Fisioterapia.

2013;35(3):126-135

www.elsevier.es/ft

REVISIN

Evidencia de la efectividad del deslizamiento del nervio mediano en el tratamiento del sndrome del tnel carpiano: una revisin sistemtica
J.F. Meneses Echavez a, y M.A. Morales-Osorio b
a b

Universidad de Santander UDES. Ccuta, Colombia Grupo de Investigacin Movimiento Humano y Salud (GIMHUS) Universidad San Buenaventura, Cartagena, Colombia

Recibido el 5 de junio de 2012; aceptado el 22 de octubre de 2012 Disponible en Internet el 16 de enero de 2013

PALABRAS CLAVE
Sndrome del tnel carpiano; Revisin sistemtica; Modalidades de sioterapia; Nervio mediano

Resumen Objetivo: Determinar la efectividad del deslizamiento del nervio mediano para el sndrome del tnel carpiano. Estrategia de bsqueda: Se llev a cabo una revisin sistemtica en las bases de datos de CENTRAL, MEDLINE, EMBASE, CINAHL, PEDro, que incluy ensayos controlados aleatorizados, con pacientes adultos con diagnstico del sndrome del tnel carpiano. Estudios publicados desde enero del 2000 hasta febrero del 2012. Sntesis de resultados: Se localizaron y revisaron 13 artculos. Finalmente, se analizaron 6 estudios que reunieron los criterios de inclusin de este estudio y se compararon las tcnicas de deslizamiento neural, los tratamientos conservadores (ultrasonido, parana, deslizamiento de tendones) y el uso de frulas. Conclusiones: Existe evidencia moderada que soporte las tcnicas de deslizamiento del nervio mediano para el tratamiento del sndrome del tnel carpiano. 2012 Asociacin Espa nola de Fisioterapeutas. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.

KEYWORDS
Carpal tunnel syndrome; Systematic review; Physical therapy modalities; Median nerve

Evidence of the effectiveness of median nerve glide for treatment of carpal tunnel syndrome
Abstract Objective: To determine the effectiveness of the median nerve glide for treatment of carpal tunnel syndrome. Search methods: A systematic review of the CENTRAL, MEDLINE, EMBASE, CINAHL, and PEDro data bases was conducted. The search included randomized, controlled trials with adult patients diagnosed of carpal tunnel syndrome. Studies published from January 2000 to February 2012 were included.

Autor para correspondencia. Correo electrnico: menesesjose77@gmail.com (J.F. Meneses Echavez).

nola de Fisioterapeutas. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados. 0211-5638/$ see front matter 2012 Asociacin Espa

http://dx.doi.org/10.1016/j.ft.2012.10.005

Evidencia de la efectividad del deslizamiento del nervio mediano en el tratamiento del sndrome del tnel carpiano

127

Results of the search: Thirteen articles were located and reviewed. Finally, 6 studies that met the inclusion criteria of this study were analyzed. The neural glide techniques, conservative treatments (ultrasound, parafn, tendon glide) and splinting were compared. Conclusions: There is moderate evidence supporting the use of median nerve glide techniques for the treatment of carpal tunnel syndrome. 2012 Asociacin Espaola de Fisioterapeutas. Published by Elsevier Espaa, S.L. All rights reserved.

Introduccin
El sndrome del tnel carpiano (STC) resulta de la compresin del nervio mediano a su paso por debajo del ligamento carpiano transverso de la mu neca. El engrosamiento de las vainas del tendn o la invasin de otras estructuras causan un aumento de la presin en el tnel carpiano1 . El STC es la neuropata de compresin ms frecuente2 . Los estudios transversales reejan una prevalencia del 9,2% en mujeres y del 0,6% en hombres3 . La repercusin econmica es importante, ya que afecta a personas activas y puede ocurrir como un trastorno relacionado con el trabajo4 . Estudios biomecnicos indican que el nervio mediano desliza longitudinalmente5-9 y en direccin transversa10 dentro del tnel carpiano, por lo cual, el STC genera una importante restriccin en la movilidad del nervio mediano, la cual puede a estar ausente11 . Esta disminucin de la movilidad del nervio mediano puede ser causada por el aumento de su dimetro y por la presin en el tnel carpiano. Lo anterior, conlleva a la irritacin mecnica del nervio mediano y a la presencia de actividad muscular protectora durante los movimientos del miembro superior12 . El tratamiento conservador es la primera eleccin para el STC leve o moderado13,14 . Los tratamientos ms frecuentes incluyen el uso de frula, inyeccin local de corticoides, ultrasonido teraputico y medicamentos por va oral (antiinamatorios esteroideos y no esteroideos)14-16 . Sin embargo, diferentes revisiones sistemticas indican que la evidencia es limitada para los efectos a largo plazo de estas modalidades15,16 . Las tcnicas de deslizamiento neural disipan la tensin en el sistema nervioso y producen un movimiento considerable del lecho neural sin generar demasiada tensin o compresin, favoreciendo las propiedades viscoelsticas del tejido nervioso; con lo cual, pueden mejorar la funcin neural17 . Pocos estudios han evaluado la efectividad de las tcnicas de deslizamiento del nervio mediano en el manejo del STC. En 2008, Medina et al.18 realizaron una revisin sistemtica con el objetivo de evaluar la efectividad del deslizamiento del nervio mediano en comparacin con el manejo teraputico no quirrgico para el tratamiento del STC. Concluyen que las tcnicas de deslizamiento neural pueden ayudar a reducir los sntomas y a mejorar la funcionalidad de los pacientes con STC. Sin embargo, la ecacia del deslizamiento neural no se encontraba clara. En vista de la necesidad de claricar este tema, el objetivo la presente revisin es determinar si existe evidencia cientca que avale los efectos teraputicos atribuidos a las tcnicas de deslizamiento del nervio mediano para el manejo clnico del STC.

