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Repblica de Colombia

MINISTERIO DE SALUD
DIRECCIN GENERAL DE PROMOCIN Y PREVENCIN

GUA DE ATENCIN DE LAS COMPLICACIONES HEMORRGICAS ASOCIADAS AL EMBARAZO

CAMBIO PARA CONSTRUIR LA PAZ

Ministerio de Salud Direccin General de Promocin y Prevencin

GUA DE ATENCIN DE LAS COMPLICACIONES HEMORRGICAS ASOCIADAS AL EMBARAZO

VIRGILIO GALVIS RAMREZ


Ministro de Salud

MAURICIO ALBERTO BUSTAMANTE GARCA


Viceministro de Salud

CARLOS ARTURO SARMIENTO LIMAS


Director General de Promocin y Prevencin

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TABLA DE CONTENIDO
1. 2. 3. 4. 5. JUSTIFICACIN ...................................................................................................... 5 DEFINICIN ............................................................................................................. 5 OBJETIVO ............................................................................................................... 5 POBLACION OBJETO ............................................................................................. 5 CARACTERSTICAS DEL PROCESO DE ATENCIN ............................................ 6 5.1 HEMORRAGIAS DE LA PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO ............................. 6
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5.1.1 Aborto............................................................................................................. 6 5.1.1.1 Amenaza de Aborto ................................................................................. 7 5.1.1.2 Aborto inevitable .....................................................................................78 5.1.1.3 Aborto Incompleto .................................................................................... 8 5.1.1.4 Aborto Completo ...................................................................................... 8 5.1.1.5 Aborto Retenido ......................................................................................89 5.1.1.6 Perdida recurrente de la gestacin........................................................... 9 5.1.1.7 Aborto sptico .......................................................................................... 9 5.1.2 Embarazo ectpico ....................................................................................1415 5.1.2.1 Tratamiento ......................................................................................... 1415 5.2 HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO ...........................20

5.2.1 Placenta previa ..............................................................................................20 5.2.2 Desprendimiento prematuro de placenta (abruptio placentae) ......................20 5.2.3 Ruptura uterina..............................................................................................20

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HEMORRAGIA DEL POSTPARTO .....................................................................21

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5.3.1 Hemorragia en el post parto inmediato ..........................................................21 5.3.1.1 Causas de Hemorragia Postparto Anormal .............................................21 5.3.1.2 Diagnstico .............................................................................................23 5.3.1.3 Manejo ....................................................................................................24 Factores de Riesgo ............................................................................................. 2425 6. 7. FLUJOGRAMA .......................................................................................................28 BIBLIOGRAFA .......................................................................................................31

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1. JUSTIFICACIN
Las complicaciones hemorrgicas durante el embarazo o el parto representan la tercera causa de la morbilidad y mortalidad materna en el pas, tienen graves consecuencias para la salud de la madre y del recin nacido y estn asociadas a fallas en el acceso y deficiente capacidad instalada en los organismos de salud Con las guas para su atencin integral se pretende establecer los parmetros mnimos de calidad, con racionalidad cientfica, para dar respuesta a los derechos de las mujeres gestantes, disminuir las tasas de morbilidad y mortalidad materna y perinatal existentes en el pas.
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1.2. DEFINICIN
Conjunto de actividades, procedimientos e intervenciones dirigidas a diagnosticar y tratar oportunamente las complicaciones hemorrgicas que se presenten durante el embarazo o el parto, mediante las cuales se garantiza su atencin por el equipo de salud, a fin de prevenir la mortalidad materna y perinatal.
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1.3. OBJETIVO
Diagnosticar y controlar oportunamente las complicaciones hemorrgicas asociadas al embarazo a travs de la disposicin oportuna del tratamiento adecuado y de las referencias pertinentes a instituciones de mayor complejidad cuando se requiera, para salvar la vida de la madre y su hijo/a.
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1.4. POBLACION OBJETO


Las beneficiarias de esta norma son todas las mujeres afiliadaos a los regmenes contributivo y subsidiado que presenten cualquier complicacin hemorrgica durante su embarazo o parto

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1.5. CARACTERSTICAS DEL PROCESO DE ATENCIN


Las siguientes actividades, procedimientos e intervenciones, conforman las guas bsicas mnimas que deben tener en cuenta las instituciones responsables del control prenatal y la atencin del parto, las cuales deben tener capacidad resolutiva y un equipo de salud capacitado para brindar atencin humanizada y de calidad, a todas las mujeres que presenten cualquier complicacin hemorrgica durante su embarazo o parto. El equipo de salud debe brindar a la madre, su pareja y su familia, adems de la atencin profesional eficiente, apoyo psicolgico, consejera y trato amable, prudente y respetuoso, que les permita tener tranquilidad y seguridad durante el tratamiento de su complicacin hemorrgica. Las hemorragias asociadas al embarazo son las que se presentan durante los diferentes perodos del embarazo y del parto y tienen graves consecuencias para la salud de la madre y del recin nacido. Estas representan la tercera causa de la morbilidad y mortalidad materna en el pas.

