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VOX PAEDIATRICA, 13, 2 (15-21), 2005

ORIGINALES

Divertculo de Meckel
E. Blesa Snchez, D. Marn Santander
Servicio de Ciruga Peditrica. Hospital Universitario Materno Infantil Infanta Cristina. Badajoz

RESUMEN Introduccin. El diagnstico y el tratamiento del divertculo de Meckel (DM) parece estar sufriendo modicaciones como consecuencia de distintos avances mdicos. Nos proponemos conocer si la aparicin de nuevos mtodos diagnsticos y teraputicos (laparoscopia) y el perfeccionamiento de otros (ecografa, gammagrafa) han supuesto un cambio en el enfoque de esta patologa en nuestro medio. Pacientes y mtodo. Se estudiaron de forma retrospectiva, aspectos clnicos, diagnsticos, quirrgicos y patolgicos de 26 pacientes intervenidos en nuestro hospital durante un periodo de 10 aos. Resultados. Encontramos, como hallazgo operatorio, DM en 8 pacientes, 5 operados por sospecha de apendicitis aguda y 3 por dolor abdominal recurrente (DAR). La forma clnica ms frecuente fue la diverticulitis, diagnosticada en 12 pacientes, en 5 de ellos perforada. Cinco pacientes debutaron con rectorragias tpicas y en todos fue positivo el estudio isotpico con Tc99. Slo uno present obstruccin digestiva por invaginacin intestinal. Los estudios radiolgicos y ecogrcos fueron de escasa utilidad para el diagnstico. Todos se operaron por laparotoma salvo los intervenidos por DAR, extirpados por minilaparotoma videoasistida por laparoscopia. Discusin. En nuestra experiencia los procedimientos diagnsticos habituales, radiologa y ecografa, no tuvieron prcticamente valor para el diagnstico de DM en los pacientes en que ste fue un hallazgo operatorio o se present como abdomen agudo inamatorio. La rectorragia tpica sigue siendo el dato ms valioso de sospecha de DM sangrante y el estudio isotpico su mejor conrmacin. La laparoscopia supone el nuevo procedimiento con mayor repercusin en el diagnstico y tratamiento del DM, al permitir intervenciones poco invasivas capaces de solucionar ambos en una sola operacin. Palabras clave: divertculo, Meckel, laparoscopia, gammagrafa, rectorragia, abdomen agudo, nio.

SUMMARY Meckels diverticulum Introduction: Diagnosis and treatment of Meckels Diverticulum (MD) seems to be suffering changes due to different medical advances. We propose to know if the appearance of new diagnosis and therapeutic methods (laparoscopy) and the perfectionment of other ones (ultrasonografy, scintigraphy) have generated a change on the aproach of this pathology in our eld of activity. Patients and method: We retrospectively studied the clinical, diagnostic, surgical and pathological features of 26 patients who underwent surgery in our hospital over 10 years. Results: As operative discovery, we found Meckels Diverticulum in 8 patients, 5 of them were operated owing to the suspicion of acute appendicitis and 3 of them were operated owing to recurrent abdominal pain. The most frequent clinic picture was the diverticulitis which was diagnosticated in 12 patients and was perforated in 5 of them. 5 patients started with typical rectorrhagia and in all of them was positive the isotopic study with Tc99. Only 1 had digestive obstruction owing to intestinal invagination. Radiological and ultrasound studies were of scarce usefulness for the diagnosis. All were operated with laparoscopy. Nevertheless, the patients with Abdominal Recurrent Pain who underwent surgery, were operated with minilaparotomy and laparoscopy. Discussion: In our experience, the habitual diagnosis procedures, radiology and ultrasonography didnt have too much importance to the diagnosis of DM in patients in which was an operative discovery or was shown like inamed acute abdomen. The typical rectorraghia is still the most important sign of suspicion of bleeding DM and the isotopic study is its best conrmation. The laparoscopy is the new procedure with more repercusion in the diagnosis and treatment of DM because it permit to do a little aggresive intervention which solve both in only one operation. Key words: Diverticulum, Meckel, Laparoscopy, Scintigraphy, Rectorraghia, Acute Abdomen, Child.