Estrategia de bsqueda
Los estudios fueron identicados mediante bsqueda en bases de datos electrnicas y anlisis de listas de referencias de los estudios incluidos. Estudios publicados desde enero del 2000 hasta febrero del 2012, en lengua inglesa, con las palabras carpal tunnel syndrome, neurodynamic, nerve mobilization exercises, neural mobilization, nerve gliding exercises y median nerve gliding exercises. Las siguientes bases de datos fueron consultadas durante los meses de febrero y marzo del 2012: - The Cochrane Central Register of Randomized Controlled Trials (CENTRAL) (2000-presente). - MEDLINE (2000-presente). - EMBASE (2000-presente). - CINAHL (2000-presente). - PEDro (2000-presente). La gura 1 muestra el diagrama de ujo de bsqueda.

Seleccin de los estudios

Los estudios fueron identicados mediante la estrategia de bsqueda. La evaluacin de la elegibilidad de los estudios fue desarrollada de manera independiente, estandarizada y no cegada por 2 revisores, y se llev a cabo mediante una clasicacin de los estudios mediante la escala PEDro, adems de una revisin crtica de cada resumen presentado en los estudios encontrados. Cuando la elegibilidad de un estudio no pudo ser determinada en el anlisis de su resumen, los 2 revisores evaluaron el texto completo. En caso de existir desacuerdo entre los revisores, este se resolvi mediante consenso.

Tipo de estudio
Se incluyeron solamente estudios clnicos controlados, aleatorizados y simple ciego o doble ciego, que investigaran el uso de las tcnicas neurodinmicas de deslizamiento del nervio mediano para el manejo del STC. No se incluyeron estudios que evaluaran la comparacin con tratamiento quirrgico.

Tipos de participantes
Participantes con edad igual o superior a 18 a nos, diagnstico clnico y electrosiolgico de STC. Los sujetos estudiados no deban presentar enfermedad sistmica,

128
Nmero de artculos identificados mediante la bsqueda en bases de datos (n:53).

J.F. Meneses Echavez, M.A. Morales-Osorio

Artculos identificados en otras fuentes (n:2). Citaciones (n:2). CENTRAL (n:10). MEDLINE (n:22). EMBASE (n:8). CINAHL (n:6). PEDRO (n:7).

Nmero de artculos tras la eliminacin de duplicados (n:20).

Artculos incluidos para anlisis a texto completo (n:13).

Artculos excluidos (n:7). Ttulo (n:3). Resumen (n:4).

Artculos incluidos en la sntesis cualitativa (n:6).

Figura 1

Diagrama de ujo para la seleccin de los estudios.

embarazo, artropata degenerativa ni haber recibido tratamiento quirrgico.

Medidas de resultados
Resultados primarios

Tipos de intervenciones
Diferentes estudios han propuesto a las tcnicas de deslizamiento neural y de tendn como estrategias de intervencin en el manejo conservador del STC19-22 . Adems, dichas tcnicas han sido tambin recomendadas para el cuidado postoperatorio23-26 . Los efectos y los mecanismos bajo los cuales actan las tcnicas de deslizamiento neural son numerosos e incluyen la movilizacin directa del nervio perifrico, la facilitacin del retorno venoso, la resolucin del edema intraneural, la disminucin de la presin dentro del perineuro y as dentro del tnel carpiano26-28 . Los ejercicios de deslizamiento tendinoso y del nervio mediano fueron propuestos inicialmente por Totten y Hunter27 . Estos consisten de una secuencia de movimientos en la mu neca y los dedos que progresivamente deslizan el nervio mediano dentro del tnel carpiano. En 2005, Shacklock17 propone la tcnica neurodinmica del nervio mediano, la cual consiste en abduccin glenohumeral de 90 , rotacin externa glenohumeral, supinacin, extensin de la mu neca y extensin de codo. Otras intervenciones administradas en los estudios evaluados fueron el uso de tcnicas de deslizamiento neural, frula nocturna y/o diurna, el ultrasonido teraputico, la terapia manual, parana, placebo y el no tratamiento. Se excluyeron los estudios que realizaran comparaciones con el tratamiento quirrgico. Las principales medidas de resultado fueron el dolor referido por el paciente usando escalas validadas (p. ej., escala visual analgica [EVA], escalas de puntuacin numrica) y el comportamiento de los sntomas (escala de severidad de sntomas).

Resultados secundarios
Test de Phalen. Test de Tinel. Discriminacin de 2 puntos. Medicin de fuerzas de agarre y pinza. Satisfaccin del paciente. Calidad de vida Funcionalidad. Discapacidad y actividades de la vida diaria. Electroneurografa. Movilidad articular.

Evaluacin del riesgo de sesgo en los estudios incluidos

La escala PEDro fue empleada para evaluar la calidad metodolgica de los estudios incluidos. Segn Armijo et al.29 , en su revisin sistemtica sobre la validez de las escalas

Evidencia de la efectividad del deslizamiento del nervio mediano en el tratamiento del sndrome del tnel carpiano
Tabla 1 tem 1. Asignacin aleatoria 2. Cegamiento en la asignacin de locacin 3. Comparabilidad Inicial 4. Cegamiento participantes 5. Cegamiento terapeutas 6. Cegamiento asesores 7. Seguimiento adecuado 8. Intencin tratar anlisis 9. Comparacin entre grupos 10. Variabilidad y puntos estimados Puntuacin total obtenida Clasicacin de los estudios segn la escala PEDro Akalin et al.33 S No S No No No No S S S 5/10 Bardak et al.34 S S S No No S S No S S 7/10 Baysal et al.35 S S S No No S No No S S 6/10 Brininger et al.36 S S S No No No No S S No 5/10 Bialosky et al.15 S S S S No S S No S S 8/10