1.15.1 HEMORRAGIAS DE LA PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO


El aborto es la ms importante de las hemorragias de este perodo, siguen en su orden el embarazo ectpico y la enfermedad trofoblstica gestacional 1.1.15.1.1 Aborto Es la terminacin de un embarazo antes de la semana 20 de gestacin; cuando no se conoce la edad gestacional y el feto pesa menos de 500 grm. Se caracteriza por hemorragia que se presenta durante la primera mitad de la gestacin, acompaada de dolor hipogstrico que aumenta con la evolucin de la dilatacin del cuello uterino. Es un proceso evolutivo que comienza con la amenaza de aborto y termina con la expulsin parcial o total del contenido uterino. El diagnstico se hace por sospecha segn historia clnica y los hallazgos al examen plvico. Los cambios en la actividad uterina, la intensidad de la hemorragia y las modificaciones del cuello uterino determinan la etapa del aborto. Segn la evolucin del cuadro clnico se clasifica en amenaza de aborto, aborto incompleto, aborto completo, aborto retenido y prdida recurrente de la gestacin. Para todos las formas de aborto, se debe ofrecer atencin integral que incluya:
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Realizacin de tcnica de evacuacin apropiada segn el caso (curetaje, aspiracin) Solicitud de hemoclasificin, hemograma completo y VDRL si no la posee Oferta de consejera en planificacin familiar y suministro el mtodo seleccionado Oferta de Apoyo psicolgico Estudio y tratamiento de la posible causa del aborto Remisin para vacunacin contra la rubola Control postaborto

5.1.1.1 Amenaza de Aborto

Se presenta como una hemorragia escasa de varios das de evolucin, con dolor hipogstrico leve o moderado y cuello cerrado. Su manejo puede ser ambulatorio para lo cual se deben realizar las siguientes actividades Solicitar ecografa Inducir la sedacin Ordenar reposo en cama por 48 horas inicialmente Explicar la importancia de evitar la actividad sexual Hacer tratamiento mdico de la causa y .las patologas asociadas Realizar control a las 48 horas o antes, si aumentan los signos y sntomas.

5.1.1.2 Aborto inevitable

El aborto inevitable es aquel que sucede con aumento progresivo del dolor, de las contracciones o de la hemorragia, comienzo de la dilatacin del cuello. Su manejo debe ser hospitalario e incluye las siguientes actividades Suspender la va oral
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Suministrar lquidos endovenosos Suministrar sedacin y analgsicos Hacer evacuacin uterina.

5.1.1.3 Aborto Incompleto

Se caracteriza por sangrado profuso, modificacin del crvix y expulsin de tejidos fetales, placentarios lquido amnitico. Su manejo puede ser de corta estancia, (horas) dependiendo de las condiciones de la paciente, e incluye las siguientes actividades: Realizar control de signos vitales Suspender la va oral durante 6 horas Suministrar lquidos endovenosos Suministrar sedacin y oxitcicos Hacer evacuacin uterina.

5.1.1.4 Aborto Completo

Es el aborto que cursa con la expulsin completa del feto, placenta y membranas, con disminucin posterior de la hemorragia y el dolor. Su manejo puede ser ambulatorio y requiere solicitar ecografa preferiblemente transvaginal.
1.1.1.15.1.1.5 Aborto Retenido
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Corresponde al aborto caracterizado por la retencin, en la cavidad uterina, de un embrin o feto muerto (incluyendo el embarazo anembrionado) o la detencin de la progresin normal del embarazo. Su manejo debe ser hospitalario e incluye las siguientes actividades: Solicitar ecografa. Utilizar uterotnicos y hacer evacuacin uterina.

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5.1.1.6 Perdida recurrente de la gestacin

Se considera prdida recurrente de la gestacin cuando se han presentado dos o ms abortos espontneos y consecutivos. Su manejo debe enfocarse a identificar tratar las causas que lo producen.
1.1.1.15.1.1.7 Aborto sptico
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Aunque en los ltimos 20 aos, las decisiones mdicas y legales han cambiado la prctica y el resultado de la terminacin precoz de un embarazo. En los pases en vas de desarrollo como el nuestro, el aborto provocado contina siendo una de las primeras causas de mortalidad materna y esta mortalidad es causada en ms de un 65% de los casos por la infeccin. Los factores de riesgo para la muerte despus de un aborto son: la edad gestacional avanzada, la edad materna avanzada y el mtodo utilizado.
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1.1.1.1.15.1.1.7.1 Definicin El aborto sptico es la infeccin del tero y/o de los anexos, que se presenta despus de un aborto espontneo, teraputico o inducido. La infeccin pos-aborto es un proceso ascendente y sus principales causas son: Presencia de cervicovaginitis. Retencin de restos del producto de la concepcin, que se sobreinfectan. Mala tcnica asptica, produciendo infeccin al practicar la instrumentacin. Utilizacin de elementos contaminados o sustancias txicas para interrumpir la gestacin. Trauma durante el procedimiento operatorio, con perforacin del tero y/o de otras estructuras.

