Intencionalidad Experiencia y Función La Articulación de Los Saberes Médicos

Intencionalidad, experiencia y funcin: la articulacin de los saberes mdicos Intention, experience and function: articulation of medical knowledge
Eduardo L. MENNDEZ
CIESAS. SPAM. Mxico emenendez1@yahoo.com.mx Recibido: 30 de diciembre de 2003 Aceptado: 15 de marzo de 2004 Resumen En las sociedades americanas y europeas actuales existen formas de atencin de los padecimientos que son consideradas en forma aislada y hasta antagnica por el Sector Salud, en lugar de observar las estrechas y constantes relaciones que se dan entre dichas formas a travs de las prcticas y representaciones de los sujetos y grupos que las utilizan. En ese trabajo se describen en particular las relaciones que existen entre la biomedicina y la autoatencin, para evidenciar el continuo proceso de transacciones que opera entre las mismas. Primero se describen algunas caractersticas bsicas de la biomedicina y la autoatencin, para luego observar las relaciones que existen entre ambas, especialmente a travs de la prescripcin de frmacos y de la automedicacin. Este proceso transaccional tiende a ser ignorado por la biomedicina, que critica especialmente la automedicacin, lo que resulta paradjico, dado que el Sector Salud impulsa constantemente actividades de autoatencin que incluyen la automedicacin, sin reflexionar sobre la articulacin y sobre las consecuencias que estas transacciones tienen para el proceso salud/enfermedad/atencin. Se propone que el Sector Salud utilice intencionalmente estos procesos transaccionales. Palabras clave: autoatencin, biomedicina, transacciones, enfoque relacional. Abstract At present time, in many Latinoamerican and European societies there is a diversity of illness care models, wich are considered in an isolated and even antagonistic way by State Health Sector. This happens by living out the observation of individual and groups practices which shows the narrow and continual relationship between this models. This paper describes particular relations between biomedicine and selfcare to show the constant transaction process between them. In first place some basic biomedical and selfcare characteristics are considered, then we observe the transaction between them with special attention to drugs prescription and self medication. Transaction process is usually ignored by biomedicine and self medication process specially criticized by it. We are in the presence of a paradox because biomedicine and State Health Sector constantly promotes selfcare process which invol-
Revista de Antropologa Social 2005, 14 33-69
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ISSN: 1131-558X
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Intencionalidad, experiencia y funcin
ves self medication. We notice that this takes place without a reflection on articulation and consequences of this transactions on health/illness/care process. We propose to think about this process in view of its intentional use by Health Services. Key words: selfcare, biomedicine, transactions, relational approach. SUMARIO: 1. Introduccin. 2. Los conjuntos sociales como eje de la atencin de los padecimientos. 3. Biomedicina: algunos rasgos y limitaciones. 4. Autoatencin como proceso estructural. 5. La biomedicina como generadora de autoatencin. 6. Propuestas relacionales. 7. Referencias bibliogrficas.
1. Introduccin Desde una perspectiva antropolgica las formas de atencin de los padecimientos se refieren no slo a las actividades de tipo biomdico sino a todas las formas de atencin, que en trminos intencionales buscan prevenir, dar tratamiento, controlar, aliviar y/o curar un padecimiento determinado, lo cual implica asumir una serie de puntos de partida que contextualizan nuestro anlisis de las formas de atencin1. En primer lugar, asumimos que por lo menos en las sociedades europeas y americanas actuales existen muy diferentes formas de atencin a la enfermedad, que suelen utilizar diversas tcnicas diagnsticas, diferentes indicadores para la deteccin del problema de salud, as como variadas formas de tratamiento e inclusive distintos criterios de curacin. Pero adems de reconocer esta diversidad, lo que me interesa subrayar es sobre todo la existencia y utilizacin de todas estas formas de atencin por los conjuntos sociales, dado que frecuentemente desde la perspectiva del Sector Salud (SS) y de la biomedicina la mayora de las actividades de atencin a los padecimientos son negadas, ignoradas y/o marginadas, pese a ser frecuentemente utilizadas por los diferentes sectores de la poblacin. Las diversas formas de atencin a la enfermedad que actualmente operan en una sociedad determinada tienen que ver con las condiciones religiosas, tnicas, econmico/polticas, tcnicas y cientficas que han dado lugar al desarrollo de formas diferenciadas y que suelen ser consideradas antagnicas, especialmente entre la biomedicina y la mayora de las otras formas de atencin. Segn algunos autores las formas de atencin de la medicina tradicional americana se opondran a determinadas concepciones y hasta valores de la biomedicina, y lo mismo sustentaran representantes de la denominada medicina cientfica respecto a la mayora de los usos
1 Gran parte del material emprico, que apoya los anlisis y conclusiones de este texto, surge de nuestras investigaciones sobre saber mdico y alcoholismo (Menndez, 1990b; Menndez y Di Pardo, 1996, 2003) y sobre el saber popular y el proceso salud/enfermedad/atencin (Menndez, 1981, 1982, 1984; Menndez y Ramrez, 1980), as como de investigaciones supervisadas por nosotros y entre las que subrayo especialmente las de Campos, 1990; Freyermuth, 1997; Mendoza, 1994; Ortega, 1999; y Osorio, 1994.
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populares y especialmente a ciertas actividades de autoatencin, proponiendo una visin antagnica y excluyente entre estas formas de atencin (Menndez, 1981, 1990a). Pese a que dichas diferencias existen, generalmente las mismas tienden a ser registradas y analizadas por los investigadores a travs de las representaciones sociales e ideolgicas, y mucho menos en el nivel de las prcticas sociales, es decir, de las actividades desarrolladas respecto a los padecimientos por los grupos que usan las diversas formas de atencin, lo cual refuerza una concepcin dominante de antagonismos ms que de articulaciones transaccionales entre las diferentes formas de atencin. Ms an, considero que el reconocimiento de estas oposiciones suele darse, sobre todo, a travs de las representaciones tcnicas y sociales de los curadores de las diferentes formas de atencin, pero mucho menos en el nivel de las prcticas de los conjuntos sociales, a travs de las cuales observamos una tendencia a integrar las diferentes formas de atencin ms que a oponerlas, excluirlas o negar unas en funcin de otras. Lo dominante en las sociedades actuales, dentro de los diferentes conjuntos sociales estratificados que las constituyen y ms all de la situacin de clase o de la situacin tnica, es lo que se conoce como pluralismo mdico, trmino que refiere a que en nuestras sociedades la mayora de la poblacin utiliza potencialmente varias formas de atencin no slo para diferentes problemas, sino para un mismo problema de salud. En las sociedades latinoamericanas y, especialmente, en las sociedades capitalistas ms desarrolladas se estaran incrementando actualmente las denominadas medicinas alternativas o paralelas, y aunque dicho incremento sera en cierta medida una reaccin a determinadas caractersticas de las orientaciones biomdicas, ste no es sin embargo el factor decisivo, por lo menos respecto a determinados procesos. Por ejemplo: se suele decir que el desarrollo de ciertas medicinas alternativas es debido en gran medida al tipo de relacin mdico/paciente que ha ido configurando e imponiendo la biomedicina, el cual excluye, niega o subordina la palabra del paciente. Si bien esta afirmacin es en parte correcta, debe subrayarse que varias de las medicinas alternativas y de las denominadas tradicionales se caracterizan por ser tan asimtricas y excluyentes de la palabra del paciente como la biomedicina, y algunas mucho ms. Para varias de estas medicinas la asimetra inclusive en el uso de la palabra es condicin necesaria para ejercer la ocupacin de atender los padecimientos y, por lo tanto, de curar. El incremento constante de las denominadas medicinas alternativas y la recuperacin de formas de la medicina popular no constituyen slo reacciones contra la biomedicina. Aun cuando no niego la existencia de procesos reactivos hacia la medicina aloptica, stos no constituyen los nicos ni frecuentemente los principales factores de este desarrollo, ya que interviene una pluralidad de factores incluyendo la industria qumico/farmacutica, que como sabemos constituye uno de los pilares
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de la intervencin y expansin biomdica. As, por ejemplo, en el caso de las formas de atencin denominadas tradicionales y populares (Menndez, 1994), observamos que algunas de sus actividades han sido resignificadas en sus usos no slo en el medio rural, sino especialmente en el medio urbano tanto de los pases perifricos como desarrollados. Un caso tpico es el de la medicina herbolaria que ha sido especialmente impulsada en los ltimos veinte aos por una parte de la industria qumico/farmacutica, dado el incremento del consumo de estos productos por los sectores sociales de mayores ingresos. En cada sociedad los diferentes grupos utilizan formas especficas de atencin tradicionales/populares, pero me interesa subrayar que la mayora de las mismas estn dejando de ser patrimonio exclusivo de determinados sectores sociales, econmicos o tnicos. ste es un proceso constante, y que ya lleva muchos aos como lo hemos analizado en varios trabajos, pero que ha cobrado una dinmica ms acelerada en los ltimos aos debido a procesos como la expansin de la industria qumico/farmacutica, las migraciones nacionales e internacionales y la globalizacin de los medios de comunicacin masiva. Otro proceso importante a considerar es la presencia en las sociedades denominadas occidentales de formas de atencin a la salud, que corresponden a saberes acadmicos de otros sistemas muy distintos del occidental. Los casos ms conocidos son los de la acupuntura y la digitopuntura2, pero debe subrayarse que en varios pases europeos y latinoamericanos se han asentado y desarrollado la medicina mandarina o la medicina ayurvdica en contextos donde previamente no existan estas tradiciones acadmicas. Aunque una parte de este desarrollo se debe a procesos migratorios de masa, que implican el asentamiento no slo de trabajadores migrantes, sino tambin de sus sistemas de atencin; en otros casos son debidos a un proceso de apropiacin generado por determinados sectores sociales de los propios pases occidentales. Estos y otros procesos han impulsado una constante diversidad de las formas de atencin a la enfermedad, que por supuesto adquiere una dinmica y diferenciacin especfica en cada contexto. Casi todas estas formas de atencin, incluida la biomedicina, se preocupan por la salud, dado que aqulla, por ejemplo, busca prevenir y educar para la salud, y otras formas de atencin promueven el desarrollo de una salud equilibrada o inclusive se proponen la bsqueda de mecanismos para impulsar una salud positiva. Sin embargo, en realidad la casi totalidad de las actividades de las diversas formas de atencin actan bsicamente respecto a los padecimientos y enfermedades y no sobre la promocin de salud. Y ello no slo porque lo proponen e impulsan los curadores, sino porque lo solicitan los sujetos y grupos sociales,
2 No obstante, reconocemos la existencia, tanto en pases americanos como europeos, de tcnicas de digitopuntura propias, que son previas a las actuales tcnicas difundidas desde pases asiticos, que conviven y se interrelacionan con las mismas.
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ya que stos demandan bsicamente acciones sobre sus padecimientos ms que sobre su salud3. Lo sealado no ignora que, especialmente en las sociedades capitalistas de ms alto grado de desarrollo, se incrementa la poblacin que realiza diferentes tipos de acciones en busca de mejorar y/o promover su propio estado de salud a nivel individual, aunque frecuentemente a travs de una nocin sumamente medicalizada del mismo pese al uso de formas alternativas. 2. Los conjuntos sociales como eje de la atencin de los padecimientos La identificacin y descripcin de las formas de atencin la iniciamos a travs de lo que hacen y usan los sujetos y grupos sociales para atender sus padecimientos, y no a partir de los curadores biomdicos, tradicionales o alternativos. En trminos metodolgicos iniciamos la descripcin a travs de los sujetos y los conjuntos sociales porque a partir de los mismos, especialmente de la trayectoria de la carrera del enfermo o carrera del paciente, podemos identificar todas o, por lo menos, la mayora de las formas de atencin que intervienen en un contexto determinado, lo cual sera difcil de obtener por muy diversas razones si partimos inicialmente de los curadores. Pero adems, a travs de los conjuntos sociales, podemos observar el uso articulado de las diferentes formas que usa cada grupo y no los usos excluyentes. Si nosotros partiramos del punto de vista de cada curador, de cada forma de atencin, lo frecuente sera la ignorancia o exclusin de las otras formas de atencin o un reconocimiento crtico y frecuentemente estigmatizado de las mismas, as como la tendencia a focalizar la descripcin en la forma especfica que cada curador representa. Pero, si a travs de las perspectivas y las prcticas de los diferentes actores significativos (Menndez, 1997) podemos detectar la variedad de articulaciones que se dan entre los mismos, es a travs de los pacientes como podemos registrar la variedad de formas de atencin que utilizan y articulan con el objetivo de reducir o solucionar sus problemas. Considero que, si el Sector Salud quiere conocer y/o implementar el sistema de atencin real que utilizan los sujetos y conjuntos sociales, debera identificar, describir y analizar las diferentes formas de atencin que los conjuntos sociales manejan respecto a la variedad de padecimientos reales e imaginarios que reconocen que afectan su salud. Esto no supone que reduzcamos la identificacin de los padeci3 Aunque en biomedicina y otras formas de atencin existen actividades que no tienen que ver directamente con la atencin y prevencin de la enfermedad -como ocurre con la ciruga realizada con objetivos estticos en el caso de la alopata, o con el uso de tcnicas adivinatorias, practicadas por curadores de otras formas de atencin-, en todos los sistemas de atencin el objetivo central tiene que ver con las enfermedades. Es importante recordar adems que determinados padecimientos son generados por el propio curador como sucede con la brujera practicada en contextos africanos y latinoamericanos. Pero ello ocurre tambin en la biomedicina en los episodios de iatrogenia negativa. En el caso de la brujera la generacin del malestar es intencional, mientras que no es as en la biomedicina, pero ello no afecta a lo que estamos concluyendo.
