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Protocolo de HIPOGLUCEMIA en URGENCIAS

(Dr. )

CONCEPTO
Niveles de glucemia < 50 mg/dL reversible con la administracin de glucosa. Se trata de una urgencia muy peligrosa ya que puede ocasionar lesiones irreversibles e incluso la muerte por falta de aporte de glucosa a nivel de SNC. La hipoglucemia es la complicacin aguda ms frecuente del tratamiento de la diabetes mellitus (DM). Ms del 35% de pacientes con DM tipo 1 experimentan durante la evolucin de la enfermedad, al menos, un episodio de hipoglucemia grave que requiere atencin por otra persona. La incidencia de hipoglucemia grave en los pacientes con DM tipo 2 es de 1 a 3 por 100 pacientes por ao. Esta frecuencia se triplica en pacientes mayores de 75 aos, con ingresos hospitalarios recientes y que reciben mltiples frmacos.

Si bien la incidencia de hipoglucemia es inferior en pacientes con DM tipo 2 que en los de tipo 1 Ante una situacin de disminucin de las concentraciones de glucosa en sangre se produce una serie de acontecimientos tendentes a normalizar la glucemia. En sujetos diabticos que sufren episodios repetidos de hipoglucemia se ha observado que el umbral de respuesta secretora de catecolaminas, as como de la aparicin de sntomas autnomos, desciende de forma importante. Estos pacientes no presentan sntomas neuroglicopnicos hasta que sus valores de glucemia descienden a valores en torno a 40 mg/dl. Es decir, estos pacientes soportan bien valores bastante bajos de glucemia (mecanismo de adaptacin cerebral), lo que resulta perjudicial, ya que le introduce en un crculo vicioso de hipoglucemias no reconocidas

El nmero de episodios graves de hipoglucemia que pueden llegar a presentar es de 2,8 por paciente al ao frente a 0,5 en pacientes con percepcin normal de la hipoglucemia.

EITOLOGA
La causa ms frecuente de hipoglucemia por exceso de insulina es la producida por antidiabticos orales (ms frecuente las sulfonilureas) e insulina exgena, seguida de la discutible hipoglucemia reactiva y los casos de hiperinsulinismo endgeno por tumores (insulinoma y tumores extrapancreticos productores de factores insulin-like). PACIENTES DIABTICOS

Dosis excesivas de insulina o sulfonilureas Dieta inadecuada (horarios alterados, baja ingesta,...) Exceso de ejercicio fsico Enfermedades que disminuyen las necesidades de insulina: Insuficiencia renal (aumenta la vida media de los hipoglucemiantes), I heptica, dficits hormonales. Interacciones con otros medicamentos (salicilatos, clofibratos, fenilbutazona, sulfinpirazona) Estrs

PACIENTES NO DIABTICOS Hiperinsulinismo endgeno ( insulinoma, frmacos) Comidas poco frecuentes Hipoglucemia postprandial postciruga gstrica Abuso de alcohol Una causa inusual, pero con una incidencia cada vez mayor, es la producida por fenmenos autoinmunes contra la insulina, su receptor o la propia clula beta, conocido como sndrome autoinmune por insulina (tiroideas como tiroiditis de Hasimoto y enfermedad de Graves, etc) OTRAS CAUSAS

La sintomatologa propia de la hipoglucemia reactiva se presenta en el perodo postprandial, especialmente si se ha efectuado una ingesta de hidratos de carbono de absorcin rpida. La exclusin de las causas ms frecuentes de hipoglucemia, principalmente la hipoglucemia reactiva, har que deba descartarse la posibilidad de que se trate de un insulinoma. El insulinoma es un raro tumor neuroendocrino con una incidencia aproximada de 1 a 2 por cada milln de habitantes/ao. Tpicamente se presenta como un tumor solitario, pero puede aparecer de forma multifocal en el contexto de una neoplasia endocrina mltiple tipo 1 o como un tumor metastsico en el insulinoma maligno.

En el diagnstico de un insulinoma, la confirmacin bioqumica de hiperinsulinismo debe preceder a cualquier tcnica de localizacin. La sospecha clnica es importante para su diagnstico, y as, es fundamental la existencia de la triada de Whipple: la clnica sugestiva de hipoglucemia debe asociarse con unos niveles de glucosa bajos en sangre y mejorar con la administracin de glucosa.

