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Dra Erika Anabel Perez Pacheco Nefrologa Residente Nefrologia tercer ao.

Mayo 2013

CLASIFICACION DE MICROANGIOPATIA TROMBOTICA


diagnstico y tratamiento. Documento de consenso, Nefrologia 2013;33(1):27-45

Josep M. Campistol, Actualizacin en sndrome hemoltico urmico atpico:

INTRODUCCIN
1927 Albert Adam reporta epidemia de diarrea en nios causada x un tipo especial de bacteria Coli. Trmino SHU acuado por Grasser en 1955 1978 Kaplan y Drummond sx desencadenado x diferentes cuadros nosolgicos. 1983 Karmali y cols, aislaron E. Coli 0157H7 PTT 1925 (fiebre, trombocitopenia, anemia hemoltica microangioptica y grados variables de disfuncin neurolgica y renal).
Noris M. Hemolytic Uremic Syndrome. J Am Soc Nephrol 16: 1035-1050, 2005 Desch K. Is There a Shared Pathophysiology for Thrombotic Thrombocytopenic Purpura and Hemolytic-Uremic Syndrome ? J Am Soc Nephrol 18: 24572460, 2007

INTRODUCCIN
Anemia hemoltica no inmune, trombocitopenia y falla renal. Mas frecuente en nios de 5 aos de edad. Incidencia anual 6.1 casos x 100 000 nios < 5 aos
90% secundario a infeccin por E. Coli productor de toxina Shiga (Stx). 10% clasificado como atpico.
Noris M. Hemolytic Uremic Syndrome. J Am Soc Nephrol 16: 1035-1050, 2005 Noris M. Atypical HemolyticUremic Syndrome. N Engl J Med 2009;361:1676-87

SINDROME UREMICO HEMOLITICO DEFINICIN


Vasculopata no inflamatoria de pequeos vasos

GASTRO PANCREAS

ENTIDAD CLINICA Y ANATOMOPATOLGICA


ANEMIA HEMOLTICA FALLA RENAL AGUDA TROMBOCITOPENA

SNC RETINA

M. Norisa, G. Remuzzi. Thrombotic Microangiopathy After Kidney Transplantation. American Journal of Transplantation 2010; 10: 1517 1523

SINDROME UREMICO HEMOLITICO EPIDEMIOLOGA


ARGENTINA

MAS EN RAZA BLANCA

420 casos nuevos declarados anualmente y una incidencia de 12,2/100.000 nios menores de 5 aos de edad
Comun: SHU causado por E.Coli. Raro: SHU atipico
Defecto gentico

NIOS

Mutacin de genes Factor H Factor I

Mutacin de CPM

M. Norisa, G. Remuzzi. Thrombotic Microangiopathy After Kidney Transplantation. American Journal of Transplantation 2010; 10: 1517 1523

EPIDEMIOLOGIA
En 70% de los casos en Norteamrica y este de Europa es secundario a infeccin x E. Coli serotipo 0157:H7 (no fermenta sorbitol). Otros: O111:H8, O103:H2, O121, O145, O26 y O113.
Otros factores infecciosos: Shigella Dysenteriae tipo 1, campylobacter y S. Pneumoniae. Trs exposicin a E. Coli-Stx 38-61% desarrollan colitis hemorrgica y de 3 a 20% progresan a SHU
Noris M. Hemolytic Uremic Syndrome. J Am Soc Nephrol 16: 1035-1050, 2005 Avendao H. Nefrologa clinica. Panamericana 3Ed.

SHU ASOCIADO A STX: EPIDEMIOLOGIA


Incidencia 2.1/100 000/ao Mayor incidencia nios menores de 5 aos Menor incidencia 50-59aos (0.5/100 000)
Fluctuacin estacional: Pico en meses clidos, entre junio y septiembre. EUA 70 000 enfermos y 60 muertes atribuidas anualmente a SHU. Argentina. E. Coli endmico, incidencia de SHU 10.5/100 000/ao. 20% de TR en nios y adolescentes.

