se incrementó el copago (casos), con 18 planes similares que no lo incrementaron (controles). El incremento del copago fue del 95 % en atención primaria y 74 % en la consulta a los especialistas. La población total estudiada fue de 899.060 personas, beneficiarias de los 36 planes, durante los años 2001 a 2006. Sus resultados demostraron una disminución de la asistencia a consultas del 19.8 % anual en los pacientes con copago, por 100 personas en seguimiento, un incremento del 2.2 % en admisiones en los hospitales, por 100 personas en seguimiento, un incremento del 13.4 % de días de estancia en los hospitales por 100 personas en seguimiento, y un aumento del 0.7% de pacientes ingresados. Los autores concluyeron que el incremento del copago para servicios ambulatorios de los ancianos puede tener consecuencias adversa para su salud, y puede incrementar el gasto sanitario total. La disminución del gasto en la atención ambulatoria puede significar un aumento en los hospitales (Chandra et al 2010). Sin embargo, advierten que no se pudo excluir la existencia de diferencias no medidas, que hayan influido en los resultados, entre los casos y los controles. Asimismo, el

seguimiento fue de menos de tres años, y no se diferenció la influencia del copago en atención primaria del copago por los especialistas. La influencia del copago sobre los servicios ambulatorios ha sido estudiada en Alemania (Schreyögg J, Grabka MM 2010). Este país tiene un aseguramiento

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obligatorio basado en la seguridad social, que cubre más del 85 % de la población, un aseguramiento privado voluntario, para los que sobrepasan determinadas rentas y un aseguramiento público para los empleados del estado. Dada la gran frecuentación de los servicios ambulatorios se introdujo en 2004 un copago de 10 euros trimestrales por acudir al médico general. El resto de las visitas médicas eran gratis si eran indicadas por este. En caso contrario también había que pagar los 10 euros. Sobre esta base se estudiaron las consecuencias en la población afectada, antes y después del copago, y se comparó con la población del seguro voluntario privado (sin copago). No encontraron diferencias significativas, ni efectos negativos sobre los grupos de bajos ingresos, y lo interpretaron como una consecuencia del bajo copago establecido. No servía para el propósito de racionalizar los servicios, y su efecto era puramente recaudador. En otro estudio germano (Rückert et al, 2008), se analizaron los resultados de seis encuestas llevadas a cabo a 7769 personas de entre 18 y 79 años, entre el 2004 y el 2006. Encontraron que las personas de bajos ingresos de 2.45 veces referían un retraso o una

evitación de las visitas al médico

mas que los de ingresos altos.

Concluyeron que los efectos del copago eran diferentes según los grupos económicos y que aumentaba las desigualdades. Hay otros estudios centrados en una enfermedad concreta o en las personas de bajos ingresos, que obviamente son las más sensibles al copago. Uno de los estudios (Subramanian S 2011), analizó a los pacientes con cáncer beneficiarios de Medicaid en tres estados de EEUU desde 1999 a 2004. Se comparó un estado donde se incrementó del copago (intervención), Georgia, con dos estados control, Texas (control A, sin aumento de copago) y South Carolina (control B, con discreto aumento del copago). La población estudiada fue de 10.241 pacientes, de 18 a 64 años.

