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Derrame pleural

Componentes Normales del Lquido Pleural.


COMPONENTE CANTIDAD

Protenas LDH Glucosa Bicarbonato Sodio Cloro Potasio pH Macrfagos

1-2 gr/100 mL <50% srica aprximadamente igual al suero

aprximadamente igual al suero

7,6

1400-4500 cls/mm3

ESTUDIO DEL DERRAME PLEURAL Historia Completa: buscamos co-morbilidades Exposicin laboral (asbesto): tiene mucha importancia cuando sospechamos de patologas como la asbestosis Patologas crnicas: Que tienden a tener en su enfermedad de base acumulacin de lquido pleural. Frmacos: algunos que pueden producir estimulacin en la produccin de lquido Tabaquismo: en el derrame pleural de un paciente fumador se debe pensar en cncer oculto hasta que se demuestre lo contrario. Clnica Estos son los tres elementos clnicos ms importantes de derrame pleural, a los que debemos sumar los elementos propios de la enfermedad de base: 1. Dolor pleurtico: Dolor tipo Puntada de costado en que al paciente al inspirar se le produce dolor, pero generalmente se produce en los derrames agudos 2. Tos: es otro factor importante, que habla de inflamacin pleural y de derrames extensos 3. Disnea: se produce en mayor o menor cuanta, y en mayor o menor cronicidad; dejando la posibilidad diagnstica segn el tiempo y la intensidad de los sntomas. Examen fsico

Palpacin: buscar la transmisin de las vibraciones vocales disminuida. Percusin: se encontrar una clsica matidez en la zona del derrame

Auscultacin: escucharemos el murmullo pulmonar disminuido o muy abolido en donde hay ocupacin pleural; pero no se sabe si es producido por lquido, condensacin u otra enfermedad de la pleura. Frotes pleurales que hacen referencia al contacto ntimo entre las pleuras inflamadas. No son comunes, por lo que s estn presentes determinan patologa inflamatoria de la pleura.

Imgenes Es la segunda herramienta que se tiene al momento del estudio. Con 300 cc de lquido es posible ver el derrame en la radiografa anteroposterior, y en la lateral con 100 cc basta para ser visto. La Curva de Damoiseau es lo que se tiende a buscar en esta patologa y corresponde a un velamiento de los senos costofrnicos. 25% de ellos no se les encuentra etiologa. *Lo importante para diferenciar de Atelectasia es observar el mediastino, porque cuando es Atelectasia tiende a desplazarse ipsilateral a la opacidad, y en un derrame el mediastino es empujado por la opasidad. * La imagen inferior no presenta la Curva de Damoiseau, lo que permite asumir que corresponde a un Derrame No Libre

ECO TORACICA DE DERRAME PLEURAL Es til para cuantificar mejor la cantidad de lquido (Desde 50 ml de lquido comienza a ser visible el derrame). Tambin permite visualizar si hay loculacin, pleura gruesa o con bolsillos, y nos ayuda a determinar los sitios de puncin, por lo que la primera indicacin de la Eco Torcica es cuando debemos puncionar a un paciente con Derrame Pleural pero no conocemos con exactitud la localizacin del lquido TAC DE TORAX EN DERRAME PLEURAL Es muy til y atractivo de tener a la mano, pero es de segunda o tercera opcin, puesto que tiene contraste, tiene sus riesgos, es de mayor costo, por lo que debemos circunscribirlo a aquellas patologas complicadas de la pleura como los derrames loculados, donde no se tiene que esperar mucho tiempo antes de hacerlo. Permite diferenciar si el evento es benigno o maligno, una pleura benigna es aquella que se ve homognea, bordes finos, donde no encierra una masa que sea hipervascularizada o muy heterognea. TORACOCENTESIS Etapa ms importante del estudio y diagnstico del Derrame Pleural. Se utiliza tanto como conducta diagnstica como conducta evacuadora, es decir, sacamos poco lquido para mandar a estudio o simplemente utilizamos la tcnica para evacuar. LA RECOMENDACIN ES SIEMPRE

EVACUAR!, pero muchas veces el paciente da el diagnstico sin necesidad de puncin, por ejemplo un nefrpata crnico en dilisis que llega con un derrame pleural Luego de obtener el lquido, hay que obtener tambin una muestra de sangre, una batera completa bioqumica y siempre pedir Protenas, Albmina, LDH y Hematocrito para hacer los Criterios de Light. DIAGNOSTICOS DEFINITIVOS (HECHOS POR LA TORACOCENTESIS) Existen algunas situaciones donde el diagnstico es definitivo con la toracocentesis. Estos diagnsticos definitivos son los que ms comnmente se ven en la clnica: Neoplsico, cuando hay citologa positiva, es decir, aparecen clulas neoplsicas Infeccin Pleural: Cuando hay cultivo positivo de bacterias o de Gram + es indicacin directa de infeccin pleural que puede o no ser empiema, y la conducta a seguir es drenar el lquido por medio de una pleurostoma. TBC Pleural: Cuando hay Tincin de Koch o cultivo de Koch positivo, es diagnstico de tuberculosis pleural. Pleuritis Lpica, se da cuando hay una relacin ANA pleura/ANA plasmtica > 1. Rotura esofgica: Cuando hay ruptura esofgica que se presume por aumento de la isoenzima amilasa salival ms un pH<6. Quilotrax, con triglicridos >110mg/dL. Hemotrax, cuando el pleurocrito/ hematocrito es >50%.

