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EMBRIOLOGA HUMANA Y GENTICA BSICA

2013-I

MALFORMACIONES APARATO GENITAL


MALFORMACIONES DE LOS CONDUCTOS DE MULLER Y DE LA PLACA SENOUROGENITAL Introduccin Las anomalas uterinas congnitas se generan por un defecto del desarrollo, fusin o canalizacin de los conductos de Muller en cualquier etapa del desarrollo embrionaria. Se pueden asociar a otras malformaciones genitales, urolgicas (25%) o rectales. Excepcionalmente pueden tratarse de una alteracin adquirida y estos casos son debidos fundamentalmente a la exposicin intra tero al dietilestilbestrol, o asociada a radiacin ionizante, infecciones intrauterinas o al uso de talidomida. La incidencia de las malformaciones uterinas por anomalas del desarrollo es baja en la poblacin general, se calcula que aproximadamente el 2 por mil de la poblacin total padece algn defecto genital; Ivy, informa 9800 malformaciones en 1.200.000 nacidos vivos (80/00), de las cuales las del aparato urogenital ocupan el tercer lugar en frecuencia. Su incidencia era considerablemente mayor en las mujeres que presentan alteraciones en la reproduccin, entre el 27 y 67% de las anomalas de pueden estar asociados a trastornos reproductivos. Clnicamente pueden presentarse con amenorrea primaria, abortos espontneos precoces a repeticin y alteraciones en el parto con anomalas de colocacin del feto; aunque el tero con anomalas congnitas puede ser perfectamente compatible con una historia normal de reproduccin y pasar desapercibido, ya que se calcula que solo el 25% de todas las mujeres que tienen estas anomalas tiene dificultad reproductiva. Resea embriolgica Los tejidos que forman el aparato genital femenino y el masculino tienen el mismo origen embriolgico y hasta la sexta semana son totalmente indiferenciados. El tero y la vagina tienen distinto origen embriolgico que el ovario; por lo tanto, las anomalas del canal genital no implican anomalas ovricas. El tero y los dos tercios superiores de la vagina se forman a partir de los conductos de Muller (mesodermo) entre las semanas 6 y 9 de vida intrauterina. Desde la semana 9 hasta la 12 se fusionan los conductos, en sentido cefalocaudal, y hasta la semana 17 se produce la canalizacin (reabsorcin del tabique) en sentido caudoceflico. Por lo tanto, las anomalas de los rganos que derivan de estos conductos pueden ser: agenesia, anomalas de fusin, anomalas de la canalizacin. Estos defectos pueden ser uni o bilaterales y la falla puede afectar todo el conducto o parte de l. El tercio inferior de la vagina deriva del seno urogenital de origen endodrmico, creciendo en sentido caudoceflico y se une al brote de Muller (2/3 parte superior de la vagina) que avanza en sentido cfalo caudal. Los tabiques vaginales transversos se ubican en este sector, por defectos en la unin o canalizacin incompleta. La proximidad en tiempo y lugar del desarrollo del aparto urinario explica la frecuente simultaneidad de las malformaciones genitourinarias; adems estn asociadas con anomalas esquelticas, como la fusin congnita o ausencia de vrtebras, que ocurre en el 12% al 50% de las pacientes. En relacin a los genitales externos, al comenzar la organognesis los aparatos genital, urinario y digestivo terminan en una estructura nica: la cloaca (endodrmico) lo que favorece las fallas de desembocadura de estos aparatos a este nivel. En relacin a la diferenciacin sexual se reconocen dos etapas, la determinacin del sexo: determinados por genes localizados en los cromosomas sexuales; y la diferenciacin propiamente dicha: implica el desarrollo o atresia de los conductos genitales de Muller o Wolff, a partir de la sexta semana de vida intrauterina en donde un embrin cromosmicamente masculino, la presencia del gen SRY provoca la diferenciacin gonadal a testculo, produciendo las clulas testiculares de Sertoli hormona antimulleriana, responsable de la regresin de los conductos de Muller entre la sptima y novena semana. En los fetos femeninos (XX) la evolucin se realiza pasivamente, sin estimulo hormonal, hacia una diferenciacin femenina, con involucin de los canales de Wolff y el desarrollo de los de Muller. Malformaciones de los genitales externos Los genitales ambiguos suelen diagnosticarse en el momento del nacimiento o durante la niez. Se deben casi siempre a trastornos genticos, hormonales (hiperplasia suprarrenal congnita) o ambos. La anomala anorectal ms comn en las mujeres es la fstula anal, presentando al examen un ano imperforado y la salida de meconio por un orificio fistuloso localizado en el perin o la vagina, este ltimo ms frecuente; en el perin puede pasar inadvertido durante la infancia. Estas malformaciones suelen asociarse con tabique vaginales longitudinales y ms rara vez con agenesia tero vaginal. La anomala genital externa ms comn son las que se producen en el himen, si este est mal formado pero con abertura presente, la paciente consultar cuando intente colocarse un tampn o tener

