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GUA DE ESTUDIO DE GINECOLOGA Y OBSTETRICIA (en 7 das)

La Ginecologa y Obstetricia es una asignatura importante en el MIR, pero con un temario muy extenso y preguntas que se reparten de forma ms o menos homognea abarcando la gran mayora de temas. Por ello su estudio resulta algo difcil, pero si sigues nuestros consejos sobre cmo enfocar su estudio en unos das tendrs conocimiento suficiente como para afrontar casi cualquier pregunta que puedan hacerte. Las preguntas no suelen entrar en excesivo detalle, as que teniendo nociones claras se pueden solucionar muchas de ellas. Es bsico tener claro cmo reconocer una patologa determinada en un caso clnico y cual ser su manejo teraputico posterior. Para ello te sern muy tiles esquemas y tablas comparativas que recojan las caractersticas clave para diferenciar las distintas patologas recogidas en un mismo tema. Tambin te sern tiles los algoritmos diagnstico-teraputicos (especialmente importantes en los temas de Obstetricia). Los temas de ginecologa ms importantes giran en torno a la oncologa ginecolgica. En ellos debes centrarte en la epidemiologa y la actitud teraputica en cada caso, fijndote dentro del estadiaje de cada uno de ellos en los estadios a partir de los cuales sta cambia.

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BLOQUE 1: Tema 1: Ciclo genital femenino: Es un tema poco preguntado en s mismo, pero es conveniente empezar el estudio por aqu al ser la base de toda la asignatura. Es importante entender y retener las funciones y patrn de secrecin de las distintas hormonas. La figura 2 es un buen esquema del ciclo menstrual (hormonal, ovrico y endometrial). Tema 18: Patologa benigna de mama: Aunque menos importate de cara al MIR que la patologa maligna de mama, es aconsejable estudirla antes. Es importante tener nociones sobre la mastopata fibroqustica y el fibroadenoma para hacer el diagnstico diferencial entre ellos y con el cncer de mama. Fijndote en la edad de presentacin tpica tienes mucho hecho ya. Recuerda la imagen ecogrfica del quiste (ndulo anecico con refuerzo posterior). Tema 19: Cncer de mama: De este tema es importante todo, porque desde los ltimos 6 aos salen al menos 2 preguntas en el examen. El cncer de mama es una de las pocas patologas con protocolo de deteccin precoz establecido (mamografa y exploracin fsica). Lete bien el apartado 19.4. Fjate en las diferencias entre los dos tipos de tipos histolgicos no invasivos, resumidos en la tabla 15. Recuerda que:

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- Siempre que se sospeche (por mamografa o examen fsico) patologa de mama (benigna o maligna): PAAF. - Siempre que ante la PAAF se sospeche patologa maligna: BIOPSIA. De este tema es sobre todo importante dominar los factores de riesgo (apartado 19.2 y tabla 14), los factores pronsticos (apartado 19.9), y las opciones de tratamiento segn los grupos de riesgo (la tabla 18 del manual puede ser suficiente, compltala con el estudio del apartado 19.10). A grandes rasgos: - Siempre CIRUGA (conservadora si se puede) con linfadenectoma axilar +/- ganglio centinela previo. - Siempre que se haga ciruga conservadora, o si haciendo mastectoma completa hay factores de riesgo de recidiva locorregional: RADIOTERAPIA. - Siempre que haya factores de mal pronstico: QUIMIOTERAPIA. - Siempre que haya receptores hormonales positivos: HORMONOTERAPIA (tamoxifeno no ms de 5 aos, inhibidores de la aromatasa en postmenopusicas o tras tamoxifeno). - Sobreexpresin del gen C-erb B2 (Her2/neu): se aade al tratamiento Trastuzumab (en cncer de mama metastsico). Debes tener claro el papel de los genes BRCA (factor de riesgo) y del HER-2 (factor de mal pronstico) y la utilizacin de la tcnica del ganglio centinela (detectar el primer ganglio de drenaje de la zona afectada por el tumor, extirparlo y analizarlo para ahorrarse la linfadenectoma axilar en caso de que ste sea negativo [MIR 08-09, 178]. Recuerda que en el caso del cncer de mama la linfadenectoma no es curativa, sino que slo tiene valor pronstico. El principal factor de mal pronstico = ganglios positivos). La clasificacin TNM del cncer de mama ha sido preguntada por primera vez este ao, pero es compleja, difcil de memorizar y no te va a resultar til para decidir sobre el tratamiento. Por ello, mrala en todo caso en el estudio de tercera vuelta.

