PER

Ministerio de Salud

Programa de Apoyo a la Reforma del Sector Salud PARSALUD II

DECENIO DE LAS PERSONAS CON DISCAPACIDAD EN EL PER Ao del Centenario de Machu Picchu para el Mundo

DOCUMENTOTCNICOSISTEMADEGESTINDE CALIDADENSALUD,ENELMARCODELAPOLTICA NACIONALDECALIDADENSALUD,LA DESCENTRALIZACINYELASEGURAMIENTO UNIVERSALENSALUD

JUNIO2010
Esta consultora fue solicitada por la Direccin General de Salud de las Personas. Fue preparada por el consultorOswaldoLazoGonzales,conlasupervisindelespecialistadelPARSALUDII,NydyaGuardia.

Consultora: REDISEO DEL DOCUMENTO TCNICO SISTEMA DE GESTIN DE CALIDAD EN SALUD, EN EL MARCO DE LA POLTICA NACIONAL DE CALIDAD EN SALUD, LA DESCENTRALIZACIN Y EL ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD

INFORME FINAL

Dr. Oswaldo Lazo Gonzales Consultor Contrato de Prestacin de Servicios N 015-2010/PAR SALUD

Lima, junio 2010

Introduccin

El presente informe da cuenta de la consultora: Rediseo del Documento Tcnico Sistema de Gestin de Calidad en Salud, en el marco de la Poltica Nacional de Calidad en Salud, la Descentralizacin y el Aseguramiento Universal en Salud, realizada durante los meses de abril, mayo y junio del presente ao, a solicitud del PARSALUD II, mediante el Contrato de Prestacin de Servicios N 0152010/PARSALUD La consultora tuvo como objetivo contar con la propuesta del Documento Tcnico del Sistema de Gestin de la Calidad en Salud sustentado en la Poltica Nacional de Calidad, la Descentralizacin y el Aseguramiento Universal en Salud. El documento producto de la consultora se inscribe en un proceso desarrollado por el MINSA desde los inicios de la dcada, con el propsito de incorporar el enfoque sistmico en el desarrollo de la gestin de la calidad de la atencin de salud, a fin de brindar orientacin, articulacin y ordenamiento a las diversas iniciativas de intervencin en calidad, surgidas en las organizaciones de salud del sector. Un hito inicial se produce en el ao 2001, con la publicacin del Documento Tcnico Sistema de Gestin de Calidad en Salud, que fue actualizado el 2006 y si bien su implementacin fue limitada, levant el desafo de la integralidad en las intervenciones en calidad. El rediseo del documento en mencin, busca recoger los desafos que surgen para el desarrollo de la gestin de la calidad, a partir de los referentes de poltica sanitaria de mayor trascendencia de este periodo. Estos son: el Plan Nacional Concertado en Salud y al subsecuente, la aprobacin de la Poltica Nacional de Calidad en Salud, que concreta un conjunto de directrices de carcter sectorial para el desarrollo de la calidad en la orientacin, trazada por el Plan Nacional; las implicancias del proceso de descentralizacin en salud en la calidad de la atencin provista por las organizaciones de salud, as como las implicancias y desafos a la calidad que surgen de la implementacin del Plan de Aseguramiento Universal en Salud. El Documento de Sistema de Gestin de Calidad fue diseado como un conjunto de directrices que guan a las organizaciones de salud en el diseo e implementacin de sus sistemas de gestin de calidad, para lo cual se ha elaborado como documento adicional el Plan de Implementacin que cumple similar propsito, es decir, orientar a las organizaciones en la aplicacin de las directrices para el diseo del sistema.

I.

Objetivos del Informe Dar cuenta del proceso de rediseo del Documento Tcnico: Sistema de Gestin de Calidad en Salud y su correspondiente Plan de Implementacin, precisando la participacin en las actividades de acompaamiento y los aportes del Grupo de Tarea (GT), as como de otros actores representantes de organizaciones de salud, en este proceso.

