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ABDOMEN AGUDO

El diagnstico de abdomen agudo engloba a todo dolor abdominal de instauracin reciente, con carcter de sntoma importante que requiere un diagnstico rpido y preciso ante la posibilidad de un tratamiento quirrgico urgente. La interpretacin del dolor abdominal agudo constituye uno de los desafos ms importantes a los que tiene que hacer frente el mdico, debido a que en primera instancia debe resolver si la patologa responsable del cuadro va a ser pasible de tratamiento mdico o quirrgico. Tienen suma importancia los antecedentes, un examen fsico meticuloso como as tambin una correcta indicacin e interpretacin de los exmenes de laboratorio y de los estudios por imgenes que se soliciten. CAUSAS DE DOLOR ABDOMINAL

Dolor originado en el abdomen: Inflamacin del peritoneo parietal: bacteriana: perforacin apendicular, enfermedad pelviana

-Contaminacin inflamatoria (EPI)

-Irritacin qumica: lcera perforada, pancreatitis, dolor ovrico por ruptura folicular durante la ovulacin. Obstruccin mecnica de vscera hueca: - intestino grueso o delgado. - rbol biliar. - urter. Trastornos vasculares -embolia o trombosis. -rotura vascular. -oclusin por presin o por torsin. -anemia de clulas falciformes. Procesos originados en la pared abdominal

-distorsin o traccin del mesenterio. -traumatismo o infeccin de msculos. -hematoma por ruptura de la arteria epigstrica

-herpes zoster Distensin de las cpsulas viscerales,

heptica o renal. Dolor referido de origen extraabdominal: Trax: neumona, derrame pleural, isquemia coronaria. Columna vertebral: radiculitis. Genitales: torsin testicular.

Causas metablicas: Exgenas: picadura por la araa viuda negra, intoxicacin por plomo y otras intoxicaciones. Endgenas:

-uremia. -cetoacidosis diabtica. -porfiria. -factores alrgicos. Causas neurognicas: Orgnicas:

-tabes dorsal -herpes zoster. -causalgia. Funcionales

CAUSAS MEDICAS DE DOLOR ABDOMINAL AGUDO Hematomas Miositis Intraabdominales Pancreatitis aguda Ovulacin Linfadenitis mesentrica Aneurisma artico De origen abdominal De la propia pared

Hepatitis Clico biliar Clico renourertral De origen extraabdominal Cardaca infarto agudo de miocardio Pericarditis aguda Hgado de stasis por Insuficiencia cardaca congestiva aguda

Pleuropulmonar Neumonas Pleuritis diafragmticaTromboembolismo pulmonar Neumotrax Procesos mediastnicos Columna vertebral Procesos metablicos Cetoacidosis diabtica Porfiria aguda intermitente Insuficiencia suprarrenal

Saturnismo Hiperlipemia, Uremia

Enfermedades vasculares Hematomas intramurales y retroperitoneales Vasculitis sistmicas y conectivopatas

Procesos neurolgicos Tabes dorsal Herpes zoster Sndrome de Munchausen

Enfermedades hematolgicas Crisis drepanocticas Leucemia aguda Policitemia Mononucleosis

infecciosa Otras causas

Prpura de Schonlein-Henoch

Aracnoidismo,, Edema angioneurtico abdominal, fiebre mediterrnea familiar Ingestin de Amanita phalloides, Botulismo, salmonellosis, Sindrome de Behcet

CAUSAS QUIRRGICAS DE DOLOR ABDOMINAL AGUDO Esfago: Estmago: Duodeno: Perforacin de esfago abdominal Perforacin de lcera o traumtica, Vlvulo

Perforacin de lcera o traumatismo, Perforacin de divertculo u Obstruccin. Intestino delgado: Diverticulitis (Meckel) ,perforacin intestinal, tuberculosis intestinal obstruccin intestinal ,vlvulo o invaginacin, infarto mesentrico Intestino grueso: Apendicitis aguda, diverticulitis, obstruccin extramural o intramural vlvulo Hgado: Rotura de quiste hidatdico, rotura por trauma o espontnea (embarazo, adenoma) Vescula biliar: Colecistitis aguda Pncreas: Bazo: Pancreatitis aguda, rotura por trauma.