5.1.1.7.2 Etiologa La infeccin post-aborto es polimicrobiana y mixta, predominan las bacterias anaerobias, como Peptococos, Peptoestreptococos, Bacteriodes sp. y Clostridium sp., tambin se encuentran cocos gram positivos como estafilococos y estreptococos y bacilos gram negativos como E. coli, Proteus s.p. y Klebsiella sp. Estos

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microorganismos pueden provenir tanto de la flora vaginal de la paciente como de contaminacin durante el procedimiento realizado para producir el aborto.
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1.1.1.1.15.1.1.7.3 Clasificacin Al igual que en la infeccin uterina puerperal, se debe realizar un diagnstico sindromtico, que evala a la paciente segn la respuesta inflamatoria sistmica de la mujer frente a la infeccin y un diagnstico topogrfico. Sepsis : Es la presencia de un foco infeccioso y dos o mas criterios del sndrome de respuesta inflamatoria sistmica que incluye: Temperatura > 38C o < 36C, Frecuencia cardiaca > 90lat/min, Frecuencia respiratoria > 20/min o PaCO2 < 32 torr Leucocitosis > 15.000 (para el puerperio) o < 4.000 cels/mm o la presencia de > 10% de neutrfilos inmaduros (cayados).
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Choque sptico: Se define como una hipotensin inducida por sepsis, TA sistlica < 90mmHg, o una disminucin de 40 mm. Hg con respecto a la basal, que persiste por mas de 1 hora, a pesar de una adecuada resucitacin con lquidos, llevando a hipoperfusin sistmica. Sndrome de disfuncin orgnica mltiple (SDOM): es la presencia de disfuncin de dos o mas rganos, secundaria a la hipoperfusin y a los mediadores de la sepsis. Las disfunciones mas frecuentes son: respiratoria, cardiovascular, renal, heptica, cerebral y de la coagulacin.

5.1.1.7.4 Diagnstico Para realizar el diagnstico lo primero que debe hacerse es una historia clnica que permita sospechar un embarazo previo inmediato o el antecedente de un aborto intra o extrahospitalario. Los sntomas incluyen fiebre, malestar general, escalofros, dolor abdominal o plvico y sangrado genital. Los hallazgos fsicos incluyen:

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Temperatura elevada, taquicardia, polipnea y ocasionalmente hipotensin arterial Dolor a la palpacin de hipogastrio o de abdomen. Al examen plvico se encuentra salida de sangre o de material ovular ftido o purulento, se pueden observar laceraciones vaginales o cervicales, especialmente en los abortos inducido El crvix con frecuencia est abierto y se pueden observan cuerpos extraos como sondas o alambres. Al examen bimanual se encuentra tero blando, aumentado de tamao e hipersensible Se pueden detectar masas plvicas que pueden corresponder a hematomas o abscesos Los parametrios cuando estn comprometidos por la infeccin se palpan indurados y dolorosos.

Los hallazgos de laboratorio muestran: Cuadro hemtico con leucocitosis , desviacin a la izquierda y elevacin de la VSG. Los resultados de los hemocultivos son positivos en un alto porcentaje de casos. Las radiografas ayudan a descartar cuerpos extraos o aire subdiafragmtico en casos de perforacin uterina.

5.1.1.7.5 Diagnstico topogrfico: Infeccin limitada al tero Solamente compromiso del endometrio Compromiso del miometrio

Infeccin que se extiende a los anexos y/o parametrios Salpingitis : infeccin de la trompa
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Absceso tubrico o tubo-ovrico: infeccin en la trompa que forma una coleccin purulenta, puede involucrar al ovario. Celulitis plvica: infeccin en los tejidos blandos de la pelvis que rodean la vagina y el tero. Se produce por diseminacin linftica. O tromboflebitis plvica sptica, trombosis infectada en venas plvicas y/u ovricas.

Infeccin que se ha extendido al peritoneo Pelviperitonitis: peritonitis localizada en la pelvis Peritonitis: inflamacin de todo el peritoneo.

Es importante tener en cuenta que esta clasificacin no implica que la infeccin siempre se disemine en este orden, porque una paciente puede tener salpingitis o pelviperitonitis, sin haber presentado miometritis. Tampoco es una clasificacin que implique grados de severidad de la enfermedad, porque el IIB puede ser mas grave que el IIIA. Cualquiera de estos diagnsticos topogrficos puede acompaarse de sepsis o choque sptico
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1.1.1.1.15.1.1.7.6 Tratamiento En primer lugar, despus de tener un diagnstico sindromtico. El tratamiento depende del estado de respuesta inflamatoria y la disfuncin orgnica que presente la paciente. Despus de una buena clasificacin se deben realizar las siguientes acciones: En primer lugar se debe hacer una reanimacin hemodinmica de la paciente Se deben considerar las pautas de manejo de sepsis que incluyen Administracin de lquidos cristaloides, Vigilancia hemodinmica : PVC, de la diuresis, de gases arteriales y venosos. Mantener la diuresis en 1,5 cc/Kg/h., si esto no se logra con los lquidos se deben administrar inotrpicos : dopamina (3-5g/kg/min) o adrenalina.

Para el manejo del Choque sptico :


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Recuperar la presin arterial, inicialmente con lquidos y si no se logra suministrar inotrpicos. Dar asistencia ventilatoria precoz si hay signos de SDRA como PaO2/FiO2 < 17 o infiltrados pulmonares bilaterales en la radiografa de trax. Solicitar interconsulta a la Unidad de cuidados intensivos.

Para el manejo del Sindrome de Disfuncin Orgnica Mltiple: Ofrecer manejo particular de cada rgano o sistema que este funcionando mal.

