Dimens. empres. - Vol. 10 No. 1, Enero - Junio de 2012, pgs.

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Reflexiones sobre la reforma al sistema de salud del presidente Obama*

Reflections on the health system reform of president Obama
Luis Armando Blanco Cruz**
Resumen EEUU enfrenta ahora otra de sus crisis despus de la recesin. El sistema de salud an es ineficiente, inaccesible, de baja calidad y adems costoso. EEUU gasta el doble en salud pero la cobertura es baja, la expectativa de vida es menor y las empresas cada vez son menos competitivas. Hoy se lucha por un cambio urgente en la reforma actual de salud, donde sea la opcin pblica otra posibilidad para que las personas adquieran el servicio, que brinde mejor atencin, que favorezca a las empresas, al ms bajo costo. Los republicanos argumentan que sera una reforma que afectara a las empresas privadas, que aumentara los impuestos por el dficit fiscal tan alto. Pero la reforma ya gan su primer debate y Obama invita a los demcratas a aprovechar su mayora en el congreso para votar a favor de sta reforma que brindara cobertura total de salud al pueblo estadounidense. Palabras claves Seguridad social, Reforma de salud, Cobertura de salud. Abstract U.S. now faces another of its crisis after the recession. The health system is still inefficient, inaccessible, low quality and expensive. U.S. spends twice as much on health but coverage is low, life expectancy is lower and firms are becoming less competitive. Today it fight for an urgent change in the current health reform, where the public option is another possibility for people to acquire the service, to provide best care, supportive businesses, at lower cost. Republicans argue that a reform that would affect private firms that would increase taxes for the fiscal deficit as high. But the reform has already won the first debate, and President Obama calls on Democrats to use their majority in Congress to vote for this reform which would provide health coverage to people estadounidense. Keywords Social security, health reform, health care coverage.

La seguridad de la salud un imperativo Los Estados Unidos es quizs la nica de las naciones desarrolladas que no garantiza un servicio bsico de salud a sus ciudadanos. Se puede discutir acerca de los costos y beneficios para cerrar la brecha de cobertura y de calidad de los servicios, pero la cuestin es de ms fondo, se trata de un imperativo moral proporcionar cobertura universal de salud a todos los ciudadanos ya que es un derecho humano esencial. En pleno siglo XXI un pas en el que una porcin importante de su poblacin no cuente con acceso adecuado a un sistema de cobertura de salud es un pas que est en problemas; de que le sirve a EEUU ser la nacin ms poderosa del

planeta si no es capaz de brindar seguridad social y una vejez digna a sus ciudadanos que en un alto porcentaje hoy viven en incertidumbre con respecto a su futuro. Se calcula que 47 millones de habitantes de los 306 millones de estadounidenses carecen de seguro mdico. A esta cifra se agregan 25 millones de personas sub aseguradas, es decir con un seguro limitado y que no pueden pagar las cuentas mdicas. En EEUU, es usual una compaa privada de seguridad social, en Europa y Canad es normal que la seguridad de salud sea provista por el gobierno. En EEUU existen dos programas pblicos que son Medicare y Medicaid, pero se trata de programas con destinacin especifica que no compiten con el sector privado, el primero destinado a las

* Artculo de Reflexin. Recibido el 10 de mayo de 2011, aprobado el 12 de febrero de 2012 ** Profesor Titular de la Universidad Externado de Colombia, Economista, Magister en Economa Phd en Ciencias Sociales del Colegio de Mxico. lblancoc@msn.com. Trabaj como asistente Sandra Snior Arango, estudiante de Administracin de Empresas de la Universidad Autnoma del Caribe.

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personas de avanzada edad y el segundo a las familias que se ubican por debajo de la lnea de pobreza. Las primas de seguro de salud subsidiados por el empleador han aumentado ms del doble en los ltimos 9 aos, un crecimiento 3 veces ms rpido que el crecimiento salarial acumulado (Ver Grfica No 1). Como resultado de estos agobiantes costos de asistencia medica, las empresas de EEUU estn perdiendo su capacidad para competir en el mercado global. La asistencia mdica en General Motors, pone a la firma en una desventaja de $5.000 millones respecto a Toyota, que gasta $1,400 menos por vehculo. Grfico No. 1: Aumento primas del seguro y Aumento de salarios 1999-2008.

fueron discriminados debido a una afeccin preexistente en los ltimos 3 aos. Las oportunidades de un seguro gubernamental de salud que algunos llaman socializacin de la medicina en realidad lo que significa es seguro social. Gran Bretaa tiene eventualmente socializada la prestacin de los servicios de salud pues el gobierno corre con los gastos de hospitales, doctores y empleados. Por qu la reforma al sistema de salud en los EEUU? La respuesta es sencilla, por que es costosa, excluyente y mala. El sistema adems de no ser accesible para todos los estadounidenses, en calidad se encuentra en el puesto 37 en el mundo segn evaluaciones internacionales, superado por todos los pases industrializados y alguno que otro emergente. Gran cantidad de compaas ineficientes, mltiples formularios que se deben llenar para acceder a los servicios lo hacen complicado y costoso. Este es un tema definitivo porque las encuestas consistentemente sugieren que este es un factor de los ms importantes en la decisin de los votantes; tiene que ver con la definicin de qu es ser progresista y con la accin gubernamental para reducir la inequidad y la inseguridad, la reforma del sistema de salud es una pieza central del nuevo trato. Uno de los resultados ms notables de la masiva participacin de la comunidad en la discusin pblica sobre la reforma al sistema de salud y en las encuestas realizadas fue la falta de diferencias en las cuestiones y soluciones identificadas por los participantes; los debates sobre la asistencia mdica se centraron en las inquietudes relacionadas con el sistema de salud quebrado, el acceso al seguro mdico y a los servicios, las elevadas primas y el hecho de que el sistema no sea para ellos. En 30.603 encuestas, las preocupaciones principales fueron: el costo, 50%; falta de nfasis en la prevencin, 20%, afecciones preexistentes que limitan el acceso al seguro, 13%, y cuestiones relacionadas con la calidad, 12%. Entre los informes que debaten las soluciones para el sistema, los participantes expresaron su apoyo por un sistema justo y eficaz, 36%; centrado en el paciente y orientado a la eleccin, 19%; simple y eficaz, 17% e integral, 15%. El debate entre los participantes sobre la opcin pblica no fue tanto sobre si el gobierno debera ocupar un papel en un sistema reformado de salud sino sobre el alcance de ese papel. Una cantidad de defensores del sistema de nico pagador defendieron el modelo de Francia y Canad mientras otros manifestaron su preocupacin por la eventual calidad de un servicio publico. En lo que si hubo consenso fue en la idea de opciones para utilizar un intercambio de seguros, incluido la opcin pblica, segn los costos y la calidad de los planes. El nuevo sistema perjudica el negocio de gran parte de los jugadores del sistema actual de salud, industrias, un grupo

Fuente: Claxton, DiJulio, Finder y Lundy (2008).