Noris M. Hemolytic Uremic Syndrome. J Am Soc Nephrol 16: 1035-1050, 2005 Avendao H. Nefrologa clinica. Panamericana 3Ed.

SUH CLASIFICACIN KAPLAN

Josep M. Campistol, Actualizacin en sndrome hemoltico urmico atpico: diagnstico y tratamiento. Documento de consenso, Nefrologia 2013;33(1):27-

SUH ETIOLOGA

NO DIARREA
SUH

DIARREA

ATPICO

TIPICO

Josep M. Campistol, Actualizacin en sndrome hemoltico urmico atpico: diagnstico y tratamiento. Documento de consenso, Nefrologia 2013;33(1):27-

SUH DIFERENCIAS ATIPICO Y TIPICO

Josep M. Campistol, Actualizacin en sndrome hemoltico urmico atpico: diagnstico y tratamiento. Documento de consenso, Nefrologia 2013;33(1):27-

SUH DIFERENCIAS TPICO Y ATPICO

Josep M. Campistol, Actualizacin en sndrome hemoltico urmico atpico: diagnstico y tratamiento. Documento de consenso, Nefrologia 2013;33(1):27-

SHU TIPICO O D POSITIVO


90 % Prdomo de diarrea

E. Coli 0157-H7 (verotoxina) Shigella Dysenteriae (Shiga like toxina I y II)

Josep M. Campistol, Actualizacin en sndrome hemoltico urmico atpico: diagnstico y tratamiento. Documento de consenso, Nefrologia 2013;33(1):27-

SUH ATIPICO

Josep M. Campistol, Actualizacin en sndrome hemoltico urmico atpico: diagnstico y tratamiento. Documento de consenso, Nefrologia 2013;33(1):27-

Dao endotelial debido a toxinas o activacin del complemento


Sindrome Hemolitico Uremico Purpura Trombocitopenica Trombotica

Nios

Adultos MAT

De Novo Complicacin de Trasplante renal Recurrente

M. Reza. Review of trombotic microangiopathy (TMA), and post-Renal Trasplant TMA. Saudi J Kidney Dis Trasplant 2006; 17(2): 234-244

SHU CAUSADO POR ETIOLOGIA INFECCIOSA

SHU ASOCIADO A VEROTOXINA LA HISTORIA DE UNA E. COLI Y SU CORRUPCIN

SHU ASOCIADO A STX: TRANSMISIN


Principales reservorios: rumiantes, en particular ganado vacuno. Principal va de transmisin STEC son los alimentos contaminados: carne picada, cruda o insuficientemente cocida, hamburguesas, embutidos fermentados, morcilla, leche no pasteurizada, yogur, quesos, mayonesa, papas, lechugas, soya, alfalfa, zumos no pasteurizados y agua entre otros .

Noris M. Hemolytic Uremic Syndrome. J Am Soc Nephrol 16: 1035-1050, 2005 Avendao H. Nefrologa clinica. Panamericana 3Ed.

SHU ASOCIADO A STX: CUADRO CLINICO:


Prodromos de diarrea seguida de falla renal . Intervalo entre exposicin y aparicin de enfermedad 3 das Inicia con dolor abdominal y diarrea no sangrante, a los 2 das se torna hemorrgica en 70% SUMAMENTE Vomito 30-60% SUBDIAGNOSTICADA: Fiebre 30% USTED TIENE IRC AGUDIZADA POR Leucocitosis. DESHIDRATACION POR SU GEPI Dx: Cultivo de STEC en heces. SOSPECHA CLINICA OJO
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SHU ASOCIADO A STX: CUADRO CLINICO SOSPECHOSO


Factor es asociados a riesgo elevado de desar r ollar SHU posterior infeccin x E. Coli:

DAO A ENDOTELIO COLON ERITROCITOS: ESQUISTOCITOS PLAQUETAS

- Diarrea con sangre - Fiebre - Vmitos - Leucocitosis - Edades extremas. - Genero femenino - Uso de antidiarreicos.

