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Semiologa de aparato respiratorio

Factores de riesgo en enfermedades respiratorias Se investigan los siguientes factores de riesgo: Tabaquismo, incluyendo el nmero de aos que ha fumado, la cantidad de cigarrillos por da y, en caso de que haya dejado de fumar, el intervalo que ha pasado desde entonces; el riesgo de padecer cncer de pulmn disminuye progresivamente en la dcada siguiente de haber cesado en el hbito. La enfermedad pulmonar obstructiva crnica y las neoplasias son las dos complicaciones respiratorias ms importantes del tabaquismo, aunque otras enfermedades respiratorias pueden asociarse con el fumar, entre ellas el neumotrax espontneo, bronquiolitis, el granuloma eosinfilo del pulmn y el sndrome de Goodpasture. El tabaquismo pasivo es factor de riesgo para enfermedades respiratorias, en particular el cncer pulmonar, puede ocurrir o haber ocurrido en el hogar, sitios de trabajo o recreativos. Se interroga sobre exposiciones a sustancias inhaladas que puedan por si mismas ser txicas o desencadenar alteraciones inmunolgicas, se incluyen polvos inorgnicos como asbesto y slice que son causantes de neumoconiosis; tambin se interroga sobre antgenos orgnicos que producen neumonitis por hipersensibilidad, como antgenos de protenas vegetales y/o animales; en el mismo capitulo se incluye las ocupaciones que el paciente haya tenido.

208 El asma es ms comn en la mujer que en el hombre, con frecuencia se presenta o exacerba al exponerse a antgenos ambientales que pudieran estar presentes en el hogar o en el sitio de trabajo. La exposicin a agentes infecciosos patgenos pueden producir enfermedades respiratorias como tuberculosis, histoplasmosis, cocidiodiomicosis y blastomicosis. Algunos padecimientos actuales o pasados predisponen a enfermedades respiratorias, por ejemplo las entidades sistmicas reumticas se asocian con padecimientos pleurales y del parnquima pulmonar, algunos carcinomas dan metstasis pulmonares, las entidades que cursan con inmunosupresin, como diabetes mellitus y SIDA, favorecen las infecciones pulmonares, en particular la tuberculosis. Algunos medicamentos antineoplsicos son inmunosupresores, por lo que al estar en presencia de enfermedades infecciosas pulmonares debe investigarse este antecedente. Los medicamentos bloqueadores beta adrenrgicos producen broncoespasmo y obstruccin respiratoria, y los inhibidores de la enzima de la angiotensina (ECA) ocasionan tos. Se interroga sobre el antecedente familiar de ciertas enfermedades hereditarias, es el caso de la fibrosis qustica, la hipertensin pulmonar primaria, la fibrosis pulmonar y sobre todo el asma, entre otras.

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Disnea

Generalidades La disnea es la dificultad para respirar, puede ser subjetiva cuando el paciente la manifiesta y objetiva cuando es evidenciable a la observacin. La respiracin es una funcin autnoma regulada por mecanismos diversos, qumicos y del sistema nervioso central; el proceso no es consciente, a menos que el individuo voluntariamente lo quiera hacer, como tampoco lo son las variables de la respiracin en frecuencia y amplitud; sin embargo cualquiera alteracin de la normalidad respiratoria es bien pronto percibida por el individuo, puede tratarse de disnea o cambios en la frecuencia respiratoria o en la amplitud respiratoria. Es normal que la respiracin se modifique al realizar un esfuerzo fsico o en estados de ansiedad; esfuerzos fsicos intensos pueden producir alguna sensacin desagradable de la respiracin o de plano disnea que pudieran ser transitorias o permanentes, puede tratarse de una reaccin normal o bien estar relacionadas con alguna patologa pulmonar, cardiovascular, hematolgica, entre otras. Grados de disnea Los grados de disnea se refieren a la cantidad de ejercicio necesario para producir la molestia y tambin con el tiempo de reposo requerido para restablecer la normalidad. La cantidad de ejercicio que un individuo requiere para presentar disnea depende importantemente de la condicin fsica del paciente, algunos individuos entrenados tiene una gran reserva cardiorespiratoria que les permite

