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Los trastornos Bipolares

Los Trastornos Bipolares

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Los trastornos Bipolares

INTRODUCCIN Los Trastornos Bipolares (TB) son una serie de trastornos que se encuadran dentro de los denominados Trastornos del Estado de nimo y que implican la presencia (o historia) de episodios manacos, mixtos, hipomanacos, normalmente acompaados por la presencia (o historia) de episodios depresivos mayores.

DIAGNSTICO La piedra angular del diagnstico de los Trastornos Bipolares (en el DSM-IVTR) es la definicin que este manual hace de los denominados episodios afectivos, que si bien no pueden diagnosticarse como entidades independientes, sirven como fundamento para el diagnstico de los trastornos.

As, a partir de la descripcin de estos episodios afectivos, se dividen los Trastornos Bipolares como sigue: Trastorno Bipolar I: caracterizado por la existencia de uno o ms episodios manacos o episodios mixtos, siendo frecuente que previa o posteriormente hayan tenido uno o ms episodios depresivos. Trastorno Bipolar II: caracterizado bsicamente por la existencia de episodios depresivos mayores a lo largo del tiempo junto a episodios hipomanacos, sin que haya habido ni episodios manacos ni mixtos. Trastorno Ciclotmico: caracterizado por una alteracin del estado de nimo crnica y con fluctuaciones que comprende numerosos perodos de sntomas hipomanacos y numerosos episodios de sntomas depresivos. Son sntomas, no trastorno, tanto depresivo como hipomanaco, de ah que para poder hacerse diagnstico en los dos aos anteriores no deben haber tenido ningn episodio depresivo mayor, manaco o mixto. Trastorno Bipolar no especificado: incluye los trastornos con caractersticas bipolares que no cumplen los criterios para ningn trastorno bipolar especfico.

CURSO Y EPIDEMIOLOGA Son trastornos episdicos, de larga evolucin, con curso variable, que afectan a la poblacin de la siguiente manera: 0,4 1%: el Trastorno Bipolar I 0,5%: el Trastorno Bipolar II 0,4 1%: la Ciclotimia

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HIPTESIS EXPLICATIVAS DE LOS TRASTORNOS BIPOLARES Existen muy pocas teoras explicativas del inicio y mantenimiento de los TB. Uno de los modelos que nos encontramos es el conocido Modelo Bio-psicosocial, que postula que el inicio del trastorno es debido a la interaccin de factores biolgico-genticos con factores psicolgicos y sociales. Desde su modelo cognitivo, Beck plantea una explicacin de la mana. Sostiene que los sujetos manacos presentan actitudes disfuncionales que son rgidas y poco realistas, al igual que en la depresin, pero a diferencia de lo que ocurre en esta, el contenido de esas actitudes exagera los aspectos positivos y elevan excesivamente la autoestima. Por otra parte tambin supone la presencia de un procesamiento sesgado o distorsionado de la informacin. Estos pensamientos e imgenes configuran la trada cognitiva positiva: el paciente manaco se ve a s mismo como extremadamente atractivo, con recursos para hacer de todo; percibe al mundo ausente de todo tipo de obstculos, lleno de experiencias positivas y predice un futuro repleto de maravillosas posibilidades. En su aplicacin a los trastornos bipolares, el enfoque de Beck tiene el grave inconveniente de no contar con ninguna formulacin que relacione sus dos teoras, la de la depresin y la de la mana, explicando as por qu se produce un episodio manaco y no uno depresivo, o viceversa y explicando, por ende, por qu se produce la alternancia entre dichos episodios.

EVALUACIN CONDUCTUAL DEL TRASTORNO BIPOLAR A continuacin se detallan las distintas conductas problema que pueden aparecer en pacientes bipolares:

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CONDUCTAS PROBLEMA EN MANA E HIPOMANIA NIVEL COGNITIVO - Dficits de atencin Fuga de ideas NIVEL FISIOLGICO - Irritabilidad Aumento del deseo sexual Agitacin e hiperactividad Delirios Autoestima elevada Dficit en la anticipacin de consecuencias negativas Dificultad para tomar decisiones Distorsiones cognitivas (trada cognitiva negativa) Problemas de sueo Aumento del umbral de fatiga fsica Consumo de sustancias Agresividad manifiesta Deterioro de las relaciones sociales Conductas aberrantes (psicticas) Actividad excesiva dirigida a metas Lenguaje desorganizado e incoherente Tono de voz alto y rpido Hiperactivacin Euforia Aspecto descuidado y poco aseado NIVEL MOTOR - No duermen Logorrea Actividad Hipersexual Prodigalidad

