Modelo de historia clínica dental

E-mail: Od. Marcelo Alberto Iruretagoyena

El primer paso es identificar al paciente, para el manejo administrativo dentro de la clínica; los datos seleccionados son los siguientes:

El encabezado de la ficha dental para el paciente ambulatorio debe tener todos estos datos para identificar a nuestro paciente; de lo contrario no tiene valor legal como documento. El segundo paso a seguir es evaluar el estado de salud general de nuestro paciente.

Capítulo I: Historial Médico
En nuestra historia clínica hemos desarrollado este apartado con preguntas concisas, que llevan a identificar dolencias agudas y crónicas. Al final de las preguntas existe un apartado con observaciones ó interconsulta médica. En el cual usted indicará si es necesario realizar una interconsulta con el médico clínico o especialista ó si debe tomar recaudos previos a la maniobra odontológica, como por ejemplo si el paciente se encuentra afectado por la enfermedad de Chagas, ¿Qué tipo de anestesia infiltrativa debe utilizar?; ó si el paciente ingiere en forma periodica aspirina como antiagregante plaquetario, ¿Qué conducta seguir ante una futura exodoncia? Un análisis minucioso del estado general del paciente puede modificar el diagnóstico, tratamiento y pronóstico de la enfermedad bucal. El cuestionario siguiente es una guía útil para evaluar la salud del paciente.

Capítulo II: Odontograma

El odontograma de la ficha dental muestra todos los dientes del adulto y del niño en el sistema de dos dígitos En este sistema el primer número nos dice a que hemiarcada pertenece el diente y si pertenece a un niño o adulto. El segundo número nos dice que diente es según su numeración. Existen referencias para las abreviaturas y símbolos para el registro de la afección dentaria dentro del odontograma.

con leves modificaciones en el odontograma. si usa doble tono) sobre el total de superficies dentarias presentes. La utilización de este nuevo sistema de codificación. Capítulo III: Cariología Hemos incluido el índice de O`Leary para la enseñanza de cepillado y cuantificación de la placa bacteriana. antes y después de la enseñanza de la higiene bucal. si se emplea eritrosina. como la corona. ver referencias en la historia clínica dental. Y se obtiene aplicando la siguiente fórmula. En fecha reciente el sistema de codificación internacional para la detección y evaluación de caries (ICDAS) es utilizado en la práctica clínica. Indica el porcentaje de superficies teñidas (color rosa oscuro.El croquis dental esta formado por 5 caras de forma redondeada que representa solo la parte visible del diente. e identifica el material y marca del producto utilizado para su restauración. Cantidad de superficies teñidas X 100 = . Este índice se aplica en el momento inicial y a lo largo del tratamiento para determinar la capacidad de controlar la placa bacteriana. A título de identificar la patología dental se indica que dichas afecciones se graben en color rojo. Haciendo foco en el proceso de desminralización-remineralización (caries activa-inactiva) Dentogenética: Es el color o matiz. en fosas y fisuras. forma y tamaño de los dientes del paciente. superficie lisas libres. y en azul lo que no es patológico. se fundamenta en la detección temprana de caries de esmalte y dentina. superficies lisas con diente adyacente y caries secundaria. rosa y azul.

Si es mayor debemos comenzar una terapia de apoyo al cepillado dental. Índice Oclusal Este índice es utilizado para evaluar la higiene de las caras oclusales. Como notará hay dos. Para ello se utiliza una solución reveladora de placa bacteriana (doble tono).[]% Total de superficies Presentes Cada diente se considera constituido por cuatro superficies. El segundo diagrama es utilizado cuando damos el alta del paciente. El registro para determinar el índice de O’Leary se realiza marcando la superficie teñida sobre los diagramas ad hoc de la ficha dental. el primer diagrama es utilizado para evaluar el cepillado dental del paciente. . El paciente debe realizar un buche con agua para eliminar el exceso de colorante.(Ver imagen inferior) 2 Placa de color rosa en surco con islotes azules. 3 Placa de color azul en surco. 1 Placa de color rosa en surco. y su valor de referencia debe ser menor a 20 %. En el siguiente cuadro se observa los criterios utilizados Índice Oclusal 0 No hay placa.