210 funcionar adecuadamente con niveles de oxigenacin ms bajos de lo normal; por lo que en ste apartado es importante definir la condicin fsica del enfermo detallando el trabajo que el paciente desarrolla o ha desarrollado y si prctica algn ejercicio fsico en particular los aerbicos. Algunas veces la disnea no se relaciona directamente con el esfuerzo fsico, es el caso de un episodio agudo de disnea paroxstica en la embolia pulmonar, en el neumotrax espontneo, en la insuficiencia cardiaca aguda o en una crisis de ansiedad. Los episodios agudos de disnea paroxstica nocturna que caracterizan a la insuficiencia ventricular izquierda, aparecen de ordinario durante el reposo o en la noche. La ortopnea aparece cuando el individuo est acostado y la molestia lo obliga a adoptar una postura ms vertical, ya sea sentarse o pararse. La disnea en el asma bronquial se presenta sin relacin con el esfuerzo fsico, acontece en episodios sbitos, y de ordinario recurrentes, de broncoespasmo. Ante un enfermo con disnea debe considerarse la percepcin individual ya que algunos pacientes con enfermedades disneicas graves pueden manifestar solo sntomas moderados, mientras otros, con enfermedades menos graves, se quejan de disnea intensa. Un paciente con disnea pudiera tener enfermedades concurrentes, pulmonares o cardiovasculares que limitan su ejercicio fsico y precisamente por ello la disnea no aparece, como acontece en un individuo con enfermedad

211 perifrica vascular o con osteoartritis de las extremidades inferiores. Definiciones Como ya se expuso la disnea es la dificultad para respirar. La hiperpnea o taquipnea es la respiracin rpida, en contraparte la bradipnea es la respiracin lenta. En un adulto en reposo la respiracin normal tiene una frecuencia de 14 a 18 ciclos por minuto; en el recin nacido la frecuencia respiratoria es de alrededor de 44 por minuto. La ortopnea es la disnea que se desencadena en posicin de decbito y se alivia cuando el paciente adopta una posicin erecta; la ortopnea, a diferencia de la disnea paroxstica, suele ser la evolucin natural de una disnea de esfuerzo, que evolucion sucesivamente de grandes a medianos y pequeos esfuerzos, para al final ser disnea de reposo y ortopnea. La disnea paroxstica se presenta en forma sbita, durante el da o la noche, casi siempre cuando el enfermo esta acostado y se alivia al asumir la posicin de sentado o de pe. La disnea de esfuerzo por definicin se asocia al ejercicio fsico, y de acuerdo a ello se divide en disnea de grandes, medianos o pequeos esfuerzos. La disnea de reposo es continua y sucede incluso cuando el paciente est descansando o acostado, de ordinario se trata de un paciente que primero presento disnea de esfuerzo y que al final evolucion a disnea de reposo.

212 La platipnea aparece cuando el paciente est de pie o sentado y desaparece en posicin de acostado, no es frecuente en la prctica clnica. La disnea suspirosa se asocia con alteraciones del estado de nimo como la ansiedad; se manifiesta con disnea inspiratoria, suspirosa; el enfermo relata la sensacin de falta de aire sin relacin con el esfuerzo. No hay evidencia de patologa pulmonar o cardiovascular y suele acompaarse de otras manifestaciones psicosomticas. La disnea de etiopatogenia pulmonar es secundaria a padecimientos restrictivos u obstructivos del rbol traqueobronquial, se caracterizan por aumento de la resistencia pulmonar a la expansin, puede tratarse de enfermedades pulmonares crnicas como el EPOC, padecimientos infecciosos como neumona, edema pulmonar, entre otros. Otras veces se trata de alteraciones de la pared torcica como xifoescoliosis. Estos padecimientos cursan con hipoxia y aumento en las demandas de oxgeno, el bixido de carbono incrementado en la sangre circulante estimula el sistema nervioso central produciendo alteraciones de la respiracin.