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Se encontró una disminución del número de días de tratamiento prescrito, de 127 y 150, en el estado donde se aumento el copago, en relación con los controles A y B, respectivamente. Igualmente, se evidenció un aumento de las visitas a urgencias en el estado donde se aumento el copago, y un aumento de los costes de los primeros seis meses de tratamiento de los pacientes (más de 2000 dólares por paciente). En otro estudio (Kullgren JT et al 2010), se realizó una encuesta a una muestra randomizada de familias de New England beneficiarias de un plan tipo HDHP, que habían gastado al menos 500 dólares al año de su bolsillo (el plan tenia una franquicia, lo que el paciente debe pagar antes de tener derecho a los servicios, de 1000 dólares individuales y 2000 por familia). Se definió como familias de ingresos bajos a las que tenían menos del 300% del nivel de pobreza oficial. Se estudió la relación del coste con el retraso en asistir al médico, o la no asistencia, las dificultades para entender el plan de seguro, los costes inesperados y si las familias hablaban con los médicos sobre los servicios sujetos al pago, y las alternativas. Los investigadores encontraron que las familias de menos ingresos no habían asistido al medico o habían retrasado la asistencia en un porcentaje del 57% comparado con un 42 % de las de mayor ingreso. No hubo diferencias en el conocimiento del plan ni en los costes inesperados, pero sí en el dialogo con los médicos sobre los servicios sujetos a copago, como los exámenes de laboratorios (costaban 100 dólares) y las colonoscopias (1000 dólares). El estudio pone de manifiesto un tema clave y poco estudiado, el papel de los médicos y su respuesta al copago (Allan GM, Lexchin J 2008). Este papel es fundamental en países como España, donde son asalariados, y se supone que no tiene incentivos económicos, en uno u otro sentido, y por lo tanto podrían actuar como verdaderos agentes del paciente

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En relación con el copago en los servicios de urgencia (Flores-Mateo G et al 2012), presente en muchos países europeos, se ha justificado por la necesidad de evitar que se acuda a los mismos por problemas menores, sin pasar previamente por los servicios de atención primaria, los especialistas ambulatorios o a las urgencias extrahospitalarias. Existe una queja de los profesionales sanitarios sobre la sobrecarga de los servicios de urgencia por problemas menores. La consecuencia es no poder dedicar el tiempo necesario a los que si necesitan esa atención, el gasto de recursos y la iatrogenia. La gente accede a los servicios, en muchas ocasiones por comodidad, sobre todo en nuestro país, donde existe un mecanismo para atender las urgencias extrahospitalarias. Es una forma de obtener un diagnostico y pruebas complementarias sin necesidad de acudir al medico de primaria o al especialista. En otras ocasiones es una consecuencia de las listas de espera, y/o de la desconfianza en la atención extrahospitalaria. Un estudio, referencia en la literatura (Hsu J Price et al 2006), estimó la frecuencia de utilización de los servicios de urgencia, las hospitalizaciones, los ingresos en cuidados intensivos y las muertes, asociadas al copago, comparado con el no copago, utilizando las bases de datos de una sistema integrado de servicios sanitarios(HMO), la Kaiser Permanente- Nothern California (KPNC). Asimismo, se estudiaron dos procesos sentinelas, la frecuencia de apendicitis perforada y los ingresos en cuidados intensivos por neumonía. Se recogieron datos de las visitas y la evolución clínica de una población de 2.257.445 de asegurados con seguros comerciales y 261.091 habitantes asegurados con Medicare (publico) y suplemento empresarial, durante 36 meses (1999 a 2001). La población estudiada tenía seguros colectivos contratados por las empresas, no individualmente por los trabajadores, y durante el periodo de estudio se incremento el copago, a petición de estas. Un porcentaje de esa la población no tenía copago. La población asegurada por Kaiser era relativamente joven y con empleo.

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La población con seguros comerciales se clasificó en cinco niveles de copago: cero dólares, de 1 a 5 dólares, de 10 a 15 dólares, de 20 a 35 y de 50 a 100 dólares por visita a urgencias. La población asegurada por Medicare (en su gran mayoría mayores de 65 años) se clasificó en gratuita, de 1 a 15 dólares y de 20 a 50 dólares por visita. Los principales hallazgos fueron los siguientes: en los pacientes asegurados comercialmente las visitas disminuyeron un 12 % con el copago de 20 a 35 dólares y 23 % en los que pagaban de 50 a 100 dólares. Las hospitalizaciones disminuyeron un 4% y un 10 % respectivamente. Entre los pacientes de Medicare las visitas disminuyeron un 4% en los que pagaban de 20 a 50 dólares, comparado con los que no pagaban. Las hospitalizaciones no cambiaron. Los autores concluyen lo siguiente: moderados niveles de copago para las visitas a urgencias disminuyen la frecuencia de estas, sin incrementar los efectos desfavorables. En sus comentarios los autores enfatizan que un copago modesto, en poblaciones bien aseguradas, con distintas alternativas a los servicios de urgencia hospitalarios, y en poblaciones que no sean pobres, no tiene afectos adversos sobre su salud. Sin embargo, los efectos del copago eran menos pronunciados en la población de Medicare, con una edad mayor de 65 años, lo que hace suponer que la asistencia a los servicios de urgencia por parte de esta población era apropiada. Un tema importante, destacado por los autores, es la influencia del conocimiento que los pacientes tienen del copago, sobre su comportamiento. Este desconocimiento es mayor en los sistemas con múltiples seguros. Es probable que el efecto del copago aumente con el tiempo, cuando aumenta el conocimiento de las alternativas disponibles. Un estudio ( Hsu J et al. 2004), abordo este problema mediante una encuesta telefónica de 695 adultos, de la misma población asegurada por la KPNC.