II.

Metodologa de Trabajo Para la elaboracin del Documento Tcnico, se propuso y acord con el Grupo de Tarea (Plan de Trabajo), las siguientes perspectivas metodolgicas: 1. Revisin terica sobre la evolucin y perspectivas para el desarrollo de la calidad de la atencin a nivel mundial, as como, los aportes de la experiencia latinoamericana en la conformacin y operacin del sistema de gestin de calidad de la atencin. 2. Anlisis de la experiencia nacional en la implementacin del Sistema de Gestin de Calidad en las diferentes organizaciones del sector. 3. Requisitos del sistema de gestin de calidad que surgen de la implementacin de la Poltica Nacional de Calidad en Salud, el Plan de Aseguramiento Universal en Salud y la Descentralizacin en Salud. 4. Elaboracin de la primera versin del Documento Tcnico. 5. Revisin de los avances por el Grupo de Tarea. 6. Opinin de expertos en sistemas de gestin de calidad en salud. 7. Validacin de los documentos propuestos.

A continuacin se precisa cada una de ellas. 1. Revisin terica y de los aportes de la experiencia latinoamericana y nacional en la implementacin del Sistema de Gestin de Calidad en Salud El consultor realiz la revisin de la conceptualizacin de la gestin de la calidad, as como de los diferentes modelos de sistemas de gestin de calidad, de manera general y especfica, en la atencin de salud, enfatizando en los modelos latinoamericanos. Igualmente, se realiz un balance de la experiencia peruana en el diseo e implementacin del Sistema de Gestin de Calidad en Salud. 2. Anlisis de los requisitos a los Sistemas de Gestin de Calidad en Salud: Poltica Nacional de Calidad en Salud, Ley Marco del Aseguramiento Universal en Salud y Proceso de Descentralizacin en Salud Se analizaron los requisitos al Sistema de Gestin de Calidad en Salud, que surgen de la Poltica Nacional de Calidad en Salud, la Ley Marco del Aseguramiento Universal en Salud y los cambios orgnicos y funcionales acaecidos en el proceso de descentralizacin.

3.

Realizacin y presentacin de los productos solicitados Luego de definirse los considerandos bsicos, tales como definiciones conceptuales, definiciones operativas, as como de precisar las implicancias operativas de las caractersticas solicitadas en los TdR; se procedi a la realizacin y presentacin progresiva de los productos solicitados: Plan de Trabajo, Documento Tcnico y Plan de Implementacin.

4.

Revisin y aportes del Grupo de Tarea El Grupo de Tarea de Calidad, segn mandato de los TdR, constituye la primera instancia de seguimiento y revisin de los avances en la generacin de productos de la presente consultora.

5.

Opinin de expertos El Documento Tcnico: Sistema de Gestin de Calidad y su Plan de Implementacin, en una primera versin en coordinacin con el Grupo de Tarea, fue puesto en consulta de expertos en sistemas de gestin de calidad y gestin de calidad en salud a fin de recoger sus aportes.

6.

Validacin de los documentos propuestos Los documentos elaborados fueron validados mediante un taller donde participaron representantes de diversas organizaciones de salud del sector, expertos en el tema y los miembros de grupo de tarea. Para tal fin, se elabor una Gua de Validacin.

7.

Incorporacin de los aportes alcanzados durante el Taller de Validacin del Documento El conjunto de sugerencias propuestas durante el Taller de Validacin fue procesado y analizado por el consultor y presentado al Grupo de Tarea, donde se determin su pertinencia para la incorporacin de aportes, luego de los cuales se obtuvo la versin final de ambos productos. Los documentos, en su versin final, fueron presentados al conjunto de responsables de las oficinas o unidades de calidad de las Direcciones Regionales de Salud del pas, quienes en trminos generales mostraron su acuerdo con sus contenidos.