Rotura espontnea o traumtica. Salpingitis, embarazo ectpico, torsin de quiste

Aparato genitourinario: ovrico, perforacin

Uterina,rotura vesical. MECANISMOS DEL DOLOR

Dolor originado en el abdomen: Inflamacin del peritoneo parietal: El dolor es constante y se localiza directamente sobre la zona inflamada, de forma que su referencia exacta es posible debido a que se transmite a travs de nervios somticos que inervan el peritoneo parietal. La intensidad del dolor depende del tipo y cantidad de cuerpos extraos frente a los que quedan expuestas las superficies peritoneales en un perodo concreto de tiempo. Por ejemplo una pequea cantidad de jugo gstrico estril produce mucho ms dolor que la misma cantidad de materia fecal contaminada. El coleperitoneo produce dolor de gran intensidad mientras que la sangre y la orina son tan poco irritantes que pueden pasar desapercibidas a menos que la exposicin haya sido sbita y masiva. De ah la importancia de la velocidad con que los irritantes se introduzcan en la cavidad peritoneal.

El dolor de la inflamacin peritoneal se acenta invariablemente por la presin o las modificaciones en la tensin del peritoneo, como las producidas por la palpacin, movimientos y la tos. En consecuencia el paciente con dolor peritoneal permanece quieto en la cama evitando los movimientos, al contrario del paciente que presenta un clico, que en general no encuentra posicin siendo tpico el cuadro del clico renal donde el paciente adems de moverse como una serpiente se levanta, camina y vuelve a acostarse. Obstruccin de vscera hueca: El dolor es clsicamente intermitente o de tipo clico. No obstante la ausencia de esta caracterstica no es excluyente debido a que la distensin de una vscera hueca puede producir un dolor constante con exacerbaciones muy ocasionales. Generalmente se acompaa de nauseas, vmitos, ausencia de eliminacin de gases. Puede ser mecnico (peristaltismo y ruidos abdominales aumentados) o funcional (dolor continuo y silencio a la auscultacin abdominal). No tiene localizacin tan exacta como en la inflamacin del peritoneo parietal. En el Intestino delgado el dolor es peri o supraumbilical. El dolor colnico es habitualmente infraumbilical y es frecuente la irradiacin lumbar del dolor. La vescula biliar provoca dolor en el hipocondrio derecho con irradiacin a la regin posterior derecha del trax o a la punta de la escpula derecha y al epigastrio. La migracin litisica produce un dolor constante en el epigastrio o en el cuadrante superior derecho. El dolor de origen pancretico es similar al dolor biliar, en general de mayor intensidad e irradiacin posterior, aunque se acenta por la posicin de decbito y se alivia en posicin erecta o de plegaria mahometana. El dolor vesical es suprapbico, sordo, a veces la sensacin de inquietud sin la percepcin de un dolor especfico. El dolor de origen ureteral depende de su ubiocacin, en la porcin intravesical:dolor intenso suprapbico con irradiacin al pene, escroto o muslo interno. En la regin pelviana se locacliza en el ngulo costovertebral, mientras que la obstruccin del resto del urter se asocia con dolor en el flanco que a menudo se irradia hacia la parte correspondiente del abdomen. La inquietud que acompaa a este dolor y los cambios permanente de decbito con exacerbaciones y perodos de ausencia de dolor hacen de ste un cuadro fcilmente identificable

