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Marzo 2013

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GUA DE PRCTICA CLNICA PREVENCIN, DIAGNSTICO Y MANEJO CLNICO DE CASOS DE INFLUENZA

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GUA DE PRCTICA CLNICA PREVENCIN, DIAGNSTICO Y MANEJO CLNICO DE CASOS DE INFLUENZA

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Ministerio de Salud Gua para el Diagnstico y Manejo Clnico de casos de Influenza. Minsal, 2013. Todos los derechos reservados. Este material puede ser reproducido total o parcialmente para fines de diseminacin y capacitacin. Esta Gua est disponible en www.minsal.cl, Plan de Invierno Dpto. Enfermedades Transmisibles Versin 4.3 1 Edicin: Marzo 2013

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En la versin 4.3 de esta gua GRADACIN DE LA EVIDENCIA RECOMENDACIONES CLAVE ALGORITMO DE ATENCIN DE CASOS CLNICOS DE INFLUENZA 1. INTRODUCCIN Antecedentes 2. ALCANCE 3. DECLARACIN DE INTENCIN 4. OBJETIVOS 5. RECOMENDACIONES 5.1 PREVENCIN 5.2 DIAGNSTICO 5.3 MANEJO CLINICO

10 11 11 12 12 14 15 15 15 16 18 19 22 22 26 26 26 27 28 30

I. Medidas Generales para Adultos Y Nios II. Manejo en Adultos (15 aos o ms)

III. Manejo Clnico en Nios (menores de 15 aos) IV. Indicaciones en Adultos y Nios Hospitalizados V. Manejo de contactos 6. DESARROLLO DE LA GUA 6.1 GRUPO DE TRABAJO

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ANEXO 1. NOTIFICACIN DE CASOS ANEXO 2. ANTIVIRALES DISPONIBLES PARA TRATAMIENTO Y QUIMIOPROFILAXIS DE INFLUENZA 8. BIBLIOGRAFA

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6.2 DECLARACIN DE CONFLICTOS DE INTERS 6.3 REVISIN DE LA LITERATURA 6.4 VIGENCIA Y ACTUALIZACIN DE LA GUA

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NDICE Contenido

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En la Versin 4.3 de esta gua:


La versin 4.3 de esta gua se basa en la anterior versin de marzo 2012 (4.2). Se mantienen las recomendaciones incorporadas en esa versin en cuanto al uso de terapia antiviral para Influenza A(H1N1), estacional A(H3N2) e Influenza B, tratamiento antiviral para nios menores de 2 aos, quimioprofilaxis en embarazadas e inmunodeprimidos contactos de casos, como tambin en personal de salud contactos sin vacunacin anti-Influenza

RECOMENDACIONES E IMPLICANCIAS

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CALIDAD DE LA EVIDENCIA

Alta Ensayos clnicos aleatorizados sin fallas de diseo o evidencia muy fuerte de estudios observacionales. Media Ensayos clnicos aleatorizados con limitaciones importantes o evidencia consistente de estudios observacionales. Baja Estudios observacionales (cohortes, caso-control, series temporales, antes-despus, o series de casos).

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Dbiles Beneficios en estrecho equilibrio con riesgos y costos, o bien inciertos. Cualquier alternativa puede ser igualmente razonable. Decisin en cada caso individual segn otros criterios (acceso, preferencias, costo).

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Fuertes Beneficios superan riesgos y costos (o viceversa) Aplicables a la mayora de los pacientes sin reservas.

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Esta gua utiliza el sistema GRADE1234. Esta clasificacin de las recomendaciones y la evidencia incluye el balance entre las consecuencias deseables y no deseables de las opciones alternativas. El sistema GRADE permite llevar, de manera ms simple y precisa, las recomendaciones a la prctica diaria del proveedor de salud. A continuacin se definen los 2 tipos de recomendaciones y sus implicancias y las 3 categoras de evidencia el sistema.

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GRADACIN DE LA EVIDENCIA

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La versin actual incorpora Recomendaciones de Prevencin e incluye la situacin epidemiolgica actualizada.

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En general las recomendaciones fuertes surgen de evidencia de alta calidad metodolgica reflejando de manera clara que los beneficios superan a los riesgos y costos. Indican que existe suficiente evidencia para aconsejar (o desaconsejar) el uso de la intervencin diagnstica o teraputica en cuestin. Por otro lado las recomendaciones dbiles provienen de evidencia de regular o baja calidad (estudios observacionales, series de casos, etc.) no reflejan la suficiente prueba de eficacia, indicando la necesidad de utilizar otros criterios para tomar decisiones como los costos, riesgos, disponibilidad, o preferencias de los pacientes.

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En sntesis, una recomendacin fuerte es equivalente a una sugerencia de: hgalo siempre (o no lo haga nunca) y una recomendacin dbil a: puede realizarlo, pero tome en cuenta otros factores antes de la decisin

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RECOMENDACIONES CLAVE
RECOMENDACIN Se recomienda vacunar la poblacin de mayor riesgo: embarazadas, a partir de la 13 semana de gestacin; nios y nias de edades comprendidas entre los 6 y los 23 meses; personas de 65 aos y ms; Trabajadores de avcolas y de criaderos de cerdos y las personas entre 2 y 64 aos portadores de alguna condicin de riesgo28 29 30 31 32. Adultos y Nios con factores de riesgo para enfermedad respiratoria aguda grave cuyo cuadro clnico corresponda a un caso sospechoso o confirmado de influenza deben recibir tratamiento antiviral antes de 48 hrs desde la aparicin de los sntomas5 6 7 41 44 39. En los casos de Influenza en Adultos y Nios con criterios de gravedad o factores de riesgo debe considerarse la Hospitalizacin7. GRADO DE RECOMENDACIN CALIDAD DE LA EVIDENCIA

Fuerte

Media

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Fuerte Fuerte Fuerte Fuerte Dbil Fuerte Fuerte Fuerte Dbil

Fuerte

Nios o Adultos hospitalizado por IRA grave por Influenza debe recibir tratamiento antiviral lo antes posible5 6 8.

La Quimioprofilaxis con Oseltamivir en menores de tres meses no est recomendada, salvo situacin crtica7 17.

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La Quimioprofilaxis debe ser administrada en contactos cercanos que presenten las condiciones de riesgo, debiendo ser iniciada antes de 5 das desde el contacto con el caso ndice8 10 11 12 13 14 15 16.

