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ENDODONCIA Volumen 21 Nmero 4 Octubre-Diciembre 2003

Artculo Original

220 A. Jimnez Pinzn1 J.J. Segura Egea2

Valoracin clnica y radiolgica del estado periapical: registros e ndices periapicales

1 Odontlogo. Profesor Colaborador Clnico en Odontologa Integrada de Adultos 2 Doctor en Medicina y Ciruga, Odontlogo. Profesor Asociado de Patologa y Teraputica Dental en Odontologa Integrada de Adultos Dpto. de Estomatologa, Facultad de Odontologa de Sevilla.

Correspondencia: Dr. Juan J. Segura Egea Cueva de Menga 1, portal 3, 6-C 41020 Sevilla segurajj@wanadoo.es

RESUMEN En endodoncia clnica y en los estudios epidemiolgicos sobre patologa periapical, la evaluacin fiable y reproducible del estado periapical es clave. Los ndices y registros periapicales son sistemas de examen y exploracin ideados para evaluar de forma fcil, sencilla, rpida y reproducible el estado apical y periapical de un diente. Existen dos grupos bien diferenciados: los clnico-radiolgicos y los estrictamente radiolgicos. En este trabajo se analizan los principales ndices y registros periapicales, estudindose con mayor detenimiento el ndice periapical (PAI) por ser el ms utilizado hoy da en estudios epidemiolgicos sobre periodontitis apical y en el anlisis de los resultados del tratamiento endodncico.

ABSTRACT In endodontics and in epidemiological studies on periapical pathology, the reliable and reproducible evaluation of the periapical state is essential. Periapical indexes are systems of examination and exploration developed to evaluate easily and reproducibly the apical and periapical status of a tooth. Two well-differentiated type of index exist: clinical-radiological and the strictly radiological ones. In this paper the main periapical indexes are analysed, studying with greater thoroughness the periapical index, the most used in epidemiological studies.

KEY WORDS Apical periodontitis; Periapical indexes.

PALABRAS CLAVE Periodontitis apical; ndices periapicales.

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Valoracin clnica y radiolgica del estado periapical: registros e ndices periapicales

INTRODUCCIN En endodoncia, tanto para el diagnstico previo al tratamiento como para el control y seguimiento posterior a ste, la realizacin de una evaluacin del estado periapical es clave. Del mismo modo, la correcta valoracin del estado periapical es imprescindible para llevar a cabo estudios epidemiolgicos sobre la patologa periapical y, en especial, sobre la periodontitis apical. En definitiva, tanto para la clnica diaria como para la epidemiologa necesitamos disponer de ndices o registros periapicales. De hecho, an sin ser conscientes de ello, el endodoncista y el odontlogo generalista utilizan estos ndices cada vez que realizan la exploracin clnica y radiolgica de un paciente para establecer el diagnstico endodncico o valorar la evolucin postratamiento. Segn Russell(1), un ndice es un valor numrico que describe el estado relativo de la poblacin sobre una escala ordinal en la que se fijan los valores mximos y mnimos. Usando ndices definidos cuidadosamente pueden compararse los diferentes grados de gravedad de una enfermedad en distintos grupos poblacionales, dado que se han seguido idnticos criterios y metodologa. Entendemos por registro un ndice no numrico que, an siguiendo una escala nominal, no numrica, establece un cierto orden o nivel de gravedad. Un ndice o registro adecuado ha de ser antes que nada vlido (que realmente evale la enfermedad para la que ha se ha definido) y reproducible. Sin embargo, an disponiendo de tales ndices, los resultados de los estudios clnicos o epidemiolgicos pueden verse afectados por variaciones subjetivas del examinador, as como por su experiencia clnica, por lo que la calibracin previa de aqul es requisito indispensable de cualquier estudio(2). Por otro lado, el anlisis de los datos obtenidos mediante el uso de ndices y registros se complica por el hecho de que la mayora de ellos, y no son una excepcin los ndices y registros periapicales, siguen escalas nominales u ordinales no paramtricas.

