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HEPATITIS VIRAL AGUDA. 1.

Definicin: Enfermedad infectocontagiosa caracterizada por un proceso inflamatorio sistmico con selectividad heptica, producida por diferentes agentes virales: A, B, C, D, E, CMV, E. Barr, etc. que causan enfermedad aguda semejante clnicamente, diferenciable por el modo de transmisin, evolucin y el hallazgo de los marcadores virolgicos especficos. 2. Criterios de internacin. -Hepatitis fulminante. - Hepatitis colestsica de resolucin no espontnea (fenmenos de sangrado, evolucin mayor de 4 semanas, o con bilirrubina total mayor de 10 Mg % y en franco ascenso) - Recadas (con manifestaciones clnicas de mayor compromiso general que el episodio inicial) - Hepatitis prolongada (con clnica y laboratorio sugerentes de evolucin no habitual. -Hepatitis con patologa concomitante o intercurrente (en aquellos que la patologa sobreagregada no posibilita un seguimiento ambulatorio) - Por razones epidemiolgicas (Comunidades cerradas, imposibilidad de aislamiento) - Hepatitis con Quick menor de 60%. 3. Condiciones de inclusin en cada sector. -Internacin en sala de infecciosas sector hepatitis. -Las hepatitis fulminantes requieren de internacin en UTI con los cuidados epidemiolgicos inherentes. 4. Formas clnicas de presentacin. - Hepatitis anictrica la ms frecuente (60 a 70 %) aunque de baja incidencia al momento de la consulta (10-15%) por escasa sintomatologa. - Hepatitis ictrica comn (30-40%) - Hepatitis necrocolestsica, con ictericia intensa con bilirrubina mayor de 30 Mg. anorexia marcada, prdida de peso, acolia persistente, evolucin de 2 a 3 meses 2%) - Hepatitis recidivante reaparicin del cuadro luego de la remisin clnica y de laboratorio dentro de los dos primeros meses del alta (5%). - Hepatitis prolongada, con elevacin enzimtica por ms de 3 meses, hipertransaminasema. Sin sntomas clnicos que evidencien cronicidad (15%).

Hepatitis bifsica:exacerbacin de los sntomas y valores de laboratorio antes de la remisin total. Hepatitis fulminante, insuficiencia heptica aguda dentro de las 2 semanas de comienzo de la ictericia (2-3 %)

Hepatitis subfulminante, insuficiencia heptica aguda con necrosis submasiva entre las dos semanas y los tres meses de inicio de la ictericia, acompaada generalmente con signos y sntomas de hipertensin portal (1%) Hepatitis aguda con manifestaciones extrahepticas por accin viral directa o fenmenos inmunolgicos, acrodermatitis, nefritis, miocarditis, anemia aplstica, etc.

5. Diagnsticos diferenciales. Hepatitis bacteriana Hepatitis txicas Hepatitis autoinmunes Hepatopatas quirrgicas Hepatopatas metablicas 6. Anamnesis -Forma de comienzo y evolucin - Antecedentes personales: inyecciones, vacunaciones, transfusiones, tratamientos odontolgicos, maniobras instrumentales, anestesias, sustancias o medicamentos hepatotxicos ingeridos, drogadiccin, contactos sexuales, enfermedades y/o tratamiento inmonosupresor. - Antecedentes epidemiolgicos: contactos familiares, escolares, colonias, campamentos, aguas contaminadas, portadores virales crnicos, cuadros gripales y/o gastrointestinales no aclarados en el medio de la convivencia caractersticas sanitarias de la vivienda (pozo ciego, retrete, etc.) 7. Examen fsico Ictericia (evaluar si se acompaa o no de prurito) Fenmenos hemorrgicos, petequias, equimosis. Coluria Hipocolia Hepatomegalia (consistencia, sensibilidad caractersticas de su superficie y bordes) Esplenomegalia (poco frecuente en hepatitis aguda). Alteraciones del estado anmico y de la conciencia, de la escritura, marcha, carcter y sueo. Presencia de araas vasculares, ascitis, enema, circulacin colateral. Presencia de fiebre.