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Prevenir infecciones asociadas a la atencin mediante higiene de manos, proteccin facial y uso de delantal, mascarilla de tipo quirrgico en caso de traslado el paciente9, preferir el aislamiento de pacientes en pieza individual o mantener la separacin de al menos un metro entre pacientes en las salas de atencin.

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Los pacientes ambulatorios deben recibir educacin en sntomas de gravedad para consultar precozmente ante agravamiento del cuadro clnico7.

La duracin del tratamiento antiviral de rutina debe extenderse por 5 das7. La duracin de la Quimioprofilaxis de rutina debe extenderse por 10 das7. Los nios entre 2 y 5 aos con Influenza y sin comorbilidad manejados ambulatoriamente deben tener indicacin de antiviral de acuerdo a la evaluacin clnica y seguimiento de cada caso7.

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Media Baja Media Media Alta Media Baja Alta Alta Media

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Oseltamivir puede emplearse para el tratamiento antiviral en embarazadas7 17 36. En pacientes sin contraindicaciones al Zanamivir, puede utilizarse como alternativa cuando el Oseltamivir est contraindicado en casos con antecedentes de hipersensibilidad a Oseltamivir7. Zanamivir est contraindicado en personas con Hiperreactividad bronquial, Asma Enfermedad bronquial obstructiva crnica y en nios menores de 7 aos para el tratamiento y menores de 5 aos para la quimioprofilaxis37. Fuerte Media
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Fuerte

Alta

MANEJO CLNICO EN ADULTOS

Sin criterios de gravedad y sin condicin de riesgo

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MANEJO AMBULATORIO

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Sin criterios de gravedad y con condicin de riesgo: Embarazo, Inmunodepresin, Diabetes Mellitus, Enfermedad pulmonar obstructiva crnica, Asma, Insuficiencia cardaca congestiva, Obesidad mrbida (IMC>40), Dao heptico crnico, Insuficiencia renal crnica, Dao neuromuscular, Epilepsia, Edad mayor de 60 aos

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MANEJO AMBULATORIO

DEFINICIN DE CASO Fiebre > a 38,5C axilar y Tos Ms alguno de los siguientes sntomas: Mialgias, Odinofagia y Cefalea

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ALGORITMO DE ATENCIN DE CASOS CLNICOS DE INFLUENZA

Medidas generales Tratamiento sintomtico Indicar reconsulta en caso de agravamiento de sntomas Precauciones estndares

Medidas generales Tratamiento con antiviral Indicar reconsulta en caso de agravamiento de sntomas Precauciones estndares

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CON CRITERIOS DE GRAVEDAD Taquipnea: FR >26 x minuto Hipotensin: PAS < 90 mmHg Disnea Cianosis Hipoxemia: saturacin de O2 < 90 por oxmetro de pulso, respirando aire ambiental Consulta repetida por deterioro clnico

Tomar IF o test pack si se dispone Iniciar inmediatamente tratamiento con antiviral Precauciones estndares Registrar en formulario de IRA Grave

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HOSPITALIZACIN

Fuerte

Alta

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MANEJO CLNICO EN NIOS


DEFINICIN DE CASO Fiebre a 38,5C axilar y Tos Ms alguno de los siguientes sntomas: Mialgias, Odinofagia y Cefalea

MANEJO AMBULATORIO

MANEJO AMBULATORIO

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Medidas generales Tratamiento sintomtico Indicar reconsulta en caso de agravamiento de sntomas Precauciones estndares

Medidas generales Tratamiento con antiviral Indicar reconsulta en caso de agravamiento de sntomas Precauciones estndares

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Edad menor de 2 aos, Inmunodepresin, Diabetes, Dao pulmonar crnico, SBOR, Asma, Cardiopatas congnitas, Insuficiencia renal crnica, Enfermedad neuromuscular, Epilepsia

Tomar IF o test pack si se dispone Iniciar inmediatamente tratamiento con antiviral Precauciones estndares Registrar en formulario de IRA Grave

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HOSPITALIZACIN

Sin criterios de gravedad y sin condicin de riesgo

Sin criterios de gravedad y con condicin de riesgo:

CON CRITERIOS DE GRAVEDAD Hipoxemia: saturacin de O2 < 93% respirando aire ambiental Deshidratacin o rechazo alimentario (en lactantes) Dificultad respiratoria o aumento del trabajo respiratorio Compromiso hemodinmico Consulta repetida por deterioro clnico

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1. INTRODUCCIN
La influenza es una enfermedad respiratoria contagiosa provocada por los virus de la influenza A y B. Puede causar casos leves que requerirn manejo general de los sntomas; o un cuadro grave que en ocasiones puede llevar a la muerte. Algunas personas, ya sea en los extremos de la vida o quienes padezcan ciertas afecciones crnicas, tienen mayor riesgo de sufrir complicaciones graves. El perodo de incubacin puede ser entre 1 a 4 das desde el contacto17. Iniciando sntomas inespecficos, comunes a varias otras enfermedades del invierno, de manera brusca destacando: fiebre de 38-40c con un pick a las 24 horas, y una duracin entre 1 y 5 das, tos, mialgias, odinofagia y cefalea18 19 20 21. La principal forma de trasmisin es de persona a persona, a travs de gotitas que quedan suspendidas en el aire despus de que un paciente con influenza tose o estornuda (contagio por gotitas). Tambin es posible adquirir la infeccin cuando se tocan objetos contaminados con gotitas provenientes de un paciente infectado y se llevan a la boca o nariz sin lavarse previamente las manos. Evitar estas vas de contagio son puntos importantes para prevenir el contagio. Junto con esto, la mejor manera de evitar contraer esta enfermedad y en especial las complicaciones graves, es la vacunacin. La Organizacin Mundial de la Salud, declar que el mundo se encuentra en el perodo postpandmico. Se espera que el virus de la influenza A (H1N1) 2009 se comporte, en adelante, como un virus estacional, que continuar circulando en los prximos aos19. Ante este escenario, y el riesgo constante de circulacin de nuevos virus con alto riesgo pandmico, la OPS/OMS reitera que siguen vigentes las recomendaciones formuladas en el Protocolo Genrico para la Vigilancia de la influenza OPS-CDC, y debe mantener la alerta y prepararse para mitigar el impacto de una eventual nueva pandemia22.

