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GUA DE ESTUDIO DE NEUMOLOGA Y CIRUGA TORCICA

(en 5 das)
La Neumologa es una asignatura muy preguntada, bastante extensa, con multitud de temas importantes, y que requiere una dedicacin importante de tiempo y esfuerzo. Si bien en todas las asignaturas del bloque de mdicas (el ms importante de cara al MIR) es recomendable comenzar el estudio por el tema de Fisiologa, ya que permite obtener una base aplicable al estudio del resto de temas, en Neumologa hay que sumar a este hecho el que, adems de ser bsico para entender aspectos fundamentales del resto de temas, es de por s, el tema ms preguntado. Intercalaremos temas ms importantes con otros ms secundarios para hacer ms cmodo el estudio.

BLOQUE 1: Tema 1: Recuerdo anatmico Tema apenas importante, chale un vistazo a los pocos conceptos bsicos. Tema 3: Fisiologa y fisiopatologa Es el tema ms importante de la asignatura. Insistimos en la necesidad de manejarlo con soltura, sobre todo los conceptos que te indicaremos a continuacin, ya que, adems de contestar a la mayora de las preguntas pertenecientes a este bloque, logrars poder interpretar correctamente los casos clnicos correspondientes a las patologas neumolgicas. Puede suponer un tema denso y pesado de estudiar ya que est compuesto por un montn de hojas que no hablan directamente de clnica ni de pacientes pero, centrndote en los aspectos que te indicamos e intercalando el estudio de los Desgloses (fundamentales como siempre) con el estudio del tema logrars exprimirlo al mximo. Y aumentar tu motivacin al comprobar que las herramientas bsicas que vas comprendiendo a medida que estudias el tema te sirven para contestar a multitud de preguntas sin esfuerzo. - Ventilacin pulmonar (3.1) Apartado bsico, muy extenso, en el que es recomendable distinguir lo imprescindible de lo importante (porque todo, como mnimo, es importante). o La primera parte (fisiologa) sea, tal vez, la menos importante aunque no debes dejar de leerla y tratar de comprenderla. Lo que debes aprender sin falta en esta parte es el concepto de complianza y las patologas en las que disminuye o aumenta. o La segunda parte (parmetros) es fundamental: en ella aprenders a interpretar las pruebas de funcin respiratoria, lo cual es imprescindible para poder resolver cualquier caso clnico de la asignatura, adems de para responder a la multitud de preguntas directas sobre el tema (sobre todo en relacin a los volmenes pulmonares estticos por lo que memoriza la figura 8 de la pgina 964). o La tercera parte (patrones anormales) es seguramente la pgina ms importante de todo el Manual, por lo que no debes escatimar tiempo ni esfuerzo para dominarla en toda su profundidad. Debes ser capaz de distinguir sin ningn tipo de problema un patrn obstructivo de uno restrictivo (fijndote en los parmetros de las pruebas funcionales respiratorias o PFR: como por ejemplo la CPT (capacidad pulmonar total), que estar aumentada en el obstructivo y disminuida en el restrictivo),