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mientos ni de las formas de atencin solamente a los que reconocen los conjuntos sociales, sino que ste es el punto de partida para establecer la existencia de los padecimientos y las formas de atencin que los grupos no slo reconocen sino que sobre todo utilizan. Es obvio que, si en nuestra descripcin de las diferentes formas de atencin, partimos de los saberes y experiencias de los sujetos y grupos que padecen un problema, ello por s slo no asegura el surgimiento de las diferentes formas utilizadas. Ha de existir la decisin metodolgica de observarlas. Como lo venimos sealando desde fines de los 70 (Menndez, 1981), la descripcin del proceso salud/enfermedad/atencin de ahora en adelante proceso s/e/a de los grupos tnicos americanos no inclua hasta hace poco el empleo por estos grupos de la biomedicina, pese al constante incremento de su uso, ya que lo que interesaba a los investigadores era la persistencia de las formas tradicionales de atencin y no dar cuenta de las prcticas y representaciones utilizadas para solucionar los problemas de salud. Por eso subrayamos la necesidad metodolgica no slo de incluir a los diferentes actores significativos sino de trabajar con todas las prcticas de los sujetos y grupos referidas al proceso s/e/a. Esta aproximacin implicara detectar y construir los perfiles epidemiolgicos y las estrategias de atencin que desarrollan en forma particular el saber biomdico y el saber de los curadores tradicionales, de los curadores alternativos y/o de los grupos sociales, lo cual posibilitara observar no slo las convergencias y divergencias en la construccin del perfil epidemiolgico dominante, sino el tipo de atencin utilizada en situaciones especficas. Este tipo de aproximacin, que aplicamos en el anlisis de comunidades rurales y urbanas en Yucatn (Menndez, 1981; Menndez y Ramrez, 1980) y en Guanajuato (Menndez, 1984), contribuira a producir una epidemiologa de los comportamientos respecto al proceso s/e/a, que posibilitara comprender la racionalidad de las acciones desarrolladas por los sujetos y grupos sociales, as como tambin la racionalidad de los diferentes tipos de curadores, lo cual permitira desarrollar estrategias que articularan dichas racionalidades. Procesos sociales, econmicos y culturales posibilitan el desarrollo de diferentes formas de atencin a partir de las necesidades y posibilidades de los diferentes conjuntos sociales. Y cuando decimos esto pensamos tanto en las estrategias de supervivencia desarrolladas por personas, ubicadas en situacin de marginalidad y extrema pobreza o que estn cayendo en situacin de pobreza, como tambin en sujetos que, dada su bsqueda de una suerte de eterna juventud frecuentemente homologada a salud, encuentran en ciertas prcticas y/o sustancias la posibilidad imaginaria y momentnea de lograrla; pasando por la adhesin de otros grupos a prcticas religiosas, que proveeran de un equilibrio psicobiolgico al sujeto que va ms all de la enfermedad inmediata que padece. Las carencias econmicas, la existencia de enfermedades incurables o, si se prefiere, todava no curables, as como la bsqueda de soluciones a pesares existenciales conducen a la bsqueda y frecuente crea-
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cin o resignificacin de formas de atencin. Frente a determinados modos de alcoholismo, para las cuales la biomedicina tiene una eficacia limitada, los propios conjuntos sociales desarrollaron grupos de autoayuda como Alcohlicos Annimos; modo de atencin que, comparativamente con cualquier otro tipo de atencin especfica respecto a este problema, evidencia la mayor eficacia, por lo menos en ciertos contextos. Pero hay grupos que han creado respecto al alcoholismo otras estrategias como son los juramentos a la virgen, en el caso de Mxico, o el uso de la brujera/contrabrujera, en Mxico y en el sudoeste de los EE.UU., que tambin tienen resultados en el control del consumo patolgico de alcohol y en la disminucin de los daos generados por dicho consumo (Menndez y Di Pardo, 1996). Si nosotros partimos de los comportamientos de los sujetos y grupos respecto a sus padecimientos y cuando propongo esto pienso en conjuntos sociales estratificados y/o diferenciados a travs de condiciones ocupacionales, econmicas, tnicas, religiosas, de gnero, etc., que operan en diferentes contextos americanos y europeos, nos encontramos con que los mismos utilizaran potencialmente las siguientes formas de atencin: a) formas de atencin de tipo biomdico, referidas a mdicos del primer nivel de atencin y del nivel de especialidades para padecimientos fsicos y mentales que la biomedicina reconoce como enfermedades. stas se expresan a travs de instituciones oficiales y privadas. Deben incluirse formas antiguas y, comparativamente, marginales de la biomedicina como son la medicina naturista, la talasoterapia o la homeopata, e incorporar igualmente formas que provienen de otras concepciones como es el caso de la quiropraxis. Aqu tambin deben reconocerse las diferentes formas de psicoterapia individual, grupal y comunitaria gestadas por lo menos en parte desde la biomedicina. b) formas de atencin de tipo popular y tradicional expresadas a travs de curadores especializados como hueseros, culebreros, brujos, curanderos, parteras empricas, espiritualistas, yerberos, shamanes, etc. Aqu debe incluirse el papel curativo de ciertos santos o figuras religiosas cristianas y de otros cultos, as como el desarrollo de actividades curativas a travs de grupos como los pentecostales o los carismticos. c) formas de atencin alternativas, paralelas o new age que incluyen a sanadores, bioenergticos, nuevas religiones curativas de tipo comunitario, etc. d) formas de atencin devenidas de otras tradiciones mdicas acadmicas: acupuntura, medicina ayurvdica, medicina mandarina, etc. e) formas de atencin centradas en la autoayuda: Alcohlicos Annimos, Neurticos Annimos, Clubes de Diabticos, padres de nios con sndrome de Down, etc., cuya caracterstica bsica radica en que estn organizadas y orientadas por las personas que padecen o co/padecen algn tipo de problema de salud.
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Esta clasificacin de los modos de atencin, que podra ampliarse y/o modificarse, no supone que los consideremos como formas estticas y aisladas cada una en s misma, dado que asumimos la existencia de un proceso dinmico entre las actividades devenidas de diferentes formas de atencin; es decir, que las mismas funcionan en trminos de exclusin pero tambin a travs de la articulacin entre dos o ms formas de atencin. Dicha dinmica opera por lo menos en dos niveles. El primero se refiere a las relaciones establecidas entre las diversas formas de atencin a travs de uno de los diferentes operadores de las mismas. As, vemos como la biomedicina, por lo menos en determinados contextos se apropia de la acupuntura o de la quiropraxis, y, en otros, retoma la tradicin herbolaria o incluye grupos de Neurticos Annimos como parte de los tratamientos. Por consiguiente, se genera algn tipo de articulacin entre diferentes formas de atencin, inclusive entre algunas que, en determinados momentos, se mostraban antagnicas como la actitud biomdica inicial en Amrica Latina hacia los grupos de Alcohlicos Annimos4. El otro nivel se refiere a la integracin de dos o ms formas de atencin por sujetos y grupos que tienen algn padecimiento, lo cual puede ser sobre todo observado a travs de la denominada carrera de enfermo. Este tipo de articulacin resulta el ms frecuente, dinmico y expandido. Por supuesto, otras fuerzas sociales operan en este proceso de relacin entre las diferentes formas de atencin de la enfermedad, como es el caso de ciertas organizaciones no gubernamentales en el campo de la salud reproductiva o el de la propia industria qumico/farmacutica, impulsando cada vez ms los medicamentos de origen herbolario. Pero, desde nuestro punto de vista, son las actividades impulsadas por los sujetos y grupos sociales las que generan la mayora de las articulaciones entre las diversas formas de atencin a travs de sus usos, y superando frecuentemente la supuesta o real diferencia o incompatibilidad que pueden existir entre las mismas, dado que dichas incompatibilidades y diferencias se vuelven secundarias para los sujetos y grupos que buscan una solucin pragmtica a sus problemas5.
En la mayora de los pases europeos y americanos la biomedicina y el Sector Salud rechazaron o marginaron inicialmente en forma tcita o explcita a los grupos de Alcohlicos Annimos. En el caso de Amrica Latina epidemilogos y psiquiatras sostenan que dichos grupos de autoayuda no se expandiran a nivel regional por razones culturales, especialmente de tipo religioso. Sin embargo, a partir de la dcada de los 60, y sobre todo de los 70, se genera una notable expansin de estos grupos que conduce a que pases como Honduras y Mxico sean de los que tienen un mayor nmero de grupos de AA a nivel mundial (Menndez, 1990b; Menndez y Di Pardo, 1996, 2003). 5 Esto no niega que haya diferencias significativas entre las distintas formas de pensar y actuar sobre el proceso s/e/a, pero dichas disparidades deben ser observadas siempre a travs de las prcticas, dado que es en las mismas donde podremos evidenciar si realmente existen diferencias, as como tambin observar el uso articulado de ellas. Dichas articulaciones se desarrollan a travs de diferentes dinmicas transaccionales y casi siempre dentro de relaciones de hegemona/subordinacin (Menndez, 1981, 1982, 1984; Menndez y Di Pardo, 1996, 2003; Mendoza, 1994; Ortega, 1999).