ANALISIS DEL LQUIDO PLEURAL Determinar si es: Transudado: Habla de una pleura que en general est sana, indemne, por lo que indica que la patologa es de origen extrapleural. Exudado: Habla de una enfermedad propia de la pleura, lo que obliga a buscar una patologa pleural de por s. Luego estudio: bioqumico, hematologa, microbiologa, fisiopatologa, inmunologa. CRITERIOS DE LIGHT (EXUDADO) En los derrames pleurales exudativos debe encontrarse al menos uno de estos criterios y en los transudativos no debe hallarse ninguno: 1. Protenas del lquido pleural/protenas sricas >0,5 2. LDH del lquido pleural/LDH srica >0,6 3. LDH del lquido pleural ms de dos tercios del lmite superior normal para el suero. PARAMETROS BIOQUIMICOS Glucosa Pleural: es similar a la plasmtica, es bastante interpretable, y se relaciona mucho con el pH, los cambios entre ambos elementos aparecen casi a la par. Esto tiene importancia en neoplasias, infecciones, tuberculosis, ruptura esofgica y artritis reumatoidea. pH normal es de 7,6, a valores ms cidos, el lquido se acerca ms a enfermedades exudativas complicadas, fundamentalmente cncer e infecciones. Un pH inferior a 7,3 indica un derrame cancergeno, que es de mal pronstico, que tendr menos respuesta a

un cierre de la pleura con pleurodesis como tratamiento paliativo. Cuando el pH es menor a 7,2 en un contexto infeccioso, indica un derrame complicado o en vas de complicacin que requerir un drenaje quirrgico. Colesterol: El colesterol puede sealar un pseudoquilotrax, cuando su valor es superior a 200 mg/dL. Cuando es mayor a 60 mg/dL se infiere que el lquido es un exudado. Triglicridos: Si los triglicridos son mayores a 110 mg/dL se habla de un quilotrax. Amilasa Pleural > Plasmtica: Es poco frecuente pedir amilasa pleural, sin embargo, debe tenerse en consideracin. Aumenta a un valor mayor al plasmtico en cncer pulmonar. En pancreatitis aguda aumentar con toda seguridad

RECUENTO CELULAR Y FORMULA Glbulos Rojos: los glbulos rojos tienen un rol en el diagnstico de hemotrax, cuando el pleurocrito es mayor al 50% del hematocrito. (TEP, Canceres pleurales) Glbulos Blancos: PMN: TEP e Infeccin, Linfocitos: se sospecha neoplasia, TBC y Artritis Reumatoide (su utilidad es mayor en neoplasias y TBC). Citologa: Sirve para estudiar la presencia de clulas neoplsicas. Tiene un rendimiento del 60%, es decir, si se solicitan, aparecern positivas slo en un 60% de los pacientes que las tengan. Permiten hacer diagnstico directo de cncer. GRAM y cultivo, para buscar bacterias en la cavidad y tambin nunca olvidar en la tuberculosis cuando hay sospechas fundadas.

BIOPSIA PLEURAL Busca establecer un diagnstico histolgico. Se justifica en exudados linfocticos sin causa clara. Puede ser percutnea a ciegas, que tiene una tcnica particular; guiada por una ecografa o scanner; o en pabelln, donde se realiza una toracoscopa asistida por video. Rendimiento: El rendimiento de una puncin percutnea a ciegas en TBC es de hasta un 80% por lo tanto si se sospecha de TBC pleural se puede hacer el diagnstico a travs de puncin percutnea con bastante certeza; y de la VTC (videotoracoscopa) en cncer es del 95%, por lo que es fundamental para confirmar la sospecha. INFECCION PLEURAL Una infeccin pleural puede comenzar como Derrame Paraneumnico Simple y se va complicando hasta llegar finalmente al Empiema.

Los Empiema Pleurales son ms frecuentes en edades extremas de la vida, y habitualmente se asocia a pacientes en quienes se cuestiona su capacidad de inmunidad, diabticos, alcohlicos, drogadictos y aquellos que tienen enfermedades crnicas con daos estructurales permitiendo la entrada de bacterias poco frecuentes.

Cultivo (+) en lquido pleural: Significa infeccin y debe ser drenado. Generalmente se trata de aerobios, es comn el estreptococo y el estafilococo. Cuando se sospecha de una infeccin pleural, se trata de una neumona que no est respondiendo a tratamiento, con una evolucin trpida en cuanto a la clnica, al manejo general y a la afectacin de otros rganos. El derrame pleural se presenta con signos de inflamacin (fiebre, leucocitosis, etc.), si se observa pus, el estudio debe detenerse, si se confirma que efectivamente se trata de pus, se debe comenzar el drenaje.

TRATAMIENTO EMPIEMA PLEURAL Antibiticos, drenaje pleural, fibrinolticos, se usan en la etapa que hay aparicin de septos o fibrina Ciruga, cuando se ha hecho la pleurostoma, a veces hay que llegar a la decorticacin o al aseo pleural, esto en el contexto en que el paciente no responde. Otra indicacin es cuando el escner es muy malo. La opcin quirrgica se da en un30% de los casos.