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El arte del cambio- Trastornos fbicos y obsesivos G. Nardone; P. Watzlawick

Terapia estratgica (enfoque estratgico) ---> desarrollo moderno de un planteamiento sistmico y ericksoniano de la psicoterapia. (Base terica sistmico- constructivista). Cap. N1: Si quieres ver, aprende a obrar Para obrar de un modo diferente es necesario antes aprender a ver el mundo de un modo diferente. Modelo de pensamiento e investigacin lineal: -El conocimiento del origen y del desarrollo de un problema en el pasado es condicin previa para su solucin en el presente. -Causalidad determinista y lineal. -Verdad definitiva y solucin final. Cuidado en nuestra profesin: enunciado que se autoinmuniza, es decir una hiptesis que le legitima tanto con su cumplimiento como su fracaso. Ej. Si el mejoramiento de un paciente es el resultado de lo que en la teora clsica se llama insight, entonces ello constituye la prueba de la correccin de la hiptesis que anuncia que es necesario hablar en el incc las causas reprimidas, olvidadas. Si el paciente no mejora, entonces ello es prueba de que la bsqueda de estas causas ni se ha dirigido hacia el pasado con suficiencia profundidad. La hiptesis vence en cualquier caso. (Hegel) Si los hechos no se adecan a la teora, tanto peor para ellos El paciente sufre no tanto por los propios recuerdos, sino por su incapacidad de hacer frente a los problemas reales del momento. Los acontecimientos del pasado han preparado el camino a las dificultades del presente, pero toda reaccin de la persona depende, en definitiva, de los modelos de conducta asumidos en el pasado. Piaget -----> elaboracin del universo---> diferentes acciones pueden llevar a la construccin de diferente realidades. Blaise Pascal (Pense 225), argumentacin conocida como la apuesta de Pascal -----> un no creyente puede llegar por s mismo a ser creyente, comprtate como si ya fueses creyente. No se puede decidir creer en algo sino se olvida necesariamente de la decisin, olvidar a propsito es algo imposible. Pregunta de la terapia sistmica -----> en qu clase de sistema humano este comportamiento asume su sentido y es, quizs, el nico comportamiento posible?, y, qu tipo de solucin ha intentado este sistema hasta el presente? Watzlawick-----> Realidad de 1 orden: propiedades de los objetos o de las situaciones. Realidad de 2 orden: significado, el sentido y el valor que hemos llegado a atribuir a estos objetos o situaciones. En su gran mayora, los problemas que queremos resolver mediante el cambio no son problemas relacionados con la realidad de 1 orden, sino relacionados con la realidad de 2 orden.

Pgina 2 de 14 No son las cosas en s lo que nos preocupan, sino las opiniones que tenemos de las cosas (Epicteto) (Botella de vino con contenido) medio lleno o medio vaco, una misma realidad de 1 orden (el contenido de la botella), pero 2 realidades de 2 orden. Terapia ---> cambios en aquellas modalidades por medio de las cuales las personas han construido su realidad de 2 orden (realidad de la que estn convencidos que es la nica verdad). Filsofo Britnico John L. Austin (1962): identifico una particular forma de comunicacin que defini como actos lingsticos perfomativos o enunciados perfomativos ---> indica que la emisin de una palabra es ella misma la realizacin de una accin, y no, como normalmente se considera, el simple decir algo. Como hacer las cosas con palabras. Profecas que se auto-realizan ---> el futuro (no el pasado) determinan el presente. Filsofo alemn Hans Vaihinger: la filosofa del como s , obramos siempre segn presupuestos no probados o no probables que llevan a resultados concretos, prcticos. Gregory Bateson: Quin quiera hacer el bien debe hacerlo en los pequeos detalles. El bien general es la coartada de los patriotas, los polticos y los bribones Los grandes cambios son siempre catastrficos Negentropa (George Vassiliou): Trabaja a pequeos pasos, es la fuerza que comporta la evolucin, la auto-organizacin. Heinz Von Foerster (1973) Obra siempre de modo que aumentes el n de posibilidades de eleccin. Cap. N2: Las herejas del enfoque estratgico de la terapia: caractersticas generales de la terapia estratgica 1 Hereja: las teoras han de ser, para el clnico, no verdades irrefutables, sino hiptesis para relacionarse con el mundo, puntos de vista parciales, tiles para describir y organizar los datos observables, para producir acontecimientos teraputicos, pero que han de corregirse frente a los fracasos. El pensamiento estratgico no se funda en una teora que, describiendo la naturaleza humana, prescriba en consecuencia conceptos de sanidad o normalidad comportamental y psquica en oposicin a los de la patologa, como sucede con las teoras tradicionales de la psicoterapia. El pensamiento estratgico ms bien se interesa por la funcionalidad del comportamiento humano frente a los problemas de la existencia y de la convivencia entre los individuos, en los trminos de percepcin y relacin que todo individuo vive consigo mismo, con los dems y con el mundo. La hereja es el paso de los sistemas tericos cerrados a los sistemas tericos abiertos, del concepto de verdad cientfica al de probabilidad, de la causalidad lineal determinista, a la causalidad circular elstica, de la ortodoxia a la duda metdica. 2 Hereja: la tarea del terapeuta se centra no en el anlisis de los profundo y la bsqueda de las causas del problema hasta la extrapolacin de las verdades escondidas, sino en cmo funciona y cmo se puede cambiar la situacin de malestar de un sujeto, de una pareja o una familia. El paso es de los contenidos a los procesos , y se trata de un saber cmo ms que de un saber porqu.