realizar topicación de los surcos con barniz fluorado ó barniz con clohexidina. evaluando la higiene con el cepillado dental. * Reforzar la higiene del paciente. Realizar selladores de fosas y fisuras. * Reforzar la higiene del paciente. Después de evaluar el riesgo de caries dental. En caso de persistir el valor en 3 un nuevo índice oclusal. evaluando la higiene 1 con el cepillado dental. En caso de persistir el valor en 2 un nuevo índice oclusal. así como los selladores de puntos y fisuras. .Índice oclusal: código 1 Criterio preventivo según resultados del índice oclusal. Indicación de radiografías periapicales o bite wing: En este grafico debe marcar con una P ( radiografía periapical) o con una W (radiografía bite wing) el casillero correspondiente al diente irradiado. Reforzar la higiene del paciente. 0 Continuar con la higiene que realiza el paciente.. evaluando la higiene con el cepillado dental.* * Queda a criterio del profesional utilizar los barnices o lacas.

Marcelo Alberto Iruretagoyena Radiografía de aleta mordible (Bite-Wing) La radiografía de aleta mordible. Caries de dentina: D3 = UNA lesión de caries en una superficie proximal que radiograficamente llega afectar la dentina. dentro del esmalte y no alcanza a la dentina. D2 = UNA lesión de caries en proximal aparece en forma de U ó V en la Radiografía. Las autoridades suecas han hecho recomendaciones sobre cómo evaluar los caries de esmalte y dentina. * Clasificación radiográfica de la severidad de la lesión cariosa Esmalte sano .* Esmalte sano: D0= No hay lesión radiolúcida Caries de esmalte: D1 = UNA lesión de caries en una superficie proximal con forma de V ó U en la Radiografía. a alcanzado o pasado ligeramente el límite esmalte-dentina. es útil para pesquisar caries ó obturaciones defectuosas en los espacio interproximal de premolares y molares.  Ver técnica Bite Wing Transiluminación dentaria Pruebas complementarias para el diagnóstico de caries E-mail: Od. D4 = UNA lesión de caries en una superficie proximal. que radiograficamente a alcanzado la pulpa.

. a alcanzado o pasado ligeramente el límite esmalte-dentina.D0= No hay radiolucidez Caries de esmalte UNA lesión de caries en una superficie proximal D1= con forma de V ó U en la Radiografía. UNA lesión de caries en proximal aparece en forma D2= de U ó V en la Radiografía. dentro del esmalte y no alcanza a la dentina.

UNA lesión de caries en una superficie proximal. La técnica tiene ventajas con respecto a la radiografía periapical.Caries de dentina UNA lesión de caries en una superficie proximal D3= que radiograficamente llega afectar la dentina. D4= que radiograficamente a alcanzado la pulpa. Cavidad de caries. debido que reduce el tiempo de exposición a la radiación y disminuye los costos y honorarios. Técnica: .

6 segundos. una imagen de una radiografía periapical de esa pieza dental en particular. En Premolares y Caninos 0. A mayor kilovoltaje A mayor velocidad de la película Menor tiempo de exposición . Para los dientes posteriores es deseable tomar dos vistas de cada lado:    una en la que la película se coloca más atrás para incluir el espacio inter-proximal entre el segundo y el tercer molar. como la sensibilidad de la película radiográfica. A modo de ejemplo con una película tipo Speed y un kilovoltaje de 65. el tiempo de exposición es de 0.La cabeza del paciente se coloca de manera que el plano de oclusión quede paralelo al del piso. Cuando el tercer molar se encuentra en proceso de erupción y se observa solo una parte de la corona clínica a la inspección visual. Solo necesita cuatro películas para el diagnóstico de caries en todos los sectores posteriores.8 segundos en zona de molares. es de utilidad diagnóstica general. obturación desbordante. y la otra lo bastante adelante como para tomar la cara distal del canino. con el tubo formando un ángulo de 5 a 10º por encima del plano horizontal. El rayo central se dirige al punto de contacto de los dientes superiores con los dientes inferiores y paralelo a sus superficies proximales. y en Incisivos 0. Distal de 2 molar inferior = D2 Debe tener en cuenta el tiempo de exposición y el kilovoltaje del equipo radiográfico.7. Técnica de Bite-Wing Distal del segundo premolar superior = D2 Distal 1º molar superior = D1 Distal del 1º molar inferior.

.

.