Tos
Generalidades La tos se define como una espiracin forzada y explosiva como mecanismo protector del rbol traqueobronquial. Cuando la tos es excesiva o molesta es causa frecuente de consulta mdica.

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Mecanismo de la tos
La tos puede ser voluntaria o refleja; el mecanismo reflejo se realiza a travs de vas aferentes y eferentes del sistema nervioso, las aferentes incluyen los receptores distribuidos en los pares craneales trigmino, glosofarngeo, y neumogstrico; las vas eferentes se constituyen por el nervio larngeo recurrente y los nervios espinales. El mecanismo de la tos inicia con una inspiracin profunda, seguida del cierre gltico, relajacin del diafragma y contraccin de los msculos torcicos en contra de una glotis cerrada, lo que produce aumento importante de la presin intratorcica que a su vez ocasiona estrechamiento de la trquea. Una vez que la glotis se abre se establece una diferencia de presiones entre las vas areas bronquiales y la atmsfera, que estrechan ms la trquea y produce en su interior un flujo rpido e intenso de aire. La expulsin violenta de aire a presin elimina las potenciales secreciones bronquiales y cuerpos extraos. Etiologa Una variedad de factores pueden producir tos, como factores irritantes que pueden ser exgenos o endgenos, son exgenos el humo, polvo o cuerpos extraos, son factores endgenos la secreciones respiratorias o el contenido gstrico que invade las vas respiratorias (frecuente en el reflujo gastroesofgico). Tanto los estmulos exgenos como los endgenos irritan directamente los receptores de las vas areas, parti-

214 cularmente en faringe, laringe o en el rbol respiratorio mas inferior. La tos puede ser secundaria a padecimientos de las vas respiratorias superiores o gastroesofgicas, son ejemplos del primer caso la rinitis y la sinusitis que produce goteo posnasal; el reflujo gastroesofgico es ejemplo particular de padecimiento gastrointestinal. La irritacin crnica del rbol respiratorio puede producir inflamacin secundaria de las vas respiratorias que a su vez ocasiona tos aun cuando la irritacin primaria haya desaparecido. La tos puede ser producida por cualquier padecimiento que cause inflamacin, estrechez o constriccin de las vas respiratorias; otras veces son infiltraciones del parnquima pulmonar o bronquial o bien su compresin extrnseca por patologas intratorcicas. Los padecimientos infecciosos respiratorios de ordinario son bacterianos o virales; la bronquitis viral es un proceso inflamatorio de ordinario agudo aunque puede persistir por mucho tiempo an despus de la resolucin del episodio agudo, en estos casos las manifestaciones pulmonares, en particular la tos, persiste por largo tiempo. La infeccin por H pertussis tambin produce tos persistente en adulto. El asma bronquial es causa comn de episodios agudos episdicos de tos y disnea, el padecimiento es fcil identificable por su historia recurrente caracterstica.

215 El cncer pulmonar, primario o metastsico, produce manifestaciones respiratorias como tos, dolor torcico y en ocasiones hemoptisis. Otros padecimientos menos frecuente que producen tos son sarcoidiosis, tuberculosis pulmonar, tumoraciones torcicas que comprimen las vas respiratorias, aneurismas, absceso pulmonar, y enfermedades pulmonares intersticiales. La insuficiencia cardiaca izquierda, crnica o aguda, es causa frecuente de tos por edema pulmonar y peribronquial. Los medicamentos inhibidores de la enzima de la angiotensina (ECA) producen tos en el 5 a 20% de los usuarios, la molesta puede darse en la primera semana del inicio del tratamiento o tardar hasta 6 meses en aparecer, no se conoce el mecanismo exacto que produce la tos aunque pudiera estar relacionada con la acumulacin de inhibidores de la enzima de la angiotensina (ECA) o sustancia P, ambas degradadas por el medicamento. La tos puede ser aguda o crnica, es aguda cuando dura menos de 3 semanas, siendo sus causas ms frecuentes las infecciones respiratorias superiores, neumona, embolia pulmonar e insuficiencia cardiaca congestiva. Convencionalmente la tos es crnica cuando dura ms de 3 semanas, es frecuente en fumadores, en enfermedad pulmonar obstructiva crnica y en el cncer de pulmn. El goteo posnasal, el asma bronquial y el reflujo gastroesofgico son la causa ms comn de tos crnica en no fumadores; en estos casos la radiografa de trax es normal.