Actualmente una de las principales fuentes de inestabilidad en el mercado de seguros subsidiado por el empleador es la disminucin en la cantidad de empleadores que ofrecen cobertura de seguro mdico a los trabajadores y sus familias; entre 2000 y 2008 el porcentaje de empresas que ofrecan cobertura se redujo de 69% a 63% y en el caso de las pequeas firmas con menos de 10 trabajadores fue an mayor, de 57% a 49%. Una familia que compra su seguro en el mercado individual paga casi un 60% ms de gastos de su bolsillo como deducible y copagos que una familia que obtiene su seguro a travs del empleo. Es ms probable que la prdida de seguro subsidiado por el empleador lleve a quedarse sin cobertura que a obtener cobertura en el mercado individual. Entre todas las personas que perdieron su cobertura, el 85% se qued sin seguro durante al menos un mes, mientras que slo el 13% accedi a la cobertura del mercado individual. Una encuesta nacional reciente estim que de 12,6 millones de adultos, el 36% que trataron de comprar un seguro mdico directamente en una compaa en el mercado individual,

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de doctores, burcratas, sistema financiero, centros de salud y farmacuticas y es por este motivo que el inters para frenar la reforma es muy fuerte, el mundo corporativo teme que la competencia de la opcin pblica signifique disminucin de las utilidades y reingeniera de los negocios para eliminar sobrecostos y desperdicios. La tensin, por lo tanto, va a seguir subiendo y mientras los progresistas no aceptarn un proyecto que excluya la opcin pblica, para los republicanos, las aseguradoras privadas y Fox esto significa la llegada del socialismo y el racionamiento de la atencin sanitaria. Las organizaciones hispanas que han venido participando de la discusin pblica de la reforma propuesta por el Presidente Obama sostienen que cerca de 15 millones de latinos carecen de cobertura mdica y muchos corren el riesgo de perderla como resultado de la crisis econmica y segn Kara Ryan, analista del Consejo Nacional de la Raza NCLR en el 2007, los inmigrantes conformaron el 27,1% de quienes carecen de seguro medico, situacin que afecta al 59% de los indocumentados. La cifra es terrible: de 5 personas indocumentadas 3 no tienen servicio de salud. Aunque existe consenso poltico en torno a negar el acceso a la seguridad de salud a los inmigrantes ilegales, el problema desde el punto de vista tcnico es que ello no afecta para nada el nivel de la inmigracin, en otras palabras negar el acceso no implica que el nmero de inmigrantes ilegales disminuya; y desde el punto de vista financiero termina siendo costoso para los empresarios y para el sistema que de una u otra manera al final tienen que resolver el problema. Los Estados Unidos destinan a la salud una proporcin creciente de su producto, en 1960 la participacin de los gastos en salud con respecto al PIB era de 5,2%, en 1990 de 12,3 % en 2000 de 13,8%, en 2005 de 16,0% (Ver Cuadro No 1). El promedio del gasto en salud de los 33 pases miembros de la Organizacin de Cooperacin y Desarrollo Econmico, OCDE, que incluye a EEUU es del 8,9%. EEUU gast aproximadamente $2.2 billones en asistencia medica en 2007 ($7.421 por persona) lo cual equivale al 16.2% del PIB, el doble o ms del promedio de otras naciones desarrolladas, y se proyecta llegar al 20% del PIB en 2020 si no se hace nada. La pregunta, entonces, es evidente, cmo se explica que EEUU gaste el doble en salud y tenga la cobertura mas baja, la expectativa de vida menor y un porcentaje tan alto de la poblacin sin seguro medico. Cuadro No. 1: Gasto en salud como Porcentaje del PIBen USA Ao 1960 1970 1980 Porcentaje del PIB 5.2 7.2 9.1

1990 1993 2000 2005

12.3 13.7 13.8 16.0

Fuente: Centers for Medicare and Medicaid Services, http://www.cms. hhs.gov/NationalHealthExpendData/.

El gasto en salud en Estados Unidos pasar de 2,4 billones de dlares en 2008 a 2,8 billones en 2010, con un incremento del 7% anual, segn datos de Plunkett Research Ltd y ms del 20% de ste gasto del gobierno federal se destina a los planes de Medicare y Medicaid y puede seguir ascendiendo a menos que se adopten medidas drsticas. En el Cuadro No.2 se puede comparar los gastos del sistema de salud y la expectativa de vida para el 2004. Se puede observar como EEUU gasta U$ 6,102 por persona, prcticamente el doble y ms con respecto a Canad (3,165), Francia (3,150), Alemania (3,043) y Gran Bretaa (2,508) y en cambio tiene la menor expectativa de vida, que es de 77,5 aos frente a 80,2; 79,6; 78,7 y 78,5 respectivamente. Cuadro No.2: Comparacin Gasto y Expectativa de vida, 2004
Promedio pas Estados Unidos Canad Francia Alemania Gran Bretaa Gasto por persona $6102 $3165 $3150 $3043 $2508 Expectativa de vida 77.5 80.2 79.6 78.9 78.5

Fuente: World Health Organization, http://who.int/research/en/.

Los nmeros son claros para refutar la idea comn de que el sector privado es ms eficiente que el sector pblico, pues todos los pases desarrollados contra los cuales estamos realizando la comparacin basan el sistema de salud en la opcin pblica y contradice de manera contundente lo que dicen algunos polticos conservadores de que EEUU tiene el mejor servicio de salud del mundo (Rudy Giuliany). Esto es tambin una ocasin para comentar acerca del estilo de vida americano, Ezra Klein explic el problema en los siguientes trminos pero nosotros comemos Chesseburgers, esta doctrina llama la atencin pues es verdad que los americanos son ms propensos a la obesidad que los europeos, lo cual incrementa los costos mdicos especialmente en enfermedades crnicas como la diabetes. Un estudio de McKensie Global Institute estima que la diferencia entre EEUU y otras naciones avanzadas ms o menos es de 25 billones de dlares anuales en costos de tratamiento.