Los ndices y registros periapicales sern pues sistemas de examen y exploracin ideados para evaluar de forma fcil, sencilla, rpida y reproducible el estado apical y periapical de un diente. Entre los ndices y registros periapicales propuestos por diferentes investigadores podemos distinguir dos grupos bien diferenciados: los clnico-radiolgicos y los estrictamente radiolgicos. Los primeros utilizan como criterios para establecer la puntuacin que se asigna al peripice datos clnicos y radiolgicos, mientras que los segundos slo se basan en el aspecto radiolgico. A continuacin se exponen y analizan los principales ndices y registros periapicales utilizados en la literatura cientfica.

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REGISTROS PERIAPICALES CLNICORADIOLGICOS El diagnstico de la periodontitis apical se basa fundamentalmente en la aparicin de sntomas y signos clnicos caractersticos junto con la constatacin de desviaciones de la anatoma periapical normal, manifestadas en las radiografas. Los registros periapicales clnico-radiolgicos ms usados para clasificar como sano o enfermo el hueso periapical tienen su origen en el estudio, ya clsico, realizado por Strindberg(3) en la dcada de los 50. Si bien se trat de un estudio longitudinal en el que el objetivo era evaluar los resultados de la terapia pulpar en un total de 254 pacientes con 329 races tratadas, seguidos durante un perodo de 2-10 aos, sus conclusiones se aplicaron a la evaluacin del estado periapical de cualquier diente, endodonciado o no. Strindberg(3), basndose en los hallazgos radiogrficos y clnicos, defini tres categoras para los resultados del tratamiento endodncico: xito, fracaso y dudoso (Tabla 1). Desde que fueron descritos por Strindberg(3), el ensanchamiento del ligamento periodontal, la integridad de la lmina sea dura y la presencia de radiolucidez periapical (Fig. 1), han sido los criterios ms utilizados para evaluar el estado periapical y los resultados del tratamiento endodncico. Sin

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Tabla 1

Criterios clnicos y radiolgicos propuestos por Strindberg(3)

Resultado xito (Normal)

Clnica No aparecen sntomas clnicos

Radiografa Espacio periodontal con anchura y contorno normales. Espacio periodontal ensanchado principalmente alrededor de excesos de obturacin del conducto (sobreobturacin). Lmina dura intacta. Lmina dura rota o pobremente definida. No se observa reduccin de la rarefaccin perirradicular, o esta reduccin es muy pequea. Existe reduccin de la rarefaccin perirradicular, pero no resolucin. Aparicin de una rarefaccin nueva, o bien aumento en el tamao inicial de la que exista. Radiografa ambigua o tcnicamente deficiente, que no permite evaluar con certeza. Los dientes se extrajeron antes de la evaluacin por motivos ajenos al tratamiento endodntico. Rarefaccin perirradicular >1 milmetro.

Fracaso (Patolgico)

Presencia de sntomas clnicos

Dudoso

Presencia de sntomas clnicos

embargo, existen diferencias respecto a los criterios seleccionados por los distintos autores para determinar la presencia de dao periapical. Algunos autores consideran como criterios que definen dao periapical el ensanchamiento del espacio periodontal y la radiolucidez periapical(4-8), mientras que otros consideran que lo son la prdida de integridad de la lmina dura y la radiolucidez periapical(9-11). Todos ellos coinciden en clasificar como sanos aquellos casos en los que la presencia de lesin periapical no est clara. Bsicamente existen slo dos registros clnico-radiolgicos periapicales: Registro clnico periapical por diente (RCPD) El RCPD es un descriptor del estado periapical diseado para utilizarlo en el momento del diagnstico endodncico, durante la exploracin clnica del paciente, aunque tambin sirve para el seguimiento y control de la evolucin postendodncica(12). Describe el estado periapical del diente considerndolo como unidad de anlisis. En los casos de dientes multirradiculares se basa en el diagnstico pulpar y periapical de la raz que mayor afectacin presente. Es el ms utiFigura 1. Ensanchamiento del espacio periodontal, desdibujamiento de la lmina dura e imagen radiolcida periapical a nivel de los pices de los incisivos central y lateral superior.