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relaciones, y es excepcional que las malformaciones del himen se asocien a otras malformaciones urogenitales. El himen imperforado necesitar siempre tratamiento, en la premenarquia se puede manifestar con mucocolpos que puede adquirir gran tamao; luego de la menarca puede simular una amenorrea (criptoamenorrea) y provocar hematocolpos, hematometra, hematosalpinx, hemoperitoneo y endometriosis. El examen genital externo permite ver le orificio vaginal abombado y la ecografa muestra el contenido acumulado en el canal genital. Anomalas uterovaginales (mullerianas) Son las ms frecuentes y las de mayor significacin clnica: - Disgenesia de los conductos de Muller. - Anomalas de la fusin. - Anomalas de la reabsorcin del tabique. - Configuraciones inusuales. A) Disgenesia de los conductos de Muller: Representa el 10% de las anomalas de los conductos; los hallazgos pueden ir desde la ausencia de la formacin de todos los rganos hasta disgenesias variables en su formacin. La mxima expresin es el Sndrome de Rokitansky-Kuster-Hauser, que presenta agenesia de vagina y tero, acompaado con frecuencia de malformaciones renales y/o osteoarticulares. Los ovarios son funcionantes, y los caracteres sexuales estn desarrollados, siendo el motivo de consulta ms frecuente la amenorrea primaria. En algunos casos pueden existir teros rudimentarios de diversos tamaos, que pueden plantear dudas, existiendo un esbozo de vagina de 2 a 3 cm. que termina en fondo de saco. Si solo uno de los conductos de Muller no se ha desarrollado su consecuencia es el tero unicorne, generalmente asintomtico, el diagnstico suele hacerse en los controles de embarazo o por complicaciones de ste. Cuando el desarrollo de uno de los conductos es parcial, presenta un cuerno rudimentario slido o funcionante, que si no est comunicado debe extirparse ya que se puede producir una hematometra y abdomen agudo por hemoperitoneo. Otra alteracin poco frecuente, es la agenesia vaginal, que puede coexistir con la ausencia de tero o no, si la falla es parcial puede ser de tercio superior o inferior y casi siempre coincide con un tero funcionante. La agenesia cervical es muy rara y de difcil resolucin, al examen no se visualiza cuello y presenta sntomas de acumulacin hemtica, confirmado por ecografa. B) Anomalas de la fusin: La fusin imperfecta de los conductos conduce a una duplicacin parcial o completa del tero y la vagina. La expresin mnima es el tero arcuato y la mxima incluye hasta la duplicacin de la pared vaginal: tero didelfo, el cual constituye el 5% de las anomalas Mullerianas. Pueden ser asintomtica y la anomala ponerse de manifiesto durante el embarazo, al realizarse una ecografa de control; o puede ser motivo de abortos a repeticin, parto prematuro o alteraciones en la posicin fetal con distocias en el trabajo de parto. El tero bicorne con vagina doble, una de ellas no comunicante provoca colpohematometra. C) Anomalas de la reabsorcin del tabique: Cuando falla la reabsorcin total o parcial del tabique uterino el resultado es un tero de aspecto exterior normal pero la cavidad se halla dividida en mayor o menor extensin por un septo medio, dando lugar a los teros tabicados, representando el 55% de las anomalas de los conductos de Muller, convirtindola en la ms frecuente. El septo est localizado en la lnea media, y puede extenderse de la regin del fundus hasta el orificio cervical interno, est compuesto generalmente de tejido fibromuscular ms vascularizado, y puede extenderse hasta el tercio superior de la vagina. Tiene mal pronstico reproductivo por aumento de abortos espontneos y partos prematuros. Una anomala frecuente de observar en las histerosalpingografia es el tero arcuato, que se caracteriza por una indentacin mediana en el endometrio del fondo uterino, que es el resultado de la reabsorcin incompleta del septo tero vaginal. El contorno del fondo uterino externamente es de caractersticas normales. Los tabiques vaginales longitudinales producen duplicacin vaginal que pueden ser completos o incompletos; simtricos o asimtricos. Los tabiques vaginales transversos se producen por un defecto en la canalizacin de la vagina en la unin del brote superior (Muller) con el inferior (seno urogenital), pueden aparecer a cualquier nivel por encima del himen. Los que estn ubicados en el tercio inferior y medio suelen ser completos y los superiores suelen ser incompletos. Estos ltimos casi siempre asintomticos hasta el inicio de las