En segundo lugar el tratamiento depende del diagnstico topogrfico. Siempre incluye la utilizacin de esquemas antibiticos que cubran un amplio espectro, los que se utilizan con mayor frecuencia son: Penicilina cristalina 5 millones IV c/4horas + Metronidazol 500 mg VO cada 8 horas. (o IV, si la paciente no tolera la VO). Clindamicina 600 mg IV C/6horas + Aminoglucsido, gentamicina 240 mg IV C/da o Amikacina 1 g IV C/da

En casos de fracaso con estos esquemas la segunda eleccin incluye los siguientes: Ampicilina/sulbactam 1,5 a 3,0 g IV C/6horas Quinolonas IV + Metronizadol o Clindamicina Cefalosporinas de segunda o tercera generacin + Metronidazol o Clindamicina

En la mayora de los casos hay retencin de restos ovulares, por lo tanto se debe realizar un legrado uterino, en las primeras 8 horas de ingreso de la paciente, pero una hora despus de la primera dosis de antibitico, para evitar una bacteremia masiva. La salpingitis responde al manejo antibitico. Las pacientes con abscesos tubo-ovrico que no responden a los antibiticos, continan febriles o que el tamao de la masa no disminuya, ameritan tratamiento quirrgico, salpingectoma o salpingooforectoma.
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En la celulitis plvica y en la trombosis de infundbulos se debe agregar heparina a dosis plenas, por 7 a 10 das. Si se sospecha trombosis de vena ovrica y la paciente no ha respondido al tratamiento mdico es necesario en la laparotoma realizar exploracin retroperitoneal de los infundbulos plvicos y extraccin de estos en su totalidad. La miometritis, la pelviperitonitis y la peritonitis requieren intervencin quirrgica. En la miometritis se debe realizar histerectoma. En la pelviperitonitis, si no hay miometritis ni abscesos tubo-ovricos y si la paciente tiene alto riesgo de ciruga, se puede realizar una colpotoma o culdotoma, que consiste en realizar una incisin por va vaginal, en el fondo de saco posterior hasta el peritoneo, colocar una sonda y drenar la peritonitis plvica. En las pacientes que presentan choque sptico, SDOM o sepsis con disfuncin orgnica, que persiste por mas de 24 horas a pesar del manejo adecuado; se debe sospechar un foco infeccioso que amerita tratamiento quirrgico. Estas pacientes son llevadas a laparotoma exploratoria, por incisin mediana, para realizar el manejo correspondiente a los hallazgos operatorios 1.1.15.1.2 Embarazo ectpico Es el embarazo cuya implantacin se efecta fuera de la cavidad endometrial. La implantacin ms frecuente se hace en la trompa. El diagnstico depende de la localizacin, el tiempo de evolucin y los factores asociados; como medidas de apoyo al diagnstico estn la prueba de embarazo cuantitativa, fraccin Beta de Gonadotrofina Corinica Humana (B-GCH), la ecografa, la culdocentesis y la laparoscopia Siempre se requiere remitir la paciente para manejo intrahospitalario en un nivel de mayor complejidad
1.1.1.15.1.2.1 Tratamiento
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El tratamiento del embarazo ectpico depende del cuadro clnico, de las condiciones de la paciente, los hallazgos a la laparoscopia o laparotoma, la habilidad del cirujano, las condiciones quirrgicas del medio, los deseos de un futuro embarazo y el pronstico de la intervencin que pueda practicarse.
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1.1.1.1.15.1.2.1.1 Tratamiento quirrgico

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La ciruga es el tratamiento de eleccin para el embarazo ectpico cuando hay ruptura, hipotensin, anemia, dolor persistente por mas de 24 horas o dimetro del saco gestacional por ultrasonido mayor de 4 cm. En la actualidad se prefiere la ciruga laparoscpica a la laparotoma porque la recuperacin es mas rpida, el dolor postoperatorio es menor y los costos son mas bajos. No obstante, la laparotoma debe hacerse cuando hay inestabilidad hemodinmica, el cirujano no tiene entrenamiento o carece de los equipos para una videolaparoscopia operatoria y cuando la ciruga laparoscpica es tcnicamente muy difcil. Los procedimientos quirrgicos que se pueden practicar por laparoscopia o por laparotoma pueden ser conservativos o radicales. Las siguientes son las opciones quirrgicas que se proponen como pautas de manejo: En caso de embarazo ectpico no roto: Cuando est la trompa contralateral sana y hay paridad satisfecha: se debe hacer Salpingectoma, conservando el ovario Con ausencia o patologa de la trompa contralateral y deseo de nuevos embarazos: se deben emplear diversas tcnicas microquirrgicas dependiendo de la localizacin En Embarazo ampular se debe hacer salpingostoma lineal para evacuacin y hemostasia. En la actualidad se prefiere practicarla por va laparoscpica. En embarazo infundibular (localizado en la parte ms externa de la trompa): hacer extraccin de la trompa o preservar la porcin sana de la trompa con miras a plastia posterior. Es necesario hacer seguimiento con dosificacin de la B-GCH con el fin de descartar la persistencia de trofoblasto sobre la trompa, lo cual obligara a tratamiento mdico complementario con metotrexate. En embarazo stmico, se debe practicar reseccin segmentaria y reanastomosis primaria o, preferiblemente, posterior o evacuacin por salpingostoma lineal y posponer anastomosis. Embarazo intersticial: es afortunadamente el menos frecuente, requiere extirpacin quirrgica, con seccin en cua de una porcin del miometrio. Reimplantar la trompa es difcil y de mal pronstico, por lo cual se hace salpingectoma, conservando el ovario.