III. Desarrollo de la consultora: 1. Conformacin de Grupo de Tarea El Grupo de Tarea responsable del seguimiento de la realizacin de la consultora se constituy el 2 de marzo del 2010 y estuvo conformado por el Dr. Luis Garcia Corcuera, Director Ejecutivo de la Direccin de Calidad, las Dras. Janet Loayza y Rosario Zavaleta, Funcionarias de la Direccin de Calidad y por la Dra. Nydya Guardia, Funcionaria del PARSALUD.

2. Acuerdos sobre el carcter y las caractersticas del Documento Tcnico y sus implicancias operativas y de las definiciones operativas En las primeras reuniones sostenidas por el Grupo de Tarea con la participacin del suscrito en condicin de consultor, se abordaron puntos de agenda: a. Carcter del Documento Tcnico A solicitud del Dr. Garcia, se acord modificar el carcter del DT establecido en los TdR donde especifica como mbito de competencia a la Red de Organizaciones Proveedoras de Atencin de Salud del MINSA y los GR, para asignarle un mbito sectorial (conjunto de organizaciones de salud del sector) y definir su carcter de la siguiente manera: El Sistema de Gestin de Calidad en Salud (SGCS) define los requisitos (entradas) y procesos comunes a ser implementados por las Organizaciones de Salud, pblicas, privadas y mixtas Se concluye que: Los requisitos y procesos comunes se estipulan establecidos en el DT mediante un conjunto de Directrices que guan a las organizaciones de Salud en el diseo e implementacin de sus Sistemas de Gestin de Calidad en Salud. El alcance el SGCS es flexible, se adapta y define por las Organizaciones de Salud con base a ciertos criterios.

b. Caractersticas del mencionado documento y sus implicancias operativas Se precisan las siguientes como caractersticas del DT: (i) Estar sustentado en la Poltica Nacional de Calidad en Salud, ser instrumento de cumplimiento de garantas explcitas del Plan de Aseguramiento Universal. Sus expresiones operativas son: Los Objetivos de la Calidad y Estndares de la Calidad de la Atencin son los mecanismos de permanente articulacin entre la Poltica Nacional de Calidad y el SGCS. Las garantas explcitas en calidad, contenidas en el Plan Esencial de Aseguramiento Universal (PEAS), en la medida que son un tipo de estndar de atencin, son parte de los requisitos al SGCS.

(ii) Centrado en el derecho de los usuarios a una atencin de calidad con enfoque de interculturalidad y de equidad de gnero, etapa de vida, opcin sexual o religiosa. Sus expresiones operativas son: La centralidad del usuario es fundamentalmente en su condicin de ciudadano antes que de consumidor. Las normas, estndares y procesos del SGCS deben recoger esta condicin. La Ley Marco del Aseguramiento Universal en Salud consagra el derecho ciudadano a la

atencin de salud con calidad elevndola al nivel de garanta pblicamente exigible. (iii) Participativo: el SGCS deber facilitar la participacin ciudadana en su gestin. Sus expresiones operativas son: Para el caso de las Organizaciones de Salud de subsector pblico estatal, el SGCS cobra justamente el carcter de sistema pblico, obligado a facilitar el ejercicio del derecho ciudadano a la participacin en su gestin y vigilancia.

(iv) Descentralizado: Los SGCS diseados e implementados en Organizaciones de Salud del subsistema estatal de servicios de salud, debern asumir como requisito las implicancias organizativas, administrativas y operativas de la diferenciacin de funciones por niveles de gobierno. Sus expresiones operativas son: Mientras no se conforme la Red Proveedora de Atencin MINSA-GR, el El MINSA asume fundamentalmente su rol de Autoridad Sanitaria Nacional. La Organizaciones de Salud del subsistema estatal de servicios de salud del subsector son las Direcciones Regionales de Salud o quien haga sus veces.