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El solo hecho de que EEUU sea el pas que ms gasta en salud y no sea precisamente el de mejor salubridad entre los 12 pases ms ricos del mundo y adicionalmente sea superado en calidad y cobertura por otros 24, ya es una seal suficiente de alarma que justifica una reforma; algunos defensores del sistema actual ya admiten que el derecho de que disfrutan las aseguradoras de rechazar a pacientes con enfermedades crnicas es un grave error. A pesar de la gran inversin en recursos al sistema de asistencia mdica an no ha alcanzando la meta de una asistencia de alta calidad, segn 37 indicadores de desempeo, EEUU logr un puntaje de 65 puntos (D) de un posible de 100. Hasta 98.000 personas mueren al ao como consecuencia de errores mdicos ms que accidentes automovilsticos, cncer de mama y Sida (Ver Cuadro No. 3 y Grfico No. 2). Cuadro No. 3 Calificacin de calidad

El 20% de los pacientes que reciben el alta en un hospital termina ingresando nuevamente dentro de los 30 das siguientes, segn estimaciones del comit asesor de pagos de Medicare, el programa gast $12.000 millones en re hospitalizaciones posiblemente evitables y se calcula que este ao superara los $15.000 millones. Las compaas de salud sostienen que infortunadamente existen dos aspectos que son los riesgos de seleccin y los costos hundidos para explicar la diferencia tan alta. Ambos son en realidad eufemismos para justificar la anomala, los altos precios y utilidades. La primera no aplica porque las firmas tienen toda la informacin y la historia de vida y familiar, el empleo y las condiciones preexistentes, de tal forma que no existen riesgos de seleccin y si hipotticamente los hubiera seria un problema de ineficiencia empresarial y no de incertidumbre. La segunda lnea de defensa afirma que muchas personas usan el servicio o el seguro y no pagan. Esto es cierto pero se debe a la estructura del sistema, si el gobierno agenciara el sistema no habra problema, si la gente est cubierta el gobierno paga, como resultado el programa elimina los costos hundidos, es menos burocrtico y gasta menos en administracin que los seguros privados. Medicare es un ejemplo, gasta nicamente 2% de los fondos en administracin y los fondos privados gastan en administracin el 15%. McKensie Global estima que en 2003 los costos extras de administracin de la industria de la seguridad de salud comparada con los costos de los programas de seguridad social en otros pases fueron de 84 billones de dlares. Los costos anteriores no incluyen costos extras por empleados, recursos humanos administrativos y otros, al incluir estos costos la comparacin en relacin con los costos totales del gasto en salud entre EEUU y Canad concluye que son del 31% en el primer caso y del 17% en el segundo. Uno de los terribles defectos del sistema de salud en EEUU es que la seguridad no tiene incentivos para pagar por la prevencin, incrementando los costos mdicos en el futuro, el mas notorio ejemplo es la diabetes, como el seguro no siempre paga el tratamiento temprano termina gastando en amputaciones de los pies, por contraste un sistema universal que cubra de por vida, tiene un fuerte incentivo para pagar por la prevencin de las enfermedades. Por qu mucha gente piensa que el sistema trabaja bien? En 2005, 80 millones de personas fueron cubiertas por los programas del gobierno Medicare y Medicaid y 198 millones por la seguridad privada. En el 2004 el gobierno pag 44% de la salud y el sector privado el 66%. El resto de la explicacin es que el sistema trabaja bien por que la gran mayora de los americanos pueden pagar la salud privada con sus empleos, buenos trabajos y buenas firmas y compaas.

Fuente: The Commonwealth Fund. Why Not the Best? Results from a National Scorecard on U.S. Health System Performance.

Grfico No. 2 Causas de muerte (anual) en EEUU

Fuente: Instituto de Medicina, To Err is Human: Building a Safer Health Care System (Washington, DC: National Academies Press, 2000).

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El problema es que el ncleo de la crisis ahora est destruyendo empleos basados en la seguridad social, recientemente en 2001, 65% de los trabajadores americanos tenan empleos con cobertura total de salud, en el 2006 esta cifra haba descendido al 59%. El Cuadro No. 4 muestra como el empleo basado en seguridad era del 62,1% en 1980, 57,1% en 1993, 68,9% en 1994, 62,6% en 2000 y 59,5% en 2005. El problema adems es que los costos de salud se incrementan como consecuencia de la cada del monto de los asegurados, pues las firmas dejan de recibir las cuotas y el gasto, especialmente de funcionamiento, tiende a ser inflexible a la baja. El otro gran problema que enfrenta los EEUU hoy es el incremento en la inequidad. Este asunto tiene que ver con dos conceptos claves, el primero est relacionado con la estructura y es el comportamiento de la inequidad en los ingresos y el segundo con las polticas, es decir, el comportamiento de los impuestos y las transferencias. La desigualdad en los ingresos viene aumentando de manera tal que el porcentaje de estudiantes que han finalizado la universidad se ha concentrado en familias de ingresos altos, en tal magnitud que analistas de la talla de Krugman indican que EEUU est dejando de ser una sociedad de clase media, que ha sido la caracterstica histrica esencial del pueblo norteamericano. Los jvenes procedentes de familias ricas que han logrado graduarse en la universidad es del 74% lo cual es un resultado obvio, pero el porcentaje de jvenes de menores recursos que han logrado este resultado es del 29%, que es muy bajo en comparacin con el pasado e indica que la idea de que EEUU es un pas de oportunidades y movilidad social es hoy, como dice Krugman (2009): pura fantasa. Cuadro No.4 Porcentaje de empleos con cobertura en salud
Ao 1987 1993 1994 2000 2005 Porcentaje cubierto 62.1 57.1 60.9 63.5 59.5

Cuadro No. 5: Cambios en las tasas de tres impuestos

Sobre Ingresos 1979 2006 70 35 Sobre ganancias capitales largo plazo 28 15 Sobre utilidades corporativas 48 35

Fuente: Urban Brookings Tax Policy Center, http://taxpolicycenter.org/ taxfacts/tfdb/tftemplate.cfm. in Krugman Paul, The Conscience of a Liberal, New York, Norton & Company 2009, pag 257.