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BLOQUE 2: Tema 21: Fisiologa del embarazo Este tema se sola preguntar ms antes, pero en las ltimas convocatorias no ha supuesto muchas preguntas. An as, estudiar este tema es una buena forma de empezar el estudio de Obstetricia. Presta especial atencin a: - La funcin endocrina de la placenta (apartado 21.2): la tabla 19 y la figura 37 lo esquematizan bastante bien. Recuerda que el estriol es indicador de bienestar fetal, ya que son necesarios su hgado y sus suprarrenales para sintetizarlo, y la hCG es un indicador de masa placentaria. - Las modificaciones gravdicas maternas (apartado 21.3) de los aparatos cardiovascular, urinario, digestivo y hematolgico de la gestante (esquematizadas en la figura 38 y la tabla 20). Tema 22: Evaluacin gestacional Es un tema fundamental de cara al examen, porque es el tema ms preguntado de Obstetricia y el segundo ms preguntado de la asignatura despus de la patologa de mama que ya has estudiado. Facilita el estudio de este tema el hacer tablas y esquemas de cada uno de los apartados que te comentamos a continuacin:

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- La figura 40 te resume el orden y el momento de llevar a cabo cada una de las pruebas en el seguimiento del embarazo. chale un ojo antes de empezar a estudiar el tema y recurre a ella para localizar cada una de las pruebas mientras las vayas estudiando. - Diagnstico de gestacin (apartado 22.1) y Ecografa Obsttrica (apartado 22.2): Es importante tener claro el distinto uso de la ecografa en cada uno de los trimestres (bien esquematizado en la figura 45). - Deteccin prenatal de cromosomopatas (apartado 22.3): es importante comprender cmo se realiza el screening para cromosopatas, sabiendo valorar los parmetros bioqumicos y ecogrficos, y el uso de las distintas tcnicas invasivas de diagnstico del cariotipo segn la edad gestacional (resumidas en la tabla 21). - Evaluacin del bienestar fetal en el tercer trimestre (apartado 22.4): es la parte ms complicada de este tema y la suelen preguntar en forma de caso clnico, por lo que es especialmente importante identificar el riesgo de prdida de bienestar fetal en cada caso en los desgloses, en funcin de los distintos patrones de registro cardiotocogrfico (RCTG), dado que segn el pronstico (tabla 22) la actitud va a ser diferente (y por tanto la respuesta correcta de cada pregunta). Identifica cundo est indicada la microtoma de sangre fetal (slo intraparto) y qu hacer ante los distintos resultados. Para ello te va a ser muy til el algoritmo de manejo de la tabla 23. Y recuerda: el manejo ser diferente antes del parto que durante el parto, por ejemplo ante un RAF (reactividad fetal) negativo anteparto est indicada la prueba de Pose, mientras que si hablan de un RAF negativo en el parto se har una microtoma de sangre fetal. BLOQUE 3: Tema 31: Estados hipertensivos del embarazo Es un tema corto, pero ha sido bastante preguntado, as que te merece la pena estudiarlo bien. - Debes conocer la fisiopatologa (apartado 31.2 y resumida en la figura 73) de la preeclampsia (= HTA de nueva aparicin, a partir de la semana 20 de embarazo, salvo excepciones como las gestacin mltiple, el hydrops fetal y la mola, + PROTEINURIA) y la eclampsia (=preeclamsia+CONVULSIONES). - Recuerda que la HTA es un sntoma ms y no la causa de la enfermedad (que es la placenta que libera sustancias tromboplsticas y vasoespsticas), y que se trata en la embarazada con -metildopa vo o hidralacina iv en las crisis. - Hay que saber reconocer la clnica en un caso clnico, conociendo cules son los criterios de gravedad (en el apartado 31.4), incluido el sndrome HELLP (hemlisis, enzimas hepticas, plaquetas). - Estudia tambin el manejo teraputico segn la gravedad y la edad gestacional: diurticos contraindicados!! (salvo si la madre presenta EAP). Recuerda que el nico tratamiento curativo es la finalizacin de la gestacin (para el MIR: parto VAGINAL!!) con induccin al parto siempre a partir de las 37 semanas, o antes si existen criterios de gravedad. Y que para el MIR el sulfato de magnesio es la profilaxis y el tratamiento de las convulsiones en la eclampsia. Tema 5: Control de la fertilidad De este tema, aparte de conocer la eficacia e indicaciones de los distintos mtodos anticonceptivos (apartado 5.1). Cntrate en la anticoncepcin hormonal (apartado 5.5), recordando sus efectos beneficiosos, adversos y contraindicaciones. El siguiente punto en importancia es el DIU (apartado 5.4), del que debes recordar que se ha relacionado con enfermedad inflamatoria plvica (EIP) y embarazo ectpico (aunque no es que aumente
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la incidencia de embarazo ectpicos con respecto a las mujeres que no usan DIU, sino que de los pocos embarazos que se producen al usar el DIU, una alta proporcin de ellos son ectpicos, ya que el DIU no impide la implantacin extrauterina del huevo).

