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E 26-275-A-10

Evaluacin y tratamiento mecnico de las radiculopatas discales lumbares con el mtodo McKenzie (MDT)
G. Sagi
El mtodo McKenzie es una forma de rehabilitacin activa basada en estrategias de autotratamiento. Un nmero creciente de estudios clnicos conrma el benecio de este enfoque teraputico en el contexto de las radiculopatas citicas y crurales. Una anamnesis detallada y una exploracin fsica especca permiten detectar a menudo una preferencia direccional (PD), es decir, una direccin de movimiento que induce el fenmeno de centralizacin del dolor y proporciona una rpida mejora sintomtica y funcional. Una vez descartadas las indicaciones quirrgicas de urgencia, este protocolo de exploracin fsica permite evaluar a los pacientes de modo precoz y seguro, incluso en presencia de un dcit neurolgico. El tratamiento incluye ejercicios escogidos en funcin nade de la PD, que los pacientes deben efectuar varias veces al da y a los cuales se a una educacin postural y ergonmica. En una segunda etapa, se emprende la restauracin funcional. El mtodo McKenzie permite hacer uso de una opcin interesante y fundamentada para el tratamiento conservador de las radiculopatas.
2012 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Mtodo McKenzie; Radiculopata; Citica; Cruralgia; Modelo discal; Centralizacin; Autotratamiento

Plan

Introduccin
1 2 2 2 4 5 5 6 7 7 8 10 11 11 14

Introduccin Rese na histrica y conceptos del mtodo McKenzie Biomecnica de la hernia discal Fisiopatologa del conicto discorradicular Ciatalgias y citicas verdaderas: dolor somtico irradiado y dolor radicular Historia natural de las hernias discales con radiculopatas Modelo discal dinmico Preferencia direccional y centralizacin de los dolores radiculares Evaluacin de los pacientes con radiculopatas lumbares Anamnesis Exploracin fsica Conclusin de la exploracin Manejo de los pacientes con radiculopatas Estudios clnicos Conclusin

Cada a no, un nmero signicativo de pacientes se queja de dolores radiculares lumbares secundarios a hernias discales [1, 2] . La mayora de las veces, la historia natural de estas afecciones es favorable [3, 4] y las indicaciones quirrgicas de urgencia son infrecuentes [1, 5, 6] . Por consiguiente, en la mayora de los pacientes sera preferible evaluar todas las posibilidades del tratamiento conservador antes de decidirse por la ciruga. En cambio, no hay consenso en cuanto a qu debera incluir la opcin conservadora [7, 8] . En esta fase, parece claro que el reposo en cama durante varios das est contraindicado [9, 10] . Sin embargo, ms all de la mera vigilancia neurolgica, del tratamiento mdico y de la recomendacin de mantenerse activo dentro de los lmites establecidos por los sntomas, se plantea la utilidad del tratamiento kinesiterpico. Un nmero creciente de estudios indica que una conducta activa, desde el comienzo de la fase dolorosa, y en gran medida basada en los principios del diagnstico y terapia mecnica (MDT) desarrollados por Robin McKenzie [7, 1115] , permite acelerar y mejorar de manera signicativa la recuperacin sintomtica y funcional de estos pacientes. El objetivo de este artculo es presentar las bases tericas, la exploracin fsica y el tratamiento que se recomienda en MDT, sin dejar de evaluar el nivel de prueba de los componentes de este sistema.

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Volume 33 > n 2 > abril 2012 http://dx.doi.org/10.1016/S1293-2965(12)61947-1

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Evaluacin y tratamiento mecnico de las radiculopatas discales lumbares con el mtodo McKenzie (MDT)

Rese na histrica y conceptos del mtodo McKenzie


Los principios de este mtodo se han presentado en detalle en otro artculo [16] . Sin embargo, es necesario recordar las lneas principales, para luego considerar su aplicacin en la evaluacin y el tratamiento de las radiculopatas lumbares. Robin McKenzie, un kinesiterapeuta neozelands, desarroll este mtodo a partir de una observacin clnica fortuita: un paciente ciatlgico, que por una serie de circunstancias haba permanecido algunos minutos en extensin, present una mejora rpida y duradera de los sntomas (Fig. 1). Con exploraciones sucesivas durante nos, McKenzie descubri que un nmero considevarios a rable de pacientes lumblgicos y ciatlgicos respondan de modo muy favorable a estrategias de tratamiento basadas en un trabajo en extensin y lordosis. Para otros pacientes, al principio se indicaban movilizaciones en inclinacin lateral, en rotacin y, ms raramente, en exin. Muy pronto se dio cuenta de que en la mayora de los casos las movilizaciones activas o autopasivas eran tan ecaces como las maniobras pasivas, lo cual le permiti aplicar las estrategias basadas en el autotratamiento. Al mismo tiempo, debi desarrollar un sistema de evaluacin especca para identicar a los pacientes con posibilidades de responder a este procedimiento y para determinar la direccin en la que deban efectuarse los ejercicios. Esto dio lugar a una anamnesis especca [17] y a un modelo de exploracin fsica basado en la respuesta sintomtica y mecnica a una serie de movimientos de prueba (prueba de los movimientos repetidos) (Fig. 2). As, los pacientes pueden clasicarse por sndromes clnicos (Cuadro 1). En una notable proporcin de pacientes, este procedimiento permite detectar un sndrome de desarreglo con una preferencia direccional (PD): una direccin de movimiento mejora de modo reproducible el estado sintomtico y mecnico del paciente, mientras que la direccin opuesta lo agrava [18] . La centralizacin del dolor es una forma especialmente interesante de PD que describi McKenzie: si luego de una serie de movimientos repetidos el dolor ms distal disminuye de modo signicativo o, mejor an, desaparece, se ha producido un proceso de centralizacin (Fig. 3). Existe entonces una probabilidad muy alta de que los ejercicios efectuados en esta direccin durante algunos das permitan aliviar los dolores. La exploracin fsica que recomienda McKenzie presenta la ventaja de una buena reproducibilidad interexaminador, con un Kappa promedio de 0,78 (0,51-1,0) [1923] . Adems, el hecho de que la PD detectada en la exploracin sea una direccin de tratamiento correcta ha sido validado por varios estudios clnicos de buena calidad [18, 2429] . En caso de identicarse una PD y, sobre todo, una centralizacin, el pronstico es excelente [25, 2831] .

Puntos fundamentales
El mtodo McKenzie se basa en: estrategias de autotratamiento; pruebas de los movimientos repetidos; conceptos de preferencia direccional y de centralizacin; clasicacin de los pacientes por sndrome. A menudo, el mtodo McKenzie conduce a hacer trabajar a los pacientes en lordosis y extensin.

Biomecnica de la hernia discal


La combinacin del envejecimiento del disco y de la acumulacin de macro y microtraumatismos conduce a la formacin de suras en el anillo broso. De forma paralela, el ncleo pulposo se degrada, pierde su cohesin y se fragmenta [32] . Las suras radiales en el anillo posterior parecen ser sobre todo producto de la suma de presiones recibidas en exin [3336] , lo que sera coherente con la dinmica discal: la exin somete a las bras del anillo posterior a un estiramiento longitudinal y, al mismo tiempo, a fuerzas tangenciales secundarias al desplazamiento posterior del ncleo (Fig. 4). La repeticin o la persistencia prolongada de esta conjuncin de fuerzas son especialmente aptas para inducir microrrupturas. Por consiguiente, el mecanismo ms frecuente de formacin de las suras es centrfugo [35] , de dentro hacia fuera del disco (Fig. 5). La combinacin de exin e inclinacin lateral [37] o de exin y torsin [38, 39] acaba en la formacin de suras posterolaterales. El cuadrante posterolateral es ms frgil que la parte posteromedial, sobre todo porque carece del refuerzo del ligamento comn longitudinal posterior [32] . Tambin hay factores genticos claramente implicados en la fragilidad relativa de los discos de un paciente dado [40] . Cuando el gel del ncleo ingresa en una sura profunda y deforma la pared externa del disco, puede formarse una hernia discal, de la cual clsicamente se describen varios grados (Fig. 6).