c. Definiciones operativas bsicas En consecuencia, con los acuerdos anteriores, el GT, consider conveniente elaborar ciertas definiciones operativas bsicas. Se decide dejar de lado el concepto de Organizacin Proveedora de Servicios de Salud debido a que su definicin se presta a confusin con la definicin de Establecimiento de Salud. En su lugar se introdujo el concepto de Organizacin de Salud, elaborndose la siguiente definicin: Organizacin de Salud Es toda persona jurdica de derecho pblico, privado administra establecimientos de salud y que mediante productoras de servicios proveen atencin de salud en sus modalidades, incluyendo los servicios de apoyo al tratamiento. o mixto, que sus unidades cualquiera de diagnstico y

De igual manera se requiri generar un acuerdo sobre la definicin sobre los conceptos de Sistema de Gestin de Calidad y Alcance del Sistema de Gestin de Calidad, concordndose en la siguiente formulacin: Sistema de Gestin de Calidad en Salud Es el conjunto de principios, recursos, procesos, mtodos, tcnicas e instrumentos diseados para dirigir a la organizacin en la gestin de su poltica de calidad en salud y sus objetivos, as como de los procesos que la implementan.

Alcance del Sistema de Gestin de Calidad en Salud Delimita el establecimiento o conjunto de establecimientos de salud de una organizacin de salud, sobre los cuales el sistema tiene competencia. La delimitacin del alcance es facultad de la organizacin.

3. Entrega y aprobacin del Primer Producto: Plan de Trabajo La precisin de estos aspectos permiti la elaboracin y posteriores ajustes del Plan de Trabajo. Este primer producto incorpor los acuerdos arribados en las reuniones del G.T. dando lugar a su aprobacin, luego de lo cual el suscrito procedi a su entrega formal a la Coordinacin General del PARSALUD con fecha 9 de marzo. El resumen de los acuerdos del GT quedan recogidos en las respectivas Actas de Reunin (Anexos N 1, 2, 3 y 4).

4. Presentacin de los conceptos y enfoques en sistemas de gestin de calidad y de la experiencia latinoamericana en la implementacin de sistemas de gestin de calidad Luego de la revisin bibliogrfica correspondiente, el suscrito realiz una presentacin de los conceptos y enfoques actuales en sistemas de gestin de calidad, as como de la experiencia latinoamericana en la implementacin de sistemas de gestin de calidad. A esta presentacin asistieron los miembros del GT. Posteriormente, se realiz similar presentacin para el Equipo Tcnico de la Direccin de Calidad. Esta presentacin tuvo como objetivo clarificar y homogenizar los conceptos bsicos sobre este campo disciplinario, paso necesario para precisar las similitudes y las diferencias con respecto del modelo de sistema de gestin de calidad a disearse en la consultora. En consecuencia, las siguientes presentaciones estuvieron centradas en la definicin del modelo del sistema de gestin de calidad de pas. Se precis que este sistema a disearse, recogiese los avances logrados en el periodo previo, pero sobre todo, lograse concretarse en procesos claramente establecidos y de operacionalizacin relativamente simple.

5. Elaboracin de la primera versin del Documento Tcnico y los aportes del Grupo de Tarea Con estos insumos el suscrito procedi a elaborar la primera versin del DT, para ser presentado y analizado por el GT. Los mayores aportes del GT fueron se centraron en analizar y precisar Finalidad del DT. Las implicancias del Plan de Aseguramiento Universal, en lo concerniente a las funciones establecidas para el MINSA y los rganos e instancias creadas al amparo de la Ley.

El mejor ordenamiento y redaccin del Marco Conceptual. Principios definidos con enunciados suscintos. Los procesos del SGCS claros y precisos. Las Directrices con instruccin precisas. Las definiciones operativas claras y precisas.

