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GUA DE ESTUDIO DE INFECCIOSAS (en 4 das)

La asignatura de Infecciosas es una de las ms preguntadas. Es una asignatura muy amplia y variada, pero en su estudio lo importante es centrarse en los 4 5 temas ms preguntados, as como en aquellos que han sido preguntados de forma creciente en los ltimos aos (el caso ms claro es el de parasitosis). El estudio de Infecciosas puede resultar bastante ameno ya que, a pesar del elevado nmero de temas importantes, cada tema por separado es bastante corto e independiente de los dems. Es fundamental no agobiarse con la multitud de pequeos prrafos que explican una enfermedad infecciosa que no ha cado nunca o casi nunca, ya que seguramente resulte en un esfuerzo poco rentable. Un aspecto importante en el estudio de Infecciosas es conseguir una adecuada base de conocimientos en antibioterapia, ya que es comn que se pregunte acerca del tratamiento especfico de cierta bacteria o grupo de bacterias. Para ello te ayudar mucho observar la manera de preguntarlo en desgloses, en clase, en simulacros

DA 1
Tema 16: Infeccin por VIH Es sin duda el tema ms importante de Infecciosas, del que cada ao caen unas 3-4 preguntas de media. En este tema es recomendable estar al tanto de las ltimas novedades que se hayan publicado, que sern destacadas en el sitio del alumno si se considera oportuno. Si bien, respecto a este tema, es recomendable aprenderse todo, hay subtemas cuya importancia los hace imprescindibles cuyo mejor ejemplo son las infecciones asociadas al VIH. Actualmente es muy recomendable de cara al MIR prestar mucha atencin a la afectacin rgano-especfica causada por el propio VIH que se detalla en el Manual de cada asignatura concreta. BLOQUE 1: - Datos especficos del VIH (16.1 a 16.3) Conviene hacerse una idea de la estructura microbiolgica del VIH, repasar su mecanismo de transmisin (con especial atencin a la transmisin vertical y su prevencin), as como conocer los aspectos inmunolgicos bsicos de la interaccin VIH-clulas diana. - Diagnstico (16.4) Es muy importante el algoritmo 2 test ELISAWestern Blot, aunque no es necesario profundizar mucho en los casos indeterminados que tambin recoge la figura 38. Tambin es muy importante aprender los casos en los que ELISA no es vlido y en los que se requieren tcnicas de diagnstico directo, as como la relevancia y limitaciones del concepto carga viral. - Historia natural, Clasificacin, Primoinfeccin y LGP (16.5 a 16.8) Subtemas sin demasiada importancia de cara a preguntas directas pero necesarios para comprender cmo se comporta el VIH y, por tanto, necesarios para una adecuada visin de todo el tema. - Neoplasias y Afectacin neurolgica (16.10 y 16.11) Son subtemas poco importantes.

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Debes recordar el sarcoma de Kaposi y tener siempre presente la posibilidad de una neoplasia en el diagnstico diferencial de un caso clnico con SIDA. - Infecciones asociadas (16.9) Es un tema fundamental para el examen MIR, preguntado casi siempre en forma de caso clnico. Debes aprender todo de Pneumocystis, Toxoplasma, Criptococo, CMV, VEB y virus JC principalmente, si bien cualquier detalle de este tema es preguntable, incluyendo hasta efectos secundarios de los frmacos usados. Es importante conocer a partir de qu nivel de LTCD4 debemos sospechar una u otra infeccin. Tambin las indicaciones y frmacos empleados en la profilaxis frente a infecciones oportunistas, incluyendo la profilaxis antituberculosa. Recuerda que, a pesar de que la afectacin retiniana ms frecuente en VIH es la retinopata VIH, esta es asintomtica (la ms frecuente sintomtica es la retinitis por CMV [MIR 08-09, 129]). BLOQUE 2: - Terminar de estudiar las infecciones oportunistas. - Tratamiento de la infeccin VIH (16.12) Es lo ms novedoso del tema. Es fundamental saber las 4 estrictas indicaciones de tratamiento, los 7 grupos de frmacos antirretrovirales existentes y el nombre de los ms importantes, sus efectos adversos principales y las posibles combinaciones (no olvidando la ms usada (EMT+TNF+EFV)).