Trastornos vasculares: El dolor producido por la embolia o trombosis de la arteria mesentrica superior (AMS) o por la rotura inminente de un aneurisma de aorta puede ser intenso y difuso. Es de suponer que el dolor asociado a trastornos vasculares intraabdominales es sbito y de naturaleza catastrfica no obstante no siempre es as. Con frecuencia el paciente con oclusin de la AMS presenta nicamente dolor difuso, leve, y continuo durante dos o tres das antes de sufrir un cuadro de colapso vascular. El dolor abdominal que se irradia hacia la regin sacra, el costado o los genitales siempre debe hacernos descartar la posibilidad de la rotura de un aneurisma artico abdominal. Pared abdominal: El dolor habitualmente es constante e intenso. Los movimientos y la presin acentan las molestias y el espasmo muscular. DOLOR REFERIDO DE ORIGEN EXTRABDOMINAL En todo paciente con dolor abdominal, especialmente en el epigastrio, se debe considerar la posibilidad de un proceso supradiafragmtico, intratorcico. Se debe descartar un infarto agudo de miocardio, infarto pulmonar, neumona,

pericarditis, o un proceso esofgico . En ocasiones un derrame pleural derecho suele manifestarse como un sndrome doloroso en fosa iliaca derecha. El dolor referido de origen torcico se suele acompaar de respiracin superficial en el hemitrax afectado, en cambio cuando el proceso patolgico es intraabdominal las pausas respiratorias y la disminucin de los movimientos respiratorios son ms intensas. La palpacin de la zona del dolor referido en el abdomen no suele acentuar el dolor y en muchos casos incluso parece aliviarlo. El dolor referido procedente de la columna vertebral, que habitualmente implica la compresin o irritacin de races nerviosas, se intensifica caractersticamente con la tos, el esfuerzo, y se asocia con hiperestesia de los dermatomas afectados. Esta hiperestesia puede observarse en ocasiones en las etapas precoces del herpes zoster antes de la aparicin de las vesculas.

CAUSAS METABOLICAS En cualquier situacin en que la causa del dolor abdominal sea obscura, se debe considerar la posibilidad de un origen metablico del mismo. Con frecuencia, el problema del diagnstico diferencial no se puede resolver fcilmente.

El dolor en la porfiria aguda y en el clico por saturnismo suele ser difcil de distinguir del secundario a obstruccin intestinal, debido a que en ambos casos la hiperperistalsis constituye una caracterstica llamativa. El dolor que se produce en los cuadros de uremia o diabetes es inespecfico, modificaciones en cuanto a localizacin o intensidad. La cetoacidosis diabtica puede simular un cuadro apendicular con dolor en fosa iliaca derecha, asimismo sta puede ser desencadenada por una apendicitis aguda o por una obstruccin intestinal, de forma tal que si no se consigue una rpida resolucin del dolor con la correccin de las alteraciones metablicas, se debe descartar un problema orgnico subyacente. CAUSA NEUROGENAS El dolor causlgico se puede producir ante la lesin de nervios sensitivos. Es de carcter urente, se limita al territorio de la distribucin del nervio, se puede provocar por el tacto o la modificacin de la temperatura y pueden aparecer pequeas mculas esparcidas. No existe rigidez de la musculatura abdominal y los movimientos respiratorios no estn alterados. El dolor originados en los nervios o races medulares aparece y desaparece en forma sbita, y tiene carcter lancinante. Causas: herpes zoster, diabetes, compresin tumoral, herniacin de disco, sfilis. El dolor empeora con los movimientos de la columna vertebral y habitualmente se localiza en unos pocos dermatomas. El dolor de origen psicgeno no se ajusta a ninguno de los patrones que hemos mencionado. Suele verse como la por ejemplo son en la adolescente como donde cuadros acontecimientos naturales ovulacin percibidos y con frecuencia presenta

abdominales de carcter catastrfico. El dolor vara enormemente en cuanto a su tipo y localizacin. No existe espasmo muscular, generalmente se asocia con alteracin de la respiracin profunda que forma parte del estado de ansiedad.

ESTUDIO DEL PACIENTE CON DOLOR ABDOMINAL Existen solo unos pocos trastornos abdominales que requieran una

intervencin quirrgica tan urgente e impidan que se efecte el estudio ordenado de un paciente con abdomen agudo. Solo aquellos pacientes con hemorragia de carcter exanguinante deben ser trasladados a quirfano inmediatamente con una va endovenosa para la administracin de fluidos adecuada.