El centro de estudios de poltica tributaria Urban Brookings estima que las decisiones de recorte de impuestos a las grandes riquezas y compaas le significan perdidas al fisco y por lo tanto utilidades a los grandes empresarios por valor de 140 billones de dlares hasta el 2012, suficiente dinero que alcanzara para pagar la reforma de salud. El recorte de impuestos se justific de una manera simple, que si se les disminua los impuestos a los ricos estos podan invertir estos recursos con eficiencia generando crecimiento econmico y empleo, semejante idea no tiene soporte cientfico alguno. Como si fuera poco los resultados estn a la vista, la mayor crisis econmica desde los 30, la tasa de desempleo en el 10%, mayor pobreza e inequidad social y unos cuantos multimillonarios con los impuestos en sus bolsillos. Uno de los problemas ms importantes de la humanidad en la actualidad es las gigantescas cifras de riqueza en unos cuantos multimillonarios y los salarios escandalosos de los presidentes de las grandes corporaciones y de los altos ejecutivos que ameritan un replanteamiento universal. Adicionalmente, el gasto en programas para reducir la desigualdad se redujo en EEUU en un 2,5% del PIB, en el momento en que ms se necesita mientras en Canad y Europa aument al 4% y en los pases escandinavos, que por cierto no tienen pobres, aument al 9%. Toda la evidencia emprica sugiere que un incremento del salario mnimo en el rango que es probable tomar no implica perdida de trabajos, el Instituto de Poltica Econmica de EEUU estima que el 10% de la fuerza laboral, es decir unos 13 millones de trabajadores, pueden estar ganando exactamente el mnimo. En 2007 el Congreso pas el primer incremento en el salario mnimo, debido a que en el 2006 el poder de compra se haba erosionado por la inflacin, comparado con 1955 los salarios haban perdido un 31%. Gracias a la nueva mayora demcrata en el Congreso actual el salario mnimo se increment de $5,15 dlares la hora a $7,25 en el 2009, lo cual significa un incremento sustancial que corrige la situacin. Este proceso de erosin de los salarios de los trabajadores

Source: U.S Bureau of the Census Health insurance tables, http://www. census.gov/hhes/www/hlthins/historic/hihistt1.html

Pero la segunda cuestin es todava ms preocupante pues las tasas de impuestos a las grandes riquezas vienen disminuyendo, en 1979 las ganancias extraordinarias eran gravadas con el 70% y en 2006 el presidente Bush las baj al 35%, para los mismos aos la tasa a los capitales de largo plazo baj del 28% al 15% y la tasa a los beneficios de las grandes corporaciones, que suelen denominarse plusvalas financieras, bajaron del 48% al 35% (Ver Cuadro No. 5).

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se corresponde con la declinacin del nivel de sindicalizacin. En 1960 EEUU y Canad tenan las mismas tasas de sindicalizacin, para 1999 el grado de organizacin de los trabajadores en EEUU haba cado en un 13%, mientras en Canad no haba cambiado. El declive del sindicalismo en EEUU no tiene mucho que ver con la globalizacin de la economa ni con las exportaciones de los pases del sur como sostienen algunos demcratas y los sindicatos, puesto que es un fenmeno nico entre los pases desarrollados, tiene que ver ms bien con el clima poltico creado por el movimiento conservador, con la economa de servicios y especialmente con la proliferacin de las grandes ventas al por menor tipo Val-Mart que contratan trabajadores violando la legislacin laboral, muchos de ellos migrantes ilegales. La cobertura de la salud adicionalmente es costosa por otra razn aparentemente paradjica y perversa, el progreso mdico. Las ventajas del desarrollo tecnolgico significan que las compaas pagan por tratamientos de avanzada pero compensando con pagos mayores, a lo cual pueden acceder las personas con altos ingresos. El resultado es claro, los pobres son los excluidos del progreso de la salud, la cruel paradoja es que el progreso de la medicina es malo para la salud de muchos americanos. Los dos sistemas de salud que son considerados por la mayora de los expertos como los mejores del mundo, que son el francs y el canadiense son programas con cobertura universal pblica, se pueden comparar en cierta medida con Medicare y Medicaid, no hay copagos y prev tratamiento para enfermedades crnicas y son sistemas que contienen ciertas reglas que son fundamentales tener en cuenta para una reforma: clasificacin de la comunidad, subsidios para las familias de menores ingresos (principio de solidaridad), cobertura universal y opcin publica. Los obstculos a la reforma de salud propuesta por el Presidente Clinton en 1993 se debieron fundamentalmente a tres razones: la oposicin a la reforma por parte de una coalicin de fuerzas lideradas por los republicanos, la situacin econmica de 1993 y las vacilaciones del propio presidente Clinton. La implacable oposicin del movimiento conservador se explica por dos prejuicios, que es mejor privatizar la seguridad social pues seria desastroso un welfare state centralizado y que si los Demcratas sacan adelante una reforma con cobertura universal terminaran siendo muy populares, cambiando el mapa poltico. La situacin econmica en 1993 que recibi Clinton era complicada en razn del alto dficit fiscal y los problemas macroeconmicos como el dficit comercial y la exuberancia irracional de los mercados financieros con la especulacin, lo cual llev al presidente a concentrarse en estos asuntos econmicos cruciales al comienzo de su primera administracin descuidando el asunto estratgico social de la reforma en la salud. Finalmente, y esta es la tercera razn, los errores

de Clinton en relacin con la reforma estn relacionados con el hecho de haber aplazado el tema, pues no volvi a hablar del mismo sino en septiembre de 1993, dej pasar el tiempo y despus fue muy tarde, pues los republicanos conquistaron la mayora del congreso. Hoy de nuevo la historia parece volver a repetirse, el plan del gobierno estadounidense de Obama para reformar la salud encuentra cada vez ms resistencia en las fuerzas conservadoras y es evidente la imposibilidad de un acuerdo bipartidista para sacar adelante un paquete de medidas, el debate se desarrolla entre quienes tienen un punto de vista progresista y quienes quieren mantener el status quo. Al igual de lo que ocurri con la administracin Clinton, el presidente Obama enfrenta una oposicin conservadora an ms radicalizada en su postura y hereda una situacin econmica peor, una recesin sin precedentes, un enorme dficit fiscal con necesidades de gasto en todos los frentes y un contexto internacional ambiguo y desconcertante; pero a diferencia de la situacin anterior los demcratas cuentan con una amplia mayora en el Congreso y el Presidente no vacil en impulsar la reforma de la salud desde el primer da de su mandato; la reciente aprobacin en la Cmara constituye una victoria histrica. Si los demcratas no vacilan, siguen a su lder y hacen valer las mayoras, EEUU podr contar en los prximos aos con un nuevo welfare state y los demcratas podrn cambiar el mapa poltico electoral. Mientras se libra la batalla por un cambio real en el sistema de salud, muchas personas que votaron por los demcratas y el presidente Obama quieren que este cumpla su promesa de la opcin publica, que en principio contempla la visin de crear un programa de seguros similar a Medicare donde todas las personas puedan adquirir su seguro pblico o privado segn sus necesidades y preferencias. Aqu ha estado uno de los puntos lgidos, pues los defensores de la iniciativa sostienen que la competencia pblica, que es la nica competencia posible, obligara a bajar las elevadas tarifas y hara ms eficientes a las compaas aseguradoras privadas, mientras los republicanos y Fox News aseguran que esto quebrara a las firmas. El momento poltico finalmente puede estar a favor de la reforma, especialmente con los apoyos recibidos de los empresarios y firmas vinculadas a la industria de la salud pero sobre todo con la histrica aprobacin del proyecto en la Cmara. A principios de 1990, el argumento era solamente cubrir a los casi 37 millones de personas sin seguro mdico; en 2009, despus de mucha retrica, el impulso principal no solo proviene del crecimiento en los nmeros de las personas sin cobertura, sino de algo que afecta a todos, el escalofriante costo de un sistema que amenaza con devorar la economa. Los proveedores, las aseguradoras y los empleadores creen que este puede ser el momento de la reforma del sistema de

