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CAPITULO II

Abdomenagudo
CONSIDERACIONES GENERALES Los problemas diagnsticos y teraputicos del vientre agudo ocupan en la prctica mdica lugar de mxima importancia. Las posibilidades diagnsticas han sido consideradas siempre como muy relativas y esta opinin ha quedado consagrada en la frase clsica: el vientre agudo es una caja de sorpresas. Debe convenirse que si esta frase ha representado la realidad en muchos casos, ella ha servido en muchsimos ms para encubrir una ignorancia o para ahorrarse el trabajo de hacer un diagnstico. Hay errores, pero sobre su naturaleza e importancia es necesario entenderse. El episodio agudo que ha motivado la intervencin es habitualmente la complicacin de una enfermedad existente con anterioridad. Se puede a veces reconocerla a travs del relato del enfermo, otras simplemente sospecharla, pero muchas veces nada indicar su existencia. Si para hablar de diagnstico exacto se necesita individualizarla, es indudable que el diagnstico de urgencia es frecuentemente incompleto si se ha omitido una opinin al respecto, o errneo, si se han hecho afirmaciones en ese sentido. Todo lo que es exigible en abdomen agudo es el reconocimiento exacto de la complicacin de urgencia; si adems se pueden hacer afirmaciones o aventurar hiptesis sobre la afeccin de base tanto mejor, pero los errores sobre esto ltimo, deben ser considerados errores de segunda categora, a separar netamente de los relativos a la apreciacin de la situacin de urgencia. Se tiene sin embargo la costumbre de indicar el diagnstico sealando en primer trmino lo que debera ser lo ltimo, es decir la afeccin de base. Se dice lcera duodenal perforada, apendicitis aguda, ruptura de embarazo ectpico. Lgicamente, desde el punto de vista de la ciruga de urgencia debera decirse, peritonitis generalizada por perforacin de lcera duodenal, peritonitis de la fosa ilaca derecha de origen

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A B D O M E N A G U D Ouna

fosa ilaca y encontrar como origen de la

peritonitis

local, -esta si afirmada- una tiflitis en lugar de la apendicitis aguda sospechada. Son pues a nuestro modo de ver los errores respecto al episodio agudo en s, a su naturaleza, los que deben merecer gran atencin. Es necesario a este respecto ser ex&nte. No comprendemos bien a quienes consideran que en ciruga de urgencia es ms importante llegar a una hiptesis de trabajo que a un diagnstico. La hiptesis de trabajo -intervencin exploradora o abstencin- solo debe ser admitida cuando no es posible nada mejor. La ciruga de urgencia se encuentra an en una etapa clnica. Lo que no es resuelto por el examen extemporneo del enfermo se deja para el acto operatorio. Confundiendo todos los casos en uno, se hace mismo de la rapidez de la intervencin, el hecho esencial, criticando todo complementario, en base al retardo operatorio por una parte,

minuido en sus resistencias por otra. Se es sin embargo tolerante para las laparotomas en blanco, para los abordajes inadecuados, para las rectificaciones de conducta una vez iniciada la operacin. Puede decirse que salvo casos que estn perfectamente definidos y en general fciles de etiquetar, el enfermo de vientre agudo puede ser sometido a los exmenes necesarios para confirmar un diagnstico, para aclarar una duda. Esos exmenes no son muchos: uno que otro examen de laboratorio y sobre todo un examen radiolgico. Este ltimo ha demostrado ya en algunos sectores -oclusin intestinal- todo lo que puede dar. En otros, peritonitis, pancreatitis, etc., sus datos, son tambin de gran importancia y su estudio se encuentra actualmente en plena evolucin. Se llega as frecuentemente ya sea por la clnica sola, ya sea por eila completada por los exmenes de laboratorio o de rayos X a un diagnstico positivo. Es la condicin ideal para iniciar una teraputica. Pero a este respecto las necesidades son diferentes dado que , si para intervenir alcanza con ese diagnstico, para imponer la abstencin es necesario muchas veces que el sea un diagnstico de seguridad. De all que la operacin es en general la solucin cmoda, mientras que la abstencin deja tras s una preocupacin. Ella obliga a seguir al enfermo a plazos cortos de 2, 3 horas, a una dicular, hemorragia interna por ruptura de embarazo ectpico. Esto apreciacin minuciosa de la evolucin. En resumen ella representa cuando es posible hacer afirmaciones sobre el ltimo trmino, ya un mayor trabajo y requiere ms prctica de quien la instituye. que a menudo ello slo ser agregado en forma dubitativa. No siempre es posible un diagnstico positivo y es necesario No ser considerado entonces como error de diagnstico abrir al