6. Reunin de Consulta con Expertos El documento, luego de recibir los primeros aportes del GT, fue sometido a consulta a un grupo de expertos. Ellos fueron la Lic. Ana Borja Hernani, ex Directora de Garanta de Calidad del MINSA, el Dr. Andrs Polo Cornejo, ex Director de la Direccin de Calidad del MINSA y el Ing. Alberto Fernndez Bringas, Consultor en Sistemas de Gestin de Calidad y profesor universitario. Los aportes recibidos de dichos expertos pueden resumirse en: Precisiones de carcter operativo que se desprende del carcter flexible del Alcance del SGCS y las implicancias subsecuentes en la relacin entre la Organizacin de Salud y el SGCS. Precisin sobre el concepto Directriz, ya que constituye el elemento central del DT, ya que orienta y ordena el diseo del SGCS por las Organizaciones de Salud. Adicionalmente, se sugiri compatibilizar los trminos usados en el DT con aquellos normados por el MINSA.

La reunin con los expertos fue continuada por entrevistas personales con los mismos con el objetivo de ampliar y profundizar sus puntos de vista.

7. Entrega y aprobacin del Segundo Producto: Documento Tcnico Sistema de Gestin de Calidad en Salud y Plan de Implementacin Los aportes recibidos de los miembros del GT y de los expertos convocados en consulta permitieron al suscrito elaborar la versin avanzada del Documento Tcnico, a ser validada. En tanto el evento de validacin fue postergado para la tercera semana de mayo y en aras de cumplir los plazos comprometidos para la ejecucin de la consultora el GT aprob el Segundo Producto. A su vez, el suscrito present formalmente el producto a la Coordinacin General del PARSALUD, con fecha 18 de mayo.

8. Validacin del Documento Tcnico La validacin del Documento Tcnico se realiz mediante un Taller de Validacin que cont con la asistencia de representantes de las ms importantes Organizaciones de Salud, Universidades, Proyectos de Cooperacin y Expertos en el tema, adems de los miembros del Grupo de Tarea. Previamente al taller, se distribuy el documento para su revisin.

La reunin se inici con la presentacin de la propuesta de SGCS por parte del suscrito para luego conformarse tres grupos de anlisis de la propuesta. Luego del trabajo grupal, se realiz una reunin plenaria donde cada grupo expuso sus sugerencias para el enriquecimiento del D.T. Se elabor una gua para facilitar el proceso de validacin, la que fue distribuida entre los participantes y que luego sirvi para recoger y procesar los aportes. Se anexa la nmina de los participantes, la gua de validacin y el resumen de los aportes de los trabajos de grupo. ( Anexos N 5, 6 y 7).

9. Mejoramiento del Documento Tcnico y del Plan de Implementacin El periodo final de la consultora estuvo abocado a mejorar la formulacin del D.T. recogiendo los aportes del Taller de Validacin. Una vez ms, se cont con la participacin de los expertos que colaboraron en la fase inicial del proceso la Lic. Ana Borja y el Dr. Andrs Polo, que opinaron sobre la versin final del documento. Asimismo, se present una versin avanzada del Plan de Implementacin que igualmente recibi los aportes de los expertos y de los miembros del G.T. Finalmente, se present la versin final de la propuesta del Documento Tcnico: Sistema de Gestin de Calidad en Salud y el Plan de Implementacin.

10. Exposicin del Documento ante los Responsables de Calidad de la Direcciones Regionales de Salud La versin final de la propuesta del Documento Tcnico y su Plan de Implementacin fue presentada a los Responsables de Calidad de las Direcciones Regionales del pas en un Reunin Tcnica realizada el 18 de junio. Al culminar la presentacin, un amplio nmero de participantes se mostr a favor de la propuesta, abogando por la asistencia tcnica y los recursos necesarios para su implementacin.

11. Elaboracin del Informe Final de Consultora La actividad final de la presente consultora, segn queda establecido en los TdR es la elaboracin del Informe Final que recapitula y concluye sobre el proceso seguido y levanta recomendaciones para su implementacin.