lizado en la prctica clnica diaria, dada su validez para la evaluacin preoperatoria de los riesgos que pudieran influir en el xito del tratamiento y para el pronstico de los resultados que se esperan obtener con el mismo. El estado periapical del diente evaluado se clasifica en una escala nominal que contempla cuatro posibles valoraciones o estados periapicales: normal,

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Tabla 2

Criterios utilizados para la puntuacin del registro clnico periapical por diente12

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Exacerbado Aparecen sntomas y signos clnicos de inflamacin Rarefaccin radicular > 1 mm

Normal Criterios clnicos No se observan sntomas ni signos clnicos de inflamacin Criterios radiolgicos No se aprecia esclerosis radicular ni rarefaccin sea. La lamina dura es homognea Espacio periodontal normal o levemente ensanchado

Agudo Aparecen sntomas y signos clnicos de inflamacin

Crnico No se observan ni sntomas ni signos clnicos de inflamacin

Esclerosis perirradicular o rarefaccin 1 mm Lamina dura rota, discontinua o pobremente definida

Rarefaccin radicular > 1 mm

agudo, crnico y exacerbado. Slo se considera como sano el estado periapical normal. Los otros tres, son indicativos de enfermedad apical y periapical. Los criterios utilizados para asignar la valoracin se exponen en la tabla 2. Registro clnico periapical por raz (RCPR) Al igual que el anterior, es un descriptor del estado perirradicular que se puede usar en el momento del diagnstico y del tratamiento de dientes multirradiculares(12). De hecho, utiliza los mismos criterios que el RCPD (Tabla 1), pero utiliza como unidad de anlisis la raz. Es, por tanto, un diagnstico clnico asignado a cada raz, basado en los hallazgos clnicos globales del paciente y del diente y en la informacin radiogrfica de cada uno de los pices.

REGISTROS E NDICES PERIAPICALES RADIOGRFICOS En 1967, Brynolf(13) public un estudio realizado sobre los cadveres de 142 individuos en los que analiz los incisivos superiores, con el fin de determinar en que grado se correlacionaban los cambios histolgicos periapicales con las manifestaciones radiogrficas, tratando tambin de establecer criterios radiogr-

ficos que permitieran al clnico diferenciar y clasificar el estado histolgico periapical a partir de radiografas orales periapicales. Con los datos obtenidos, Brynolf describi los cambios radiolgicos que delimitaban las distintas fases del proceso inflamatorio periapical, y realiz una clasificacin que relacionaba estos cambios con la histologa, estableciendo 7 grupos (Tabla 3). Brynolf demostr que la evolucin de los procesos inflamatorios periapicales puede clasificarse radiogrficamente, lo cual permite el desarrollo y aplicacin de una escala de registro. Para Brynolf, la variable que mejor se distingue en las radiografas periapicales es la estructura sea(13). Una conclusin fundamental de este estudio fue que la observacin minuciosa de una radiografa de calidad permite: Diferenciar los casos histolgicamente normales de los casos histolgicamente patolgicos. Clasificar los distintos tipos de lesiones periapicales histolgicas y el grado de las mismas. Esta clasificacin debe basarse en la observacin, fundamentalmente de: a. Patrn trabecular seo. b. Presencia de radiolucidez periapical y forma y tamao de la misma. c. Cambios en la forma, fundamentalmente en la anchura, del ligamento periodontal y/o de la radiolucidez periapical.