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as como conocer qu patologas siguen cada uno de ambos patrones. Dentro de las restrictivas debes reconocer qu patrn particular corresponde y qu patologas siguen cada una de sus subclases (parenquimatoso, extraparenquimatoso con alteracin inspiratoria o mixta inspiratoria/espiratoria). Dedcale el tiempo necesario a entender y aprender las figuras de la pgina 966 o si prefieres, rehacerlas a tu gusto de manera que te faciliten su estudio. o El cuarto y ltimo apartado (regulacin nerviosa de la ventilacin) tiene una importancia menor pero, sin embargo, debes captar la importancia de la hipercapnia en el control de la respiracin y cmo afecta esto en los pacientes con retencin crnica de CO2. - Circulacin pulmonar (3.2) Podemos aprovechar este apartado para descansar un poco tras el duro estudio del anterior, dedicndole una lectura tranquila e interesante (no olvides que la hipoxemia en la circulacin pulmonar, al contrario que lo que sucede en la circulacin sistmica, causa vasoconstriccin). BLOQUE 2: - Intercambio gaseoso (3.3) Volvemos a la carga con este apartado, de nuevo fundamental e imprescindible para una correcta preparacin de la asignatura. El objetivo de la primera parte es conocer los tres mecanismos implicados en lograr un correcto intercambio gaseoso y cmo la alteracin de alguno de stos va a condicionar la aparicin de hipoxemia. Debes saber qu patologas o situaciones alteran cada uno de los mecanismos (p. ej. una alteracin neuromuscular afecta a la ventilacin, el enfisema a la difusin, el TEP a la relacin V/Q) y qu parmetros se ven alterados y cmo en cada situacin (principalmente PaCO2, D(A-a)O2 y la presencia de mejora con O2), de manera que puedas distinguir qu mecanismo de hipoxemia se est produciendo y, a la vez, qu patologas podran ser la causa de la alteracin. Para ello, es imprescindible retener y dominar por completo la figura de la pgina 972, pudiendo completarla aadiendo debajo de cada mecanismo alterado qu patologas entraran en un diagnstico diferencial como posibles causantes de dicha alteracin. Conceptos clave: - Preguntado hasta la saciedad: la PaCO2 es el parmetro que nos indica el estado de la ventilacin pulmonar (pCO2=hipoventilacin). - La disminucin de la pO2 durante el ejercicio pero no en reposo indica alteracin de la difusin. - La hipoxemia por efecto shunt, una modalidad de alteracin de la V/Q, no mejora pese a administrar O2 (p.ej. atelectasia, neumona...). Tienes adems que saber interpretar una gasometra (aspecto preguntado ao tras ao, incluso se ha preguntado una con valores normales). Y tambin debes aprender qu factores modifican la curva de disociacin de la hemoglobina. La segunda parte del apartado habla acerca de la insuficiencia respiratoria. Dentro de ella debes centrarte en los mecanismos compensadores que se activan ante la misma y en su tratamiento (con una especial atencin a las indicaciones de ventilacin mecnica, tratando de distinguir en un caso clnico cundo es necesaria y cundo no).

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BLOQUE 3:

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Tema 15: Tromboembolismo pulmonar Para estudiar este importante tema, debes centrarte en estudiar el algoritmo diagnstico-terapetico y a partir de l, clasificar el caso como de alta o baja probabilidad de TEP, sabiendo actuar en consecuencia. Recuerda el significado del dmero D, test con alto valor predictivo negativo pero baja especificidad (tanto para TEP como para TVP [MIR 08-09, 37]). De primeras, debes sospechar un TEP ante la conjuncin de taquicardia sinusal, taquipnea, hipoxia, hipocapnia y Rx de trax normal. A partir de ah, el algoritmo de la pgina 1013 ser el que te gue (recuerda sobre todo la gammagrafa de ventilacin/perfusin pulmonar). Debes manejar el tratamiento ms apropiado en cada caso (anticoagulacin, trombolisis o tratamiento invasivo). No olvides que en casos de alta sospecha de TEP se debe iniciar la anticoagulacin con heparina aun antes de llegar al diagnstico definitivo (MIR 08-09, 47). Tema 13: Sarcoidosis La Sarcoidosis debes saber reconocerla en un caso clnico (cuadro multisistmico con ciertas peculiaridades (preguntas 84 del MIR 08-09 y 84 del MIR 05-06, figura de la pgina 1005), incluyendo sus formas agudas (sndromes de Lfgren y Heerfordt). Presta atencin a las alteraciones radiolgicas, a la evolucin y al pronstico de la enfermedad. Recuerda que los niveles de la ECA (enzima conversora de la angiotensina) no sirven para NADA. Es muy importante el hecho de que slo se trata al paciente sintomtico en estadio II o superior. BLOQUE 4: - Tema 16: Enfermedades de la pleura Tema muy preguntado y relativamente corto, es decir, muy rentable de estudiar, sobre todo teniendo en cuenta que las preguntas versan sobre los mismos aspectos ao tras ao. Consideramos dos partes principales en la patologa pleural: el derrame y el neumotrax, ambos de gran importancia. - Derrame pleural (16.1) Se ha preguntado todo acerca del derrame pleural: causas ms frecuentes, diferencias entre exudado y trasudado, anlisis de lquido pleural, derrames tpicos de diferentes enfermedades, y tratamiento. Prstale especial atencin a los derrames por insuficiencia cardaca, paraneumnico, tuberculoso ( ADA glucosa), y neoplsico. Si tuvisemos que destacar un concepto sera el de empiema: debes memorizar los casos en los que debemos sospecharlo (ha sido preguntado casi de continuo), que requiere la colocacin de un tubo de drenaje. Puede ser til que te hagas una lista con todas las situaciones que vayan apareciendo a lo largo del tema que requieren la colocacin de un tubo de trax. - Neumotrax (16.3) Aprende a reconocer un neumotrax espontneo primario segn epidemiologa (varn joven, delgado y fumador) y clnica. El manejo de un neumotrax espontneo es el apartado ms importante (tabla 19 en la pgina 1017). - Neoplasias pleurales (16.2) Recuerda la asociacin del mesotelioma maligno con la exposicin al asbesto.