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relaciones sexuales; en cambio los completos se comportan como un himen imperforado. El diagnostico es clnico, y se confirma con ecografa y/o resonancia. D) Otras anomalas: Anomalas relacionadas con el Dietilestilbestrol: es un estrgeno sinttico que se utilizo entre los aos 1940 y 1970 en las mujeres con abortos recurrentes partos prematuros y otras complicaciones del embarazo; fue prohibido en 1971 por su asociacin al adenocarcinoma de clulas claras de la vagina y varias anormalidades genitales hasta en el 70% de las pacientes expuestas in tero. Los hallazgos fueron dilataciones tubarias, configuracin en T de la cavidad endometrial, bandas de constriccin en el segmento medio uterino, hipoplasia del tero y cuello, adenosis, estrechamiento del canal cervical, constricciones vaginales, etc. No se ha asociado a anomalas renales. Anomalas complejas del tero: Las anomalas de los conductos de Muller se deben a falta de desarrollo, falta de fusin o falta de recanalizacin, y estos se pueden detener en cualquier momento del desarrollo. Se caracterizan entonces por combinaciones de defectos de la fusin lateral, vertical y configuraciones inusuales. ALTERACIONES DE LOS GENITALES EXTERNOS MASCULINOS El Sistema reproductor masculino est diseado para producir y mantener constantemente un suministro adecuado de gametos (espermatozoides) y situarlos en la vagina de la mujer. A partir de la pubertad, se producen espermatozoides en los testculos y se almacenan en el epiddimo. Ms adelante, sern transportados hacia el pene por el conducto deferente junto con las secreciones de las glndulas reproductoras. El aparato reproductor y los caracteres sexuales secundarios se desarrollan y mantienen bajo la influencia de las hormonas gonadales, en especial de la testosterona, la cual induce la masculinizacin de los genitales externos indiferenciados; esta hormona es producida por las clulas intersticiales de los testculos fetales. A medida que el falo crece y se alarga para convertirse en el pene, las crestas urogenitales forman las paredes laterales del surco uretral en la superficie ventral del pene. Este surco est recubierto por una proliferacin de clulas endodrmicas, la placa uretral, que se extiende desde la porcin flica del seno urogenital. Las crestas urogenitales se fusionan entre si a lo largo de la superficie ventral del pene y forman la uretra esponjosa. El ectodermo de la superficie se fusiona en el plano medio del pene para dar lugar al rafe peneano y englobar a la uretra esponjosa dentro del pene. En la punta del glande del pene, una invaginacin ectodrmica forma un cordn ectodrmico celular que crece hacia la raz del pene hasta encontrar a la uretra esponjosa. Donde a la duodcima semana esta invaginacin se rompe formando as el prepucio. Los cuerpos cavernosos y el cuerpo esponjoso del pene se desarrollan a partir del mesnquima del falo, las tumefacciones labioescrotales crecen una hacia la otra y se fusionan, formando el escroto. La constitucin y los caracteres sexuales normales pueden en algunas ocasiones sufrir alteraciones de importancia y repercutir en el desarrollo de la persona. Estos fallos, se producen durante la formacin del embrin y en ellos coexisten estigmas fsicos y funcionales de ambos sexos, generalmente por el predominio de uno de ellos. Las malformaciones genitourinarias constituyen uno de los grupos ms frecuentes de las anomalas del desarrollo en el hombre, su frecuencia es similar a la de las cardacas: ocurren en 1-2% de los recin nacidos. En autopsias de nios la frecuencia es de a lo menos un 5%. En material de biopsias la frecuencia es mucho mayor: 75% en menores de 16 aos y 7,5% por encima de esta edad. Las cifras en el material quirrgico revelan tambin la alta frecuencia con que se operan estas malformaciones especialmente en nios. ALTERACIN DEL DESARROLLO DE GENITALES EXTERNOS MASCULINOS Como el desarrollo temprano del aparato genital es similar en ambos sexos, los defectos congnitos del desarrollo sexual, que suelen originarse en diversidad de anomalas cromosmicas, tienden a manifestarse desde el punto de vista clnico con genitales externos ambiguos. Estos trastornos se conocen como trastornos intersexuales o hermafroditismo, y se clasifican segn el aspecto histolgico de las gnadas. A.