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Tabla 3

Correlacin histolgico-radiolgica a nivel periapical (Brynolf, 1967)(13)

Histologa N M I Ix II

Radiografa Nr Mr Ir Ixr II r

Criterios y descripcin Normal Casos marginales I: Inflamacin crnica leve Ir: Alteracin leve de la forma del espacio periodontal y del hueso periapical. Igual que el anterior pero un poco mas activa. II: Inflamacin crnica moderada. II r: Ensanchamiento moderado del espacio periodontal. Disminucin de la lmina dura con alteracin de la estructura sea. III: Inflamacin crnica grave. III r: Radiolucidez periapical. IV: Inflamacin crnica severa con signos de exacerbacin. IV r: Gran radiolucidez Periapical

III IV

III r IV r

Tabla 4

Criterios aplicados para la valoracin del registro radiogrfico cualitativo por raz(12)

Peripice normal Criterios radiogrficos No existen cambios periapicales visibles radiogrficamente, excepto, a veces, un leve ensanchamiento del espacio periodontal

Peripice patolgico Desdibujamiento de la lmina dura del hueso alveolar Ensanchamiento franco del espacio periodontal Presencia de radiolucidez perirradicular apreciable radiogrficamente

d. En los casos dudosos, se buscar la presencia de reabsorciones radiculares, tanto internas como externas, localizadas en el foramen. En los ltimos aos han sido varios los registros periapicales propuestos por diferentes autores que se basan nicamente en la evaluacin radiogrfica para definir el estado periapical. Registro radiogrfico cualitativo por raz (RRCR) Es un descriptor del estado periapical de la raz en el momento del diagnstico, del tratamiento y del examen postoperatorio, pero tomando como referencia solamente el aspecto radiogrfico, sin valorar la cl-

nica(12). Para ello, determina, tomando como unidad la raz, la presencia radiogrfica de lesin periapical desde un punto de vista dicotmico, diferenciando nicamente dos posibles estados periapicales: normal (peripice radiogrficamente normal) y patolgico (peripice radiogrficamente lesionado). Al ser un ndice estrictamente radiogrfico plantea el problema de que las races de dientes en los que se observan signos clnicos de periodontitis apical aguda, pero no que no muestran cambios radiogrficos, se clasifican como normales. Adems, no distingue entre estados agudos, crnicos y exacerbados, agrupndose todos ellos bajo la denominacin de peripice patolgico. Sin embargo, la simplicidad que aporta la dicotomizacin del estado periapical de cara a la toma de decisiones teraputicas lo hace valioso para su uso en cl-

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nstico para cada raz se realiza tan fcilmente como el de cada diente porque se toma la raz como unidad de anlisis individual. En dientes multirradiculares se toma como vlida la evaluacin de la raz ms severamente afectada. La tabla 5 recoge los criterios utilizados. ndice de Reit y Grndahl En 1983, Reit y Grndahl(9) idearon una escala ordinal del 1 al 5 para evaluar la influencia del observador en el diagnstico radiogrfico periapical. El criterio clave que utilizaron fue la destruccin sea periapical, graduando la puntuacin desde 1, cuando exista seguridad absoluta de que no se observaba en la radiografa destruccin sea periapical, hasta 5, cuando se asuma sin reservas que la destruccin sea periapical era evidente (Tabla 6). Posteriormente, otros autores han utilizado este mismo ndice para valorar la reparacin apical postendodntica(11). ndice periapical (PAI) Al igual que el anterior, es un buen descriptor del estado periapical en el momento del diagnstico, del tratamiento y del examen postoperatorio(12). No slo valora la presencia de lesin radiogrfica periapical sino que registra en milmetros la extensin de la lesin periapical. De esta forma permite diferenciar, radiogrficamente, sin entrar en el diagnstico pulpar, entre peripice normal, periodontitis apical aguda y periodontitis apical crnica. Por tanto, este sistema permite diagnsticos ms afinados que los ofrecidos por el RRCR, ya que dentro de la patologa distingue si se trata de un proceso agudo o crnico (Fig. 2). El proTabla 5

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Figura 2. Imgenes radiolcidas periapical y perirradicular en un premolar inferior, ambas de ms de 1 mm de dimetro, caractersticas de la periodontitis apical crnica segn el RRQR(12).