INTRODUCCIN El divertculo de Meckel (DM) constituye la anomala congnita ms frecuente del tubo digestivo. El primer hallazgo de esta malformacin fue comunicado

por Fabricus Hildanus en 1598, pero no es hasta el ao 1809 que se describe su anatoma y embriologa por Johann Meckel, autor a quien debe su nombre. Se presenta en el 2% de la poblacin, estimndose que del 4 al 6 % del total presentan sintomatologa. De s-

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Tabla I. Datos de mayor relevancia del total de los pacientes Sexo ASINTOMTICOS M F F F M M F F DIVERTCULITIS PERFORADA M M M M M DIVERTCULITIS SIMPLE M F F* F M M* M RECTORRAGIAS M M M* M M INVAGINACIN DAR: dolor abdominal recurrente DAA: dolor abdominal agudo RECT: rectorragia M Edad 7 3 12 10 12 9 12 9 10 9 2 11 12 8 10 6 10 13 5 11 2 9 12 4 4 7 Sntomas DAA DAA DAA DAA DAA DAR DAR DAR DAA DAA DAA DAA DAA DAA DAA DAR DAA DAA DAA DAA RECT RECT RECT RECT RECT DAA Diag. Pre. AA AA AA AA AA DAR DAR DAR AA AA Peritonitis AA AA AA TOI DI AA AA AA AA DM DM DM DM DM Peritonitis DM: divertculo de meckel GEA: gastroenteritis aguda *mucosa gstrica ectpica Diag. pos. GEA AA AA AA AA DM DM DM DM DM Hemoperitoneo DM DM DM DM DM DM DM DM DM DM DM DM DM DM DM Tc99+ Tc99+ Tc99+ Tc99+ Tc99+ Rx+/ECO+ ECO+ ECO/TAC+ ECO+ ECO+ Imagen

AA: apendicitis aguda TOI: torsin ovario izquierdo DI: duplicacin intestinal

tos, la mayora se presentan en forma de hemorragia intestinal baja, diverticulitis y obstruccin intestinal. El DM es una patologa ampliamente conocida y estudiada, con un diagnstico y tratamiento generalmente uniforme en los distintos servicios de Ciruga Peditrica. El objetivo de este trabajo es comprobar si en nuestro mbito, la aparicin de nuevos mtodos

diagnsticos y teraputicos (laparoscopia) y el perfeccionamiento de otros (ecografa, gammagrafa) ha supuesto un cambio en el enfoque de esta patologa. PACIENTES Y MTODOS Se realiza un estudio retrospectivo de nuestra experiencia en los pacientes diagnosticados y trata-

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Figura 1

Figura 3

dos de DM en el Hospital Universitario Materno Infantil de Badajoz entre los aos 1992 y 2002. Se analizan la edad al ingreso y el sexo de los pacientes, sintomatologa, forma de presentacin, medios utilizados para el diagnstico, tratamiento y evolucin. La introduccin de la laparoscopia en nuestro servicio en el ao 1997 nos permite incluir en este estudio los hallazgos de DM en el transcurso de este procedimiento; se excluyen del mismo los DM encontrados en pacientes recin nacidos, sometidos a intervencin quirrgica correctora de anomalas congnitas. RESULTADOS Se identicaron 26 pacientes con DM. En 8 se encontr el divertculo en el transcurso de una exploracin de la cavidad abdominal, realizada en 4 pacientes con apendicitis aguda (AA), en uno con gastroenteritis diagnosticada errneamente de AA, y en 3 mediante laparoscopia realizada por dolor abdominal recurrente (DAR), sobre un total de 86 laparoscopias efectuadas por ese motivo.

Figura 2

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Figura 4

Se resumen en la Tabla I las caractersticas clnicas y los datos complementarios de mayor relevancia. El sexo de 18 de los 26 pacientes fue masculino y su distribucin en los diferentes grupos de presentacin clnica fue muy variable. La edad media de 8,4 aos, con media menor para el grupo cuya manifestacin clnica principal fue la rectorragia. La forma clnica predominante de presentacin ha sido la de dolor abdominal agudo en 17 pacientes, rectorragias predominantemente negras con estras rojas y malolientes en 5 (Figura 1) y DAR en 4. A todos los pacientes se les hizo una Rx A-P de abdomen simple, que slo mostr imgenes patolgicas en uno, consistentes en asas dilatadas y efecto masa, sugerentes de plastrn apendicular, que present una invaginacin intestinal. A 22 se les realiz una ecografa abdominal que fue patolgica, sugerente de AA en 5, de los que slo uno la tena, uno tena una invaginacin intestinal y 3 presentaron diverticulitis, en 2 de stos indujo al diagnstico preoperatorio errneo de quiste de ovario torsionado y de duplicacin intestinal. El estudio isotpico mediante Tc99, realizado slo a los pacientes con rectorragias, fue positivo en los 5 (Figura 2). Slo al pa-