Nada puede substituir a una historia clnica detallada. En los casos de dolor abdominal agudo, muchas veces se puede establecer el diagnstico fcilmente, lo que no ocurre con tanta frecuencia en los pacientes con dolor abdominal crnico. Debido a que el sndrome de intestino irritable constituye una de las causas ms frecuentes del dolor abdominal, siempre debemos tener en cuenta la posibilidad de este diagnstico.

1) ANAMNESIS: Es muy importante hacer hincapi en la medicacin que toma el paciente ya que determinados frmacos pueden ser los causantes del dolor o modificar sus caractersticas. Anticoagulantes: pueden producir hematomas intramurales intestinales o en la vaina de los rectos Anovulatorios: con dosis estrognicas importantes pueden causar infartos intestinales de origen venoso, colitis isqumica, rotura de ndulos hiperplsicos hepticos. Antibiticos: pueden causar el enfriamiento de abscesos y peritonitis, disminuyendo sus sntomas Corticoides y AINES: pueden originar hemorragia digestiva o perforacin gastrointestinal Analgsicos y espasmolticos: ocultan sntomas y signos, enmascarando la evolucin del proceso Medicacin cardiolgica: son ndice probable de cardiopata embolgena o causante de bajo gasto Barbitricos, anticonvulsivantes, estrgenos y alcohol: pueden desencadenar crisis de porfiria aguda intermitente. Esteroides, diurticos tiazdicos, isoniacida, salicilatos, indometacina: son posibles desencadenantes de pancreatitis

Opiceos: puede formar parte del sme. de privacin en pacientes dependientes.

Evaluacin de las caractersticas del dolor. Origen: visceral o esplcnico, somtico o parietal, referido.

La forma de instauracin, intensidad, naturaleza ( clico, ondulante, continuo o variable) la topografa, la actitud antlgica ( inmvil, agitado), la posicin antlgica, la irradiacin

SUPERIOR Patologa biliar Pancreatitis aguda Dispepsia Neumona

DOLOR EN ABDOMEN INFERIOR Apendicitis Enfermedad diverticular Litiasis renal EPI

DIFUSO Infarto-isquemia entrica Peritonitis Obstruccin intestinal

Absceso o infarto esplnico

Se debe prestar atencin a los sntomas que acompaan al dolor abdominal. La prdida de peso puede estar asociada a un proceso maligno, nauseas y vmitos con obstruccin intestinal, y modificaciones del ritmo evacuatorio con una lesin orgnica colnica. Se deben evaluar las caractersticas del vmito: Relacin con el dolor: gastroenteritis aguda. - sigue al dolor: es lo ms frecuente en procesos abdominales agudos. - modifica la intensidad del dolor: mejora tras el vmito cuando el origen distensin de la fibra muscular lisa, empeorndolo cuando es un es la proceso - precede al dolor: en las primeras fases de la

inflamatorio intraabdominal. Frecuencia: los vmitos repetidos orientan hacia una obstruccin intestinal alta, clico biliar o pancreatitis. Los vmitos ms espaciados son propios de obstruccin intestinal baja o peritonitis difusa aguda. Aspecto: -bilioso: producido en los cuadros de dolor clico por distensin de la fibra

muscular lisa. duodeno.

Descarta la estenosis pilrica y confirma la presencia de bilis en el

-hemtico: es un signo excepcional en el abdomen agudo. Puede ser el resultado final de una situacin hiperemtica que ha causado lesiones orgnicas en la mucosa de la unin gastroesofgica (Sndrome de Mallory Weiss) o gstrica. -fecaloide: tpico de obstruccin intestinal baja.

Evaluar la presencia de hipo:

El hipo de corta duracin se considera equivalente del vmito;si es de larga evolucin debe hacernos sospechar en irritacin frnica por peritonitis, colecistitis, absceso subfrnico, etc.