GENERALES

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De estos diagnsticos diferenciales la prctica ha hecho una clasificacin emprica. Aqueilos referentes a afecciones que requieren un tratamiento quirrgico son considerados de poca importancia dado que el error es corregido en el acto o,peratorio, en principio necesario 0 conveniente. En cambio, los referentes a afecciones llamadas mdicas son consideradas de mxima importancia. Tan es as que en algunos tratados figura como primera etapa de todo diagnstico de vientre agudo, la de descartar dichas afecciones mdicas. El conocimiento de estas afecciones es pues esencial y previo al estudio del vientre agudo. Las afecciones toracicas agudas pleuropulmonares o cardioarticas, el clico heptico, nefrtico, satu?iiTiG~ fiebre tiGEa, el-prpura, el reumatismo, cfeben p& sZF%pliamente lamentables errores de diagnstico. El panorama mdico se ampla todava ms y aunque hay una gran exageracin en la manera como se presentan y en la importancia que se les acuerda, deben citarse algunos episodios abdominales que se supone sean de origen endcrino, suprarenal, paraA. de una afeccin mdica extraabdominal como causante de un supuesto cuadro abdominal es en general definitivo en la exacta apreciacin del cuadro. No es lo mismo cuando se ha individualizado una _afecci asiento ~abdommc&

Es asi que en afecciones originadas en vsceras abdominales es posible distinguir tres tipos de episodios agudos. las viscerGFIlenas. la inflamG+ visce@ la peritoniti. Las tres pueden ser etapas sucesivas de un mismo interesante es que no slo existen todos los trminos de tre uno y, otro, sino que es posible confundir entre si extremos. Veremos precisamente esto a propsito de

Las dificultades del diagnstico varan mucho con el tiempo

24 casos son precisamente cIaros en su mlciacin, Ta apendicitis.

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ABDOMEN AGUDO

Las dudas que pueden haber en el comienzo no son siempre aclaradas en la evolucin. Ms an: quizs nada sea ms difcil en el vientre agudo que los casos llegados al 39, 4 da. Las complicaciones peritoneales de los procesos oclusivos, las complicaciones oclusivas de los procesos peritoneales, la retrocesin o enquistamiento de un inicial, el desarrollo de focos alejados que pueden pasar al primer plano, dificultan a veces considerablemente el problema. En estos casos la clnica puede ser impotente para solucionar el caso. Nosotros veremos que el examen radiolgico puede dar indicacin, datos localizadores, de entera necesidad.

La indicacin operatoria surgida drl diagnstico debe tener tambin en cuenta la gravedad del caso. La ciruga de urgencia puede hacerse en toda su amplitud en los casos leves y de mediana gravedad. En cambio los casos extremadamente graves, con estado gedeficiente, con colapso, obligan a obrar con prudencia. Cuando el colapso es por hemorragia, la lnea- de conducta es definida, slo la intervencin puede evitar la muerte. Pero cuando es por peritonitis, por oclusin, por pancreatitis, el problema es diferente. Es necesario calcular en ellos que es lo que pueden soportar; la intervencin lgica adecuada a la lesin, es a menudo mortal. El pancretico en colapso, el-ocluido del 5 o 6 da, el perien general las intervenciones cortas, sencillas,X?n concreto, definido, drenaje de una vescula necrtica, cecostoma o yeyunostoma, aFSertura de absceso. Todo tiempo exploSZ&-en XGae suma gravedad. Las exeresis en general mortales. Lo difcil es que el criterio para juzgar de la capacidad de resistencia es puramente clnico y que cabe el error. Pero, despus de aos de experiencia se aprende a cargar con la enorme responsabilidad de no aperar, completamente convencidos de que para hacerlo, slo es posible en las condiciones sealadas anteriormente (actos de drenaje, anestesia local, incisin directa). A falta de ellas se instituye un tratamiento y se tiene la sorpresa ms de una vez, de ver una restauracin total o suficiente para la institucin del tratamiento adecuado. Es dentro de esta manera de pensar que se ha desarrollado el crTZio en -Al%manit?y la operacin lar del 39 o 49 dla en Norte. Ak.&i~~~
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