Pgina 3 de 14 Funcin teraputica: ayudar al paciente a resolver su problema y adquirir por medio de la experiencia la capacidad de hacer frente a los nuevos problemas. Primero se rompe el hechizo, luego se ensea a no caer en nuevos hechizos, percepciones y acciones disfuncionales. Conviccin de que el trastorno psquico y comportamental est determinado por la percepcin de la realidad propia del sujeto; es decir, por su punto de observacin que hace que perciba (o mejor, construya) una realidad antela que l reacciona con una conducta disfuncional, tambin denominada psicopatolgica. La conducta disfuncional, a menudo, es la mejor reaccin que el sujeto cree que puede ejercer en una determinada situacin . Ello significa que, con frecuencia, las soluciones ensayadas mantienen o agravan precisamente el problema. Intervencin teraputica------> desplazamiento del punto de observacin del sujeto, desde su rgida y disfuncional posicin perceptivo-reactiva a una nueva perspectiva elstica, no rgida y con mayores posibilidades perceptivo-reactivas. El cambio de perspectiva produce un cambio en la percepcin de la realidad que cambia la realidad misma. Nietzsche Todo cuando es absoluto pertenece a la patologa Oscar Wilde Las peores obras se han producido siempre con la mejor de las intenciones Accin teraputica: 1 ruptura del sistema perceptivo-reactivo rgido del sujeto mediante la ruptura del mecanismo retorcido de soluciones ensayadas que mantienen el problema, y de la maraa de retro-acciones personales que se construyen a partir de ellas. Para luego llegar, despus de este cambio, a una redefinicin cognoscitiva de la situacin y de la experiencia. 3 Hereja ----> en cuanto a los procedimientos y el proceso, aplica al campo clnico principios matemticos de la teora de los tipos lgicos (Whitehead y Russel), de la teora los sistemas y de la moderna ciberntica (Wieber, Bateson) y se basa en las concepciones causalidad circular, de retro-accin entre causa y efecto , y en el principio discontinuidad del cambio y del desarrollo. los de de de

Existe la conviccin de que un sistema no puede hallar la solucin de un problema desde su propio interior, sin incurrir en la recursividad, y provocando slo un cambio de tipo 1, y no de tipo 2 (este exige salir fuera).

Usualmente el que intenta solucionarlo se basa en el supuesto de que hay que resolverlo dentro de un cuadrado. E fallo no reside en la imposibilidad de la tarea, sino en la propia solucin intentada. Habindose as creado el problema. Cambio 1: posibilidades dentro del cuadrado, pero jams se resolver el problema. Cambio 2: abandonar el campo en que se intenta la solucin. El sujeto, para solucionar el problema de los nueve puntos, debe salir del mismo sistema lgico que lo enjaula en el interior del cuadrado autoimpuesto.

