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INTERVENCIN DE ENFERMERA EN EL CUIDADO DEL PACIENTE DIABTICO

RESUMEN La Diabetes Mellitus es una de las enfermedades ms frecuentes en todo el mundo y un problema de salud pblica debido a sus complicaciones crnicas y agudas. Los pacientes presentan hiperglucemia persistente acompaada de alteraciones en el metabolismo lipdico y proteico que conducen a lesiones vasculares, afectando a grandes y pequeos vasos produciendo macro y microangiopatas; adems, lesiones neuropticas, nefrticas e inmunolgicas, que en conjunto producen disminucin en la calidad de vida, limitacin funcional y en algunos casos hasta la muerte. En este trabajo se revisan las intervenciones que debe planificar y ejecutar el personal de enfermera en relacin al cuidado del paciente diabtico y las atenciones en el manejo de las complicaciones agudas y crnicas ms comunes. Palabras Claves: Diabetes mellitus, Complicaciones agudas y crnicas, Cuidados de enfermera. ABSTRACT Diabetes mellitus is one of the most frequent diseases of the entire world and it is considered a public health problem since its chronic and acute consequences. Its characterized by a persistent hyperglicemia that

is accompanied by disturbances in lipidic and proteic metabolism, which finally drive to vascular lesions, with small and big vessel affectation, producing macro and microangiopathy. Besides this, neuropathic, nephritic and immunologic damage results in detriment of quality of life, functional limitation and even death in some cases. In this paper we review the participation of the nurse, their planning and execution of interventions on reference to the care of the diabetic patient, and the attentions in the most common acute and chronic complications. Key Words: Diabetes mellitus, Complications, Nurse care. __________________

Introduccin La Diabetes mellitus (DM) est considerada como un grupo de enfermedades metablicas que se caracterizan por la presencia de valores elevados de glucosa en sangre, siendo una de las principales causa de morbi-mortalidad en la sociedad actual. La prevalencia en Venezuela para 1997, fue de aproximadamente 5,8% en adultos mayores de 40 aos y en la mayora de los pases occidentales oscila entre el 2 y 5%(1). Adems, de esta elevada morbilidad, el riesgo de eventos cardiovasculares letales y no letales en sujetos con DM tipo 2 es de 2 a 4 veces mayor que en sujetos no diabticos(2). Por ser una enfermedad crnica afecta los aspectos sociales y psicolgicos del enfermo, produce un costo elevado para los servicios dispensadores de salud, ausentismo laboral, incapacidad y limitaciones vitales para los pacientes. Asimismo, la prevalencia de la diabetes ha aumentado en las ltimas dcadas como consecuencia de una serie de factores entre los cuales se debe mencionar la mayor longevidad de la poblacin y el progresivo incremento de la obesidad y el sedentarismo, constituyendo un problema de salud pblica, al cual se debe dedicar atencin y tiempo para prevenir y tratar precozmente las complicaciones de la enfermedad, siendo enfermera quien cumple un rol trascendente en el cuidado inmediato y a largo plazo del paciente diabtico(3,4). La diabetes puede tener su origen en trastornos asociados a la secrecin y accin de la insulina, o una combinacin de ambos, lo que provoca alteraciones en el metabolismo de los hidratos de carbono, grasas y protenas(5,6,7). Entre los factores etiolgicos implicados est el origen