ANTECEDENTES

Las enfermedades del sistema respiratorio ocupan el tercer lugar como causa de muerte en los ltimos diez aos en Chile, luego de las enfermedades cardiovasculares y los cnceres. La Mortalidad llega a tasas de 58,5 por 100.000 habitantes (2010). Dentro de este grupo se encuentran las defunciones por Influenza y Neumona (CIE X: J09-J18). Este grupo especfico presenta tasas de mortalidad que se han mantenido cercanas a 20 por 100.000 habitantes (2001-2010), ocupando el primer lugar entre los diagnsticos especficos de enfermedades respiratorias, causando en promedio cerca de 3.500 muertes en el ao en los ltimos 10 aos, presentando sus tasas ms altas los aos 2001 con 25,71; el ao 2007 con 23,01 y el ao 2010 con 23,19 por 100.000 habitantes23. El brote pandmico de Influenza del ao 2009, permiti identificar factores de riesgo para presentar enfermedad grave y morir por esta causa. Las Infecciones Respiratorias Agudas Grave (IRAG) por influenza se observaron principalmente en los grupos de edades extremas de la vida. La tasa de

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hospitalizacin fue 6 veces mayor en el adulto mayor de 60 aos comparado con la poblacin general, seguido por la de los nios menores de 5 aos con una tasa 3 veces mayor que la general. Se identific adems como factor de riesgo la presencia de co-morbilidad (especialmente en el grupo de 15 a 50 aos) y el embarazo24 25 26. En el ao 2012 de los 1.465 casos notificados de Infeccin Respiratoria Aguda Grave (IRAG) positivas a algn virus respiratorio, el VRS fue el principal virus detectado (58% del total de casos positivos acumulados), seguido de Influenza A (H3N2) con el 20% de los casos de IRAG de origen viral. Desde la SE 43, se registra un bajo nmero de casos de IRAG, confirmndose en la semana 52 dos casos de Parainfluenza, uno de Influenza B y otro por Adenovirus (de un total de 7 casos analizados)27. Durante el ao 2012 se han informado 14 defunciones por IRAG asociado a influenza A (12 por A(H3N2) y 2 por influenza A sin subtipificar), 6 por VRS, 5 por influenza B y 1 por parainfluenza. Respecto al total de fallecidos por influenza, 12 corresponden a mujeres, la mediana de edad es de 81 aos y se produjo 1 caso en un menor de un ao. Del total de fallecidos, el 80% tiene como antecedente alguna enfermedad de base27. Junto con la vacunacin y la adecuada organizacin de los prestadores de salud, la vigilancia epidemiolgica de la Enfermedad Tipo Influenza (ETI) es una de las estrategias centrales del enfrentamiento de la Influenza. Su fin es obtener informacin para la toma de decisiones, preparar a establecimientos y a las redes con antelacin. Esta actividad se realiza mediante establecimientos centinela ambulatorios para la vigilancia de la Enfermedad Tipo Influenza (ETI) y en hospitales para la circulacin de los virus respiratorios; el monitoreo de las consultas de urgencia por sndromes respiratorios, de las hospitalizaciones por infeccin respiratoria aguda grave y de las defunciones de causa respiratoria.

2. ALCANCE

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La versin 4.3 de esta gua est dirigida a profesionales de la salud que se desempean en establecimientos de atencin primaria, urgencias, nivel secundario ambulatorio y de atencin cerrada. Este documento cubre las recomendaciones de quimioprofilaxis y tratamiento antiviral de la Influenza para pacientes que requieran hospitalizacin y aquellos que consultan de manera ambulatoria.

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3. DECLARACIN DE INTENCIN
Estas guas clnicas son recomendaciones para optimizar el manejo de los pacientes y no reemplazan al adecuado juicio mdico basado en la informacin clnica de cada caso. El consejo de un clnico especialista debe ser tomado en cuenta en casos complejos. El documento actual es susceptible de ser actualizado durante la temporada, debido al carcter dinmico y cambiante que la influenza puede presentar durante el perodo invernal. Estas posibles actualizaciones estarn sujetas a su vez a cambio conforme al avance del conocimiento cientfico, las tecnologas disponibles en cada contexto en particular, y segn evolucionan los patrones de atencin. Es importante notar que la adherencia a las recomendaciones de la gua no asegura un desenlace exitoso en cada paciente. No obstante lo anterior, se sugiere que las desviaciones significativas de las recomendaciones de esta gua o de cualquier protocolo local derivado de ella sean debidamente fundadas en los registros del paciente.

4. OBJETIVOS

b) Establecer guas generales de tratamiento antiviral de la Influenza enfocada en los grupos de mayor riesgo de complicaciones

d) Favorecer la prevencin de la Influenza mediante recomendaciones de medidas generales y quimioprofilaxis en grupos de riesgo

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c) Contribuir al desarrollo de un modelo de atencin de la enfermedad que permita el mejor uso de los recursos disponibles

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a) Entregar lineamientos para sospecha diagnstica y para el diagnstico de la infeccin por virus influenza.

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5. RECOMENDACIONES
5.1 PREVENCIN
Estrategia de inmunizacin contra la influenza28 29 30 31 32 La Influenza es una de las 13 enfermedades objetivo del Plan Nacional de Inmunizaciones del Ministerio de Salud de Chile. La vacunacin anual anti-Influenza se ajusta a las recomendaciones de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) para el Hemisferio Sur. Objetivos de la vacunacin anual anti-Influenza:

Preservar la integridad de los servicios asistenciales. Poblacin Objetivo (*)

Las embarazadas, a partir de la 13 semana de gestacin. Los nios y nias de edades comprendidas entre los 6 y los 23 meses. Trabajadores de avcolas y de criaderos de cerdos. Las personas entre 2 y 64 aos portadores de alguna de las siguientes condiciones de riesgo: - Diabetes

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- Obesidad Mrbida

Las personas de 65 aos y ms.

- Enfermedades pulmonares crnicas: asma bronquial; EPOC; fibrosis qustica; fibrosis pulmonar de cualquier causa.

- Cardiopatas: congnitas; reumtica; isqumica y miocardiopatas de cualquier causa - Enfermedades neuromusculares congnitas o adquiridas que determinan trastornos de la deglucin o del manejo de secreciones respiratorias. - Insuficiencia renal en etapa 4 o mayor - Insuficiencia renal en dilisis. - Insuficiencia heptica crnica.

- Enfermedades autoinmunes como Lupus; escleroderma; artritis reumatoidea, enfermedad de Crohn, etc.