Pgina 4 de 14 Insight: puede proporcionar explicaciones muy sutiles de un sntoma, pero poco hace para mejorarlo. Conclusin epistemolgica: todas las teoras tienen sus limitaciones. Hay que obligar al paciente a salir de la rigidez de su perspectiva conducindolo a otras posibles perspectivas que determinarn nuevas realidades y nuevas soluciones. Se requiere de prescripciones directas e indirectas de comportamiento, paradojas, trampas comportamentales, sugestiones y reestructuraciones que, rompiendo la rigidez del sistema-relacional y cognoscitivo que mantiene la situacin problemtica, hagan posible el salto de nivel lgico indispensable para la apertura de nuevas vas de cambio, con el consiguiente desarrollo personal y un nuevo equilibrio psquico. Erickson: Una psicoterapia es buscada en 1 trmino, no para esclarecer el pasado inmodificable, sino a causa de una insatisfaccin con el presente y un deseo de mejorar el futuro Hereja absoluta---> el terapeuta asume la responsabilidad de influir directamente ene l comportamiento y en las concepciones del sujeto que pide ayuda. Es mucho ms difcil hablar de una cosa que hacerla O. Wilde (aforismos) 4 Hereja: por lo que se refiere a estrategias y procesos de cambio, proviene del hecho de que la mayor parte de las psicoterapias, impreganadas de la idea del cogitocentrismo (centralidad del pensamiento con respeto a las acciones, se basa en el supuesto de que el obrar sigue al pensar. Diferente al punto de vista estratgico (construccionismo radical) desde el cual este proceso debe invertirse. Se parte de la conviccin de que, para cambiar una situacin problemtica, antes hay que cambiar el obrar y, como consecuencia, el pensar del paciente, el punto de observacin, el marco de la realidad. Terapeuta estratgico: se orienta pragmticamente a la accin y a la ruptura prioritaria del sistema de retroaccin disfuncional que el paciente vive consigo mismo, con los dems y con el mundo, procurando por este medio hacer vivir concretamente al paciente nuevas experiencias perceptivo-reactivas. Todo sistema es resistente al cambio -------> tomar cc del cambio antes de que este ocurra, significa poner en guardia al sistema, solo si se ha producido ya el cambio puede explicarse o hacerse conscientes las trampas comportamentales o los conflictos benficos empleados. Por medio de un conflicto benfico, que ha obligado a la persona a comportarse de un modo diverso, se ha roto el sistema rgido de percepcin de la realidad que la reduca a una respuesta automtica. Cap. N3: Breve historia evolutiva del enfoque sistmico 1) Orgenes del enfoque estratgico de la terapia. 1- Enfoque de pensamiento basado en una irreductible elasticidad que niega cualquier forma de absoluto o de verdad indiscutible y que se interesa por el funcionamiento de las cosas con una actitud desengaada y pragmtica. Construccionismo radical (filosofa griega) 2- Milton Erickson (hipnoterapeutica y psicoterapeuta) enfoque estratgico que elabor para el tratamiento de pacientes individuales, parejas y familias. Tipos de intervencin teraputica en los que el psicoterapeuta asume la responsabilidad de influir directamente en las personas (no terico, sino pragmtico).

Pgina 5 de 14 2) La resolucin sistmica en psicoterapia: se observa el comportamiento de un individuo en trminos sistmicos y cibernticos, esto es, considerando las entidades personales no como objetos autnomos, dotados de un esquema evolutivo y comportamental determinado propio, sino como entidades que interactan dentro de un sistema de relaciones o un contexto caracterizado por un continuo y mutuo intercambio de informaciones entre las entidades singulares que se influyen recprocamente, entonces se modifica completamente la perspectiva clsica del estudio de la personalidad y de la conducta humana. Retroaccin: peculiaridad de todos los seres vivientes que se hallan dentro de un sistema de comunicacin de no ser simples emisores o receptores de informacin sino de dar y recibir siempre una retroaccin en relacin con el msj emitido o recibido. Unidireccional y causalidad lineal:

Causalidad circular (no determinista): Una vez desencadenado este proceso circular, no existe ya un comienzo o fin, sino slo un sistema de influjo recproco entre variables. El todo es ms que la suma de las partes, y de que el aislamiento de una sola de las variables para el estudio de sus caractersticas conduce inexorablemente a un reduccionismo y a distorsiones de tipo cognoscitivo.

El comportamiento psicopatolgico no existe en el individuo aislado, sino slo en cierta clase de interaccin patolgica entre individuos (Watzlawick, 1967) Se pas de: Intrapsquico---------------------a--------------------> relacional Pasado --------------------a------------------------------> aqu y ahora Preguntarse el porqu del problema------------a-----------> que s y cmo modificar el problema Pasividad de terapeuta---------a--------------> activismo Patologas de la comunicacin como responsables de las interacciones patolgicas. Puede ser que el individuo se encuentra sometido a dos rdenes contradictorias vehiculadas por el mismo msj, un mensaje paradjico (doble vnculo). 3) De la terapia familiar a la terapia estratgica. No existe un nico modelo de terapia estratgica, 2 modelos consolidados: -Haley