Fisiopatologa del conicto discorradicular


Las hernias discales no son necesariamente sintomticas, como se ha demostrado en numerosos estudios normativos sobre poblaciones asintomticas [4143] . El proceso exacto mediante el cual una hernia se vuelve sintomtica est mal dilucidado [4, 32] . Al componente nade un componente inamatorio [4, 32, 44] . mecnico se a Estos dos elementos se combinan en proporciones variables. En el aspecto mecnico, el proceso compresivo es mayor cuando la hernia es ms grande y el conducto vertebral es estrecho. Tambin pueden actuar mecanismos de traccin [44] inuidos por el grado de jacin de la raz en el conducto. Estudios anatmicos [45] han revelado que el manguito dural, que envuelve a la raz nerviosa cuando sta sale del saco dural, est jada a la parte anterior del conducto, en particular por los ligamentos de Hoffman. La raz tambin est unida a nivel de su paso a travs del agujero intervertebral. Segn Spencer, la jacin de las races vara mucho de una persona a otra: si las uniones ligamentosas son muy laxas, la raz puede evitar mucho ms fcilmente la presin de una hernia; lo contrario se produce cuando los ligamentos son ms cortos [45] . Adems, el proceso de compresin puede alcanzar el tejido
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Figura 1. Postura en extensin en la que se observ al paciente al comienzo de las investigaciones clnicas de McKenzie.

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Cuadro 1. Sndromes descritos en diagnstico y terapia mecnica (MDT)


Sndromes Sndrome de desarreglo Desarreglo reducible Modelo conceptual

[17] .

Caractersticas clnicas Dolor local, irradiado o radicular Variabilidad de los sntomas y de las prdidas de amplitudes Puede identicarse una preferencia direccional: algunos movimientos aumentan y/o periferalizan el dolor; los movimientos opuestos reducen/centralizan el dolor Dolor local, irradiado o radicular Algunas direcciones aumentan/periferalizan el dolor, pero ninguna direccin puede reducir/centralizar los sntomas o la mejora no puede mantenerse en el tiempo Dolor local y slo al nal de la amplitud El dolor y las amplitudes no pueden cambiar rpidamente, sino al trmino de varias semanas de estiramientos/movilizaciones Dolor local, slo al mantener de forma prolongada la posicin de nal de amplitud (por ejemplo, posicin inclinada hacia delante o sentado en posicin incmoda)

Desplazamiento de gel del ncleo a lo largo de las suras en el anillo

Sndrome de desarreglo Desarreglo irreducible

Desplazamiento irreducible de gel del ncleo a lo largo de las suras en el anillo

Sndrome de disfuncin

Retraccin/adherencia/brosis de los tejidos blandos periarticulares Sin enfermedad Sin lesin anatmica Dolor por uencia de los tejidos blandos al mantenerse la posicin de nal de amplitud Afecciones especcas: conducto lumbar estrecho, espondilolistesis inestable, pelviespondilitis, etc. Afecciones inespeccas: sndrome de desadaptacin, dolores neuropticos

Sndrome postural

Otros

Variable en cada subcategora

Figura 2. Movimientos lumbares bsicos para las pruebas de los movimientos repetidos lumbares: el facultativo debe escogerlos en funcin de la presentacin clnica (A-F).

nervioso de modo directo o indirecto, comprimiendo las aferencias vasculares y provocando una isquemia de la raz [46] . Sin embargo, la compresin sola no produce dolores [47, 48] , sino parestesias o hipoestesias. Para que la estimulacin de la raz nerviosa produzca dolor, es preciso que sta haya sido sensibilizada previamente. La agresin mecnica de la raz puede producir citocinas vectoras de inamacin, que, en consecuencia, participan en la
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sensibilizacin [44] . Sin embargo, incluso en ausencia de una compresin, la mera presencia de ncleo pulposo en el conducto vertebral causa alteraciones histolgicas inamatorias de las races nerviosas, as como modicaciones de la conduccin nerviosa [49, 50] . A pesar de esto, aunque en las radiculopatas siempre est presente una combinacin de factores mecnicos y bioqumicos, desde un punto de vista pragmtico y clnico es posible considerar que,

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Figura 3. Centralizacin del dolor.

A A B C

Figura 4. Modelo discal: consecuencia del mecanismo hidrosttico. A. En extensin, el ncleo se desplaza hacia delante. B. Posicin neutra. C. En exin, el ncleo se desplaza hacia atrs.

Figura 6. Grados de hernias discales. A. Protrusin. B. Hernia excluida. C. Fragmento secuestrado. En principio, el mecanismo hidrosttico no funciona cuando la hernia est excluida.

Figura 5. Fisuras de grado 1 a 5 en el anillo (B-F). Aspecto normal (A). En principio, el mecanismo hidrosttico no funciona a partir del grado 5.

hace mucho tiempo [51, 52] . Este fenmeno suele atribuirse a la convergencia en el sistema nervioso central [53] : el dolor generado por los estmulos nociceptivos de una estructura somtica profunda tambin puede ser advertido por el paciente como procedente de otras estructuras anatmicas inervadas por el mismo nivel segmentario. El disco intervertebral ha sido identicado como una fuente especialmente frecuente de dolores irradiados [53] . Suele tratarse de un dolor sordo, mal localizado, profundo y distribuido con una topografa no dermatmica. Segn se ha demostrado mediante estudios de provocacin por estimulacin intradiscal (discografas), los sntomas pueden manifestarse con frecuencia en topografas ms distales como la rodilla [54, 55] e incluso el pie [56] . Un disco nos estructurales tiene ms degenerado/lesionado por da posibilidades de provocar dolores irradiados, por cuanto su inervacin es mucho mayor que la de un disco sano: cuando normalmente la inervacin no se extiende ms all del tercio externo del anillo, algunos estudios revelan que la inervacin de los discos degenerados y dolorosos en una prueba discogrca puede alcanzar con frecuencia el tercio medio e incluso, a veces, la zona ms interna del anillo [57, 58] . Al parecer, la proliferacin es posible debido a la descompresin del disco, secundaria a la prdida de na a las modicaciones expansin del ncleo que acompa degenerativas [32, 58] . Las nuevas terminaciones nerviosas

cuando el dolor en el miembro inferior puede disminuir, centralizarse y ser anulado de modo duradero con las pruebas de los movimientos repetidos descritas por McKenzie, el componente mecnico sigue siendo preponderante.

Puntos fundamentales
Las hernias discales estn estrechamente relacionadas a la suma de las presiones recibidas en exin. En las discorradiculopatas, es fundamental tener en cuenta la dimensin mecnica y el aspecto inamatorio. Si el dolor radicular puede reducirse o centralizarse de forma duradera durante la exploracin fsica, los factores mecnicos son predominantes.