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Si bien, segn sealamos, algunas articulaciones se generan a travs de los propios curadores, stos tratan de conservar su propia identidad como curadores; y desde esa perspectiva la articulacin se expresa por la apropiacin de tcnicas que tratan de sostener la diferencia, hegemona y/o exclusin mediante el mantenimiento de su forma de curar como la ms idnea. sta es la manera dominante de actuar de la biomedicina que, aun cuando constituye la forma de atencin ms dinmica y en expansin dentro de un mercado competitivo de saberes, no se reduce a la dimensin econmica sino que incluye procesos ideolgicos, sociales y tcnicos que tienen que ver con el mantenimiento y desarrollo de la identidad profesional y de su hegemona. Podemos observar este proceso en uno de los campos menos legitimados dentro del saber biomdico, es decir, el referido a la salud mental, que actualmente se caracterizara por una actitud profesional eclctica segn la cual, y en funcin del objetivo teraputico, la psiquiatra utilizara todas aquellas estrategias y orientaciones biomdicas que demuestran cierto grado de eficacia, pasando por lo tanto a segundo plano la fundamentacin terica de las caractersticas diferenciales de cada una de las mismas. Pero debe subrayarse que slo una pequea parte de la psiquiatra y subrayo psiquiatra recurre a formas de atencin desarrolladas desde perspectivas no mdicas, ya que el eclecticismo se reduce a las diferentes tcnicas desarrolladas desde la biomedicina y campos afines. Ello no ignora por supuesto la existencia de numerosas experiencias que han incluido desde tcnicas shamnicas hasta rituales sociales urbanos de curacin, pero sta no ha sido la lnea dominante especialmente en el caso mexicano (Menndez y Di Pardo, 1996, 2003). El proceso de apropiacin y eclecticismo puede observarse no slo a travs de la biomedicina sino de otras formas de atencin; en Amrica Latina hay un proceso constante segn el cual una parte de los curadores populares y tradicionales, adems de prescribir y/o realizar sus tratamientos tradicionales, recetan tambin antibiticos o vitaminas como parte de su forma de atencin (Press, 1975). En el caso de las parteras llamadas empricas puede observarse la utilizacin de tcnicas de induccin al parto de tipo biomdico. Debe subrayarse que este proceso de apropiacin obedece a varias dinmicas entre las cuales subrayo dos. La primera se desarrolla a partir de los propios curadores en busca de mayor eficacia, lo cual conduce en determinados casos a que las medicinas generadas por la industria qumico/farmacutica sean incluidas y usadas dentro de las concepciones culturales tradicionales como las de la oposicin y complementacin entre lo fro y lo caliente. As ocurre con el uso de las aspirinas, penicilina o alka-zelzer en numerosos grupos tnicos mexicanos. Y la segunda est impulsada por la propia biomedicina o si se prefiere por el Sector Salud a travs de los programas de atencin primaria que viene aplicando desde por lo menos los aos 20 (Menndez, 1981). De esta manera, por ejemplo, en Mxico fue el Sector Salud el que ense a personas de las comunidades rurales a poner inyecciones, dado que no existan recursos humanos
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locales para hacerlo. Parte de este personal que aprendi a inyectar eran curadores tradicionales. Asimismo, fue el Sector Salud el que adiestr a parteras empricas, de manera que stas utilizaron una sntesis de elementos tradicionales y biomdicos. Tambin fue el Sector Salud el que ense a sujetos de las comunidades a cortar ndulos de personas con oncocercosis o que seleccion personas de la comunidad como agentes de salud. Y fue el Sector Salud y un nmero cada vez ms amplio de O.N.G. las que formaron y siguen formando en la actualidad cientos de promotores de salud, que suelen utilizar una mezcla de tcnicas populares y biomdicas. Este proceso complejo, dinmico y diferenciado podemos observarlo y detectarlo en conjunto, sobre todo si lo registramos a travs de las acciones de los grupos sociales, dado que desde la perspectiva de las diferentes formas de atender y no slo de la biomedicina slo registraremos una parte de dichos modos de atencin y generalmente de manera no relacionada. Desde las diferentes formas de atencin, y especialmente desde el saber y las instituciones biomdicas, slo se tender a reconocer algunos de los modos de atencin, y no las ms diversas y a veces impensables actividades curativas o sanadoras. Pero, adems, tiende a generarse una visin estigmatizada y excluyente de, por lo menos, algunas formas de atencin, colocando el eje de la eficacia, la eficiencia y la legitimidad exclusivamente sobre el propio quehacer y no sobre el conjunto de los modos de atencin. Este proceso, y lo subrayo, tambin ocurre con las otras formas de atencin que no fundamentan su legitimidad e identidad en la racionalidad cientfica sino en la religiosa y/o tnica, proponiendo comparativamente una eficacia inherente al uso exclusivo de estas dimensiones. Si el eje lo colocamos en los diferentes conjuntos sociales, aplicando los criterios sealados previamente, no slo registraremos todas o por lo menos la mayora de las formas de atencin que se usan realmente, sino que no tendremos una visin unilateral de las formas de atencin que pretenden su exclusividad a travs de lo cientfico, lo religioso o lo tnico, dado que las registramos a travs de los diferentes puntos de vista que operan en una comunidad y que incluyen no slo las perspectivas de la poblacin estratificada, sino la de los diferentes tipos de curadores (Menndez, 1990a, 1997). Pero el aspecto central, que luego desarrollaremos, es que los sujetos y grupos sociales constituyen el agente que no slo usa las diferentes formas de atencin, que las sintetiza, articula, mezcla o yuxtapone, sino que es el agente que reconstituye y organiza una parte de estas formas de atencin en actividades de autoatencin. Tengamos en cuenta que sta ltima constituye no slo la forma de atencin ms constante sino el principal ncleo de articulacin prctica de las diferentes formas de atencin, la mayora de las cuales no puede funcionar completamente si no se articula con el proceso de autoatencin. Este sealamiento es obvio, pero tiende a ser no slo olvidado, sino excluido del anlisis de los servicios de salud. Una cosa es hablar de convalecencia y otra asumir que el papel deci-
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sivo en gran parte de las actividades de convalecencia est a cargo del sujeto y su grupo a travs de acciones de autoatencin. Un anlisis integral de las formas de atencin que operan en un contexto concreto supondra obtener el perfil epidemiolgico de los padecimientos dominantes y sus formas de atencin en una comunidad determinada, segn son formulados por los diferentes curadores y los conjuntos sociales (Menndez, 1984; Menndez y Ramrez, 1980). Esta informacin nos dara algo parecido a un diagnstico de situacin sobre cmo atiende la gente realmente sus padecimientos, incluida la articulacin de las diferentes formas de atencin generadas por la poblacin, y ms all de las diferencias y los antagonismos existentes a niveles profesionales e institucionales en trminos econmicos, tcnicos e ideolgicos. En varios trabajos realizados en diferentes contextos mexicanos se describe cmo, durante la carrera del enfermo, los sujetos demandan inicialmente un tipo de atencin en funcin del diagnstico presuntivo que manejan y de otros factores como la accesibilidad fsica y econmica a las diferentes formas de atencin que operan en su contexto de vida, pero, si dicha atencin no resulta eficaz, la reemplazan rpidamente por la atencin de otro tipo de curador, implicando este cambio una transformacin en el diagnstico y tratamiento. Este proceso puede agotarse en esta segunda instancia o dar lugar a la demanda de otras formas de atencin, que puede implicar una nueva demanda de atencin a los primeros curadores consultados. Los indicadores diagnsticos que los grupos manejan posibilitan una articulacin prctico/ideolgica entre las diferentes formas de atencin, estableciendo una conexin entre las mismas a travs de la carrera del enfermo. Este tipo de aproximacin epidemiolgica que denominamos sociocultural posibilitara adems observar cules son las formas de atencin ms usadas y las que tienen mayor eficacia para abatir, controlar o disminuir determinados daos en trminos reales o imaginarios. Y tambin podramos registrar cules son los factores de tipo econmico, tcnico o ideolgico que se oponen o facilitan la articulacin de las diferentes formas de atencin a travs de las prcticas cotidianas de los conjuntos sociales. Pero en este trabajo no podemos desarrollar el anlisis integral de las diferentes formas de atencin, sino que, a modo de ejemplo, nos concentraremos en las que consideramos las dos formas dominantes de atencin a los padecimientos en las sociedades actuales6, es decir, la biomdica y la autoatencin. Para ello primero describir algunas caractersticas bsicas de la biomedicina, haciendo hincapi en aqullas que limitan la posibilidad de una articulacin mayor y ms eficaz con la
6 Por supuesto que en estos contextos encontraremos distintas formas de articulacin entre biomedicina y autoatencin en funcin de las caractersticas socioeconmicas, tnicas, religiosas, etc. de los diferentes grupos y sujetos sociales.
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autoatencin, y luego har lo mismo con la autoatencin, para concluir proponiendo algunos mecanismos de articulacin posibles. 3. Biomedicina: algunos rasgos y limitaciones En principio recordemos que la biomedicina, en cuanto institucin y proceso social, se caracteriza por su constante, aunque intermitente, modificacin y cambio y no por su inmovilidad, y cuando sealo esto no me refiero slo a transformaciones tcnicas y cientficas, sino a cambios en sus formas dominantes de organizarse e intervenir tanto tcnicamente como econmica, social y profesionalmente. Por ello el anlisis que estamos realizando en este texto no se refiere a la biomedicina que se practicaba en 1850, 1920 o 1950, sino a las tendencias que se desarrollan desde los 60 y 70 hasta la actualidad. Quiero subrayar que para ciertas miradas ahistricas, estos cambios o por lo menos algunos de ellos suelen ser ledos en trminos de crisis, generando en algunos casos la idea de que la biomedicina estara en una situacin de crisis permanente. Ms an, para algunas tendencias habra casi un constante derrumbamiento de la misma, augurando su reemplazo ms o menos inmediato por algunas formas de atencin alternativas. Otras tendencias biomdicas, por el contrario, estn en una suerte de xito cientificista, que slo concibe el cambio en trminos de progreso tcnico ms o menos infinito, pero que demuestra escasa sensibilidad para detectar y explicar las transformaciones institucionales, culturales y econmico/polticas que afectan al saber mdico. Estas orientaciones y por supuesto otras simplemente las sealamos sin analizarlas, ya que lo que buscamos es, por una parte, subrayar que los cambios y modificaciones no tienen que ver necesariamente con crisis ni con progresos tecnolgicos, y, por otra, que uno de los aspectos ms significativos de las modificaciones y cambios que observamos en biomedicina son las que se expresan a travs de su constante proceso de expansin. En los contextos desarrollados y subdesarrollados denominados occidentales, y pese al incremento de medicinas paralelas y alternativas, la forma de atencin que ms se expande directa o indirectamente sigue siendo la biomedicina. Ello, adems, nos conduce a reconocer que, si bien en algunos pases occidentales se estn estableciendo y desarrollando actividades correspondientes a otras tradiciones mdicas acadmicas, en los pases que han originado dichas tradiciones como Japn, India o China est expandindose, e inclusive pasando a ser hegemnica, la biomedicina, siendo sta la que subordina y/o desplaza a las medicinas acadmicas locales. Es el conjunto de estos procesos, que alcanza su expresin ms notoria en la expansin del consumo de medicamentos producidos por la industria qumico/farmacutica, el que respalda nuestro anlisis. En pases como Mxico, dicha industria, de forma directa o a travs del Sector Salud, ha conseguido colocar algunos de sus productos en los lugares ms remotos y aislados de la nacin, siendo actual-
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mente parte de las estrategias de atencin de los diversos grupos tnicos mexicanos. Pese a la evidencia de esta tendencia, se prefiere afirmar la prdida de importancia de la biomedicina a travs de la expansin de las denominadas medicinas alternativas o de lo que ocurre en algunos campos biomdicos como el psiquitrico, dado que en varios pases se observa un constante descenso en el nmero y/o porcentaje de psiquiatras. En los EE.UU. desde hace unos veinte aos decrece constantemente el nmero de estudiantes de medicina que eligen la orientacin psiquitrica, lo cual indica cambios en la orientacin profesional de la biomedicina, pero sin que ello implique la reduccin de su expansin. Lo sealado no significa negar que hay situaciones conflictivas, cuestionamientos y an desarrollos de formas de atencin que parcialmente reemplazan o complementan a la biomedicina, sino que implica asumir la existencia de procesos de cambio que afectan a las instituciones y profesiones, incluido el Sector Salud, y respecto a los cuales se generan modificaciones que deben ser analizadas en su significacin real. Tampoco negamos que algunos de estos procesos adquieren el carcter de crisis, pero para asumirlo habra que definir qu se entiende por crisis, cules son sus indicadores y cules resultan sus consecuencias tanto para la biomedicina como para los conjuntos sociales. Desde esta perspectiva, frente a situaciones de conflicto y/o de cambio o si se pretende de crisis, la biomedicina hasta ahora ha encontrado siempre soluciones que siguen asegurando su expansin, y donde reiteradamente el eje de su impulso y justificacin se centra en la biologizacin de su enfoque profesional y tcnico. Posiblemente la mayor crisis operada dentro de la biomedicina, por lo menos en relacin con los crticos, se produjo entre mediados de los 60 y fines de los 70. Las crticas iban dirigidas hacia la prdida de eficacia de la biomedicina, al desarrollo de una relacin mdico/paciente que no slo negaba la subjetividad del paciente sino que incrementaba la ineficacia curativa; al desarrollo de una biomedicina centrada en lo curativo y excluyente de lo preventivo, en un nfasis de las actividades asistenciales que incrementaba constantemente el costo econmico de la atencin de la enfermedad; a las constantes situaciones donde se registraban transgresiones a la tica mdica; etc. Varias de estas crticas estn en la base de las propuestas de Atencin Primaria Integral desarrolladas desde los 60, aunque, tras un primer impacto, redujeron las expectativas de sus propuestas al tiempo que disminuyeron tambin las crticas. En los 80 y sobre todo en los 90 reaparecieron, tal vez menos ideologizadas que en los 60, denunciando otra vez la ineficacia de la biomedicina puesta de relieve en el retorno de la morbimortalidad por tuberculosis broncopulmonar, clera o dengue; en la fulminante expansin del VIH o SIDA; en la imposibilidad de curar la mayora de las enfermedades crnicas ya que hasta ahora slo es posible controlarlas; en el incremento constante de la desnutricin; en la persistencia de problemas ticos, etc. Pero nuevamente estas crticas estn disminuyendo, y el eje estructurante sigue estando colocado en el biologicismo de la manera de pensar y actuar biomdica. La biomedicina sigue deposiRevista de Antropologa Social 2005, 14 33-69
