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TRASTORNO POR ESTRS POSTRAUMTICO CONCEPTUALIZACIN,EVALUACIN Y TRATAMIENTO David Puchol Esparza Licenciado en Psicologa

dpuchol@yahoo.es

RESUMEN El presente trabajo pretende ofrecer una visin global e integradora de la concepcin actual del trastorno por estrs postraumtico,as como de los criterios diagnsticos y de las lineas de intervencin ms ampliamente utilizadas. El texto se divide en cuatro secciones: En primer lugar y como introduccin,se define el concepto de trastorno por estrs postraumtico. En segundo lugar,se presentan los criterios diagnsticos ms ampliamente utilizados en la actualidad de acuerdo con el Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales (DSM-IV) y la Clasificacin Internacional de Enfermedades (CIE-10) En tercer lugar se describen los elementos bsicos de las modalidades teraputicas ms frecuentes,incluyendo la aproximacin cognitivo-conductual,la terapia de grupo,el tratamiento psicofarmacolgico,la hipnosis clnica,los enfoques psicoeducativos,la terapia psicodinmica,la terapia familiar y las terapias holsticas/alternativas. Por ltimo,se ofrece una seleccin de recursos teraputicos en la red,brevemente comentados,asi como una seleccin de bibliografia relevante,tanto en castellano como en ingls,donde el lector interesado podr ampliar la informacin ofrecida en el presente trabajo.

PALABRAS CLAVE Trastorno por estrs postraumtico - criterios diagnsticos - modalidades tratamiento - recursos internet ABSTRACT The aim of this work is to provide an overview on posttraumatic stress disorder,its diagnostic criteria and treatment modalities. The text is divided in four sections: First,as an introduction,Posttraumatic Stress Disorder (PTSD) is defined. Second,the text focuses on diagnostic criteria for PTSD according to the Diagnostic and Statitistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV) and the International Classification of Disorders (ICD- 10). Third,elements common to many treatment modalities for PTSD are described including cognitive-behavioral therapy,group therapy,pharmacological treatment,clinical hypnosis,psychoeducative approaches,psychodynamic therapy,family therapy and holistic/alternative therapies. Finally,a selection of web resources and relevant bibliography provides additional information and resources on Posttraumatic Stress Disorder.

KEY WORDS Posttraumatic Stress Disorder diagnostic criteria -treatment modalities web resources CONCEPTUALIZACION TRASTORNO POR ESTRS POSTRAUMTICO

INTRODUCCIN El mundo conoce bien el poder de destruccin originado por catstrofes naturales como temporales,huracanes y terremotos. Otros muchos conocen de igual forma la miseria producida por el terrorismo,la violencia,la guerra o la delincuencia. En los ltimos 25 aos,ms de 150 millones de personas anualmente han sido afectados directamente por este tipo de desastres y acontecimientos traumticos.

Los efectos fsicos de un desastre son evidentes.Cientos o miles de personas pierden sus vidas o son gravemente heridos.Los supervivientes arrastran las consecuencias durante toda su vida.Dolor y sufrimiento se distribuyen a partes iguales. Los efectos emocionales miedo,ansiedad,estrs,ira,rabia,resentimiento,bloqueo emocional- de los desastres son tambien obvios. Para muchas vctimas,estos efectos se mitigan e incluso desaparecen con el tiempo. Sin embargo,para otros muchos,las secuelas son a largo plazo y alcanzan en ocasiones la condicin de crnicas si no reciben el tratamiento adecuado. No existe,hasta el momento,una receta eficaz susceptible de ser aplicada universalmente para responder desde el punto de vista psicosocial a los desastres. Probablemente parte del problema resida en la gran variabilidad que se produce en el origen de estos acontecimientos traumticos. Algunos ,como los huracanes o los terremotos tienen un origen natural.Otros,como las guerras,la violencia o el terrorismo son producto de los seres humanos.Unos ,como los actos delictivos con violencia afectan a un reducido grupo de personas.Otros como las catstrofes naturales afectan a comunidades,e incluso paises enteros. Estas circunstancias no hacen sino aadir complejijad a la hora de abordar una intervencin efectiva sobre el TRASTORNO POR ESTRS POSTRAUMTICO,trmino en s mismo multidimensional y complejo, y que en los ltimos aos est gozando de un mayor inters y reconocimiento,estando de especial actualidad en estos momentos por los acontecimientos acaecidos el pasado 11 de Septiembre de 2001 en Nueva York . El presente trabajo pretende ofrecer una visin global del concepto,desde una doble perspectiva,tanto terica (conceptualizacin) como prctica (evaluacin y tratamiento). Se ofrece,adems,una seleccin de recursos,tanto bibliogrficos como electrnicos,donde el lector interesado podr ampliar la informacin ofrecida en el presente documento.

HISTORIA DEL ESTRS TRAUMTICO La exposicin a eventos traumticos y las consecuencias que de ello se derivan no es un fenmeno nuevo. Los seres humanos han estado experimentando tragedias y desastres a lo largo de toda la historia. Evidencias de reacciones postraumticas datan del siglo sexto antes de Jesucristo y se fundamentan en las reacciones de los soldados durante el combate (Holmes,1985). Las respuestas al estrs traumtico han sido etiquetadas de muy diversas formas a lo largo de los aos.Algunos trminos diagnsticos utilizados han incluido los de Neurosis de Guerra,Neurosis Traumtica,sndrome Post-Vietnam o Fatiga de Batalla (Meichenbaum,1994) El Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales (DSM-III) reconoci por primera vez el trastorno por estrs postraumtico como una entidad diagnstica diferenciada en el ao 1980.Fue categorizado como un trastorno de ansiedad por la caracterstica presencia de ansiedad persistente,hipervigilancia y conductas de evitacin fbica. En 1994,el Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales (DSM-IV) fue publicado y en l se recogen,respecto a los criterios diagnsticos del trastorno,los ltimos avances e investigaciones realizadas en el campo. TIPOS DE EVENTOS TRAUMTICOS Los eventos traumticos son,en la mayora de las ocasiones,inesperados e incontrolables y golpean de manera intensa la sensacin de seguridad y auto-confianza del individuo provocando intensas reacciones de vulnerabilidad y temor hacia el entorno. Ejemplos de este tipo de situaciones son los siguientes: -Accidentes -Desastres naturales huracanes,terremotos,inundaciones,avalanchas,erupciones volcnicas-Inesperadas muertes de familiares -Asaltos/delitos/violaciones -Abusos fsicos/sexuales infancia