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BLOQUE 4: Tema 23: Hemorragias del primer trimestre Es un tema muy preguntado y fcil de estudiar con una tabla comparativa que recoja las 3 opciones del diagnstico diferencial (est muy bien la del manual: tabla 24): - Aborto (apartado 23.1): Fjate en los distintos tipos de aborto (figuras 48 y 50 y tabla 25). Recuerda que el latido fetal se detecta a partir de la 6 sem con sonda vaginal (7 con abdominal) y que un embrin > 5 mm sin latido se considera aborto diferido (MIR 08-09, 168). - Gestacin ectpica (apartado 23.2): lo ms frecuente es que sea de localizacin ampular. Fjate en los factores predisponentes y recuerda que el signo de Arias Estella es caracterstico pero no patognomnico. - Enfermedad trofoblstica (apartado 23.3): presta especial atencin a su tratamiento (figura 54). Presta atencin a los valores de la HCG en las distintas patologas (recuerda que es indicador de masa placentaria: cuanto ms tejido placentario se forme ms alta estar esta hormona, y viceversa) y a la actitud teraputica en cada una de ellas. Tema 24: Hemorragias del tercer trimestre Al igual que el tema anterior tiene la ventaja de que se estudia fcilmente con una tabla comparativa de los distintos diagnsticos diferenciales posibles y que esa tabla la tienes ya en el manual (tabla 26). Los casos clnicos suelen ser muy claros si se tiene la imagen tpica en la cabeza (fjate muy bien en los desgloses en las 3 4 caractersticas que diferencian a unos de otros y te dars cuenta de que la mayora del enunciado es slo para rellenar): - Apartado 24.2 Dolor + hipertona uterina = DPPNI (1 causa de hemorragia intraparto y causa ms frecuente de CID en la embarazada). - Apartado 24.4 Atona uterina + dolor + deterioro fetal brusco= Rotura uterina. - Apartado 24.1 Sangrado lento + estado fetal aceptable = Placenta previa (1 causa de hemorragia en el tercer trimestre). - Apartado 24.3 Sangrado brusco en el momento de la amniorrexis + sufrimiento fetal agudo = Rotura de vasa previa.

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BLOQUE 5: Tema 15: Patologa del cuerpo uterino y endometrial Es un tema poco importante de cara al MIR pero que enlaza con el siguiente tema que vas a estudiar. No olvides que el tratamiento de la hiperplasia endometrial con atipias es la histerectoma con doble anexectoma, aspecto que se ha preguntado de nuevo en esta convocatoria!! (MIR 08-09, 175). Debes estudiar con algo ms de detenimiento (puesto que ha sido preguntado) el tratamiento de los miomas.