SNC
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LOCALICE USTED LOS ESQUISTOCITOS

SHU ASOCIADO A STX: CUADRO CLINICO


Alteraciones neurolgicas en 25% Ameritan trasfusin 50% Manifestaciones de falla renal aguda en 55 a 70% Recuperacin de la funcin renal 70% 50% ameritan apoyo con dilisis. Mortalidad 3-5% Muerte o IRC permanente en 12% y TFG < 80ml/min 25%

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SHU ASOCIADO A STX: CUADRO CLINICO


Marcadores de Dao Renal persistente: 1) Anuria u oliguria, y su prolongacin. 2) Necesidad de dilisis y su prolongacin. 3) Presencia y persistencia de HAS. 4) Gravedad de compromiso extrarrenal.
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SHU-Stx desencadenado por S. Dysenteriae:

casi invariablemente complicado con bacteriemia y choque sptico, CID, necrosis cortical aguda y falla renal, con mortalidad 30%.

SHU ASOCIADO A STX: PATOGENIA


.
La base patognica esta determinada por el dao que produce la toxina shiga en las clulas endoteliales de los pequeos vasos del colon, rin y SNC

Infeccin en el sistema gastrointestinal seguido traslocacin a travs del epitelio a la circulacin general.

Shiga toxina circulante pero principalmente se localiza en los riones como resultado de altas concentraciones de su receptor el globotriaosilceramida (Gb3) en el endotelio renal.
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SHU ASOCIADO A STX: PATOGENIA


GB3 a endocitosis, Stx inactiva RNA ribosmal 28S Disminuye la expresin de molculas de adhesin y puede activar directament e las plaquetas.

TMA

impidiendo la sntesis de protenas

necrosis celular o apoptosis.

genes proinflamatorios, clulas endoteliales y leucocitos.

Desch K. Is There a Shared Pathophysiology for Thrombotic Thrombocytopenic Purpura and Hemolytic-Uremic Syndrome ? J Am Soc Nephrol 18: 24572460, 2007. Noris M. Atypical HemolyticUremic Syndrome. N Engl J Med 2009;361:1676-87

Figure 1. Binding and mechanism of action of Shiga-like toxin. The B subunits of Shiga toxin (Stx) molecules attach to galactose (gal) disaccharides of globotriaosylceramide (Gb3) receptors on the membrane of monocytes, polymorphonuclear cells, platelets, glomerular endothelial cells, and tubular epithelial cells. The toxin is internalized via retrograde transport through the Golgi complex. Then the A and B subunits dissociate, and the A subunit is translocated to the cytosol. The A subunit blocks peptide chain elongation by eliminating one adenine from the 28S ribosomal RNA.

SHU ASOCIADO A STX: PATOGENIA


Las lesiones microvasculares consisten en engrosamiento de la pared de los vasos con inflamacin endotelial y acumulacin de protenas y restos de clulas en la espacio subendotelial el cual es ampliado y el trombno plaquetario obstruye la luz del vaso.
El examen de las biopsias varios meses tras el dx y la mayora de los glomrulos son normales, con 10-20% eventualmente esclerosados.

Desch K. Is There a Shared Pathophysiology for Thrombotic Thrombocytopenic Purpura and Hemolytic-Uremic Syndrome ? J Am Soc Nephrol 18: 24572460, 2007. Noris M. Atypical HemolyticUremic Syndrome. N Engl J Med 2009;361:1676-87

YCOMO ESPERO QUE ESTE LABORATORIO? REFLEXIONEMOS..


ANEMIA HEMOLITICA COOMBS? RETICULOCITOS? HAPTOGLOBINA? BILIRRUBINAS? DHL? COMPLEMENTO? ALTO?, BAJO? Y CUAL Y SI LAS PLAQUETAS SON NORMALES? TRANSAMINASAS? ACIDO URICO? ELECTROLITOS? QUE ALTERACIONES ESPERO EN EL EGO? MUTACION ADAMT 13? QUE CULTIVO DEBO PEDIR ANTE LA SOSPECHA?

