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UNIVERSIDAD CATLICA DE MANIZALES FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD ESPECIALIZACIN ADMINISTRACIN EN SALUD INVESTIGACIN 2 GESTION DE LA SEGURIDAD DE LA ATENCION AL PACIENTE SEGUNDO

PERIODO 2013 MATRIZ PARA ANLISIS DE ARTCULOS Titulo


A Root Cause Analysis Project in a Medication Safety Course

Autor y Ao
Schafer, Jason J, PharmD. American Journal of Pharmaceutical Education 76. 6 (2012): 116.

Ubicacin del articulo ( base ProQuest Career and Technical Education; ProQuest Education Journals; ProQuest Health & datos)
Medical Complete; ProQuest Nursing & Allied Health Source; ProQuest Research Library

Citacin Bibliogrfica articulo en Vancouver)

del
(1) 1) Schafer JJ, PharmD. A Root Cause Analysis Project in a Medication Safety Course. Am J Pharm
Educ 2012;76(6):1-116.

Objetivo del artculo Desarrollar, implementar y evaluar proyectos de anlisis de seguridad en la administracin de medicamentos para estudiantes de farmacia.

Desarrollar habilidades de seguridad en la administracin de medicamentos y aplicar estas destrezas dentro de los equipos de evaluacin de los casos de errores de medicacin. Desarrollar estrategias de prevencin de errores.

Palabras Clave
medication safety, root cause analysis, pharmacy education

Conceptos manejados en el artculo (Introduccin- Aproximadamente 100.000 personas mueren cada ao como resultado de errores en la prescripcin medica, planteamiento problema) ms que el nmero de muertes causadas por accidentes de trfico, cncer de mama, y VIH, generando un costo de ms de 30 mil millones de dlares en gastos mdicos directos e ingresos indirectos. Es por esto que hospitales y las agencias reguladoras han reevaluado la importancia de la seguridad en la administracin de medicamentos de los pacientes en la asistencia sanitaria. Por tanto estn introduciendo cursos de seguridad en la formacin de profesionales de la salud, como la Asociacin Americana de Colegios Mdicos, la Asociacin Americana de Colegios de Enfermera, y el Consejo de Acreditacin de la Educacin Farmacutica como medio para preparar a los estudiantes a ser competentes en las habilidades de la seguridad del paciente, la Facultad de Farmacia de Jeffersson desarroll un curso de seguridad de la medicacin requerida para el mdico de segundo ao de farmacia. Mediante la utilizacin de una herramienta llamada anlisis de causa raz, que sirve para evaluar el uso seguro de los medicamentos en centros de salud y se puede utilizar para analizar e identificar medicamentos de uso defectuoso as como en el curso de medicina en el Jefferson el anlisis de la causa raz tambin sirve como medida de la comprensin de los estudiantes y para aplicar habilidades de seguridad del paciente y correcta formulacin de medicamentos. Este artculo describe el diseo e implementacin de un anlisis de la causa raz en el curso de farmacia de la Facultad de Jeffersson Muestra Como curso obligatorio para los 211 estudiantes de segundo ao, se dicta la clase de Seguridad de los medicamentos entregados en 12 sesiones semanales. La primera parte del curso fue diseada para introducir a los estudiantes a los medicamentos esenciales los principios de seguridad, incluyendo la cultura de la seguridad de los medicamentos, los organismos

dedicados a las prcticas seguras de los medicamentos, legislacin sobre seguridad, sistemas de reporte de error y errores comunes asociadas con envasado y etiquetado, dosis inadecuadas, y las abreviaturas aprobadas. La segunda parte del curso se utiliza el modelo para evaluar errores de medicacin individuales y anlisis de causa raz. Se sigui el mtodo descrito por el Instituto para el Uso Seguro de los Medicamentos (ISMP), demuestra que los errores de medicacin son a menudo el resultado de una ruptura de al menos 1 de los 5 pasos bsicos en el proceso de medicacin: prescripcin, procesamiento de pedidos, dispensacin, administracin y seguimiento. Intervencin medicin y proceso

Al realizar un anlisis de las causas, los siguientes elementos deben ser evaluados a fondo para determinar la causa del error: * Informacin para el paciente * Informacin del medicamento: que sea accesible, precisa y utilizable * Comunicacin entre los proveedores que sea consistente y no complicada * Etiquetado y envasado de Drogas que facilite la seguridad, adems el uso apropiado de nomenclatura * De almacenamiento de drogas y de valores que facilite adecuada distribucin con concentraciones de frmaco estandarizados y tiempos de administracin * mtodos de adquisicin de dispositivos que aseguren el uso adecuado y supervisin * Los entornos de trabajo que proporcionan una carga de trabajo correspondiente y condiciones como la iluminacin, el ruido y las interrupciones * La educacin del paciente debe ser precisa y continua Los alumnos se dividieron en equipos de 5 a 6 estudiantes, cada equipo que recibe un caso de errores de medicacin nica basadas en los errores de medicacin reales reportados en la literatura mdica. los estudiantes tenan que proporcionar una evaluacin completa por escrito de su caso: Identificar el error de medicacin actual (es decir, medicamento equivocado, dosis equivocada, via equivocada, etc) y realizar la evaluacin de cada uno de los elementos clave para determinar la causa del error. Posteriormente se les pidi evaluar crticamente estos elementos e identificar formas de corregirlos y finalmente