Con la sospecha clnica de insulinoma la prueba diagnstica de eleccin es un ayuno de 72 horas. Esta prueba tiene que realizarse bajo supervisin mdica y por tanto ser necesario hospitalizar al enfermo Por ltimo, ante una hipoglucemia inexplicable, debemos pensar en la posibilidad del diagnstico de hipoglucemia facticia para realizar las pruebas de confirmacin pertinentes y as evitar otras que pudieran resultar innecesarias.

MANIFESTACIONES CLNICAS y EXPLORACIN FSICA


Son fundamentales para el correcto diagnstico Puede aparecer incluso con cifras de glucemia normales cuando hay un descenso brusco de estos niveles SNTOMAS ADRENRGICOS

Sudoracin Palpitaciones Ansiedad Temblor Hambre

CUIDADO porque predominan cuando la glucemia desciende rpidamente pero pueden enmascararse con la toma de B-bloqueantes o si existen neuropatas SNTOMAS NEUROGLUCOPNICOS:

Trastornos de conducta Agresividad Confusin Focalidad neurolgica Somnolencia Convulsiones Coma

EXPLORACIN FSICA TA, T, FC, FR, SAT O2, glucemia capilar Hidratacin o perfusin cutnea Fetor etlico Nivel de conciencia Focalidad neurolgica o crisis convulsivas

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Glucemia capilar Bioqumica bsica con urea, creatinina, glucosa e iones, osmolaridad y CK Hemograma Coagulacin A Orina con sedimento, sodio y creatinina Rx Tx ECG: Aunque los mecanismos ntimos de los cambios electrocardiogrficos asociados a hipoglucemia no estn del todo claros, parece que podran producirse por el efecto directo de la hipoglucemia, el aumento en la secrecin de adrenalina, la hipopotasemia secundaria o la disfuncin autonmica, todo ello sobre un posible sustrato de cardiopata:

o o

Alteraciones de la repolarizacin, como depresin del segmento ST, aplanamiento e inversin de la onda T y prolongacin del intervalo QT Trastornos del ritmo, como taquicardia y bradicardia sinusal, bloqueo auriculoventricular, fibrilacin auricular paroxstica, extrasistolia ventricular y supraventricular o cambios en la variabilidad de la frecuencia cardaca.

GRAVEDAD
LEVE: resuelto por el propio paciente MODERADA: se resuelve por va oral con ayuda de otra persona SEVERA: si necesit va parenteral

TRATAMIENTO URGENTE
LEVE: nivel de conciencia conservado y tolera va oral se administrarn lquidos azucarados con 20gr de glucosa MODERADO: disminucin leve del nivel de conciencia o no tolera la va oral:

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GLUCAGN 1mg (1amp) im o sc (pauta habitual en domicilio) o seguir pauta siguiente

GRAVE: disminucin del nivel de conciencia severo, coma o PCR: Va venosa perifrica y administrar glucosa hipertnica (GLUCOSMON*) 30ml al 33% (3 amp) y sueros glucosados (SG) al 10% Si no posible canalizar va: GLUCAGN 1mg (1amp) im o sc Si tras 1000ml de SG continua con cifras bajas de glucemia administraremos hidrocortisona 100mg y 1mg de glucagn a cada litro de solucin Adrenalina 1mg diluido 1/1000 sc Protocolo de RCP si precisa

*GLUCOSMON: No infundir por la misma va que la fenitoina. Cuidado en ACVA recientes, por riesgo aumentado de infarto hemorrgico y edema cerebral. En pacientes alcohlicos administrar previamente TIAMINA 100mg, im o iv.CONTRAINDICADO si alergia a productos del maz, anuria, hemorragia intracraneal o coma diabtico no controlado

TRATAMIENTO de MANTENIMIENTO
Control horario de glucemia capilar hasta cifras 120mg/dl y a partir de entonces cada 4-6 horas durante 24 horas Continuar con SG 5-10% hasta tolerancia oral Si la causa ha sido los ADO, continuar con SG durante 12-24 horas, segn tipo de frmaco Ajustar tratamiento para el alta si fuera necesario