129

Horng et al.16 S S S No No No S No S S 6/10

utilizadas en sioterapia para el anlisis de la validez de estudios controlados y aleatorizados, la escala de PEDro es una herramienta til para llevar a cabo dicha valoracin metodolgica para la investigacin cientca en sioterapia. Adicionalmente, Maher et al.30 indican que la abilidad de la puntuacin total de la escala PEDro es aceptable y que cuenta con la suciente abilidad para su aplicacin en revisiones sistemticas de ensayos clnicos controlados en sioterapia. La escala PEDro consta de 11 tems que evalan la calidad metodolgica de los estudios clnicos controlados y aleatorizados y hace nfasis en 2 aspectos del estudio: la validez interna y si el estudio contiene suciente informacin estadstica para su interpretacin. Cada criterio es calicado como presente o ausente en la evaluacin del estudio; el puntaje nal es obtenido por la sumatoria de las respuestas positivas. Moseley et al.31 indican que los estudios con una puntuacin igual o mayor a 5 son calicados como de alta calidad metodolgica y bajo riesgo de sesgo. El anlisis de los estudios incluidos acorde a la escala PEDro se presenta en la tabla 1.

- Nivel 3: evidencia limitada. Obtenida a partir de resultados consistentes de un ECA de calidad metodolgica moderada y uno o ms ECA de baja calidad con alto riesgo de sesgo. - Nivel 4: evidencia insuciente. Obtenida a partir de resultados consistentes de uno o ms ECA de baja calidad o cuando se presentan resultados contradictorios en los estudios.

Resultado
Se analizaron 6 ECA (n = 311 participantes), con puntuacin igual o superior a 5/10 en la escala de PEDro, lo cual, permite clasicarlos como de alta calidad metodolgica. Los estudios analizados compararon resultados de dolor, comportamiento de sntomas, discapacidad, funcionalidad, fuerzas de agarre y pinza, satisfaccin del paciente, calidad de vida y desempe no en las actividades de la vida diaria. La tabla 2 muestra los resultados y las caractersticas ms relevantes de los estudios analizados. Alkalin et al.33 llevaron a cabo un ECA prospectivo, en el cual una muestra de 28 pacientes diagnosticados de manera clnica y electrodiagnstica de STC fue asignada de manera aleatoria en 2 grupos de 14 sujetos cada uno. Los participantes del grupo control o grupo 1 fueron tratados mediante frula volar neutra de mu neca y en el grupo 2 o experimental el tratamiento consisti de dicha frula ms ejercicios de deslizamiento neural y tendinoso. Se evalu el comportamiento de los sntomas mediante la escala de severidad de sntomas (Symptoms severity scale), la funcionalidad mediante la escala de estado funcional (Functional status scale) y el test de Fischer. Las valoraciones de sntomas fueron realizadas antes, al nalizar el tratamiento y 8 semanas postintervencin. No se observaron diferencias signicativas entre los grupos para todos los parmetros; a las 8 semanas postintervencin, se obtuvieron mejoras para ambos grupos en todos los parmetros, excepto para la discriminacin de 2 puntos. Adems, el grupo 2, tratado con deslizamiento neural mostr una mejora ligeramente superior a la del grupo 1 y una mayor satisfaccin percibida por los pacientes. Los autores destacan que, una vez nalizado el tiempo de estudio, todos los pacientes de ambos grupos retornaron a sus actividades laborales.

Anlisis de la evidencia cientca

Cuando los estudios controlados y aleatorizados (ECA) son heterogneos, no hay un mtodo cuantitativo que permita evaluar el benecio relativo de la intervencin que se debe estudiar contra otras, ya que se estudian diferentes poblaciones o intervenciones. Los estudios analizados en esta revisin incluyeron a sujetos de diferentes edades, algunos de ellos con diferente tiempo de evolucin y diferentes comparaciones, entre otros. Por lo tanto, se emple un modelo cualitativo para la evaluacin de la evidencia recomendado por el Grupo Cochrane de Espalda32 con el uso de niveles de evidencia para la sntesis de datos. El anlisis cualitativo del nivel de evidencia comprende las siguientes categoras: - Nivel 1: evidencia slida. Obtenida a partir de resultados consistentes de varios ECA con bajo riesgo de sesgo. - Nivel 2: evidencia moderada. Obtenida a partir de resultados consistentes de un ECA con bajo riesgo de sesgo y/o varios ECA con alto riesgo de sesgo.

130

Tabla 2 Estudio

Caractersticas de los estudios incluidos Participantes n = 28 Edad: 38-69 a nos Diagnstico clnico y electrosiolgico de sndrome del tnel carpiano Resultados evaluados Severidad y comportamiento de sntomas Funcionalidad Discriminacin de 2 puntos Dise no de estudio ECA prospectivo. 2 grupos de estudio: G1 (n = 14) y G2 (n = 14) Examinacin antes, al nalizar el tratamiento y 8 semanas despus Intervencin Ambos grupos recibieron frula volar de mu neca para uso nocturno y diurno durante 4 semanas G1: tratamiento anterior G2: tratamiento anterior ms ejercicios de deslizamiento de nervio y tendn 10 veces por sesin pro 4 semanas Instrumentos Symptoms severity scale Functional status scale Test de Fisher Resultados No hubo diferencias signicativas para los 2 grupos al nalizar el estudio 8 semanas: mejoras signicativas para ambos grupos excepto para la discriminacin de 2 puntos en G1 El G2 present mejoras ligeramente superiores al G1 y mayor satisfaccin Todos los participantes retornaron a su actividad laboral Mejoras signicativas en la intensidad del dolor, funcionalidad, los signos de Tinel y Phalen para todos los grupos al nal del tratamiento y al seguimiento No se observaron diferencias en la discriminacin de 2 puntos en los grupos La latencia sensorial distal disminuy en G1 y G2 No hubo cambios en la latencia motora distal