8. Procedimientos diagnsticos.

Laboratorio - Hemograma - Eritrosedimentacin. - Glucemia - Uremia

Orina, qumica y sedimento. Se solicitan al ingreso y solo se repiten si presentan anormalidades. Perfil heptico: Bilirrubina total y directa e indirecta, GPT y GOT, FAL, colesterol, tiempo de Quick, KPTT, tiempo de trombita. - Proteinograma electrofortico - EL hepatograma se repetir semanalmente. - El proteinograma cada 21 das por la vida media de la albmina. - El coagulograma si su valor es de 70 % y no hay manifestaciones hemorrgicas, no se repite. En caso de colestasis con cada de Quick por debajo del 60%, con teraputica de Vit. K se repetir a las 72 horas para valorar respuesta al tratamiento. - Marcadores virolgicos: HBs Ag, Anti HBc, HVA Ig M. Si dan negativos se solicitaran: - HVC Ig M por Elisa o RIBA II (de ser positivo confirmar con PCR). - VCA Ig M para E. Barr - CMV Ig M. Diagnstico por Imagenes. - Ecografa de hgado y vas biliares, en colestasis y formas prolongadas. Si se sospecha evolucin crnica # se solicitan tambin: - Marcadores de enfermedades autoinmunes: AMA, ANA, SMA, Anti LKM. - Fondo de ojo con lmpara de hendidura ( para ver anillos de Kayser Fleischer) - Cupruria y ceruloplasmina. - Dosaje de alfa uno antitripsina. #Recordar la evolucin crnica debe ser sospechada por un tiempo de Quick que no corrige con vit K, gammaglobulina mayor de 2 gramos % o curva en ascenso), aumento de consistencia y tamao del hgado, con borde filoso, aparicin de telangiectasias, signos de hipertensin portal, ascitis, circulacin colateral. En caso de insuficiencia heptica se deben pedir adems: - Estado cido base. - Ionograma - Glucemia. (Es de estricto control, por lo menos 4 determinaciones diarias) - Coagulograma ( Una vez por da) - Factor V, como indicador de falla heptica masiva, como parmetro indirecto con valor pronstico, factor de coagulacin no dependiente de la vit K. - Amonio en sangre, seriado, para control de curva en ascenso, ya que un valor aislado no es pronstico. Puncin biopsia heptica.

En pacientes con sospecha de evolucin crnica y postcoma heptico, requiriendo para ello un Quick mayor de 60 % y plaquetas ms de 150.000 por milmetro cbico. El hepatograma se repetira, semanalmente. El proteinograma cada 21 das por la vida media de la albmina. El coagulograma, si su valor es superior al 70% y no hay manifestaciones hemorrgicas no se repite. En caso de colestasis, con cada del Quick por debajo del 60%, con teraputica de vitamina K, se repetir a las 72 Hs. Para valorar respuesta al tratamiento. 9. Tratamiento. Medidas Generales. - Alimentacin: Condicionada por la tolerancia del paciente aconsejndose reduccin de la ingesta grasa en fase ictrica y/o colestasis. - Vitaminoterapia: Vit. K o parenteral 10 mg por da, cuando el Quick sea menor de 60%. En colestasis cuando la bilirrubina directa es mayor de 10 mg se usar: - Acido Ursodesoxiclico# dosis 10 20 mg kg/da en dos dosis diaria. Mejora el prurito y los marcadores bioqumicas de colestasis y de dao hepatocelular. Se mantendr su administracin hasta la resolucin de la colestasis. # Acido biliar hidrflico que desplaza los cidos biliares hidrofbicos txicos del pool de cidos biliares y de la membrana hepatocelular, aumentando su eliminacin fecal. - Meprednisona Dosis 1 mg Kg/ da que se reducir cada 3 a 5 das en un 25 a 50 % de la dosis de ataque de acuerdo a respuesta clnica y de laboratorio, con una duracin mxima de 15 das. La meprednisona se usar en el paciente que no responde al cido ursodesoxiclico. Siempre que el mismo tenga serologa positiva HVA (Ig M). No se utilizar en el caso de Hepatitis B, C, CMV, E. Barr, ni cuando se sospeche hepatitis crnica o autoinmune antes de haber confirmado el diagnstico. - Otros medicamentos que tengan metabolismo heptico deberan ser evitados: Paracetamol, analgsicos, anticonvulsivante, sulfas, rifampicina, etc. En la hepatitis fulminante - Alimentacin suspendida con SNG. - Hidratacin parenteral a 80 ml/kg/da en el lactante y 1500 ml/ metro cuadrado en la 2da. Infancia con 2 mE/g de Na y K con flujo de glucosa de 4 a 8 mg/Kg/minuto para mantener glicemia entre 100 y 150 mg%. Se tolerarn hiponatremias no menores a 130 en caso contrario se restringen lquidos antes de aumentar el aporte de sodio. - Vit K 1 mg./kg/ da mximo 30 mg /da IM o IV lento. - Plasma fresco congelado y plaquetas segn sangrado o sangre fresca en entera segn cada del hematocrito. - Ranitidina 7 mg/ kg/ da cada 8 horas para mantener pH gstrico mayor de 4 Agregando lavados con agua helada y anticidos locales en caso de hemorragias digestivas (hidrxido de aluminio, cada 4 o 6 horas por SNG 5 a 10 cc) - Neomicina ATB no absorbible, disminuye la produccin y absorcin de amonio intestinal, se indica a 50 100 mg/kg/da cada 6-8 horas por SNG.