-Torturas -Secuestros -Experiencias combate Otras formas de estrs severo (pero no extremo) pueden afectar seriamente al individuo pero generalmente no son los detonantes tpicos de un trastorno por estrs postraumtico,como por ejemplo la prdida del puesto de trabajo,divorcio,fracaso escolar...etc. Es importante destacar,tal como indica la investigacin reciente,que a pesar de la heterogeneidad de los sucesos traumticos,los individuos que directa o indirectamente han experimentado este tipo de situaciones muestran un perfil psicopatolgico comn etiquetado en la actualidad bajo el rtulo de TRASTORNO POR ESTRS POSTRAUMTICO y en algunas ocasiones se presentan otros trastornos asociados como depresin,trastorno de ansiedad generalizada,ataques de pnico o abuso de sustancias (Solomon, Gerrity, & Muff, 1992).

EVALUACIN TRASTORNO POR ESTRS POSTRAUMTICO

En primer lugar se presentan algunas principios generales del proceso de evaluacin clnica de este tipo de trastornos,destacando el papel de la entrevista dentro del mismo y enumerando algunos de los instrumentos ms utilizados. En segundo lugar,se enumeran los sntomas mas comunmente relacionados con el TRASTORNO POR ESTRS POSTRAUMTICO y se describen brevemente algunas de las patologas asociadas en este trastorno y que requieren en la mayora de las ocasiones de una evaluacin y/o tratamientos especficos. Para terminar se presentan los criterios diagnsticos mas ampliamente utilizados en la actualidad en la prctica clnica,tomando como referencia el Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales (DSM-IV) y la Clasificacin Internacional de las Enfermedades (CIE-10). EVALUACIN TRAST.POR ESTRS POSTRAUMTICO:ASPECTOS GENERALES El profesional que trabaja con este tipo de pacientes debe considerar el carcter multidimensional y necesariamente complejo de este tipo de trastornos. Una entrevista clinica global y multidimensional es una estrategia de evaluacin de primer orden para el adecuado diagnstico del estrs traumtico. Un adecuado proceso de entrevista permite al paciente relatar su experiencia y sus impresiones del evento,teniendo la oportunidad de expresarse con libertad en un entorno seguro,emptico y no crtico. Los pacientes (y a menudo sus familiares ms cercanos) necesitan sentirse comprendidos y apoyados mientras tratan de encontrar un significado a la experiencia recientemente vivida. La entrevista tambien facilita una "alianza de trabajo" efectiva,necesaria para el normal desarrollo del proceso terapeutico en etapas posteriores,as como una ocasin nica para el establecimiento de una adecuada relacin teraputica (rapport),imprescindible para el xito teraputico. Adems,la entrevista permite extraer los detalles de la experiencia vivida por el sujeto,evaluar los niveles pasados y presentes de funcionamiento del sujeto y determinar la modalidad de tratamiento asi como los objetivos teraputicos ms adecuados en cada caso concreto. Entre las entrevistas estructuradas mas utilizadas se encuentran: -Clinician Administered PTSD scale (CAPS; Blake et al., 1990) -Anxiety Disorders Interview Schedule-IV (ADIS-IV; DiNardo, Brown, & Barlow, 1994). Otros instrumentos de evaluacin especficos utilizados son: -Subscala del Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI; Keane, Malloy, & Fairbank, 1984; Schlenger & Kulka, 1987 ), -The Penn Inventory for PTSD (Hammarberg, 1992). Es frecuente encontrar en este tipo de pacientes otros trastornos asociados,como trastornos de pnico,depresin o ansiedad generalizada,por lo que la evaluacin de este tipo de trastornos debera ser parte del proceso evaluativo (Meichenbaum, 1994)

Un aproximacin global que implique la recogida de informacin de diferentes fuentes,utilizando diversos mtodos y a lo largo de diversos momentos es especialmente recomendable y necesario en el proceso de diagnstico de este tipo de trastornos (Meichenbaum, 1994).

SNTOMAS DEL TRASTORNO POR ESTRS POSTRAUMTICO Podramos agrupar la sintomatologa asociada mas comn en tres grandes bloques: A.- RE-EXPERIMENTACIN DEL EVENTO TRAUMTICO -Flashbacks.Sentimientos y sensaciones asociadas por el sujeto a la situacin traumtica -Pesadillas .El evento u otras imgenes asociadas al mismo recurren frecuentemente en sueos. -Reacciones fsicas y emocionales desproporcionadas ante acontecimientos asociados a la situacin traumtica B.-INCREMENTO ACTIVACIN -Dificultades conciliar el sueo -Hipervigilancia -Problemas de concentracin -Irratibilidad / impulsividad / agresividad

C.- CONDUCTAS DE EVITACIN Y BLOQUEO EMOCIONAL -Intensa evitacin/huida/rechazo del sujeto a situaciones,lugares, pensamientos,sensaciones o conversaciones relacionadas con el evento traumtico. -Prdida de inters -Bloqueo emocional -Aislamiento social Los tres grupos de sntomas mencionados son los que en mayor medida se presentan en la poblacin afectada por el trastorno por estrs postraumtico,sin embargo es comn observar en la prctica clnica otros problemas asociados al mismo.