Akalin et al.33

Baysal et al.34

n = 36 mujeres Evidencia clnica y electrosiolgica de sndrome del tnel carpiano

Severidad de sntomas Intensidad del dolor Funcionalidad Electromiografa Fuerzas de agarre y pinza

ECA. Equipo examinador diferente del evaluador Tres grupos de tratamiento: G1 (n = 12) G2 (n = 12) G3 (n = 12) Seguimiento: 8 meses post

Todos los grupos recibieron frula neutral volar de mu neca todas las noches por 3 semanas G1: frula ms ejercicios de deslizamiento de tendn y nervio 10 veces/5 sesiones al da G2: frula ms ultrasonido (1 Mhz e I 1.0 W/cm2 , pulsado 1:4. G3: frula, ultrasonido y ejercicio Entrega de folletos

Escala visual analgica (10 cm) Dinammetro Symptoms severity scale Functional status scale Electromigrafo

J.F. Meneses Echavez, M.A. Morales-Osorio

Brininger et al.35

n = 61 sujetos Diagnstico de sndrome del tnel carpiano leve o moderado > 18 a nos

Comportamiento de sntomas Funcionalidad Nivel de satisfaccin Fuerzas de agarre y pinza

ECA Dise no factorial 223 Aleatorizado 4 grupos de estudio Seguimiento: 8 semanas

neca neutra G1: frula de mu G2: frula neutra y ejercicios de deslizamiento de tendn y nervio G3: frula de mu neca libre G4: frula de mu neca libre y ejercicios de deslizamiento de tendn y nervio Ejercicios: 3 veces al da Frula nocturna por 4 semanas

Carpal tunnel syndrome severity symptoms scale Functional status scale Cuestionario demogrco

Resultados signicativos para el uso de frula La frula de mu neca neutra mostr mayor reduccin de sntomas que la frula de mu neca mvil A las 8 semanas todos los grupos disminuyeron signicativamente sntomas No se observaron efectos signicativos para los ejercicios de deslizamiento de nervio y tendn

Evidencia de la efectividad del deslizamiento del nervio mediano en el tratamiento del sndrome del tnel carpiano

Tabla 2 (Continuacin ) Estudio Bardak et al.36 Participantes n = 111 Edad >18 a nos Diagnstico de sndrome del tnel carpiano Resultados evaluados Dolor en mano Parestesias Entumecimiento nocturno Sue no interrumpido Dise no de estudio ECA simple ciego Asignacin aleatoria en 3 grupos de tratamiento G1 (n= 41) G2 (n = 35) G3 (n = 35) Seguimiento a 11 meses ECA. Cegamiento de pacientes y examinadores Aleatorizacin computarizada 2 grupos de estudio: grupo experimental (n =20), grupo control (n = 20) Tiempo estudio: 3 semanas Seguimiento: 3 semanas ECA Examinacin antes y al nalizar el tratamiento Seguimiento: 2 meses 3 grupos de estudio Intervencin G1: tratamiento estndar (frula e inyeccin de esteroides) G2: tratamiento estndar ms ejercicios de deslizamiento de nervio y tendn G3: ejercicios de deslizamiento de nervio y tendn Instrumentos Actividades de la vida diaria (escribir, abotonarse, sujetar el telfono, abrir frascos, tareas domsticas, llevar la bolsa de supermercado y ba no) Test de Phalen y Tinel Test de compresin Cuestionario demogrco Patient centered outcome questionnarie Escala visual analgica mecnica (100 mm) Algmetro Disabilities of the arm, shoulder and hand questionnarie Monolamentos Semmes-Weinstein Electrodiagnstico Resultados Mejoras signicativas para sntomas y funcionalidad en todos los grupos Mayor recuperacin en los grupos 1 y 2 que en el grupo 3 El porcentaje de sujetos asintomticos a los 11 meses fue mayor en los grupos 1 y 2 que en el grupo 3 No hubo diferencias en las expectativas de liberacin del dolor Resultados similares en ambos grupos para discapacidad y dolor Mejora en intensidad de dolor durante la sesin, y fuerza de agarre, no dependientes del grupo tratado Cambios favorables en la sumacin temporal de dolor para grupo experimental

Bialosky et al.37

n = 40 mujeres Signos y sntomas de sndrome del tnel carpiano Sntomas > 12 semanas Dolor > 4/10

Comportamiento de sntomas Expectativa del paciente Intensidad del dolor durante la sesin Umbral de dolor a la presin Fuerza de agarre Sensibilidad a la presin

Grupo control: tcnica neurodinmica placebo Grupo experimental: tcnica neurodinmica Aplicacin bilateral 5 sets de 10 ciclos para las 3 primeras sesiones 7 sets de 10 ciclos para las sesiones 4 a 6 Todos los pacientes recibieron frula prefabricada

Horng et al.38

n = 60 pacientes > 18 a nos Diagnstico clnico de sndrome del tnel carpiano

Examinacin fsica Intensidad del dolor Discapacidad Calidad de vida

Tratamiento convencional: parana y frula Todos recibieron tratamiento convencional G1: tcnicas deslizamiento tendn G2: tcnicas deslizamiento neural G3: solo tratamiento convencional