Lactulosa : disacrido no absorbible sinergista de la neomicina, produce diarrea osmtica descendiendo el pH colnico se da 15-30 ml cada 4 a 6 horas via oral, o en enema a retener 1 gramo /kg/ da en dextrosa al 10 % en 3 a 4 aplicaciones. Se toleran de 2 a 4 deposiciones diarias en el paciente. Dexamentasona 1 mg/kg/ da EV cada 6 8 horas, mejora el flujo biliar y es una medida de control del edema cerebral inicial. Oxigenoterapia y eventual ARM por profundizacin de la encefalopata. En caso de oliguria e inversin de la relacin Na/K en orina se usa espironolactona 2 8 mg/kg/da oral cada 8 horas. Si la oliguria es persistente monitorear PVC que debe mantenerse entre 6 a 10 cc de agua: Mayor de 10: restriccin hidrica + espironolactona. Menor de 6: albumina desalada o, 5 a 1 gramo Kg dosis. Sin respuesta: dar furosemida 1 mg/kg/ dosis. En caso de edema cerebral a la dexametasona se incorporar gradualmente manitol e hiperventilacin. En caso de convulsiones, descartadas las causas metablicas, se usaran en la urgencia, diazepan a 0,3 mg/ Kg y se impregnar al paciente con difenilhidantoina a 10 mg/Kg en push, continuando con la mitad de la dosis como mantenimiento (5 mg/kg./da).

10. Interconsultas. Infectologa (seguimiento permanente) Gastroenterologa (Oportunidad de biopsia).

11. Control de enfermera. Parmetros vitales. Sueros, sondas, vas. Catarsis y diresis. Medicacin de acuerdo a indicaciones.

12. Condiciones de alta. - Clnica: Reduccin significativa de la ictericia y de las visceromegalias, y ausencia de fenmenos hemorrgicos. - Laboratorio; Transaminasas y bilirrubina en franco descenso, Quick mayor de 60% y factor V mayor de 50%. 13. Tiempo de hospitalizacin. Segn evolucin clnica. 14. Pronstico. Desfavorable: Hepatitis fulminante y subfulminante. Favorable: el resto de las formas clnicas. 15. Factores de mal pronstico.

Clnicos: Alteraciones del sensorio, conducta, sueo. Intensificacin de la ictericia.

Variaciones bruscas del tamao heptico. Aparicin de ascitis y/o edemas. Manifestaciones hemorrgicas Humorales. Quick en descenso y sin respuesta a la vitamina K, con o sin sangrados evidentes. Cada del factor V Bilirrubina total mayor o igual a 15 mg % y en ascenso. Cada brusca de la glucemia Cada brusca de las transaminasas. Gammaglobulina mayor de 2 gramos % y en ascenso.

16. Seguimiento post alta A las 48 horas del alta control clnico. A los 7 das control clnico humoral (perfil heptico) A los 15 das control clnico. A los 30 das control clnico y humoral (Perfil heptico). Los controles posteriores se establecen de acuerdo al cuadro evolutivo de cada paciente.

Bibliografa. Criterios de diagnstico y tratamiento. Temas de gastroenterologa SAP Hepatitis aguda 1989 Red Book 2000 pag 280 a 309. Liver Disease in children Frederick J. Suchy . 1994 Pag 180 a 213; 356 a 388 ; 460 a 509. Pronap 94 SAP pag 71. Velazco y col hepatitis viral aguda Arch Arg Ped; 92 1993. Keugman Pediatrics in Review. Hepatitis viral 13: 217, 1993. Orellana y col Hepatitis viral. Hepatitis aguda. Ed. Aranciba, chile, pag 5 1986. Emiliani y col hepatitis aguda, gastroenterologa infantil. Ed. Puma. Pag 291. Normas de terapia intensiva, coma heptico. Hospital G.arrahan.

Redactado por Dras. Sara Garcia, Mnica Marenghi, y Patricia Dondoglio.