Modificacin del trnsito intestinal: el estreimiento es habitual en todos los casos de abdomen agudo quirrgico. Se habla de oclusin total cuando la expulsin de gases y heces est totalmente ausente durante al menos 24 hr. La diarrea: es infrecuente en el abdomen agudo quirrgico.

Sntomas miccionales: la presencia de disuria, polaquiuria, y tenesmo vesical orientan hacia un origen urolgico del dolor. Si la orina es hemtica o purulenta el diagnstico es prcticamente de certeza y si el aspecto es normal las molestias urinarias quizs puedan explicarse por irritacin vesical por vecindad.

Sntoma s ginecolgicos: si existe amenorrea o ginecorragia el diagnstico presumible es el de embarazo extrauterino. La leucorrea en una paciente portadora de DIU orienta hacia una EPI.

2) EXAMEN FISICO: Fiebre: si es temprana, elevada y mantenida puede tratarse de procesos supurados localizados en zonas muy vascularizadas (vescula biliar, pelvis menor); si es discreta, tarda, y con disociacin axilorectal de un grado o ms puede tratarse de una apendicitis aguda y/o procesos inflamatorios localizados, ej.colecistitis. Si la fiebre es persistente, moderada y de presentacin tarda en ocasiones se debe a procesos primariamente no infecciosos como pancreatitis, hemoperitoneo, etc. Su ausencia, especialmente en ancianos e inmunosuprimidos, no descarta enfermedad seria. Piel: Ictericia .: Coldocolitiasis, Pancreatitis aguda, Colecistitis, Crisis de anemia

hemoltica , Hepatitis. Palidez sin hemorragia aparente : Hemoperitoneo, rotura de bazo o hgado

PETEQUIAS,

PRPURA,

SOBRE

TODO

EN

ABDOMEN

PIERNAS:

DITESIS

HEMORRGICA (HEMOPERITONEO) MANCHAS EQUIMTICAS, PERIUMBILICALES O EN FLANCOS : PANCREATITIS AGUDA. PLACAS EQUIMTICAS EN PUBIS Y/O ARCADA CRURAL: LA VAINA DE LOS RECTOS. VESCULAS DE ASPECTO HEMATOMA DE DE ARRACIMADO

DISTRIBUCIN RADICULAR: HERPES ZOSTER. RIBETE AZULADO EN LAS ENCAS: CRISIS DE SATURNISMO Sistema cardiocirculatorio: valorar la presencia de signos de shock, hipotensin arterial, ortostatismo, pulso rpido y dbil, palidez y frialdad. Ante la

coexistencia de shock y dolor abdominal hay que pensar en la posibilidad de sepsis, pancreatitis aguda, o patologa vascular (isquemia mesentrica). Si el shock se acompaa de hipovolemia y anemia sin signos de hemorragia externa se debe pensar en una posible acumulacin de sangre intraabdominal.

Aparato respiratorio: es relativamente frecuente que en el curso de una neumona o pleuritis el dolor sea referido al hemiabdomen superior.

Sistema nervioso: detectar la presencia de arreflexia patelar o la abolicin del reflejo fotomotor en las crisis abdominales tabticas y valorar una neuritis perifrica en un presunto saturnismo.

Abdomen:

Inspeccin: presencia de cicatrices quirrgicas o de lesiones cutneas. Puede existir equimosis periumbilical (signo de Cullen) o en flancos (signo de Gray y Turner) siendo en indicativas su de pancreatitis Lesiones hemorrgica, de herpes aunque zoster, aparecen lesiones

tardamente petequiales.

evolucin.