Entre los TRASTORNOS ms comunmente asociados destacan: -ATAQUES DE PNICO Los individuos que han experimentado un trauma tienen posibilidades de experimentar ataques de pnico cuando son expuestos a situaciones relacionadas con el evento traumtico. Estos ataques incluyen sensaciones intensas de miedo y angustia acompaadas de sntomas como taquicardias,sudoracin,nauseas,temblores...etc... -DEPRESIN Muchas personas sufren episodios depresivos posteriores ,prdida de inters,descenso de la autoestima e incluso en los casos de mayor gravedad ideaciones suicidas recurrentes. Estudios recientes muestran,por ejemplo,que aproximadamente el 50% de las vctimas de violacin muestran ideas recurrentes de suicidio. -IRA Y AGRESIVIDAD Se tratan de reacciones comunes y,hasta cierto punto lgicas,entre las vctimas de un trauma.Sin embargo cuando alcanzan lmites desproporcionados interfiere de forma significativa con la posibilidad de xito teraputico as como en el funcionamiento diario del sujeto.

-ABUSO DE DROGAS Es frecuente el recurso a drogas como el alcohol para tratar de huir/esconder el dolor asociado.En ocasiones esta estrategia de huida aleja al sujeto de recibir la ayuda adecuada y no hace ms que prolongar la situacin de sufrimiento. -CONDUCTAS EXTREMAS DE MIEDO / EVITACIN La huida/evitacin de todo aquello relacionado con la situacin traumtica es un signo comn en la mayora de los casos,no obstante,en ocasiones este intenso miedo y evitacin se generaliza a otras situaciones,en principio no directamente asociadas con la situacin traumtica lo que interfiere de forma muy significativa con el funcionamiento diario del sujeto. Estos y otros sntomas,en la mayora de los casos,disminuyen de manera significativa durante el tratamiento,sin embargo en ocasiones,y dada su gravedad,pueden requerir intervenciones adicionales especficas.

CRITERIOS DIAGNSTICOS DEL TRASTORNO POR ESTRS POSTRAUMTICO En la prctica clnica los criterios diagnsticos ms ampliamente utilizados como referencia para la evaluacin del trastorno por estrs postraumtico son los recogidos en el Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales (DSM-IV) y en la Clasificacin Internacional de las Enfermedades (CIE-10).

CRITERIOS DIAGNSTICOS MANUAL DIAGNSTICO Y ESTADSTICO DE LOS TRASTORNOS MENTALES DSM-IV A. La persona ha estado expuesta a un acontecimiento traumtico en el que han existido 1 y 2: 1. 2. La persona ha experimentado, presenciado o le han explicado uno (o ms) acontecimientos caracterizados por muertes o amenazas para su integridad fsica o la de los dems. La persona ha respondido con un temor, una desesperanza o un horror intensos. Nota: En los nios estas respuestas pueden expresarse en comportamientos desestructurados o agitados.

B. El acontecimiento traumtico es reexperimentado persistentemente a travs de una (o ms) de las siguientes formas: 1. Recuerdos del acontecimiento recurrentes e intrusos que provocan malestar y en los que se incluyen imgenes, pensamientos o percepciones. Nota: En los nios pequeos esto puede expresarse en juegos repetitivos donde aparecen temas o aspectos caractersticos del trauma. 2.Sueos de carcter recurrente sobre el acontecimiento, que producen malestar. Nota: En los nios puede haber sueos terrorficos de contenido irreconocible. 3.El individuo acta o tiene la sensacin de que el acontecimiento traumtico est ocurriendo (se incluye la sensacin de estar reviviendo la experiencia, ilusiones, alucinaciones y episodios disociativos de flashback, incluso los que aparecen al despertarse o al intoxicarse). Nota: Los nios pequeos pueden reescenificar el acontecimiento traumtico especfico. 4.Malestar psicolgico intenso al exponerse a estmulos internos o externos que simbolizan o recuerdan un aspecto del acontecimiento traumtico. 5.Respuestas fisiolgicas al exponerse a estmulos internos o externos que simbolizan o recuerdan un aspecto del acontecimiento traumtico. C. Evitacin persistente de estmulos asociados al trauma y embotamiento de la reactividad general del individuo (ausente antes del trauma), tal y como indican tres (o ms) de los siguientes sntomas: 1.Esfuerzos para evitar pensamientos, sentimientos o conversaciones sobre el suceso traumtico. 2.Esfuerzos para evitar actividades, lugares o personas que motivan recuerdos del trauma. 3. Incapacidad para recordar un aspecto importante del trauma. 4.Reduccin acusada del inters o la participacin en actividades significativas. 5. Sensacin de desapego o enajenacin frente a los dems. 6.Restriccin de la vida afectiva (p. ej., incapacidad para tener sentimientos de amor). 7.Sensacin de un futuro desolador (p. ej., no espera obtener un empleo, casarse, formar una familia o, en definitiva, llevar una vida normal). D. Sntomas persistentes de aumento de la activacin (arousal) (ausente antes del trauma), tal y como indican dos (o ms) de los siguientes sntomas: 1.Dificultades para conciliar o mantener el sueo. 2.Irritabilidad o ataques de ira. 3.Dificultades para concentrarse. 4.Hipervigilancia. 5.Respuestas exageradas de sobresalto. E. Estas alteraciones (sntomas de los Criterios B, C y D) se prolongan ms de 1 mes.