Incoherencia/Deterior o de pensamiento Alucinaciones

Ausencia de sensaciones de fatiga Aumento del apetito o inapetencia Sentimientos de hostilidad e ira Incremento del rendimiento fsico Aumento de la fuerza fsica -

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CONDUCTAS PROBLEMA EN DEPRESIN NIVEL COGNITIVO - Tristeza Infravaloracin Ideas de culpa Ideas de suicidio Pesimismo Disminucin de la autoimagen Conductas paranoides Indefensin Desconfianza Problemas de atencin Fallos en el proceso del pensamiento Dificultad para tomar decisiones Pensamientos rgidos, dicotmicos, irracionales Trada cognitiva negativa Obsesiones Delirios Alucinaciones Desinters Rumiaciones www.luriapsicologia.com 5 Llanto Disminucin del deseo sexual Trastornos gastrointestinales Confusin Inexpresividad Abandono de tareas Aspecto fsico descuidado Intentos autolticos Agitacin ansiosa Quejas Problemas de apetito Prdida de peso Cansancio Fatiga Inactividad total o parcial Absentismo laboral Problemas de asertividad NIVEL FISIOLGICO - Trastornos del sueo Cefaleas Sudoracin Problemas musculares NIVEL MOTOR - Llanto Lentitud Disminucin de la actividad sexual Aislamiento social

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TRATAMIENTO FARMACOLGICO Los tratamientos farmacolgicos constituyen un componente crucial del tratamiento de los pacientes con TB. Se ha demostrado que las medicaciones son eficaces en el tratamiento de episodios agudos, as como en la prevencin de futuros episodios. Adems en muchos pacientes se obtiene un beneficio entre los episodios con el empleo de los efectos de estabilizacin del estado de nimo que aportan algunas medicaciones.

TIPOS DE MEDICACIN EN TRASTORNO BIPOLAR Estabilizadores del estado de nimo

Los estabilizadores del estado de nimo han sido considerados desde siempre como los tratamientos de eleccin en TB. Estos frmacos son: Litio Carbamazepina Valproato

Neurolpticos

Se estn comenzando a usar antipsicticos nuevos o atpicos : - Olanzapina (Zyprexa) - Quetiapina (Seroquel) - Risperidona (Risperdal) - Clozapina (Clozaril) Benzodiacepinas

El lorazepam y el clonazepam se han estudiado solos y en combinacin con litio para el tratamiento de la mana aguda. En ocasiones pueden resultar tiles (combinadas con estabilizadores del estado de nimo) para aliviar la ansiedad y el insomnio que muchos pacientes deprimidos presentan. Antidepresivos

En general se debe tener precaucin a la hora de prescribir antidepresivos a pacientes con un TB. Sin embargo, puesto que algunos pacientes continan presentando una depresin a pesar de un uso ptimo de estabilizadores del estado de nimo, con frecuencia son necesarios antidepresivos para un tratamiento agudo, profilctico o de ambos tipos. Los pacientes en los que es necesario un tratamiento antidepresivo deben recibir la dosis eficaz ms baja posible y durante el menor tiempo posible.

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TRATAMIENTO PSICOLGICO DEL TRASTORNO BIPOLAR

OBJETIVOS DE LA PSICOTERAPIA CON PACIENTES BIPOLARES

Los objetivos generales de la psicoterapia para pacientes bipolares son los siguientes: 1. Educar a los pacientes y personas significativas para ellos acerca del trastorno bipolar, el tratamiento y las dificultades que se suelen asociar con esta patologa, comprometindolos como participantes activos en el manejo del trastorno. 2. Ensear a los pacientes a supervisar la ocurrencia, severidad y curso de los sntomas manacos, hipomanacos y depresivos, con la finalidad de que obtengan la capacidad para identificar tempranamente los sntomas para poder evitar futuras recadas, o minimizar sus efectos. 3. Facilitar la adherencia al tratamiento farmacolgico. 4. Ensear a los pacientes habilidades para hacer frente a los problemas asociados con los sntomas manacos y depresivos y reforzar las habilidades que an no se han deteriorado. 5. Ayudar a prevenir y resolver estresores psicosociales. 6. Animar al paciente a que mantenga unos ritmos diarios regulares (de comida, sueo, etc). Luego, para cada paciente concreto nos podremos plantear unos objetivos especficos.