CULTIVO
SI EL PACIENTE YA TIENE 7 DIAS CON DIARREA LA POSIBILIDAD DE QUE SALGA POSITIVO ES CASI NULA EL CULTIVO PARA SHU TIPICO CON SOSPECHA DE E. COLI SE LLAMA: STEC 0157:H7, ES AGAR CORBITOL MACCONKEY

O COMPROBAR SHIGA TOXINA CON ELISA.

SHU ASOCIADO A STX: DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

CID, Anemia hemoltica primaria, PTI, enfermedades del parnquima renal y la mas importante

PURPURA TROMBOCITOPENICA TROMBOTICA

Noris M. Hemolytic Uremic Syndrome. J Am Soc Nephrol 16: 1035-1050, 2005 Avendao H. Nefrologa clinica. Panamericana 3Ed.

AFECTACIONES EN SNC COMO ESPERO ENCONTRAR..


TAC RESONCANCIA MAGNETICA USG ABDOMINAL?

4. Norris M, Remuzzi G. Atypical Hemolytic-Uremic Syndrome. N Engl J Med 2009;361:1676-87

DIFERENCIAS?

INCIDENCIA
Sospecha TTP-HUS: 11 casos/millon anualmente Idiopatico TTP-HUS: 4.5 cases/millon anualmente Deficiencia severa de ADAMTS13: 1 .7 casos/millon anualmente

Mayor en mujeres, y mas afroamericanas

Josep M. Campistol, Actualizacin en sndrome hemoltico urmico atpico: diagnstico y tratamiento. Documento de consenso, Nefrologia 2013;33(1):2745

SINTOMAS CLASICOS
Anemia hemolitica microangiopatica (MAHA) Thrombocitopenia Falla Renal Aguda (mas en HUS) Alteraciones neurologicas (mas en TTP) Fiebre
* Tan solo la MAHA y trombocitpenia sin otra etiologia aparente sera pretexto suficiente para iniciar plasmaferesis? Por sospecha?

TTP
NUMBER OF SUBJECTS

HUS
45 100
60 15 98 21

66 100
94 90 2 50

Hemolytic Anemia
Thrombocytopenia Neurologic changes Acute Renal Failure Fever

AMBOS SON DIAGNOSTICOS CLINICOS


Adapted from Veyradier, A , et al. Blood 2001; 98:1765.

SHU ASOCIADO A STX: TRATAMIENTO


No hay tratamiento especifico. PREVENCION Y SOPORTE. No hay consenso respecto a tx antibitico Wong y cols mostraron que la terapia con antibiticos en el estadio de infeccin gastrointestinal aumenta el riesgo de SHU (no bien establecido).

EVITAR TRATAMIENTO ANTIBIOTICO SOLO EN CASOS BIEN JUSTIFICADOS

Noris M. Hemolytic Uremic Syndrome. J Am Soc Nephrol 16: 1035-1050, 2005 Avendao H. Nefrologa clinica. Panamericana 3Ed.

SHU ASOCIADO A STX: TRATAMIENTO

Plasmaferesis, IgGIV, fibrinoliticos, antiagregantes plaquetarios, corticoesteroides y antioxidantes son INEFECTIVOS. TR efectivo y seguro. Recurrencia 0-10%.

Noris M. Hemolytic Uremic Syndrome. J Am Soc Nephrol 16: 1035-1050, 2005 Avendao H. Nefrologa clinica. Panamericana 3Ed.