Ciatalgias y citicas verdaderas: dolor somtico irradiado y dolor radicular


La experiencia clnica nos ense na muy pronto que no todas las ciatalgias tienen un origen radicular. El hecho de que los dolores de las estructuras raqudeas profundas pueden irradiarse al miembro inferior se demostr

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son bsicamente mecanorreceptores, aunque tambin terminaciones nerviosas que proliferan e invaden el disco, con preferencia a lo largo de las suras [57] . Adems, habra un conjunto de procesos inamatorios que causan la sensibilizacin del disco doloroso [57] . Desde el punto de vista clnico, las ciatalgias de origen somtico irradiadas son mucho ms frecuentes que las radiculopatas verdaderas [53] . Por contraste con los sntomas irradiados, los dolores radiculares tienden a ser bien localizados, adoptan a menudo la forma de descargas elctricas y siguen un trayecto preciso a lo largo del miembro inferior [53] . La distribucin distal es tpicamente dermatmica [53, 59] . nalar que el dolor radicular incluya muy probaCabe se blemente una parte de dolor irradiado del manguito dural del nervio, el cual est ricamente inervado por el nervio senovertebral [32] .

viosa, ya que la inamacin de la raz es vector de brosis y afecta a la conduccin [49, 50, 68] .

Puntos fundamentales
En la mayora de los casos, la historia natural de las radiculopatas es favorable. En muchos pacientes, la reabsorcin anatmica de la hernia se produce a medio plazo por la va de un proceso inamatorio. Sin embargo, en algunos pacientes los sntomas persisten.

Historia natural de las hernias discales con radiculopatas


La mejora de un paciente con un tratamiento conservador siempre debe cotejarse con la historia natural. La mayora de las radiculopatas por hernia discal tiene una evolucin favorable con el tiempo [3, 4] . Esta mejora es a veces muy rpida: en un estudio reciente [1] , slo 269 de 599 pacientes seguan siendo candidatos a la ciruga despus de 3 semanas de espera. Revel estima que el 92-98% de las radiculopatas se resuelven de forma espontnea en nos [4] . Sin embargo, la recuperacin espontnea se 3-10 a produce a veces muy lentamente, como ha sido demostrado en un estudio efectuado en 1991 en el hospital Bichat con 622 pacientes afectados por dolores citicos, de nos ms tarde los cuales el 53% todava senta dolores 4 a [60] . Esta mejora suele expresarse por una reabsorcin anatmica de la hernia, demostrable mediante pruebas de imagen. En cambio, el paralelismo entre la progresin clnica y la radiolgica no siempre se verica [3] ; a menudo la mejora clnica precede a la radiolgica [61] . Sin embargo, la gran debilidad de la tomografa computarizada (TC) o de la resonancia magntica (RM) reside en el hecho de no permitir imgenes posturales, sin apoyo, en una posicin no dolorosa para la mayora de los pacientes. Parece probable que las placas dinmicas con apoyo y en posiciones que al principio eran las ms dolorosas cambien ms rpido y concuerden ms con la clnica. A menudo se observan reabsorciones completas [61, 62] . Algunas hernias pueden reducirse en ms del 50% en 1 mes [63] . En una serie de 69 pacientes que haban mejorado con un tratamiento conservador, en el 48% de los casos se observ una no de la hernia tras un reduccin de ms del 70% del tama nos [64] . Cuando la hernia es seguimiento promedio de 2 a ms grande, est ms excluida, ha migrado ms y tiende a reabsorberse con mayor rapidez [3, 6166] . Sin embargo, cabe se nalar que el carcter contenido o excluido de la hernia no siempre puede determinarse con certeza en la RM (30% de error segn Weiner [67] ). La reabsorcin de la hernia estara estrechamente relacionada con el desarrollo de una neovascularizacin, que proporciona un gran nmero de macrfagos a la lesin [68] . Esto puede observarse en nal en T2 en el permetro de la la RM como una hiperse hernia [66] . Los macrfagos secretan enzimas lisosmicas que degradan la hernia y fagocitan los microfragmentos as creados [68] . Parece pues que la reaccin inamatoria inducida por la presencia de ncleo en el conducto vertebral sera til, puesto que forma parte del proceso de reabsorcin de las hernias discales [66, 68] . En cambio, este proceso puede tener un efecto perjudicial para la raz nerEMC - Kinesiterapia - Medicina fsica

Modelo discal dinmico


McKenzie postula que, en el sndrome de desarreglo lumbar, la extensin de los sntomas al miembro inferior es un reejo del desplazamiento del gel del ncleo en una sura del anillo. Cuanto ms se desplaza el gel hacia la periferia de la sura, mayor es el efecto de masa que produce en la parte perifrica, ricamente inervada por nociceptores en el disco. Las investigaciones sobre el dolor irradiado han establecido que la extensin de la irradiacin depende de la magnitud de la nocicepcin [51, 52] . De esto se desprende que cuanto ms intensa es la estimulacin nociceptiva intradiscal, el dolor ms se difunde o se periferaliza, un neologismo ideado por McKenzie y usado en la terminologa MDT. A la inversa, los movimientos que hacen regresar el gel hacia el centro del disco disminuyen la nocicepcin y, por consiguiente, disminuyen la irradiacin del dolor y centralizan los sntomas. En un estudio de ONeil et al [56] , los dolores irradiados al miembro inferior eran producidos por nocicepcin intradiscal mediante un catter trmico (IDET, intradiscal electrothermal annuloplasty). Los autores observaron que la extensin del dolor al miembro inferior se corresponda de forma directa con la intensidad de los estmulos nociceptivos. Los estmulos ms intensos provocaban dolores nadidura, los distales en la rodilla y, a veces, en el pie. Por a fenmenos de centralizacin y periferalizacin son fuertemente correlativos con una discografa positiva, lo que refuerza la tesis del origen discal de este proceso [69, 70] . En ausencia de radiculopata con hernia discal, la centralizacin y la periferalizacin pueden evaluarse en trminos de dolor irradiado proporcional a la nocicepcin intradiscal. En el contexto de un sndrome radicular por hernia discal, los movimientos de exin y las posiciones cifticas desplazan el gel del ncleo hacia la sura y potencialno de la hernia y, por tanto, mente aumentan el tama la deformacin de la raz nerviosa afectada. Por el contrario, los movimientos y posiciones que reponen el gel dentro del disco (sobre todo, lgicamente, con la extensin) reducen potencialmente la deformacin de la raz. En una ingeniosa investigacin de Smyth y Wright con una cohorte de pacientes [48] , un hilo de nailon enlazado a la raz afectada se llevaba hasta el nivel de la piel al nal de las discectomas. El da siguiente a la intervencin, el cirujano le peda al paciente que reriera el efecto sintomtico que le produca la traccin del hilo. La extensin del dolor inducido al miembro inferior era directamente proporcional a la tensin ejercida. La tensin del hilo periferalizaba el dolor y la relajacin lo centralizaba. En presencia de una radiculopata, la centralizacin y la periferalizacin de los dolores con los movimientos de prueba seran pues un indicio de la deformacin relativa de la raz nerviosa afectada.

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Posterior

Anterior

Posterior

Anterior

Figura 7. El anillo posterior es relativamente plano y tirante en posicin neutra (A), pero se aplasta y protruye hacia atrs durante la extensin (B).