gentico dado por los antecedentes familiares de diabetes, factores ambientales tales como el consumo de azcares refinados, el sedentarismo, la multiparidad, abortos a repeticin y sobre todo la obesidad. Sin embargo, todos estos factores actan siempre sobre una base gentica, que constituye el factor etiolgico ms importante. En la diabetes tipo 1, llamada anteriormente DM insulino dependiente, la reaccin autoinmunitaria contra las clulas de los islotes pancreticos de Langerhans, se debe a un trastorno de la inmunorregulacin, constituyendo el evento patognico central(8), es decir, se desencadena un proceso destructivo autoinmune de las clulas beta pancreticas, induciendo un dficit importante de insulina y tendencia a la cetoacidosis, aunque puede aparecer a cualquier edad, afecta fundamentalmente a nios y jvenes menores de 30 aos. La DM tipo 2, llamada anteriormente DM No Insulino Dependiente, es mucho ms frecuente que la anterior, tambin puede aparecer a cualquier edad, afecta fundamentalmente a las personas mayores de 40 aos, ms de 90% de todos los diabticos en EUA se incluyen en este grupo. Los niveles normales o elevados de insulina en sangre resultan suficientes para evitar la cetoacidosis, pero inadecuada para evitar la hiperglucemia(3). Generalmente coexiste asociada con otros problemas de salud como obesidad, dislipemia, hiperuricemia e hipertensin arterial (HTA) constituyendo el llamado sndrome X o sndrome plurimetablico(9).

Clasificacin de la Diabetes La Asociacin Americana de Diabetes(10) propuso el siguiente esquema de clasificacin desde 1997, el cual incluye 4 tipos principales de diabetes, Tabla 1. Tabla 1: Clasificacin de la Diabetes (10) 1. Diabetes Mellitus tipo 1; con destruccin de las clulas , usualmente llevan a una deficiencia absoluta de insulina: a. Autoinmune b. Idioptica 2. Diabetes Mellitus tipo 2; vara desde la resistencia a la insulina a insuficiencia relativa de la secrecin de insulina

3. Otras formas especficas de Diabetes: a. b. c. d. e. f. g. h. Defectos genticos de la funcin de la clula Defectos genticos de la accin de la insulina Enfermedades del pncreas exocrino Endocrinopatas Inducida por drogas o qumicos Infecciones Formas raras de Diabetes Inmuno mediada Sndromes genticos asociados a Diabetes

4. Diabetes Mellitus gestacional

Diabetes Mellitus tipo 1 Usualmente cursa con deficiencia absoluta de insulina. Aumenta el glucagon plasmtico y las clulas pancreticas fallan en respuesta a todos los estmulos insulingenos, por lo que se requiere insulina exgena para revertir el estado catablico, evitar la cetosis, disminuir la hiperglucagonemia y reducir la glucosa sangunea del paciente. El inicio de la sintomatologa presenta variaciones importantes entre individuos; algunos pacientes, particularmente nios y adolescentes pueden presentar cetoacidosis como primera manifestacin de la enfermedad. Otros tienen hiperglucemia moderada en ayunas que puede rpidamente evolucionar a hiperglucemia severa y/o cetoacidosis en presencia de infecciones intercurrentes o estrs. En los pacientes jvenes como se dijo, ocurre un inicio abrupto de los sntomas: poliuria, polidipsia, polifagia, prdida de peso y finalmente estupor y coma, insulinopenia y dependencia de las inyecciones de insulina para mantener la vida y/o evitar la cetosis(11). Este tipo de Diabetes aparece predominantemente en nios o adolescentes, pero puede reconocerse a cualquier edad, incluso en la 8va 9na dcada de la vida. A pesar de que estos pacientes son raras veces obesos, la presencia de obesidad no es un factor excluyente al realizar el diagnstico. Autoinmune

Causada por la destruccin autoinmune total o parcial, de las clulas . Est en relacin con la presencia de determinados tipos de antgenos HLA ubicados en el cromosoma seis y con la aparicin de anticuerpos contra las clulas insulares o contra la insulina(12). Parece necesitar de la accin de un factor desencadenante (ambiental) para poder manifestarse(12). La destruccin de las clulas es muy variable entre individuos, pudiendo tardar desde pocos meses (principalmente nios) hasta algunos aos (adultos) en desarrollarse las manifestaciones clnicas. El 90% presentan marcadores autoinmunes (anticuerpos contra la decarboxilasa del cido glutamico [GAD], anticuerpos anticitoplasma de los slotes pancreticos [ICA] y otros). Idioptico No hay etiologa conocida, ocurre en algunas formas de Diabetes tipo 1, con insulinopenia y tendencia a la cetoacidosis, no se demuestra autoinmunidad. Este tipo de diabetes tiene un slido componente hereditario y predomina en pacientes de origen asitico o africano.