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tando sus expectativas en el desarrollo de una investigacin biomdica, que da lugar al surgimiento de explicaciones biolgicas sobre la causalidad de los principales padecimientos y de soluciones basadas en la produccin de frmacos especficos, as como en una constante biologizacin de las representaciones sociales del proceso s/e/a (Menndez, 2002). Ms all de crticas y crisis, lo que observamos es una continua expansin de la biomedicina que afecta su relacin con las otras formas de atencin. Dicha expansin se caracteriza por un proceso de continuidad/discontinuidad. La continuidad est dada por el constante, aunque intermitente, proceso de expansin basado en la investigacin biomdica, la produccin farmacolgica y la medicalizacin no slo de los padecimientos sino de los comportamientos. Y la discontinuidad se define por las orientaciones crticas surgidas en el interior y fuera de la propia biomedicina, as como por las actividades y representaciones impulsadas por las otras formas de atencin y, especialmente, por las prcticas de los diferentes conjuntos sociales para asegurar la atencin y solucin real y/o imaginaria de sus padecimientos. Este proceso de expansin se da bsicamente en dos niveles. Por un lado, opera a travs de las actividades profesionales que se realizan y se refiere a los niveles de cobertura y atencin alcanzados, comparados o no con los indicadores de las otras formas de atencin: nmero de profesionales, camas de hospitalizacin, partos atendidos institucionalmente o cesreas; cobertura de inmunizacin; etc. Estas tendencias han sido y son estudiadas para posibilitar la planificacin de los recursos, elevar la calidad de los servicios o reducir costos, pero tambin pueden ser utilizadas como indicador que puede evidenciar el desplazamiento o la suplantacin de otras formas de atencin por la biomedicina, o viceversa. Adems la expansin opera a travs de lo que se denomina proceso de medicalizacin, es decir, un proceso que implica convertir en enfermedad toda una serie de episodios vitales que son parte de los comportamientos de la vida cotidiana de los sujetos, y que pasan a ser explicados y tratados como enfermedades cuando previamente slo eran aconteceres ciudadanos. Este proceso implica no slo que los sujetos y grupos vayan asumiendo dichos aconteceres ciudadanos en trminos de enfermedad y no de lo que tradicionalmente han sido, es decir, conflictos y padecimientos, sino que pasen a explicarlos y atenderlos en gran medida a travs de tcnicas y concepciones biomdicas. Esta medicalizacin, aparte de convertir en problema de salud determinadas situaciones cotidianas como fue y es el caso de la hiperkinesis infantil (Conrad, 1976; Conrad y Schneider, 1980; Menndez y Di Pardo, 2003), transforma en problema quirrgico la situacin de parto mediante la generalizacin de la cesrea en pases como Mxico, donde no slo un alto porcentaje de los partos en las instituciones oficiales y privadas se hacen a travs de cesreas innecesarias, sino que esta tendencia se incrementa constantemente. Aunque respecto al proceso de medicalizacin existe actualmente una concepcin menos unilateral y mecanicista que la dominante en los 60 y 70, que inclusive ha conducido a ciertos
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autores a negar dicho proceso, no cabe duda que el mismo existi y que sigue vigente. Lo que las investigaciones y reflexiones actuales han cuestionado es la visin omnipotente y unilateral (Menndez, 1979), con la que eran y todava son observados estos procesos, segn la cual la biomedicina poda imponer casi sin modificaciones y oposiciones sus maneras de explicar y atender los padecimientos, y sin tomar en cuenta las resignificaciones, reacciones y acciones de los sujetos y grupos sobre los cuales actuaba. Son estas tendencias las que operan en las relaciones de la biomedicina con los conjuntos sociales y con los otros saberes mdicos; siendo especialmente la medicina aloptica la que establece las condiciones tcnicas, sociales e ideolgicas dentro de las cuales se desarrollan las relaciones con los otros saberes. El anlisis de algunas de las caractersticas estructurales de la biomedicina nos permitir observar lo que estamos sealando. La biomedicina actual se caracteriza por una serie de rasgos tcnicos, profesionales, ocupacionales, sociales e ideolgicos que hemos analizado en varios trabajos (Menndez, 1978, 1979, 1981, 1983, 1984, 1990b; Menndez y Di Pardo, 1996, 2003), y que no slo expresan la orientacin dominante de la medicina aloptica, sino que algunas de dichas caractersticas evidencian el tipo de relacin que la biomedicina establece con los conjuntos sociales estratificados as como con las otras formas de atencin. En relacin con lo que denomino Modelo Mdico Hegemnico7 (MMH) he descrito y analizado alrededor de unas treinta caractersticas estructurales8, de las cuales slo comentar algunas que nos permitan observar especialmente ciertas tendencias que orientan las relaciones de la biomedicina con las actividades de autoatencin. El rasgo estructural dominante de la biomedicina es el biologicismo, por lo menos a nivel ideolgico/tcnico, dado que es el factor que no slo se refiere a la fundamentacin cientfica del diagnstico y del tratamiento, sino que constituye el principal criterio de diferenciacin con las otras formas de atencin. Si bien el saber biomdico, especialmente en algunas de sus especialidades y orientaciones, toma en cuenta los niveles psicolgicos y sociales de los padecimientos, la biomedicina en cuanto institucin tiende a subordinarlos o excluirlos respecto a la dimensin bio7 Cuando hablo de Modelo Mdico Hegemnico, referido a la medicina aloptica, lo hago en trminos de una construccin metodolgica manejada en un alto nivel de abstraccin, de tal manera que, como todo modelo, constituye un instrumento para la indagacin de la realidad, pero no es la realidad (Menndez, 1990b). 8 Las principales caractersticas del Modelo Mdico Hegemnico biomdico son: biologismo, asociabilidad, ahistoricidad, aculturalismo, individualismo, eficacia pragmtica, orientacin curativa, relacin mdico/paciente asimtrica y subordinada, exclusin del saber del paciente, profesionalizacin formalizada, identificacin ideolgica con la racionalidad cientfica, salud/enfermedad como mercanca, tendencia a la medicalizacin de los problemas y a la escisin entre teora y prctica (Menndez, 1978, 1981, 1983, 1990a y 1990b; Menndez y Di Pardo, 1996, 2003).
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lgica. La dimensin biolgica no es meramente un principio de identificacin y diferenciacin profesional, sino que es el ncleo de la formacin profesional del mdico. El aprendizaje se hace a partir de contenidos biolgicos, donde los procesos sociales, culturales y psicolgicos son anecdticos y no hay informacin sistemtica sobre otras formas de atencin. Es de la investigacin biolgica, bioqumica y gentica de donde la biomedicina extrae sus principales explicaciones y sobre todo sus principales instrumentos de atencin. Esta afirmacin no ignora la importancia del trabajo mdico cotidiano, incluida la investigacin clnica, pero el mismo aparece como un campo aplicado y subordinado al de la investigacin, que es el que genera las explicaciones y el tipo de frmaco especifico que deben utilizar los clnicos. El paso a primer plano de la investigacin gentica en los ltimos veinte aos ha reforzado an ms esta tendencia (Menndez, 2002). Quiero subrayar, para evitar equvocos, que al sealar el peso del biologicismo no ignoro obviamente sus aportes; ni tampoco niego el uso por parte del personal de salud de relaciones personales, incluida la dimensin psicolgica, tanto en la relacin afectiva con el paciente como en la estrategia curativa y hasta diagnstica, pero estas habilidades personales se consideran secundarias desde la perspectiva de la biomedicina en trminos de institucin y de formacin profesional. El biologicismo inherente a la ideologa mdica es uno de los principales factores de exclusin funcional de los procesos y factores histricos, sociales y culturales respecto al proceso s/e/a y de las otras formas de atencin contempladas por la biomedicina como formas culturales y, en consecuencia, excluidas o por lo menos subalternizadas. Pero un aspecto importante que hay que recordar es que el mdico no tiene formacin profesional sobre los factores y procesos socioculturales y econmico-polticos, que inciden en el desarrollo y mantenimiento de los padecimientos. Salvo en el campo de la salud, en el cual puede haber formacin sistemtica, el resto del personal de salud incluye estos aspectos, si es que le interesa, a travs de sus posibilidades y habilidades personales y no de una formacin tcnica especfica. Sin embargo, no resulta el factor que ms me interesa analizar, ya que para m el ms decisivo es observar si el personal de salud considera estos factores como importantes de manejar a nivel de su acto mdico, y de ser relevantes cmo los utilizara para contribuir a mejorar, controlar o curar el padecimiento? Y frente a este interrogante debemos reconocer que en el nivel de la intervencin la mayora de los mdicos dejan de lado dichos aspectos; una cosa es reconocer que la situacin de extrema pobreza y marginalidad incide en la desnutricin, y otra poder operar con dichos factores en la intervencin clnica ms all de un proceso de rehabilitacin, que no puede evitar la recidiva, a menos que haga una mejora de las condiciones de vida y alimentacin generadas por el desarrollo y distribucin econmicos o, por lo menos, que existan programas de alimentacin complementaria. Prcticamente ningn mdico ignora esta influencia, aunque una parte prefiera hablar de malnutricin y subrayar ciertos aspectos de sta ms que los de desnutricin, lo cual en funcin
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de lo que venimos desarrollando es, no obstante, secundario. Si bien el personal mdico puede asumir la importancia de factores como la extrema pobreza en el desarrollo y mantenimiento de problemas de salud, a nivel tcnico e institucional su manejo de estos aspectos es, por decirlo suavemente, limitado. Y esta limitacin la podemos observar a travs de los aspectos ms decisivos del trabajo mdico. Desde por lo menos la dcada de los 50 diferentes tendencias de la Psicologa, la Sociologa, la Antropologa y la misma Biomedicina vienen sealando la importancia de la relacin mdico/paciente para el diagnstico y el tratamiento y, en consecuencia, la necesidad de mejorarla, hacerla ms simtrica e incluir no slo la palabra del paciente sino sus referencias socioculturales, dado que las mismas tienden a ser excluidas por la mayora de los mdicos. De all que parte de la mejora de la calidad de los servicios mdicos est depositada justamente en la modificacin de aspectos de la consulta. De esto son conscientes gran parte de los mdicos, y reiteradamente se propone la necesidad de mejorar dicha relacin, incluyendo dar ms tiempo a la palabra del paciente. Dentro del campo antropolgico se ha desarrollado una corriente liderada por mdicos de formacin antropolgica que, desde la dcada de los 70 y sobre todo desde los 80, vienen proponiendo la necesidad de que el mdico no slo posibilite que el paciente narre su enfermedad, sino que el facultativo aprenda a decodificar cultural y profesionalmente el significado de dichas narrativas. Esta propuesta tiene sus dos principales centros de influencia en las escuelas de Medicina de Harvard y de Berkeley, donde trabajan respectivamente Kleinman (1988a, 1988b) y Good (1994), que en el caso de este ltimo ha implicado el desarrollo de un programa especial de formacin de mdicos dentro de dicha concepcin. stos, pero tambin autores pertenecientes a otras tendencias como la denominada Antropologa Mdica Crtica, proponen la articulacin de las distintas formas de atencin como parte de la intervencin biomdica o, si se prefiere, de los servicios de salud (Conrad y Schneider, 1980; Perdiguero y Comelles, 2000; Social Science & Medicine, 1986, 1990). Debemos recordar que, ms all de algunas particularidades, esta propuesta reitera lo sealado por diferentes corrientes desde al menos la dcada de los 20 (Menndez, 1981, 2002), y subrayo lo de la reiteracin, porque dicha propuesta opera ms en el plano de la reflexin terica y de las experiencias universitarias que en el plano de los servicios de salud, los cuales por lo menos en algunos aspectos significativos suelen orientarse en un sentido inverso a lo recomendado por los que analizan y reflexionan sobre la relacin mdico/paciente y su papel dentro de los servicios de salud oficiales y/o privados. Si observamos sistemas de salud como el britnico o el mexicano, qu es lo que encontramos? Hallamos que, pese a reconocer las crticas sealadas respecto a las caractersticas dominantes en la relacin mdico/paciente y la necesidad de revertir la orientacin de los servicios, lo que se desarrolla en los hechos es una tendencia a reducir cada vez ms el tiempo de la relacin mdico/paciente y especialmente el tiempo dado a la palabra