Cul es el grado de validacin de estos modelos? Experimentalmente, no hay ninguna duda de que las hernias discales son la consecuencia de la suma de presiones producidas en exin [34, 35] . Por consiguiente, desde el punto de vista teraputico sera lgico efectuar el movimiento contrario. Esto supone que el ncleo no est desplazado posteriormente de modo excesivo e irreducible y, adems, que la parte ms perifrica del anillo est ntegra. Numerosos estudios in vitro [7173] e in vivo [7477] fundamentan el modelo discal dinmico (Fig. 4) sobre el que se basa el concepto siopatolgico de McKenzie. Sin embargo, como se comprob en una revisin sistemtica de 2009 [78] , aunque esta dinmica es indiscutible con relacin a los discos sanos o con baja degeneracin, los datos son contradictorios en lo que se reere a los discos con fuerte degeneracin y patolgicos. Para tratar de comprender la biomecnica de los discos degenerados, es fundamental distinguir los movimientos del ncleo y las deformaciones del anillo. Para un disco degenerado cuyo ncleo ha perdido su poder de expansin, una parte de la gravedad se transmite al anillo, que se aplasta y protruye (disc bulge) de modo circunferencial [79] . En este caso, la extensin tiende a aumentar la protrusin posterior del anillo mientras el paciente est en extensin. El disco recupera luego su contorno posterior normal al volver a la posicin neutra (Fig. 7). Este mecanismo no es contradictorio con un movimiento anterior del ncleo. Es mucho ms marcado cuando el disco presenta modicaciones degenerativas avanzadas [79] y slo causa problemas si el conducto es patolgicamente estrecho. Ms all de este mecanismo de protrusin, algunas no en los hernias parecen aumentar realmente de tama estudios por imagen dinmicos en extensin efectuados en bipedestacin. Este fenmeno haba sido demostrado nos por De Sze con sacorradiculografas a nales de los a 1940 [80] , mediante radiografas con apoyo, en la posicin en la que el paciente sintiera ms dolor en el miemnalado ltimamente bro inferior. Varios autores han se las mismas observaciones en RM dinmicas [8184] . Cabe preguntarse si estos estudios invalidan el modelo discal dinmico en presencia de una hernia discal. McKenzie insiste en tres elementos clave de la reduccin clnica de los desarreglos lumbares: en las primeras sesiones de tratamiento, la mayora de los pacientes mejora con los ejercicios sin carga en posicin horizontal [17] ; siempre hace falta cierto nmero de repeticiones y, a veces, la prctica de las series de movimientos durante varios das para obtener una mejora clara y duradera de los signos clnicos [11, 13] ; algunos pacientes, que con posterioridad efectuarn ejercicios en extensin, tienen la necesidad de trabajar inicialmente en otro plano de movimiento (en inclinacin lateral, por ejemplo) [17, 18, 85] . El hecho de que una extensin aislada y efectuada con carga agrava de modo temporal la hernia no supone de ninguna manera que la extensin repetida en descarga pueda tener otro efecto. As mismo, esto no invalida el hecho de que la extensin en carga pueda tener un efecto favorable tras haber efectuado movimientos en otros planos (por ejemplo, en el plano frontal). Con modelos

cadavricos, Scannell [34] demostr que en diversos especmenes era capaz de reducir desplazamientos considerables de gel del ncleo con movimientos efectuados en extensin para las lesiones producidas en exin. Pero este resultado slo poda obtenerse tras un nmero signicativo de movimientos efectuados en la direccin correctiva. Varios estudios actuales demuestran la ecacia del mtodo McKenzie con pacientes que padecen radiculopatas comprobadas [7, 11, 13, 86] . En una alta proporcin de pacientes afectados por radiculopatas lumbares bajas, la extensin en bipedestacin es inicialmente limitada y reproduce los sntomas radiculares. Este tipo de respuesta clnica se asemeja a la prueba de hiperextensin lumbar, respecto a la cual Poireaudau et al [87] han informado que era positiva en aproximadamente el 45% de los pacientes afectados por una radiculopata e incluidos en el estudio. Para los pacientes que responden de modo favorable al mtodo McKenzie, a menudo este signo se torna rpidamente negativo durante el tratamiento [13, 14] . Parece lgico pensar que, en este contexto, un estudio comparativo entre una RM dinmica en extensin al comienzo y al nal del tratamiento podra revelar una diferencia apreciable. Sin embargo, ningn estudio permite vericarlo en esta fase. Estudios futuros debern examinar la correspondencia entre la mejora clnica y las pruebas de imagen dinmicas en carga. Con relacin a la dinmica discal fuera del plano sagital, la inclinacin lateral en descarga induce casi siempre un desplazamiento contralateral del ncleo [88] . Una inclinacin izquierda desva el ncleo hacia la derecha y viceversa. En el plano horizontal, en la mayora de los casos la rotacin induce una desviacin contralateral del ncleo, con una desviacin derecha del ncleo durante la rotacin izquierda [89] . Estos estudios, efectuados en descarga y en pacientes sin afecciones discales, tienen desde luego un alcance limitado. Debern completarse con estudios en carga y tambin, sobre todo, mediante estudios efectuados en pacientes con discos patolgicos y dolorosos.

Puntos fundamentales
La nocicepcin intradiscal puede causar cruralgias o ciatalgias que descienden hasta el pie. Existe una fuerte asociacin entre la centralizacin y la periferalizacin del dolor y el sufrimiento discal. El disco puede ser a la vez fuente de dolores somticos irradiados al miembro inferior (ciatalgias, cruralgias) y de dolores radiculares en presencia de una hernia discal (citica verdadera, radiculopata del nervio femoral). El modelo discal dinmico es seductor, pero existen datos experimentales contradictorios sobre la validez del modelo discal dinmico aplicado a discos degenerados y patolgicos.

Preferencia direccional y centralizacin de los dolores radiculares


El anlisis crtico de las publicaciones cientcas sobre el modelo discal dinmico demuestra claramente que, con el estado actual de los conocimientos, no es posible predecir
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Cuadro 2. Centralizacin en los pacientes afectados por ciatalgias y sndromes radiculares verdaderos.
Estudio Skytte et al 2005
[31]

Poblacin 60 pacientes consecutivos en fase subaguda (duracin promedio 55 das), con dolores lumbares e irradiacin al miembro inferior, de los cuales el 93% con dolores distales en la rodilla y el 70% con un dcit neurolgico 49 pacientes consecutivos con radiculopatas demostradas (dolor distal en la rodilla, Lasgue positivo, estudio por imagen concordante) en una fase crnica (duracin promedio 60,5 semanas)

Resultados El 42% de los pacientes centralizan. Entre los pacientes con dolor distal en la rodilla y sin dcit neurolgico: el 64,3% de centralizacin. Entre los pacientes con dolor distal en la rodilla y con dcit neurolgico: el 33,3% de centralizacin Centralizacin en el 61,5% de los pacientes