F. Estas alteraciones provocan malestar clnico significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo.

CRITERIOS DIAGNSTICOS CLASIFICACIN INTERNACIONAL DE LAS ENFERMEDADES CIE-10 Trastorno que surge como respuesta tarda o diferida a un acontecimiento estresante o a una situacin (breve o duradera) de naturaleza excepcionalmente amenazante o catastrfica, que causaran por s mismos malestar generalizado en casi todo el

mundo (por ejemplo, catstrofes naturales o producidas por el hombre, combates, accidentes graves, el ser testigo de la muerte violenta de alguien, el ser vctima de tortura, terrorismo, de una violacin o de otro crimen). Ciertos rasgos de personalidad (por ejemplo, compulsivos o astnicos) o antecedentes de enfermedad neurtica, si estn presentes, pueden ser factores predisponentes y hacer que descienda el umbral para la aparicin del sndrome o para agravar su curso, pero estos factores no son necesarios ni suficientes para explicar la aparicin del mismo. Las caractersticas tpicas del trastorno de estrs post-traumtico son: episodios reiterados de volver a vivenciar el trauma en forma de reviviscencias o sueos que tienen lugar sobre un fondo persistente de una sensacin de "entumecimiento" y embotamiento emocional, de despego de los dems, de falta de capacidad de respuesta al medio, de anhedonia y de evitacin de actividades y situaciones evocadoras del trauma. Suelen temerse, e incluso evitarse, las situaciones que recuerdan o sugieren el trauma. En raras ocasiones pueden presentarse estallidos dramticos y agudos de miedo, pnico o agresividad, desencadenados por estmulos que evocan un repentino recuerdo, una actualizacin del trauma o de la reaccin original frente a l o ambos a la vez. Por lo general, hay un estado de hiperactividad vegetativa con hipervigilancia, un incremento de la reaccin de sobresalto e insomnio. Los sntomas se acompaan de ansiedad y de depresin y no son raras las ideaciones suicidas. El consumo excesivo de sustancias psicotropas o alcohol puede ser un factor agravante. El comienzo sigue al trauma con un perodo de latencia cuya duracin vara desde unas pocas semanas hasta meses (pero rara vez supera los seis meses). El curso es fluctuante, pero se puede esperar la recuperacin en la mayora de los casos. En una pequea proporcin de los enfermos, el trastorno puede tener durante muchos aos un curso crnico y evolucin hacia una transformacin persistente de la personalidad .

Pautas para el diagnstico Este trastorno no debe ser diagnosticado a menos que no est totalmente claro que ha aparecido dentro de los seis meses posteriores a un hecho traumtico de excepcional intensidad. Un diagnostico "probable" podra an ser posible si el lapso entre el hecho y el comienzo de los sntomas es mayor de seis meses, con tal de que las manifestaciones clnicas sean tpicas y no sea verosmil ningn otro diagnstico alternativo (por ejemplo, trastorno de ansiedad, trastorno obsesivo-compulsivo o episodio depresivo). Adems del trauma, deben estar presentes evocaciones o representaciones del acontecimiento en forma de recuerdos o imgenes durante la vigilia o de ensueos reiterados. Tambin suelen estar presentes, pero no son esenciales para el diagnstico, desapego emocional claro, con embotamiento afectivo y la evitacin de estmulos que podran reavivar el recuerdo del trauma. Los sntomas vegetativos, los trastornos del estado de nimo y el comportamiento anormal contribuyen tambin al diagnstico, pero no son de importancia capital para el mismo.

TRATAMIENTO TRASTORNO POR ESTRS POSTRAUMTICO

Muchas tcnicas y estrategias,a menudo de enfoques tericos contrapuestos,se han utilizado y siguen siendo utilizadas en el abordaje teraputico del TRASTORNO POR ESTRS POSTRAUMTICO. En mi opinin,ninguna estrategia,considerada de forma aislada puede ser etiquetada como superior al resto en cuanto a su efectividad para todo tipo de pacientes o bajo todo tipo de circunstancias. Parece evidente que la eleccin de una tcnica sobre otra depender en buena medida de la propia formacin terica y prctica del profesional de la salud mental. En todo caso,y reconociendo la multidimensionalidad y complejidad del trastorno,parece aconsejable en la mayora de las ocasiones optar por un enfoque eclctico,adaptable a las circunstancias del paciente en la medida de lo posible. A continuacin se presenta una breve revisin de algunas de las modalidades teraputicas ms comunmente utilizadas en la actualidad.

1.ENFOQUE PSICOEDUCATIVO El enfoque psicoeducativo implica propocionar al paciente/familia informacin bsica sobre su enfermedad,sntomas caractersticos y diversas estrategias de afrontamiento.

Esta primera categora de tratamientos incluye compartir informacin bsica con el sujeto,a travs de libros ,artculos y otros documentos de inters que permita adquirir al paciente nociones esenciales de conceptos relacionados con el trastorno como conocimientos de psicofisiologa,introduccin al concepto de respuesta de estrs,conocimientos jurdicos bsicos relacionados con el problema (como por ejemplo en casos de violacin/delincuencia )....etc... A nivel familiar incluye la enseanza de estrategias de afrontamiento y habilidades de solucin de problemas para facilitar la relacin con la persona afectada por el trastorno. Este enfoque psicoeducativo,a nivel familiar,parece reducir considerablemente las sensaciones de estrs,confusin y ansiedad que suelen producirse dentro de la estructura familiar y que pueden llegar a desestructurarla,ayudando de manera significativa en la recuperacin del paciente. En todo caso,me parece importante destacar la necesidad de un enfoque colaborativo,donde tanto paciente como terapeuta compartan informacin relevante,en una y otra direccin,facilitando de esta manera el proceso teraputico.