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Sus conclusiones fueron que los pacientes tenían menos conocimiento del copago de urgencias que de otros servicios médicos, y que la cantidad de copago percibida influenciaba la asistencia a urgencias, siendo esta menor o con más retraso cuanto mayor era la cantidad percibida. La demanda de servicios de prevención también ha analizada en algunos estudios. Así, un estudio sobre la mamografía (Trivedi AN, Rakowski W y Ayanian JZ, 2008), analizó la frecuencia de mamografías bianuales, una técnica considerada efectiva, en 366.470 mujeres, de entre 65 y 69 años, pertenecientes a 147 planes de seguros, comparando la diferencia entre los planes con copago (más de 10 dólares o más del 10 %) y sin copago, así como aquellos que introdujeron el copago comparados con los que no lo hicieron. La frecuencia fue un 8.8 % menor en el grupo con copago. En el estudio longitudinal se encontró una disminución de la frecuencia de mamografía del 5.5 % en los planes que introdujeron el copago y un aumento del 3.45 en los que no lo hicieron. La conclusión de los autores fue que el copago, incluso en una pequeña cantidad, estaba asociado con un menor uso de la mamografía, entre las mujeres donde estaba indicada según las guías clínicas aceptadas en ese momento. Las principal limitación del estudio, comentada por los autores, fue su carácter no aleatorio, no pudiendo descartar un defecto de selección, ya que las pacientes más concientes de la necesidad de mamografía podrían haber elegido los planes sin copago, como claramente suelen hacer las personas de menor poder adquisitivo. No se estudió la situación clínica de las pacientes con detalle, ni las muertes por cáncer de mana. Tampoco se estudió el motivo de las mamografías y si estaban o no indicadas por el médico. En cuanto al copago farmacéutico, ha sido estudiado extensamente (Austvoll-Dahlgren A 2009). Así, una revisión (Goldman DP, Joyce GF, y Zheng Y, 2007) de 132 estudios, entre 923 seleccionados inicialmente, concluyó que el incremento del copago

farmacéutico está asociado con menor frecuencia de prescripción, peor cumplimiento o adherencia al tratamiento de los usuarios que ya tomaban los medicamentos, y una mayor frecuencia de discontinuidad del tratamiento.