SHU ASOCIADO A STX: TRATAMIENTO

American Journal of Kidney Diseases, Vol 53, No 2 (February), 2009: pp 259-272

SHU ASOCIADO A STX: TRATAMIENTO

American Journal of Kidney Diseases, Vol 53, No 2 (February), 2009: pp 259-272

SHU ASOCIADO A STX: TRATAMIENTO


SOPORTE:

Metablico: aporte calrico que evite catabolismo, restriccin proteica. Volumen: Restriccin de agua y sodio. Disnatremias: Restriccin de agua. Discaliemias Acidosis metablica. En pacientes oligoanuricos puede ser necesaria dilisis (aprox 40%)
Noris M. Hemolytic Uremic Syndrome. J Am Soc Nephrol 16: 1035-1050, 2005 Avendao H. Nefrologa clinica. Panamericana 3Ed.

SINDROME UREMICO HEMOLITICO ATPICO

S. Rodrguez de Crdoba, Sndrome hemoltico urmico atpico, Nefrologia Sup Ext 2011;2(1):58-65

DEFINAMOS CONCEPTOS FISIOPATOLOGICOS CLARAMENTE


La microangiopata trombtica Puede ser causada por : autoanticuerpos dirigidos contra los componentes de los factores de coagulacin o de la va del complemento
incluyendo anticuerpos antifosfolipdicos, anti-ADAMTS 13 (a disintegrin and metalloproteinase with a thrombospondin type 1 motif, member 13) anticuerpos anti-CFH, o por mutaciones genticas en los componentes de esas vas MUTACIONES de ADAMTS 13, CHF, MCP y factor I. Normalmente una pequea cantidad de C3b es depositado en todas las clulas que estn en contacto con el plasma . La accin concertada de MCP y el CHF plasmtico (factor H del complemento), junto a la accin proteoltica del factor I, conducen a la inactivacin del C3b depositado en las clulas endoteliales, previniendo de esa manera la propagacin del efecto amplificador del C3b. Las mutaciones en cualquiera de esos factores conduce al fallo en el control de la amplificacin de C3, lo que resulta en lisis de las clulas endoteliales y desarrollo de microangiopata trombtica

S. Rodrguez de Crdoba, Sndrome hemoltico urmico atpico, Nefrologia Sup Ext 2011;2(1):58-65

FACTOR H

S. Rodrguez de Crdoba, Sndrome hemoltico urmico atpico, Nefrologia Sup Ext 2011;2(1):58-65

Interactua con amplia seccin de ligandos

Factor H

Aumenta la afinidad del factor H para C3b Aumento de efecto inhibidor sobre la via alterana para la activacin del complemento

Disminucin en la unin a la componente del complemento centro C3b a las clulas endoteliales SUH genticos Mutacin de protena H

Progresin de dao endotelial celular y microvascular .

SINDROME HEMOLITICO UREMICO Y MAT RECURRENTE


Diarrea asociada a SHU (D+SHU)

Relacionada con exotoxinas producidas por E.Coli 0157:H7

D-SHU
Factor H

SHU familiar

CPM

30-50%

Factor I
C. Ponticelli, G. Ban. Thrombotic microangiopathy after kidney transplantation. European Society for Organ Transplantation 19 (2006) 789794

Activacin del complemento incontrolada y lesin endotelial

E. Mor, S. Lustig, A. Tovar. Thrombotic Microangiopathy Early After Kidney Transplantation: Hemolytic Uremic Syndrome. Transplantation Proceedings, 32, 686687 (2000)

SHU ATPICO
10% de los casos de SHU son clasificados como atpicos Peor pronostico, mortalidad de hasta 25% y progresin a ERC hasta en la mitad de los pacientes. Clasificacin: 1) FORMA FAMILIARES, 20% de los casos. Descrito en 1965. Mas frecuente manifestacin en nios. Peor pronostico, ERC O MUERTE 50 - 80%

Noris M. Hemolytic Uremic Syndrome. J Am Soc Nephrol 16: 1035-1050, 2005 Noris M. Atypical HemolyticUremic Syndrome. N Engl J Med 2009;361:1676-87

SHU ATPICO:
2 ) ESPORADICA:
Factores desencadenantes: Infeccin HIV, Cncer, trasplante de rgano, embarazo, medicamentos. 50% progresan a ERT. SHU atpico de novo ha sido reportado en 3.5 a 14% de todos los receptores de TR en asociacin con rechazo humoral y uso de ICN. 10-15% de los casos de mujeres con SHU desarrollan este durante el embarazo. Aproximadamente 50% de los casos parece ser idiopticos.