Murphy et al 2009

[86]

con certeza la conducta mecnica del disco intervertebral. McKenzie recomienda un modo operativo basado en la respuesta sintomtica y mecnica de los pacientes a partir de la anamnesis y de la respuesta a las pruebas de los movimientos repetidos en la exploracin fsica. En presencia de un sndrome radicular, el facultativo entrenado en MDT debe abocarse especialmente a la bsqueda de una PD y del fenmeno de centralizacin. En una revisin sistemtica se ha calculado que, a partir de un grupo de ms de 1.000 pacientes incluidos en diversos estudios, la prevalencia global de la centralizacin de los dolores lumbares era del 70% en las fases aguda y subaguda y del 52% en la fase crnica [19] . Varios de estos estudios incluyen pacientes con topografas radiculares, de los cuales algunos tenan signos neurolgicos comprobados [18, 24, 25, 27, 28, 69, 90, 91] . Por desgracia, los datos estn insucientemente detallados como para poder separar este subgrupo. En el Cuadro 2 se resumen los datos de algunos estudios que dan informaciones especcas sobre los pacientes con radiculopatas comprobadas. El estudio de nala el porcentaje ms bajo de centraSkytte [31] es el que se lizacin en los pacientes con radiculopatas demostradas y dcit neurolgico. Es importante considerar que, en este estudio, la evaluacin se hizo en una sola sesin y sin seguimiento del paciente. Ahora bien, como se ha dicho antes, para detectar una PD a menudo es necesario hacerle probar un ejercicio al paciente durante varios das [11, 13, 17, 27] . Por consiguiente, es muy probable que la proporcin de pacientes con PD est subestimada en esta publicacin. La presencia de una PD le da una gran abilidad a la indicacin de una direccin de movimiento en un paciente dado. En un estudio de muy buena calidad, Long [26] distribuy de forma aleatorizada en tres grupos a 230 pacientes en los que se identic una PD: un grupo con ejercicios acorde a la PD, un grupo opuesto a la PD y un grupo de movimientos inespeccos (recomendaciones internacionales). Cada grupo deba efectuar los ejercicios varias veces al da durante 2 semanas. El grupo acorde a la PD se revel superior a los otros en todos los parmetros, que sobre todo incluan la intensidad del dolor lumbar, la intensidad del dolor en el miembro inferior, el consumo de analgsicos y la autoevaluacin de la funcin mediante el cuestionario de Rolland-Morris. La presencia de una PD augura un buen pronstico y, por el contrario, la falta de centralizacin se ha revelado como una muy buena prediccin de cronicidad de los sntomas [27, 28] . El ya mencionado estudio de Skytte sugiere que la posibilidad de una indicacin quirrgica en los pacientes que no centralizan es seis veces superior a la de los centralizadores [31] . Un hecho notable es que algunos pacientes con hernias de gran magnitud en las pruebas de imagen (a veces con ms del 50% del conducto raqudeo ocupado) y en los que el modelo discal hara pensar que la reducibilidad est fuertemente comprometida, a veces centralizan con ms rapidez [31] .
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Puntos fundamentales
La existencia de una preferencia direccional, en particular de un fenmeno de centralizacin del dolor, puede observarse a menudo en las pruebas de los movimientos repetidos descritas por McKenzie. Si ste es el caso, el pronstico relativo a una respuesta favorable al tratamiento conservador es muy bueno. La decisin de indicar o no los ejercicios de McKenzie debe tomarse con base en las observaciones clnicas y no slo a partir del modelo dinmico discal.

Evaluacin de los pacientes con radiculopatas lumbares


Con la anamnesis y la exploracin se pretende determinar el estado inicial del paciente y formular un diagnstico mecnico. Los pacientes que pueden clasicarse en el grupo sndrome de desarreglo reducible podran recibir un tratamiento MDT (Fig. 8), para lo cual se emplea un formulario estndar. El mdico prescriptor debera evaluar previamente una indicacin de ciruga de urgencia (Cuadro 3). Sin embargo, es fundamental que el kinesiterapeuta sea capaz de evaluar el estado neurolgico del paciente y se comunique con el mdico si es necesario.

Anamnesis
La anamnesis se dirige muy especialmente a establecer los esfuerzos habituales del paciente: proporcin de los tiempos de permanencia en bipedestacin y en posicin sentada, actividad en exin torsiones e inclinaciones (sobre todo, sostenidas o repetidas), levantamiento y traslado de cargas (objetos livianos, pesados, accin repetida), marcha, carrera a pie, etc. Este anlisis de los esfuerzos debe abarcar la vida profesional, de tiempo libre (actividades deportivas, jardinera, bricolaje, consola de videojuegos, lectura u otras actividades en posicin sennos tada) y la vida en familia (en especial, la presencia de ni peque nos en la casa, por las exigencias que generan). En una alta proporcin de pacientes con radiculopatas predominan los esfuerzos en exin y cifosis lumbar. Esto es coherente con la gnesis de las hernias discales en general.

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Sndrome de disfuncin de la raz nerviosa adherida

Programa de movilizaciones Remodelacin Ejercicios y correccin postural acordes a la preferencia direccional Restauracin de la funcin en una segunda etapa

Figura 8. Algoritmo de clasicacin de los pacientes con radiculopata lumbar. MDT: diagnstico y terapia mecnica.

Desarreglo reducible: centralizacin, preferencia direccional La mayora de las protrusiones, hernias contenidas Mecnico Sndrome de desarreglo Desarreglo irreducible: sin preferencia direccional Hernias excluidas, secuestradas Algunas protrusiones

Evaluacin MDT (McKenzie)

Evaluacin mdica especializada Indicacin quirrgica y/o tratamiento funcional

Otra categora

Especfica

Conducto lumbar estrecho Espondilolistesis inestable

Evaluacin mdica especializada Indicacin quirrgica y/o tratamiento funcional

Inespecfica: - sndrome de desadaptacin - dominante psicosocial

Restauracin funcional multidisciplinar

Bandera roja

Evaluacin mdica especializada investigaciones complementarias

Los sntomas debern asentarse en un diagrama corporal. Debe prestarse una atencin muy especial a establecer los sntomas ms distales como dolor, parestesias, sensacin de debilidad del miembro inferior, hipoestesias u otras disestesias (sensacin de pie fro, pie hinchado, etc.). El dolor se evala con una escala analgica numrica. Hay nalar tambin el carcter constante o intermitente que se de los sntomas. La incapacidad funcional se mide tras la interrupcin de las actividades: laborales, deportivas o domsticas. Tambin se evala con relacin a las dicultades para vestirse, a la resistencia para permanecer en posicin sentada o bipedestacin y al permetro de marcha. Por ltimo, se la evala en funcin de la interferencia con el ciclo circadiano: dicultades para dormir, desentumecimiento matinal, agravamiento de los sntomas por el cansancio al nal del da. Si los sntomas sobrevienen tras una accin o una actividad especca, se han de manifestar con las maniobras mecnicas y direccionales. Si los sntomas surgen de modo insidioso y sin razn aparente, es probable que sean producto del efecto de suma de las exigencias mecnicas diarias que soporta el paciente, las cuales deben detallarse en la primera parte de la anamnesis. El terapeuta documenta tambin la lnea temporal y la cronologa de los sntomas, lo que permite establecer el grado de la afeccin (agudo, subagudo, crnico) e inferir la tendencia (mejora, deterioro o estabilidad) con relacin a la historia natural de las radiculopatas. La seccin mejor/peor de la anamnesis reviste una importancia muy especial en trminos de identicacin de una PD. En muchos pacientes, la reducibilidad de la lesin y la direccin del tratamiento se han de establecer ya muy claramente en esta etapa de la evaluacin [17] . Un nmero considerable de pacientes dice agravarse con la exin y la posicin sentada, sentirse mejor en bipedestacin que en posicin sentada o aliviado al caminar, lo que sugiere fuertemente una PD en extensin. Los antecedentes lumbares del paciente as como los tratamientos recibidos y sus efectos sobre los sntomas tambin pueden brindar informaciones direccionales. Tambin es necesario considerar algunos aspectos especcos relativos a la indicacin de una prueba complementaria e incluso a la solicitud de una opinin mdica urgente (bandera roja). Sobre todo, en el contexto de las radiculopatas, la bsqueda de una dicultad para orinar y de una hipoestesia en silla de montar es indispensable,

Cuadro 3. Indicaciones quirrgicas de urgencia segn Saal


Sndrome de la cola de caballo Dcit neurolgico evolutivo

[5] .

Dcit neurolgico profundo sin signo de mejora en 6 semanas

debido a que el estado del paciente pudo haberse deteriorado entre la visita al mdico prescriptor y la evaluacin por el kinesiterapeuta.