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Por cada incremento de 10% del copago las prescripciones disminuían entre un 2 y un 6%, dependiendo de la droga y la condición del paciente. Para determinadas condiciones el incremento del copago supuso un aumento de los servicios médicos, como en el caso de los pacientes con fallo cardiaco, diabetes, esquizofrenia y alteraciones de los lípidos. Según los autores de la revisión, aunque los grupos de menores ingresos parecen más sensibles al coste, según las encuestas de reclamaciones, la evidencia para apoyar esta conclusión es pobre, y los beneficios y perjuicios difíciles de demostrar. Sin embargo, la calidad de la mayoría de los estudios que revisaron es dudosa, ya que se llevaron a cabo con datos administrativos, comparando planes antes y después de la introducción del copago, con pocos datos sobre la situación económica y clínica de los pacientes y los riesgos para la salud de cada uno de ellos. Asimismo, era difícil diferenciar cuando existía copago para acudir al médico, si la disminución de la prescripción se debía a este, o al copago sobre los fármacos. También era complicado comparar planes con un límite al copago con aquellos que tiene un límite a los beneficios (sin costes hasta una determinada cantidad anual). En esta revisión la elasticidad de la demanda (la respuesta de esta al aumento de precios) era mayor, -0.2 a -0.6, a la encontrada en otros estudios, que la establecen entre -0.1 y -0.2. Desde el punto de vista médico se debe partir de una evaluación de las necesidades del paciente. Es necesario un diagnostico, una prescripción y una evaluación de la eficacia del tratamiento. Además del acceso de los pacientes a los servicios, el sistema sanitario debe garantizar, el acceso a los tratamientos y el cumplimiento de los mismos. La existencia de enfermedades crónicas, que necesitan tratamiento de por vida, hacen necesario el cumplimiento de lo prescrito por los profesionales y un control a través del seguimiento en las consultas. En estas enfermedades los síntomas pueden aparecer 35

después de varios años y el paciente no siente la necesidad de tratarse, máxime si los fármacos les cuestan dinero, y si tiene efectos secundarios apreciables. Diversos estudios sobre el cumplimiento del tratamiento, demuestran que este cumplimiento es bajo, en algunos casos de menos del 50%. Existen múltiples factores que los explican (Steiner JF 2012). Algunos estudios han demostrado que el copago, aún en mínimas cantidades, tiene una importante influencia, disminuyendo el cumplimiento. Así, en un estudio de pacientes que habían sufrido un infarto (Choudhry NK et al. 2011), se analizó la influencia de eliminar el copago, en comparación con mantenerlo, para varios grupos de medicamentos, con eficacia establecida, en 5855 pacientes que habían sufrido un infarto de miocardio. Los resultados demostraron un aumento del cumplimiento de 4 a 6 % en el grupo sin copago. El estudio también demostró un cumplimiento global muy bajo, del 35.9 a 49%, a pesar de la gratuidad de los medicamentos. La mayoría de los estudios se hacen con datos administrativos, y el cumplimiento se mide indirectamente a través de los datos de posesión del medicamento, y no confirmando si el paciente se lo toma. Existen otros métodos más fiables pero más complejos (Sanchos Doménech C. Vara González L.2012) Un estudio reciente (Williams J et al. 2013), lo hizo través de encuesta telefónica a 1264 enfermos mayores de 65 años, de una muestra aleatoria de beneficiarios de Medicare, con una ausencia de cobertura para los primeros 2250 dólares (coverage gap), y que estaban tomando 11.991 medicamentos. La media de gasto del propio bolsillo del primer trimestre de 2006 fue de 350 dólares. Un 16 % de ellos informaron de no haber cumplido el tratamiento por motivos

económicos, en al menos un medicamento. El cumplimiento era inferior en los menores de 75 años y en los de menos ingresos.

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Otros estudios realizados en poblaciones de beneficiarios de Medicare ofrecen resultados similares, oscilando entre 11.5 a 14. 3% de no adherencia por motivos económicos. En una revisión de la literatura (Eaddy MT et al.2012), que incluyó 160 trabajos publicados entre 1974 y 2008, se evidenció que el 85 % de los trabajos que estudiaron el copago la adherencia y el estado de salud, demostraron que el copago disminuía el cumplimiento del tratamiento (por cada dólar de copago disminuía un 0.4 % el cumplimiento), y estaba asociado con peor estado de salud de los afectados. DISCUSION De la revisión de la literatura sobre el copago (Mas Canal Nuria, Cirera L y Viñolas, G. 2011) se pueden extraer las siguientes conclusiones (Remler DK, Greene J. 2009): Primero, el copago, influencia la utilización de los servicios sanitarios, con una elasticidad variable, con cifras que varían según los estudios revisados entre -0.026 y -0.6. Segundo, el copago desminuye tanto los servicios considerados eficaces y necesarios, como los innecesarios. Tercero, las personas con bajos ingresos y enfermedades crónicas son más sensibles al copago (Chernew M et al.2008) Cuarto, el copago afecta negativamente al cumplimiento de los tratamientos en las enfermedades crónicas (Bosworth HB et al. 2011) Quinto, el copago tiene efectos negativos sobre la salud de las personas con bajos ingresos y/o enfermedades crónicas (Hsu J et al. 2006) Las consecuencias concretas que tenga en España el copago deben ser estudiadas en profundidad, por medio de estudios prospectivos longitudinales, comparando las