Diabetes Mellitus tipo 2 La resistencia a la insulina es la anomala que se identifica ms temprano al inicio en la evolucin de la diabetes tipo 2(13), factores adquiridos contribuyen a la resistencia a la insulina. Adems, de los factores de riesgo ya sealados, cada vez es ms evidente que la hiperglucemia misma produzca resistencia a la insulina, fenmeno conocido como glucotoxicidad(14). Presentan grados variables de dficit de secrecin de insulina (pacientes delgados) y resistencia perifrica a la accin de la insulina (obesos). La mayora de los pacientes que la padecen no requieren de insulina exgena para controlar sus niveles de glucemia o evitar la cetosis, aunque pueden necesitarla para la correccin de la hiperglucemia persistente o sintomtica en ayunas, o acompaada del empleo de hipoglucemiantes orales. Esta entidad constituye un grupo heterogneo sin marcadores genticos definidos. Aproximadamente entre el 60 y el 90% de estos pacientes son obesos, y la obesidad en s misma causa resistencia a la insulina(15), por lo que el desarrollo de este tipo de diabetes est asociado a obesidad. Adems, la herencia o la presencia de la patologa en ancestros, est asociado con un aumento en el riesgo de 25% y en ambos padres del 50%. La cetoacidosis ocurre en muy raras ocasiones en estos pacientes y cuando

se presenta, generalmente est asociada a un componente importante de estrs, como las infecciones. Esta forma de diabetes es diagnosticada de forma tarda, cursando de manera asintomtica por muchos aos, dado que los valores de hiperglucemia no son suficientemente elevados como para causar los sntomas clnicos tpicos. Esto predispone a padecer las complicaciones crnicas, nefropatas y neuropatas, siendo los motivos de consulta, a los cuales se suman el dolor o ardor en los pies (neuropata perifrica), impotencia en el hombre (neuropata autonmica), infecciones por hongos y bacterias (alteracin del sistema inmunolgico) o problemas cardiovasculares.

Diabetes Mellitus Gestacional Se diagnostica cuando aparece por primera vez un estado de intolerancia a los carbohidratos durante el embarazo, e incluye los casos en los cuales se usa insulina para el tratamiento o si la condicin persiste despus del embarazo. En todas las embarazadas se debe descartar la intolerancia a la glucosa, en las primeras 24 semanas(11). Entre las 24 y 28 semanas se deben someter a pesquisaje con una carga oral de 50 g de glucosa y medicin de la glucemia una hora despus (Test de O sullivan)(16).Valores superiores a 140 mg/dL requieren de una curva de tolerancia glucosada oral(11).

Diagnstico En ayunas, el lmite superior de la glucemia plasmtica normal es 110 mg/dL. Segn las nuevas normas de consenso ADA (Asociacin Americana de Diabetes 1997)(10) el Diagnstico de Diabetes Mellitus se hace en cualquiera de las tres circunstancias mencionadas a continuacin: 1. Pacientes con sntomas y signos caractersticos de diabetes que presentan una glucemia en plasma venoso superior a 200 mg/dL (11,1 mmol/L) en cualquier momento del da sin tomar en cuenta su condicin pre o post prandial.

2. Pacientes con glucemias en ayunas (*) iguales o mayores a 126 mg /dL (7,0 mmol/L). (*) Se consider ayunas como la noingestin de alimentos por al menos 8 horas consecutivas. 3. En pacientes sin riesgos clnicos de padecer diabetes en los cuales se desee descartar la enfermedad, se debe realizar una glucemia venosa en ayunas y a las dos horas de una sobrecarga de glucosa con 75 g para los adultos y 1,75 g/kg de peso en nios y adolescentes. Valores iguales o mayores a 200 mg/dL son diagnsticos. Se reconocen dos categoras de alteracin de la homeostasia glucdica ,que constituyen factores de riesgo para desarrollar diabetes mellitus o enfermedad cardiovascular(11): 1. Glucemia basal alterada (GBA): valores entre 110 mg/dL y 125 mg/dL. 2. Intolerancia a la glucosa (ITG): En la curva de tolerancia glucosada oral a las 2 horas, valores de glucemia plasmtica entre 140 mg/dL y 199 mg/dL. El diagnstico definitivo de diabetes mellitus gestacional requiere que dos o ms de las concentraciones de glucemia plasmtica venosa sean iguales o excedan los siguientes valores: 105 mg/dL en ayunas. 190 mg/dL en la primera hora de la carga glucosada. 165 mg/dL a las dos horas de la prueba y 145 mg/dL a las tres horas.