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BLOQUE 5: - Tema 19: Neoplasias pulmonares Las neoplasias pulmonares, pertenecientes a la parte quirrgica de la asignatura, constituyen el segundo tema en importancia (ya rene tantas preguntas como el tema 3) del que por lo tanto, hay que saberse TODO.
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- Tumores malignos (19.1) Importante todo, incluso la etiologa y la anatoma patolgica (debes conocer los cuatro tipos histolgicos y sus aspectos ms caractersticos (epidermoide se cavita; adenocarcinoma el ms frecuente y el que menos relacin con tabaco; microctico y sndromes paraneoplsicos y metstasis), sabiendo cul es de localizacin central y cul perifrica. Respecto a la clnica qudate con lo que te permita sospechar el cuadro ante un caso clnico, as como los sndromes caractersticos por afectacin loco-regional (vena cava superior en el Pancoast) y por afectacin sistmica (metstasis ms frecuentes y sndromes paraneoplsicos muy importantes). El plato fuerte viene con la estadificacin ya que, por mucho que nos pese, la clasificacin TNM y su reparto en estadios no slo es necesaria sino que est entre lo ms importante del tema: une la tabla de la pgina 1026 con este esquema y tendrs lo necesario. De los mtodos de estadificacin no olvides que la mediastinoscopia permite el diagnstico de certeza ante una adenopata visualizada en a TAC (MIR 08-09, 48).

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No Ia Ib IIb IIIb N1 IIa IIb IIIa N2 IIIa N3 IIIb Es imprescindible memorizar: criterios de resecabilidad (no resecar si IIIB, es decir, T4 o N3) y de operabilidad (tabla 25 de pgina 1026). Igualmente, debes aprender sin excepcin la terapia de eleccin para cada estadio, que podramos resumir as: I y II: quirrgicos; IIIA: quimioterapia + ciruga; IIIB: quimioterapia + radioterapia; IV: quimioterapia. Presta atencin a los nuevos frmacos biolgicos, pues han sido preguntados en la ltima convocatoria. Las complicaciones potquirrgicas son prescindibles. - Ndulo pulmonar solitario (19.3) Muy preguntado, sobre todo en forma de caso clnico (MIR 02-03, 167; MIR 00-01F, 34). Debes saber cmo actuar ante su hallazgo dependiendo de las caractersticas tanto del paciente como del ndulo (tal vez el criterio ms importante en el MIR para calificarlo como benigno sea que el paciente tenga menos de 35 aos). - Tumores benignos (19.4) chale un vistazo al carcinoide y recuerda su clnica y tratamiento. Recuerda que la imagen en palomita de maz es patognomnica del hamartoma. BLOQUE 6: Tema 20: Trastornos de la ventilacin Este tema es excesivamente largo en el Manual, con extensos apartados que apenas tienen importancia para el MIR por lo que no debes entretenerte demasiado. Lo ms importante es el sndrome de apnea obstructiva del sueo: clnica, diagnstico y tratamiento. Del resto, recuerda que la hiperventilacin psicgena desaparece durante el ejercicio y tiene una D(A-a) O2 normal.

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En este rato aprovecha a estudiarte los dos ltimos temas de ciruga torcica, tradicionalmente no muy preguntados: Tema 17: Enfermedades del mediastino En la ltima convocatoria han aparecido dos preguntas relacionadas con este tema, pero sigue siendo de importancia menor. Lo principal es tener claro el diagnstico diferencial de la masa mediastnica (anterior: 4Ts; medio: quistes; posterior: tumores neurgenos) y los sndromes paraneoplsicos asociados. chale un vistazo tambin a la anatoma del mediastino y a la mediastinitis aguda. Tema 18: Enfermedades del diafragma Apenas preguntado. Mrate los tipos de hernias y la etiologa y diagnstico de la parlisis diafragmticas.