2.TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL Surgida a partir de la segunda guerra mundial,originariamente bajo el concepto de MODIFICACION DE CONDUCTA O TERAPIA DE CONDUCTA ,se fundamentaba en sus primeros orgenes en tcnicas de naturaleza basicamente conductista,basados en los trabajos de Paulov y Skinner. Posteriormente con la incorporacin de los trabajos de autores como Bandura y ms recientemente Ellis,Beck,Meichenbaum o Cautela,la MODIFICACION DE CONDUCTA ha ido "asimilando"a su repertorio de tcnicas de intervencin las estrategias y procedimientos de la psicologia cognitiva,basada en la modificacin de patrones de pensamiento distorsionados y el entrenamiento en habilidades de solucin de problemas,manejo de ansiedad o inoculacin de estrs. Tanto por el nmero de estrategias eficaces de intervencin disponibles como por la propia naturaleza multi-dimensional del trastorno ,el enfoque cognitivo-conductual parece especialmente adecuado en el abordaje psicoteraputico de este tipo de trastornos. A continuacin se presenta,de forma esquemtica,las tcnicas de intervencin potencialmente tiles,desde una perspectiva cognitivo-conductual: -TECNICAS DE RELAJACION / CONTROL ACTIVACIN EMOCIONAL -La relajacin progresiva de Jacobson -El entrenamiento autgeno -La meditacin -Tcnicas de respiracin -Tcnicas de biofeedback -Tcnicas Imaginacin / visualizacin -Tcnicas de auto-hipnosis -Sofrologa

-DESENSIBILIZACIN SISTEMTICA -TECNICAS DE EXPOSICIN E INUNDACION -TECNICAS OPERANTES -Procedimientos operantes bsicos -Reforzamiento positivo -Reforzamiento negativo -Castigo Positivo

-Castigo Negativo -Extincin -Tecnicas operantes para desarrollar y mantener conductas -Moldeamiento -Desvanecimiento -Encadenamiento -Tecnicas para reducir y eliminar conductas -Reforzamiento diferencial -Coste de respuesta -Tiempo fuera -Saciacin -Sobrecorreccin

-Sistemas de Organizacin de Contingencias -Economa de fichas -Contratos de contingencias

-TECNICAS DE CONDICIONAMIENTO ENCUBIERTO

-TECNICAS DE AUTOCONTROL -Tcnicas de Planificacin ambiental -Control de estmulos -Contratos de contingencias -Entrenamiento empleo respuestas alternativas -Tcnicas de programacin conductual -Autorrefuerzo -Autocastigo -Tcnicas facilitar cambio de conducta -Autoobservacin -Autorregistro -Tareas terapeuticas entre sesiones

-TECNICAS AVERSIVAS

-TECNICAS DE MODELADO

-TECNICAS DE REESTRUCTURACION COGNITIVA -Terapia Racional Emotiva de Ellis -Terapia Cognitiva de Beck -Entrenamiento en Autoinstrucciones de Meichenbaum -Reestructuracin racional sistemtica de Goldfried y Goldfried

-TECNICAS DE HABILIDADES DE ENFRENTAMIENTO -Inoculacin de Estress de Meichenbaum -Entrenamiento manejo de ansiedad de Suinn y Richardson -Desensibilizacin de autocontrol de Goldfried -Modelado encubierto de Cautela -TECNICAS DE RESOLUCION DE PROBLEMAS -Terapia de Resolucin de problemas de D'Zurilla y Goldfried -Tec.resolucin de problemas interpersonales de Spivack y Shure

3.HIPNOSIS CLINICA Dejando aparte posibles recelos que entre ciertos sectores de la comunidad cientfica levanta el concepto de hipnosis (acrecentada por la imagen pblica que de ella se tiene),lo cierto es que las estrategias hipnticas,aplicadas por un profesional con la debida cualificacin y en conjuncin con otras tcnicas de intervencin,han mostrado un potencial teraputico relevante en el tratamiento del trastorno por estrs postraumtico. En la fase inicial de la intervencin,la hipnosis puede ser especialmente eficaz para estabilizar al paciente,proporcionndole estrategias de autocontrol emocional y manejo del estrs / control de activacin,ayudndole a travs del aprendizaje de sencillas tcnicas de auto-hipnosis a generalizar las habilidades adquiridas en la consulta a su vida cotidiana. En el estado hipntico es un momento especialmente adecuado para proporcionar sugestiones hipnticas y posthipnticas que incrementen su autoestima y su sensacin de seguridad/control,facilite el afrontamiento de los recuerdos mas dolorosos y permita combatir sntomas comunes asociados con el PTSD como el insomnio,agresividad/ira,la excesiva activacin emocional o la ansiedad generalizada. Este incremento del autocontrol emocional del paciente a travs de la hipnosis como estrategia de control del estrs permitir al paciente beneficiarse de otras estrategias de intervencin posteriores. En una segunda fase,varias tcnicas pueden ser utilizadas para la integracin y resolucin de los recuerdos traumticos.En este contexto el paciente puede aprender a modular la distancia cognitiva y emocional hacia el evento traumtico y los recuerdos asociados. Por otro lado,la hipnosis puede servir como estrategia para poder acceder a recuerdos dolorosos y traumticos que pueden estar influyendo en el estado presente del sujeto y de los que ,en ocasiones, no es consciente o han sido reprimidos. Tcnicas imaginativas,proyectivas y de reestructuracin cognitiva pueden ser especialmente tiles en este proceso. Finalmente,los objetivos teraputicos se dirigiran a la consecucin de una integracin funcional y adaptativa de las experiencias traumticas en la vida del paciente y la adquisicin de nuevas tcnicas de afrontamiento. Estrategias como los ensayos encubiertos o la potenciacin del propio autoconcepto irian encaminados en esta direccin.