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salud. Harry y Louise, los personajes de los desbastadores avisos que las aseguradoras de salud usaron para derrotar a Clinton decidieron que es ms inteligente subirse al tren que quedarse recostado delante de l. La encuesta de Diager-Hotlin (6/10/09) muestra que el 62% de los votantes apoyan al Presidente para promulgar una revisin del sistema de asistencia medica en los EEUU, con un 38% que apoya fervientemente la opcin publica y una revisin general. En todo caso los encuestados en su gran mayora, 94%, consideran que la reforma es urgente y debe pasar en esta legislatura. As lo ha entendido Obama quien manifest al Congreso que no podemos darnos el lujo de demorarlolograrlo o morir. En una de las intervenciones a propsito de la reforma, el Presidente Obama pidi a los demcratas que aprovechen esta oportunidad y voten a favor de una reforma que le brinde al pueblo estadounidense la mejor atencin al ms bajo costo que frene a las aseguradoras, fortalezca a las empresas y finalmente les de a las familias las opciones que necesitan y la seguridad que merecen. Esta reforma que pretende ampliar la cobertura mdica a millones de estadounidenses sin salud se ha convertido en argumento econmico poderoso de los republicanos, para cuestionar el proyecto aduciendo que en medio de un dficit fiscal tan alto la solucin financiera necesariamente va a significar alza de los impuestos. Frente a este asunto es importante mencionar que una cifra mayor, cerca de 1,7 billn de dlares se gast recientemente en salvar al sistema financiero y a grandes empresas de la industria automotriz y en el plan de rescate de la economa, de tal forma que si tiene sentido nacional salvar a General Motors y al sistema bancario, tiene mucho ms sentido nacional y moral salvar la vida de millones de personas. No es cuestin de elegir, es importante combinar, se trata de hacer las dos cosas, la discusin ms bien es cmo hacerlas bien, es decir los mejores resultados para la sociedad al menor costo posible. La pregunta es, con la situacin fiscal del gobierno con un dficit del 9,9% del PIB en 2009 tiene sentido nuevos compromisos de gastos como los que implica una reforma de la salud. La respuesta del gobierno y los lderes demcratas contempla dos aspectos. El primero es que la poltica financiera de la reforma sea con dficit fiscal neutro al menos en 10 aos, y, el segundo aspecto tiene que ver con los componentes de cobertura por un lado y provisiones y costos por el otro lado. A corto plazo, el impacto de una mayor cobertura dominar temporalmente y, por lo tanto, los gastos del gobierno aumentaran, sin embargo con el tiempo, el impacto de las provisiones y de la reduccin de costos se acumular generando un beneficio neto.

En los clculos de esta naturaleza lo nico cierto y contundente son los gastos ya que la eventual disminucin de costos en el futuro va a depender del contenido especifico de la reforma, su aplicacin, el grado de competencia y el ajuste de los participantes en el sistema, cuestin compleja y dinmica. En el caso en que esto no ocurra se puede terminar incrementando los costos como lo indican algunos estudios, la nica alternativa para neutralizar el impacto fiscal seria aumentar los impuestos a las grandes riquezas que redujo el Presidente Bush; en caso contrario la economa podra enfrentar un serio repunte de la inflacin. En el caso de los costos la situacin puede ser sorprendente pues se ha mostrado como los Estados Unidos gastan el doble en salud frente al promedio de los pases industrializados con una cobertura menor, lo cual indica que existen enormes sobrecostos en el sistema y serios problemas de eficiencia, la reforma integral, es decir contemplando la opcin publica no slo puede frenar el incremento previsto en 2 billones para los prximos 10 aos sino que puede contribuir a una reduccin importante de los costos, lo cual vale la pena medir con detalle, por lo pronto si slo sucediera lo primero, es decir se frene la tendencia alza se tendra un ahorro de 1 billn de dlares. 2. Las grandes fallas del sistema que pretende corregir la Reforma de la Salud en USA 2.1 La cobertura y los gastos para las personas. Slo una minora de americanos puede cubrir los gastos de corazn, operaciones, dilisis. Las minoras raciales y tnicas tienen altos ndices de enfermedades debilitantes, se percibe en la comunidad afroamericana, donde el 48% de los adultos sufre una enfermedad crnica en comparacin con el 13% de la poblacin en general. 7 de cada 10 afroamericanos entre 18 y 64 aos son obesos o tienen sobrepeso; los afroamericanos tienen un 50% ms de posibilidades de morir de cncer que cualquier otro grupo racial y experimentan infecciones de VIH y enfermedad de Sida 7 veces ms que los blancos mientras que el problema en los hispanos es 2,5 veces mas. Las mujeres hispanas y vietnamitas tienen ndices alarmantes de cncer cervical. El 15% de los afroamericanos, el 14% de los hispanos y el 18% de los indgenas estadounidenses padecen la diabetes en comparacin con el 6% de la poblacin blanca. El 20% de los jvenes hispanos de bajos ingresos han pasado 1 ao sin visitar al mdico. Alrededor del 30% de las personas con alguna enfermedad de alto riesgo carecen de cualquier tipo de seguro de salud; 50% de las 46 millones de personas sin seguro son pobres, mientras el 95% de las personas con altos ingresos estn asegurados.