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BLOQUE 7: Tema 21: Sndrome de Distrs Respiratorio del Adulto (SDRA) Tema corto y sencillo, no le dediques mucho tiempo y concentra tus esfuerzos en las enfermedades obstructivas, que ocupan el resto del da. Lo principal del SDRA es saber reconocerlo en un caso clnico (ver desgloses). El criterio diagnstico es pO2/FiO2 menor o igual a 200, mientras que el criterio clnico es un edema agudo de pulmn no cardiognico. Recuerda que se debe a hiperpermeabilidad capilar pulmonar y que no mejora con oxgeno. Tema 4: EPOC Tema muy importante que podemos unir al de Asma y as considerar hoy como el da de las enfermedades obstructivas. Del tema de EPOC el 90% de las preguntas van referidas al tratamiento de la misma por lo que ser el apartado en el que te debas centrar. Del resto qudate con la definicin clnica de EPOC (qudate tambin con lo que puedas del dficit de alfa-1-antitripsina) y con la anatoma patolgica (estudia los distintos tipos de enfisema y cul es su localizacin predominante en el pulmn). La clnica s es importante: debes saber diferenciar las caractersticas del EPOC tipo bronqutico crnico del tipo enfisematoso (muy buena la tabla de la pgina 976). El diagnstico no es muy importante, si bien en el MIR 0607 preguntaron la clasificacin GOLD, y ha vuelto a ser preguntada de forma ms indirecta en el MIR 08-09 (pregunta 38). Sin darnos cuenta hemos llegado ya al tratamiento, apartado a dominar pero sencillo si sigues estas indicaciones. Podemos dividir este apartado en dos partes fundamentales: frmacos y oxigenoterapia/ventilacin mecnica. Del primero, el Manual trae la descripcin de cada grupo farmacolgico: es interesante para aumentar nuestra base de farmacologa y poder contestar alguna pregunta ms (MIR 08-09, 40), por tanto, la recomendacin es leerlo aunque no entres a fondo (detente un poco ms cuando habla de antibiticos en EPOC). Echa un vistazo a la tabla de la pgina 978 en la que vers qu frmacos se van sumando segn aumenta el estadio del EPOC estable. Respecto a la oxigenoterapia es indispensable que te aprendas las indicaciones de la oxigenoterapia crnica o domiciliaria (que debe usarse al menos 16 horas diarias). Tambin debes conocer cundo usar la ventilacin mecnica no invasiva (VMNI), as como el manejo de la reagudizacin del EPOC. Repasa tambin los criterios de intubacin orotraqueal (MIR 08-09, 41). BLOQUE 8

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Tema 5: Asma Con una estructura similar al tema de EPOC, el estudio va ir encaminado de una forma parecida a aqul. Es interesante que te quedes con la definicin clnica de asma en base a su reversibilidad e hiperreactividad bronquial. Tambin es recomendable una lectura a fondo del apartado de factores de riesgo, con especial atencin al asma causado por aspirina. El diagnstico espiromtrico es importante: debes ser capaz de reconocer un crisis asmtica grave (sobre todo recuerda que, ante una agudizacin, una PaCO2 normal indica una situacin grave), sin necesidad de entrar a fondo en criterios de ingreso o si clasificarla como leve, moderada o grave. Lo realmente importante del tema, acaparando la gran mayora de preguntas, es el tratamiento del asma crnico. Debes confeccionarte una tabla escalonada en la que vayas sumando frmacos segn avance de asma intermitente a persistente (leve, moderado o grave). Esto es imprescindible para dominar el tema con garantas. Podras resumirlo as:
INTERMITENTE ------------------------------- B2 agonistas de accin corta. PERSISTENTE -------------------------------- Leve (todos los das pero poco): B2 corta + Corticoides inhalados.

------------------------------- Moderado (sntomas nocturnos o tras ejercicios habituales): aa-

------------------------------- Severo (ingresos frecuentes, limitacin basal): aador corticoides


orales.

dir B2 accin larga.

Trata de prestar una atencin especial a los antagonistas de los leucotrienos, preguntados en los ltimos aos (permiten reducir la dosis de corticoides). En nios y en asma inducido por el ejercicio se usan tambin el cromoglicato y el nedocromilo.