IV. Conclusiones 1. La consultora: Rediseo del Documento Tcnico Sistema de Gestin de Calidad en Salud, en el marco de la Poltica Nacional de Calidad en Salud, la Descentralizacin y el Aseguramiento Universal en Salud, se realiz exitosamente. Los expertos consultados, vertieron opinin favorable sobre la pertinencia y significado del Documento Tcnico rediseado. 2. El acompaamiento brindado por el Grupo de Tarea fue adecuado y eficaz, facilitando la tarea del consultor en la elaboracin de la propuesta de Documento Tcnico y Plan de Implementacin solicitada por la entidad contratante. 3. Igualmente, el Grupo de Tarea facilit la participacin de los expertos que fueron consultados durante el proceso de elaboracin de los productos, asimismo, conjuntamente con la Direccin de Calidad del MINSA, organiz y realiz el Taller de Validacin y la presentacin ante los responsables. 4. La culminacin de la consultora sufri cierta demora debido a razones atendibles, entre ellas la postergacin del Taller de Validacin. 5. El consultor expresa su reconocimiento y agradecimiento a los miembros del Grupo de Tarea: Drs. Luis Garca Corcuera, Nydya Guardia y Janet Loayza, por su permanente apoyo en la realizacin de la tarea que le fue encomendada.

V. Recomendaciones

1. El Sistema de Gestin de Calidad en Salud, cuyo Documento Tcnico ha sido rediseado, es parte central de un conjunto de estrategias de implementacin de la Poltica Nacional de Calidad en Salud (PNCS), en consecuencia ser recomendable avanzar en la implementacin integral de la poltica a fin de conseguir una accin sinrgica encaminada a mejorar la calidad de la atencin de salud. 2. La implementacin del Sistema de Gestin de Calidad en Salud rediseado requiere de un conjunto de medidas a realizarse por el Ministerio de Salud en su rol de Autoridad Sanitaria Nacional, entre ellas: su amplia difusin como estrategia central de implementacin de la PNCS, la capacitacin y asistencia tcnica a las Organizaciones de Salud a fin de garantizar su adecuada implementacin, la supervisin o inspeccin de su adecuada gestin y la evaluacin a fin de identificar las necesidades de mejora en su diseo y mecanismos de implementacin. 3. El Comit de Calidad en Salud del Consejo Nacional de Salud, por ser una instancia de coordinacin y concertacin sectorial donde estn representadas las ms importantes Organizaciones de Salud, debiese participar centralmente en las actividades de implementacin del SGCS. 4. Las Organizaciones de Salud del subsistema pblico estatal administrado por el MINSA y los Gobiernos Regionales ameritan una especial preocupacin para

la adecuada implementacin. En este sentido, a nivel poltico se debiese comprometer la participacin del Comit Intergubernamental en Salud como instancia de acuerdos entre en MINSA y los Gobiernos Regionales, y a nivel ejecutivo la asistencia tcnica y recursos del PARSALUD y de las entidades y proyectos de la cooperacin externa y otros entes cooperantes.

Es todo cuanto tengo que informar.