nica y en estudios epidemiolgicos. En la tabla 4 se resumen los criterios radiogrficos que se tienen en cuenta. Registro radiogrfico cuantitativo por raz (RRQR)

Es un mtodo de registro apical desarrollado por Dag rstavik y cols.(14) en 1986, que toma como base los resultados obtenidos anteriormente por Brynolf13. Consiste en cinco categoras, cada una de las cuales se corresponde con un escaln de una escala ordinal, que varan desde hueso periapical sano (valor 1) hasta periodontitis apical severa (nivel 5) (Tabla 7). Para cada uno de estos valores, se usaron como referencia visual 1 2 radiografas del material original de Brynolf, establecindose as una correspondencia entre ambos mtodos (Fig. 3).

Criterios utilizados para la puntuacin del Registro radiogrfico cuantitativo por raz(12)

Normal Criterios radiogrficos No existen cambios periapicales visibles radiogrficamente, excepto ensanchamiento del espacio periodontal La lamina dura est intacta

Periodontitis apical aguda Radiolucidez periapical menor de 1 mm Rotura de lmina dura

Periodontitis apical crnica Radiolucidez periapical mayor de 1 mm Rotura de lmina dura

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Tabla 6

ndice periapical de Reit y Grndahl (1983)(9)

Puntuacin 1 2 3 4 5

Criterios radiogrficos Destruccin sea periapical definitivamente no presente Destruccin sea periapical probablemente no presente Dudoso No concluyente Destruccin sea periapical probablemente presente Destruccin sea periapical definitivamente presente

Figura 3. Radiografas tomadas como referencia para la valoracin del estado periapical utilizando el Indice Periapical (PAI). Han sido seleccionadas por rstavik y cols.(14) entre el material original utilizado por Brynolf(13).

Para facilitar el uso del PAI, rstavik y cols. han creado un atlas estndar de oro consistente en una muestra de 100 radiografas periapicales, para las que han determinado mediante consenso la puntuacin del estado periapical verdadero. El Dr. rstavik ha tenido la gentileza de enviarnos una copia de esas 100 imgenes radiogrficas que propone como estndar y que los investigadores que utilicen su ndice deben utilizar para calibrarse previamente a las evaluaciones. La evaluacin del estado periapical, una vez calibrado el observador, debe realizarse mediante comparacin visual con radiografas patrn de referencia propuestas por los creadores del ndice, escogidas entre el material original de Brynolf. A los dientes multirradiculares se le asigna la puntuacin asignada a la raz ms severamente afectada. En caso de duda se asigna la puntuacin ms alta (Figs. 4 y 5).

Ciertamente, desde que en 1986 se propuso el PAI para la evaluacin del estado periapical, han sido ya muchos los investigadores que lo han utilizado en estudios epidemiolgicos para determinar la prevalencia de enfermedad periapical entre la poblacin(15-18) y evaluar el resultado de los tratamientos endodncicos(15,16,18-20). La rpida aceptacin de este ndice se debe, sin duda, a las ventajas que ofrece: 1. Se destaca la importancia que tiene el observador, ya que al no permitirse los juicios clnicos durante la evaluacin, la periodontitis apical se diagnostica usando solamente referencias visuales, lo que disminuye la subjetividad. Esto facilita la reproducibilidad de los mtodos de registro radiogrfico y por tanto, es ms fcil comparar los resultados de los distintos estudios(14, 21). 2. En contra de otros mtodos de registro en los que el observador valora como sanos los casos dudosos, el PAI introduce la norma de que en caso de duda se asignar al diente el valor ms alto, tomando como referencia los estudios de Brynolf(13) que

Tabla 7

ndice periapical (PAI) (rstavik y cols. 1986)(14) con su correspondencia con los resultados de Brynolf(13)

PAI 1. Estructuras periapicales normales 2. Leves cambios en la estructura sea 3. Cambios en la estructura sea y alguna prdida mineral 4. Periodontitis apical con rea radiolcida bien definida 5. Periodontitis apical severa con signos de exacerbacin

Brynolf histolgico N, M I, Ix II III IV

Brynolf radiogrfico Nr, Mr Ir, Ixr IIr IIIr IVr

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Figura 4. Cambios en la estructura sea y alguna prdida mineral a nivel periapical del incisivo lateral superior tributarios de la puntuacin 3 del PAI(14).