sintetizar un plan para prevenir que el error ocurra en el futuro. Resultados Fueron diseados 2 modelos para evaluar el desempeo del estudiante y la competencia. Se evalu cada uno de los equipos de estudiantes segn el logro de los objetivos especficos del curso y de la evaluacin de errores de medicacin. Estos incluyen: Capacidad para identificar el error de medicacin e identificar sistemticamente y describir las deficiencias en cualquiera de los elementos del uso de medicamento. La capacidad del equipo de estudiantes para desarrollar un plan para mejorar o eliminar el error identificado Tres clases de estudiantes de farmacia (n = 211) completaron el curso de Seguridad de los Medicamentos 2009-2011 (37 equipos en total de 5 a 6 estudiantes cada uno) y 74 misiones de anlisis de causa raz se evaluaron. 28 (76%) de los equipos 37 recibieron crdito completo en la primera asignacin para su identificacin y evaluacin de los elementos clave que contribuyen al error de medicacin (Puntuacin media del equipo 92%, rango 83% -100%). El desempeo en el segundo anlisis de la causa raz tambin fue alta, con 9 (24%) los equipos que reciben el crdito por todos los componentes, incluyendo la identificacin de errores, evaluacin elemento clave, y el desarrollo del plan de prevencin de errores (puntuacin media del equipo: 90%, rango: 82% -100%). Ciento sesenta y nueve (80%) estudiantes evaluaron el curso y las tareas. Aproximadamente el 98% de los estudiantes estuvieron de acuerdo o muy de acuerdo en que el curso ha mejorado su medicacin

Discusin Garantizar un uso seguro de los medicamentos es una funcin esencial de los profesionales de la salud. Sin embargo, los cursos formales dedicados en la seguridad de los medicamentos y la prevencin de errores no estn presentes en todas las universidades y facultades donde se dicta el curso de farmacologa.. Una encuesta de 2001 encontr poca estructura o la uniformidad en la prestacin de los principios de seguridad de medicamentos, entre Colegios y escuelas de los Estados Unidos de Farmacologa

Tambin encontraron que en muchos casos no haba ninguna instruccin proporcionada en la identificacin de varios elementos importantes de seguridad, tales como errores humanos, errores mdicos, y errores de medicacin. Adems, slo el 38% (13/34) de los encuestados proporcion instruccin sobre la evaluacin de los errores de medicacin con anlisis raz. Un estudio de 2007 de la integracin de la "ciencia de la seguridad" en los planes de estudios de farmacia encontr que los principios de errores de medicacin no se les ensea constantemente a los estudiantes de farmacia. El documento tambin identifica varias lagunas en la educacin de seguridad, incluida la identificacin de errores de medicacin, la aplicacin de la evaluacin de errores a travs de anlisis de causa raz. Por el importante papel que desempean los farmacuticos en la seguridad de los medicamentos, las lagunas presentes en la educacin de los estudiantes de farmacia debe ser abordado. El curso de seguridad de los medicamentos descritos en este documento abordan estas lagunas y facilita especficamente la aplicacin de tcnicas de seguridad de medicamentos esenciales mediante asignaciones de anlisis de causa raz. Esta herramienta est diseada para desafiar a los estudiantes a evaluar crticamente las causas de los errores de medicacin utilizando el enfoque sistemtico. El segundo anlisis de la causa raz tambin permiti la sntesis de nueva informacin para que los estudiantes desarrollaran un plan para prevenir las recurrencias de error. Estas habilidades son esenciales para ayudar a los farmacuticos y estudiantes de reciente introduccin en la prctica farmacutica entender mejor el sistema de utilizacin de los medicamentos, la comprensin de los elementos fundamentales para el uso seguro de los medicamentos y errores de medicacin Anlisis Personal Se evidencia el alto costo de los malos procesos de seguridad del paciente as como de los errores cometidos por un error en la via de entrega del medicamento desde la prescripcin hasta la via final en el paciente; que son pagados con vidas humanas y con millonarias demandas, por tanto se hace necesario crear una cultura de seguridad en relacin a la prescripcin de medicamentos, y asegurar una buena praxis en los profesionales de salud evaluando constantemente todos los procesos inherentes a la distribucin de medicamentos. Es importante generar esta necesidad desde las universidades para que se apele por un curso integrado prerrequisito de grado para todos los profesionales de salud que estn prximos a realizar su prctica social.

Que ensee los posibles errores que se pueden cometer y generar planes de accin previos a que estos ocurran. As como presionar al estado para mejorar las polticas frente a laboratorios y toda la cadena de manipulacin de medicamentos.