- HERMAFRODITISMO: El Hermafroditismo implica una discrepancia entre la morfologa de las gnadas (testculos) y el aspecto de los genitales externos, conocido tambin como intersexualidad; estos trastornos intersexuales se clasifican segn el aspecto histolgico de las gnadas: Hermafroditismo Verdadero: Es consecuencia de un error en la determinacin sexual, los individuos que presentan este trastorno suelen tener ncleos positivos que contienen cromatina sexual y el 70% de ellos posee una dotacin cromosmica (46, XX), el 20% tiene mosaicismo (46, XX/46XY) y un 10% una dotacin cromosmica (46, XY).Existe tejido tanto ovrico como testicular, ms a menudo como ovotestis compuestos, pero en ocasiones con un ovario en un lado y un testculo en el otro, los cuales carecen de funcionalidad, se
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forman ovotestis cuando se desarrollan tanto la mdula como la corteza de las gnadas indiferenciadas. El fenotipo puede ser femenino o masculino, pero los genitales externos son ambiguos, pudindose encontrar testculos en forma de labios mayores, rgano que oscila entre el cltoris femenino y el pene masculino y toda clase de variantes. El tratamiento debe estar inclinado a favorecer el sexo por el cual figuran inscritos y al cual han adaptado su psiquismo, que generalmente es el femenino, haciendo en este caso posible una actividad sexual, que por pasiva, es plenamente factible mediante una intervencin quirrgica, crendose una vagina artificial. Hermafroditismo Falso: Una condicin caracterizada por la presencia de genitales externos de un sexo y gnadas y segmentos de las vas genitales internas de un sexo opuesto. Son posibles muchas combinaciones. B.- SEUDOHERMAFRODITISMO: En individuos con seudohermafroditismo, el sexo gensico indica un gnero y los genitales externos tienen caractersticas del otro gnero. Es relativamente frecuente y se calcula que su incidencia oscila alrededor de 1 en 1000. Seudohermafroditismo Masculino: Los individuos que presentan este trastorno sexual tienen ncleos negativos para cromatina y una constitucin cromosmica 46, XY. Los varones con seudohermafroditismo son varones genticos con genitales externos feminizados, que se manifiestan ms a menudo con hipospadias (abertura uretral sobre las superficie ventral del pene) o fusin incompleta de los pliegues urogenitales o labioescrotales. Estas anomalas se deben a la produccin inadecuada de testosterona y FIM por los testculos fetales, los defectos genticos de la sntesis enzimtica de testosterona por los testculos fetales y la diferenciacin de las clulas intersticiales de Leyding originan esta anomala por virilizacin inadecuada del feto masculino. Los casos de seudohermafroditismo masculino pueden ser clasificados en dos grandes grupos, a saber: a) Virilizacin puberal insuficiente, con genitales externos ambiguos. Es el resultado de una incapacidad del testculo, que produce cantidades insuficientes de hormona masculina (andrgeno) para estimular el desarrollo normal de los genitales. b) Desarrollo de mamas en la pubertad, con genitales externos y fenotipos femeninos. Estos pacientes presentan una vagina corta con fondo ciego, ausencia de tero y trompas, y cariotipo XY. Se discute la causa de estas anomalas y algunos admiten que puede ser la consecuencia de la incapacidad de los tejidos del paciente de reaccionar a cantidades de hormona andrognica. Existen tambin las anomalas que se limitan a anormalidades de las estructuras genitales definitivas caractersticas de un slo sexo, a continuacin se describirn las ms conocidas, que pertenecen a las anomalas relacionas con el aparato genital masculino. Pseudohermafroditismo femenino Pseudohermafroditismo femenino, Hiperplasia suprarrenal congnita o sndrome adrenogenital. No es una verdadera amenorrea por su cariotipo masculino. En l hay un dficit congnito de la enzima 17 y/o 21-hidroxilasa en la glndula suprarrenal que desencadena un fallo en la sntesis de cortisol. El defecto de cortisona hace que aumente la secrecin de ACTH, que al estimular la corteza hace que se produzcan grandes cantidades de andrgenos. Son caractersticos del cuadro los siguientes datos: Cariotipo 46 XX (femenino). Fenotipo de aspecto masculino. Genitales externos virilizados con cltoris hipertrofiado. Vagina normal con presencia de tero y anejos. Existen niveles elevados de 17-cetoesteroides, mientras que las gonadotrofinas estn bajas. 