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Interrogatorio del paciente con tos

El interrogatorio detallado con frecuencia provee de informacin importante para clarificar la etiologa de la tos. Se precisa lo siguiente: Definir si la tos es aguda o crnica Si al inicio de la tos haba sntomas asociados que sugeran infeccin respiratoria Si existe relacin o no con las estaciones del ao o con ciertas temporadas, y en estos casos si se asocia la tos con disnea y con estertores silbantes, (asma bronquial) Si se asocia la tos con sntomas que sugieran goteo posnasal, como rinorrea, carraspeo frecuente, comezn o ardor farngea; es importante investigar sobre la existencia de reflujo gastroesofgico, en donde son relevantes el ardor retroesternal, la pirosis y la regurgitacin De asociarse la tos con fiebre o esputo, se definen sus caractersticas (en particular las del esputo) Debe investigarse en detalle el antecedente de enfermedades asociadas que actan como factores de riesgo, es el caso del tabaquismo crnico, diabetes, SIDA, exposicin a humos, polvos, entre otros Se interroga sobre el antecedente de ingestin de medicamentos inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (ECA). La exploracin fsica del paciente con tos La exploracin se inicia en la rinofaringe y orofaringe para excluir patologas como rinitis, sinusitis o goteo posnasal.

217 La auscultacin del trax es de particular importancia al revelar entidades o sndromes fsicos definidos (como derrame pulmonar, condensacin, atelectasia, enfisema, entre otros). Otras veces se trata de padecimientos agudos como el asma que producen estertores espiratorios silbantes bien caractersticos; los estertores hmedos subcrepitantes son frecuentes en los procesos inflamatorios del parnquima pulmonar, como neumonas o edema pulmonar. Estudios de laboratorio Los estudios de imagen son cruciales en la identificacin de las entidades nosolgicas pleuropulmonares, as por ejemplo la radiografa simple de trax puede poner en evidencia tumoraciones, enfermedades inflamatorias del parnquima pulmonar como infiltrados, condensaciones, edema pulmonar o padecimientos intersticiales difusos o alveolares. Tambin es fcil evidenciar los derrames pleurales. Estudios ms sofisticados incluyen el TAC, la resonancia magntica y la ecografa. La tomografa axial de alta resolucin puede confirmar la presencia de padecimientos intersticiales y con frecuencia establecer el diagnstico preciso, es el procedimiento de eleccin para confirmar bronquiectasias. Las pruebas de la funcin pulmonar evidencian anormalidades de la funcin respiratoria que con frecuencia acompaan a la tos.

218 El examen del esputo incluye, frotis, cultivo para grmenes ordinarios y especiales e investigacin de clulas neoplsicas, provee informacin importante en la identificacin de las patologas. La existencia en el esputo de un 3% o ms de eosinfilos, en un paciente con antecedentes o sntomas asmticos, sugiere la posibilidad de bronquitis eosinoflica. La broncoscopia con fibras pticas es el procedimiento de eleccin para visualizar el rbol bronquial y obtener material para estudio citolgico e histolgico. La broncoscopia fcilmente puede demostrar o excluir neoplasias bronquiales.