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Para el propsito de prevenir muertes y morbilidad grave causada o secundaria a infeccin por virus Influenza, la poblacin objetivo de la vacunacin est compuesta por los siguientes grupos de personas:

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Prevenir mortalidad y morbilidad grave, en subgrupos de la poblacin, definidos por las condiciones biomdicas que se asocian a mayor riesgo de muerte y complicaciones causadas o secundarias a infeccin por el virus Influenza.

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- Cncer en tratamiento con radioterapia, quimioterapia, terapias hormonales o medidas paliativas de cualquier tipo. - Infeccin por VIH. - Inmunodeficiencias congnitas o adquiridas En las cuatro ltimas condiciones de riesgo mencionadas puede considerarse, con indicacin de mdico tratante, retrasar la administracin de la vacuna hasta la remisin o estabilizacin de la enfermedad de base, de modo de lograr una mejor respuesta inmune. La postergacin se basa en lograr mejor inmunogenicidad de la vacuna, no en problemas de seguridad. En situaciones epidemiolgicas de riesgo debe administrarse la vacuna segn el esquema habitual. (*): La poblacin objetivo podr sufrir variaciones, dependiendo de la situacin epidemiolgica u otras variables. Para el propsito de preservar la integridad de los servicios asistenciales, la poblacin objetivo de la intervencin estar compuesta por los siguientes grupos de personas: Todos los trabajadores, voluntarios o estudiantes autorizados por el director del centro asistencial, que desempean sus labores en establecimientos asistenciales pblicos, sea en contacto directo o cercano (dentro de 1 metro de distancia) con enfermos; en servicios de apoyo clnico (laboratorios, bancos de sangre, radiologa, alimentacin, etc.); en unidades administrativas (archivos, asignacin de horas, aseo, etc.) o de apoyo logstico. Todos los trabajadores, voluntarios o estudiantes autorizados por el director mdico del centro clnico, que desempean sus labores en establecimientos asistenciales privados o institucionales que cuentan con unidades de atencin de urgencias y/o servicios de hospitalizacin, y desarrollen tareas que involucran contacto directo o cercano (dentro de 1 metro de distancia) con enfermos, en servicios de apoyo clnico, laboratorios, bancos de sangre, radiologa y alimentacin. Contraindicaciones para la vacunacin anti-Influenza:

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Reacciones alrgicas severas a algn componente de la vacuna en dosis previas Historia de Guillain-Barr, a dosis previas de Influenza.

Reacciones alrgicas severas al huevo Personas con terapia inmunosupresora (prednisona o su equivalente en dosis de 2 mg/Kg/da, hasta tres meses de terminada dicha terapia y personas que estn recibiendo dosis decrecientes de corticoides, hasta tres meses de recibir dosis inferiores a 0,5 mg/K/da). La postergacin se basa en lograr mejor inmunogenicidad de la vacuna, no en problemas de seguridad

Contraindicaciones temporales: personas con enfermedad aguda severa (Ej. meningitis, sepsis, neumona). Pacientes que han recibido gammaglobulinas deben esperar 12 semanas para aplicar la vacuna. La postergacin se basa en lograr mejor inmunogenicidad de la vacuna, no en problemas de seguridad.

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5.2 DIAGNSTICO
La sospecha diagnstica se establece en toda persona que consulta por Enfermedad Respiratoria Tipo Influenza (ETI) con aparicin brusca de los siguientes sntomas y signos33 34 35: Fiebre a 38,5C axilar y Tos Asociado a uno o ms de los siguientes sntomas: Mialgias Odinofagia Cefalea Y contacto con caso ETI en perodo de circulacin viral alta

La Confirmacin etiolgica se efecta mediante la realizacin de Inmunofluorescencia (IF)35. Debe tomarse en cuenta que una IF negativa NO descarta influenza en especial en perodos de alta circulacin del virus7. Todo paciente debe ser evaluado de manera completa por el mdico, con el fin de descartar otras causas infecciosas frecuentes con sntomas similares a la influenza. En las edades extremas (adultos mayores y lactantes) se debe tener en cuenta la posibilidad de una Neumona Bacteriana como causa concomitante a la influenza o como una alternativa diagnstica. Las IRAG son patologas que se incluyen en la vigilancia universal y en 6 hospitales se realiza de forma intensificada. Por su parte la Influenza est incorporada en la modalidad de Vigilancia de centros centinela. Todo caso fallecido en que se sospeche o se confirme Influenza debe ser notificado segn el Decreto 158, las circulares correspondientes a la vigilancia de influenza y de IRAG, mediante el formulario correspondiente35 36 37 (Anexo 1).

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En toda Persona que se hospitaliza por infeccin respiratoria aguda grave (IRAG) o neumona sin causa etiolgica conocida se debe sospechar de la Influenza como diagnstico35.

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5.3 MANEJO CLINICO


El manejo de los pacientes con Influenza se basa en las medidas generales aplicadas a todo paciente que lo requiera y un tratamiento especfico con antivirales de manera ambulatoria para adultos y nios con antecedentes que aumenten el riesgo de enfermedad respiratoria aguda grave. A su vez el tratamiento con antivirales se recomienda a todo paciente hospitalizado por ETI o por influenza.

Lavado frecuente de manos y medidas de higiene general. Cubrir la boca y nariz con pauelo desechable al toser Hidratacin adecuada Antipirticos para el manejo de la fiebre, Reposo domiciliario segn criterio mdico

Educar para consultar precozmente ante agravamiento de sntomas (ver criterios de gravedad en Manejo de Adultos y Nios) II. Manejo en Adultos (15 Aos o Ms)

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a) Tratamiento antiviral Se recomienda el tratamiento antiviral a aquellos pacientes adultos que presenten alguna condicin de riesgo para enfermedad respiratoria aguda grave (Cuadro N1), y cuyo cuadro clnico corresponda a un caso sospechoso o confirmado de influenza5 6 7 38. Se recomienda iniciar su administracin antes de 48 hrs desde la aparicin de los sntomas para lograr la disminucin de su duracin. El efecto se ha demostrado mnimo si es ms tardo, pero l es tanto mayor cuanto mas precoz es su inicio39. A su vez todo adulto hospitalizado por IRA grave por Influenza o ETI debe recibir tratamiento antiviral lo antes posible8 6 5.