En la actualidad dada la potencia lumínica de dichos dispositivos puede ser utilizada para la pesquisa de caries proximal y oclusal de la piezas dentales posteriores. dónde se propaga a través del tejido hasta la superficie opuesta. El resultado es una imagen que resulta de la distribución de la luz a en el interior d e la pieza dental . como se muestra en la fotografía inferior derecha. Se utiliza una lámpara led de luz día ( 5500 ºK) con su fibra óptica. La luz visible es enviada por medio de una fibra óptica hasta la superficie del diente.Transiluminación dentaria La traniluminación antes de la aparición de la "tecnología led" solo era utilizada para la detección de caries proximal en los incisivos.

3). (sensibilidad 96% y especificidad 74%) como de la dentina (sensibilidad 89% y especificidad 92%) (4. pueden afectar la transmisión de la luz en el interior de la pieza dental. en consecuencia la observación en la superficie opuesta generaría una imagen oscura..6) Escala de puntuación para transiluminación . Pero esté fenómeno que acabamos de explicar no es exclusivo de la caries. En general la transiluminación es un complemento ideal en el diagnóstico visual de caries de esmalte.5. como la tetraciclina y la metalosis de las amalgamas dentales. generando figuras ó imágenes opacas . (2. las hipoplasias (alteración del desarrollo del esmalte) y las opacidades del esmalte debido a fluorosis y a otras sustancia químicas. (1) Un proceso de caries en esmalte y dentina tiene la particularidad de un cuerpo opaco de reflejar la luz.

pueden hacerse alguna consideraciones especiales:       Cuando el mismo diente está obturado y cariado. la presencia de selladores no se cuantifica. Registro de datos: Según se observa el diagrama en la ficha. se considera diente ausente el que no se encuentra en la boca después de tres años de su tiempo normal de erupción. si no existe certeza de su extracción. . molar se considera ausente después de los 25 años.0 No hay sombra o área manchada 1 en el esmalte 2 Amplia sombra gris en el esmalte cuando transiluminamos 3 Ancha sombra gris en el esmalte sin evidencia de sombra de dentina 4 Sombra naranja / marrón / azulada / negra menor a 2 mm de ancho (dentina) 5 Sombra naranja / marrón / azulada / negra mayor a 2 mm de ancho (dentina) 6 Amplia zona de cavitación franca con probable participación de la pulpa La lesión se mantiene de la misma anchura si transiluminamos / sombra gris fina Índice CPOD. el 3er. (unidad diente). se considera el diagnóstico más severo (cariado). Respecto de su empleo. El diagnóstico de surco profundo no se considera en este índice. Resulta de la sumatoria de dientes permanentes cariados perdidos y obturados. Índice CEOD. la presencia de raíz se considera como pieza cariada. la restauración por medio de corona se considera diente obturado.

téngase en cuenta que no se consideran en este índice los dientes ausentes:     la extracción indicada es la que procede ante una patología que no responde al tratamiento más frecuentemente usado. Respecto a su empleo. la presencia de selladores no se cuantifica. cuando el mismo diente esta obturado y cariado. CRITERIO Boca sana con cobertura preventiva Boca sana sin cobertura preventiva Superficies obturadas + mancha blanca Superficies cariadas 1 cuadrante Superficies cariadas 2 cuadrante Superficies cariadas 3 cuadrante Superficies cariadas 4 cuadrante Lesión pulpar 1 cuadrante Lesión pulpar 2 cuadrante Lesión pulpar 3 cuadrante Lesión pulpar 4 cuadrante Superficies perdidas 1 cuadrante Superficies perdidas 2 cuadrante Superficies perdidas 3 cuadrante Superficies perdidas 4 cuadrante VALOR 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 TRATAMIENTO INDICADO Ninguno PPB (Programa preventivo básico) 1 PPA (Programa preventivo adicional) 2 Inactivación de caries rehabilitación Inactivación de caries rehabilitación Inactivación de caries rehabilitación Inactivación de caries rehabilitación Tratamiento pulpar o extracción Tratamiento pulpar o extracción Tratamiento pulpar o extracción Tratamiento pulpar o extracción Rehabilitación protética o control de espacio Rehabilitación protética o control de espacio Rehabilitación protética o control de espacio Rehabilitación protética o control de espacio Indicaciones clínicas para el uso del fluoruro. con indicación de extracción y obturados. Índice de Necesidad de Tratamiento Dental de la Comunidad Con el objeto de establecer las necesidades de tratamiento de la comunidad respecto a caries dental y estimar recursos se ha desarrollado este índice. 1. Programa preventivo básico para individuos sanos . Registro de datos: Según se observa el diagrama en la ficha. la restauración por medio de una corona se considera diente obturado.El índice CEOD es la sumatoria de dientes primarios cariados. se consigna el diagnóstico más grave.