tpicas

La inmovilidad del abdomen, con un abdomen plano, que no acompaa a los movimientos respiratorios son manifestaciones de irritacin peritoneal difusa. Palpacin: si se palpa una masa o tumor abdominal hay que diferenciar si es intra o extraabdominal, para lo cual se hace incorporar al paciente sobre la cama. Si se hace ms aparente corresponder a una masa de la pared abdominal. Si desaparece hay que pensar en una localizacin intraabdominal. Uno de los errores ms frecuentes cometidos es no pensar en la posibilidad de globo vesical ante el

hallazgo de una masa hipogstrica y de los fecalomas ante un abdomen ms distendido. La presencia de contractura abdominal es debida a una respuesta muscular refleja causada por la irritacin del peritoneo parietal (abdomen en tabla), siendo difusa en la peritonitis generalizada o parcial en la localizada. El hallazgo de este signo es indicativo de ciruga de urgencia. La contractura muscular puede no detectarse en ancianos, multparas, pacientes con hemorragia peritoneal, infarto mesentrico, perforaciones cubiertas, apendicitis retrocecales y en pacientes con tratamiento corticoideo o que recibieron opiceos. Los signos a explorar son: Murphy en las colecistitis agudas Bloomberg: en aguda. Rowsig: en apendicitis aguda Obturador y del psoas en apendicitis aguda La percusin abdominal permite detectar la presencia de neumoperitoneo (disminucin o desaparicin de la matidez heptica), de lquido en la cavidad peritoneal (matidez de flancos que cambia con la postura) y de gas intestinal detenido (meteorismo generalizado o localizado). Es preferible a la palpacin profunda y al signo del rebote ya que es mucho menos traumtica para el paciente. Auscultacin abdominal: hay que realizarla al menos durante un minuto, la ausencia de ruidos hidroareos (RHA) es un signo de leo paraltico o de peritonitis generalizada. El peristaltismo aumentado es propio de la obstruccin intestinal mecnica y de la gastroenteritis aguda. La presencia de RHA metlicos es indicativa de obstruccin mecnica. El tacto rectal: es de prctica obligada en todo paciente con dolor abdominal agudo. En la luz rectal puede hallarse la presencia de tumoraciones o fecalomas (causa frecuente de obstruccin intestinal baja en el anciano). En las paredes laterales prominencias provocadas por la acumulacin de colecciones lquidas o slidas en el espacio perirrectal. En la pared anterior; protrusin y/o dolor en fondo de saco de Douglas (FSD). El examen plvico es importante para determinar si el origen del dolor abdominal es debido a EPI, quiste de ovario o un embarazo ectpico. Caractersticas de las heces: las negras pueden ser melnicas (aspecto alquitranado, brillantes, pegajosas, olor putrefacto) o heces teidas de color negro (no brillantes ni pegajosas) secundarias a hierro, carbn, bismuto o alimentos. Las heces rojas se deben a hemorragia de colon principalmente izquierdo, el punto de Mc. Burney en apendicitis

acompaadas

no

de

cogulos.

Si

se

acompaan

de

restos

mucosos

mucosanguinolentos se debe sospechar enfermedad inflamatoria intestinal.

No se deben administrar analgsicos ni narcticos hasta que se haya efectuado un diagnstico definitivo y se haya establecido un plan teraputico, debido a que estos agentes suelen dificultar la interpretacin de la historia clnica y el exmen fsico.. 3) EXAMENES COMPLEMENTARIOS: Los anlisis de laboratorio son muy importantes en el estudio del paciente con dolor abdominal, aunque no permiten establecer diagnstico por s mismas. Se solicitarn: hemograma, glucosa, urea, creatinina, EAB, GOT/GPT, CPK, CPKmb si el dolor se localiza en el hemiabdomen superior, y si se sospecha patologa hepatobiliar, Bilirrubionemia, fosfatasa alcalina y transaminasas Un hematocrito bajo sin signos de sangrado externo puede indicar pancreatitis necrohemorrgica o hemoperitoneo. La presencia de leucocitosis puede verse tanto en una perforacin visceral, como en una pancreatitis, colecistitis aguda, EPI o en un infarto intestinal. Es necesario efectuar en todos los casos orina completa con sedimento urinario que tienen valor para indicar el estado de hidratacin del paciente y para descartar una nefropata grave, diabetes, o infeccin urinaria. La determinacin del nivel srico de amilasa ha sido exagerada en cuanto a su especificidad en el diagnstico de la pancreaitis aguda. Muchas otras enfermedades diferentes a la pancreatitis pueden dar lugar a un incremento muy importante de la amilasa, por ej. lcera perforada, obstruccin y estrangulacin intestinal y colecistitis aguda. Se debe tener gran precaucin en descartar la intervencin quirrgica en un paciente basndose exclusivamente en la deteccin de un valor srico de amilasa elevado. En una mujer en edad gestacional debe tenerse en cuenta el diagnstico de un embarazo ectpico y se debe solicitar test de gestacin.