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Tema 16: Cncer de endometrio No de los temas ms importantes, pero la mayora de sus preguntas se concentran en las ltimas convocatorias, por lo que es rentable el estudio de todo el tema. Es importante saber los factores de riesgo (apartado 16.3 y figura 16 de la pgina 601, donde te lo comparan, con los factores de riesgo del cncer de crvix: suponen dos estilos de vida muy opuestos), mtodo diagnstico de eleccin (histeroscopia + biopsia dirigida), el estadiaje (la figura 24 es muy til) y tratamiento segn estadio. A grandes rasgos: - En cuanto afecte ms de la mitad del miometrio o sea ms de G1: RADIOTERAPIA y LINFADENECTOMA PLVICA adems de histerectoma. - Si afecta al crvix, a la HISTERECTOMA con DOBLE ANEXECTOMA se le suma la extirpacin de un MANGUITO VAGINAL= operacin de Wertheim-Meigs. Se considera no quirrgico en cuanto afecta a alguna estructura que no sea tero o crvix (siempre posible una ciruga citorreductora pero no curativa). Recuerda su asociacin con el cncer colorrectal (sd. de Lynch II) y con el de mama. Tema 20: Menopausia y climaterio De este tema las preguntas suelen ser ms tericas. Estudia bien los cambios hormonales (el FSH es el cambio ms precoz), la repercusin cardiovascular y sea (en el apartado de clnica 20.1), y las indicaciones, ventajas y desventajas de la terapia hormonal sustitutiva (apartado 20.6) y las ventajas del raloxifeno. Recuerda que es importante el uso de gestgenos junto con los estrgenos en mujeres con tero para evitar el cncer de endometrio (pero que si ya no tienen tero, no los necesitan).

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BLOQUE 6: Tema 17: Cncer de ovario Es un tema bastante preguntado, del que lo ms importante es saber: - Factores de riesgo (apartado 17.1 y tabla 10): - Para los tumores epiteliales la ovulacin es un trauma para el epitelio que recubre el ovario, as que a ms ovulaciones a lo largo de la vida ms loco se vuelve el epitelio. Por eso todo lo que reduzca el nmero de ovulaciones disminuye el riesgo de que el epitelio se desmadre y malignice. - Para los tumores germinales: disgenesias gonadales. - Tipos histolgicos (apartados del 17.2 al 17.6): fjate en una o dos caractersticas de cada tipo (como recoge la tabla 9), y sobre todo en los ms frecuentes - La actitud diagnstica (apartado 17.9) y teraputica (apartado 17.11). Recuerda que la diseminacin con siembra peritoneal es la forma ms frecuente de presentacin y que el tratamiento inicial es siempre quirrgico (fjate en todo lo que se extirpa) y el estadiaje postquirrgico. La pregunta 177 del MIR 08-09 nos recuerda la importancia de la ciruga en el diagnstico y tratamiento, y que los tumores epiteliales no producen ningn marcador ideal. El disgerminoma destaca por su peculiaridad de ser radiosensible (igual que el seminoma testicular). Al resto, salvo el primer estado sin ascitis y menos de G3, siempre quimioterapia con cisplatino (+/- taxol) con ciruga de second look o de rescate si hay masa residuales.

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Tema 6: Esterilidad e infertilidad: No entres en mucho detalle. Slo hay que tener nociones sobre las tcnicas de reproduccin asistida (apartado 6.3), sobre todo la fecundacin in vitro, y si acaso, del estudio de la pareja infrtil (apartado 6.2) que no es nada complicado. Tema 2: Amenorreas: Es un tema no demasiado preguntado pero muy dado a preguntarse en formato caso clnico. Es fcil de resolver dominando el algoritmo diagnstico de la figura 4. Diferencia entre amenorrea primaria (apartado 2.1) y secundaria (apartado 2.2) y sus distintas etiologas. Debes tener nociones de: Sndrome de Turner, Hiperplasia suprarrenal congnita, insuficiencia ovrica y causas centrales de amenorrea (recuerda el hipogonadismo hipogonadotropo por causas como la anorexia o el stress). Tema 3: Sndrome de ovarios poliqusticos: En las ltimas convocatorias est siendo muy preguntado, sobre todo el concepto (apartado 3.1), etiopatogenia (apartado 3.2) y clnica (apartado 3.4): mujer OBESA + ALTERACIONES MENSTRUALES + ESTERILIDAD y sntomas andrognicos como acn o hirsutismo. Es importante su asociacin con el sndrome metablico o sndrome X (por insulinorresistencia).