La hipnosis clnica,en mi opinin,constituye una estrategia teraputica potencialmente eficaz,facilmente compatible con otras tcnicas de intervencin y que no debera ser excluida a priori por desconocimiento,prejuicios o falta de formacin especializada. 4.TERAPIAS PSICODINAMICAS La escuela dinmica,que subraya la importancia de los pensamientos,los sentimientos y la historia pasada del cliente,as como la necesidad de descubrir nuestro propio interior para cambiar la personalidad,ha surgido de la teor psicoanaltica de Freud. Aunque son hoy relativamente pocos los partidarios del anlisis clsico,la filosofia Freudiana sigue siendo compartida ,en mayor o menor media,por toda una serie de escuelas teraputicas englobadas bajo el concepto de terapias psicodinmicas. Las terapias psicodinmicas se centran en los conflictos emocionales causados por el evento traumtico,particularmente los relacionados con experiencias tempranas. A travs de la expresin de las diversas emociones y pensamientos asociados al evento,en un ambiente emptico y seguro,el paciente adquiere una mayor sensacin de seguridad y autoestima,desarrolla maneras efectivas de pensar y de afrontar la experiencia traumtica y las intensas emociones asociadas que emergen durante el proceso terapeutico. El objetivo es incrementar la conciencia ("insight") de los conflictos intrapersonales y su resolucin.El paciente es guiado hacia el desarrollo de una autoestima reforzada,mayor autocontrol y una nueva visin de su integridad personal y autoconfianza. El psicoanalisis ms tradicional implica diversas sesiones semanales ,de entre 45 y 50 minutos durante periodos de entre 2 y 7 aos Es precisamente esta larga duracin lo que ha provocado que,a la luz de la formulacin original, se hayan originado diversas variaciones del mtodo original,de duracin ms limitada. La psicoterapia psicodinmica breve,por ejemplo,comprende entre una y dos sesiones semanales durante un promedio de entre 12 y 20 sesiones. En definitiva,el terapeuta psicodinmico pretende un cambio de largo alcance.Busca reestructurar la personalidad bsica cambiando la forma en que una persona contempla la vida y reacciona ante ella,ayudando a las personas a desarrollar una visin adecuada de s mismas y a tomar conciencia de las poderosas fuerzas psicolgicas enterradas profundamente en su inconsciente.

5.TERAPIAS GRUPO / GRUPOS AUTOAYUDA-APOYO SOCIAL La terapia de grupo es un opcin teraputica efectiva en la medida que permite al paciente compartir sus recuerdos traumticos en un ambiente de seguridad,cohesin y empata proporcionada por los otros pacientes y el propio terapeuta. Compartir la propia experiencia y afrontar directamente la ira,ansiedad y culpa a menudo asociados a los recuerdos traumticos permite a muchos pacientes afrontar de forma eficaz sus recuerdos,sus emociones e integrarlos de forma adaptativa en su vida cotidiana. A pesar de que existen una gran variedad de aproximaciones grupales al tratamiento del trauma en general la terapia de grupo pretende alcanzar los siguiente objetivos teraputicos: -Estabilizar las reacciones,tanto a nivel fsico como psquico,frente a la experiencia traumatica. -Explorar,compartir y afrontar emociones y percepciones. -Aprender estrategias efectivas de afrontamiento y manejo ante el estrs. En cuanto a los grupos de autoayuda/apoyo para los pacientes y las familias con enfermedades mentales ,afortunadamente van haciendose progresivamente ms comunes. An en el caso de que no se encuentren dirigidos por profesionales de la salud mental,su valor teraputico es indudable en la medida que proporcionan a los miembros del mismo un apoyo emocional considerable. Compartir experiencias,xitos,fracasos,informacin y recursos son algunas de las posibilidades que ofrecen estos grupos. El hecho de unirse permite,adems,una mayor efectividad en la lucha por erradicar los estigmas que an permanecen en la sociedad hacia las personas con problemas psicolgicos

6.TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

Probablemente la siguiente cita del Dr.Friedman extraida de un reciente artculo sobre la aproximacin psicofarmacolgica al tratamiento del trastorno por estrs postraumtico resume bastante bien algunos de los desafios a los que es preciso enfrentarse en este momento: "Existen muchos retos para escribir un artculo sobre la farmacoterapia del trastorno por estrs postraumtico (PTSD). El problema ms obvio es que la literatura publicada sobre ensayos clnicos es demasiado escasa e incosistente para que cualquiera pueda hacer recomendaciones de fiar. Segundo, lo que nosotros entendemos actualmente sobre la psicobiologa del PTSD es tan complicado que es dificil predecir que clases de frmacos pueden tener la espectativa de mejorar y qu grupo de sntomas.Tercero seleccionar el mejor frmaco implica tener en cuenta la realidad clnica que el paciente con PTSD usualmente exhibe con un espectro de diagnstico comorbido (por ejemplo depresin, ansiedad, transtornos de ansiedad, y dependencia o abuso de agentes qumicos). A pesar de estas muchas consideraciones, los psiquiatras deben sumergirse en el mar de las incertezas actuales y tomar las decisiones ms inteligentes que puedan sobre qu drogas o qu frmacos prescribir a sus pacientes con PTSD." La terapia farmacolgica actual puede reducir la ansiedad,depresin e insomnio a menudo asociados al propio trastorno por estrs postraumtico,y en algunos casos puede ayudar a aliviar el estrs y el bloqueo emocional asociado a los recuerdos de la experiencia traumtica. Diversos tipos de drogas antidepresivas han demostrado su eficacia en algunos ensayos clnicos y otros tipos de sustancias han mostrado resultados prometedores. Ahora bien,hasta este momento,ninguna droga en particular ha emergido como el tratamiento definitivo y suficiente por s mismo para tratar eficazmente el amplio espectro de sintomatologa asociada al trastorno por estrs postraumtico. El tratamiento farmacolgico del estrs postraumtico indica que diferentes medicaciones pueden afectar a los mltiples sntomas presentes en el PTSD. Por ejemplo,Clonidine ha demostrado reducir los sntomas de hiperactivacin. Propranolol, Clonazepam, y Alprazolam parecen regular la ansiedad y los ataques de pnico. Fluoxetine puede reducir las conductas de evitacin y la depresin puede ser tratada a travs de antidepresivos tricclicos y SSRI. (Vargas & Davidson, 1993).