Noris M. Hemolytic Uremic Syndrome. J Am Soc Nephrol 16: 1035-1050, 2005 Noris M. Atypical HemolyticUremic Syndrome. N Engl J Med 2009;361:1676-87

Atypical HemolyticUremic Syndrome. N Engl J Med 2009;361:1676-87

IN

SHU ATPICO: PATOGENIA Normalmente la actividad del complemento permanece intacta cuando la actividad de 1 o 2 reguladores son parcialmente reducidas. Situaciones que son asociadas con inflamacin y activacin del complemento pueden conducir a problemas.

N Desch K. Is There a Shared Pathophysiology for Thrombotic Thrombocytopenic Purpura and Hemolytic-Uremic Syndrome ? J Am Soc Nephrol 18: 24572460, 2007 oris M. Atypical HemolyticUremic Syndrome. N Engl J Med 2009;361:1676-87

SHU ASOCIADO A STX: PATOGENIA


Las lesiones microvasculares consisten en engrosamiento de la pared de los vasos con inflamacin endotelial y acumulacin de protenas y restos de clulas en la espacio subendotelial el cual es ampliado y el trombo plaquetario obstruye la luz del vaso.

Desch K. Is There a Shared Pathophysiology for Thrombotic Thrombocytopenic Purpura and Hemolytic-Uremic Syndrome ? J Am Soc Nephrol 18: 24572460, 2007. Noris M. Atypical HemolyticUremic Syndrome. N Engl J Med 2009;361:1676-87

A: Trombosis intracapilar, congestion y engrosamiento de la pared capilar (tricomico de Masson) B: Retraccion glomerular (tincion de plata)

Noris M. Atypical HemolyticUremic Syndrome. N Engl J Med 2009;361:1676-87

C: arteriola con inflamacion de endotelial, hiperplasia con estrechamiento de lumen y otro vaso ocluido. D: ME de pared de capilar glomerular. Endotelio separado de la MBG. El espacio subendotelial esta ensanchado y ocupado.

Noris M. Atypical HemolyticUremic Syndrome. N Engl J Med 2009;361:1676-87

SHU ATPICO: CUADRO CLINICO


Pacientes con SHUa que tienen mutaciones geneticas 67% son afectados en la infancia. Manifestaciones: Anemia hemolitica, trombocitopenia y falla renal aguda. Mutaciones en CFB son asociadas particularmente con pobre pronostico renal, con perdida de la funcion renal en 88%.

Atypical HemolyticUremic Syndrome. N Engl J Med 2009;361:1676-87

SHU ATPICO: TRATAMIENTO


Plasmaferesis DISMINUYE mortalidad de 50 a 25%. Debe iniciar en las 24 hrs dentro de las 24 hrs posteriores al diagnostico. Plamaferesis 1 a 2 volumen de plasma por da (40ml/kg) Infusin de plasma de 30-40 ml/kg/da en da 1 y despus 1020ml/kg/d. Completar tx hasta mnimo de 2 das despus de obtener remisin completa.