CRITERIOS DE INGRESO

Si es secundaria a ADO debemos ingresar al paciente durante 2-3 veces su vida media: OBSERVACION DE UCE/ UCE (Si el ADO no es hipoglucemiante considerar ALTA) Si es secundaria a insulina debemos conocer el tipo para saber el tiempo de accion y duracin: OBSERVACION DE UCE/ ALTA Si tras tratamiento correcto no recupera completamente el nivel de conciencia o hay secuelas neurolgicas: MIN/ NEUROLOGA Si hipoglucemia por hiperinsulinismo endgeno: ENDOCRINO Si sospecha de enfermedad orgnica no conocida que requiera ingreso por situacin clnica del paciente: MIN

FRMACOS HIPOGLUCEMIANTES
CONOCER EL FRMACO, LA POSOLOGA Y LA VIDA MEDIA DE ESTE ES FUNDAMENTAL PARA UN MANEJO CORRECTO DEL PACIENTE HIPOGLUCMICO SULFONILUREAS Posologa COMPUESTO Glibenclamida Glicazida Glipizida Gliquidona Glisentida Glimepirida Interacciones Dosis Inicial (mg/da) 2.5 - 5 80 2.5 - 5 15 - 30 2.5 - 5 1 Dosis Mxima (mg/dL) 15 320 30 120 20 8 Duracin Accin (h) 10 - 24 10 - 20 6 - 12 6 - 12 6 - 12 24

Potencian su accin: alcohol, cimetidina, cloranfenicol, fenitona, clofibrato, dicumarnicos, esteroides anabolizantes, fenilbutazona, guanetidina, gemfibrozilo, IECAs, IMAO, metotrexate, salicilatos, sulfinpirazonas, sulfonamidas...

Inhiben su accin: cido nicotnico, barbitricos, corticoides, diazxido, propanolol, estrgenos, furosemida, tiazidas, rifampicina...

METFORMINA Efectos adversos

Alteraciones gastrointestinales (25-30%): nuseas, diarrea, dolor abdominal. Acidosis lctica (en pacientes con insuficiencia renal). Alteraciones gustativas. Nunca produce hipoglucemia en monoterapia.

Interacciones Anabolizantes hormonales: aumento efecto hipoglucmico. Anticonceptivos orales: antagonismo de efecto hipoglucmico. Betabloqueantes: enmascaran sntomas de hipoglucemia. Cimetidina: aumento concentracin srica de metformina por disminucin renal. IECAs: efecto hipoglucmico probablemente aumentado.

INSULINAS INSULINA Regular o humana RPIDA LisPro Aspart INTERMEDIA Regular-Protamina o NPH Zinc cristalina + amorfa* Zinc cristalina Glargina Detemir Reg|NPH 10|90 Reg|NPH 20|80 Reg|NPH 30|70 MEZCLAS Reg|NPH 40|60 Reg|NPH 50|50 LisPro|NPL 25|75 LisPro|NPL 50|50 Asp|AspProtamina 30|70 15 10-20 90 150 240 60-180 60-180 30 30 30 30 30 15 15 10-20 0.5-1 1-3 4-12 7-15 8-24 2-20 3-14 2-8 2-8 2-8 2-8 2-8 1-8 1-8 1-3 2-5 3-5 16-24 24 24-28 24 24 24 24 24 24 24 24 24 24 Inicio (min) 30 Mx (h) 2-3 Fin (h) 6-8 Nombre Comercial (presentacin) Actrapid (innolet, viales) Humulina Regular (viales) Humaplus regular (plumas*) Humalog (Pen, viales) Humalog Humaject (Cartuchos*) NovoRapid (FlexPen) Insulatard (Novolet*, FlexPen, Innolet, viales) Humulina NPH (Pen, viales) Humaplus NPH (plumas*) Monotard (Viales*) Ultratard (Viales*) Lantus (Optiset, viales, cartuchos) Levemir (FlexPen) Mixtard 10 (Novolet*) Mixtard 20 (Novolet*) Humulina 20:80 (Viales*) Mixtard 30 (Novolet*, Innolet, Viales) Humulina 30:70 (Pen, Viales) Humaplus 30:70 (plumas*) Mixtard 40 (Novolet*) Mixtard 50 (Novolet*) Humulina 50:50 (Viales) Humalog Mix 25 (Pen) Humalog Mix 50 (Pen) NovoMix 30 (FlexPen)

PROLONGADA

* Estas insulinas estn retiradas del mercado desde 2006.