ciente diagnosticado errneamente de duplicacin intestinal se le practic una TAC, inductora junto al estudio ecogrco del error diagnstico. El hemograma detect leucocitosis con granulocitosis en los pacientes con diagnstico preoperatorio de patologa inamatoria y anemia en el paciente con hemoperitoneo y en dos con rectorragias. Todos los pacientes diagnosticados de dolor abdominal agudo fueron operados con carcter de urgencia. En 3 de los 5 pacientes en que el DM normal fue un hallazgo a operar por abdomen agudo y en los 3 sometidos a laparoscopia por DAR, se extirp el DM (Figura 3) y se realiz anastmosis ileo-ileal trmino-terminal en el mismo acto quirrgico, en los 3 con DAR por minilaparotoma videoasistida. En dos pacientes con AA complicada, el divertculo se resec por nueva laparotoma en una intervencin diferida. En los 12 pacientes con diverticulitis y en el que present invaginacin intestinal se realiz reseccin del divertculo y anastmosis ileo-ileal trmino-terminal en la misma intervencin del diagnstico (Figura 4). En los pacientes con rectorragia realizamos diverticulectoma y anastmosis ileoileal trmino-terminal, de forma programada en 2, y en 3 como urgencia diferida, siempre tras la deteccin de mucosa gstrica ectpica con Tc99. Los resultados son buenos, con escasas complicaciones menores. Slo se corrobor en el estudio histolgico la existencia de mucosa gstrica ectpica en 3 pacientes, uno con rectorragias y dos con diverticulitis, uno de ellos diagnosticado errneamente de duplicacin. DISCUSIN Los 26 pacientes que constituyen nuestra experiencia representan aproximadamente el 0,5 por 1.000 de incidencia en la poblacin que tiene como referencia nuestro servicio. Si consideramos las cifras generalmente aceptadas de incidencia de DM en la poblacin general, del 2%, y de formas sintomticas de DM, del 4 al 6%, la incidencia media esperada de DM sintomtico en la poblacin general sera aproximadamente del 1 por 1.000(1,2). Como en cerca de un tercio de los pacientes se detecta el DM pasada la edad peditrica(1), y en nuestra casustica no incluimos los DM detectados en edad neonatal, generalmente asociados a otras malformaciones, consideramos que la incidencia de esta patologa en nuestra poblacin es similar a la aportada en la bibliografa. Igual sucede con el sexo y la edad de los pacientes,

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aunque sta puede variar llamativamente entre distintas series, segn se obtenga a partir de una poblacin general o una peditrica exclusiva y de si sta incluye o no a recin nacidos(1-3). Como sucede en la experiencia de otros autores, en la mayora de los pacientes en que realizamos su extirpacin, el DM era sintomtico(1-3). Las 3 ocasiones en las que se diagnostic DM en el curso de una laparoscopia por DAR supone el 3,5% de las 86 laparoscopias realizadas por ese motivo durante el periodo de estudio. No se aleja de la media del 2% de incidencia media aceptada en la poblacin general, mxime cuando algunos autores aceptan cifras superiores(1). No parece lgico, dada adems la escasez de nuestra muestra, pensar que en la poblacin de pacientes con DM es ms frecuente la incidencia de DAR, aunque tampoco lo podemos descartar. En cuanto a la forma de presentacin clnica, llama la atencin en nuestra casustica el predominio de las diverticulitis, menos frecuentes en otras experiencias, y la nica incidencia de formas obstructivas, la invaginacin intestinal, que suelen predominar en otras casusticas. En cualquier caso, nuestra serie incluye pacientes con las tres formas tpicas de presentacin del DM: rectorragia, obstruccin intestinal e inamacin(1,3). Cuando se sospecha clnicamente la presencia de un DM sintomtico, especialmente ante la emisin de sangre oscura o negra con estras rojizas y olor ftido, como ocurri en nuestra serie, se puede recurrir a distintos estudios que pretenden demostrar con imgenes su existencia, o la de mucosa gstrica ectpica, que generalmente suele asentar en el DM(4,5,6). La ecografa ha mostrado su utilidad para el diagnstico del DM, tanto en hemorrgicos como en inamados e invaginados y, dentro de stos, ha hecho posible su diagnstico como cabeza de invaginacin. Tambin han encontrado utilidad en casos aislados, la TAC, el trnsito baritado digestivo y, en invaginaciones, el enema areo(4,5). En cualquier caso, no parecen tcnicas de alta sensibilidad y aun en la de mayor sensibilidad, la ecografa, la seguridad diagnstica no nos parece excesiva. En nuestra experiencia, la ecografa no detect el DM en ninguno de los 22 pacientes en que se practic e incluso sugiri diagnsticos lgicos de quiste de ovario torsionado y de duplicacin intestinal, junto con la TAC, ante hallazgos que algn autor ha considerado propios del DM(4).