Complicaciones de la tos
La tos fuerte y persistente puede producir dolor en la musculatura torcica y abdominal, as como incontinencia urinaria en pacientes con debilidad del piso plvico; algunos pacientes se fatigan con la tos persistente. La tos continuada, persistente y paroxstica puede precipitar el sncope (espiracin forzada con la glotis cerrada que produce reflejo vagal), otras veces ocasiona fracturas costales sobre todo en pacientes con padecimientos seos previos, como osteoporosis, metstasis seas osteolticas o mieloma mltiple. La tos puede ser seca o hmeda, esta ltima obviamente se acompaa de expectoracin y acontece principalmente en padecimientos respiratorios y cardiovasculares. A algunos pacientes se les dificulta expectorar y degluten el esputo, es comn en nios, mujeres y en ancianos,

219 aducen que no saben, no quieren o no pueden expectorar; en estos casos, y de ser necesario, es til estudiar el esputo obtenido mediante lavado gstrico. A la expectoracin se le estudia color, cantidad, consistencia y olor. Los esputos mucosos son blanquecinos, los mucupurulentos verdosos, la expectoracin purulenta es amarilla, en la neumona por neumococo es tpicamente herrumbrosa; cuando contiene sangre el esputo se denomina hemoptoco. En el absceso heptico amibiano abierto a bronquios la expectoracin es achocolatada; en la antracosis es negrusca y en el edema agudo pulmonar es de color asalmonada. La cantidad expectorada vara segn el padecimiento, es abundante en el absceso pulmonar, en las bronquiectasias, en los quistes infectados, en las cavernas pulmonares y en los derrames pleurales que se han comunicado a bronquios. La expectoracin es escasa en algunas bronquitis, en el asma bronquial, traqueitis, por mencionar algunas. La expectoracin de material purulento en gran cantidad se denomina vmica, es comn en el absceso pulmonar abierto a bronquios. La consistencia de ordinario guarda relacin inversa con la cantidad, as, en el edema agudo pulmonar la expectoracin es abundante y de consistencia fluida, en contraparte en el asmtico es escasa, espesa y adherente.

220 El olor del esputo es ftido y desagradable en las bronquiectasias ptridas, abscesos pulmonares, y derrames purulentos abiertos a bronquios; por lo comn el olor desagradable se debe a grmenes anaerobios.

Hemoptisis
Hemoptisis significa expectorar sangre, la cual puede provenir de cualquier parte del rbol respiratorio como trquea, bronquios y tejido pulmonar. Cuando la sangre expectorada es en pequea cantidad y aparece mezclada con la expectoracin se denomina esputo hemoptoico. La hemoptisis puede ser manifestacin de enfermedades respiratorias o cardiovasculares, entre las respiratorias se incluyen la tuberculosis, bronquiectasias, tumores pulmonares, abscesos pulmonares, entre otras; entre las enfermedades cardiovasculares la estenosis mitral, aneurisma de la aorta, entre otras. La hemorragia que procede de la nariz y faringe no son consideradas hemoptisis, aunque los sangrados de estos sitios, cuando son abundantes, pueden fluir hacia el esfago o rbol bronquial provocando respectivamente vmito o tos. La hematemesis se define como el vmito de sangre, puede ser roja y brillante si la sangre no ha sido digerida por el jugo gstrico, y oscura cuando acontece la digestin; en ocasiones la hematemesis es secundaria a la deglucin de sangre procedente de las vas respiratorias superiores.

221 La hematemesis, a diferencia de la tos, va precedida o se acompaa de vmito; el contenido del vmito puede incluir adems de sangre restos alimentarios. La sangre en la hemoptisis aparece roja y aireada, es decir con burbujas; la hemoptisis se acompaa de tos y con frecuencia es precedida o seguida de esputos hemoptoicos. La hemoptisis por su cantidad se divide en mnima, mediana y abundante; siempre debe hacerse un esfuerzo para calcular la cantidad de sangre perdida, para ello se utilizan las referencias que el paciente mencione, que muchas veces no son confiables. Otras medidas directas o indirectas para calcular la cantidad de sangre perdida es la medicin de la presin arterial, sangrados abundantes se acompaan de hipotensin y de sntomas de anemia aguda. De particular inters es la obtencin de la hipotensin ortosttica que se da cuando el paciente cambia de posicin (de acostado a sentado, o de acostado a parado). Una baja de la presin de 20mm de Hg. que se da al cambiar de posicin, indica una prdida aproximada de 1000 cc de sangre.