Atypical HemolyticUremic Syndrome. N Engl J Med 2009;361:1676-87

SHU ATPICO: TRATAMIENTO Terapia de remplazo con HF1 en SHU asociado a mutaciones de este. Bloqueo de trombina con lepirudina. Inhibicin del complemento: Pexelizumab y eculizumab (Ac monoclonales vs C5) inhiben activacin de los componentes terminales del complemento. TP10 bloquea el complemento .
Noris M. Hemolytic Uremic Syndrome. J Am Soc Nephrol 16: 1035-1050, 2005 Noris M. Atypical HemolyticUremic Syndrome. N Engl J Med 2009;361:1676-87

ECULIZUMAB YA ACEPTADO POR FDA PARA SHU ATIPICO 2013

CASOS ESPECIALES TRASPLANTE RENAL

Dao endotelial debido a toxinas o activacin del complemento


Sindrome Hemolitico Uremico Purpura Trombocitopenica Trombotica

Nios

Adultos MAT

De Novo Complicacin de Trasplante renal Recurrente

M. Reza. Review of trombotic microangiopathy (TMA), and post-Renal Trasplant TMA. Saudi J Kidney Dis Trasplant 2006; 17(2): 234-244

SHU: TR
Recurrencia en 50% de SHUa (media de 30 das) Ocurre falla de injerto en 80-90% de aquellos con enfermedad recurrente. Tipo de mutacin puede predecir los resultados posteriores a TR. CONTRAINDICADO el TR DV. Si se considera deben realizarse estudio de genotipo de genes de complemento. TR y heptico en SHU x mutacin CFH con el fin de prevenir recurrencia sin xito.
Noris M. Hemolytic Uremic Syndrome. J Am Soc Nephrol 16: 1035-1050, 2005 Noris M. Atypical HemolyticUremic Syndrome. N Engl J Med 2009;361:1676-87

MAT POSTRASPLANTE

De Novo Postrasplante : Puede producirse por primera vez en pacientes que nunca sufrieron la enfermedad

Recurrente: Pueden afectar a los pacientes en quienes la principal causa de insuficiencia renal terminal fue SHU

M. Reza. Review of trombotic microangiopathy (TMA), and post-Renal Trasplant TMA. Saudi J Kidney Dis Trasplant 2006; 17(2): 234-244

MICROANGIOPATIA TROMBOTICA

Incluye pequeos vasos

Trombos intravasculares de agregados plaquetarios

Microangiopatia Trombotica

Grados variables de isquemia

Fragmentacin eritocitaria
M. Norisa, G. Remuzzi. Thrombotic Microangiopathy After Kidney Transplantation. American Journal of Transplantation 2010; 10: 1517 1523

Localizada a rin
Afeccin arterias interlobulares, arteriolas aferentes y capilares glomerulares .

Sistmica
Anemia hemolitica Trombocitopenia Elevacin de DHL

(Arteriopata hialina)
Depsitos subendoteliales de la membrana basal Duplicacin de la membrana basal glomerular

Efectos nefrotoxicos de ICN pueden ser considerados como manifestaciones de MAT

E. Mor, S. Lustig, A. Tovar. Thrombotic Microangiopathy Early After Kidney Transplantation: Hemolytic Uremic Syndrome. Transplantation Proceedings, 32, 686687 (2000)

SINDROME HEMOLTICO URMICO MAT RECURRENTE

MAT RECURRENCIA

MAT Posttrasplante
Periodo postoperatorio temprano

PORQUE ES ATIPICO..?
Anomalas neurolgicas y fiebre son raras

Anemia microangiopatica Trombocitopenia Disminucin de la funcin renal

Puede presentarse sin signos ni sntomas tpicos de SHU


Limitada a rion 38% de los casos (8/21)

D + SUH D - SUH

No recurrencia Recurrencia 21 -28%

Factor H e I

Recurrencia del 80-100% No recurrencia


E. Mor, S. Lustig, A. Tovar. Thrombotic Microangiopathy Early After Kidney Transplantation: Hemolytic Uremic Syndrome. Transplantation Proceedings, 32, 686687 (2000)

MCP

MAT POSTRASPLANTE RECURRENTE

C. Ponticelli, G. Ban. Thrombotic microangiopathy after kidney transplantation. European Society for Organ Transplantation 19 (2006) 789794