Como concluye el propio Dr.Friedman: "Sin embargo los pacientes necesitan el tratamiento hoy mismo. No pueden esperar a que toda la investigacin est completa. Para resumir, lo que recomiendo es comenzar con un agente antiadrenrgico. Si los sntomas persisten, como suele ocurrir, despus de una valoracin ptima, el frmaco siguiente a recetar es un SSRI. Si en los pacientes aparece insomnio y/o agitacin, como suele ocurrir, la eleccin siguiente es aadir trazadona a la hora de acostarse. Si todava siguen dndose sntomas clnicos significativos, despus de una prueba de 8-10 semanas de duracin del SSRI en su dosis ptima, es el momento de recomenzar" Es importante destacar que la farmacoterapia por s misma como nica estrategia de intervencin es raramente suficiente para provocar una remisin completa de los problemas asociados al trastorno del estrs postraumtico. (Vargas & Davidson, 1993). Si bien la medicacin,por s sola ,no parece probable que se constituya como herramienta nica, si aparece como claramente til para el alivio sintomtico del trastorno,de forma que posibilite al paciente beneficiarse de otras estrategias de intervencin posteriores ,como la psicoterapia.

7.TERAPIA FAMILIAR La terapia familar es similar a la terapia de grupo en el medida que su foco de inters fundamental es la interaccin entre las personas,sin embargo difiere en algunos aspectos importantes. En primer lugar,un grupo no tiene un pasado,una historia o un futuro comn.En cambio,la familia si los tiene y es en buena medidad el factor determinante del xito en la terapia. En segundo lugar,el rol del terapeuta familar,en la mayora de los casos,es ms directivo. El terapeuta de grupo suele actuar ms como un facilitador de procesos y dinamizador del grupo. Pero quizs la diferencia ms importante sea que el objetivo final del terapeuta familiar sea la de fortalecer al grupo en s mismo,a la vez que a sus miembros individuales,mientras que la meta de la terapia de grupo es que el propio grupo se autodisuelva cuando sus miembros individuales hayan resuelto sus conflictos.

Generalmente este tipo de terapia es utilizada como complemento necesario a otras estrategias teraputicas ms directamente asociados con la sintomatologa del tratorno por estrs postraumtico,no siendo considerada como una estrategia suficiente,por s misma,para un tratamiento eficaz del trastorno. Las estrategias teraputicas abarcan una variedad de objetivos,desde los ms ambiciosos que tratan de intervenir sobre la familia en su conjunto,desde una perspectiva sistmica y global ,hasta los ms centrados en ofrecer estrategias,informacin y pautas de actuacin concretas a los miembros de la familia del paciente para que lo apoyen durante el proceso teraputico, potenciando la comunicacin entre las familias y reduciendo posibles focos de tensin.

8.TERAPIAS ALTERNATIVAS / HOLISTICAS / NATURALES Bajo este concepto,por definicin amplio y global, y que despierta no pocos recelos entre algunos sectores,se esconden todo un conjunto de mtodos,tcnicas,filosofas y procedimientos con mayor o menor apoyo cientfico y que pueden ser utilizados,en solitario o en conjuncin con otras estrategias,para el tratamiento de los problemas asociados al trastorno por estrs postraumtico. A continuacin se presenta una breve definicin de algunas de las ms comunes: -Acupuntura. Mtodo teraputico milenario, y parte integrante de la medicina tradicional china ,basado en el uso de agujas para prevenir y tratar las enfermedades,estimulando los "canales energticos" del cuerpo. -Aromaterapia.Sistema amplio de masajes a traves de aceites naturales adaptados a fines especficos. Los aceites esenciales utilizados son destilados aromticos extrados de las plantas medicinales que concentran sus principales virtudes. -Ejercicio fsico.El uso de la actividad fsica para mantenerse en forma,liberar tensin y mejorar el estado de nimo. -EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing). Es un relativamente nuevo enfoque psicoteraputico,desarrollado por la psicloga norteamericana FRANCINE SHAPIRO ,que combina elementos de la terapia de exposicin,terapia cognitivo-conductual y determinados patrones de movimiento ocular y sonidos que generan una alteracin del foco de atencin,lo que facilitara,en teora,el acceso y procesamiento de los recuerdos traumticos. -Herboterapia.Uso de plantas y extractos vegetales para el tratamiento de trastornos especficos a partir de sus propiedades medicinales y/o nutritivas. -Homeopata.Trmino derivado de dos vocablos griegos HOMEO (similar) y PATHOS (sufrimiento).Usa remedios preparados a partir de sustancias que se presentan en la naturaleza para tratar a toda la persona,estimulando la tendencia del cuerpo a curarse por s mismo. Utiliza dosis muy concretas de sustancias que en masivas dosis producen efectos similares a aquellos producidos por la enfermedad a tratar. -Masaje.Tcnica manual dirigida fundamentalmente a la liberacin de la tensin en los msculos. -Medicina holstica.El objetivo es tratar a la persona en su "globalidad".Se parte de la premisa de que mente,cuerpo y espiritu estn intimamente unidos y deben ser tratados "conjuntamente".Se utilizan diversas estrategias de tratamiento alternativas/naturales como la meditacin,yoga,plegarias,ciertas combinaciones dietticas,vitaminas,minerales hierbas y otros suplementos dieteticos/naturales evitando aproximaciones tradicionales basadas en el uso de frmacos. -Naturopata.Enfatiza la "curacin natural" y emplea tratamientos naturales tales como dietas especficas,masajes,hidroterapia,ejercicios y asesoramiento. -Programacin Neurolinguistica .Modelo psicoteraputico,desarrollado en la dcada de los 70 a partir de los trabajos de RICHARD BANDLER Y JOHN GRINDER y fundamentado en el estudio de la estructura de la experiencia subjetiva.Ha desarrollado numerosos procedimientos especifcos para el trabajo con los traumas basados en tcnicas de carcter imaginativo/encubierto. -Reflexologa.Un tipo de masaje,focalizado en "desbloquear" las 7.200 terminaciones nerviosas concentradas en los pies,con el objetivo de estimular los propios procesos curativos del cuerpo, y alcanzar un "estado equilibrado".Usado para el tratamiento de afecciones especficas y sentimientos generales de malestar. -Remedios florales de Bach.Se preparan con flores de hierbas silvestres,arbustos y rboles.Suelen utilizarse para "modificar" el humor del individuo y su estado mental,puesto que se sabe que el miedo,la aprehensin y la preocupacin suelen inteferir con los procesos curativos del cuerpo. -Shiatsu.Un enfoque ,basado en el masaje,dirigido a corregir el "flujo de la energa" del cuerpo,a travs de un tratamiento de contacto corporal. En japons, "shiatsu" significa presin con los dedos, una presin que sustituye a las agujas de acupuntura en la estimulacin de los canales energticos