Cianosis
Se denomina cianosis a la coloracin azulada de la piel y mucosas, se debe a la baja saturacin del oxgeno de la hemoglobina. La coloracin ciantica se aprecia sobre todo en la punta de la lengua, labios, carrillos, orejas, mucosa bucal y lechos ungueales. La baja saturacin de oxgeno se confirma mediante los gases arteriales.

222 La cianosis es comn en la insuficiencia cardiaca cuando la hematosis est dificultada, sucede tambin en neuropatas extensas y en cardiopatas congnitas que cursan con un corto circuito de sangre desde las cavidades derechas del corazn a las izquierdas, mezclndose la sangre arterial con la venosa, como en la tetraloga de Fallot, sndrome de Eisenmenger, entre otras. En ocasiones la cianosis se acompaa de dedos hipocrticos.

Dolor torcico
El dolor torcico puede originarse en cualquiera de las siguientes estructuras: Piel Msculos Periostio y cartlagos costales Trquea Esfago Aorta y arteria pulmonar Pericardio Corazn Bronquios Pleura (costal y diafragmtica) Piel El dolor originado en la piel es somtico, superficial, bien localizado, punzante o quemante, se agrava a la presin o al roce de la piel, a esto ltimo se le denomina hiperestesia; el dolor se alivia con emolientes y analgsicos comunes. Son causas comunes el herpes zoster, quemaduras y, como dolor referido, en las neuritis perifrica. El herpes zoster es comn en la pared torcica, se caracteriza por dolor ardoroso seguido, das despus, por la

223 aparicin de vesculas sobre el trayecto de los nervios intercostales. Es comn en inmunosuprimidos, como diabticos y con sida, en ancianos, desnutridos, y en el curso de muchas enfermedades crnicas. El dolor de las quemaduras es ardoroso y muy intenso, en las quemadura extensas solo es aliviado por analgsicos potentes. Las quemaduras de tercer grado son indoloras por la destruccin de las terminales nerviosas de la piel. Msculos El dolor muscular de la pared torcica es somtico, sordo, se agrava con movimientos torcicos y se alivia con el reposo y analgsicos comunes. Es comn en traumatismos, en la fibromialgia primaria y en la miositis. Periostio y cartlagos costales Son estructuras sensitivas al dolor el periostio y pericondio. El dolor en las fracturas costales es bien localizado y puede acompaarse de crepitacin sea, la molestia se agrava con movimientos respiratorio y se atena con el reposo o con la compresin e inmovilizacin del trax lesionado. La palpacin meticulosa del rea fracturada fcilmente reconoce el denominado dolor exquisito que localiza con precisin el sitio fracturado. En la costocondritis o sndrome de Tietze es frecuente el dolor costocondral, que es superficial, punzante y bien localizado, es frecuente palpar una masa sobre el cartlago costal enfermo.

224 Mediastino El dolor de las estructuras mediastnicas es casi siempre visceral, aunque puede adquirir componentes somticos al involucrar la patologa la pleura parietal o la pared torcica. Trquea El dolor traqueal casi siempre es secundario a entidades inflamatorias como traqueitis aguda, inflamacin por inhalacin de sustancias irritantes y en los fumadores crnicos. El dolor traqueal se localiza en la regin anterior del trax, sobre todo en su tercio superior, se describe como quemadura, se agrava con la tos y los movimientos respiratorios. La inflamacin traqueal se acompaa de ardor y cosquilleo, otras veces hay sensacin de quemazn, que se empeora al inhalar aire fro o sustancias irritantes y se alivia con la expectoracin. Esfago La esofagitis aguda cursa con dolor, es frecuente que la molesta se acompae de reflujo gastroesofgico y espasmo esofgico. El esfago recibe la inervacin a travs de los nervios DI-DVI, por lo que su dolor se refiere o irradia al trayecto de estos dermatmas. Cuando el dolor se origina en la mucosa esofgica se localiza en la regin retroesternal.