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BLOQUE 7: Tema 29: Elementos de tocologa ste es un tema que ha sido ms preguntado que alguno de los que ya has estudiado, pero que viene bien estudiar en bloque con los tres siguientes (todos hablan de cmo llevar a cabo el parto: vaginal, cesrea, induccin, toclisis), aunque stos hayan sido muy poco preguntados. Una vez ms lo importante es saber la actitud obsttrica para contestar la mayora de las preguntas, que son en forma de caso clnico. Hay que conocer muy bien las indicaciones de cesrea, tanto electiva como urgente, (muy til la tabla 29) y la actitud ante un parto de presentacin pelviana (apartado 29.5). Fjate tambin en los distintos usos del frceps, las esptulas y la ventosa en los partos por va vaginal (tabla 28). Tema 27: Parto pretrmino Aunque no suelen caer preguntas tericas directas de este tema, en las ltimas convocatorias de examen hay algn caso clnico sobre el mismo, as que es importante conocer la conducta obsttrica ante una amenaza de parto pretrmino (apartado 27.3). En los casos clnicos de obstetricia lo primero que hay que mirar siempre es la edad gestacional: no olvides que a partir de la semana 34 se considera que hay maduracin pulmonar fetal suficiente y por tanto, no hay indicacin ni de corticoterapia ni de toclisis. Y recuerda tambin que la rotura de bolsa es factor de riesgo segn va pasando el tiempo de corioamnionitis, que precisa antibioterapia para prevenirla y que hay que descartarla ante toda amenaza puesto que, de existir, implica la finalizacin de la gestacin (y por supuesto contraindica la toclisis).

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Est muy bien la tabla 27 sobre indicaciones y contraindicaciones de la induccin del parto y de la toclisis. Tema 28: Gestacin cronolgicamente prolongada Estudia este tema una vez ms enfocndolo para saber responder un caso clnico. Ha sido muy poco preguntado, casi lo nico a retener es: oxitocina cuando la bolsa est rota o el Bishop 5 (aadiendo amniorrexis si la bolsa no se ha roto) + prostaglandinas para madurar el cuello si este no es favorable (Bishop < 5). Tema 26: Gestacin mltiple Tema tambin muy poco preguntado. Lo ms importante: - La clasificacin (apartado 26.1 y figura 62), - El sndrome de transfusin fetofetal o crecimiento discordante (dentro de la patologa asociada a la gestacin gemelar: apartado 26.4). - La actitud obsttrica en los distintos tipos de embarazo (apartado 26.6): monoamniticos = cesrea electiva siempre. El resto en funcin de la esttica de cada feto y su edad gestacional. BLOQUE 8: Tema 33: Complicaciones infecciosas Puedes compaginarlo con el tema de pediatra de infecciones connatales para hacer ms rentable el estudio, pero no hace falta entrar en mucho detalle. De hecho los Aspectos Esenciales estn muy completos. Cntrate en la actitud ante el hijo de madre con serologa positiva para el VHB (ms desarrollado en Pediatra) y el VIH. La seroconversin materna para la toxoplasmosis o la rubola es indicacin de determinacin de IgM fetal. Mrate la infeccin por Estreptococo B y su profilaxis (figura 76). Y ten claras las vacunas que pueden o no darse durante el embarazo (apartado 33.1). Tema 32: Diabetes gestacional El apartado 32.4 de morbilidad fetal est compartido con pediatra. Aprovecha para quedarte con la foto del hijo de madre diabtica (figura 74). Lo importante de cara a Obstetricia es diagnstico de la diabetes gestacional (apartado 32.6): indicaciones e interpretacin del test de OSullivan (screening) y la SOG figura 75 y tabla 32. Bastante ms secundario: el control durante la gestacin (apartado 32.7) y entender la etiopatogenia (apartado 32.2). Tema 30: Postparto y puerperio: Tema poco importante, pero no dejes de estudiar: - La hemorragia posparto (apartado 30.1): lo ms frecuente por atona uterina (fjate en sus
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factores predisponentes y su tratamiento). - La infeccin puerperal (apartado 30.3). Tema 35: Otras patologas de la gestante Tema poco importante salvo el apartado 35.8: Gestante Rh negativo. Lo vers de nuevo en Pediatra, pero aprovecha para que te quede clara la profilaxis de la isoinmunizacin Rh (figura 78). Tambin puede ser interesante el diagnstico diferencial (tabla 33) entre colestasis intraheptica gestacional (recurre pero no mata) y el hgado graso agudo del embarazo (no recurre pero mata). Tema 34: Frmacos y embarazo Tema poco rentable, que requiere memoria y el esfuerzo no es agradecido despus. Sin embargo te vas a ir encontrando alusiones a l en todas las dems asignaturas, as que conviene tener claros los principales frmacos contraindicados en el embarazo. Quiz lo mejor es hacerte una lista ahora y tenerla a mano mientras estudias el resto de asignaturas, para ir aadiendo si encuentras alguna contraindicacin ms y para que, de tanto verlos, algunos se te queden grabados.