Pgina 6 de 14 -MRI de Palo Alto Haley ---> el problema est determinado por la incongruencia jerrquica en el seno de la familia y por las consecuencias disfuncionales de actos que llevan el marchamo de alianzas y juegos de poder. Sntoma: metfora del problema y a la vez representa la solucin (insatisfactoria) La terapia se centra en la gestin del poder (los sntomas mismos se consideran instrumentos de poder) mediante la reorganizacin de las jerarquas en el interior del sistema familiar. Haley, 6 estadios sucesivos: a) Noviazgo b) Perodo inicial del matrimonio c) El nacimiento y la relacin con el hijo d) perodo intermedio del matrimonio e) La separacin de los padres por parte de los hijos f) La jubilacin y la vejez Inters en el momento en que un joven abandona la casa paterna. Se piensa que los graves fenmenos patolgicos (esquizofrenia, delincuencia, drogodependencia, etc), qu frecuentemente ocurren en esta fase, son fruto de las dificultades que el ser humano puede hallaren el momento en que considera cerrado un estadio del ciclo de la propia existencia. Desde esta perspectiva, hay que orientarse hacia objetivos aparentemente mnimos. El modo brief therapy de MRI, si el terapeuta identifica bien la secuencia dentro de la cual el sntoma es parte vital, un pequeo cambio detalladamente estudiado puede ser suficiente para producir un gran efecto. Cap. N4: La praxis clnica en terapia estratgica: proceso y procedimientos La relacin entre terapeuta y paciente es una especie de partida de ajedrez, hay un sistema de reglas de juego, un proceso de fases evolutivas y una serie de estrategias consolidadas para situaciones especficas. (A diferencia de una partida de ajedrez, en terapia o ganan ambosresolviendo los problemas-, o pierden los dos). Proceso y procedimiento en la terapia Terapia estratgica: intervencin teraputica breve, orientada a la extincin de los sntomas y a la resolucin de los problemas. No se reduce a una terapia superficial sintomtica, sino que es una reestructuracin y modificacin del modo de percibir la realidad y de las reacciones comportamentales derivadas del paciente/s. El terapeuta en vez de estudiar su pasado, centra inters y valoracin en: a) Qu sucede en el interior de las 3 clases de interacciones interdependientes que el sujeto vive consigo mismo, con los dems y con el mundo. b) Cmo funciona el problema que se presenta en el interior de este sistema relacional.

Pgina 7 de 14 c) Cmo el sujeto ha intentado, hasta el momento, combatir o resolver el problema (soluciones ensayadas). d) Cmo es posible cambiar esta situacin problemtica de la manera ms rpida y eficaz. Despus de haber construido una o ms hiptesis sobre los puntos citados, despus de haberse puesto de acuerdo con el paciente sobre los objetivos de la terapia, se determinan y aplican estrategias para la resolucin del problema presentado. Si el tratamiento funciona se observa una reduccin de los sntomas, as como un cambio progresivo en las maneras como el paciente se percibe as mismo, a los dems y al mundo. Ms un progresivo aumento de la autonoma personal y de la autoestima (por haber resuelto el problema). Terapia---> proceso (fases): 1) 1 contacto e inicio de la reaccin teraputica. (Aristteles) Un buen inicio es la mitad del trabajo. Objetivo: crear una relacin personal que se caracterice por el contacto, la confianza y la sugestin positiva, dentro de la cual pueda llevarse a cabo tanto la investigacin diagnstica, como maniobras de intervencin. La estrategia fundamental consiste en observar, aprender y hablar el lenguaje del paciente; adaptar su lenguaje y sus acciones a las imgenes del mundo y al estilo comunicativo del paciente. Slo aceptando aquello que el paciente nos ofrece y hablando su mismo lenguaje se logra establecer el clima de contacto interpersonal y de sugestin positiva que hace posible manipular y cambiar de rumbo sus acciones; asumir capacidad teraputica y circunvalar su resistencia al cambio.

2) Definicin del problema. Desde la primera sesin, el terapeuta debe centrar el problema basndose en la observacin de la persona y de la explicacin que ella hace de su trastorno, de forma que pueda identificar concretamente las matrices pragmticas del problema actual. No es raro observar, ya en esta primera fase de exploracin, mejoras sintomticas. El simple hecho de saber que alguien cuida de nosotros puede influir positivamente. Segn Greenberg (1980), existen tres categoras generales de problemas: a) la interaccin entre sujeto y s mismo; b) la interaccin entre el sujeto y los dems; c) la interaccin entre el sujeto y el mundo (ambiente social, valores, normas) Con slo que una de estas tres categoras de interaccin no funcione bien, las restantes dejarn de funcionar correctamente. Las tres reas interactan entre s y se influyen recprocamente, segn una forma circular de interdependencia. Al definir concretamente el problema, el terapeuta debe hallar la respuesta a la siguiente serie de preguntas (orientativa para la investigacin diagnstica): -Qu pautas de comportamiento habitual del paciente se observan? -Qu identifica el paciente como problema suyo?