225 El dolor que se produce en el msculo esofgico es caractersticamente sordo. El dolor del espasmo esofgico es sbito y se alivia al ingerir lquidos o por la accin de la nitroglicerina. El dolor urente, acompaado de pirosis y referido a la regin retroesternal es tpico del reflujo gastroesofgico, se atena al sentarse o al adoptar el paciente la posicin vertical. Dolor pleural La pleura parietal tiene gran cantidad de fibras nerviosas sensitivas; la pleura visceral no posee inervacin sensitiva. Las fibras sensitivas de la pleura parietal se dirigen hacia los nervios intercostales; las que parten de las porciones perifricas de la pleura diafragmtica, y que son dependientes de los intercostales V y VI, se irradian a la parrilla costal inferior al lado correspondiente y es ah donde el dolor se manifiesta. El rea central del diafragma, en sus caras torcica y peritoneal, es inervada por el frnico; el dolor producido en estos sitios se refiere al cuello u hombro correspondiente; las patologas que lo producen pueden ser padecimientos supra o subdiafragmticos. El dolor de la pleura diafragmtica perifrica es referido hacia delante o atrs de los costados, otras veces a la pared torcica anterior, siguiendo el borde de las costillas, en ocasiones se irradia a epigastrio, a la regin subcostal o a la lumbar.

226 El dolor de la pleuritis diafragmtica se agrava con los movimientos respiratorios, es sbito y generalmente lancinante. El dolor de la pleura parietal torcica de ordinario se acompaa de tos seca, hipertermia o fiebre y leucocitosis; la exploracin fsica en ocasiones identifica frotes pleurales o derrame pleural. El dolor es brusco, intenso y lancinante, se refiere a la regin mamaria o submamaria del lado enfermo, los pacientes lo describen como dolor de costado; empeora con los movimientos respiratorios, como toser o rerse, y se atena al disminuir o atenuar los movimientos torcicos, como acostarse sobre el lado enfermo o inmovilizar el hemitrax. La pleuritis puede cursar con derrame o sin derrame, en este ltimo caso es fcil encontrar los datos fsicos del derrame pulmonar como hipomotilidad del hemotrax, matidez a la percusin y silencio respiratorio a la auscultacin. Dolor en el neumotrax El dolor en el neumotrax se produce al penetrar aire en el espacio pleural, que puede provenir del rbol bronquial o del exterior, el primer caso se denomina neumotrax cerrado, el segundo se llama neumotrax abierto y es secundario a traumatismos. El neumotrax espontneo es un neumotrax cerrado, se caracteriza por dolor en dos tercios de los casos, la molesta se localiza en la pared costal, se irradia hacia el cuello y hombro del mismo lado, menos veces se refiere

227 al cuadrante superior del abdomen o al epigastrio; es intenso, terebrante y de inicio sbito. Al penetrar aire en el espacio pleural se producen cambios en la presin negativa intratorcica, por lo que puede haber disnea, cianosis, taquicardia, hipotensin arterial e incluso shock. El trax con neumotrax presenta resonancia a la percusin, anormalidades en el murmullo vesicular, y en ocasiones enfisema subcutneo. Glosario El sistema mtrico decimal o simplemente sistema mtrico es un sistema de unidades basado en el metro, en el cual los mltiplos y submltiplos de una unidad de medida estn relacionadas entre s por mltiplos o submltiplos de 10. Fue implantado por la 1 Conferencia General de Pesos y Medidas en Pars, en 1889. El Sistema Internacional de Unidades, abreviado SI, tambin denominado Sistema Internacional de Medidas, es el sistema de unidades ms extensamente usado junto con el antiguo sistema mtrico decimal, que es su antecesor y que ha perfeccionado. Fue creado en 1960 por la Conferencia General de Pesas y Medidas, que inicialmente defini seis unidades fsicas bsicas o fundamentales. En 1971, fue aadida la sptima unidad bsica, el mol. El metro es la unidad de longitud. El kilogramo es la unidad de masa. El segundo es la unidad de tiempo. El kelvin (K), es la unidad de temperatura termodinmica, es la fraccin 1/273,16 de la temperatura termodinmica del punto triple del agua. El mol (mol) es la cantidad de sustancia de un sistema que contiene tantas entidades elementales como tomos hay en 0,012 kilogramos de carbono 12.