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En caso de embarazo tubrico roto: en este caso se requiere estabilizar la paciente y practicar laparotoma de urgencia para detener la hemorragia interna. Por lo general se encuentra la trompa estallada en cuyo caso el tratamiento de eleccin es la salpingectoma; siempre se debe tratar de conservar el ovario. Slo si el ovario est comprometido est indicada la ooforectoma parcial o total En caso de embarazo ectpico roto y organizado es preciso estabilizar la paciente y practicar laparotoma. La intervencin depende de los rganos interesados, usualmente se practica salpingectoma pero en ocasiones se requiere salpigooforectoma. En caso de embarazo ectpico en asta uterina ciega se requiere Metrectoma cuneiforme del cuerpo uterino afectado; a veces es necesario practicar histerectoma. En caso de embarazo ectpico ovrico el tratamiento consiste en reseccin parcial o total del ovario. Cuando ocurre embarazo ectpico cervical, este puede confundirse con un aborto. El tratamiento es la evacuacin mediante raspado; de no lograrse la evacuacin y sobre todo una hemostasia adecuada por va vaginal puede requerirse histerectoma abdominal total o ligadura de hipogstricas como tratamiento. Tambin se ha utilizado tratamiento mdico con metotrexate Ante un embarazo ectpico abdominal, el tratamiento es la laparotoma y la extraccin del feto, lo cual puede no presentar problemas. Cuando la placenta se encuentra insertada en un rgano no vital (epipln, trompa), no se debe intentar desprenderla por el sangrado que produce y se debe proceder a extirpar el rgano con la placenta in situ. Por el contrario cuando la placenta est implantada en el clon, el intestino delgado u otro rgano vital, se debe seccionar el cordn umbilical lo ms prximo a la placenta y dejarla en el sitio de implantacin. Posteriormente se debe hacer seguimiento con determinaciones seriadas semanales de -GCH, ante la evidencia de persistencia de tejido trofoblstico activo se debe iniciar tratamiento con metotrexate.

Cuando ocurre un embarazo heterotpico o compuesto, que es un evento raro que se presenta aproximadamente en uno de cada 4.000 embarazos espontneos, requiere tratamiento quirrgico.

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En la tabla siguiente, basada en Pisarka M, et al, se resumen las pautas de tratamiento quirrgico:

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TRATAMIENTO QUIRRGICO DEL EMBARAZO ECTPICO PROCEDIMIENTO CIRUGIA CONSERVATIVA CIRUGIA RADICAL (SALPINGECTOMIA) LAPAROTOMIA

Ectpico ampular: Hemorragia incontrolable salpingostoma Ectpico stmico: reseccin Lesin extensa de la segmentaria trompa

Inestabilidad hemodinmica Inexperiencia en ciruga laparoscpica (o ausencia de recursos tcnicos) Ectpico abortndose por Embarazo ectpico Laparoscopia muy difcil la fimbria: expresin de la recurrente en la misma fimbria trompa Paridad satisfecha (esterilizacin)
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1.1.1.1.15.1.2.1.2 Tratamiento mdico En muchos centros el tratamiento mdico con metotrexate es el tratamiento primario. Este tratamiento est reservado a centros de alta complejidad. Sus objetivos son tratar de conservar la trompa funcionante y evitar los riesgos y costos del tratamiento quirrgico. En todos los casos se requiere hospitalizacin de la paciente, seguimiento clnico estricto y seguimiento con determinacin semanal de la HGC hasta que se encuentre < 5 mUI/m. Las fallas del tratamiento son mas comunes cuando los niveles de HCG son mas altos, la masa anexial es grande o hay movilidad del embrin. Las tasas de xito y de embarazo intrauterino posterior son comparables a las de la salpingostoma laparoscpica. El Colegio Americano de Obstetras y Gineclogos ha publicado las siguientes indicaciones y contraindicaciones para el tratamiento con metotrexate que se presentan en la siguiente tabla:

TRATAMIENTO DEL EMBARAZO ECTPICO CON METOTREXATE


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INDICACIONES Masa anexial < 3 cm (<3.5cm) Deseo de fertilidad futura hCG estable o en aumento despus del curetaje, con pico mximo < 15.000 mUI/mL Mucosa tubrica intacta, sin hemorragia activa (estabilidad hemodinmica) Visualizacin laparoscpica completa del ectpico * Casos seleccionados de embarazos cervical y cornual CONTRAINDICACIONES Disfuncin heptica, TGO del doble de lo normal Enfermedad renal, Creatinina > 1.5 mg/dL Ulcera pptica activa Discrasia sangunea, leucocitos < 3.000, plaquetas <100.000 Pobre cumplimiento del esquema teraputico por parte de la paciente * Actividad cardiaca fetal El Metotrexate se debe administrar en dosis nica, dosis variable o por inyeccin directa en el sitio de implantacin. El esquema de dosis nica consiste en 2 administrar metotrexate a la dosis de 50 mg/m de superficie corporal por va intramuscular; con ste esquema se obtiene un 87% de xito. Un 8% de las pacientes requieren mas de un tratamiento con metotrexate; la dosis se debe repetir si en el da sptimo la HCG es mayor, igual o su declinacin es <15% del valor del da cuarto. El esquema de dosis variable consiste en administrar 1 mg/Kg de metotrexate va intramuscular en das alternos, intercalados con 0.1 mg/Kg de leucovorin de rescate por va intramuscular, hasta que se observe una respuesta consistente en la disminucin de la HCG al 15% en 48 horas o hasta que se administren 4 dosis (Metotrexate en los das 1,3,5 y 7 y Leucovorin en los das 2,4,6 y 8). Se ha informado xito en el 93% de las pacientes as tratadas; las tasas de permeabilidad tubrica y fertilidad son similares a las del tratamiento quirrgico conservativo y la tasa de ectpico subsecuente es baja. La inyeccin directa de altas dosis de metotrexate en el sitio de implantacin del ectpico bajo gua de ultrasonido o por laparoscopia disminuye los efectos txicos pero las tasas de xito (76%) son inferiores a las que se logran con la administracin sistmica del medicamento.