1.- HIPOSPADIAS: Son malformaciones relacionadas con orificio uretral ectpico. Constituye la anomala ms frecuente del pene. En uno de cada 300 lactantes varones, el orificio uretral externo se halla en la superficie ventral del glande del pene o bien en la superficie ventral del cuerpo del pene (hipospadias peneano). Por lo general, el pene est poco desarrollado y curvado ventralmente: encorvamiento. Se diferencian cuatro tipos de hipospadias: Hipospadias del glande Hipospadias peneano Hipospadias escrotogeneano Hipospadias perineal El hipospadias del glande y cuerpo del pene representa un 80% de los casos. En el hipospadias escrotogeneano, el orificio uretral se encuentra en unin del y el escroto. En el caso del hipospadias perineal, hay un defecto de fusin de los pliegues labioescrotales y el orificio uretral externo se sita entre las mitades no fusionadas del escroto. Como los genitales externos de este tipo grave de

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hipospadias son ambiguos, las personas que presentan hipospadias perineal y criptorquidia se diagnostican en ocasiones como seudohermafroditas masculinos. El hipospadias se debe a la produccin inadecuada de andrgenos por parte de los testculos fetales o a receptores inadecuados para las hormonas. Estos defectos comportan una falta de canalizacin del cordn ectodrmico del glande o la falta de unin de los pliegues urogenitales; como consecuencia de ello, se produce la formacin incompleta de la uretra esponjosa (peneana). Las diferencias en la temporalizacin y grado de defecto hormonal o en la falta de desarrollo de los receptores son responsables de los distintos tipos de hipospadias. 2.- EPISPADIAS: Es de origen similar a la hipospadia, la diferencia reside en que esta malformacin se caracteriza por un orificio uretral externo ectpico en la superficie dorsal del glande o cuerpo peneano. A pesar de que el epispadias puede aparecer como una entidad independiente, con frecuencia se asocia a extrofia vesical. Puede ser consecuencia de interacciones ectodermo-mesenquimatosas inapropiadas durante el desarrollo del tubrculo genital. Debido a ello, el tubrculo se desarrolla de forma ms dorsal que en los embriones normales, por consiguiente, cuando se rompe la membrana urogenital, el seno urogenital se abre en la superficie dorsal del pene. La orina se expulsa por la raz del pene malformado. 3.- AGENESIA DEL GENITAL EXTERNO: Es un trastorno muy poco frecuente. Es la ausencia congnita del pene, debido a la falta del desarrollo del tubrculo genital que resulta de las interacciones inadecuadas entre el ectodermo y el mesnquima a lo largo de la sptima semana, por lo general; la uretra se abre hacia el perin en la proximidad del ano. Los testculos y el escroto son normales. 4.- PENE BFIDO Y PENE DOBLE: Se desarrolla debido a la falta de fusin de las dos partes del tubrculo genital; la formacin de dos tubrculos origina un pene doble. stas anomalas se asocian generalmente a extrofia vesical, tambin pueden estar relacionadas con anomalas del aparato urinario y ano imperforado. 5.- MICROPENE: El pene tiene un tamao muy pequeo y esta oculto por la grasa suprapbica. Es el resultado del estmulo andrognico insuficiente para el crecimiento de los genitales externos. Habitualmente es causado por hipogonadismo primario o por disfuncin hipotalmica o hipofisiaria. Por definicin, el pene, medido a lo largo de la superficie dorsal desde el pubis hasta el extremo mientras se lo mantiene extendido contra una resistencia, tiene una longitud de 2.5 desviaciones estndar por debajo de la media. 6.- PENE RETROESCROTAL: Conocido tambin como transposicin del pene y escroto, en esta anomala el pene se encuentra detrs del escroto. Se debe a que los pliegues labioescrotales no se desplazan en direccin caudal al fusionarse para formar el escroto; inclusive puede formarse delante del tubrculo genital y luego fusionarse. 7.