personas sin copago y las personas con copago, así como los distintos niveles del mismo, a través de muestras aleatorizadas de la población afectada, permitiendo a los

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investigadores acceder a los datos administrativos sobre consumo de fármacos que recoge actualmente la administración. La introducción de los datos económicos en la tarjeta sanitaria facilita los estudios de epidemiología social. Según las cifras oficiales, la población afectada se distribuye actualmente de la siguiente manera: 4% exentos de copago, 70% activos y pensionistas con una renta menor de 18.000 euros anuales, 25 % activos y pensionistas con rentas entre 18.000 y 100. 000 euros anuales, y 1 % entre activos y pensionistas con renta superior a 100. 000 euros anuales (Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. 2013) En cuanto a las visitas al médico, no es probable que disminuyan significativamente, al no existir el copago a este nivel. Ni es bueno que disminuyan, si asumimos su necesidad para evaluar el seguimiento de los tratamientos. La generalización de la receta

electrónica, y la historia clínica informatizada, contribuyen a una mejor la gestión de las consultas, y en esa medida disminuir algo las mismas. Los datos de frecuentación publicados por la OCDE para España dicen que hubo una disminución en el año 2009, 7.5 visitas por año y por capita, con respecto al año 2006, que fue de 8.1 Incluyen a los médicos generales y a los especialistas, tanto públicos como privados. La fiabilidad de estas cifras, determinadas mediante encuestas, es dudosa, ya que los encuestados pueden no recordar bien las veces que acudieron al médico. La media europea era 6.4 para el año 2010 o año más próximo. Según la base de datos Indicadores Clave del Sistema Nacional de Salud (Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad 2013), la frecuentación registrada para los médicos de atención primaria fue en el 2010 de 5,26 consultas /año por persona asignada, en comparación con 5,56 en el 2009. Es necesario disponer de datos más fiables y un periodo de tiempo más largo para saber si el copago disminuye el número de visitas de forma significativa

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Los médicos tienen un papel fundamental para paliar las consecuencias financieras del copago farmacéutico, y evaluar su influencia en la salud de los pacientes (González López-Valcárcel B et al.2011) Están obligados a comentar con ellos las alternativas terapéuticas y los precios de los medicamentos (Allan GM y Lexchin J, 2007).No se puede descartar que aumente la sustitución de los medicamentos excluidos de la financiación pública, por otros financiados. Es probable que receten menos fármacos sobre los que haya dudas de sus beneficios, sabiendo que suponen una carga financiera para los pacientes (Alexander GC, Casalino LP, y Meltzer DO, 2005). El gasto público en farmacia (excluidos los hospitales) en el año 2010 fue de 13. 894 millones de euros. De esa cantidad 3.641 millones correspondieron a los activos y sus beneficiarios y 10.253 a los pensionistas y sus beneficiarios (el 73.79 % del gasto total). Estos datos son sobre precio de venta al público. El gasto real fue menor, por la aplicación de los descuentos previstos en la legislación. La aportación por el copago de los activos, que en aquel momento era del 40 %, sin distinción de rentas, fue de 790.9 millones de euros. Los activos y sus beneficiarios no tienen un tope a la cantidad a pagar de su bolsillo, ya que el copago no es una cantidad fija, sino un porcentaje (del 40 al 60%). Este limite si existe para los pensionistas. Esto supone que los que tengan que tomar ineludiblemente medicamentos más caros deben pagar más (no existen datos publicados de cuanto es el máximo que se está pagando por los enfermos). Para evaluar la prescripción debemos partir de los datos sobre las recetas facturadas. El numero total aumentó en el año 2011 en relación al 2010 en un 1.62 %. En el año 2012 disminuyeron en un 6,12 % con respecto a 2011. En los tres primeros meses del 2013 han disminuido en un 16, 26% (Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad 2013).