RECURRENCIA

SUH/MAT asociado a infeccines por E. Coli

SHU familiar y Esclerodermia

PURPURA TROMBOCITOPENICA TROMBOTICA


Se ha relacionado con una ha deficiencia de una metaloproteasa denominado ADAMTS 13

Factor de von Willebrand que puede desencadenar la agregacin plaquetaria y trombosis microvascular

Deficiencia congnita del factor de von Willebrand Inhibicin de ADAMTS 13 Mayor recurrencia post-trasplante
E. Mor, S. Lustig, A. Tovar. Thrombotic Microangiopathy Early After Kidney Transplantation: Hemolytic Uremic Syndrome. Transplantation Proceedings, 32, 686687 (2000)

RECOMENDACION

Identificacin de la del defecto de aHUS defecto subyacente

TRDV debe de ser evitado debido al riesgo de recurrencia.

Trombosis arteriolar y glomerular

Acumulacin de eritrocitos intracapilares

Edema de clulas endoteliales

Separacin de la membrana basal

Isquemia glomerular

Hipertrofia de paredes arteriolares


M. Reza. Review of trombotic microangiopathy (TMA), and post-Renal Trasplant TMA. Saudi J Kidney Dis Trasplant 2006; 17(2): 234-244

MAT Deposito de fibrina en arteriola aferente en paciente de donador vivo no relacionado. H Y E

MAT (cambios temprano de lesin arteriolar) Edema de la intima y estenosis severa. Nodulo hialino en capa media de la muscular que representa focos de necrosis nica de clulas musculares lisa. Tricomico de Masson

TMA (lesin arterial tarda) Lesin estenosante con esclerosis o hialinosis ntima oclusiva (inferior izquierda de la imagen). Glomrulos, en particular enla parte inferior derecha de la imagen muestran datos de atrofia e isquemia

Figura 4: TMA (lesin glomerular tardia). Penachos capilares glomerulares muestran signos de mesangiolisis (superior derecha) y la remodelacin GBM marcado con la duplicacin. La esclerosis segmentaria (inferior izquierda) en ocasiones puede ser visto

Glomerulos con adelgazamiento de paredes de los capilares, fragmentacin de celulas rojas en el mesangio y trombos capilares

MAT Capilares glomerulares con material esosinofilo acelular, necrosis fibrinoide y trombo intraluminal

MAT Capilares glomerulares con material esosinofilo acelular, necrosis fibrinoide y trombo intraluminal

Arteria interlobular que muestra trombo intraluminal con algunos nucleos en la pared arteriolar. Se observa isquemia caracterizada por adelgazamiento de las membranas de los capilares glomerulares

DUDAS

Y SI EL PACIENTE ESTA EN TRATAMIENTO SUSTITUTIVO Y SOSPECHO DE SHU ATIPICO? Y SI ESTA EMBARAZADA? VIEJITO + GEPI+ CLOPIDOGREL? SOSPECHA ECULIZIMAB SI, NO?

COMPLEMENTO Y SHU ATIPICO

Josep M. Campistol, Actualizacin en sndrome hemoltico urmico atpico: diagnstico y tratamiento. Documento de consenso, Nefrologia 2013;33(1):27-45

MUTACIN Y TRATAMIENTO

Josep M. Campistol, Actualizacin en sndrome hemoltico urmico atpico: diagnstico y tratamiento. Documento de consenso, Nefrologia 2013;33(1):27-45

Josep M. Campistol, Actualizacin en sndrome hemoltico urmico atpico: diagnstico y tratamiento. Documento de consenso, Nefrologia 2013;33(1):27-45

RECOMENDACIONES 2013

Josep M. Campistol, Actualizacin en sndrome hemoltico urmico atpico: diagnstico y tratamiento. Documento de consenso, Nefrologia 2013;33(1):27-45

ALGORITMO

Josep M. Campistol, Actualizacin en sndrome hemoltico urmico atpico: diagnstico y tratamiento. Documento de consenso, Nefrologia 2013;33(1):27-45