- DESCENSO INCOMPLETO DEL TESTCULO O CRIPTORQUIDIA: Descenso incompleto del testculo: Scorer encontr que, entre 3612 varones recin nacidos, 97.3 por 100 de los que llegaron al trmino, y 79 por 100 de los prematuros tenan ambos testculos en el escroto. De los testculos que no se encontraban en el escroto al nacer, algunos haban descendido dentro del mes siguiente, otros dentro de los tres meses siguientes, y unos pocos lo hicieron hacia los nueves meses de edad. Scorer lleg a la conclusin de que, si el testculo no alcanza el piso del escroto dentro de los seis meses despus del nacimiento en los lactantes a trmino, y dentro de los tres meses en los lactantes prematuros, se quedar siempre arriba y se har ms pequeo de lo normal. Ocurre ms a menudo descenso incompleto en el lado derecho. Si se queda un testculo dentro del abdomen o conducto inguinal, las temperaturas ms altas de estos sitios retrasarn de manera progresiva su desarrollo. En la pubertad, el testculo es ms blando y ms pequeo de lo normal, y han ocurrido cambios destructivos irreversibles en los tbulos seminferos. Ocurre de manera normal la produccin de testosterona por las clulas intersticiales y, como resultado, empiezan a desarrollarse los rganos esenciales de la reproduccin y aparecen los caracteres sexuales secundarios masculinos. Se reconocen las siguientes variedades de testculo descendido de manera incompleta: 1) Abdominal: El testculo suele encontrarse justamente por encima del anillo inguinal profundo, y es de situacin extraperitoneal. 2) Conducto Inguinal: El testculo se encuentra dentro del conducto inguinal y es muy difcil de palpar. 3) Anillo Inguinal Superficial: El testculo ha salido del conducto inguinal y se encuentra en posicin superficial al msculo oblicuo externo del abdomen. En algunos casos es posible tirar con suavidad

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de ese testculo hacia abajo del piso del escroto. El testculo, al liberarse, es desplazado de inmediato por el msculo cremster hasta su posicin original a nivel del anillo superficial. 4) Testculo Retrctil: Esta ltima variedad no requiere tratamiento, puesto que el descenso normal suele ocurrir hacia el momento de la pubertad. En vista de la probabilidad de esterilidad en los casos de criptorquidia, del aumento de la susceptibilidad a lesin y torsin, y la de gran posibilidad de desarrollo de tumores malignos, el testculo que desciende de manera incompleta debe tratarse por medios quirrgicos y colocarse en el escroto. 8.- TESTCULOS ECTPICOS: Anomala muy rara, despus de atravesar el conducto inguinal, el testculo se puede desviar de su trayectoria habitual de descenso y alojarse en diversas localizaciones abdominales. Intersticio (externo a la aponeurosis del msculo oblicuo externo) Porcin proximal de la cara media del muslo Dorsal al pene En el lado opuesto (ectopia cruzada) Todos estos tipos de testculo ectpico son poco comunes, pero la ectopia intersticial ocurre con mayor frecuencia. El testculo ectpico se produce cuando el gubernculo pasa a una localizacin anmala y el testculo lo sigue. 9.- HIDROCELE: Se trata de una acumulacin de lquido en el proceso vaginal. Pueden considerarse dos formas como anomalas de desarrollo: 1) Hidrocele Congnito: En este trastorno, el proceso vaginal se conserva en comunicacin con la cavidad peritoneal por un surco estrecho, y el lquido peritoneal fluye hacia el proceso. 2) Hidrocele Enquistado del Cordn Espermtico: En este trastorno, se conserva permeable un segmento pequeo del proceso vaginal. Ms adelante se acumula lquido en el segmento y hay una tumefaccin qustica del cordn espermtico. En el caso del hidrocele congnito, el proceso se secciona de manera quirrgica por encima de la tnica vaginal, y se extirpa la parte que se encuentra entre la tnica y cavidad peritoneal. El quiste puede extirparse del mismo modo por medio quirrgicos. 10.- HERNIA INGUINAL CONGNITA: Se trata de hernia del contenido abdominal hacia un saco preformado que no es ms que un proceso vaginal permeable. Se distingue del hidrocele congnito en que el cuello del proceso es de amplitud suficiente para permitir el paso de cierta parte del contenido abdominal. Este fenmeno se acompaa a veces de descenso testicular incompleto. En condiciones normales, la parte del proceso vaginal que se encuentra entre la tnica vaginal y el peritoneo se obstruye poco antes del nacimiento. Este trastorno es mucho ms comn en el varn que en la mujer. El tratamiento de eleccin es la ciruga; el contenido herniario se devuelve hacia el abdomen y se extirpa el saco.