Figura 5. Periodontitis apical con rea radiolcida bien definida en la regin periapical del diente 24. La puntuacin asignada segn el PAI sera 4.

mostraban que la histologa revela siempre un mayor grado de inflamacin del que se aprecia en las radiografas periapicales. Existen adems estudios que avalan la validez de esta norma, puesto que demostraron que las lesiones periapicales que se hallan rodeadas por hueso sano, son muy difciles de detectar radiogrficamente y que las lesiones que afectan al hueso cortical slo son detectables cuando se produce la perforacin de la corteza sea(22, 23). Sin embargo, Marmary y cols. , han demostrado que las lesiones periapicales pueden diagnosticarse en radiografas orales periapicales, incluso estando rodeadas por hueso sano. 3. Estudios realizados sobre la evaluacin de la reparacin apical postendodncica han demostrado que el PAI puede detectar la curacin de la periodontitis apical a partir de las 12 semanas post-tratamiento, exactamente igual que los mtodos basados en la densitometra sea(25). Sin embargo, la utilizacin del PAI implica algunos inconvenientes: 1. Las radiografas que sirven de referencia para desarrollar el PAI, al ser obtenidas por Brynolf de material autpsico(13), fueron realizadas con una tcnica paralela perfecta y son de muy buena calidad y, aunque actualmente han mejorado mucho la tec-

nologa radiolgica y los equipos de radiodiagnstico dental, siempre resulta ms complicado obtener una buena radiografa periapical en el paciente que en material autpsico. 2. Es discutible la validez del PAI. como mtodo de evaluacin de caninos, premolares y molares, ya que el material histolgico en el que se basa slo incluye muestras de incisivos superiores. Sin embargo, aunque las estructuras anatmicas varan de un maxilar a otro y podran confundir el diagnstico dado para un diente, el problema se da en todos los estudios radiogrficos, por lo que sera razonable asumir que las manifestaciones radiogrficas de la periodontitis apical seran comparables en todos los dientes, y en ambos maxilares. 3. Cuando se adapta el PAI. a la situacin clnica y se usa como criterio para determinar el xito o fracaso de un tratamiento endodncico, pueden surgir dudas a la hora de decidir si existe la necesidad de tratamiento o retratamiento en algunos casos concretos. As, si se asigna un valor 3 (cambios en la estructura sea con alguna prdida de mineralizacin), el tratamiento que estara indicado, si se trata de un diente no endodonciado, es la endodoncia. Pero si este mismo valor 3 se le asigna a un

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diente ya tratado, el retratamiento no tiene porqu estar indicado, ya que en el momento de la evaluacin puede ser que la situacin del rea periapical no est todava estabilizada despus de haber recibido tratamiento endodncico. Slo cuando este valor 3 persiste en el tiempo indica que no se ha resuelto la patologa, por lo que en este caso si estara indicado el retratamiento del caso. Por tanto, son necesarias varas evaluaciones postratamiento para obtener una idea exacta de cmo evoluciona la lesin inicial.

CONCLUSIONES Tanto el clnico como el epidemilogo necesitan disponer de ndices y registros periapicales que les permitan clasificar el estado periapical dental tanto en el paciente individual como en la comunidad. El desarrollo de ndices periapicales vlidos y reproducibles, como es el caso del PAI, ha aportado a la comunidad cientfica un instrumento de enorme utilidad para conocer la prevalencia de la periodontitis apical y el resultado del tratamiento endodncico.

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