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Cuadro N1 Condiciones de riesgo para enfermedad respiratoria aguda grave en el Adulto Obesidad mrbida (IMC >40) Dao heptico crnico Insuficiencia renal crnica Dao neuromuscular Epilepsia Edad mayor de 60 aos

Embarazo Inmunodepresin Diabetes Mellitus Enfermedad pulmonar obstructiva crnica Asma Insuficiencia cardaca Dao Pulmonar Crnico

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Junto a las medidas generales los adultos deben ser abordados segn las recomendaciones que se establecen a continuacin:

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El cido acetilsaliclico est contraindicado en menores de 15 aos.

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I. Medidas Generales para Adultos Y Nios

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Oseltamivir: Es el tratamiento de eleccin en pacientes con condicin(es) de riesgo para enfermedad respiratoria aguda grave. Dosificacin: 75 mg. cada 12 horas por 5 das* *Requiere ajustar las dosis en pacientes con insuficiencia renal y en pacientes en hemodilisis40 Contraindicaciones: Reacciones de hipersensibilidad conocida al Oseltamivir Zanamivir: Es una alternativa para el tratamiento en adultos que presenten intolerancia a oseltamivir. Se encuentra disponible en la presentacin en inhalatorio.

Hiperreactividad bronquial Asma

Enfermedad bronquial obstructiva crnica b) Hospitalizacin

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III. Manejo Clnico en Nios (menores de 15 aos) Junto a las medidas generales los nios deben ser abordados segn las recomendaciones que se establecen a continuacin: a) Tratamiento antiviral Se recomienda la indicacin de tratamiento antiviral a aquellos nios que presenten alguna condicin de riesgo para enfermedad respiratoria aguda grave (Cuadro N2), y cuyo cuadro clnico corresponda a la definicin de caso sospechoso o confirmado de influenza5 6 7 41 42. Se recomienda iniciar su administracin antes de 48 hrs desde la aparicin de los sntomas para

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Taquipnea: FR > 26 x minuto Hipotensin: PAS < 90 mmHg Disnea Cianosis Hipoxemia: saturacin de O2 < 90 por oxmetro de pulso, respirando aire ambiental Consulta repetida por deterioro clnico

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Criterios de Gravedad Se debe indicar hospitalizacin a todo paciente adulto que cumpla con la definicin de caso sospechoso o confirmado y que presenta alguno de los siguientes criterios de gravedad:

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Contraindicaciones: Por ser un medicamento inhalatorio, el efecto adverso ms reportado es el broncoespasmo, por lo tanto NO debe ser usado en personas con:

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Dosificacin: 2 inhalaciones cada 12 hrs. por 5 das (5 mg c/12hrs x 5 das)41.

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lograr la disminucin de su duracin. El efecto se ha demostrado mnimo si es ms tardo, pero l es tanto mayor cuanto mas precoz es su inicio39. A su vez todo nio hospitalizado por IRAG por Influenza o ETI debe recibir tratamiento antiviral lo antes posible8 6 5. Cuadro N2 Condiciones de riesgo para enfermedad respiratoria aguda grave en nios Edad menor de 2 aos* Inmunodepresin Diabetes Dao pulmonar crnico SBOR Asma Cardiopatas congnitas Insuficiencia renal crnica Enfermedad neuromuscular Epilepsia

TABLA 1. Dosificacin de oseltamivir para tratamiento en nios

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Peso paciente *< 15 kilos 15 - 23 kilos 24 - 40 kilos > 40 kilos

Dosificacin oseltamivir Va oral 30 mg. cada 12 horas 45 mg. cada 12 horas 60 mg. cada 12 horas 75 mg. cada 12 horas

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Contraindicaciones: Est contraindicado cuando existen antecedentes de Hipersensibilidad al oseltamivir.

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Oseltamivir: Es el tratamiento de eleccin en los nios que lo requieren, la dosificacin debe ser ajustada segn peso (Tabla 1 y 2).

*Dosificacin en menores de 15 kg debe ajustarse de acuerdo a la Tabla 2 si corresponde

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TABLA 2. Dosificacin de tratamiento con oseltamivir para lactantes menores de 1 ao Edad Dosis recomendada por 5 das 2 mg/Kg dosis cada 12 hrs. 2,5 mg/Kg dosis cada 12 hrs. 3 mg/Kg dosis cada 12 hrs. 0 - 1 mes* Mayor de 1 mes hasta 3 meses Mayor de 3 meses hasta 1 ao

*Dosificacin de oseltamivir para lactantes prematuros: 1 mg/ kg dosis cada 12 horas por 5 das.

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*En nio o nia entre 2 y 5 aos sin comorbilidad manejado ambulatoriamente, la indicacin de antiviral deber realizarse de acuerdo a la evaluacin clnica y seguimiento de cada caso.

Duracin de tratamiento 5 das 5 das 5 das 5 das

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Zanamivir: Es una alternativa para el tratamiento la infeccin por virus influenza en nios que presenten intolerancia a oseltamivir. Su uso est aprobado por el Instituto de Salud Pblica (ISP) para el tratamiento en mayores de 7 aos43. Dosificacin para 7 o ms aos: 2 inhalaciones cada 12 hrs. por 5 das. (5mg. cada 12 hrs. por 5 das) Contraindicaciones: - Hiperreactividad bronquial - Asma - Enfermedad bronquial obstructiva crnica b) Hospitalizacin

Criterios de Gravedad Se debe indicar la hospitalizacin a todo paciente que cumpla con la definicin de caso sospechoso o confirmado y que presentan alguno de los siguientes criterios de gravedad: Hipoxemia: saturacin de O2 < 93% respirando aire ambiental Deshidratacin o rechazo alimentario (en lactantes) Dificultad respiratoria o aumento del trabajo respiratorio Compromiso hemodinmico Consulta repetida por deterioro clnico

Iniciar tratamiento antiviral lo antes posible a todo paciente que se hospitalice por Influenza 7. Mantener la separacin de al menos un metro entre pacientes en las salas de atencin. Aislamiento de pacientes en habitacin individual o, en caso necesario, en habitacin compartida con pacientes con la misma enfermedad. Solicitar muestra respiratoria para estudio por IF, test pack viral, segn tcnica localmente disponible. Buenos hbitos al toser o estornudar: cubrir con pauelos desechables boca y nariz al toser o estornudar, o como alternativa cubrir boca y nariz con antebrazo. En ambos casos realizar lavado de manos posterior. Limitar el contacto del paciente con otras personas (personal de salud, familiares y visitas).