Complicaciones agudas Las complicaciones se presentan cuando el control metablico es inadecuado, en el caso de la diabetes tipo 1 aparecen en promedio cinco aos despus del diagnstico. En la diabetes tipo 2, las complicaciones se presentan en el momento del diagnstico, porque la hiperglucemia que no es muy severa, es tolerable para expresarse en complicaciones agudas. En presencia de cualquiera de las manifestaciones clnicas que caracterizan a las complicaciones agudas, es de vital importancia el rpido reconocimiento por parte del personal de salud, y siendo la enfermera la encargada directa en el paciente hospitalizado debe estar

preparada para adoptar medidas que segn la gravedad del caso pueda resolver por s misma, o informar al mdico tratante(17,18). La hipoglucemia, es una de las emergencias ms frecuentes que presentan los pacientes diabticos, y se define como valores de glucosa plasmtica menor a 50 mg/dL y se acompaa de sntomas como sudoracin, temblores, cansancio, palpitaciones, visin borrosa, hormigueo y un hambre excesiva. Las causas que originan hipoglucemia son el abuso en la administracin de la insulina, el incumplimiento de la dieta, el exceso de ejercicios o deshidratacin por diarrea y vmitos, causas unidas o separadas. Otra de las condiciones que se presentan es la hiperglucemia que puede estar acompaada de cambios electrolticos y deshidratacin. El paciente presenta sed excesiva, orinas frecuentes (poliuria), mucha hambre (polifagia), visin borrosa, prurito en la piel, heridas infectadas, infecciones urinarias, ante estos sntomas se deben hacer ajustes en la dieta, en el ejercicio y en la administracin de hipoglicemiantes orales y en la insulina si es el caso. Si la hiperglucemia es muy severa, las complicaciones pueden ser ms graves, tales como, la cetoacidosis diabtica y el estado hiperosmolar no cetsico(19,20). Cetoacidosis diabtica (CAD) Es una complicacin aguda de la diabetes mellitus, caracterizada por hiperglucemia (aprox. entre 300 y 800 mg/dL), hipercetonemia (con presencia de cuerpos cetnicos en sangre y orina) y acidosis metablica (pH en sangre arterial menor de 7,25; bicarbonato inferior a 15 mEq/L). Anteriormente se denominaba COMA diabtico, pero debido a que no siempre existe prdida del estado de la conciencia, el trmino CETOACIDOSIS es ms apropiado. Se puede presentar en el diabtico tipo 1 con una manifestacin inicial en el 30% de los pacientes, muy especialmente en nios y adolescentes. La cetoacidosis diabtica puede poner en peligro la vida del paciente si no es atendida a tiempo. Las situaciones ms frecuentes que pueden desencadenar una CAD son el incumplimiento de las dosis de insulina y las infecciones. Otras causas son el estrs emocional, ciruga o trauma e incluso ejercicio fsico. La informacin y educacin que estos pacientes reciban por parte del personal de salud, mdicos, enfermeras, nutricionistas es de suma importancia con el objeto de prevenir estas complicaciones. Estado hiperosmolar no cetsico hiperglucmico (ENCHH)