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1.15.2 HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO


A este grupo de hemorragias corresponden la placenta previa, desprendimiento prematuro de placenta y ruptura uterina 1.1.15.2.1 Placenta previa Se define como la implantacin de la placenta en el segmento uterino inferior. El cuadro clnico se caracteriza por hemorragia indolora y sin causa aparente durante el tercer trimestre de la gestacin. La mujer con placenta previa siempre debe ser atendida como una urgencia, su manejo es hospitalario, en una institucin de alta complejidad En caso de remisin se requiere suministrar previamente lquidos endovenosos y tomar muestra para hemoclasificacin, prueba cruzada y hemograma. 1.1.15.2.2 Desprendimiento prematuro de placenta (abruptio placentae)

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Es la separacin total o parcial de la placenta que est normalmente insertada. Su manejo es hospitalrio, en centros de alta complejidad y se debe remitir siempre a la paciente con lquidos endovenosos y en ambulancias dotadas adecuadamente. Es preciso tomar muestras para prueba cruzada, hemoclasificacin y hemograma. 1.1.15.2.3 Ruptura uterina
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Se produce por el desgarro del tero intacto o por dehiscencia de una cicatriz; puede ocurrir durante el ltimo trimestre del embarazo, el trabajo del parto o durante el parto. Su manejo debe hacerse siempre a nivel hospitalario. Si la paciente est en un nivel de baja complejidad, se debe remitir inmediatamente a nivel de mayor complejidad, previas medidas de emergencia para evitar o tratar el shock. En la nota de referencia se deben consignar todos los datos de la historia clnica materna, los resultados de los exmenes paraclnicos y la causa de la remisin, asegurando su ingreso en el otro organismo de referencia.

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1.15.3 HEMORRAGIA DEL POSTPARTO


5.3.1 Hemorragia en el post parto inmediato Usualmente despus del parto existe sangrado y es necesario saber hasta cuando se puede considerar normal y es la experiencia del observador especialmente la que da este lmite. La hemorragia postparto anormal se ha definido clsicamente como la prdida de ms de 500 ml. de sangre durante las 24 horas siguientes al parto, sin embargo, esta definicin no es aplicable en la prctica clnica, en primer lugar porque no es fcil medir cuantitativamente la cantidad de sangrado y en segundo lugar por que se han demostrado sangrados cercanos a 600 ml. en partos normales; luego, para considerar que existe un sangrado postparto anormal se requiere que el mdico con base a la observacin de la paciente y su experiencia con partos normales anteriores determine de acuerdo a su juicio clnico si la hemorragia es inusual. La hemorragia postparto en muchos pases es la primera o segunda causa de mortalidad materna, en Colombia es la tercera causa despus de la Hipertensin inducida por la gestacin y la infeccin.
5.3.1.1 Causas de Hemorragia Postparto Anormal

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5.3.1.1.1 Dificultad de hemostasia en el lugar de implantacin placentaria Hipotona Uterina Retencin de restos placentarios Trabajo de parto prolongado Expulsivo muy rpido Uso prolongado de oxitcicos o betamimticos. Multiparidad Hipoperfusin uterina (por hipotensin debida a sangrado o postanalgesia regional conductiva) Anestesia con halogenados. Sobredistensin uterina (gestacin mltiple, polihidramnios, feto grande)
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Infeccin (corioamnionitis, miometritis) Abruptio placentae. K. Hipotona uterina primaria.

Placenta adherente (accreta, increta, percreta) Multiparidad Antecedentes de revisin uterina, legrado o cicatriz uterina. Placenta previa en gestacin anterior

Inversin uterina Espontnea (rara) Mala tcnica de alumbramiento.

5.3.1.1.2 Lesin del tracto genital Laceraciones cervicales, vaginales o perineales. Parto instrumentado Parto rpido Trabajo de parto prolongado Feto grande Pujo de la madre no controlado. Deficiente proteccin a la salida del polo fetal.

5.3.1.1.3 Ruptura uterina Cicatrices uterinas previas (cesrea, miomectoma) Parto prolongado Uso inadecuado de oxitcicos
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Feto grande Presin fndica para acelerar el expulsivo (maniobra de Kristeller). Nunca se debe realizar

5.3.1.1.4 Trastornos de Coagulacin (Adquiridos o congnitos) Pueden causar o agravar el sangrado de cualquiera de las noxas anteriores.

