HISTORIA CLNICA

Nombre del nio:__________________________________________________ Fecha:_______________________

Fecha de Nacimiento:____________________________ Edad:__________ Sexo:__________________________
Direccin:___________________________________________ Telfono:___________________________________
Escuela:__________________________________________________________________________________________
Maestro:_______________________________________ Grado:______ Repitente:________________________
DATOS FAMILIARES
Acudiente:___________________________________________________________________________________________
Nombre Madre:____________________________________________ Edad:________ Escolaridad:__________________
Ocupacin:_________________________________ Telfonos:______________________________________________
Nombre Padre: :____________________________________________ Edad:________ Escolaridad:__________________
Ocupacin:___________________________________ Telfonos:____________________________________________
E. Civil de los padres:___________________ Qu edad tena el nio cuando se separaron?:_____________
Nombre de la Madrastra:________________________________ Edad:________ Escolaridad:__________________
Ocupacin:_______________________________ Telfonos:__________________________________________________
Nombre del Padrastro:________________________________ Edad:________ Escolaridad:__________________
Ocupacin:_______________________________ Telfonos:__________________________________________________
Qu edad tena el nio cuando la nueva pareja entro a la familia?____________________________________
Personas que viven con el nio: (Nombre, sexo, relacin con el nio, edad)
1.___________________________________________________________________________________________________________
2.___________________________________________________________________________________________________________
3.___________________________________________________________________________________________________________
4.___________________________________________________________________________________________________________
5.___________________________________________________________________________________________________________
6.___________________________________________________________________________________________________________
PROBLEMA ACTUAL
Describa las dificultades del nio:___________________________________________________________________
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_____________________________________________________________________________________________________________
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Cundo se percat de la dificultad?___________________________________________________________________
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Ha observado cambios en la conducta del nio?____ Cules?______________________________________
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El nio ha sido evaluado o ha recibido tratamiento debido a la dificultad actual u otra?___________
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AREA EDUCATIVA
Describa la dificultad actual del nio.__________________________________________________________________
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Tiene dificultades en la lectura? _____ Descrbalo:____________________________________________________
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Tiene dificultades con matemticas?____ Descrbalo:__________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
Tiene dificultades con ortografa?____ Descrbalo:_____________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
Tiene dificultades con caligrafa?_____ Descrbalo:___________________________________________________
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Tiene dificultades con otras materias?_____ Descrbalo:_____________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
Tiene dificultades para permanecer quieto en clase?____ Descrbalo:________________________________
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Tiene dificultades para tomar dictado?_____ Descrbalo:______________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
Tiene dificultades para transcribir?_____ Descrbalo:_________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
Tiene dificultades para recordar las cosas?____ Descrbalo:__________________________________________
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Tiene dificultad con sus compaeros?_____ Descrbalo:______________________________________________
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Ha faltado mucho a clases?______ Sabe las razones?________________________________________________
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