DA 2
BLOQUE 4: Tema 6: Tuberculosis Es un tema muy preguntado (2-3 preguntas en los ltimos aos) y no muy complicado siguiendo las indicaciones que te presentamos: - Etiologa, Patogenia y Diagnstico (6.1 a 6.3) Es muy aconsejable dedicar tiempo a entender la historia natural de la enfermedad ya que nos ayudar a comprender el diagnstico, el porqu de las manifestaciones extrapulmonares, las caractersticas especiales en inmunodeprimidos, etc. Para ello la figura de la pgina 760 te servir de gran ayuda. Debes saber diferenciar entre diagnstico de enfermedad (radiologa, microbiologa e histologa) e infeccin (Mantoux). - Clnica (6.4) Pon especial atencin a la forma pulmonar de la TBC, su clnica y radiologa. Debes asociar la TBC miliar a inmunodepresin, FOD y Mantoux negativo. La TBC extrapulmonar es muy preguntada y, si bien la afectacin de cada rgano o sistema se explica en cada manual relacionado, es un buen momento para aproximarse a las formas an no estudiadas en otras asignaturas o para integrar las afectaciones ya estudiadas con anterioridad en otros manuales. Palabras clave: ADA y glucosa + VI par en LCR = meningitis TBC; piuria estril con orina cida = TBC genitourinaria. BLOQUE 5: - Tratamiento (6.5) Tienes que conocer los frmacos de primera lnea con sus principales efectos secundarios (ninguno es teratgeno salvo estreptomicina), pauta estndar de tratamiento y variaciones ante situaciones especiales (principalmente en inmunodeprimidos).

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- Profilaxis (6.6) Es un subtema importantsimo. Debes saber diferenciar perfectamente entre profilaxis primaria (sano), secundaria (infectado) y tratamiento (enfermo), teniendo claras sus indicaciones y pautas en cada caso. Es de gran ayuda la figura de la pgina 761 y tambin es muy recomendable hojear el captulo correspondiente del manual de Medicina Preventiva. Emplea el tiempo que sea necesario para dominar este punto. - Aprovecha el tiempo que te sobre para comenzar con el tema 9, infecciones del sistema nervioso.

DIA 3
BLOQUE 3: Tema 4: Endocarditis Estudia ahora este tema, relativamente corto en el manual pero importante, ya que todos los aos cae alguna pregunta, principalmente en forma de caso clnico (MIR 06-07, 128). Por ello consideramos especialmente importante hacer hincapi en los desgloses para reconocer el cuadro clnico tpico sin problemas. - Etiologa y Patogenia (4.1 y 4.2) Es muy importante conocer la etiologa de la endocarditis segn si la vlvula es nativa o protsica, si el cuadro es agudo o subagudo, y segn las caractersticas epidemiolgicas particulares (ADVP, Ca colon y S. bovis, sondados y Enterococo). Hay que tener en cuenta que la prevalencia de los distintos microorganismos est cambiando, siendo actualmente el S. aureus el causante ms frecuente. Ha sido preguntado con cierta frecuencia qu patologas son de alto riesgo para desarrollar endocarditis y que por tanto precisan profilaxis antibitica ante determinadas circunstancias. - Clnica y Diagnstico (4.3 y 4.4) Es fundamental reconocer la endocarditis en un caso clnico, para ello intenta identificar la clnica clsica (FOD + soplo, aunque recuerda que no siempre est presente, p.ej ADVP), complicaciones cardacas y extracardacas (fenmenos emblicos e inmunes: muy tpicas las lesiones cutneas distales y la neumona necrotizante). Presta especial atencin a las particularidades de la endocarditis en ADVP (derecha, no soplo, neumona por embolismos spticos, buen pronstico). Tampoco est de ms echar un vistazo a los criterios de Durack que se pueden resumir en criterios mayores (microbiologa y ecocardiograma compatibles) y menores (clnica compatible). - Tratamiento y Profilaxis (4.5 y 4.6) Conociendo el microorganismo ms frecuente en cada caso (nativa o no) debes saber el tratamiento emprico para cada situacin (S. aureus, S. viridans, S. epidermidis), as como el frmaco de eleccin para el resto de bacterias causantes de endocarditis (HACEK-cefalosporina de 3, Enterococo-ampicilina). No debes olvidar que los tratamientos son de larga duracin (4-6 semanas) y siempre combinados con aminoglucsidos. Tambin tienes que saber las indicaciones de recambio valvular quirrgico. Respecto a la profilaxis ten claro en qu situaciones es obligada y en cules no, as como qu pauta se recomienda dependiendo cul sea el posible foco de origen. Tema 12: Inmunodeficiencias e infecciones La mejor manera de estudiar este tema es fusionando la informacin que obtengas del manual de Inmunologa con la del manual de Infecciosas, ya que se tratan los mismos aspectos y, para el MIR, no es recomendable estudiarse la misma materia con otro manual, por lo que ste es un buen momento para integrar la informacin presente en ambos manuales.
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El objetivo principal es saber qu microorganismo es el caracterstico de cada situacin de inmunodepresin. No olvides estudiarte las infecciones tpicas del ADVP y del paciente con transplante de mdula sea, que son temas ms especficos de esta asignatura. Tema 8: Infecciones de partes blandas Es un tema muy poco preguntado. Recuerda que la mayora de las infecciones de partes blandas estn causadas por estreptococos, y que el tratamiento principal de este tipo de infecciones es la penicilina. Tambin debes recordar la Bartonella henselae, causante de la enfermedad por araazo de gato (que no requiere tratamiento).