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IV. Indicaciones en Adultos y Nios hospitalizados

Pr

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- Menores de 7 aos

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Precauciones a tomar por el personal de salud44 Higiene de manos (lavado con agua y jabn o uso de soluciones antispticas con alcohol) antes y despus de atender a un paciente9. Uso de guantes si se tocan mucosas o secreciones9. Proteccin facial (mascarilla, antiparras, escudos faciales, etc.) y uso de delantal y/o pecheras, especialmente si hay posibilidad de salpicaduras9. En caso de traslado el paciente debe utilizar mascarilla de tipo quirrgico si lo tolera9. Limpieza de superficies de examen entre pacientes o uso de sabanilla desechable (por ejemplo: de papel) en las superficies de examen que se cambia entre pacientes. Si las superficies no desechables se encuentran visiblemente contaminadas con materia orgnica (Ej: secreciones respiratorias): limpieza por arrastre seguida de limpieza con uso de desinfectante en la superficie.

Fortalecer medidas de control de infeccin intrahospitalaria

V. Manejo de Contactos

a) Definiciones Contacto: Persona que habita bajo el mismo techo o que ha estado en contacto cercano con un paciente sospechoso o confirmado de Influenza. Incluye al personal de salud en contacto clnico directo con el caso.

Te

b) Indicaciones de Quimioprofilaxis La quimioprofilaxis ha demostrado eficacia en la prevencin de la influenza en contactos y contactos cercanos. Se recomienda el uso de quimioprofilaxis en contactos que presenten las condiciones riesgo, y ste debe ser iniciado antes de 5 das desde cuando refieren haber estado en contacto con el caso ndice. A continuacin se especifican los grupos de riesgo8 10 11 12 13 14 15 16 .

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Contacto cercano se refiere al contacto a menos de 1 mt. por un tiempo de exposicin mayor a 15 minutos, con un paciente con sospecha o confirmacin de Influenza. Ejemplos de este tipo de contacto se dan en el espacio laboral, en escuela, albergues, regimientos, navos y otros.

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Adecuado manejo de equipos, desechos y ropa de pacientes: Equipos de uso exclusivo del paciente, de no ser as se debe limpiar y desinfectar con alcohol u otro desinfectante. Tratar desechos como desechos clnicos. Lavar ropa con procedimientos de rutina y usar guantes no estriles.

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Individuos con las siguientes condiciones de riesgo: Embarazada: Vacunada o no, que habita bajo el mismo techo o es contacto cercano de un paciente sospechoso o confirmado con influenza. Paciente inmunodeprimido o con terapia inmunosupresora: Vacunado o no que habita bajo el mismo techo o es contacto cercano de un paciente sospechoso o confirmado con influenza45. Otro grupo considerado de riesgo es el Personal de Salud No vacunado que haya realizado atencin clnica directa o administrativa a menos de un metro y por ms de 15 minutos de un paciente confirmado con influenza, sin utilizar barrera de proteccin7 8.

TABLA 3. Dosificacin de oseltamivir para quimioprofilaxis Peso paciente *< 15 kilos 15 - 23 kilos 24 - 40 kilos > 40 kilos y adultos Dosificacin oseltamivir Va oral 30 mg. cada 24 horas 45 mg. cada 24 horas 60 mg. cada 24 horas 75 mg. cada 24 horas Duracin de Quimioprofilaxis 10 das 10 das 10 das 10 das

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*Dosificacin en menores de 15 kg debe ajustarse de acuerdo a la Tabla 2 si corresponde

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Edad

Tabla 4. Dosificacin de oseltamivir para menores de 1 ao para quimioprofilaxis Dosis recomendada por 10 das 2 mg/Kg dosis cada 24 hrs. 2,5 mg/Kg dosis cada 24 hrs. 3 mg/Kg dosis cada 24 hrs. 0 - 1 mes** Mayor de 1 mes hasta 3 meses** Mayor de 3 meses hasta 1 ao

**En menores de tres meses su uso no est recomendado, salvo situacin crtica: Paciente hospitalizado por compromiso respiratorio bajo o con patologa asociada de riesgo de enfermedad grave por influenza7 17.

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Oseltamivir: Es la primea alternativa para quimioprofilaxis. Las dosis diarias y la extensin del uso del antiviral difieren de las indicaciones de tratamiento, en la Tablas 3 y 4 se encuentra las dosificaciones para quimioprofilaxis segn peso y edad. Las contraindicaciones para el uso es la hipersensibilidad conocida a Oseltamivir.

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Para utilizar en quimioprofilaxis est disponible tanto oseltamivir como zanamivir. Ambos pueden ser utilizados en embarazadas de cualquier edad gestacional evaluando beneficio versus riesgo. Se deben identificar los contactos con factores de riesgo definidos e iniciar quimioprofilaxis.

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c) Antivirales para quimioprofilaxis

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Zanamivir: Es una alternativa para la quimioprofilaxis en mayores de 5 aos y que presenten intolerancia o contraindicaciones al oseltamivir. Su uso est aprobado por el Instituto de Salud Pblica (ISP) para quimioprofilaxis en mayores de 5 aos45. Las contraindicaciones para el uso en quimioprofilaxis son: Nios menores de 5 aos, Hiperreactividad bronquial, Asma, Enfermedad bronquial obstructiva crnica43. Dosificacin para Adultos y Nios mayores de 5 aos: 2 inhalaciones cada 24 hrs. por 10 das (5mg. /da por 10 das).

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6. DESARROLLO DE LA GUA
6.1 GRUPO DE TRABAJO
En la revisin y actualizacin de la Versin 4.3 de esta gua participaron:
Jefe del Departamento de Enfermedades Transmisibles Divisin de Prevencin y Control de Enfermedades Ministerio de Salud Departamento de Enfermedades Transmisibles Divisin de Prevencin y Control de Enfermedades Ministerio de Salud Broncopulmonar Depto de Enfermedades No transmisibles Divisin de Prevencin y Control de Enfermedades Ministerio de Salud Control de infecciones Departamento de Calidad y Seguridad del Paciente Subsecretara de Redes Asistenciales Ministerio de Salud Pediatra Infectlogo Hospital Exequiel Gonzles Cortes Seccin Virus Respiratorios y Exantemticos Dpto. de Laboratorio Biomdico Nacional y de Referencia Instituto de Salud Pblica de Chile Unidad de Vigilancia Dpto. Epidemiologa Divisin de Planificacin Sanitaria Ministerio de Salud Pediatra Infectlogo Asesor del Depto. de Inmunizaciones Divisin de Planificacin Sanitaria Ministerio de Salud Jefe del Depto de Inmunizaciones Divisin de Planificacin Sanitaria Ministerio de Salud Depto de Inmunizaciones Divisin de Planificacin Sanitaria Ministerio de Salud