ngel Oswaldo Lazo Gonzales Consultor

DIRECCIN GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONAS DIRECCION EJECUTIVA DE CALIDAD EN SALUD

DOCUMENTO TCNICO

SISTEMA DE GESTIN DE CALIDAD EN SALUD

LIMA 2010

INDICE

Introduccin Finalidad Objetivo Base Legal mbito de Aplicacin Contenido

Anexos Referencias Bibliogrficas

INTRODUCCIN

El Ministerio de Salud aprob en ao 2009 la Poltica Nacional de Calidad en Salud1, de cumplimiento sectorial, mediante la cual se establece un conjunto de orientaciones referidas a la Autoridad Sanitaria, las Organizaciones de Salud y la Ciudadana, destinadas a mejorar la calidad de la atencin provista por las Organizaciones de Salud del sector. La sexta poltica referida a las Organizaciones de Salud sus establecimientos de salud, define que estas establecen y dirigen las estrategias de implementacin de la Poltica Nacional de Calidad, mediante sistemas y procesos organizacionales, orientados al desarrollo de una cultura centrada en las personas y que hace de la mejora continua su tarea central; pero igualmente precisa que el Sistema de Gestin de Calidad de la Atencin de Salud es la estrategia para implementar esta poltica. Este marco de poltica pblica impuls al Ministerio de Salud, a travs de la Direccin de Calidad, a actualizar el Documento Tcnico Sistema de de Gestin de la Calidad en Salud (SGCS) poniendo nfasis sobre la formulacin de un conjunto de Directrices capaces de asistir a las Organizaciones de Salud en el diseo e implementacin de sus sistemas de gestin de la calidad. Estas Directrices guan la elaboracin de un modelo particular de sistema que recogiendo algunos criterios de los modelos normativos de sistemas, se basa en aquellas intervenciones pertinentes a la calidad de la atencin de salud, tanto desde el enfoque de Garanta como de la Gestin de la Calidad Total. El diseo e implementacin del Sistema de Gestin de Calidad en Salud es responsabilidad de la Direccin de la Organizacin de Salud y de los rganos de Direccin del sistema, mientras que su operacin corresponde a los establecimientos de salud que lo conforman. El presente documento comprende tres partes. La primera, aborda brevemente las bases conceptuales que sustentan el Sistema de Gestin de Calidad en Salud; la segunda define y describe el sistema y la tercera presenta detalladamente las Directrices para el diseo de los sistemas. Cabe resaltar que el Ministerio de Salud al promover la implementacin del Sistema de Gestin de Calidad en Salud en las Organizaciones de Salud del sector, avanza en el cumplimiento de su rol de garante del derecho ciudadano de la calidad de la atencin de salud.

I.

FINALIDAD Contribuir al incremento del nivel de salud y satisfaccin de los usuarios a travs de la mejora de la calidad de la atencin en las Organizaciones de Salud.

II.

OBJETIVO

RM N 727-2009/MINSA, que aprueba el Documento Tcnico Poltica Nacional de Calidad en Salud

Establecer las directrices para el diseo e implementacin del Sistema de Gestin de Calidad en las Organizaciones de Salud del pas. III. BASE LEGAL Ley N 26842. Ley General de Salud. Ley N 27657. Ley del Ministerio de Salud Ley N 27783. Ley de Bases de la Descentralizacin Ley N 27867. Ley Orgnica de Gobiernos Regionales y sus modificatorias Ley N 27972. Ley Orgnica de Municipalidades Ley N 29584. Ley Orgnica del Poder Ejecutivo Ley N 29414. Ley que establece los derechos de la s personas usuarias de los servicios de salud Decreto Supremo N 023-2005-SA que aprueba el Regl amento de Organizacin y Funciones del Ministerio de Salud. Decreto Supremo N 013-2006/SA que aprueba el Regl amento de Servicios de Salud y Servicios Mdicos de Apoyo. Resolucin Ministerial N 519-2006/MINSA que aprueb a, la el Documento Tcnico: Sistema de Gestin de la Calidad en Salud. Resolucin Ministerial N 727-2009-MINSA que aprue ba, el Documento Tcnico: Poltica Nacional de Calidad en Salud.

IV.

AMBITO DE APLICACIN El presente Documento Tcnico es de aplicacin en las Organizaciones de Salud2 pblicas, privadas y mixtas del Sector Salud. Entre las organizaciones pblicas se incluye al Ministerio de Salud, las Direcciones de Salud de los Gobiernos Regionales o quien haga sus veces, los Gobiernos Locales, EsSalud, la Sanidad de las Fuerzas Armadas, la Sanidad de la Polica Nacional, entre otros.

V.

CONTENIDO

5.1.

DEFINICIONES OPERATIVAS

Acreditacin de Establecimientos de Salud y Servicios

Es toda persona jurdica de derecho pblico, privado o mixto, que administra establecimientos de salud que mediante sus unidades productoras de servicios proveen atencin de salud en cualquiera de sus modalidades, incluyendo los servicios de apoyo al diagnstico y tratamiento.