-Tai chi.Sistema tradicional chino basado en un movimiento fsico suave, que pemite al individuo canalizar su energa ,su fuerza y su poder de modo ms positivo. -Tratamiento nutricional (diettica).Se centra en mejorar el estado de nimo a travs de unos buenos hbitos dietticos y una suplementacin especifica de determinados nutrientes (vitaminas,minerales,sustancias naturales.....etc....) -Yoga.Antiguo sistema de posturas corporales,control de respiracin y prcticas de meditacin que fomentan el bienestar general y el equilibrio interior.

CONCLUSION Se ha afirmado que el estrs postraumtico puede representar "una de mas severas e incapacitantes formas de estrs humano conocido" (Everly, 1995, p. 7) Afortunadamente,el estrs traumtico y sus consecuencias continuan ganando reconocimiento y la investigaciones recientes son abundantes en este campo,si bien ms trabajo de investigacin debe ser realizado para alcanzar los resultados de efectividad deseados. La deteccin y reconocimiento del estrs asociado a situaciones traumticas es el primer paso para el individuo en su camino para su total recuperacin e integracin social. El tratamiento a travs de profesionales con la debida cualificacin y experiencia se constituye como el factor crucial,junto a la propia actitud y predisposicin del paciente, para ayudar a las vctimas a afrontar la tragedia y continuar con su vida de forma satisfactoria.

RECURSOS TERAPEUTICOS TRASTORNO POR ESTRS POSTRAUMTICO RECURSOS INTERNET A continuacin se presenta una seleccin de algunos de los recursos disponibles en internet,en ingls,relacionados con el trastorno por estrs postraumtico y donde el lector interesado podr ampliar la informacin contenida en el presente trabajo. INTERNET MENTAL HEALTH http://www.mentalhealth.com/ Portal de recursos de psiquiatra y psicologa clnica.Incluye informacin bsica sobre diagntico y tratamiento de los principales trastornos psicolgicos,incluido el trastorno por estrs postraumtico.Ofrece enlaces actualizados a los principales recursos de la red sobre salud mental. POSTTRAUMATIC STRESS DISORDER SANCTUARY http://www.mhsanctuary.com/ptsd/ Seleccin de artculos,recursos y enlaces. Incluye consultorio y acceso a bibliografia especializada MENTAL HEALTH INFOSOURCE http://www.mhsource.com/ Acceso a revistas electrnicas y artculos de temas relacionados con la salud mental. Cursos de educacin mdica continua,congresos y conferencias Informacin para profesionales y para el propio paciente y su familia

DAVID BALDWIN'S TRAUMA INFORMATION PAGES


http://www.trauma-pages.com/

Seleccin de artculos de orientaciones psicoterapeuticas diversas. Especial inters seccin de recursos con enlaces a webs especializadas,revistas electrnicas,bases de datos y organizaciones profesionales relacionadas con el trastorno. NATIONAL CENTER FOR POST-TRAUMATIC STRESS DISORDER http://www.dartmouth.edu/dms/ptsd/ Web especializada en el trastorno por estrs postraumtico,se trata de una de las mayores fuentes de recursos en la red,convirtindose en una valiosa fuente de recursos no solo para investigadores,educadores o profesionales sino para los propios pacientes.
TRAUMACENTRAL

http://home.earthlink.net/~hopefull Listado de artculos de libre acceso clasificados por tpicos.


CHILDTRAUMAHOMEPAGE

http://www.childtrauma.com/

The Child Trauma Home Page proporciona informacin de especial inters para los padres,instrumentos de evaluacin y documentacin. Extensa y variada informacin sobre EMDR,trauma y trastornos de conducta. SIDRAN.TRAUMATIC STRESS FOUNDATION
http://www.sidran.org/

Adems de una seleccin de artculos con informacin bsica sobre el trastorno,incluye enlaces a recursos destinados a pacientes,profesionales y estudiantes.
THIS HEALING JOURNEY

http://www.angelfire.com/mn/kaleidoscope28/index.html Informacin sobre experiencias relacionadas con la depresin,abuso,violacin y estrs postraumatico.Forums y chats estan entre los recursos disponibles en esta web ofrecidos para proporcionar apoyo e informacin bsica
STRESS MANAGEMENT AND TRAUMA HEALING

http://www.heart-healing.com Proporciona informacin general sobre el estrs y el trauma.Los visitantes pueden encontrar mtodos efectivos para afrontar situaciones de estrs originadas por eventos traumticos. La web site tambin proporciona informacin sobre abuso infantil,adiccin y relaciones personales REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

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