el profesional deberá llegar a una acuerdo sobre la eliminación de las comidas en el punto b) c) e) f).3. Programa preventivo adicional para individuos con riesgo o actividad de caries 1. .2.y 4- El propósito de esta medida es disminuir los momentos de azúcar a 4 o menos de 4 por día. Como parámetro eficaz en el control de dieta del paciente. y aumentar el volumen de ingesta en 1. El mayor valor se registra en el apartado correspondiente de la ficha dental Análisis de dieta: Como se muestra en la historia clínica dental el análisis de dieta esta desarrollado con preguntas concisas que tratan de identificar los momentos de azúcar del paciente durante el día.2.

la sonda debe insertarse suavemente con una presión de 20 a 25 gramos paralela al eje vertical del diente para luego deslizar en circunferencia alrededor de cada superficie del diente para detectar su configuración y las áreas de penetración más profundas. Técnica de sondaje periodontal: para medir una bolsa periodontal. dientes localizados en áreas desdentadas. de modo que una mayor o menor angulación puede determinar diferente profundidad de la bolsa/saco periodontal. a) b) c) Sondas periodontales En general las sondas periodontales manuales se componen de mango. es la sonda periodontal. Fuerza aplicada: la fuerza del sondaje es una de las principales variables que afectan la extensión de la penetración de las sondas. éstas deben ser delgadas y el cuello angulado para permitir una fácil inserción al interior de la bolsa. cuello y punta de trabajo calibrada. Para el examen de sondaje periodontal deben considerarse entre otros los siguientes factores: Salud Gingival: cuando la encía está inflamada. Las áreas de furcación se evalúan por medio de la sonda de Nabers. que es curva y roma. Angulación: excepto para las caras distales de la última pieza dentaria. la sonda frecuentemente pasa a través del epitelio de unión y penetra en el tejido conectivo subyacente exagerando de esta manera la profundidad del saco/bolsa. . el epitelio de unión usualmente resiste esta penetración. Resumen para el método de diagnóstico etiológico de caries dental  Manejo clínico del paciente con alto riesgo de caries dental Capítulo IV: Periodontología Sondaje periodontal El instrumento diagnóstico más utilizado para la valorización clínica de la destrucción del tejido periodontal . la profundidad de la bolsa interproximal es medida desde la línea del ángulo vestibular -palatino y vestibular-lingual. En tejido sano. Se recomienda una fuerza de sondaje de 20 a 25 gramos.

Ningún índice puede reemplazar el minucioso procedimiento que realiza el especialista (periodoncista). permitiendo al Odontólogo de práctica general establecer en un breve período de tiempo y con un mínimo instrumental identificar los pacientes que necesitan tratamiento periodontal. para su correcta atención o inmediata derivación. para cada uno de los cuales se determina un valor. basado en el CPITN. Procedimiento: La dentición se divide en 6 sextantes. Microbiología) y de los datos obtenidos en la anamnesis del paciente. radiográfica. Índice de Necesidad de Tratamiento Periodontal de la Comunidad El diagnóstico de las enfermedades periodontales es posible de realizar después de evaluar la información clínica. de laboratorio (Ej. . destinadas a realizar un examen periodontal básico (P.S. El realizar este examen periodontal básico.Existe además sondas particularmente diseñadas por la OMS. Para determinar las necesidades periodontales de tratamiento de un individuo se examinan todos los dientes presentes. permitirá a los odontólogos de práctica general establecer en un breve período de tiempo y con un mínimo de instrumental. las necesidades de tratamiento periodontal de sus pacientes. para llegar a establecer el diagnóstico de la enfermedad periodontal que el paciente necesita.. Sin embargo el Índice de Necesidades de Tratamiento Periodontal de la Comunidad (CPITN).: Periodontal Screening Recording).R. caracterizado por su simpleza. facilidad y el breve tiempo que demora. se ha transformado en una excelente herramienta para realizar un examen periodontal básico y de esta manera identificar los pacientes que necesitan tratamiento periodontal. diseñado inicialmente con propósitos epidemiológicos.