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del paciente. En suma, se potencian la tendencia histrica de la biomedicina para establecer una relacin asimtrica y las dinmicas institucionales actuales, que tienden a reforzar dicha orientacin de la biomedicina ms all de los discursos y reflexiones de los cientficos sociales y de las propias autoridades sanitarias. As, por ejemplo, en el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), que da atencin a cerca del 50% de la poblacin mexicana, la media actual del tiempo de consulta a nivel de atencin primaria es de cinco minutos. La relacin mdico/paciente se caracteriza especialmente en el primer nivel de atencin, pero tambin en el nivel de especialidades, por la duracin cada vez menor del tiempo de la consulta, por reducir cada vez ms la palabra del paciente, y tambin por disminuir cada vez ms la palabra del propio mdico. En la mayora de las instituciones mdicas oficiales mexicanas ya no se realizan historias clnicas en el primer nivel de atencin o han sido reducidas a citar algunos datos econmico/demogrficos y algunas caractersticas del tratamiento generalmente la enumeracin de los tipos de frmacos, consignndose muy escasa informacin de tipo diagnstica y de evolucin del padecimiento. La anamnesis mdica casi ha desaparecido, pese al reconocimiento tcnico de su utilidad. Es interesante al respecto observar como, por ejemplo, uno de los principales especialistas mexicanos en alcoholismo (Velazco Fernndez, 1980, 1981), igual que uno de los ms destacados clnicos mundiales especializados en este padecimiento (Edwards, 1986, 1988), consideran decisiva la profundizacin de la indagacin clnica singularmente para el paciente con alcoholismo crnico y/o dependiente. Conforme a ello, hablan inclusive de la necesidad de desarrollar habilidades clnicas y existenciales especiales, para terminar asumiendo que ya no es posible realizarlas, a pesar de reconocer, sobre todo en el caso de Edwards, que la misma es decisiva para establecer un buen diagnstico y orientar eficazmente el tratamiento. Antes de seguir con este anlisis, quiero indicar que no estoy proponiendo ningn lamento por formas perdidas de humanismo mdico, sino sealar algunas tendencias actuales de la biomedicina, que desarrollan aspectos contrarios o divergentes a los que las ciencias sociales y sobre todo la propia biomedicina consideran como ptimos en trminos de la calidad de la atencin. Por lo tanto observamos la reduccin del tiempo de la relacin mdico/paciente a travs de la propia trayectoria histrica de la biomedicina, trayectoria que adems indicara que el mdico ha ido abdicando cada vez ms de su propia capacidad y posibilidad de detectar y analizar sntomas respecto a los padecimientos, al referirlos cada vez ms a indicadores objetivos. Actualmente la posibilidad de establecer diagnsticos y tratamientos no se depositan en el anlisis de los sntomas, ni en los signos detectados por el ojo y mano clnicos, sino en los signos producidos por los diferentes tipos de anlisis, es decir, por pruebas objetivas. Ello ha tenido consecuencias para la relacin mdico/paciente y tambin para la identificacin profesional del mdico consigo mismo (Reiser, 1978). Subrayo nuevamente que no niego
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ni rechazo la importancia de contar con indicadores diagnsticos objetivos, sino que estoy analizando las implicaciones que el desarrollo de determinados procesos pueden tener para la biomedicina y la relacin mdico/paciente, que no pueden ser observadas si no se incluye la dimensin histrica. sta, sin embargo, aparece excluida frecuentemente de la reflexin y la accin mdica. Esta situacin de exclusin de la dimensin histrica del saber mdico adquiere caractersticas especiales, si la referimos a lo que actualmente es el ncleo de la relacin mdico/paciente, es decir, la prescripcin del tratamiento, que en gran medida es la prescripcin de medicamentos. Desde la perspectiva que estamos desarrollando, la inclusin de la dimensin histrica posibilitara observar los beneficios de la prescripcin de ciertos frmacos para el abatimiento o control de algunos padecimientos, pero tambin los efectos negativos de los mismos, tanto en trminos de un uso inmediato que evidencia una determinada eficacia, como en trminos de una utilizacin prolongada que evidencia que dicha eficacia es momentnea o que su aplicacin podra generar ms problemas que los de su ausencia de empleo. Estos procesos no aparecen incluidos en la formacin profesional ni en la prctica mdica como aspectos reflexivos de su intervencin. De esta manera se genera un efecto interesante en la relacin mdico/paciente, segn el cual el personal de salud suele achacar a la ignorancia, falta de educacin y/o desidia de la poblacin lo que, por lo menos, en ciertos casos fue consecuencia de un determinado uso mdico original que la gente aprendi de forma directa o indirecta a travs del propio personal de salud. Una simple y no demasiado profunda indagacin histrica posibilitara constatar que algunas formas incorrectas de administracin de antibiticos, el disulfirn o el clorofenicol durante las dcadas de los 50 y 60, fueron aprendidas por los pacientes a travs del personal de salud; que el amamantamiento fue cuestionado por parte del equipo de salud durante las mismas dcadas, sobre todo por razones de higiene, e influy junto con otros factores en el reemplazo de la leche materna por las frmulas lcteas; o que el consumo de ciertas drogas psicotrpicas, actualmente consideradas adictivas, fuera impulsado por los tratamientos mdicos, inclusive desde la primera infancia, respecto a una notable variedad de padecimientos que van desde los respiratorios agudos a la hiperkinesis. La aplicacin de la dimensin histrica posibilitara observar el gran nmero de xitos farmacolgicos generados desde la biomedicina, pero tambin la cantidad de usos incorrectos que la poblacin aprendi directa o indirectamente de la intervencin mdica, entre ellos el de la polifarmacia. Si bien este aspecto lo retomaremos luego, al hablar de la automedicacin, me interesa subrayar la exclusin de la dimensin histrica porque cumple varias funciones, entre ellas la omisin de los efectos negativos no slo de la prescripcin mdica, sino de su notoria influencia en el uso de la automedicacin por la poblacin. Ello, y lo recuerdo, no es un hecho del pasado, sino que sigue vigente, como es el caso del mal uso de antibiticos por parte del personal de salud en los tratamientos de gastroenteritis, conRevista de Antropologa Social 2005, 14 33-69
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forme ha sido observado reiteradamente a travs de estudios realizados recientemente en pases subdesarrollados y desarrollados. Tal vez los aspectos ms excluidos por la biomedicina son los que corresponden al campo cultural. Aunque el personal de salud suele reconocer la significacin de la pobreza, del nivel de ingresos, de la calidad de la vivienda o del acceso al agua potable como factores que inciden en el proceso s/e/a, sobre todo en los ltimos aos ha disminuido la inclusin no tanto su reconocimiento de los factores religiosos o de las creencias populares respecto al proceso s/e/a por parte de la biomedicina. Mientras hace unos cuarenta o cincuenta aos, sobre todo, la orientacin salubrista reparaba en la importancia de los factores culturales, generalmente como mecanismos negativos o procesos que indicaban determinadas tendencias patologizantes en un grupo social determinado, dichos factores han sido cada vez ms excluidos. En las dcadas de los 40, 50 y 60 una parte del salubrismo reconoca que ciertas creencias culturales podan oponerse a la expansin biomdica, idea que opera en la actualidad, por ejemplo, respecto a los programas de planificacin familiar o al uso de protecciones en las relaciones sexuales. Pero, mientras en dichas dcadas se pensaba cmo modificar culturalmente los saberes populares, actualmente se piensa a travs de qu mecanismos administrativos y mdicos puede generarse esta modificacin. Para ello se proponen diferentes estrategias. Unas se dirigen a la estimulacin econmica al equipo de salud para elevar el nmero de mujeres controladas, lo que incluye la aplicacin de la esterilizaciones femeninas y, con menor frecuencia, masculinas, frecuentemente sin consentimiento informado. Otras se orientan a la aplicacin de programas contra la pobreza, donde la planificacin familiar aparece como uno de los objetivos bsicos para solucionarla o, por lo menos, para reducir algunas caractersticas consideradas simultneamente como efecto/causa de ella. En suma, el equipo de salud y/o el de desarrollo social, ms que actuar sobre las condiciones culturales, opera a travs de acciones mdicas o de estimulacin econmica. La dimensin cultural es cada vez menos utilizada, salvo ante ciertos padecimientos. Los procesos sociales y no los culturales son los que ms suelen tomarse en cuenta, aun en el caso del SIDA o de las adicciones. En las dcadas de los 50 y 60, toda una corriente epidemiolgica se preocup por detectar y establecer en Amrica Latina cules eran los patrones culturales de consumo de las sustancias adictivas, que en aquella poca se centraban bsicamente en el alcohol, lo cual contrasta con las tendencias epidemiolgicas actuales respecto a las adicciones, donde esta preocupacin ha desaparecido y no ha sido reemplazada por ninguna otra bsqueda de factores y procesos culturales. De esta manera, aunque los especialistas hablan de la importancia de los comportamientos culturales para la prevencin de un determinado problema, no se generan las investigaciones para obtener este tipo de informacin y, menos an, la aplicacin de acciones de tipo cultural (Menndez, 1981, 1990a, 2000; Menndez y Di Pardo, 1996, 2003).
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Pero tanto hace cuarenta aos como en la actualidad, la biomedicina utiliz y utiliza la dimensin cultural en un sentido de tipo fuertemente negativo. Se observa sobre todo cmo dichos factores favorecen el desarrollo de padecimientos o se oponen a prcticas biomdicas que podran abatirlos, pero no se incluyen las formas de atencin culturales que podran ser utilizadas favorablemente para abatir los daos. Si bien el uso de algunas de estas formas de atencin, especialmente de las consideradas tradicionales, fue propuesto por las estrategias de atencin primaria y se han generado investigaciones al respecto, las mismas han sido escasamente impulsadas por el Sector Salud, salvo en contextos especficos y reducidos y, sobre todo, desde la concepcin de ampliar la cobertura a bajo costo y para poblaciones marginales rurales. Tomando en cuenta los procesos y factores culturales es como podemos observar la existencia de otras formas de atencin de la enfermedad, cuyas principales diferencias radican no slo en el tipo de tcnicas utilizadas sino en el sentido y significado cultural con que se las utiliza, residiendo en ello gran parte de su funcin cultural ms all de su eficacia especfica. Podramos seguir enumerando otros rasgos, a travs de los cuales observar procesos que explicaran el distanciamiento, la subordinacin o la negacin de otras formas de atencin por parte de la biomedicina, pero para concluir con esta revisin slo nos referiremos al ltimo de los rasgos enumerados, es decir, el que refiere a los criterios mediante los cuales la biomedicina se distingue de la mayora de las otras formas de atencin. Si bien hay varios indicadores, el decisivo remite dicha diferenciacin a principios de racionalidad cientfica, expresados sobre todo a travs de la dimensin biolgica. Y es en este rasgo donde se sintetizan a travs de la autoidentificacin profesional con la ciencia, la exclusin de las otras formas identificadas justamente con criterios no cientficos y con la dimensin cultural. Aunque la eficacia, la eficiencia o las condiciones de atencin de la biomedicina constituyen criterios importantes, el criterio decisivo se refiere a la racionalidad cientfico/tcnica. El conjunto de estas y otras caractersticas del MMH, y no cada caracterstica en s misma (Menndez, 1990a), tiende a establecer una relacin de hegemona/subalternidad de la biomedicina respecto a las otras formas de atencin no biomdicas, de tal manera que tiende a excluirlas, ignorarlas o a estigmatizarlas, aunque tambin conduce a una aceptacin crtica o inclusive a una apropiacin o a un uso complementario sobre todo de ciertas tcnicas. Todo ello, no obstante, siempre que se las asigne un carcter subordinado. Reitero que no niego la importancia de la investigacin biomdica, los aportes de la farmacologa y la capacidad de deteccin diagnstica a travs de pruebas e indicadores objetivos, pero lo que me interesa sealar es que stas y otras caractersticas e instrumentos contribuyen a excluir, negar o secundarizar las otras formas de
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atencin no biomdicas mediante criterios que slo se refieren a la dimensin cientfica del proceso s/e/a9. Este proceso adquiere un cariz especial en el caso de las relaciones que se establecen entre la biomedicina y la autoatencin de los padecimientos, debido a que ste se ha ido convirtiendo en uno de los campos relacionales ms frecuentes y respecto al cual se generan tal vez ms vnculos conflictivos tanto en la relacin mdico/paciente como en la del Sector Salud/conjuntos sociales. Esto ocurre, como analizaremos de inmediato, por dos razones bsicas; porque la autoatencin es el modo de atencin a la enfermedad ms frecuentemente utilizado por los grupos sociales, y porque la autoatencin es parte de la mayora de los usos de las otras formas de atencin, y en particular de la atencin biomdica. Estas afirmaciones, que sustento a travs de nuestras propias investigaciones y de estudios desarrollados por otros investigadores orientados por este enfoque (Menndez, 1981, 1982, 1983, 1984, 1992; Mendoza, 1994; Osorio, 1994; Ortega, 1999), parten de considerar la autoatencin a travs de toda una serie de caractersticas que analizar ms adelante, pero sobre todo de observarla como proceso. Ello se diferencia de las investigaciones generadas desde la biomedicina que consideran la autoatencin como una entidad en s y slo referida a actividades muy especficas. Esto conduce a un notorio subregistro de las actividades de autoatencin, inclusive en las investigaciones biomdicas sobre este proceso, y a no captar su papel constante y frecuentemente decisivo en el proceso de articulacin de las diferentes formas de atencin y particularmente con la biomedicina. 4. Autoatencin como proceso estructural La autoatencin constituye una de las actividades bsicas del proceso salud/enfermedad/atencin, siendo la actividad nuclear y sintetizadora desarrollada por los grupos sociales respecto a dicho proceso. La autoatencin constituye una actividad constante, aunque intermitente, llevada a cabo a partir de los propios sujetos y grupos en forma autnoma o teniendo como referencia secundaria o decisiva a las otras formas de atencin. La autoatencin puede ser parte de las acciones desarrolladas por las otras formas, dado que frecuentemente es un paso necesario en la implementacin de las mismas. Por autoatencin nos referimos en este trabajo a las representaciones y prcticas que la poblacin utiliza a nivel de sujeto y grupo social para diagnosticar, explicar, atender, controlar, aliviar, aguantar, curar, solucionar o prevenir los procesos que afectan su salud en trminos reales o imaginarios, sin la intervencin central, directa e intencional de curadores profesionales, aun cuando stos pueden ser la referencia
Por supuesto que en este proceso de secundarizacin y exclusin inciden factores de tipo ocupacional y de competencia en el mercado, pero no vamos a analizarlos ahora.