Exploracin fsica
En la exploracin, la posicin sentada (en cifosis, en rectitud, en lordosis siolgica) debe evaluarse en relacin con el efecto sintomtico de las actividades prolongadas del paciente en esta posicin. Para los pacientes en posicin sentada en cifosis o incluso en rectitud, la correccin de la postura en posicin sentada y su efecto sintomtico da una informacin direccional muy til. En bipedestacin, la lordosis suele desaparecer en la regin lumbar baja. Si el paciente est bloqueado en cifosis o en desplazamiento (shift) lateral (Fig. 9), la prioridad es establecer la reducibilidad de estas posturas. El desplazamiento contralateral al dolor se detecta con ms frecuencia (por ejemplo, inclinacin lumbar baja izquierda y dolor citico derecho). Rara vez, un desplazamiento a modo de bscula entre los lados derecho e izquierdo es relatado por el paciente y detectado en exploraciones sucesivas. De forma emprica, los desplazamientos homolaterales al dolor son a menudo menos reducibles que los contralaterales [17] . Una exploracin neurolgica bsica se dirige a detectar las posibles prdidas sensitivas por dermatoma, as como las prdidas motrices por miotoma [92] . Los msculos se evalan con una escala clsica de 0-5 [93] . Los reejos rotulianos y del trceps sural (tendn de Aquiles) se evalan como presentes, atenuados o ausentes. Se investiga igualmente el signo de Lasgue y la angulacin a la que se produce. As mismo, en presencia de cruralgia se busca el signo de Lri. Se anotan las prdidas de amplitud, as como la respuesta sintomtica a cada direccin de movimiento de la columna lumbar y en el trayecto radicular. Como se dijo antes, la limitacin de la extensin lumbar es la prdida de amplitud ms frecuente. En lo que se reere a los movimientos en el plano frontal, el movimiento de
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Figura 9. Bloqueos agudos. A. Actitud en cifosis lumbar. B. Actitud en desplazamiento (shift) lateral izquierdo.

Figura 10. Comparacin entre el desplazamiento lateral (DL) derecho (A) y la inclinacin lateral (IL) derecha (B). El DL afecta directamente a la zona de transicin lumbosacra. La IL afecta en especial a la zona de transicin dorsolumbar.

desplazamiento lateral induce una inclinacin mucho ms marcada de la zona de transicin lumbosacra [94] que la inclinacin lateral simple (Fig. 10). La prdida del desplazamiento homolateral en el lado radiculoptico suele ser predominante. En otras palabras, numerosos pacientes tienen dicultades para cerrar el cuadrante posterolateral del disco en el lado afectado. Las pruebas de los movimientos repetidos (Fig. 2) permiten nalizar la clasicacin por sndrome (Fig. 8). Los ndices direccionales acumulados en la anamnesis permiten decidir sobre qu movimientos de prueba hay que insistir durante la exploracin. Los movimientos se evalan por serie de 10. El paciente debe comprender el principio de la centralizacin del dolor y el hecho de que el efecto de los movimientos sobre los sntomas ms distales es prioritario para la toma de decisin. Si los sntomas ms perifricos disminuyen y permanecen as al volver a una posicin neutra, la direccin de movimiento es favone rable, aun cuando la centralizacin del dolor se acompa
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temporalmente de un agravamiento del dolor ms central (de forma tpica, en las regiones gltea o lumbar). Por el contrario, el agravamiento de los sntomas distales impone la interrupcin de la prueba en una direccin dada. Sin embargo, si la extensin en bipedestacin periferaliza el dolor, esto no impide en absoluto evaluar la extensin en descarga. Si la extensin en descarga intensica los sntomas, a menudo resulta apropiado evaluar este mismo movimiento con una posicin de partida modicada: numerosos pacientes que responden de modo favorable a la extensin al principio slo centralizan con extensiones en una posicin de cierre del lado sintomtico (Fig. 11). Si todos los movimientos sagitales se agravan, se exploran de forma sucesiva los desplazamientos laterales y las rotaciones. De manera emprica [17] , la mayora de las veces son los desplazamientos laterales los que cierran el lado doloroso (desplazamiento izquierdo, como en la Figura 2C, para un dolor citico izquierdo) o las rotaciones con las rodillas en direccin al dolor (rodillas hacia la

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Figura 11. Dos ejemplos de posicin de partida modicada en cierre del ngulo lumbosacro derecho. A, B. Extensiones efectuadas con las caderas desviadas hacia la izquierda. C, D. Extensiones con las caderas en posicin de rana unilateral.

derecha [Fig. 2F], es decir, rotacin lumbar izquierda para una citica derecha). Se comprueba que esta observacin clnica es coherente con el modelo discal.

(en un poco ms del 40% de los casos en esta serie, que hoy incluye 70 pacientes). Estas observaciones permiten suponer que a veces no es posible trabajar sobre el componente
Cuadro 4. Elementos que despiertan la sospecha clnica de una hernia excluida [17] .
Protrusin/hernia discal Dolor lumbar superior o igual al dolor en el MI Hernia excluida Dolor en el MI superior al dolor lumbar e incluso ausencia de dolor lumbar
[96]

Conclusin de la exploracin
El modo de evaluacin MDT conduce a una clasicacin de los pacientes (Fig. 8). Donelson [95] estima, con base en los datos publicados, que el 32-52% de los pacientes afectados por radiculopatas comprobadas con dcit neurolgico puede incluirse en el grupo de desarreglos reducibles y, por consiguiente, tratarse con el mtodo McKenzie. En ausencia de un dcit neurolgico, el porcentaje sera mayor (el 64% en el estudio de Skytte [31] ). Para conrmar estas cifras hacen falta estudios adicionales. En principio, desde un punto de vista biomecnico, la integridad del mecanismo hidrosttico intradiscal es un requisito previo para que un paciente pueda responder de manera favorable. Cuando la hernia est excluida o desplazada, el desarreglo debera por tanto ser irreducible. En el Cuadro 4 [96, 97] se resumen los elementos clnicos que hacen sospechar una hernia excluida. De todos modos, hay que tener presente que lo observado en las pruebas de imagen no es forzosamente pertinente. A veces, pacientes con fragmentos secuestrados responden favorable y rpidamente [12] . Es posible que en estos pacientes los sntomas todava se deban a un mecanismo intradiscal y no al fragmento excluido. De forma adicional, datos preliminares de un estudio holands [98] indican que en una proporcin signicativa de pacientes con radiculopata, en los que la exploracin MDT inicial no revela una PD, la inltracin transforaminal permite lograr que estos pacientes centralicen y obtengan un resultado de tratamiento favorable en MDT

Dolores citicos de aparicin progresiva Dolores lumbares sin cambios despus de la aparicin de los dolores radiculopticos

Dolores citicos de aparicin repentina

[97]

Dolores lumbares disminuidos o totalmente ausentes despus de la aparicin de los dolores radiculopticos [96] Dolores citicos/parestesias constantes Dcit motor constante Deformacin en cifosis o en desplazamiento (shift) lateral constante Lasgue marcado/constante
[97]

Dolores citicos/parestesias intermitentes Dcit motor variable Deformacin en cifosis o en desplazamiento (shift) lateral variable Lasgue poco marcado/variable En las pruebas de los movimientos repetidos, una direccin de movimientos disminuye o centraliza el dolor

Ninguna direccin de movimiento reduce o centraliza el dolor de modo duradero. La exin en descarga alivia de modo temporal

MI: miembro inferior. EMC - Kinesiterapia - Medicina fsica

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Figura 12. Maniobras de correccin de un desplazamiento lateral derecho. El kinesiterapeuta busca la hipercorreccin y vigila la respuesta sintomtica (A-C).

mecnico hasta que la inamacin de la raz no ha sido reducida [95] . Est claro que la presencia de dolores de tipo neuroptico hace que el mtodo McKenzie sea inoperante.