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Los datos publicados no están ajustados a la población asegurada, que debe haber disminuido, por la exclusión de los inmigrantes, y porque muchos ciudadanos están abandonando el país a consecuencia de la crisis. Según las cifras del Padrón Continuo, a 1 de enero del 2013, la población había disminuido en 205. 788 habitantes en relación con la misma fecha del año 2012. La generalización de la receta electrónica también puede haber influido en este descenso del número de prescripciones, por lo que es precipitado explicar el mismo como una consecuencia exclusiva del copago. Desde el año 2010 el gasto medio por recetas y el gasto total han disminuido. Ese año descendió un 2.38 %. El 2011 un 10.24 % y el 2012 un 6.54 %. De marzo de 2012 a marzo del 2013 ha bajado en un 5,29 %. Este descenso no se puede explicar por el copago, sino por el descenso de los precios de los medicamentos, por las medidas tomadas los últimos años, como son la existencia de precios de referencia, la obligación de prescripción por principio activo, el aumento de los genéricos, la adecuación de los envases a la duración del tratamiento y la obligación de dispensar el fármaco más barato dentro del grupo homogéneo correspondiente En relación con el impacto financiero sobre los ciudadanos no se disponen de datos actualizados, ya que no se han publicado las cantidades aportadas por los pensionistas desde que existe el copago, ni la aportación de los activos de los últimos años. Una estimación conservadora, suponiendo que todos los pensionistas existentes (sin sus beneficiarios) a finales de marzo de 2013, que eran 9. 016. 587 personas, gasten el mínimo anual de 97. 68 euros (8.14 x12 = 97.68 euros), nos daría una cifra de 880, 7 millones de euros para el año 2013. Si la intención no fuera recaudar, la cantidad aportada debería ser devuelta a los pensionistas, incrementando la cuantía de las pensiones más bajas. A este gasto se sumaría el correspondiente a las otras modalidades de copago, ortoprotésico, transporte no urgente y dieto terapia, y los fármacos y prestaciones excluidos de la financiación pública. 40

Además, las listas de espera se han disparado los dos últimos años y los ciudadanos se ven empujados a la medicina privada (los que tiene medios económicos), a las

consultas de especialistas, cuyos honorarios oscilan entre 50 y 150 euros por visita, y a la contratación de pólizas de seguros. Todo ello tiene como consecuencia un aumento del gasto privado total en asistencia sanitaria en España y un aumento de las desigualdades en la utilización de los servicios.

CONCLUSIONES El gobierno español ha modificado la legislación sanitaria, excluyendo a la población inmigrante de la atención no urgente, e introducido el copago a una población que estaba hasta ahora exenta, los pensionistas y sus beneficiarios. Estas medidas, junto con los recortes del gasto público en sanidad, suponen un aumento de la carga financiera de los ciudadanos, sobre todos de aquellos con rentas más bajas y con mayor prevalencia de patología. La protección financiera contra la enfermedad está disminuyendo en España. En un contexto de crisis económica, de alto desempleo y malestar social, que indudablemente supone un empeoramiento de la salud de un amplio sector de la población, estas medidas suponen un retroceso claro del bienestar social, y repercutirán negativamente en la salud de los afectados. Sus consecuencias las veremos en los próximos años. REFERENCIAS 1. Allan GM, Lexchin J. Physician awareness of diagnostic and nondrug therapeutic costs: a systematic review. Int J Technol Assess Health Care. 2008; 24(2):158-165. 2. Alexander GC, Casalino LP, Meltzer DO. Physician strategies to reduce patients’ out-of-pocket prescription costs. Arch Intern Med. 2005; 165:633– 636. 41

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Ruperto Matas Gutiérrez Médico Especialista en Medicina Intensiva Master en Health Planning and Financing

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