Pgina 8 de 14 -De qu modo se manifiesta el problema? -Con quin aparece el problema, o se enmascara o bien no aparece? -Cundo se manifiesta normalmente? -Dnde y en qu situaciones? -Con qu frecuencia e intensidad se manifiesta? -En qu contexto/s aparece? -Qu se ha hecho y qu se ha hecho correctamente (ya sea solo o con otros) para resolver el problema? -Qu tipo de equilibrio domina el problema? Para qu sirve? Cul es su funcin? A quin o qu beneficia? -Quin podra resultar daado por la solucin del problema? 3) Acuerdo sobre los objetivos de la terapia. La definicin de los objetivos de terapia ejerce una doble funcin: a) Buena gua metodolgica para el terapeuta, programacin teraputica, con una serie de objetivos por alcanzar gradualmente que garantizan una verificacin progresiva y el control del trabajo. b) La definicin de los objetivos representan para el paciente una sugestin positiva, en cuanto la negociacin y el acuerdo acerca de la duracin y los fines de la cura poseen el poder de reforzar y aumentar su colaboracin y confianza en el xito teraputico. El paciente se siente parte activa del proyecto de cambio y tiene la impresin de que es l quien controla el desarrollo de la terapia. El terapeuta transmite al paciente el siguiente mensaje: Creo que puedes y eres capaz de lograr lo que nos proponemos, Pienso que logrars resolver tus problemas. Este mensaje ejerce una sugestin intensa en direccin al cambio y moviliza. 4) Individuacin del sistema perceptivo-reactivo que mantiene el problema. Adems de definir claramente el problema, es necesario observar con precisin como se aguanta el problema, y cul de los factores que lo sostienen ha de ser considerado como el foco en el que hay que intervenir con mayor probabilidad de xito. Muchas veces, los mismos intentos de resolver el problema precisamente lo sostienen. Luego este tipo de solucin se generaliza y pasa a otras situaciones que, de esta suerte, se convierten en problemticas. En estos casos, para producir rpidamente el cambio, hay que intervenir acerca de las soluciones disfuncionales utilizadas. Otro foco importante, la valoracin de las interacciones sociales que pueden influir en las soluciones ensayadas por el paciente o aadirse a ellas (para saber si se interviene sobre secuencias interpersonales). Hay que tener presente que la intervencin teraputica ha de ser algo que produzca una experiencia concreta de cambio. 5) Programacin teraputica y estrategias de cambio. No es posible diferenciar ntidamente las estrategias teraputicas especficas de todo el resto del tratamiento. A veces, la sola comunicacin que se da entre paciente y terapeuta, puede producir ya efectos teraputicos. La distincin que establecemos entre proceso y procedimiento es una

Pgina 9 de 14 especie de distincin explicativa, pero en realidad los dos componentes del proceso teraputico forman un sistema indivisible en la prctica clnica. [La terapia debe adaptarse al paciente, y no el paciente a la terapia.] La eficacia de los procedimientos teraputicos depende, adems de su validez especfica para sintomatologas o problemas particulares, sobre todo el influjo personal o del carisma del terapeuta. La eficacia de una estrategia depende mucho del marco de sugestin con que se la presenta, para crear este ambiente de sugestin, el terapeuta ha de aprender a utilizar aquellos conceptos de lenguaje imperativo (Spencer Brown) y de actos verbales performativos (Austin). Esta particular forma sugestiva de comunicacin es lo que definimos como hipnoterapia sin trance. Las estrategias pueden dividirse en dos grandes categoras: 1) Acciones y comunicaciones teraputicas. 1.1. Aprender a hablar el lenguaje del paciente: proviene de la hipnosis ericksoniana. Tambin definida por Bandler y Grinder, como tcnica del calcado, mismo lenguaje y mismas formas de representarse la realidad, Erickson en su estilo, imitaba incluso el lenguaje no verbal, de modo que les haca sentirse en total comodidad. Ya Aristteles en su Retrica para Alejandro, afirmaba, que si se quiere persuadir a alguien hay que hacerlo por medio de sus mismos argumentos (existe una predisposicin en los seres humanos a sentirse atrados y sufrir el influjo de las cosas que se ven como semejantes o familiares a ellos mismos. Para que este procedimiento produzca efectos, se debe poner en prctica con gran naturalidad y sin que parezca ser una maniobra artificiosa; de otra forma puede producir el efecto contrario al deseado, porque las personas creen que se les est faltando consideracin y oponen mayor resistencia. 1.2. La reestructuracin: codificar de nuevo la percepcin de la realidad por parte de una persona sin cambiar el significado de las cosas, aunque s su estructura. Se cambia los marcos en los que se inserta este significado. Poniendo un mismo suceso dentro de contextos diversos y mirndolo desde perspectivas diversas, el suceso cambia por completo el valor. La realidad queda determinada por el punto de observacin desde donde la mira el sujeto; si se cambia el punto de observacin, cambian tambin la realidad misma. La reestructuracin, puede tener diversos niveles de complejidad, desde simples redefiniciones cognoscitivas de una idea o de un comportamiento hasta complicadas reestructuraciones paradjicas, pasando por el uso de metforas y sugestiones evocativas. El terapeuta estratgico, no ofrece certezas interpretativas, utiliza la sutil arma de la duda, la duda es una carcoma, una vez dentro, trabaja sola. (Los sofistas eran maestros en esta maniobra) 1.3. Evitar las formas lingsticas negativas: el uso de enunciados negativos respecto de la conducta o las ideas del paciente tiende a culpabilizarlo y a producir reacciones de rigidez y rechazo. Se tiende siempre a traducir toda orden negativa en una forma positiva. (ej. Padres castradores, primero los felicitas p haber cuidado tanto a su hijo, y luego les indicas una orden opuesta a lo que venan haciendo, dicindoles que de ahora en ms vamos a intentar que este hijo asuma la responsabilidad por su propia persona) 1.4. El uso de la paradoja y la comunicacin paradjica: la paradoja posee la propiedad de desquiciar los crculos viciosos y recurrentes de soluciones ensayadas, que el paciente presenta de forma obstinada, por la simple razn de que pone en crisis el sistema preexistente de percepciones de la realidad y reacciones ante ella. (ej. Del obsesivo-hipocondraco, donde su utilizacin frente a actos compulsivos irrefrenables, es prescribir la realizacin de los mismos).