La prueba diagnstica que mayor utilidad ha proporcionado para el diagnstico de sospecha de DM complicado, en especial del sospechado por rectorragias tpicas, ha sido la gammagrafa con Tc99. Se atribuye a esta prueba una sensibilidad del 60-75% y una especicidad de hasta el 100%(1,6) en estos pacientes. Para el conjunto de DM operados por una u otra causa, su valor diagnstico es considerado escaso por algunos autores que incluso preeren la laparoscopia al Tc99, y la consideran segura y ecaz no slo para el diagnstico sino para el tratamiento(6). Nosotros indicamos el estudio isotpico cuando sospechamos DM en pacientes con rectorragias tpicas, dada la utilidad mostrada en nuestra experiencia, y creemos que puede ser de utilidad para decidir si, conocida la existencia de un DM con anterioridad, se extirpa o no segn se detecte o no en l mucosa gstrica ectpica. La existencia de mucosa gstrica ectpica en DM se ha referido con una frecuencia de entre el 23 y el 50% de los casos(1,7,8). En estos pacientes, es ms frecuente la presentacin de formas complicadas, sobre todo con hemorragia o perforacin. Los nicos tres pacientes de nuestra serie en que se conrm la existencia de mucosa gstrica en el DM se presentaron con rectorragias, uno, y diverticulitis, dos. Esto nos sorprende ante el hecho de los 5 estudios isotpicos positivos en los DM sangrantes. Desconocemos el por qu de la baja incidencia de mucosa gstrica ectpica en nuestra serie. Se ha hipotesizado con la posibilidad de la colonizacin de la mucosa gstrica ectpica en DM por Helicobacter pylori y de su posible inuencia sobre su complicacin por inamacin, ulceracin o hemorragia, sin que los estudios realizados hayan logrado demostrarlo, sino ms bien al contrario y, en consecuencia, sin poder esperar resultados positivos del tratamiento de esa posible colonizacin(1,3,7,8,9). El nico tratamiento actualmente ecaz del DM es su extirpacin quirrgica, pero se discute si todos los diagnosticados deben ser operados y mediante qu tipo de abordaje y tcnica quirrgica(1,2,9,10,11,12). Nadie disiente la indicacin de extirpacin del DM sintomtico, en cualquiera de sus presentaciones(1,2,3). Tampoco nosotros. La duda en cuanto a si extirparlo o no surge cuando el DM es un hallazgo inesperado durante una laparotoma o laparoscopia realizadas por patologa en principio no relacionable con l, y cuando el aspecto del DM excluye aparentemente

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que est complicado o que por su forma o grosor sugiera la probabilidad de poder hacer una diverticulitis (largo y con base estrecha), o una ulceracin con hemorragia o perforacin (zona engrosada sugerente de mucosa gstrica ectpica). Estas dudas son an mayores cuando el divertculo es detectado con motivo de una peritonitis apendicular, en cuyo caso se tiende a no operar prcticamente nunca(1,2,3). Cuando el DM se encuentra al realizar una laparotoma o laparoscopia por DAR, suele extirparse an cuando no se haya podido establecer una relacin clara entre l y el cuadro clnico(2). Los DM asintomticos diagnosticados y no extirpados plantean el problema de si deben o no extirparse de forma diferida, electiva. As sucede con los diagnosticados al operar una peritonitis apendicular o en los detectados en un estudio gammagrco realizado por otro motivo. La tendencia es a extirparlos si se detecta en ellos mucosa gstrica ectpica, siendo muy discutible la actitud a seguir si no la presentan, pues hay quienes deenden que los riesgos de la intervencin parecen menores que los de dejar a su evolucin espontnea el DM y quienes no tienen esta idea tan clara(1,2). Una vez decidida la extirpacin de un DM, la forma de realizarlo parece decantarse cada vez ms por la laparoscopia, generalmente para localizar el DM y facilitar su exteriorizacin por una minilaparotoma a travs de la cual se puede resecar y realizar una anastmosis ileo-ileal trmino-terminal(2,9,10,11,12). No obstante, hay quien realiza la diverticulectoma mediante autosutura endoscpica, sin necesidad de laparotoma, en casos seleccionados, con divertculos largos que suelen tener la mucosa gstrica ectpica, si existe, en su punta(10). La diverticulectoma simple, sin reseccin ileal y anastmosis, parece tener menos complicaciones que la reseccin y anastmosis(1). En cualquier caso, la posibilidad de realizar la localizacin y exteriorizacin del asa que contiene el DM por la nica puerta de entrada, umbilical, del trocar que contiene la ptica y una pinza de agarre axial, ofrece una oportunidad excelente de aunar ciruga mnimamente invasiva y posibilidad de manipulacin extraabdominal del DM para su examen manual y prctica de la tcnica quirrgica que se considere ms indicada(11). Cuando todos los DM se operaban por laparotoma no parecan existir dudas de que junto al DM deba extirparse el leon suciente como para asegu-