Arm, shoulder and hand questionnarie Escala puntuacin numrica World Health Organization quality of life questionnarie

Mejoras signicativas en intensidad de dolor para todos los grupos Solo el G1 mostr mejoras importantes en Arm, shoulder and hand questionnarie y rea fsica de Health Organization quality of life questionnarie La combinacin de ejercicios de deslizamiento de tendn con tratamiento convencional fue ms efectiva que la comparacin con tcnicas de deslizamiento neural

131

132 Baysal et al.34 llevaron a cabo un ECA con una muestra de 36 mujeres diagnosticadas de STC mediante evidencia clnica y electrosiolgica, a las cuales se asign a 3 grupos: el grupo 1 fue intervenido mediante frula ms tcnicas de deslizamiento de tendn y nervio; el grupo 2 recibi frula ms ultrasonido teraputico, y el grupo 3 recibi frula, ultrasonido teraputico y ejercicios de deslizamiento de deslizamiento neural y tendinoso. Se realiz seguimiento a 8 semanas tras las 3 semanas de estudio. Los resultados mostraron mejoras signicativas en la intensidad del dolor, el estado funcional, la discriminacin de 2 puntos, los signos de Phalen y Tinel para todos los grupos al nal del tratamiento y al seguimiento; la electroneurografa revel una disminucin signicativa de la latencia sensorial distal en los grupos 1 y 2, mientras que la latencia motora distal no mostr diferencias signicativas en ningn grupo. Brininger et al.35 realizaron un ECA en el cual incluyeron una muestra de 61 sujetos, los cuales fueron asignados en 4 grupos de tratamiento. Todos los participantes utilizaron una frula de mu neca todas las noches durante las 4 semanas del estudio; las frulas del grupo 1 presentaban articulaciones metacarpofalngicas y mu neca neutras, las frulas del grupo 3 presentaban libertad en mu neca. Por otra parte, los grupos 2 y 4 fueron instruidos para desarrollar ejercicios de deslizamiento neural 3 veces al da durante las 4 semanas de estudio; en el grupo 2, las articulaciones metacarpofalngicas se encontraban libres y la mu neca en posicin neutra, mientras que en el grupo 4 la articulacin de la mu neca se encontraba libre. Al nalizar el estudio, los resultados fueron signicativos para el uso de frula, especialmente en el grupo con articulaciones metacarpofalngicas y de mu neca libres. Los autores no observaron efectos signicativos para las maniobras de deslizamiento neural en cualquiera de las medidas de resultado. Adems, todos los grupos presentaron reduccin en los sntomas, la cual se mantuvo durante 8 semanas de seguimiento. Bardak et al.36 llevaron a cabo un ECA simple ciego, empleando una muestra de 111 pacientes con diagnstico de STC, los cuales fueron asignados en 3 grupos: el grupo 1 recibi tratamiento estndar sobre la base de una frula e inyeccin de esteroides; el grupo 2, adems del tratamiento estndar, recibi tcnicas de deslizamiento neural y tendinoso, mientras que en el grupo 3 el tratamiento consisti nicamente en tcnicas de deslizamiento neural y tendinoso. Los resultados demostraron que la recuperacin de los pacientes que solo recibieron tcnicas de deslizamiento neural fue menor en comparacin con los otros grupos. Adems, el porcentaje de sujetos asintomticos tras 11 meses de nalizado el perodo de tratamiento fue superior en los grupos que recibieron una combinacin de tcnicas de deslizamiento neural y tratamiento estndar que para el grupo que recibi nicamente ejercicios de deslizamiento neural y tendinoso. Bialosky et al.37 , con el objetivo de evaluar los potenciales mecanismos analgsicos de las tcnicas neurodinmicas de deslizamiento del nervio mediano y comparar los resultados relacionados con el dolor y la discapacidad de la extremidad superior entre estas tcnicas y una intervencin neurodinmica placebo, realizaron un ensayo controlado y aleatorizado con cegamiento tanto de participantes como de examinadores. La muestra evaluada fue de 40 pacientes femeninas, con rangos de edad entre los 18 y los 70 a nos de

J.F. Meneses Echavez, M.A. Morales-Osorio edad y diagnosticadas del STC. La asignacin de los sujetos a los grupos de estudio se realiz de manera aleatoria y computarizada. El grupo experimental recibi tcnicas neurodinmicas de deslizamiento neural y el grupo control recibi tcnica placebo de deslizamiento neural. Adicionalmente, todos los participantes usaron frula prefabricada. El tiempo de estudio comprendi 3 semanas de intervencin seguidas de una valoracin de seguimiento a la 3.a semana de haber nalizado el estudio. Adems, las intervenciones fueron aplicadas de manera bilateral y en 5 sets de 10 ciclos para las 3 primeras sesiones, y 7 sets de 10 ciclos para las cuarta a sexta sesiones. Los autores destacan que los pacientes no dirieron en sus expectativas de disminucin de dolor tras la intervencin; se presentaron mejoras en la intensidad del dolor durante la sesin, pero estas no fueron dependientes del grupo asignado; los resultados fueron positivos y similares en ambos grupos en trminos de dolor, fuerza de agarre y discapacidad. Por otra parte, el grupo experimental present mayores cambios favorables en la suma temporal del dolor que el grupo placebo. Los autores sugieren un posible mecanismo analgsico neurosiolgico para las tcnicas neurodinmicas, el cual no depende de la secuencia de movimiento desarrollada. Por ltimo, Horng et al.38 , con el n de evaluar la efectividad de los ejercicios de deslizamiento de tendn y nervio como parte del tratamiento del STC, llevaron a cabo un ECA con 60 sujetos divididos en 3 grupos, los cuales recibieron tratamiento convencional compuesto por frula y parana. De esta manera, el grupo 1 recibi tratamiento convencional ms ejercicios de deslizamiento tendinoso, el grupo 2 recibi tratamiento convencional ms tcnicas de deslizamiento neural, mientras que el grupo 3 nicamente recibi tratamiento convencional. Los sujetos fueron evaluados mediante examinacin fsica y exmenes de neuroconduccin antes y 2 meses tras ser intervenidos. En el resultado se observaron mejoras signicativas en la intensidad del dolor para todos los grupos; solo el grupo 1 mostr mejoras importantes en cuanto a la discapacidad de la extremidad superior. Los autores concluyen que la combinacin de ejercicios de deslizamiento de tendn ms el tratamiento convencional descrito puede ser ms efectiva que el deslizamiento neural ms tratamiento convencional.