Pgina 10 de 14 De esta forma, se crea la paradoja de hacer voluntario un sntoma que, como tal, ha de ser algo incontrolado e involuntario, con el efecto de que llega a anularse, pues desde el momento en que un sntoma se convierte en voluntario pierde por completo su valor sintomtico. En la comunicacin teraputica, cuando uno se halla frente a una situacin mental obstinadamente rgida y obsesiva, en lugar de oponerse a ella ms bien hay que secundarla, llevndola en su intensificacin hasta la exasperacin y a un punto tal que se anula por s sola. 1.5. Uso de la resistencia: la resistencia misma primero se prescribe paradjicamente y luego se utiliza. La resistencia o su rigidez para con el terapeuta, llegue a ser una prescripcin y sus reacciones un avance en la terapia. Ej, de un paciente difcil y desconfiado, al que se le dice: Mire usted, habra buenas posibilidades de resolver su problema y existen tcnicas especficas para ello. Pero, vistas las actuales circunstancias y sus caractersticas personales, creo que usted no es capaz de liberarse de l. De esta forma el paciente que se opona al tratamiento se ve puesto en una situacin paradjica. 1.6. Uso de ancdotas, relatos y lenguaje metafrico: esta estrategia comunicativa posee la prerrogativa de permitir la comunicacin de mensajes aprovechando la forma indirecta de la proyeccin y la identificacin. Esto reduce la resistencia, ya que no se trata de exigencia directa u opiniones directas sobre su forma de pensar y comportarse. El mensaje llega de forma velada y bajo apariencia de metfora (ancdota del ciempis, pensar qu difcil caminar elegantemente con cien pies). Se aprovecha la funcin potica del msj (motivo por el cual nos llega tanto una poesa). 2) Prescripciones de la conducta. Para cambiar hay que pasar por experiencias concretas: las prescripciones de comportamiento desempean la funcin de hacer vivir estas experiencias concretas de cambio, ms all del setting teraputico. El hecho de que el paciente acte de forma activa, sin la presencia directa del terapeuta, es la mejor demostracin que puede darse a s mismo con relacin a su capacidad de cambiar la situacin problemtica. Las prescripciones del comportamiento pueden dividirse en: 2.1. Prescripciones directas: til con personas muy colaboradoras y que oponen escasa resistencia al cambio. 2.2. Prescripciones indirectas: imposiciones de comportamiento que enmascaran su verdadero objetivo, se prescribe hacer algo con el fin de reproducir otra cosa distinta de lo que se ha declarado o prescripto. Se atrae la atencin del paciente hacia alguna otra cosa problemtica que reduzca la intensidad del problema presentado. La atencin se ha desplazado del sntoma a la tarea, produciendo la neutralizacin de la manifestacin problemtica, mediante un conflicto benfico. Ej. Fbico, donde se prescribe que anote todo aquello que siente y piensa, no hace la tarea porque le es embarazoso, pero a la vez esa semana su sntoma disminuy. 2.3. Prescripciones paradjicas: ante un problema que se presenta como espontneo e irrefrenable, por ejemplo, coacciones de repeticin, obsesiones, o comportamientos compulsivos, resulta muy eficaz prescribir el comportamiento sintomtico mismo, ya que de esta manera se coloca a la persona en una situacin paradjica de tener que realizar voluntariamente aquello que es involuntario e incontrolable. La ejecucin voluntaria del sntoma anula el sntoma mismo. 6) Conclusin del tratamiento. Con miras a que el sujeto alcance la autonoma personal completa.