rar que no quedara mucosa ectpica alguna sin resecar. No nos parece claro que la disponibilidad de laparoscopia deba modicar este criterio. Nosotros, de acuerdo con lo expuesto, resecamos todos los DM sintomticos y los hallados de forma incidental, aprovechando la misma anestesia/intervencin, a excepcin de los resecados en una segunda intervencin por existir peritonitis en la primera. Estas dos ltimas indicaciones las consideramos discutibles, salvo que un estudio isotpico demostrase que los DM contienen mucosa gstrica, que para nosotros es indicacin de reseccin. Realizamos extirpacin por laparotoma en los 5 DM con rectorragias y estudio isotpico positivo, dado que pensbamos realizar extirpacin de DM y parte del leon, con anastmosis intestinal y una laparotoma reducida fue suciente. En caso de rectorragia grave, con anemia intensa y nuevas rectorragias, hemos indicado slo por las caractersticas tpicas de las rectorragias, fuera del periodo revisado, laparotoma urgente y siempre hemos encontrado un DM sangrante. Esta actitud est vigente para nosotros en estos casos excepcionales. En los diagnosticados por laparoscopia hicimos la reseccin extraabdominal por minilaparotoma videoasistida, de acuerdo con la actitud actual ms habitual, pero con la disposicin de material que permite la localizacin, extraccin y reseccin extraabdominal por una nica puerta de entrada, la de la ptica. Creemos que sta es la nueva tcnica de eleccin. Manifestamos nuestras reservas sobre la indicacin de diverticulectoma simple laparoscpica exclusiva mediante sutura automtica de su base. BIBLIOGRAFA
1. Piero A, Martnez E, Canteras M, Castellanos G, Rodrguez JM, Parrilla P. Complicaciones, diagnstico y tratamiento del divertculo de Meckel. Cir Esp 2001; 70: 286-90. 2. Rak YS, Soliman MS, Mohamed F, Abdelhady S. Laparoscopic management of Meckels diverticulum in children. J Pediatr Surg 2005; 40: 562-7. 3. Oguzkurt P, Talim B, Tanyel FC, Caglar M, Senocak ME, Buyukpamukcu N. The role of heterotopic gastric mucosa with or without colonization of Helicobacter pylori upon the diverse symptomatology of Meckels diverticulum in children. Turk J Pediatr 2001; 43: 312-6. 4. Mostbeck G, Liskutin J, Dorffner R, Bittmann B, Resinger M. Ultrasonographic diagnosis of a bleeding

E. Blesa et al.

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Meckels diverticulum. Pediatr Radiol 2000; 30: 382. 5. Navarro O, Dugougeat F, Kornecki A, Shuckett B, Alton DJ, Daneman A. The impact or imaging in the management of intussusception owing to pathologic lead points in children. Pediatr Radiol 2000 30: 594-603. 6.- Poulsen KA, Qvist N. Sodium Pertechnetate Scintigraphy in Detection of Meckels Diverticulum: Is it usable? Eur J Pediatr Surg 2000; 10: 228-31. 7. Rerksuppaphol S, Hutson JM, Oliver MR. Ranitidineenhanced 99 technetium pertechnetate in children improves the sensitivity or identifying heterotopic gastric mucosa in Meckels diverticulum. Pediatr Surg Int 2004; 20: 323-5. 8. Ergn O, elik A, Akarce US, Sen T, Alkanat M, Erdener A. Does colonization of Helicobacter Pylori in

9.

10. 11.

12.

the heterotopic gastric mucosa play a role in bleeding or Meckels diverticulum? J Pediatr Surg 2002; 11: 1540-2. Finn LS, Christie DL. Helicobacter pylori and Meckels Diverticula. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2001; 32: 150-5. Steven SR. Laparoscopic Segmental Intestinal Resection. Seminars in Pediatric Surgery 2002; 4: 211-6. Mukai M, Takamatsu H, Noguchi H, Fukushige T, Tahara H, Kaji T. Does the external appearance of a Meckels diverticulum assist in choice of the laparoscopic procedure? Pediatr Surg Int 2002; 18: 231-3. Martino A, Zamparelli M, Cobellis G, Mastroianni L, Amici G. One-Trocar surgery: A less invasive videosurgical approach in children. J Pediatr Surg 2001; 5: 811-4.