BLOQUE 6: Tema 9: Infecciones del sistema nervioso Presente de forma constante en el examen MIR, con 5 preguntas en la ltima convocatoria!!! ltimamente las preguntas se presentan en forma de caso clnico y suelen ser de meningitis (rigidez nucal) ms que de encefalitis (confusin) o que de absceso cerebral (focalidad). - Meningitis (9.1) Tema preguntado tpicamente en forma de caso clnico (ver preg 129 de 2006-2007) donde debes aventurar la etiologa y su tratamiento emprico segn evolucin clnica (aguda o subaguda, clave para una primera aproximacin a la etiologa), edad, caractersticas del LCR (muy importante) y aspectos clnico-epidemiolgicos particulares (p.ej. dficit de complemento y meningococo, VI par y TBC o ataxia y Listeria). Recuerda prestar especial atencin a la Listeria (sospechar siempre ante recin nacido, anciano, ID, embarazada). Ha sido repetidamente preguntado el tratamiento emprico (cefalosporina 3+ vancomicina ampicilina (si sospecha de Listeria). Respecto a la profilaxis, tienes que conocer qu frmacos y va de administracin son de eleccin tanto en nio como en adulto. Recuerda que no todas las meningitis son infecciosas; es importante que sepas reconocer una meningitis carcinomatosa (MIR 08-09, 56). - Encefalitis, Absceso, Ttanos, Botulismo y Rabia (9.2 a 9.6) Dedcale algo de tiempo a reconocer una encefalitis por VHS y a recordar sus datos clave (hemates en LCR, afectacin temporal, diagnstico por PCR). Estudia la clnica del ttanos, y puedes aprovechar para repasar la profilaxis segn Medicina Preventiva si tienes tiempo. - Puedes aprovechar este rato para mirar por encima un tema corto y poco importante, el Tema 2: FOD, en el que tal vez lo nico rentable sea aprender qu tipos existen y sus causas ms frecuentes. BLOQUE 7: Tema 5: Infecciones del aparato respiratorio - Neumonas (5.5) Es un subtema extenso y un tanto denso si lo consideramos en su totalidad pero que, sin embargo, puede dividirse en dos partes de las que extraer lo verdaderamente importante de cara al examen: 1. Cuadros clnicos y su etiologa. Es de mucha ayuda para sospechar etiologa y tratamiento distinguir entre neumona tpica (pregunta 32 del ao 2001-2002), neumona at-

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pica (preg 258 de 2002-2003), neumona aspirativa (preg 25 de 2000-2001) y neumona nosocomial. Debes conocer la etiologa ms frecuente segn tipo de cuadro y edad, as como datos especficos que inclinan a pensar en un microorganismo determinado (p.ej. otalgia- Mycoplasma o esplenomegalia-C.psittaci). 2. Tratamiento emprico y criterios de ingreso. Es muy importante el algoritmo teraputico de la pgina 756; slo con l seremos capaces de contestar la inmensa mayora de preguntas acerca de neumonas-antibiticos. Recuerda los 7 criterios de ingreso y ten en mente, sin agobiarte, los criterios de gravedad. Es necesario dedicar una atencin especial a la infeccin por Legionella dada la alta cantidad de preguntas acerca de la misma. Memoriza los datos clnicos (sndrome tpico o atpico, diarrea y obnubilacin), radiolgicos (patrn intersticial), datos de laboratorio (hiponatremia y aumento CPK), tcnica diagnstica (esputo y antgeno en orina, preguntado de nuevo en la ltima convocatoria), y tratamiento (1 eleccin: Levofloxacino). - Infecciones de va respiratoria alta (5.1 a 5.4) Son temas poco preguntados, salvo la faringoamigdalitis estreptoccica de la que hay que saber diagnstico (atencin a los datos clnicos que la diferencian de las de origen vrico [MIR 08-09, 184]) y tratamiento. Tambin debes poner atencin en la sepsis postangina. Tema 13: Brucella, Nocardia y Actinomyces Aprovecha este rato para quedarte con los datos clave de un tema apenas preguntado, pero que en esta ltima convocatoria ha sorprendido con 2 preguntas. Con unos pocos datos clave podrs sospechar estas enfermedades: Fiebre ondulante + espondilitis + epididimitis + ganadero / consumo de lcteos contaminados (s, tambin leche de camella) Brucella. Recuerda la utilidad de la serologa (Rosa de Bengala) en el diagnstico (MIR 08-09, 229). El tratamiento antibitico ha de ser combinado (lo ms eficaz doxiciclina + AGLs).