Pgina 11 de 14 Cap. N5: Dos modelos de tratamiento especfico Modelos especficos de tratamiento de trastorno fbicos, como por ejemplo ataques de pnico y agorafobia, y de trastornos obsesivos, como rituales compulsivos y fijaciones obsesivas. Ambos modelos son de tipo individual, eleccin motivada por la mayor eficiencia de la terapia para las dos formas especficas de trastorno tratado. 1. El tratamiento de los trastornos fbicos. 1.1. El problema presentado (dos categoras descriptivas del problema): -1ra categora: trastornos graves de agorafobia y ataques de pnico (miedo al miedo). Todos los sujetos haban llegado, por causa de su incontrolable miedo, al abandono de toda actividad que exigiera un mnimo de esfuerzo, responsabilidad o exposicin personal. Eran incapaces de salir solos, igual que eran incapaces de quedarse solos en casa. -2da categora: fuertes crisis caractersticas de angustia y temor. 1.2. El protocolo del tratamiento: Esquema del tratamiento: Primer estadio: 1 a 3 sesin. Objetivos: a) obtener confianza y colaboracin; b) romper el sistema rgido de percepcin de la realidad; c) demostrar, en la prctica, que el cambio es posible. Estrategias: 1) empleo del lenguaje del paciente; 2) reestructuracin del problema; 3) prescripciones indirectas; 4) redefinicin de los efectos y los cambios. Segundo estadio: 3 a 5 sesin. Objetivos: a) refuerzo de la capacidad de cambio; b) cambio efectivo de la situacin; c) reestructuracin cognoscitiva. Estrategias: 1) prescripcin paradjica; 2) reestructuracin; 3) go slow technique (reducir la euforia, poniendo en guardia a la persona acerca de la peligrossima de una curacin excesivamente rpida. Ej. Prescripcin paradjica: pedir que por media hora (poniendo el reloj), el paciente se ponga mal, piense en todo aquello que le molesta, le angustia, har los mayores esfuerzos por encontrarse mal, pensar en los peores miedos hasta producirse voluntariamente una crisis de angustia y pnico, una vez que suena el despertador, se interrumpir la tarea, reanudando su actividad normal. Dos resultados vistos: 1- La persona no se ha logrado sumergir en la tarea, y hasta se vio tentada a rerse por lo absurdo. 2- La persona ha estado muy mal, pero una vez que son el despertador pudo seguir con sus tareas. Tercer estadio: 5 sesin en adelante. Objetivos: a) lograr que la persona experimente directamente situaciones de superacin gradual del problema; b) redefinicin de la percepcin de s mismo, de los dems y del mundo. Estrategias: 1) prescripciones directas de conducta acompaadas de sugestiones particulares; 2) redefiniciones de la situacin despus de la realizacin de cada prescripcin. Cuarto estadio: ltima sesin. Objetivos: incentivo definitivo a la autonoma personal y consolidacin de la misma. Estrategias: 1) explicacin detallada del tipo de trabajo desarrollado conjuntamente y de las tcnicas utilizadas; 2) redefinicin conclusiva de las capacidades demostradas al hacer frente y resolver el problema (sugestin positiva de cara al futuro). Tambin en la ltima sesin, se ponen de acuerdo paciente y terapeuta del Follow-up (seguimiento).

Pgina 12 de 14 2. Tratamiento de los trastornos obsesivos: formas graves de neurosis obsesiva con presencia de repertorios de acciones compulsivas. Personas obsesionada por tener que repetir continuamente algunos rituales o por tener que repetir y controlar varias veces cada accin llevada a cabo. Su pensamiento se concentraba continuamente en intentar no tener esas extraas ideas en la cabeza, pero cuando ms se esforzaban por no hacer ciertas cosas o no pensar en ellas, ms se vean en la situacin de hacer las repeticiones o los rituales y de pensar de un modo cada vez ms retorcido. En todos los casos citados, la situacin haba llegado a ser insostenible y muchos de los sujetos de la muestra se haban visto en la necesidad de interrumpir sus actividades laborales habituales. 2.2. El protocolo del tratamiento: esquema de tratamiento: Primer estadio: 1ra sesin a la 3ra. Objetivos: a) obtener confianza y colaboracin; b) romper la cadena obsesiva de pensamientos y acciones; c) producir un primer cambio pequeo concreto. Estrategias: 1) secundar las obsesiones del paciente; 2) restructuracin paradjica y tcnica de la confusin; 3) prescripcin del sntoma; 4) relato de ancdotas e historias. Con los pacientes obsesivos es fundamental secundar y aceptar manifiestamente sus fijaciones y sus maneras retorcidas de pensar. De otra forma, se produce una relacin contraproducente, el terapeuta que intenta convencer al paciente del carcter absurdo de sus convicciones, pone en funcionamiento lo mismo que intenta hacer, sin xito alguno, cuando se guan por el sentido comn. En este primer estadio se utiliza la tcnica de calcado. Se redefine el sntoma presentando sembrando la duda acerca de que ste pueda ejercer un papel positivo, todo esto significa complicar la ya complicada red de pensamientos del paciente, y conducirla a su exasperacin paradjica y, al mismo tiempo, orientar al sujeto hacia una nueva perspectiva de anlisis de estas realidades (insertar la duda absurda a travs de la reestructuracin paradjica). En las personas obsesivas, el intento obsesivo de controlar las obsesiones produce el efecto del mantenimiento y del incremento de las mismas. Desactivar, aunque slo sea un poco, este mecanismo produce una disminucin rpida de la tensin. Segundo estadio: 4ta sesin a la 6ta. Objetivos: a) incentivo y refuerzo del primer pequeo cambio concreto; b) desplazamiento de la atencin de s mismo hacia los dems; c) ulterior progreso en cambios concretos. Estrategias: 1) paradoja del ve despacio; 2) previsin paradjica de recadas; 3) prescripcin del antroplogo (hacer aquello que hace un antroplogo, observando y estudiando el comportamiento de las personas que ve en su entorno; tiene como objetivo producir ek desplazamiento de la atencin del sujeto de s mismo hacia los dems) Tercer estadio: de la 6ta en adelante. Objetivos: a) consolidacin progresiva de la capacidad de no recaer en las obsesiones; b) redefinicin de la percepcin de s mismo, de los dems y del mundo. Estrategias: 1) redefinicin de la actual situacin; 2) prescripcin de la frmula mgica (en algunos casos). Como ya los sntomas se han atenuado, se subraya la capacidad que el paciente ha demostrado al combatir sus propios problemas. Cuarto estadio: ltima sesin.