Discusin
El STC es la neuropata por compresin ms comn2,39 y respecto a la cual se realizan la mayora de estudios clnicos. La investigacin clnica para las tcnicas neurodinmicas de deslizamiento neural ha cobrado un auge importante en las ltimas dcadas. El objetivo de esta revisin sistemtica fue evaluar la efectividad de las tcnicas de deslizamiento del nervio mediano dentro del manejo conservador del STC. Actualmente, la revisin sistemtica de Medina y Yancosek18 es el nico antecedente que se tiene en cuanto al estudio de estas variables, en el cual se concluy que las tcnicas de deslizamiento neural pueden ayudar a reducir los sntomas y a mejorar la funcionalidad de los pacientes con STC. Sin embargo, la efectividad del deslizamiento neural no se encontraba clara. Dado lo anterior, la presente revisin a nade aquellos ensayos clnicos desarrollados desde el 2008

Evidencia de la efectividad del deslizamiento del nervio mediano en el tratamiento del sndrome del tnel carpiano hasta la presente, con lo cual, se actualiza la investigacin en esta rea. Las tcnicas de deslizamiento neural han sido propuestas como un importante componente dentro de la intervencin conservadora del STC13-21 , y tambin han sido recomendadas en el abordaje postoperatorio22-25 . El STC genera una importante restriccin en la movilidad del nervio mediano, la cual puede a estar ausente11,39 . Esta disminucin de la movilidad del nervio mediano puede ser causada por el aumento de su dimetro y por la presin en el tnel carpiano. Lo anterior conlleva a la irritacin mecnica del nervio mediano y a la presencia de actividad muscular protectora durante los movimientos del miembro superior12 . El STC, al igual que todas las neuropatas por compresin, genera serias repercusiones sobre la funcin neural; dentro de las cuales, la funcin axonal y las propiedades viscoelsticas son las afectadas40,41 . Las tcnicas de deslizamiento neural disipan la tensin en el sistema nervioso y producen un movimiento considerable del lecho neural sin generar demasiada tensin o compresin, favoreciendo las propiedades viscoelsticas del tejido nervioso, con lo cual pueden mejorar la funcin neural17 . Adems, el deslizamiento neural no solo favorece movilizacin directa del nervio perifrico, tambin facilita el retorno venoso y ayuda a resolver el edema intraneural, con lo cual se disminuye la presin dentro del tnel carpiano26-28 . La evidencia fue evaluada a partir de 6 ECA33-38 , los cuales incluyeron a 311 participantes y fueron clasicados como de alta calidad metodolgica y bajo riesgo de sesgo al contar con una puntuacin igual o superior a 5/10 en la escala de PEDro (vase la tabla 1). La puntuacin mayor (8/10) fue obtenida en el estudio de Bialosky et al.37 , seguida por Bardak et al.36 con (7/10); los estudios de Baysal et al.34 y Horng et al.38 contaron con puntuacin de 6/10, mientras que los trabajos de Brininger et al.35 y Akalin et al.33 fueron incluidos al tener una puntuacin de 5/10. Las medidas de resultado comparadas fueron la percepcin del dolor, el comportamiento de sntomas, la discapacidad, la funcionalidad, las fuerzas de agarre y pinza, la satisfaccin del paciente, la calidad de vida y el desempe no en las actividades de la vida diaria, para las cuales los resultados observados en los estudios fueron positivos para los sntomas de dolor, parestesias, fuerzas de agarre y pinza, examinacin clnica, latencias, funcionalidad y desempe no de actividades de la vida diaria. Sin embargo, Bialosky et al.37 encontraron que la disminucin del dolor, la discapacidad y la fuerza de agarre no dependieron del grupo de tratamiento asignado. En los estudios de Bardak et al.36 y Brininger et al.35 , todos los grupos estudiados presentaron una importante disminucin de los sntomas iniciales y no se observaron diferencias signicativas para las tcnicas de deslizamiento neural en cualquiera de las medidas de resultado analizadas. Por otra parte, Horng et al.38 observaron que la combinacin de un tratamiento convencional (parana y frula) con tcnicas de deslizamiento tendinoso puede ser ms efectiva que la combinacin de dicho tratamiento convencional con tcnicas de deslizamiento neural para pacientes con STC. Cabe destacar que el uso de instrumentos ampliamente validados para la intensidad de sntomas, la funcionalidad de la extremidad superior y otros aumenta la consistencia de los resultados encontrados.