Radiologa (Rx) : Frente a un cuadro abdominal agudo debe indicarse radiologa de trax y abdomen. La Rx posteroanterior y lateral de trax: permite descartar neumoperitoneo. Orienta hacia una patologa abdominal determinada (evaluacin diafragmtica con derrame pleural en los abscesos subfrnicos y en la colecistitis aguda; derrame pleural izquierdo en la pancreatitis aguda) y permite descartar procesos pleuropulmonares como neumona, neumotrax, etc. La Rx simple de abdomen en decbito y de pie o en decbito lateral permite visualizar la

si se trata de un leo paraltico, la dilatacin de todo el intestino, delgado y colon con la presencia de gas distal. En ocasiones pueden detectarse dilataciones intestinales segmentarias por un leo paraltico localizado adyacente a lesiones inflamatorias, asa centinela. En caso de una obstruccin intestinal mecnica se dilatar el tramo intestinal proximal al lugar de la obstruccin, no existiendo gas distalmente a la misma. Ante la sospecha de perforacin, a l presencia de aire libre intraperitoneal en un paciente sin historia de ciruga o de exploraciones invasivas indica siempre perforacin de una vscera hueca. Si el volumen de aire es pequeo, puede no detectarse en la Rx a menos que esta se realice tras permanecer al menos 10 min.en la misma posicin. La exploracin con medios de contraste baritados o hidrosolubles de la parte superior del tubo digestivo puede demostrar una obstruccin intestinal parcial que no se hubiera diagnosticado por otros medios. El enema de bario es de valor en casos de obstruccin colnica.

ECG: Debe realizarse para descartar cardiopata isqumica, especialmente cuando el dolor est referido al hemiabdomen superior. Puncin abdominall: Debe efectuarse ante cualquier enfermo politraumatizado que presente clnica de shock hipovolmico, sin que se pueda determinar el origen de la prdida hemtica. Si la puncin es roja (sangre que no coagula) debe realizarse laparotoma urgente, si el fisicoqumico informa lquido sanguinoliento, requiere observacin con control de hematocrito cada 2 4 hrs. y se debe efectuar una ecografa o tomografa computada. Ecografa abdominal: est indicada de urgencia en todo abdomen agudo. Permite efectuar el diagnstico rpidamente de colecistitis aguda, migracin litisicacon dilatacin de la va biliar, pancreatitis aguda, aneurisma disecante de aorta abdominal, hematomas de vsceras slidas, embarazo ectpico colecciones

abdominales etc. TAC de abdomen: las dos principales indicaciones de urgencia son sospecha de diseccin de aneurisma de aorta abdominal y pancreatitis aguda con criterios de gravedad Tambin en diverticulitis, isquemia mesentrica, apendicitis, colecciones abdominales.

RMN: su aporte es escaso para el estudio del abdomen agudo.