Pgina 13 de 14 Objetivos: consolidacin definitiva de las capacidades y de la autonoma personal del paciente. Estrategias: 1) explicacin detallada del trabajo realizado; 2) redefinicin conclusiva de la decisin y capacidad demostrada por el paciente. Cap. N 7: La investigacin evaluadora Rigurosa metodologa de investigacin observadora: grabacin de videos, el espejo unidireccional, el trabajo en equipo. Sin embargo, si los autores sistmicos y estratgicos desean que los dems investigadores tengan en cuenta sus resultados, deben presentarlos a la comunidad cientfica tal como exige la investigacin social, de modo que sean tambin comparables con los datos relativos a las dems tipologas de psicoterapia. 1. Criterios metodolgicos. 1.1. El concepto de eficacia de la terapia: la valoracin de los efectos o del resultado obtenido mediante la intervencin teraputica es, sin duda alguna, uno de los argumentos ms espinosos a que ha de enfrentarse la psicoterapia. Esta dificultad se debe al hecho de que las diversas escuelas de psicoterapia poseen criterios diferentes entre ellas para establecer la eficacia de la terapia. Sirigatti (1988), actualmente existe un cierto acuerdo en definir como eficaz un tratamiento cuando ste lleva a: -mejora sintomtica -mejora productiva en el trabajo -mejora del equilibrio y del deseo sexual -mejora en las relaciones interpersonales -aumento de la capacidad de hacer frente a los habituales conflictos psicolgicos -aumento de la capacidad de reaccionar al estrs cotidiano La eficacia de la terapia vara segn la lnea terica, los objetivos de la terapia, y la valoracin que se hace de estos; tambin depende de los conceptos de curacin, enfermedad, normalidad y anormalidad. En este caso el concepto de curacin no ha de considerarse como el logro de un hipottico, por improbable, estado de absoluta ausencia de problemas, sino como superacin del problema especfico que vive el sujeto, en un determinado momento y contexto de su vida. Eficacia del tratamiento Dos parmetros para evaluar la eficacia del tratamiento: 1) La eficacia demostrada por el tratamiento en su ejecucin, es decir, la valoracin del resultado final de la terapia. 2) la eficacia del tratamiento en el tiempo (si se mantienen o presentan recadas). Consideramos que un caso est resuelto, cuando la desaparicin de los sntomas y de los problemas al final de la terapia se mantiene en el tiempo, sin que se manifiesten recadas o sntomas sustitutivos de los originarios. 1.2. El concepto de eficiencia de la terapia: es preferible una terapia que resuelva los problemas en tres meses que en tres aos, sin embargo esto por mucho tiempo no se ha credo as. Los datos demuestran con claridad que no hay diferencias significativas entre los resultados obtenidos con las terapias de largo plazo y los obtenidos con terapias a corto plazo. Se considera

Pgina 14 de 14 que el tiempo empleado para obtener un resultado cualifica an ms el resultado mismo; en realidad, la relacin entre coste y beneficios de una intervencin ser tanto ms positiva cuanto ms breve sea el tratamiento para obtener la resolucin efectiva y permanente de los problemas presentados.

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