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El problema se agudiza al momento de evaluar la asistencia de salud que presenta serias diferencias.1 de cada 3 hispanos y 1 de cada 5 afroamericanos no tiene seguro mdico en comparacin con 1 de cada 8 de la poblacin blanca. Las cifras son claras, el 12% de la poblacin blanca carece de seguro mdico mientras esta carencia es del 18% en los afroamericanos, y del 35% en los hispanos e indgenas estadounidenses (Ver Grfico No 4). Grfico No.4. Falta de Seguro medico segn tipo de poblacin

2.2. Los costos ocultos de la asistencia mdica Un deducible es el monto de dinero que una persona debe pagar de su propio bolsillo antes de que el seguro mdico comience a cubrir el costo de los gastos de salud, los deducibles se han elevado considerablemente con el paso del tiempo. Para los planes de proveedores preferidos (PPO) comprados a travs del empleador el deducible promedio para una familia aument un 30% en solo dos aos, de $1.034 a 1.344, este efecto es ms notable en las pequeas empresas, donde los PPO se incrementaron en un 64%, de $1.439 a 2.367. Las familias que compran seguros a travs del mercado mundial enfrentan deducibles con un valor de ms del doble que las familias que tienen planes subsidiados por el empleador. El deducible promedio para un plan familiar en el mercado individual era de $ 2.733 en 2007 cuando en el 2004 era de $ 2.220. Un copago es el monto que las personas pagan cada vez que visitan al mdico, al igual que los deducibles, los copagos han aumentado sin cesar con el paso del tiempo, en 2004, slo 1 de cada 5 personas con seguro mdico a travs de un empleador tenia un copago de ms de $ 25, pero antes de 2008 la cantidad se dispar a 1 de cada 3. El 37% de las personas de bajos ingresos y el 22% de las personas de ingresos medios con cobertura privada gastan ms del 10% de sus ingresos familiares en asistencia mdica, comparado con un 8% de las personas de ingresos elevados. Los costos totales por persona, del propio bolsillo, han aumentado en un 45%, de un promedio de $5.009 en 2001 a $7.280 en 2006. La carga es an mayor en el mercado individual pues una familia de ingresos medios con cobertura individual gasta en promedio un 22% de los ingresos familiares en asistencia mdica y algunos pueden estar destinando hasta el 50% (Ver Grfico No.6). Grfico No. 6. Costos en salud de acuerdo al nivel de ingresos

Fuente: Mead, H., Cartwright-Smith, L., Jones, K., Ramos, C., Siegel, B., Woods, K. (2008).

Las mujeres tienen menos posibilidades de estar empleadas de tiempo completo que los hombres, lo que hace que tengan menos posibilidades de cumplir con los requisitos para acceder a los beneficios de la seguridad social. En total 39% de los hombres que trabajan no tienen asistencia mdica en comparacin con un 52% de las mujeres. El 45% de las mujeres recibe cobertura mdica en el trabajo mientras en el caso de los hombres es del 52%, menos de la mitad de las mujeres puede obtener seguro medico en el trabajo (Ver Grfico No. 5). Grfico No. 5. Cobertura por gnero

Fuente: Centro de Financiacin, Acceso y Tendencias de Costo, Agencia para la Investigacin y Calidad de la Atencin Mdica, Encuesta del Panel de Gastos Mdicos, 2006.

Fuente: Centro de Financiacin, Acceso y Tendencias de Costo, Agencia para la Investigacin y Calidad de la Atencin Mdica, Encuesta del Panel de Gastos Mdicos, 2001-2006.

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Los estadounidenses estn gastando ms que nunca en sus primas mensuales y simultneamente estn siendo obligados a pagar costos ms elevados del propio bolsillo como resultado del aumento en los deducibles, copagos y otros mecanismos de costos compartidos. 24 millones de personas padecen diabetes y esta enfermedad se ha duplicado entre 1986 y 2006. 1 de cada 3 personas con diabetes afirma evitar o demorar la atencin mdica necesaria debido al costo. Un estudio demuestra que el 80% de las personas con diabetes se qued sin cobertura de seguro despus de haberla perdido debido a las transiciones del seguro mdico. La reforma busca eliminar los obstculos a fin de asegurar que las personas con diabetes reciban la atencin mdica asequible y de calidad que se merecen, adems impulsar un mecanismo simple y transparente mediante la comparacin de los costos y beneficios de los planes, de manera que las personas puedan elegir el plan que mejor se adapte a las necesidades. La reforma pretende evitar que las compaas se nieguen a brindar cobertura con base al estado de salud subyacente, pondr fin a la discriminacin de cobrar precios ms altos a las personas que vienen enfermas y prohibir las prcticas de cancelar las plizas por fallas retroactivas como se ha descubierto. Las cuotas cada vez ms elevadas de la asistencia mdica dejan a una cantidad creciente de estadounidenses sin cobertura de seguro o con un seguro incompleto, lo cual es un grave problema, especialmente en el caso de los 11 millones de personas con cncer. Prcticamente el 30% de los pacientes con cncer tienen costos que totalizan el 10% de los ingresos familiares. Las pacientes con cncer de mama con seguro subsidiado por el empleador, tienen un total de gastos propios en promedio de $6.250 en 2007, ms que otros pacientes que sufren de otras enfermedades. La reforma de la salud pretende fijar un lmite en las obligaciones de pago que imponen las compaas de seguros en relacin a los gastos en efectivo y deducibles y tambin eliminar los limites anuales y de por vida sobre el monto de cobertura, que proporciona cuando el asegurado se enferma. A comienzos de septiembre de 2008, el Departamento de Salud y Servicios Humanos y el Departamento de Justicia anunciaron el ms grande acuerdo en la historia de los fraudes contra la asistencia mdica, Pfizer acept pagar $2.300 millones por sus prcticas comerciales ilegales y se estima que aproximadamente $1.000 millones sean devueltos a Medicare, Medicaid y dems programas de seguros del gobierno.

2.3. Pequeas empresas y economa rural Gran parte de los empleados sin seguro trabaja en pequeas empresas, casi 33% de las personas sin cobertura de seguro, 13 millones, son empleados de las firmas con menos de 100 trabajadores. Entre 2000 y 2007, el porcentaje de estadounidenses no ancianos, con cobertura de seguro mdico subsidiado por el empleador disminuy del 66% al 61% y el porcentaje de pequeas empresas que ofrecen cobertura cay del 68% al 59% y aproximadamente 35% de los trabajadores de firmas con menos de 50 trabajadores obtienen su seguro a travs del conyugue. Entre 2000 y 2009, el porcentaje de empresas con menos de 10 empleados que ofrecen cobertura disminuy del 57% al 46% y en promedio las pequeas empresas pagan hasta el 18% ms que las grandes empresas por las mismas plizas de seguro mdico. Una de las razones principales de este descenso vertiginoso es la carga financiera relativamente ms alta que ellos enfrentan en el mercado de asistencia mdica, los empleados de este sector tienen un 50% ms de posibilidades de perder su cobertura al cabo de 2 aos que los trabajadores de las grandes empresas. Entre las pequeas empresas que ofrecen cobertura, el 40% declara gastar ms del 10% de su nmina en costos de asistencia mdica, Las pequeas firmas se ven a menudo ms afectadas cuando los trabajadores salen de licencia por su enfermedad, ya que no pueden mantener una reserva; en una encuesta reciente el 50% de las empresas afirmaban que serian ms productivas si todos sus empleados tuvieran cobertura de salud menos costosa. La reforma del Presidente Obama pretende abordar esta carga expandiendo la cobertura a todas las personas y proporcionando a las pequeas empresas crdito tributario para ayudarles as a brindar seguro mdico a sus empleados. Los altos ndices de pobreza y prdidas de empleo debido a la recesin econmica actual reflejan los desafos de acceder a la asistencia mdica y los costos cada vez ms altos de la misma en reas rurales. Los ndices de pobreza son mayores, con un 15% de personas que viven por debajo de la lnea de pobreza en las reas rurales, en comparacin con un 12% en las urbanas. Las reas rurales continan sufriendo la falta de diversidad de proveedores para asistir a las necesidades de asistencia mdica de las comunidades; haba 55 mdicos de asistencia primaria por cada 100.000 habitantes en las zonas rurales en comparacin con 72 en las zonas urbanas y la mitad de especialistas y un tercio en psiquiatras. (Ver Grfico No.7). Medicare mantiene una confianza alta entre la poblacin y la reforma que pretende que nunca se pierda. Sin embargo, una tpica pareja del plan tradicional pagar aproximada-