Es una complicacin frecuente de la diabetes tipo 2, la diferencia con la CAD se debe a que el paciente ENCHH por lo general, tiene algo de insulina circulante y no produce el desdoblamiento de cidos grasos ni la cetoacidosis. Se caracteriza por hiperglucemia marcada (superior a 800 mg/dL), deshidratacin (aumento de la diuresis estimulada por la elevada concentracin de glucosa), hipernatremia y ausencia o grados muy leves de cetosis, todo ello puede ir acompaado de trastornos severos del sensorio y frecuentemente de coma. La osmolaridad srica supera los 315 mOsm/L, suele aparecer en pacientes mayores de 50 aos, con estados de co-morbilidad importantes (nefropata, hepatopata, insuficiencia cardiaca, etc.) o quienes estn bajo tratamiento con determinados medicamentos, tales como: diurticos tiazdicos, furosemida, difenil hidantona, Betabloqueantes, etc. Por lo general, el pH arterial se mantiene en cifras normales

Complicaciones crnicas Las complicaciones vasculares crnicas se han dividido en microvasculares o de pequeos vasos y las macrovasculares de vasos medianos y grandes. Entre las microvasculares tenemos la retinopata diabtica no proliferativa donde el dao no es tan severo, se producen pequeas hemorragias que no causan defecto visual, pero puede progresar a retinopata pre-proliferativa con hemorragias ms severas, las venas estn tortuosas y aparecen pequeos nudos entre las arterias y las venas. Posteriormente, ocurre la neovascularizacin, (retinopata proliferativa, de donde se deriva su nombre), donde se forman vasos pequeos y sinuosos que se rompen con facilidad y son causante de hemorragias importantes, edema y posterior desprendimiento de la retina, con secuelas permanentes sobre la visin(21,22). Otro complicacin que se presenta en aproximadamente el 10% de los pacientes son las cataratas. Es importante que los pacientes asistan a la consulta de oftalmologa, por lo menos una vez al ao para una revisin cuidadosa, a veces, es necesaria la aplicacin de rayos lser para evitar el desprendimiento de la retina y la prdida de la visin. La nefropata diabtica es una de las complicaciones ms importante a nivel microvascular, su prevalencia en general es de alrededor de 20 a 40% en diabticos(23,24). Al existir hiperglucemia, aumenta la presin y el flujo de sangre renal, a la vez disminuye el grado de oxigenacin en las nefronas, lo cual progresivamente ocasiona engrosamiento de la membrana basal del glomrulo. Cuando existen cambios en la

estructura, el rin pierde su capacidad de filtracin permitiendo el paso de protenas a la orina (proteinuria o microalbuminuria) que en una primera etapa es microscpica, luego se hace intermitente y en una tercera etapa, la insuficiencia renal se hace evidente clnicamente con alteraciones en los niveles de depuracin de creatinina y protenas plasmticas. La neuropata es la complicacin ms frecuente en el diabtico, su incidencia oscila entre 28 a 28,5% en pacientes tipo 1 y 2(25,26) y la etiopatogenia de las lesiones neurolgicas perifricas es motivo de controversia, sin embargo, hay dos teoras que tratan de explicar estas complicaciones: La teora vascular atribuye a la microangiopata de la vasa-nervorum el papel ms importante, sin descartar que la aterosclerosis pueda tener participacin en este tipo de lesin, por otra parte, la teora metablica-bioqumica propone que las alteraciones ocurren debido al efecto glucotxico directamente sobre el nervio(27), posiblemente por glucacin no enzimtica de las protenas que favorece la accin de oxidantes, causando disfuncin. En Estados Unidos, 7 de cada 1000 personas diabticas sufren amputacin de pie(28). En nuestro pas, siendo menor la tasa de controles y continuidad de tratamiento se podra hablar de cifras an mayores. En aproximadamente uno de cada cinco casos de ulceraciones en el pie se hace necesaria la amputacin. La fisiopatologa en el desarrollo del pie diabtico incluye: a) La neuropata sensorial que ocasiona prdida de sensibilidad al dolor y sensacin de presin y la neuropata autnoma que aumenta la resequedad de la piel. b) Vasculopata perifrica. La mala circulacin en las extremidades inferiores contribuye a una cicatrizacin deficiente y al desarrollo de gangrena. c) Inmunoalteracin. La hiperglucemia altera la capacidad de los leucocitos especializados para destruir las bacterias. Por tanto, en la diabetes mal controlada disminuye la resistencia a ciertas infecciones.