Dr. Jorge Vergara

BQ. Rodrigo Fasce

E.U. Viviana Sotomayor

Te

Dr. Jan Paul Wilhelm

Dr. Roberto Barna

E.U. Patricia Cabezas

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Dr. Fernando Otaza

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Dr. Ricardo Seplveda

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E.U. Patricia Contreras

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Dr. Christian Garca

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Dr. Jos Luis Contreras Mdico de Familia Servicio de Atencin Primaria de Urgencias Fundacin Cristo Vive, Recoleta Centro de Salud Familiar Dr. Salvador Allende, Huechuraba Sala Mixta IRA-ERA Consultorio Los Libertadores, Huechuraba
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Dr. Henry Zambrano Klgo. Rodrigo Fernandez Klgo. Francisco Molina E.U. Felipe Corts

E.U. Alejandra Galvez

Dr. Hugo Gonzalez

Divisin de Gestin de Redes Asistenciales Subsecretara de Redes Asistenciales Ministerio de Salud

E.U. Paola Pontoni

Klgo Ral Valenzuela Cecilia Meneses

Victoria Carvallo

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Dr. Fernando Saldas

Te

Autores de la Versin 4.2:


Dr. Christian Garca

E.U. Patricia Contreras

Dr. Ricardo Seplveda

Pr

el

Equipo de Respiratorio. Divisin de Atencin Primaria Subsecretara de Redes Asistenciales Ministerio de Salud Equipo de Respiratorio. Divisin de Atencin Primaria Subsecretara de Redes Asistenciales Ministerio de Salud Agente de Salud Responde Agente de Salud Responde Sociedad Chilena de Enfermedades Respiratorias

Jefe del Departamento de Enfermedades Transmisibles Divisin de Prevencin y Control de Enfermedades Ministerio de Salud Departamento de Enfermedades Transmisibles Divisin de Prevencin y Control de Enfermedades Ministerio de Salud Broncopulmonar Depto de Enfermedades No transmisibles Divisin de Prevencin y Control de Enfermedades Ministerio de Salud

im

Coordinadora Divisin de Gestin de Redes Asistenciales Subsecretara de Redes Asistenciales Ministerio de Salud

in

Hospital Metropolitano Agente de Salud Responde

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Sala ERA-Postrados Centro de Salud Familiar Villa Alegre, Temuco

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Dr. Fernando Otaza

Control de infecciones Departamento de Calidad y Seguridad del Paciente Subsecretara de Redes Asistenciales Ministerio de Salud Pediatra e infectloga Pontificia Universidad Catlica de Chile Seccin Virus Respiratorios y Exantemticos Dpto. de Laboratorio Biomdico Nacional y de Referencia Instituto de Salud Pblica de Chile Unidad de Vigilancia Dpto. Epidemiologa Divisin de Planificacin Sanitaria Ministerio de Salud Unidad de Vigilancia Dpto. Epidemiologa Divisin de Planificacin Sanitaria Ministerio de Salud Infectloga Hospital Militar Asesora Depto Epidemiologa Divisin de Planificacin Sanitaria Depto de Gestin de Medicamentos e Insumos Subsecretaria redes asistencial Ministerio de Salud Mdico de Familia Servicio de Atencin Primaria de Urgencias Fundacin Cristo Vive, Recoleta Centro de Salud Familiar Dr. Salvador Allende, Huechuraba Sala Mixta IRA-ERA Consultorio Los Libertadores, Huechuraba Sala ERA-Postrados Centro de Salud Familiar Villa Alegre, Temuco Hospital Metropolitano Agente de Salud Responde

Dra. Cecilia Perret

BQ. Rodrigo Fasce

Dra. Brbara Galleguillos

Dr. Jos Luis Contreras

Dr. Henry Zambrano

Klgo. Rodrigo Fernandez

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Klgo. Francisco Molina E.U. Felipe Corts

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QF. Soledad Del Campo

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Dra. Jeannette Dabanch

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E.U. Viviana Sotomayor

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Autores de la Versin 4.1:


Dr. Jan Paul Wilhelm Dra. Cecilia Perret Pediatra Infectlogo Asesor del Depto. de Inmunizaciones Pediatra e infectologa Pontificia Universidad Catlica de Chile Seccin Virus Respiratorios y Exantemticos Dpto. de Laboratorio Biomdico Nacional y de Referencia Instituto de Salud Pblica de Chile Unidad de Vigilancia Dpto. Epidemiologa Divisin de Planificacin Sanitaria Ministerio de Salud

BQ. Rodrigo Fasce

E.U. Viviana Sotomayor

Dr. Jorge Vergara

Dr. Fernando Otaza

Control de infecciones Departamento de Calidad y Seguridad del Paciente Subsecretara de Redes Asistenciales Ministerio de Salud

QF. Soledad Del Campo

Dra. Marisol Rivera

Dra. Jeannette Dabanch

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Pr

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Depto de Gestin de Medicamentos e Insumos Subsecretaria redes asistencial Ministerio de Salud Asesora del Departamento de Coordinacin de la Red Asistencial Servicio de Salud Metropolitano Oriente Infectloga Asesora Depto Epidemiologa Divisin de Planificacin Sanitaria

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Pediatra Infectlogo Hospital Exequiel Gonzles Cortes

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6.2 DECLARACIN DE CONFLICTOS DE INTERS


Los Autores de la Versin 4.1 (2011) y 4.2 (2012), como los revisores en la actualizacin para la versin 4.3 (2013) declararon no tener conflictos de inters.

6.3 REVISIN DE LA LITERATURA

Guas clnicas y estudios disponibles a travs de Tripdatabase National Guideline Clearinghouse, National Institute of Health, USA Cochrane Database of Systematic Reviews

Medline (base de datos de la National Library of Medicine de EE.UU.) Lilacs (base de datos de Literatura Latinoamericana y del Caribe en Ciencias de la Salud). Los idiomas fueron ingls y espaol y se evaluaron los estudios con resmenes disponibles para una primera seleccin. Se privilegi el anlisis de guas clnicas que respondieran a los estndares de AGREE Collaboration, revisiones sistemticas y ensayos clnicos aleatorizados.