133

La representatividad de las muestras estudiadas podra considerarse apropiada, promediando 16 sujetos por grupo; el estudio de Bardak et al.36 incluy el mayor tama no muestral (n = 111), mientras que Alkalin et al.33 contaron con el menor tama no muestral. Por otra parte, Baysal et al.34 y Bialosky et al.37 incluyeron nicamente mujeres en las muestras que se estudiaron. En cuanto a las intervenciones y las tcnicas de deslizamiento neural empleadas en los estudios incluidos, 533-38 de los 6 estudios realizaron comparaciones entre las tcnicas de deslizamiento neural, los tratamientos conservadores (ultrasonido, parana, deslizamiento de tendones) y el uso de frulas. Adems, estos autores aplicaron como tcnica de tratamiento los ejercicios de deslizamiento neural y tendinoso descritos por Totten y Hunter27 ; los cuales buscan movilizar el nervio mediano a travs de diferentes posturas de la mu neca y dedos. En contraste, el estudio de Bialosky et al.37 fue el nico en comparar la tcnica neurodinmica del nervio mediano descrita por Shacklock17 , en la cual se realizan la abduccin y la rotacin externa glenohumeral, la supinacin de antebrazo y la extensin de la mu neca y los dedos, nalizando con la extensin del codo, con una tcnica placebo, donde a nivel de la mu neca se realizaba una exin en lugar de la extensin. Los estudios presentados en esta revisin sistemtica demostraron efectos positivos para diferentes resultados evaluados, tales como la intensidad del dolor, la fuerza de agarre y pinza, la discriminacin de 2 puntos, la funcionalidad y la discapacidad reportada. Bialosky et al.37 encontraron que los resultados fueron positivos y similares en ambos grupos en trminos de dolor, fuerza de agarre y discapacidad, por lo cual los autores sugieren un posible mecanismo analgsico neurosiolgico para las tcnicas neurodinmicas, el cual no depende de la secuencia de movimiento desarrollada. Esta revisin sistemtica encontr evidencia moderada para el manejo del STC mediante tcnicas neurodinmicas de deslizamiento del nervio mediano. Sin embargo, la variabilidad descrita en cuanto a las tcnicas de tratamiento neural empleadas por los autores lleva a una interpretacin cautelosa de los resultados obtenidos, dado que existen marcadas diferencias en las posiciones de la extremidad superior, lo cual inuye de manera directa en el deslizamiento que se produce en el nervio mediano y, por ende, en los resultados clnicos que se obtienen. Finalmente, estos resultados pueden soportar la inclusin las tcnicas de deslizamiento del nervio mediano dentro del tratamiento conservador del STC, ya que clnicamente brindan efectos positivos.

Conclusin
Esta revisin sistemtica encontr evidencia moderada para el manejo del STC mediante tcnicas de deslizamiento del nervio mediano. La neurodinmica clnica puede ser considerada una tcnica de tratamiento segura y efectiva para el manejo del STC, por lo que debera ser incorporada en los protocolos de tratamiento como una intervencin clnicamente efectiva para el abordaje de esta afeccin acorde con la prctica basada en evidencia. Actualmente, se requiere de la

134 realizacin de estudios clnicos con mayor rigor metodolgico, en miras a lograr un consenso en cuanto a la efectividad clnica de estas tcnicas de tratamiento.

J.F. Meneses Echavez, M.A. Morales-Osorio

14. Wilson JK, Sevier TL. A review of treatment for carpal tunnel -39. syndrome. Disabil Rehabil. 2003;25:11315. Gerritsen AA, De Krom MC, Struijs MA. Conservative treatment options for carpal tunnel syndrome: a systematic review of ran-80. domized controlled trials. J Neurol. 2002;249:27216. OConnor D, Marshall S, Massy-Westropp N. Nonsurgical treatment (other than steroid injection) for carpal tunnel syndrome. Cochrane Database Syst Rev. 2003;1:CD003219. 17. Shacklock M. Neurodinmica clnica. Madrid: Elsevier; 2005. 18. Medina J, Yancosek K. Neural gliding techniques for the treatment of carpal tunnel syndrome: a systematic review. JSR. 2008;17:324-41. 19. Burke FD, Ellis J, McKenna H. Primary care management of carpal tunnel syndrome. Postgrad Med J. 2003;79:433-7. 20. Michlovitz SL. Conservative interventions for carpal tunnel syn-600. drome. J Orthop Sports Phys Ther. 2004;34:58921. Muller M, Tsui D, Schnurr R, Biddulph-Deisroth L, Hard J, MacDermid JC. Effectiveness of hand therapy interventions in primary management of carpal tunnel syndrome: a systematic -28. review. J Hand Ther. 2004;17:21022. Cook AC, Szabo RM, Birkholz SW, King EF. Early mobilization following carpal tunnel release. A prospective randomized -30. study. J Hand Surg [Br]. 1995;20:22823. Nathan PA, Meadows KD, Keniston RC. Rehabilitation of carpal tunnel surgery patients using a short surgical incision and an early program of physical therapy. J Hand Surg [Am]. 1993;18:1044-50. 24. Degnan GG. Postoperative management following carpal tunnel release surgery: principles of rehabilitation. Neurosurg Focus. 1997;3:e8. 25. Steyers CM. Recurrent carpal tunnel syndrome. Hand Clin. 2002;18:339-45. 26. Butler DS. The sensitive nervous system. Unley: Noigroup Publications; 2000. p. 431. 27. Totten PA, Hunter JM. Therapeutic techniques to enhance nerve gliding in thoracic outlet syndrome and carpal tunnel syndrome. -20. Hand Clin. 1991;7:50528. Coppieters M, Butler D. Do sliders slide and tensioners tension? An analysis of neurodynamic techniques and considerations regarding their application. Manual Therapy. 2008;13:213-21. 29. Armijo S, Gazzi L, Caroline I, Fuentes J, Stanton T, Magee D. Scales to assess the quality of randomized controlled trials: a -75. systematic review. Phys Ther. 2008;88:15630. Maher CG, Sherrington C, Herbert RD, Moseley AM, Elkins M. Reliability of PEDro Scale for rating quality of randomized controlled trials. Phys Ther. 2003;83:713-21. 31. Moseley AM, Herbert RD, Sherrington C, Maher CG. Evidence for physiotherapy practice: a survey of the Physiotherapy Evidence -9. Database (PEDro). Aust J Physiother. 2002;48:4332. Van Tulder M, Furlan A, Bombardier C, Bouter L. Editorial board of the Cochrane Collaboration back review group. Updated method guidelines for systematic reviews in the Cochrane Collabo ration back review group. Spine. 2003;28:1290-9. 33. Akalin E, El O, Peker O, Senocak O, Tamci S, Glbahar S, et al. Treatment of carpal tunnel syndrome with nerve and tendon -13. gliding exercises. Am J Phys Med Rehabil. 2002;81:10834. Baysal O, Altay Z, Ozcan C, Ertem K, Yologlu S, Kayhan A. Comparison of three conservative treatment protocols in carpal -8. tunnel syndrome. Int J Clin Pract. 2006;60:82035. Brininger TL, Rogers JC, Holm MB, Baker NA, Li ZM, Goitz RJ. Efcacy of a fabricated customized splint and tendon and nerve gliding exercises for the treatment of carpal tunnel syndrome: a randomized controlled trial. Arch Phys Med Rehabil. 2007;88:1429-35. 36. Bardak AN, Alp M, Erhan B, Paker N, Kaya B, Onal AE. Evaluation of the clinical efcacy of conservative treatment in the management of carpal tunnel syndrome. Adv Ther. 2009;26:107-16.