4) TRATAMIENTO No siempre es posible establecer un diagnstico definitivo en el momento del examen inicial, no obstante el cuadro puede ser lo suficientemente expresivo como para indicar la intervencin quirrgica. Las medidas generales son: 1. Nada por boca. 2. Va perifrica y administracin de fluidoterapia a razn de 2.500-3.000 preferiblemente con suero glucosalino (dosis y tipo de solucin

ml/24hr., base.) 3. 4. 5.

modificable segn la situacin clnica del paciente y la enfermedad crnica de

Reposicin hidroelectroltica y de sangre si fuera necesario. Descompresin gastrointestinal si fuera necesario con SNG. La administracin de analgsicos est formalmente contraindicada si el dolor

abdominal agudo est pendiente de filiacin, ya que suprimimos el sntoma principal y se dificultar an ms el diagnstico etiolgico del cuadro. 6. Antibiticoterapia: se iniciar antes de la intervencin quirrgica, una vez

establecida esta indicacin. Las nicas excepciones la constituyen, la colecistitis aguda, peritonitis bacteriana espontnea de la cirrosis y la diverticulitis en las que se iniciar el tratamiento ATB emprico aunque no se indique ciruga urgente.

Bibliografa Silen. Dolor abdominal. Harrison Principios de medicina interna; 1994,13:71 Manejo urgente del dolor abdominal agudo. Medicina de urgencias-Gua diagnstica y protocolos de actuacin., 283 Frishman. Approach to the patient with abdominal pain I. 2001 Up to Date.. Frishman. Approach to the patient with abdominal pain II. 2001 Up to Date. Martin. Abdominal Emergencies; has anything changed?. Surgical clinics of North America;1997. Murillo. Manejo urgente del dolor abdominal agudo. Medicina de urgencias;1994,30:273

Algoritmos: 1.Dolor abdominal Anamnesis y examen fsico

Hemodinmicamente estable

Si

No

Abdomen rgido

No aneurisma

Sospecha de

de aorta abdominal No Si Rx simple de abdomen/ Rx trax Resucitacin limitada/ Quirfano Si

Perforacin

Obstruccin

Inespecfico

Resucitacin/Quirfano

Considerar causas poco comunes de dolor abdominal.

Investigar No confirmado Confirmado.... Tratar

2.Abdomen blando Signos y sntomas

Pobremente localizados

Bien localizados

Sospecha de Aneurisma Aorta temprana Apendicitis Isquemia mesentrica SI EII Enteritis no confirmado TAC Pancreatitis Metablica NO Obstruccin

confirmado

resucitacin limitada/ quirfano Observar/tratar/ciruga evaluacin posterior

Epigstrico abdomen inferior

Algoritmo abdomen superior

Algoritmo

Isquemia miocrdica Pericarditis

Esofagitis Perforacon de esfago

Pancreatitis Gastritis lcera pptica Colecistitis Clico biliar Osteocondritis Fractura esternal

Abdomen superior: Signos y sntomas localizados

Cuadrante superior superior Derecho izquierdo

Cuadrante

Ulcera pptica Gastritis

Ulcera pptica esplnico Gastritis

Neumona Pleuritis

Colecistitis Clico biliar

Infarto

TEP esplnica Isquemia miocrdica Empiema vesicular Pericarditis Pielonefritis Nefrolitiasis Musculoesqueltico Apendicitis Herpes zoster Absceso subdiafragmtico

Colangitis

Ruptura

Hepatitis Absceso heptico Budd-Chiari

Neumona abdominal Pleuritis TEP Empie ma

Aneurisma de aorta

Aneurisma arteria esplnica

Absceso subdiafragmtico miocrdica

Isquemia Pericarditis

Pancreatitis

Herpes zoster Abdomen inferior: Sntomas y signos localizados

Cuadrante inferior Derecho

Cuadrante inferior Izquierdo

Apendicitis

Absceso del psoas

Diverticulitis

Divertculo de Meckel diverticular

Pancreatitis Gastritis

Absceso Neoplasia

perforada Absceso ovrico Obstr.intestinal Enf.de Crohn Diverticulitis Colitis Enteritis Herpes zoster Salpingitis Endometriosis Hematoma del recto Torsin ovrica Musculoesqueltico Embarazo.ectpico Enf.Crohn

Adenitis mesentricaHernia de disco

Colecistitis Clico biliar Ureterolitiasis Cistitis

Hematoma del recto Herpes zoster Hernia de disco

Aneurisma aorta abdominal Aneurisma arteria ilaca