6.4 VIGENCIA Y ACTUALIZACIN DE LA GUA

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La versin 4.3 de esta gua deber ser revisada en un plazo mximo de 1 ao, pudiendo ser actualizada durante la temporada de invierno del presente ao, segn la evolucin de la endemia de la influenza en el pas.

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Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (DARE) (base de datos producida por el UK NHS Centre for Reviews and Dissemination de la Universidad de York)

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Se realiz una bsqueda amplia de estudios cientficos publicados sobre las materias Evaluadas. Las bases de datos consultadas fueron:

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ANEXO 1. NOTIFICACIN DE CASOS


La vigilancia de influenza y la notificacin de casos de influenza est regulada en la Circular B51 N 20 de mayo de 2010: Vigilancia de Influenza estacional y pandmica, disponible en www.epi.minsal.cl. La vigilancia de infeccin respiratoria aguda grave (IRAG) se encuentra en proceso de modificacin y a partir de mayo del 2011 se agrega la vigilancia centinela de la IRA Grave: 1. Todos los casos de IRA Grave. Los establecimientos notificarn todos los casos de IRAG que correspondan a casos de IRAG grave inusitados o imprevistos. La notificacin se realizar en el Formulario de Notificacin Inmediata y Envo de Muestras a Confirmacin de IRA Grave y Fallecidos por Influenza Los establecimientos centinelas para la vigilancia intensificada de IRA Grave notificarn todos los casos a travs de la Ficha de notificacion/investigacion y envo muestras para vigilancia intensificada de IRAG (www.epi.minsal.cl).

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Se indica su estudio y notificacin dada la importancia de aclarar la etiologa de estas muertes, especialmente en los pacientes previamente sanos. Para ello, se tomar muestras del tejido pulmonar por puncin o autopsia que se enviarn al ISP. Adems se tomarn dos muestras de sangre (2 a 5 ml) por puncin venosa o cardaca, que se conservarn congeladas en el nivel local para estudios complementarios si se descarta la influenza. Las muestras debern ser adecuadamente rotuladas en dos tubos: uno con EDTA y otro sin anticoagulante. La notificacin se realizar en el formulario Formulario de Notificacin Inmediata y Envo de Muestras a Confirmacin de IRA Grave y Fallecidos por Influenza (www.epi.minsal.cl). al formulario

Las muestras de tejido pulmonar deben ser enviadas al ISP junto correspondiente

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2. Todas las muertes por causa respiratoria o de causa desconocida en que se sospeche la influenza.

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ANEXO 2. ANTIVIRALES DISPONIBLES PARA TRATAMIENTO Y QUIMIOPROFILAXIS DE INFLUENZA


Existen diferentes tipos de medicamentos antivirales que se han utilizado para el tratamiento de la influenza, entre estos los inhibidores de la neuraminidasa (oseltamivir y zanamivir) y los adamantanos (amantadina y rimantadina)1. Los virus de influenza A(H1N1)2009, A(H3N2) e influenza B han demostrado ser susceptibles a los inhibidores de la neuraminidasa por lo tanto son los medicamentos de eleccin para su tratamiento, cuando ste est indicado. A pesar de que mundialmente se han detectado casos aislados de resistencia para influenza A(H1N1)2009, en Chile a la fecha no se han detectado cepas resistentes a los inhibidores de neuraminidasas. Por otra parte, el virus influenza A (H1N1) 2009 y A (H3N2) son resistentes a amantadina y rimantadina. Los adamantanos no estn indicados para el tratamiento del virus Influenza B. El uso de antivirales en embarazadas de cualquier edad gestacional y mujeres en lactancia, con diagnstico de influenza debe ser indicado considerando que el beneficio sea mayor que el riesgo de la enfermedad (clasificacin C segn la FDA). En las embarazadas hospitalizadas por IRAG o compromiso sistmico por influenza, el tratamiento de eleccin es oseltamivir.

Precauciones y Reacciones Adversas Oseltamivir: A. Precauciones:

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i. Reacciones de hipersensibilidad cutnea graves: discontinuar el medicamento y sustituir por el frmaco apropiado ii. Sntomas Neuro-Psiquitricos: Pacientes con influenza, includos aquellos recibiendo Oseltamivir, en particular pacientes peditricos, pudiesen tener un mayor riesgo de confusin o alteraciones conductuales.

B. Reacciones Adversas: Las reacciones adversas ms comunes (>1% y ms comn que con placebo) son i. Nausea (Tratamiento y Quimioprofilaxis) ii. Vmitos (Tratamiento y Quimioprofilaxis) iii. Diarrea (Slo en estudios de Quimioprofilaxis) iv. Dolor Abdominal (Slo en estudios de Quimioprofilaxis)

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Zanamivir: A. Precauciones: i. Broncoespasmo: Han ocurrido casos graves y en ocaciones con resultado fatal. No se recomienda utilizar este medicamento en personas con antecedentes de enfermedades de la va area. Se debe descontinuar el zanamivir en casos que se produzca broncoespasmo o declinacin de la funcin respiratoria.

iv. Pacientes con comorbilidades de alto riesgo: la Seguridad no ha sido demostrada para este tipo de pacientes. B. Reacciones Adversas: Las reacciones adversas ms comunes (>1,5% y ms comn que con placebo) son: i. Sinusitis (Estudios de tratamiento Tratamiento) ii. Mareos (Estudios de tratamiento Tratamiento) iv. Artralgia (Estudios de Quimioprofilaxis)

iii. Fiebre y/o Calofros (Estudios de Quimioprofilaxis)

v. Reumatismo articular (Estudios de Quimioprofilaxis)

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Sntomas Neuro-Psiquitricos: Pacientes con influenza, en particular pacientes iii. peditricos, pudiesen tener un mayor riesgo de convulsiones, confusin o alteraciones conductuales.

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ii. Reacciones alrgicas: Se debe suspender e iniciar tratamiento acorde si se sospecha o diagnostica una reaccin alrgica al zanamivir.

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8. BIBLIOGRAFA
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mORIENTACIONES GUA DE TCNICAS PRCTICA PARA CLNICA EL CEPILLADO PREVENCIN, DE DIENTES DIAGNSTICO EN ESTABLECIMIENTOS Y MANEJO CLNICO DE EDUCACIN DE CASOS DE PARVULARIA INFLUENZA

Te xt o Pr el im in ar
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