No se incluyen los dientes con exodoncia indicada. Esto se debe a que el código máximo incluye los tratamientos correspondientes a los dientes más afectados (códigos menores). El sextante con un solo diente se registra como faltante. . Para jóvenes entre 7 y 19 años se recomienda el examen de solo seis dientes debido a la presencia de bolsas falsas por la erupción dentaria.Las piezas dentarias a examinar en adultos mayores de 20 años son: S1: 1714 S4: 4744 S2: 13-23 S5: 43-33 Fecha: / / Los 3° molares solo se consideran si reemplazan la función del 2° molar. este diente se incluye en el sector adyacente. S1: 16 S2: 11 S3: 46 S5: 31 Fecha: / / S3: 26 S6: 36 S3: 24-27 S6: 34-37 Para el registro se selecciona el código que corresponde al diente más afectado del sextante.

al nivel del margen gingival. este valor se le asigna al sextante.5 a 5. Esta presión no debe ser mayor de 20 gramos. el área negra de la sonda se encuentra a nivel del margen gingival.S5: 3 Fecha: 21 / 03 / 05 Sonda y procedimientos de sondaje: Se usa la sonda periodontal diseñada por la OMS para el CPITN (Morita.5 mm. o más. Códigos y criterios: S3: 0 S6: 3 Código 4: bolsa patológica de 5. lo más paralelamente posible a la superficie de la raíz.5 a los 5. el área negra de la sonda no se ve.5 mm. La sonda presenta una esfera de 0.5 mm. o más.5 mm. El extremo de la sonda debe mantener el contacto con la superficie de la raíz. Nota: si el diente examinado se halla con un valor 5.Ejemplo de registro: S1: 4 S2: 3 S3: . La sonda se introduce entre el diente y la encía. Japón). con una porción codificada de color que se extiende desde los 3. Esta sonda está particularmente diseñada para una manipulación suave de los tejidos blandos ubicados alrededor de la pieza dentaria. . Debe usarse una fuerza suave para determinar la profundidad de la bolsa y para detectar la presencia de cálculo subgingival. La profundidad del surco gingivodentario se determina observando el código de color o marca. Código 3: bolsa patológica de 3.5 mm. o más. o sondas periodontales tipo OMS (Hu-Friedy). de diámetro en el extremo.

Conclusión: Son numerosos los estudios que muestran la validez y las ventajas del CPITN en la evaluación de las necesidades de tratamiento periodontal. utilizando sustancias reveladoras de placa bacteriana. Número de sondaje por sextante: El extremo esférico de la sonda es suavemente insertado. destartraje. raspado y alisado radicular. Código 1: Enseñanza de cepillado. en la estimación de los requisitos de tiempo y costo. Sitios recomendados para el sondaje son mesial y distal en las superficies vestibular y punto medio de la superficie palatina/lingual. pero el sangrado está presente se registra el código 1 en ese sextante. Código 0: tejidos periodontal sanos. Código 2: Instrucción de higiene bucal. Código 1: sangrado observado hasta 30 segundos después del sondaje. Si no hay bolsa o tártaro. en el análisis de los resultados de . eliminar obturaciones con desajustes Código 3 y 4: Instrucción de higiene bucal. Tratamiento: Código 0: Mantener las medidas de prevención. destartraje supragingival y subgingival. entre la pieza dentaria y la encía hasta la profundidad del surco o bolsa.Código 2: presencia de tártaro y/o obturaciones defectuosas. y la profundidad de sondaje se lee por observación de la posición de la banda negra.

Fecha: es el día exacto cuando realiza la prestación. 4.programas preventivos. 2. Para más in formación ver Periodontología Clínica Capítulo V: Detalle de prestaciones odontológicas realizadas En este apartado existen casilleros específicos tales como: 1. Código: se inscribe con el código del Arancel Nacional la prestación realizada. Descripción: se marca el material o metodología usada. y es muy útil en la comunicación entre odontólogos de práctica general y especialistas (periodoncistas). . Honorarios: detalle del valor en $ de la prestación Profesional: asiente la firma del profesional que realiza la prestación. Diente: se graba con el sistema dígito dos. 3. 6. 5.

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