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Grafico No. 7. Acceso a mdicos por rea rural o urbana

La reforma gan su primer debate en el Congreso al ser aprobada en la Cmara por 220 votos a favor y 215 en contra restando solamente el debate en el Senado donde se vislumbra, a pesar de las mayoras demcratas una fuerte oposicin. Entre los aspectos claves del texto aprobado se puede destacar: Obliga a los estadounidenses a contratar un seguro de salud, los que no lo hagan tendrn que pagar un impuesto del 2,5 por ciento de sus ingresos, con lo cual se proporciona el seguro a 36 millones de estadounidenses (96% cobertura) y ampla el programa Medicaid, destinado a los pobres a 15 millones de personas adicionales. Crea un plan de seguro pblico, que competir con los privados, otorga subsidios a los ciudadanos para el pago del seguro y permita a la gente sin seguro y a los pequeos negocios su cobertura con precios competitivos. Prohbe a las aseguradoras privadas negarse a extender una pliza a personas que sufren una enfermedad, ni cobrar ms a ciertas personas de acuerdo a su historial mdico. Elimina preexistencias. Permite que los menores de 27 aos retengan la cobertura del seguro de salud de sus padres. La mayora de las empresas tendr que dar cobertura de salud a sus empleados y pagar al menos un 72 por ciento de su costo para los trabajadores solos y un 65 por ciento para los que tienen familia. Las pequeas empresas estn exentas de esa obligacin, aunque recibirn deducciones fiscales para ayudarles a pagar el seguro a sus empleados, si lo hacen. Las empresas con gastos de personal mayores que medio milln de dlares al ao que no proporcionen cobertura de salud a sus empleados se enfrentarn a sanciones de entre el 2 y el 8 por ciento de los salarios.

Fuente: Fordyce MA, Chen FM, Doescher MP, Hart LG. (2007). 2005 physician supply and distribution in rural areas of the United States. Informe final #116. Seattle, WA: Centro de Investigacin para la Salud Rural de WWAMI, Universidad de Washington.

mente $90 adicionales el prximo ao para subsidiar a las compaas de seguros privados y no hay evidencia de que estos pagos extras deriven en una mayor calidad de la atencin. Medicare Advantage permite a los beneficiarios recibir servicios a travs de planes privados y el gobierno paga un 14% ms que a travs del plan tradicional. Eliminar los sobrepagos que el gobierno destina a los planes de Medicare Advantage puede significar un ahorro de ms de $100.000 millones durante los prximos 10 aos para el gobierno federal, los contribuyentes y los beneficiarios. Este ahorro extender la vigencia del Fondo Fiduciario y garantizar su servicio. Sostenibilidad de la reforma y del sistema La reforma a la salud del Presidente Obama contempla entre sus grandes objetivos proporcionar cobertura a todas los ciudadanos de Estados Unidos que hoy carecen de seguro mdico, disminuir los altos costos de la salud, mejorar la calidad en la prestacin del servicio y realizar esta reforma con dficit fiscal neutro en 10 aos. Para lograr estos objetivos el plan contempla como medidas esenciales volver la seguridad en la salud obligatoria, crear la opcin pblica para ampliar la cobertura a las personas de bajos recursos e introducirle competencia al sistema con el fin de disminuir los enormes costos, estructurar un proyecto de reforma sobre las malas prcticas mdicas con nfasis en el paciente y la medicina preventiva, crear una Comisin independiente de mdicos expertos para identificar el fraude, recursos mal gastados y abuso del sistema de salud y aprobar gravmenes y multas.

La expansin de los programas del gobierno prevista en el proyecto costar ms de un billn de dlares durante 10 aos. No obstante, si se cuenta lo que se recaudar en multas, su valor total ser de 894.000 millones, segn los demcratas. Con el fin de garantizar el compromiso del Gobierno de adelantar la reforma con dficit fiscal neutro la Cmara aprob las siguientes medidas para su financiacin: Aplica un impuesto del 5,4 por ciento a las personas que ganan ms de 500.000 dlares al ao sobre sus ingresos que sobrepasan esa cantidad. Este gravamen significar una recaudacin de 460.500 millones de dlares en diez aos. Aplica un impuesto del 2,5 por ciento a la venta de aparatos mdicos. Limita algunas desgravaciones que benefician a multinacionales, as como una deduccin fiscal valorada en 25.000 millones de dlares de que disfrutan las empresas papeleras.