Manejo de los pacientes con radiculopatas


La estrategia de tratamiento que se recomienda en MDT se basa en la PD identicada en la exploracin fsica. Si el paciente se presenta con desplazamiento lumbar, es imperativo comenzar con la tcnica de correccin del desplazamiento (Fig. 12). En cada sesin, el kinesiterapeuta vigila los signos neurolgicos. Verica que la forma de ejercicio y el nivel de fuerza sean adecuados y puede modicar los ejercicios segn sea necesario. Para la mayora de los pacientes que responden favorablemente en extensin, el tratamiento comienza con series de extensiones en descarga (Fig. 13C). Para otros pacientes, el tratamiento comienza con desplazamientos laterales o rotaciones. El paciente efecta los ejercicios cada 2 horas durante el da. Si el paciente alcanza una meseta en su mejora, conviene aumentar las fuerzas (Fig. 13). Si esto no es suciente, un kinesiterapeuta con experiencia en este mtodo puede combinar los planos de movimientos o cambiar el plano del movimiento (Figs. 14 y 15). Cada una de estas tcnicas se usa con diversos grados de fuerza en funcin de la respuesta sintomtica y mecnica del paciente durante las sesiones y entre stas. Para mantener los resultados de los ejercicios, el paciente evitar de forma temporal hacer movimientos o adoptar posturas contrarias a la PD. La mayora de los pacientes con una PD en extensin debe, por consiguiente, limitar los movimientos y las posiciones en exin, muy especialmente la lordosis sostenida en posicin sentada. Un cojn de apoyo lumbar (Fig. 16) o slo una toalla enrollada proporcionan un soporte ergonmico ecaz y suprimen, en la mayora de los casos, las dicultades habituales para pasar de posicin sentada a bipedestacin. El kinesiterapeuta debe alentar al paciente a desplegar tanta actividad como lo permita su grado de
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recuperacin para impedir o, por lo menos, limitar la desadaptacin. Despus de reducir y estabilizar el desarreglo, el kinesiterapeuta debe hacer una evaluacin clnica para decidir en qu momento el paciente puede empezar los ejercicios en exin, que en la mayora de los casos era la direccin inicialmente agravante. La nalidad del tratamiento es recuperar una funcin completa e indolora. Levantar objetos pesados o permanecer en exin de manera prolongada no es recomendable, incluso a medio o largo plazo. En cambio, es fundamental que los pacientes recuperen cierta tolerancia a la exin en sus actividades diarias. Al parecer, las suras en el anillo pueden cerrarse. Heggeness et al [99] han informado que slo el 34% de una serie de 83 pacientes con antecedentes de discectoma presentaba una prdida posterior de medio de contraste en una discografa. La densidad celular de la parte ms perifrica del anillo es mayor y recibe ms nutrientes y oxgeno que el resto del disco [32, 100] . En varios estudios se sugiere que los 2-3 mm ms externos pueden cicatrizarse [100] . La calidad y la remodelacin de la cicatriz dependen, lgicamente, de las exigencias mecnicas [17, 100] . De forma emprica, los pacientes sometidos a esfuerzos en exin (Fig. 17), seguidos de ejercicios en extensin (estrategia de dbito/crdito), recuperan una resistencia a la exin que les ser til en sus actividades diarias [17] . Los pacientes en los que el episodio de radiculopata es prolongado tambin pueden beneciarse de estrategias de readaptacin ms globales al nal del tratamiento.

Estudios clnicos
Kopp et al [13] publicaron un estudio retrospectivo sobre lo que denominaron el signo de la extensin. Esta prueba es positiva cuando la extensin en carga reproduce el dolor radicular en el miembro inferior (periferalizacin). Basndose en el trabajo de McKenzie, los autores hicieron practicar extensiones en descarga a todos los candidatos a la ciruga en los que el ejercicio no produca periferalizacin (n = 35 de 67 pacientes, es decir, el 52%). En cambio, el dolor lumbar era tolerado

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Figura 13. Progresin de las fuerzas en extensin. A. Esnge. B. Postura en extensin. C. Extensin autopasiva dinmica. D. dem con jacin por el terapeuta. E. dem con jacin mediante faja. F. Movilizaciones en extensin.

Puntos fundamentales
El tratamiento que recomienda McKenzie se basa en estrategias de autotratamiento y en una educacin postural. Si es necesario, se aplican tcnicas con asistencia del kinesiterapeuta o tcnicas pasivas. El programa de ejercicios y la prescripcin postural deben evaluarse en cada sesin y se modicarn en funcin de la evolucin sintomtica y mecnica.

durante el ejercicio. Los pacientes efectuaban los ejercicios varias veces al da durante varios das. Excepto un paciente, todos los que pertenecan a este subgrupo pudieron recuperar una extensin completa e indolora (signo de extensin negativo) en menos de 5 das. De los 35 pacientes, en 34 (97%) se obtuvo un resultado favorable sin ciruga. Por el contrario, el tratamiento conservador fracas en los 32 pacientes restantes. La debilidad del estudio reside en su carcter retrospectivo. Algunos pacientes fueron excluidos porque las pruebas en extensin no haban sido documentadas. Por el contrario, Kopp et al slo usaron ejercicios en extensin. Ahora bien, la experiencia clnica demuestra que los pacientes que al principio periferalizan en extensin pueden responder de modo favorable con extensiones modicadas (Fig. 14) o evaluando los desplazamientos laterales o las rotaciones ilustradas en la Figura 17 [17, 18, 85] . Los resultados de Kopp podran haber sido entonces signicativamente mejores en este subgrupo de pacientes, que en un primer momento no pueden progresar con la extensin pura. En un seguimiento de la misma cohorte de pacientes durante 70 meses (desviacin estndar: 22-96), Alexander et al [14] observaron que en el 91% de los pacientes en los que el signo de extensin era negativo al nal del tratamiento, efectivamente no era necesaria ninguna ciruga. En cambio, el porcentaje de pacientes perdidos por este seguimiento es extremadamente elevado (slo pudo contactarse con el 45% de ellos), como consecuencia directa de que el estudio se efectu con una poblacin de militares que, por denicin, es muy mvil.