- Absceso cervicofacial que drena azufre Actynomices. Tratamiento: penicilina. - Inmunodeprimido + absceso pulmn + absceso cerebral + bacilo gram positivo filamentoso Nocardia. Tratamiento: cotrimoxazol (MIR 08-09, 120).

DA 4
BLOQUE 8: Tema 10: ETS Es un tema bastante agradecido una vez se manejan los dos puntos clave: el diagnstico diferencial ante un caso clnico con lceras genitales y el diagnstico serolgico de la Sfilis. Varios aspectos del tema se ven de nuevo o con otro enfoque en asignaturas como Ginecologa, Dermatologa o Urologa. - Sfilis (10.3) Es el tema ms preguntado. Ten clara la historia natural de la enfermedad: el hecho de que est dividida en 4 fases diferenciadas facilita el aprendizaje de las caractersticas evolutivas de la enfermedad. Relaciona cada fase con su tratamiento de
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eleccin y alternativo. Lo ms importante del tema es el diagnstico sexolgico, diferenciando y conociendo las particularidades tanto de las pruebas Reagnicas (VDRL y RPR) como de las Treponmicas (TPHA y FTA). - Diagnstico diferencial de lceras genitales (10.3 a 10.5) Simplificando: una lcera y adenopatas unilaterales = Sfilis; una lcera y adenopatas bilaterales = Chancro blando; varias lceras y adenopatas bilaterales = Herpes genital (el herpes tiene mucho de todo). No olvidar las diferencias de aspecto y clnica de Chancro vs Chancroide. LCERAS AGUDAS CHANCRO DURO (Sfilis 1) Treponema pallidum lcera nica Limpia No dolorosa Adenopatas bilaterales 3 sem incubacin Penicilina CHANCRO BLANDO (Chancroi- HERPES de) Haemophilus ducreyi lcera mltiple sucia Dolorosa Adenopatas unilaterales 3 das incubacin Ceftriaxona VHS II Grupo de vesculas Dolorosa Adenopatas bilaterales 3 das-2 sem incubacin Aciclovir

- Infeccin gonoccia y por Chlamydia (10.1 y 10.2) La otra parte del tema son las uretritis y consiste en conocer las 3 fases de la infeccin por gonococo, diferencindola de la uretritis por Chlamydia y, sobre todo, manejar el tratamiento de ambas uretritis. Tema 14: Enfermedades por Rickettsias Es rentable el estudio tanto de la Fiebre botonosa como de la Fiebre Q. No es recomendable perderse entre los diferentes cuadros de fiebres manchadas. Cntrate en reconocer en un caso clnico la Fiebre botonosa (exantema con afectacin palmoplantar ms escara negra sin edema). Recuerda que son bacterias con tropismo por el endotelio (al igual que Salmonella enteritidis y Plasmodium falciparum). Tambin debes reconocer una Fiebre Q (neumona atpica + hepatitis endocarditis con cultivos negativos). No confundas fase aguda y crnica con antgenos de Coxiella en fase I y II.