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BLOQUE 9: Tema 12: Patologa del cuello Este tema concentra la mayora de sus preguntas en las ltimas convocatorias. Debes manejar con soltura lo referente al diagnstico y tratamiento de las lesiones premalignas del crvix (apartados 12.3 y 12.4 e, imprescindible, la figura 14, con la que puedes responder sin problemas preguntas como la MIR 08-09, 176). Tema13: Carcinoma invasor de cuello Es un tema que, aunque sea menos preguntado en el MIR que otros de esta asignatura, debes conocer bien: es uno de los cnceres para los que hay establecido un mtodo de diagnstico precoz poblacional. Los apartados ms importantes: - Epidemiologa (apartado 13.1): los factores de riesgo. Ahora que ya te has estudiado el resto de cnceres ginecolgicos, o la mayora, disfruta de la magnfica tabla-resumencomparativo de factores de riesgo de todos ellos. Y, como ya debiste ver al estudiar el cncer de endometrio si seguiste nuestros consejos, la divertida figura que compara los del cncer de endometrio (monjita: viva Dios!!) con los del de crvix (una viva la virgen!!). - Profilaxis y diagnstico precoz (apartado 13.4) que enlaza con el tema que acabas de estudiar de lesiones premalignas y es un aspecto recientemente preguntado (MIR 08-09, 235; MIR 06-07, 175) - Tratamiento (apartado 13.8). Ya slo te quedan temas poco o nada preguntados, pero si tienes tiempo chales un ojo.

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Tema 7: Endometriosis: Poco preguntado, pero siempre en forma de caso clnico. Cntrate en los desgloses y recuerda: mujer + esterilidad + dolor (dismenorrea, dispareunia). Tema 4: Metrorragias: Tema muy poco importante para el MIR, pero muy cortito. Lete el tema centrndote en los puntos esenciales y recuerda las metrorragias disfuncionales en los ciclos anovulatorios y la necesidad de histeroscopia + biopsia en la metrorragia de la mujer perimenopusica. BLOQUE 10: Tema 8: Infecciones ginecolgicas en vagina y vulva Es muy til la tabla 2: diagnstico diferencial entre las distintas vulvovaginitis. De ellas, las ms importantes de cara al MIR son las que aparecen resumidas en la tabla: - Vaginosis bacteriana (apartado 8.3) = leucorrea maloliente. - Candidiasis (apartado 8.4) = prurito, leucorrea con grumos. - Tricomoniasis (apartado 8.5) = leucorrea espumosa con burbujas de aire. Presta especial atencin a la infeccin por HPV (8.6) ya que es un tema muy de moda y que se ha preguntado en las dos ltimas convocatorias del MIR (MIR 08-09, 219; MIR 07-08, 219). Tema 9: Infecciones plvicas Estudia sobre todo los factores de riesgo de la EIP y recuerda que es diagnstico es fundamentalmente clnico!! (MIR 08-09, 172) (Tabla 3: criterios mayores y menores de EIP). Tema 10: Enfermedades de la vulva Nunca preguntado, realiza una lectura rpida de los Aspectos esenciales y el texto. Tema 11: Cncer de vulva Igual que el anterior, es ms un juego de encontrar las diferencias entre los Aspectos esenciales y el texto. Sin embargo, ste s ha sido preguntado en el examen, adems en el 06-07. Letelo un poco ms detenidamente. Temas prescindibles: - Tema 25: Alteraciones de los anejos ovulares: Aparte de poco importante, es un tema ms de conceptos y definiciones que otra cosa. De haber algo ms interesante, el apartado 25.3 de patologa del lquido amnitico, por las asociaciones a otras patologas tanto del hidramnios como del oligoamnios. - Tema 14: Suelo plvico: De leerte algo: los grados de prolapso uterino (figura 19) y los tipos de incontinencia urinaria: apartado 14.4 (que tambin vers en Urologa, por ello es un tema prescindible).

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