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Por el momento la ltima batalla ya comenz en el Senado donde se espera que los Demcratas hagan valer sus mayoras ante la imposibilidad de un acuerdo bipartidista pues ya es totalmente claro la frrea oposicin a la reforma por parte del Partido Republicano respaldado por la gran industria de la salud y Fox News. Aunque el partido del Presidente cuenta con mayoras suficientes para aprobar el texto la realidad poltica indica que el proceso no va a ser fcil pues muchos Senadores no han mostrado simpatas por el proyecto, otros temen perder el respaldo de la opinin en algunos Estados y no dejan de existir varios que tienen compromisos con las grandes compaas que financiaron sus campaas El debate volver a tener como aspectos centrales la cuestin fiscal y la opcin pblica. En materia fiscal los argumentos tienden a perder contundencia por que tal como viene el texto es altamente razonable defender la postura del dficit fiscal neutro, pues las medidas de financiacin contempladas, las multas y penalizaciones previstas por fraudes y practicas indebidas de las grandes empresas y la disminucin de costos proyectada hacen factible tcnicamente el mensaje fiscal del Gobierno. Esto implica, entonces, que la oposicin va a cerrar filas en el tema fundamental de la opcin pblica. La competencia pblica es crucial para regular el sistema, disminuir los costos y aumentar la calidad, pero tal como est concebida la reforma requiere un desarrollo tcnico en aspectos institucionales, de regulacin, responsabilidades y obligaciones por parte de las entidades adscritas al sistema con el fin de garantizar la sostenibilidad del mismo y la calidad de los servicios a los ciudadanos, que hasta el momento no resulta clara. En el sector salud la transformacin ms importante que se ha producido es la configuracin de modalidades competitivas de descentralizacin y el desarrollo de una competencia estructurada en ciertos mercados. Como consecuencia de la controversia en materia de poltica social en los 80, especialmente en Amrica Latina, ha venido quedando claro las diferencias entre el modelo emergente y otros dos enfoques que denominaremos de monopolio pblico y de mercado salvaje. El modelo de monopolio pblico descansa en la integracin de las funciones de financiamiento, compra y provisin de servicios en mano de un Estado central, que no permite mayor autonoma a los proveedores ni da mayor participacin a los usuarios en la organizacin de los servicios. En el modelo de mercado salvaje, las funciones de financiamiento, compra y produccin de servicios es desempeada por diferentes actores, vagamente conectados, la coordinacin se realiza en el mercado a travs del sistema de precios por lo que los recursos fluyen en funcin de la capacidad de pago.

No se ha destacado, sin embargo, que estos dos modelos extremos, si se consideran desde el punto de vista de la organizacin sistmica y de la posibilidad de cambio, tienen mucho ms en comn de lo que a primera vista uno se imagina. Ambos constituyen sistemas que tienden a privilegiar una posicin monoplica de los proveedores, publico o privado, y a minimizar la funcin y el poder de decisin de los usuarios que se encuentran dispersos y limitados por su capacidad de pago o acceso, ambos tienen a provocar ineficiencias econmicas y sociales y a excluir a los pobres y ambos son notablemente burocrticos, elevando costos, especialmente administrativos, y por lo tanto precios. El nuevo sistema, producto de la reforma a las reformas se est construyendo sobre la base de la afiliacin obligatoria de la poblacin a un sistema de seguridad social basado en dos principios: la unicidad de los mecanismos de movilizacin de recursos y la pluralidad de entidades organizadoras de los servicios de salud, lo cual ha creado las bases de un completo modelo horizontal de usuarios y proveedores. La mayor innovacin ha sido la configuracin de agentes especializados en garantizar el acceso de la poblacin a un plan universal de servicios de salud a travs de organizaciones que compran en representacin de sus afiliados, los servicios previstos en un plan que ofrece las mismas prestaciones a toda la poblacin. El Estado se concentra en la movilizacin de los recursos pblicos para el sistema, en su modulacin, regulacin y control. El nuevo modelo emergente que denominaremos como modelo horizontal, tiene como aspecto esencial potenciar el papel de los usuarios en su interaccin con los proveedores, con el fin de mejorar las posibilidades sistmicas de prestar servicios eficientes, equitativos y de alta calidad, el objetivo es cobertura total con alta calidad para todos por igual. El modelo horizontal se caracteriza por un financiamiento equitativo, una organizacin pluralista y responsable, incentivos a la eficiencia y calidad, provisin de servicios ms competitiva y usuarios con mayor poder de decisin sobre la base de mejor informacin y representacin. Conceptualmente el modelo se basa en la separacin de tres tipos de funciones: la direccin del sistema, el financiamiento y la adquisicin de servicios. El modelo propende, en primer lugar a evitar que las diferencias en capacidad de pago restrinjan el acceso a los servicios universales y que las limitaciones de financiamiento impidan el funcionamiento de los servicios. Por esta razn, tiene un componente fundamental de financiamiento pblico que provee un flujo estable y predecible de recursos.

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El segundo objetivo del modelo es la coordinacin de los compradores y vendedores, mediante la adopcin de un sistema de reglas sobre incentivos, informacin y controles destinados a optimizar la interaccin entre productores plurales y consumidores libres y con gran poder de decisin. El propsito es estructurar las modalidades de competencia y libre eleccin con el fin de minimizar las fallas de los mercados libres, es un modelo siguiendo a la gente y no al proveedor. En el caso de la reforma de la salud liderada por el Presidente Obama podemos hasta el momento observar que se trata de un modelo mixto o hibrido en donde concurren tanto el sector privado como el publico con una mayor intervencin del Estado para garantizar la cobertura total y la disminucin de costos, pero tambin se puede destacar que est lejos del modelo horizontal y de los modelos pblicos exitosos de Europa y Canad. Adicionalmente se puede afirmar que no se visualiza un nuevo sistema coherente, integral, articulado y con claridad en las reglas de funcionamiento y mecanismos de operacin, esto puede producir con el paso del tiempo serios problemas financieros y fiscales que pueden afectar notablemente la prestacin y la calidad del servicio. La vida humana no puede estar sujeta a los vaivenes financieros de los precios de las mercancas como el petrleo y las hamburguesas, ni se puede tirar a la basura cuando se presenta un dao como un televisor; la economa de mercado es el mejor de los sistemas econmicos que hasta el momento ha producido el ser humano pero para que funcione eficientemente y no termine convirtiendo al ser humano en una mercanca como las dems se requiere el

contrapeso del Estado para garantizar los bienes pblicos esenciales y los derechos del ser humano. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS Claxton, G., B. DiJulio, B. Finder y J. Lundy (2008), Employer Health Benefits 2008 Annual Survey. Fundacin de la Familia Kaiser y Fundacin de Investigacin y Educacin para la Salud. CA: Menlo Park. En: http://ehbs.kff. org/?page=abstract&id=1 Fordyce MA, Chen FM, Doescher MP y Hart LG. (2007). 2005 physician supply and distribution in rural areas of the United States. Informe final #116. Seattle, WA: Centro de Investigacin para la Salud Rural de WWAMI, Universidad de Washington. Instituto de Medicina (2000), To Err is Human: Building a Safer Health Care System. Washington, DC: National Academies Press. Krugman, P. (2009) The conscience of a liberal. New York: W.W. Norton. Mead, H., L. Cartwright-Smith, K. Jones, C. Ramos, B. Siegel y K. Woods (2008). Racial and Ethnic Disparities in U.S. Healthcare: A Chartbook. NY: The Commonwealth Fund. The Commonwealth Fund. Why Not the Best? Results from a National Scorecard on U.S. Health System Performance. 17 de julio de 2008. En: http://www.commonwealthfund.org/ Content/Publications/Fund-Reports/2008/Jul/Why-Not-theBest--Results-from-the-National-Scorecard-on-U-S--HealthSystem-Performance--2008.aspx

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