5.3.1.2 Diagnstico

Lo principal es hacer un diagnstico precoz para un adecuado tratamiento y prevencin de complicaciones. El mdico que atiende un parto debe estar atento durante el alumbramiento ante cualquier sangrado anormal Despus del alumbramiento, se debe vigilar estrechamente a la paciente para detectar hemorragias inusuales puesto que es en ste periodo cuando ms complicaciones hemorrgicas aparecen. El mdico jams debe dejar sin atencin a la paciente en el alumbramiento y debe siempre estar seguro de que no hay ningn problema antes de enviarla a su habitacin, Se debe recomendar vigilancia del sangrado en las primeras horas del postparto. Cuando se detecta un sangrado postparto anormal se debe buscar prontamente su causa y de inmediato iniciar tratamiento, el cual debe hacerse mientras se encuentra la causa del sangrado, porque usualmente los sangrados obsttricos son cataclsmicos y no dan espera. Se deben descartar las causas ms frecuentes como la hipotona uterina y los desgarros cervicovaginales; la primera se diagnostica cuando al palpar el tero, este se encuentra blando, a diferencia de la usual palpacin del globo de seguridad uterino; Se debe hacer especuloscopia o usar valvas de separacin y una buena fuente luminosa, para diagnosticar los desgarros a travs de visualizacin directa

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La inversin uterina es de muy fcil diagnstico pues no se palpa el tero a nivel abdominal y aparece en el canal vaginal o a veces sobresaliendo del perin una masa violcea, hemorrgica que corresponde al tero invertido. En la revisin uterina se pueden diagnosticar las lesiones uterinas, ya sea ruptura en un tero sin cicatrices o dehiscencia de una cicatriz anterior; estas se clasifican en dehiscencias parciales o totales de acuerdo a la extensin de la lesin en la zona de la cicatriz, y en completas o incompletas si comprometen el peritoneo o no. Los trastornos de coagulacin se deben sospechar cuando hay evidencia de sangrado en otras zonas como cavidad oral, piel, tracto gastrointestinal y se deben confirmar con exmenes de laboratorio. En la hemorragia postparto es principalmente el criterio clnico el que orienta el diagnstico, sin embargo en los casos de trastornos de coagulacin se requieren pruebas de laboratorio. El primer paso ante una hemorragia postparto es canalizar una vena; se aconseja aprovechar para tomar una muestra de sangre que permita hacer un hemograma completo, hemoclasificacin, plaquetas y pruebas de coagulacin. De esta forma se tiene la posibilidad de reservar sangre y de valorar el estado de coagulacin de la paciente.
1.1.1.15.3.1.3 Manejo
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En Medicina el mejor tratamiento es la prevencin y la hemorragia anormal del postparto no es la excepcin. Cuando una mujer gestante tiene cualquiera de los siguientes factores de riesgo, deben preverse posibles complicaciones hemorrgicas. Factores de Riesgo Multiparidad. Sobredistensin uterina. Infeccin Intrauterina. Trabajo de parto prolongado. Expulsivo rpido.

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Uso de oxitcicos o betamimticos. Antecedente de cesrea o miomectoma previas. Antecedente de sangrado postparto en gestaciones anteriores. Antecedente de retencin placentaria. Sospecha de coagulopata Anemia

La prevencin de las complicaciones de una hemorragia intra o postparto incluye las siguientes actividades: Asegurar una buena va venosa Disponer de exmenes paraclnicos que permitan ver el estado de la paciente Reservar sangre del tipo de la paciente y en algunos casos asegurando la posibilidad de sala de ciruga y del recurso humano capacitado para manejar una posible complicacin, lo cual puede inclur la remisin de la mujer con factores de riesgo desde el control prenatal a un nivel de atencin superior. En estas pacientes con factores de riesgo es recomendable realizar revisin uterina y un goteo oxitcico profilctico en el postparto.

Cuando el sangrado postparto se ha instaurado, el esquema de tratamiento sugerido es el siguiente: Canalizar vena perifrica e iniciar goteo de Cristaloides, tomar muestra para reservar sangre, hemograma, hemoclasificacin y pruebas de Coagulacin. Si hay hipotona hacer masaje uterino, revisin uterina y goteo oxitocico. No se debe utilizar oxitocina en bolo intravenoso, sino diluirla siempre en goteo, para evitar efectos secundarios. En hipotonia que no cede al manejo anterior, se puede usar oxitocina intramiometrial, continuar masaje y goteo oxitocico. Tener precaucion con el uso de derivados del cornezuelo del centeno.

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Ante persistencia:del sangrado, se debe hacer Taponamiento uterino y si no cede se debe hacer laparotoma

Se consideran de carcter opcional las siguientes actividades: Aplicar Oxitocina Intramiometrial Hacer Masaje Directo Uterino Aplicar Torniquete Uterino Realizar ligadura de Arterias Uterinas Realizar ligadura de Arterias Hipogastricas Y/U Ovaricas (Solo por Especialista) Histerectomia ( Solo por Especialista) Si el taponamiento uterino fue efectivo: Dejarlo mximo por 6 horas. Retirar solamente cuando haya sangre y posibilidad quirrgica disponible y con goteo oxitcico permanente. Iniciar antibioticoterapia.