nalaron una mejora rpida con el proBrotz et al [12] se tocolo McKenzie en 50 pacientes de una serie consecutiva de 85, ingresados a un servicio de neurociruga. Un alto porcentaje de pacientes de esta cohorte presentaba hernias de gran magnitud y dcit neurolgicos. Ninguno de los 50 pacientes que consiguieron centralizar el dolor en menos de 5 das necesit una intervencin quirrgica a corto plazo. En todos ellos, los datos de las pruebas de imagen con relacin a la hernia discal fueron concordantes. En cambio, la mayora de los pacientes se encontraba en fase aguda (el 78% tena dolores de menos de 6 semanas de evolucin) y el estudio no incluy un grupo de control. Hara falta un estudio controlado para compararlo con la evolucin espontnea, que a menudo es favorable en esta fase precoz. Un seguimiento de los mismos paciennos revela que slo 6 de los 50 pacientes tes durante 5 a tuvieron que someterse a una discectoma [13] . Recientemente, Hanne y Manniche [7] efectuaron un estudio controlado y aleatorizado con 190 pacientes consecutivos, afectados por radiculopatas lumbares graves, de los cuales 181 cumplan con los criterios de inclusin. A continuacin, se distribuyeron de forma aleatorizada en un grupo de ejercicio basado en la respuesta sintomtica (GEBRS), el cual se encontraba directa y explcitamente basado en el mtodo McKenzie, y en un grupo control (GC) en el que los pacientes slo deban hacer ejercicios cticios. Se alent a los dos grupos a ser lo ms activos posible y ambos reciban una informacin completa sobre las hernias discales y el carcter ms a menudo favorable de la evolucin espontnea. En el GEBRS, los que tenan una PD practicaban ejercicios acordes a su PD, ms ejercicios de estabilizacin y bloqueo lumbar que se integraban en el tratamiento en funcin del grado de curacin. Los pacientes del GEBRS que no presentaban una PD slo hacan ejercicios de estabilizacin y bloqueo lumbar. Slo seis de los 181 pacientes tuvieron que someterse a una discectoma (slo uno del GEBRS y cinco del GC). Los dos grupos mejoraron globalmente de modo signicativo. Sin embargo, el GEBRS fue superior al grupo control en la mayora de los parmetros estudiados, en particular con no: relacin a la mejora de los signos neurolgicos (a 1 a Lasgue positivo: GEBRS = 19,3%, GC = 33,7%, p = 0,032; dcit motor: GEBRS = 13,6%, GC = 30,1%, p = 0,009; dcit sensitivo: GEBRS = 31,8%, GC = 48,2%, p = 0,027) y a la cantidad de das de interrupcin de las actividades laborales (GEBRS: 73 das, DE: 79; GC: 107 das, DE: 107). Cabe se nalar que los autores haban preguntado a los pacientes
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Figura 14. Ejemplo de progresin de las fuerzas con un componente lateral a nadido. A. Extensin en procbito con las caderas desviadas hacia la izquierda. B, C. La misma tcnica con supresin frontal (B) o sagital (C).

Figura 15. Ejemplos de progresin de las fuerzas fuera del plano sagital. A. Autotratamiento en desplazamiento lateral izquierdo (inclinacin lateral izquierda lumbosacra). B. Autotratamiento en rotacin izquierda. C. Movilizaciones pasivas en progresin de B.

sobre su percepcin de la ecacia anticipada del programa propuesto: los del GC al principio tenan una opinin ms favorable al tratamiento que los del GEBRS. A pesar de la baja conviccin inicial, los del ltimo grupo obtuvieron mejores resultados. Es igualmente interesante incluir el estudio de Rasmussen et al [15] : estos investigadores daneses construyeron una clnica multidisciplinaria sin ciruga de la columna vertebral para tratar de reducir el nmero de intervenciones quirrgicas. El programa consista bsicamente en una sesin de educacin al paciente sobre la historia natuEMC - Kinesiterapia - Medicina fsica

ral y la reabsorcin espontnea de numerosas hernias, a nadan la recomendacin de que se mantuviera lo que a tan activo como el dolor se lo permitiese. Los pacientes eran evaluados por kinesiterapeutas formados en el mtodo McKenzie que les indicaban un programa de ejercicios adaptados a su caso y les daban consejos posturales y ergonmicos. Cuando era necesario, el seguimiento de los pacientes por los kinesiterapeutas se haca fuera de la clnica. El equipo de la clnica tambin estaba integrado por nas de informacin dirireumatlogos. Se hicieron campa gidas a los mdicos generales, los cuales podan acceder a

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Figura 16. A. Correccin de la posicin sentada con restauracin de la lordosis lumbar. B. Cojn ergonmico de mantenimiento de la lordosis.

Figura 17.

Estrategia de dbito/crdito (A, B). Los ejercicios en exin van seguidos por ejercicios en extensin.

una lnea directa para plantear los casos de sus pacientes. El nmero de discectomas en la regin en la que se encuentra la clnica se redujo en el 50% en el lapso nos. En el mismo perodo, el nmero de cirugas de 4 a lumbares aument ligeramente en el resto del pas. El estudio de los hermanos Saal es otro ejemplo de programa multidisciplinario [6] . En este estudio retrospectivo, los autores detectaron 58 pacientes que cumplan con los no anterior: criterios de inclusin con base en datos del a estos pacientes tenan una lesin radicular grave, demostrada mediante pruebas de imagen concordantes con la clnica, un electromiograma positivo y un Lasgue inferior a 60 . El 64% de ellos presentaba un dcit motor. En el momento del reclutamiento, los pacientes se encontraban en una fase crnica (4,6 0,6 meses). Todos estos pacientes haban participado en un protocolo de tratamiento con una rehabilitacin muy activa, que inclua al principio la llamada clnica de la espalda, el mtodo McKenzie, el uso de la neuroestimulacin elctrica transcutnea (TENS), la acupuntura, las tracciones lumbares y, en caso de necesidad, inltraciones peridurales. Tan pronto como era posible, se iniciaba un trabajo activo de bloqueo/estabilizacin muscular de la columna vertebral, de fortalecimiento global de los miembros y de exibilidad. De los 58 pacientes, slo seis tuvieron que someterse a ciruga. Con relacin a la escala de Oswestry, 31 pacientes alcanzaron un resultado excelente, 14 un resultado nalar que de bueno y 2 un resultado moderado. Cabe se los 18 pacientes a los que el neurocirujano haba recomendado una ciruga inmediata, slo tres tuvieron que seguir esa indicacin. Los otros 15 tuvieron una mejora satisfactoria, con el regreso a la actividad laboral en un lapso promedio de 3,4 meses (desviacin estndar [DE]: 1,8 meses).

Puntos fundamentales
Varios estudios clnicos han validado la introduccin de tcnicas de rehabilitacin desde el principio de la fase aguda en el tratamiento de las radiculopatas. Aparte de las indicaciones quirrgicas de urgencia, un enfoque de rehabilitacin activa basado en los principios de MDT parece ecaz y preferible a la mera conducta expectante con vigilancia neurolgica.

Conclusin
Durante mucho tiempo, el tratamiento conservador de las radiculopatas lumbares se limit al tratamiento mdico y a la vigilancia neurolgica. Un nmero sustancial de estudios indica que muchos pacientes, cuyo estado era estacionario, mejoraban con rapidez y de forma signicativa si se indicaba una rehabilitacin activa. Aparte de las indicaciones de urgencia, ya no es posible considerar que el tratamiento conservador est agotado, en la medida en que esta opcin no haya sido explorada por completo. El modo de evaluacin desarrollado por McKenzie proporciona un enfoque estructurado y sustancialmente validado para identicar a los pacientes capaces de responder de modo favorable a este mtodo y para determinar el tratamiento en funcin de la presentacin clnica. Esta exploracin puede llevarse a cabo con absoluta seguridad,
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incluso ante un dcit neurolgico y desde el principio de la fase aguda. Potencialmente, este enfoque permitira reducir el nmero de discectomas [15] . Los perodos de recuperacin y de reanudacin laboral seran comparables a los de la ciruga en algunos estudios [6, 7] . Adems, una conducta basada en la rehabilitacin activa precoz debera contribuir a limitar el nmero de pacientes que evoluciona hacia el sndrome de desadaptacin descrito por Mayer [101] y, por tanto, a reducir la proporcin de los pacientes que evolucionan hacia la cronicidad.

Bibliografa
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Algoritmos Ilustraciones complementarias Videos/ Animaciones Aspectos legales Informacin al paciente Informaciones complementarias Autoevaluacin Caso clinico

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