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BLOQUE 9: En la serie de temas que viene a continuacin es conveniente reflexionar un poquito antes de comenzar a estudiarlo. Se trata de temas extensos, densos, difciles de estudiar y, a veces, de comprender, pero que sin embargo no podemos dejar de lado porque son bastante preguntados. Tienes que centrarte ms que nunca en los apartados que realmente son rentables, no encerrndote en aqullos que suman todas estas desventajas: 1. Va a llevarte mucho tiempo leerlos porque son complicados. 2. Tratar de entenderlos/aprendrtelos puede resultarte agotador e incluso enfadarte. 3. Casi con toda seguridad no van a ser preguntados. Muchas de las preguntas son casos clnicos acerca de unas pocas enfermedades por lo que es fundamental que estudies los desgloses para quedarte con el cuadro tpico. En conclusin, es especialmente importante que sigas nuestras indicaciones. Tema 8: Enfermedades pulmonares intersticiales Este tema es el paradigma de tema infernal. consejo: de los dos primeros apartados limtate a conocer las caractersticas de la Fibrosis pulmonar idioptica (FPI) y a saber reconocer la enfermedad en un caso clnico (es la nica preguntada), basndote en los desgloses. Con aquello que no sea FPI lo mximo que debes hacer es leerlo. S puede ser interesante que eches un vistazo a las enfermedades del colgeno y te quedes con conceptos como el Sndrome de Caplan o que la Espondilitis anquilosante tiene afectacin pulmonar apical (recuerda la regla mnemotcnica FITNESS). S es obligatorio que sepas reconocer en un caso clnico dos enfermedades: Histiocitosis X (varn joven fumador con pequeos quistes en al Rx de trax) y la Linfangioleiomiomatosis (mujer joven no fumadora con hiperinsuflacin por obstruccin bronquial). El resto del tema es poco importante: si tienes tiempo lete la Proteinosis alveolar y qudate con qu frmacos producen fibrosis pulmonar (sobre todo nitrofurantona y amiodarona).

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Tema 9: Enfermedades por inhalacin de polvos En este tema lo principal es que sepas reconocer una Neumonitis por hipersensibilidad en un caso clnico (desgloses!!) y que no olvides caractersticas tpicas como stas: afectacin de lbulos superiores en la forma crnica (FITNESS), no produce eosinofilia, predominan los CD8 en el lavado broncoalveolar o LBA (recuerda que la Sarcoidosis tiene predominio de los CD4!!). En el resto de apartados no te entretengas demasiado. No debes olvidar los hallazgos que se relacionan con la exposicin al asbesto (MIR 08-09, 45), especialmente que est muy asociado al mesotelioma maligno (pero trampa: el cncer ms comn entre los expuestos a asbesto es el carcinoma de pulmn!). Tambin es aconsejable que le eches un vistazo a la Silicosis. Tema 10: Eosinofilias pulmonares Tema poco rentable. Debes aprender las caractersticas de la Aspergilosis broncopulmonar alrgica (ABPA) para saber reconocerla en un caso clnico (con los criterios diagnsticos tienes un buen resumen). Recuerda tambin que el patrn en negativo del edema pulmonar, es decir, infiltrados pulmonares en campos perifricos, es muy tpico de la neumona eosinfila crnica (NEC). Recuerda que el tratamiento de sta son los corticoides, que no estn indicados en las anteriores. Temas 11 y 12: Vasculitis y Hemorragias Se estudian mejor en Reumatologa. Slo destacar ahora que la hemosiderosis no afecta al rin. BLOQUE 10: La mayora de estos temas podramos considerarlos antirrentables. Puedes elegir entre usar estas horas para leerlos y as recordar algo de ellos, o bien repasar los temas ms importantes de la asignatura o que consideres que necesitan otro vistazo. Tema 2: Malformaciones Estdiate el secuestro broncopulmonar (recuerda que su irrigacin proviene de una arteria sistmica). Tema 6: Bronquiectasias La TAC de alta resolucin (TACAR) ha desplazado a la broncografa como tcnica diagnstica de eleccin. BLOQUE 11: - Los aspectos esenciales del Manual de los temas: - Tema 7: Bronquiolitis. - Tema 14: Hipertensin pulmonar. - Tema 22: Ventilacin mecnica. - Tema 23: Transplante de pulmn

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