Si hay sangrado sin hipotona se debe hacer revisin uterina para ruptura uterina),y revisin del canal del parto ( cervix - vagina) Si el sangrado se acompaa de intenso dolor y no se palpa utero supraumbilical se trata de una inversin uterina. Su tratamiento incluye las siguientes acciones Hacer reversin uterina Aplicar oxitocina en goteo Dejar la mano en el interior del tero hasta que haya buen tono

El manejo quirrgico depende de la experiencia del mdico tratante, as como de los recursos de la institucin, este puede variar desde un simple torniquete en el tero, hasta una histerectoma total o subtotal, pasando por la ligadura de
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arterias ovricas e hipogstricas e incluso en manos menos expertas ligadura de arterias uterinas.
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6. FLUJOGRAMA
CONSULTA MEDICA

NO ES ABUNDANTE SI

ECOGRAFIA

REMISION

ESTABILIZACIN

NO

PLACENTA PREVIA SI

NO

CAPACIDAD RESOLUTIVA PARA MANEJO BASICO

SI NO REPUESTA AL TRATAMIENTO SI

HOSPITALIZACIN

CONTROL PRENATAL

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ATENCION POSTPARTO INMEDIATO

UTERO HIPOTONICO

REVISION UTERINA

PROCEDIMIENTO TERAPEUTICO

RESPONDE
NO

SI

ATENCIN POSTPARTO MEDIATO

ESTABILIZACIN

SI

HEMORRAGIA ABUNDANTE

NO

REMISIN

REVISIN GENITAL

TRATAMIENTO

CONSULTA DE CONTROL

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CONSULTA MEDICA

1 SI

NO ABORTO ECTOPICO

NO REMISION PARA ESTUDIO 1

SI

SI NO NO NO

INFECTADO

RETENIDO

AMENAZA

INCURSO

SI

SI

SI

NO

ECOGRAFIA

TRATAMIENTO AMBULATORIO

SI 1

INCOMPLETO

NO CLASIFICAR CLINICAMENTE 1

NUEVA VALORACIN MDICA

ECOGRAFIA

SI

CAPACIDAD RESOLUTIVA NO

NO

RESPONDE AL TRATAMIENTO SI 1 SI EXISTENCIA RESTOS OVULARES NO

HOSPITALIZACIN

ESTABILIZACIN CONTROL PRENATAL

TRATAMIENTO REMISIN

SI

COMPLICACIONES

NO

SALIDA

CONTROL

CONSULTA DE PLANIFICACIN

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7. BIBLIOGRAFA
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14.15 Daz AG, Sani E, Fescina R y col. Estadistica bsica. Manual de autointroduccin. Publicacin cientfica del CLAP No. 1249. CLAP-OPS/OMS. Montevideo Uruguay 1992. 17.16 Daz AG, Sani E, Fescina R y col. Estadstica bsica. Manual de autoinstruccin. Publicacin cientfica del CLAP No. 1249. CLAP-OPS/OMS. Montevideo Uruguay, 1992. 18.17 Daz AG, Schwarcz R, Daz Rossello JL y col. Sistema informtico perinatal. Publicacin cientfica del CLAP No. 1203, CLAP-OPS/OMS. Montevideo Uruguay, 1990. 15.18 Daz AG, Schwarcz R. Daz Rossello JL y col. Sistema informtico perinatal. Publicacin cientfica del CLAP No. 1203. CLAP-OPS/OMS. Montevideo Uruguay 1990 19.19 Eclamc (Estudio Colaborativo Latino Americano de Malformaciones Congnitas). La prevencin primaria de los defectos congnitos. Recomendaciones. Septiembre de 1995. 20.20 Friedman AE. Cuadros de trabajo de parto con ndices de riesgo. Clin Obstet Ginecol. Marzo, 1973; (1): 172-183. 21.21 Friedman EA. Paterns of labor as indicators of risk. Clin Obstet Gynecol 1973; 16: 172. 22.22 Garforth S, Garca J. Hospital admission practices. En: Chalmers I, Enkin MW, Keirse MJNC (Eds). Effective Care in Pregnancy and Childbirth. Oxford, Oxford Univwrsity Press, 1989: 820-6. 23.23 Gmez P.I, Gaitn H. Experiencia en el IMI con ligadura de hipogstricas. Rev Mexicana de Obst y Ginec. 1991. 24.24 Gmez P.I, Gaitn H. Ligadura de arteria iliaca interna en Ginecologa y Obstetricia. Revcc. Controversias en Ginec y Obst. 1998;2(10):4-11. 25.25 Gmez P.I, Gaitn H. Ligadura de hipogstricas en manejo de hemorragias Ginecobsttricas. Rev. Toko-Gyn. Pract. 1991;50(1):27-33. 26.26 Gmez P.I., Hemorragia anormal del postparto. Programa de actualizacin mdica permanente. ASCOFAME. Cuaderno 24, Mayo 3. 1997. 27.27 Gmez P.I.Libro: Temas de Interes en Ginecologa y Obstericia. Captulo 19: Hemorragia en el postparto inmediato. Universidad Nacional de Coilombia. 1998:233-239. 28.28 Grover CM, Thulliez P, Remington JS, Boothroyd JC. Rapid prenatal diagnosis of congenital toxoplasma infection by using polimerase chain reaction and amniotic fluid. J Clin Microbiol 1990; 28: 2297-2301. 29.29 Hospital Universitario San Ignacio de Bogot. Normas y procedimientos de las entidades Ginecoobsttricas. Universidad Javeriana, 1996. 30.30 Huey JR. Vigilancia de la actividad uterina, Ginecol Obstet Temas Actuales 19769; 2: 317-326.
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