PROGRAMA DE INTERVENCIN PROPUESTO

Los pilares del programa de intervencin que propongo son: La psicoeducacin. Intervencin familiar/marital. La terapia interpersonal y del ritmo social (Franks y cols, 1994). Las tcnicas cognitivo-conductuales.

1 FASE: PSICOEDUCACIN

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Esto lo haramos en un primer momento de forma individualizada, hablando en trminos de probabilidad, adecundonos al nivel cultural del paciente: a) Explicacin del Trastorno Bipolar: causas, prdromos, sntomas, curso... b) Explicacin del Trastorno Bipolar en el caso del sujeto. c) Explicacin de la intervencin, tanto farmacolgica como psicolgica, de sus ventajas e incovenientes En un segundo momento realizaramos esta misma labor psicoeducativa con la familia y/o pareja del paciente, adecundonos tambin a su nivel cultural, para que lleguen a una comprensin clara de problema y de cmo ellos pueden colaborar en la intervencin.

2 FASE: INTERVENCIN EN ASPECTOS ESPECFICOS En esta fase voy a proponer las posibilidades de intervencin con la familia y con el paciente.

FAMILIA Entrenar a la familia en la identificacin de prdromos o sntomas subsidrmicos del trastorno y en cmo actuar cuando los observan. Entrenamiento en manejo de contingencias. Entrenamiento en habilidades de comunicacin Entrenamiento en habilidades de solucin de problemas Mantener/ establecer unas rutinas diarias (horarios de comidas, sueo, etc)

PACIENTE

La intervencin individual con los pacientes ira centrada a los episodios agudos de hipomana, mana y depresin y a los perodos intercrticos: INTERVENCIN EN PERODOS INTERCRTICOS

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Establecer unas rutinas diarias de alimentacin, sueo, actividad, etc que le ayudarn a mantener una estabilidad horaria as como a identificar los cambios en esta rutina ya adquirida como posibles prdromos o subsntomas de un futuro episodio. Fomentar la autonoma. Entrenar en Relajacin, si fuera necesario. Entrenamiento en Habilidades de comunicacin y en asertividad (siempre y cuando exista un dficit en este sentido). Entrenamiento en Habilidades de solucin de problemas. Insistir en las ventajas que le ofrece al paciente la toma de medicacin como profilaxis y cmo su suspensin puede precipitar un nuevo episodio agudo. Incorporacin a la actividad laboral. Intervencin especfica en otros cuadros del Eje I (abuso de sustancias, fobias, etc).

INTERVENCIN EN MANA/HIPOMANA

Lamentablemente, no se puede planificar una intervencin psicolgica especfica para los episodios agudos de mana. Las nicas herramientas tiles son la prevencin (manteniendo unos ritmos diarios estables, procurando manejar los estresores psicosociales,...), la identificacin temprana de prdromos y la medicacin. Los episodios hipomanacos, aunque de menor gravedad que los manacos, tambin aparecen de forma brusca, lo que anima a sugerir lo mismo que para la mana (prevencin, identificacin de subsntomas, medicacin y manejo de contingencias desde los primeros sntomas, para no agravar el cuadro).

INTERVENCIN EN DEPRESIN

La depresin en el Trastorno Bipolar es igual que la que aparece en una Depresin Mayor, por tanto la intervencin propuesta para este episodio es similar a la propuesta para ese cuadro psicopatolgico:

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Intervencin en ideacin suicida. Planificar actividades para incrementar el nivel de actividad del sujeto.,... Reducir conductas rumiaciones,...) inadecuadas (quejas, llanto operante,

Eliminar las contingencias ambientales respecto a la atencin y cuidados ante las conductas depresivas e incrementar el reforzamiento de conductas adecuadas incompatibles. Entrenamiento en conductas incompatibles con la depresin (verbalizaciones positivas,...), realizacin de actividades placenteras, ejercicio fsico,... Desarrollar cambios cognitivos cuestionando y debatiendo lo que nos dice, haciendo pruebas de realidad, ayudndole a identificar pensamientos y diferenciando lo que es la realidad de la interpretacin que nosotros hacemos de ella. Adems introduciendo al sujeto en experiencias que tengan probable xito. Entrenamiento en habilidades deficitarias a nivel disposicional (por ejemplo, HHSS, solucin de problemas,...).

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