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de la actividad de autoatencin. De esta manera, la autoatencin implica decidir la autoprescripcin y el uso de un tratamiento en forma autnoma o relativamente autnoma. En definitiva, la autoatencin se refiere a las representaciones y prcticas que manejan los sujetos y grupos respecto a sus padecimientos, incluyendo las inducidas, prescritas o propuestas por curadores de las diferentes formas de atencin, pero que, en funcin de cada proceso especfico, de las condiciones sociales o de la situacin de los sujetos, conduce a que una parte de dicho proceso de prescripcin y uso se independice, cuando menos en trminos de autonoma relativa. Pero la autoatencin puede ser pensada en dos niveles, uno amplio y otro restringido. El primer nivel alude a todas las formas de autoatencin que se requieren para asegurar la reproduccin biosocial de los sujetos y grupos a nivel de los microgrupos y, singularmente, del grupo domstico. Estas formas son utilizadas a partir de los objetivos y normas establecidos por la propia cultura del grupo. Desde esta perpectiva, podemos incluir no slo la atencin y prevencin de los padecimientos, sino las actividades de preparacin y distribucin de alimentos, la obtencin y utilizacin del agua, el aseo del hogar, del medio ambiente inmediato y del cuerpo, etc. Es parte de la autoatencin el aprendizaje de la relacin con la muerte en los diferentes trminos prescritos por cada cultura, que pueden incluir el cuidado del sujeto moribundo, ayudar a morir o el manejo del cadver en funcin del sistema de creencias. La autoatencin, segn la estamos definiendo y ms all de que ciertos actos se expresen fenomnicamente a travs de individuos, se refiere a microgrupos y especialmente a aqullos que ms inciden en los procesos de reproduccin biosocial y que incluyen sobre todo al grupo domstico, pero tambin al grupo de trabajo, al de adolescentes... La definicin restringida remite a las representaciones y prcticas aplicadas intencionalmente al proceso s/e/a. Por supuesto que es difcil establecer un claro corte entre algunas actividades de la autoatencin en sentido amplio y en sentido restringido, pero debemos asumir que esta ruptura igual que casi todo corte de tipo metodolgico opera como un mecanismo de ordenamiento de la realidad y que, en consecuencia, dicha separacin excluye por supuesto que metodolgicamente determinados hechos como, por ejemplo, la permeabilidad entre distintos tipos de actividades. El corte metodolgico posibilita concentrarnos justamente en la autoatencin de tipo restringida, pues es la que nos interesa analizar, pero asumiendo que en los procesos concretos aparecern incluidos aspectos de la autoatencin ampliada. La autoatencin suele ser confundida o identificada por la biomedicina exclusivamente con la automedicacin, es decir, con la decisin ms o menos autnoma de utilizar determinados frmacos para tratar ciertos padecimientos sin intervencin directa y/o inmediata del mdico o del personal de salud habilitado para ello. La automedicacin slo es parte de la autoatencin, y el haber reducido la autoatencin a automedicacin es justamente un efecto del saber biomdico, conforme veremos luego. En consecuencia, debe subrayarse que la automedicacin no se refiere slo a la decisin de utilizar determinados tipos de frmacos desarrollados por la industria
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qumico farmacutica (IQF), sino a todas las sustancias infusiones de hierbas, alcohol, marihuana, etc. y, para algunos autores, actividades de muy diferente tipo cataplasmas, ventosas, masajes, etc., que son decididas y usadas por los sujetos y microgrupos con autonoma relativa para actuar respecto a sus padecimientos o para estimular ciertos comportamientos. La biomedicina casi slo piensa la automedicacin a travs de los frmacos producidos por la IQF, pero si bien sta es actualmente la forma ms extendida de automedicacin en numerosos grupos sociales, no por ello la automedicacin remite exclusivamente a stos, sino que forma parte de las diferentes actividades de autoatencin. Otro trmino que se utiliza como equivalente de autoatencin es el de autocuidado, desarrollado desde la biomedicina y el salubrismo especialmente a partir del concepto estilo de vida. De esta manera, por autocuidado se suelen entender las acciones realizadas por los individuos para prevenir el desarrollo de ciertos padecimientos y favorecer algunos aspectos de salud positiva. El uso de este concepto por el Sector Salud es marcadamente individualista, y se diferencia del de autoatencin cuyo carcter es bsicamente grupal y social. Pero lo importante a considerar aqu es que el concepto de autocuidado constituye una variante del de autoatencin, impulsado a travs de determinadas ideologas no slo tcnicas sino sociales. En consecuencia, las actividades de automedicacin y autocuidado son parte del proceso de autoatencin, pero no su equivalente, ya que autoatencin constituye el concepto y proceso ms inclusivo10. Dados nuestros objetivos, me interesa recuperar lo ya sealado: que la biomedicina desarrolla sus crticas y oposiciones respecto a la autoatencin casi exclusivamente en trminos de automedicacin. El personal de salud considera casi unnimemente que la automedicacin es negativa o perniciosa; que es producto de la falta de educacin o de la ignorancia, y tiende a identificarla como el comportamiento de los estratos sociales ms bajos. Dicha evaluacin surge generalmente de la propia experiencia clnica o de la tradicin oral institucional, as como de la posicin del Sector Salud frente a la automedicacin, pero no deriva de investigaciones sistemticas sobre lo negativo o beneficioso de la automedicacin. En los pases europeos y americanos contamos con muy escasas investigaciones al respecto11.
Para algunos autores el autocuidado tendra implicaciones preventivas o de potencializar la salud en trminos de la denominada salud positiva, mientras que la autoatencin referira a acciones de tipo asistencial. Personalmente considero que tanto la autoatencin como el autocuidado pueden desarrollar ambos tipos de actividades, y la diferencia radica en el nfasis dado a lo individual por las propuestas de autocuidado, y la orientacin hacia la salud colectiva que caracteriza la propuesta de autoatencin. Para los usuarios del concepto de autocuidado es el estilo de vida individual el que posibilitara reducir o eliminar las conductas de riesgo respecto a fumar tabaco, beber alcohol o comer carnes rojas, pero esta concepcin del autocuidado y del estilo de vida suelen excluir las condiciones socioeconmicas de vida que hacen posible reducir dichos riesgos. 11 En dos revisiones de la bibliografa, generada respecto al autocuidado, automedicacin y autoatencin para los lapsos 1951-1980 y 1981-2000, detectamos muy escasos trabajos sobre autoa10
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En general, la biomedicina y el Sector Salud slo han sealado los efectos negativos de la automedicacin, denunciando recurrentemente su papel en el desarrollo de resistencias al efecto de ciertos medicamentos sobre los vectores de determinados padecimientos o las consecuencias cancergenas o de otro tipo, debido al uso indiscriminado de sustancias como el clorofenicol. No obstante, casi no existen investigaciones y, particularmente, estudios de seguimiento de actividades de automedicacin en el caso de las enfermedades crnicas, para establecer si realmente la automedicacin tiene consecuencias negativas o positivas. Si bien la crtica a la automedicacin es relativamente antigua, se ha incrementado en las ltimas dcadas debido a que habra aumentado la automedicacin con frmacos y a que una parte de stos tendra consecuencias ms negativas que los frmacos antiguos, dadas las caractersticas ms agresivas de las sustancias que los constituyen, a la especificidad del medicamento y a un uso cada vez ms indiscriminado12. Pero ms all de que los cuestionamientos biomdicos sean o no correctos, me interesa subrayar la visin unilateralmente negativa de la biomedicina hacia la automedicacin, as como la nocin de que la misma se ha incrementado; lo cual contrasta con las numerosas actividades de autoatencin que impuls y sigue impulsando el Sector Salud. Para nosotros la biomedicina ha desarrollado una relacin contradictoria y escotomizante respecto al proceso de autoatencin, dado que, por una parte, lo cuestiona en trminos de automedicacin, mientras que, por otra, impulsa constantemente actividades de autocuidado y de otras formas de autoatencin. El anlisis de estos procesos implica primero precisar algunos aspectos del proceso de autoatencin. A partir de los aspectos sealados consideramos a la autoatencin como un proceso estructural, constante, aunque en continuo proceso de modificacin. El carcter estructural de la autoatencin deviene de algunos hechos bsicos, e implica que aqulla se constituye como un proceso necesario en toda cultura a travs de las acciones de los pequeos grupos para contribuir a asegurar el proceso de reproduccin biosocial. Todo pequeo grupo, en particular el grupo domstico, se caracteriza por la frecuencia, recurrencia y continuidad de episodios de enfermedades, padecimientos, daos y/o problemas que afectan a la salud de uno o ms miembros de dichos microgrupos. La mayora de estos episodios son leves, agudos y transitorios, y pueden hallar solucin o por lo menos alivio mediante las acciones de los miembros del grupo. Junto a estos padecimientos siempre han existido enfermedades crnicas que, para que no se traduzcan en muerte prematura,
tencin desde la perspectiva que estamos desarrollando. La mayora se refiere a la automedicacin como prctica popular negativa. 12 Es obvio que la alta peligrosidad de algunos medicamentos no es slo una cuestin reciente. Algunos frmacos de antigua elaboracin eran simultneamente medicinas y venenos, dependiendo dicha consecuencia de la dosis consumida.
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requieren que el sujeto y su microgrupo se constituyan en partes activas del proceso de atencin, dado que, sobre todo para algunos padecimientos, la autoatencin resulta decisiva para la supervivencia y/o la calidad de vida del sujeto enfermo. El ncleo de la existencia y continuidad de la autoatencin se refiere a la frecuencia de padecimientos agudos de muy diferente tipo, a la existencia e incremento de enfermedades crnicas fsicas y mentales y a la bsqueda de estimulaciones psicofsicas con diferentes objetivos. De esta manera, toda sociedad necesita desarrollar saberes especficos en los grupos donde emergen estos padecimientos u objetivos de vida, estableciendo inclusive una divisin del trabajo, singularmente, en el grupo familiar, donde la mujer en su papel de esposa/madre es la que se hace cargo del proceso s/e/a de los miembros del grupo. La mujer en dicho papel ser la encargada de diagnosticar el padecimiento, de manejar, por lo tanto, indicadores diagnsticos y de establecer una evaluacin de la gravedad o levedad del mismo. Tendr alguna nocin de la evolucin de los padecimientos, as como frecuentemente una nocin de la variedad estacionaria de determinadas enfermedades. Ser ella la que implemente los primeros tratamientos y decidir, por su cuenta o de acuerdo con otros miembros del grupo familiar, la demanda de atencin, que puede iniciar por la consulta con personas de su inmediato espacio social, y continuar con el tipo de curador considerado ms adecuado, y cuya consulta depender de los recursos econmicos y culturales del grupo y de la infraestructura de servicios existentes13 (Menndez, 1992). La autoatencin casi siempre es la primera actividad que el microgrupo realiza respecto a los padecimientos detectados, y esa actividad no incluye de entrada ningn curador profesional. Aun cuando inicialmente pueda consultar a algn miembro de los espacios familiares y sociales inmediatos, ste no desempea ninguna actividad como curador profesional. Es a partir de lo que acontece en la autoatencin y, por supuesto, en la evolucin del padecimiento, as como en funcin de las condiciones sociales y culturales ya sealadas, cuando el sujeto y su microgrupo deciden consultar o no a curadores profesionales de una de las formas de atencin que reconocen y aceptan. La decisin de ir a consultar a un curador profesional y una parte de las actividades, que se realizan tras la consulta, constituyen tambin parte del proceso de autoatencin. Despus de la primera consulta, puede decidirse la consulta inmediata o postergada con otro curador del mismo tipo o de otra forma de atencin, y esta decisin, al igual que lo que ocurre tras la consulta tambin, son parte de este proceso.