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BLOQUE 9: Tema 18: Infecciones por parsitos Este tema es seguramente el que ha experimentado un crecimiento ms evidente en nmero de preguntas ya que, de no ser apenas preguntado clsicamente en el MIR, ha pasado a contar con hasta 3 preguntas por ao, por lo que debemos prepararlo a conciencia. - Paludismo (18.2) Es el tema ms importante, presente de forma constante en las ltimas convocatorias, por lo que hay que conocerlo todo: nociones acerca del ciclo reproductivo del Plasmodium, clnica general, diagnstico y tratamiento, y profilaxis segn sea el rea sensible o no a cloroquina. Presta una especial atencin a la infeccin por Plasmodium falciparum. - Leishmaniasis (18.3) Lo ms importante es saber reconocerla en un caso clnico. La combinacin de fiebre, esplenomegalia, pancitopenia e hipergammaglobulinemia es bastante indicativa de la enfermedad (MIR 08-09, 123). - Resto de parasitosis (18.5 a 18.18) Hemos dicho que los parsitos estn de moda en el MIR pero eso no quiere decir que nos volvamos locos aprendindonos las caractersticas de la infeccin por toda esta multitud microorganismos. Lo ms recomendable es centrarse en Amoeba y Giardia, que son las ms preguntadas, y recordar aspectos curiosos del resto (p.ej. Strongyloides y sndrome de hiperinfestacin, Wurchereria y linfedema genital u Onchocerca y ceguera de los ros). Tema 1: Bacterias, caractersticas generales Tema preguntado en los ltimos aos pero que, debido a su extensin, no es rentable. Lo ms importante es saber lo que ha sido preguntado, para no fallar aquellas preguntas sobre un concepto que haya cado, sea ste difcil o no. En resumen, no olvides hacer los desgloses en este tipo de temas. Tema 3: Bacteriemia, sepsis e infeccin nosocomial Tema poco importante en el que tal vez lo nico rentable sea saber las causas y microorganismos ms frecuentes (ITU y E. coli, catter y S. epidermidis, herida quirrgica y S. aureus). chale un vistazo al tratamiento de la sepsis y recuerda que lo ms precoz e importante es la administracin de antibiticos y la estabilizacin hemodinmica (MIR 08-09, 119). Tema 11: Infecciones y profesiones Tema tambin poco preguntado, pero interesante, en el que puede ser bastante rentable estudiar la enfermedad de Lyme. En estas enfermedades el dato epidemiolgico es clave: asitico en un arrozal con ojos rojos (conjuntivitis hemorrgica) indica leptospirosis; cardador de lana con escara negra y edema indica carbunco; cazador con lcera en sacabocados indica tularemia; pescadero indica erisipeloide Tema 17: Infecciones por hongos Tema poco preguntado como tal pero s muy relacionado con otras asignaturas, por lo que chale un vistazo aqu y estudia la aspergilosis en Neumologa, la mucormicosis en Otorrinolaringologa, y la candidiasis y la criptococosis al estudiar el tema de VIH.
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BLOQUE 10: Tema 7: Infecciones del tracto digestivo Las infecciones digestivas son un tema de importancia intermedia y relativamente fcil de estudiar en el que podramos separar por un lado aquellas enfermedades que debemos conocer ms a fondo (fiebre tifoidea y colitis pseudomembranosa) y por otro aqullas de las que prcticamente nos vale con conocer su patogenia. - Es importante diferenciar los 4 mecanismos patognicos de diarrea, sabiendo las bacterias ms importantes que participan en cada uno de ellos, y sabiendo diferenciar en un caso clnico si se trata de una diarrea acuosa (enterotoxina), de una patolgica (citotoxina, enteroinvasiva) o de un cuadro por neurotoxina (muy precoz, con vmitos). Tambin debes conocer los alimentos asociados a las diferentes bacterias. Recuerda la tendencia de las especies de Salmonella a producir bacteriemia y quedar acantonadas en el endotelio daado (MIR 08-09, 226). - No hay que olvidar reconocer un caso de Fiebre tifoidea (leucopenia, bradicardia relativa, roseola) y conocer su correcto diagnstico y tratamiento, tanto en fase aguda como en portadores crnicos. Tema 15: Enfermedades por virus Tema muy extenso en el manual pero del que gran parte son aspectos microbiolgicos poco importantes para el examen y que por tanto, basta con leerlos. De la gran variedad de virus expuestos, qudate con alguna particularidad especial pero cntrate en los verdaderamente importantes y que no son tratados en otras partes del temario (Epstein-Barr, Gripe y, ltimamente, Dengue). - Virus ADN (15.2) Los cuadros clnicos de los Herpes virus, pese a ser importantes, se estudian en otras partes del temario por lo que puedes aprovechar a integrar esa informacin viendo ahora virus por virus con sus caractersticas. Presta especial atencin al llamado sndrome mononuclesico (especialmente al causado por VEB que produce anticuerpos heterfilos positivos. No olvides las causas ms frecuentes de sndrome mononuclesico con Ac heterfilos negativos). Tambin fjate en el CMV, que ya estudiaste en el tema de VIH, y ha sido preguntado en mltiples ocasiones y diferentes asignaturas. - Virus ARN (15.3) Igualmente que con el caso anterior, procura no perderte entre los numerosos gneros de virus y cntrate en el virus de la gripe (Ags de superficie, clnica, tratamiento antiviral y complicaciones). No pierdas de vista el Dengue, preguntado en varias ocasiones en los ltimos aos.

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