Responsabilidades ticas
Proteccin de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigacin no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales. Condencialidad de los datos. Los autores declaran que en este artculo no aparecen datos de pacientes. Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores declaran que en este artculo no aparecen datos de pacientes.

Conicto de intereses
Los autores declaran no poseer conictos de intereses ni beca ni soporte nanciero.

Bibliografa
1. Dawson D, Feske SK. Degenerative and compressive structural disorders. En: Goetz CG, Pappert EJ, editores. Textbook of clinical neurology. Philadelphia: WB Saunders; 1999. 2. Stewart JD. Compression and entrapment neuropathies. En: Dyck PJ, et al., editores. Peripheral neuropathy. 3rd ed. Philadelphia: Saunders; 1993. 3. De Krom MC, Knipschild PG, Kester AD, Thijs CT, Boekkooi PF, Spaans F. Carpal tunnel syndrome: prevalence in the general population. J Clin Epidemiol. 1992;45:373-6. 4. Rossignol M, Stock S, Patry L, Armstrong B. Carpal tunnel syndrome: what is attributable to work? Occup Environ Med. 1997;54:519-23. 5. Nakamichi K, Tachibana S. Restricted motion of the median nerve in carpal tunnel syndrome. J Hand Surg Br. 1995;20:460-4. 6. Erel E, Dilley A, Greening J, Morris V, Cohen B, Lynn B. Longitudinal sliding of the median nerve in patients with carpal tunnel syndrome. J Hand Surg Br. 2003;28:439-43. 7. Hough AD, Moore AP, Jones MP. Reduced longitudinal excursion of the median nerve in carpal tunnel syndrome. Arch Phys Med -76. Rehabil. 2007;88:5698. Van Doesburg MH, Henderson J, Yoshii Y, Mink van der Molen AB, Cha SS, An KN, et al. Median nerve deformation in differential nger motions: ultrasonographiccomparison of carpal tunnel syndrome patients and healthy controls. J Orthop Res. 2012;30:643-8. 9. Szabo R, Bay B, Sharkey N, Gaut C. Median nerve displacement -6. through the carpal canal. J Hand Surg Am. 1994;19:90110. Nakamichi K, Tachibana S. Transverse sliding of the median nerve beneath the exor retinaculum. J Hand Surg Br. 1992;17:213-6. 11. Hsieh Y-H, Shih J-T, Lee H-M, Ho Y-J. Ultrasonography of median nerve mobility in the diagnosis of carpal tunnel syndrome. FJMD. 2010;1:16-9. 12. Jaberzadeh S, Scutter S, Nazeran H. Mechanosensitivity of the median nerve and mechanically produced motor responses during Upper Limb Neurodynamic Test 1. Physiotherapy. 2005;91:94-100. 13. Osterman AL, Whitman M, Porta LD. Nonoperative carpal tunnel syndrome treatment. Hand Clin. 2002;18:279-89.

Evidencia de la efectividad del deslizamiento del nervio mediano en el tratamiento del sndrome del tnel carpiano
37. Bialosky JE, Bishop MD, Price DD, Robinson ME, Vincent KR, George SZ. A randomized sham-controlled trial of a neurodynamic technique in the treatment of carpal tunnel syndrome. J -23. Orthop Sports Phys Ther. 2009;39:70938. Horng YS, Hsieh SF, Tu YK, Lin MC, Horng YS, Wang JD. The comparative effectiveness of tendon and nerve gliding exercises in patients with carpal tunnel syndrome: a randomized trial. Am -42. J Phys Med Rehabil. 2011;90:435-

135

39. Pratt N. Anatomy of nerve entrapment sites in the upper quarter. Journal of Hand Therapy. 2005;18:216-29. 40. Han SE, Lin CS, Boland RA, Bilston LE, Kiernan MC. Changes in human sensory axonal excitability induced by focal nerve -45. compression. J Physiol. 2010;588:173741. Han SE, Boland RA, Krishnan AV, Vucic S, Lin CS, Kiernan MC. Ischaemic sensitivity of axons in carpal tunnel syndrome. J -200. Peripher Nerv Syst. 2005;14:190-