Para evitar equvocos, lo que describo es la fenomenologa de la autoatencin en el interior del grupo domstico, segn la cual en todos los contextos sociales la autoatencin se desarrolla sobre todo a travs de la mujer en su rol de esposa/madre. Esta descripcin no pretende perpetuar esta situacin, sino indicar que as opera en la realidad actual.
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La decisin de consultar curadores profesionales se hace desde determinados saberes y experiencias, que van a incidir en el tratamiento y en la relacin curador/paciente. El sujeto y su grupo pueden consultar uno o ms curadores y servicios, pero siempre a partir del ncleo de autoatencin. De ah que la autoatencin no debe ser considerada un acto que los sujetos y grupos desarrollan aislada y autnomamente, sino un proceso transaccional entre stos y las diferentes formas de atencin que operan como sus referentes. Ms an sern el sujeto y su grupo los que a travs de la carrera del enfermo articulen, a partir de las caractersticas de cada grupo y de cada padecer, las diferentes formas de atencin, pero en funcin de esta experiencia. Es el proceso de autoatencin el que articula las formas existentes, ms all de que stas tengan interacciones directas entre s. La mayora de las formas de atencin, incluida la biomdica, permanece frecuentemente ignorante de una carrera del enfermo que articula diferentes modos y hasta sistemas de atencin con el objetivo de hallar una solucin a sus problemas. Esto es debido en gran medida a que la realidad social es pensada y analizada como acto y no como proceso. La autoatencin es potencialmente siempre parte de un proceso, que incluye no slo los actos de los sujetos y microgrupos sino de los diferentes curadores que intervienen en dicho proceso. La tendencia ajena a lo relacional, que ha dominado el estudio del proceso salud/enfermedad/atencin, tiende a colocar el acento sobre cada actor en s, en lugar de situarlo sobre el proceso relacional que incluye todos los actores significativos que intervienen en el mismo. El conjunto de las actividades y articulaciones que estamos sealando se dan potencialmente en todo grupo y sujeto ms all de su nivel educacional y econmico, aunque stos y otros factores como ya vimos inciden en las caractersticas especficas que tendr el proceso de atencin. No cabe duda de que la gravedad o agravamiento de una enfermedad, su complejidad, la necesidad de aplicar tecnologas sofisticadas, la existencia o no de cobertura de las diferentes formas de atencin o la pertenencia a algn sistema de seguridad social incidirn en el tipo de atencin y autoatencin desarrollado. Pero un aspecto decisivo es que la autoatencin se constituye estructuralmente no slo por las razones sealadas, sino porque implica la accin ms racional, bajo la ptica cultural, de estrategia de supervivencia e inclusive de costo/beneficio, no slo en trminos econmicos, sino de tiempo por parte del grupo. Y ello, en la medida en que asumamos en toda su envergadura la incidencia y significacin que tienen para su vida cotidiana la frecuencia y recurrencia de los diferentes tipos de padecimientos, que amenazan real o imaginariamente a los sujetos y microgrupos. Desde esta perspectiva y para tener nocin cabal de lo que estamos proponiendo, debo precisar que, cuando hablamos de padecimientos, nos estamos refiriendo a una extensa variedad que va desde dolores episdicos de cabeza, dolores musculares leves, temperaturas poco elevadas, resfriados o escozores transitorios, a dolores del alma, estados de tristeza, ansiedades o pesares momentneos. Toda una serie de
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dolores, procedentes de golpes, accidentes o relaciones sociales, operan durante parte del da o de la semana en algunos de nosotros. En definitiva, hay todo un conjunto de padecimientos que el sujeto experimenta y autoatiende de alguna manera a travs de cada da. Respecto a estos padecimientos, puede no hacer nada, o slo hablarlo con alguien, dejando que el transcurso del tiempo lo solucione, lo cual tambin es parte de las acciones de autoatencin. Todos estos padecimientos son atendidos y solucionados a travs de la autoatencin, a menos que se agraven o que su reiteracin y/o continuidad preocupen al sujeto y a su grupo. Debemos recordar que en la primera infancia algunas enfermedades gastrointestinales y respiratorias agudas, as como algunos padecimientos populares y tradicionales son constantes, y tambin tienden a ser atendidos en el interior del grupo, y solo se pasa a consulta con un curador cuando cobran determinado nivel de gravedad establecido por el propio grupo. Pero adems de estos padecimientos, el paso a primer plano de las enfermedades crnicas y de las discapacidades ha conducido a que parte del tratamiento de las mismas sea implementado por el enfermo y/o por su grupo, dado que, si no lo hace, se reducir significativamente su esperanza de vida. De esta manera, la mayora de las acciones respecto a los padecimientos agudos y crnicos se realiza de modo autnomo o articulado con otras formas de atencin, a travs de la autoatencin. El conjunto de estas acciones supone la existencia de un saber respecto al proceso s/e/a dentro de los microgrupos y, especialmente, de los grupos domsticos, que ms all de lo errneo o correcto de sus explicaciones causales, diagnsticos provisorios o tipo de tratamiento, implica sobre todo la existencia de este saber, que se ejercita constantemente a travs de diferentes tipos de padecimientos, y es a partir de este saber como se establecen las relaciones transaccionales con las otras formas de atencin. Cuando un sujeto acude al mdico, a un quiroprctico, a una curandera o a un sanador new age, va generalmente con un diagnstico provisional del padecimiento, por el cual recurre a dicho curador. Y lo subrayable, ms all de lo equivocado o certero del diagnstico, as como de lo preciso o difuso del mismo, es la existencia de esta actividad diagnstica ejercida por el propio sujeto y su microgrupo. No obstante, la autoatencin y la automedicacin no se refieren slo a la intervencin sobre los padecimientos, sino tambin deben ser remitidas a la aplicacin de tratamientos, al consumo de sustancias o a la realizacin de actividades que, segn los que las usan, posibilitara un mejor desempeo deportivo, sexual o laboral. Son sustancias y acciones que no slo posibilitaran salir de la angustia, de la depresin o del dolor, sino que permitiran ciertos rendimientos y goces. Desde esta perspectiva las diferentes formas de adiccin pueden ser consideradas parte del proceso de autoatencin (Menndez, 1982, 1990a; Menndez y Di Pardo, 2003; Roman y Comelles, 1991; Szasz, 1979a, 1979b). Ms an toda una serie de actividades impulsadas, sobre todo en los ltimos aos, relacionadas con el desarrollo de
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ciertos estilos de vida, tratan de obtener determinados beneficios fsicos y mentales a travs de correr todas las maanas o las tardes dado que, por lo menos, en algunas sociedades las noches se han tornado peligrosas, ir de vez en cuando al gimnasio, beber entre tres y cuatro litros de agua diarios, practicar yoga o realizar ciertos ejercicios zen. Desde la perspectiva que estamos desarrollando, la automedicacin no slo alude al consumo autnomo de aspirinas, antibiticos o psicotrpicos en calidad de frmacos, sino que se refiere al consumo de anablicos, infusiones de boldo, tila o alcohol en determinadas situaciones. Con todo, ser la intencionalidad con la que se utilice cualquiera de estas sustancias la que les aporte el carcter de automedicacin. Hay toda una serie de procesos sociales, econmicos e ideolgicos que han impulsado determinadas formas de autoatencin en las sociedades actuales. Generalmente se sostiene que el desarrollo de la industria qumico/farmacutica y la publicidad tienen que ver centralmente con esta tendencia al consumo de ciertos productos. Tambin se ha sealado que el desarrollo de determinadas ideologas en busca de una salud y juventud ms o menos permanente, o de algunos equilibrios psicofsicos, ligados o no a concepciones religiosas y/o consumistas, han impulsado ciertas formas de autoatencin y automedicacin. Pero tambin toda una serie de grupos, organizados a partir de un padecimiento Alcohlicos Annimos, Neurticos Annimos, Clubes de Diabticos o de la reivindicacin de su identidad diferencial movimiento feminista y gay, han impulsado procesos y tcnicas de autoatencin, de tal manera que debemos reconocer la existencia de muy diferentes sectores sociales y de objetivos personales que potencian la autoatencin, incluida la automedicacin. 5. La biomedicina como generadora de autoatencin Hemos tratado de demostrar en este trabajo que hay una intensa y constante relacin entre las actividades biomdicas y las de autoatencin a partir de procesos impulsados sobre todo por las necesidades, los objetivos y/o deseos de los sujetos y grupos. Si bien cada grupo incluye en sus actividades de autoatencin explicaciones y sobre todo prcticas y productos procedentes de diferentes orgenes, debe asumirse que la biomedicina constituye actualmente una de las principales fuentes, segn algunos autores, la principal, de las actividades de autoatencin. Adems hemos sealado que la biomedicina cuestiona y/o ve negativamente a la automedicacin, a la que considera responsable de toda una serie de consecuencias negativas para la salud, pero que simultneamente la biomedicina valora positivamente el autocuidado y genera toda una serie de actividades que impulsan, aparte de ste, la automedicacin. Y as observamos que en la mayora de los pases de Amrica Latina el Sector Salud desarrolla programas de planificacin familiar, o si
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se prefiere de salud reproductiva, que tratan de que el grupo familiar y sobre todo la mujer aprendan a planificar, utilicen varios mtodos anticonceptivos especialmente la pldora y, sobre todo, los usen autnomamente. El Sector Salud y toda una variedad de organizaciones no gubernamentales (ONG) han difundido el uso autnomo de la rehidratacin oral, enseando inclusive a preparar dicha solucin, dado el papel decisivo que cumple en el control y abatimiento de diversos tipos de gastroenteritis. El objetivo es lograr tambin que las personas autonomicen la preparacin o la compra y su uso. El SS y otros grupos han promovido intensamente el uso del condn no slo como tcnica anticonceptiva, sino como mecanismo preventivo respecto a enfermedades de transmisin sexual que los sujetos deberan decidir autnoma y/o relacionadamente. En algunos pases el SS est tratando de que la poblacin pueda detectar determinados problemas, dado que una deteccin oportuna posibilitara una intervencin mdica ms eficaz. Por lo tanto, se sugiere o induce a que los varones se hagan cada seis meses o un ao medicin del antgeno prosttico, y las mujeres realicen papanicolau u otras formas ms sofisticadas de deteccin de determinados padecimientos. El SS y, sobre todo, determinadas ONG promueven que las mujeres aprendan a palpar sus senos para detectar tambin problemas que posibiliten una intervencin oportuna. Las ONG de orientacin feminista han enseado a las mujeres a emplear el espejo vaginal y el uso de otros instrumentos y saberes que les permita proteger su cuerpo. Es la propia biomedicina la que para determinadas enfermedades crnicas ha impulsado las acciones autnomas de los pacientes, de tal manera que aprendan a leer glucosa en orina y/o sangre a travs de tcnicas sencillas y a autoinyectarse insulina. Despus de que durante aos la biomedicina cuestionara o ignorara el papel de los grupos de Alcohlicos Annimos, actualmente en numerosos contextos el SS ha reconocido que los grupos de AA son parte central del tratamiento contra el alcoholismo, y aconseja a los alcohlicos rehabilitados su permanencia en estos grupos como principal mecanismo de control de dicho padecimiento, dada la alta frecuencia de recadas que caracterizan no slo al consumo de alcohol sino al conjunto de los comportamientos adictivos (Menndez y Di Pardo, 1996, 2003). En suma, por un lado, la biomedicina y el Sector Salud cuestionan la automedicacin y, por otro, impulsan, favorecen, incorporan o aceptan formas de autoatencion, incluidos ciertos tipos de automedicacin. Ms an, varias de las acciones sealadas evidencian que la propia biomedicina es consciente de las actividades de articulacin que se generan, sobre todo en el caso de las enfermedades crnicas. En consecuencia, domina en la biomedicina una especie de escotomizacin respecto al proceso de autoatencin, en trminos de escindir la autoatencin considerada buena de la mala, no asumiendo que ambas son parte de un mismo proceso, y que tienen los mismos objetivos desde las decisiones y acciones de los grupos sociales. Esta manera de pensar la autoatencin por el SS contribuye a seguir responsa-
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bilizando a la vctima de los problemas que la aquejan, pero en este caso la responsabiliza negativamente de las soluciones positivas que ha ideado a travs de las diferentes formas de autoatenderse. El Sector Salud debe asumir que la autoatencin no slo es la principal forma de atencin desarrollada por los propios conjuntos sociales, sino que es a travs de ella como los sujetos y grupos se relacionan con las otras formas de atencin, incluida la biomedicina. Mediante la autoatencin los sujetos se apropian de las otras formas y las relacionan, y es en este proceso donde se generan consecuencias negativas y positivas para la salud. Sin embargo, considerar bsica la autoatencin no supone que pensemos que es siempre acertada y eficaz. Por el contrario, pensamos que una parte sustantiva de ella no sabemos cunto por falta de investigaciones especficas tiene consecuencias negativas o por lo menos resultados ineficaces. Pero la autoatencin no implica slo la posibilidad de consecuencias negativas o positivas para la salud, sino que es el medio a travs del cual los sujetos y sus grupos evidencian su capacidad de accin, creatividad y encontrar soluciones. Por ello es un mecanismo potencial y subrayo lo de potencial de afianzamiento de ciertos micropoderes, as como de la validez de sus propios saberes14. El proceso de autoatencin se desarrolla actualmente en gran medida a travs de la relacin directa e indirecta con la biomedicina. ste es un proceso dinmico y cambiante, que permite observar que procesos de autoatencin, cuestionados durante un tiempo, ahora son aceptados como comportamientos naturales Quin se asombra o cuestiona actualmente de que las personas utilicen el termmetro para medir su temperatura? El termmetro forma parte del equipamiento bsico de gran parte de la poblacin de determinados pases occidentales, pero este uso es parte de un proceso de apropiacin ya olvidado. Sin embargo, actualmente otras apropiaciones tecnolgicas por los sujetos y grupos son cuestionadas en nombre de la complejidad tcnica y cientfica. El tipo de relacin dinmica, complementaria, pero tambin simultneamente conflictiva y contradictoria entre biomedicina y los sujetos y grupos sociales, puede observarse especialmente a travs de unos de los principales actos mdicos: el del tratamiento y, singularmente, el de la prescripcin de medicamentos. Lo acontecido en torno a la prescripcin mdica y a su cumplimiento se constituye en uno de los principales campos de crtica de la biomedicina hacia el comportamiento de la poblacin, concluyendo reiteradamente que sta no comprende la prescripcin, no la cumple o lo hace mal. Constantemente se seala que el paciente no completa la totalidad del tratamiento, ya que por decisin propia lo interrumpe frecuentemente, cuando l decide que ya ha sido eficaz, que ya se ha solucionado su problema.
Subrayo lo de potencial, porque algunos autores colocan en el ejercicio de estos micropoderes la posibilidad de un desarrollo generalizado del poder.
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La mayora de estos sealamientos mdicos pueden ser correctos, y existen varias explicaciones al respecto, pero me interesa recuperar un tipo de comportamiento caracterizado por el no cumplimiento de la prescripcin, que se ha ido evidenciando en los ltimos aos y se conoce como el caso del paciente bien informado (Donovan y Blake, 1992). Este tipo de paciente se caracteriza por no cumplir la prescripcin, pero no por ignorancia de las consecuencias negativas que puede tener la suspensin o modificacin del tratamiento o por no entender la prescripcin recetada, sino debido a dos hechos bsicos: por una parte, a la cantidad de informacin tcnica que posee este tipo de paciente y, por otra, a que su modificacin del tratamiento obedece a la experiencia de su propio cuerpo con el tratamiento recetado. De esta manera el paciente decide aumentar, reducir la dosis o espaciarla segn su conocimiento y su propia experiencia; acciones que el paciente no oculta sino que discute con el mdico. Este paciente, y lo subrayo, no suele cuestionar el poder mdico ni la eficacia de la biomedicina; por el contrario, puede ser un fuerte partidario de ella. A este paciente no le interesa discutir el poder en la relacin mdico/paciente, sino mejorar su salud, controlar lo mejor posible su padecimiento crnico. Este nuevo tipo de paciente que, por supuesto, no es tan nuevo se caracteriza por su informacin y no por su ignorancia, pero adems por un saber que refiere a su propia experiencia de enfermedad y atencin (Corts, 1997). Actualmente este tipo de situaciones constituye una de las mejores expresiones de la relacin dinmica que opera entre la biomedicina y el proceso de autoatencin, a partir de las acciones impulsadas por los sujetos y grupos en funcin de su propia enfermedad, lo que est dando lugar al desarrollo de propuestas de co-atencin. 6. Propuestas relacionales A lo largo de este texto hemos querido subrayar no slo el peso decisivo de la autoatencin, sino la existencia de relaciones de diferente tipo entre sta y las actividades biomdicas, y que, en consecuencia, ms all del reconocimiento de los aspectos potencialmente negativos de la autoatencin, en lugar de cuestionarla constantemente, estigmatizarla, negarla e inclusive intentar prohibir la adquisicin de medicamentos, el SS debera tratar intencionalmente de utilizarla. Y ello, no slo por su potencial eficacia, sino porque dicha forma de atencin puede ser prohibida pero no eliminada debido a las caractersticas descritas previamente y, sobre todo, al papel que cumple en el proceso de reproduccin biosocial. Ya hemos sealado que la autoatencin constituye el primer nivel real de atencin y que dicho proceso cuestiona algunos de los principales estereotipos que maneja el SS respecto a los conjuntos sociales. La autoatencin evidencia que, si bien los sujetos y grupos se equivocan, usan incorrectamente los medicamentos, etc., tambin pone de manifiesto que aqullos aprenden, modifican, resignifican sus prcticas, y que una parte de esa automedicacin ha sido decisiva para abatir o controlar determina-
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dos padecimientos. Y esto no slo por un efecto mgico o de micropoder de la relacin mdico/paciente o del frmaco, sino por una apropiacin y un uso que evidencian en la propia experiencia del sujeto y su grupo que el frmaco consumido es eficaz o por lo menos ms efectivo que otros productos. El hecho de que la poblacin utilice estos frmacos e inclusive autonomice su uso, indica que reconoce su eficacia y adems, y es lo que me interesa subrayar, que en gran medida aprende dicha eficacia a travs de la relacin directa o indirecta con el personal de salud. Esta conclusin no niega, por supuesto, que en la relacin mdico/paciente se desarrollen efectos de micropoder, ni que el frmaco y el propio mdico tengan una eficacia simblica que va ms all de la que resulta intrnseca al frmaco. El proceso de autoatencin deja patente no slo que la gente se apropia y aprende, sino que el SS, el personal de salud y el mdico ensean a autoatenderse ms all de la intencionalidad de hacerlo. Los sujetos y grupos aprenden constantemente el uso de indicadores diagnsticos y de frmacos a travs de la relacin mdico/paciente, aun dentro del reducido tiempo que caracteriza la consulta mdica actual. Gran parte del mayor y profundo aprendizaje opera en el momento clnico, pues es el tiempo en que se constituyen aperturas afectivas y cognitivas para poder asumir lo prescrito de una manera experiencial. En consecuencia, el SS debera impulsar intencionalmente la articulacin entre los servicios de salud y el proceso de autoatencin, de tal manera que se constituyera en parte central de sus estrategias. Por supuesto que el SS ha ido impulsando en la prctica algunas articulaciones, como hemos visto, pero conjuntamente sigue manteniendo una crtica a determinadas formas de autatencin, y contina estigmatizando la automedicacin. Mi propuesta no es eliminar la crtica, sino fundamentarla. Lo ms importante es tratar de mejorar los comportamientos de autoatencin de los conjuntos sociales a travs de una reorientacin de las acciones de educacin para la salud, pero no slo de las acciones, que especficamente se denominan as, sino sobre todo de las que se desarrollan en la relacin mdico/paciente. El SS debera ensear a automedicarse bien a la poblacin y no slo a autocuidarse, lo cual implica el desarrollo de una relacin mdico/paciente ms simtrica y complementaria. Para ello deberan modificarse varias prcticas y representaciones profesionales e institucionales y, en particular, sera necesario que el Sector Salud y el personal de salud asumieran que la autoatencin no constituye un proceso aislado u opuesto al quehacer biomdico, sino que es parte integral del proceso s/e/a que incluye a ambos. En consecuencia, se debera abandonar una actitud escotomizante de la realidad, impulsando un saber relacional de la misma. Por ltimo, quiero aclarar que nuestro nfasis en la autoatencin no supone eliminar ni menguar la responsabilidad del Estado respecto a las acciones contra la enfermedad; no conlleva reducir las inversiones en el campo de la s/e/a, ni implica reducir el papel de los servicios de salud para colocarlos exclusivamente en la sociedad civil, que es una forma elegante de pensar la privatizacin de los servicios de
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salud, por lo menos por algunas tendencias. Nuestra propuesta obviamente no va por este camino, aunque esa forma ha sido la va por la que algunos sistemas de salud han impulsado su reforma a travs de la privatizacin directa o indirecta de los servicios de salud, que en algunos casos supone darle un papel especial a las ONG en funcin de una relacin costo/beneficio, que posibilita abaratar costos de atencin a la enfermedad y arguyendo que esta orientacin reconoce el peso de la sociedad civil. Proponemos la inclusin del protagonismo de los grupos y sujetos sociales a travs de la autoatencin y, por supuesto, de otros procesos y mecanismos, pero articulada con los servicios de salud biomdicos y con las otras formas de atencin, lo cual implica incluir la responsabilidad econmica y social del Estado tanto respecto a los servicios de salud como hacia los grupos y sujetos. Y ello, con el objetivo de impulsar la articulacin intencional de un proceso, que hasta ahora est bsicamente depositado en los sujetos y grupos sociales, as como para incrementar la eficacia del mismo y, de ser posible, reforzar la capacidad y autonoma de dichos grupos sin abdicar de la responsabilidad del Estado y sin encontrar en esta propuesta ninguna contradiccin en sus trminos, como sostienen algunas tendencias neoliberales y no tan liberales. Debemos asumir lo ms claro posible, en trminos crticos de tipo epistemolgico y de acciones tcnicas y sociales, que los mismos conceptos, procesos y sujetos sociales pueden ser apropiados y/o utilizados por tendencias tcnico/ideolgicas que sostienen concepciones muy diversas, que impulsan propuestas diferentes y hasta opuestas entre s. Frente a ello, nuestra actitud metodolgica no debe ser incluir dentro de un mismo bloque social a todas las tendencias, que utilizan conceptos similares, se preocupan por los mismos problemas y trabajan sobre ciertos sujetos sociales, sino, por el contrario, debemos producir un anlisis terico y prctico que aclare la especificidad, orientacin y dinmica de las diferentes propuestas. Este proceso se convierte en necesario, cuando observamos que en el caso de la autoatencin y, ms an, de la autogestin, se desarrollan tendencias que impulsan dichos conceptos y procesos a travs de lo que se denomina autocuidado en un sentido opuesto o, por lo menos, diferente del que estamos proponiendo. Como he sealado en otros trabajos (Menndez, 1981, 1982, 1983, 1990b, 1994; Menndez y Di Pardo, 2003), la inclusin de las diferentes formas de atencin dentro de las relaciones de hegemona/subalternidad, que operan en un contexto determinado, posibilita analizar dinmicamente las transacciones que se desarrollan entre los diferentes actores sociales y, en consecuencia, encontrar en sus prcticas el sentido y la orientacin de sus saberes. El papel de la biomedicina, la autoatencin o la herbolaria no se define a priori en funcin de las caractersticas de cada saber15, tomado
Saber es un concepto que se refiere a las representaciones y prcticas que utiliza un actor determinado, y que incluye el efecto de poder que desarrolla todo saber.
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de forma aislada, sino a travs de las consecuencias de sus saberes en las condiciones de salud y de vida de los conjuntos sociales estratificados. 7. Referencias bibliogrficas
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