Proceso de evaluacin externa, peridico, basado en la comparacin del desempeo del prestador de salud con una serie de estndares ptimos y factibles de alcanzar, formulados y conocidos por los actores de la atencin de la salud, y que est orientado a promover acciones de mejoramiento continuo de la calidad de atencin y el desarrollo armnico de las unidades productoras de servicios de un establecimiento de salud o servicio mdico de apoyo. (NTS N 050. MINSA-DEGSP-V.02. Norma Tcnica de Salud pa ra la Acreditacin de Establecimientos de Salud y Servicios Mdicos de Apoyo). Alcance del Sistema de Gestin de Calidad en Salud Delimita el establecimiento o conjunto de establecimientos de salud de una organizacin de salud, sobre los cuales el sistema tiene competencia. La delimitacin del alcance es facultad de la organizacin. Auditora de la Calidad de la Atencin Es el mecanismo sistemtico y contino del cumplimiento de estndares de calidad en salud. Implica la realizacin de actividades de evaluacin y seguimiento de procesos definidos como prioritarios; la comparacin entre la calidad observada y la calidad esperada, la cual debe estar previamente definida mediante guas y normas tcnicas, cientficas y administrativas; y la adopcin de medidas tendientes a corregir las desviaciones previamente detectadas con respecto a los parmetros previamente establecidos. ( NT N 029-MINSA/DGSP-V.01 Norma Tcnica de Auditora de la Calidad de Atencin en Salud) Calidad de la Atencin de Salud Es una propiedad de, y un juicio sobre, alguna unidad definible de la atencin la cual puede dividirse por lo menos en dos partes: tcnica e interpersonal. La calidad tcnica de la atencin consiste en la aplicacin de la ciencia y la tecnologa mdicas de una manera que rinda el mximo de beneficios para la salud sin aumentar los riesgos. Las relaciones interpersonales deben llenar valores y normas socialmente definidos que gobiernan la interaccin de los individuos en general y en situaciones particulares. Estas normas estn reforzadas, en parte, por los dictados ticos de las profesiones relacionadas con la salud y por las expectativas y aspiraciones de los pacientes individuales (Donabedian, 1984) Conjunto de actividades que realizan los establecimientos de salud y los servicios mdicos de apoyo en el proceso de atencin, desde el punto de vista tcnico y humano, para alcanzar los efectos deseados, tanto por los proveedores como por los usuarios, en trminos de seguridad, eficacia, eficiencia y satisfaccin del usuario ( D.S. 013-2006-SA. Reglamento de Establecimientos de Salud y Servicios Mdicos de Apoyo) Directrices para el diseo y la implementacin del Sistema de Gestin de Calidad en Salud

Pautas que guan a las Organizaciones de Salud acerca de cmo disear e implementar su Sistema de Gestin de Calidad en Salud en base a su naturaleza, requisitos, procesos y otras definiciones. Documentos del Sistema de Gestin de Calidad en Salud Documentos que brindan la informacin de la gestin y operacin del sistema a fin de garantizar la comunicacin y la transmisin de dicha informacin, evidenciar el cumplimiento las actividades planificadas, compartir conocimientos y difundir y preservar la experiencia de la organizacin. Documento Tcnico: Sistema de Gestin de Calidad en Salud de la Organizacin Documento que describe el sistema de gestin de calidad y su alcance en la Organizacin de Salud. Describe la organizacin y presenta su estructura orgnica y polticas de calidad. Define las caractersticas del sistema, precisa los requisitos de entrada del sistema, sus componentes y los procesos clave de cada componente. Determina las funciones y estructura orgnica del sistema y define los documentos bsicos. Plan de Calidad Documento precisa los Objetivos de la Calidad del SGCS en el marco de los Objetivos de la Calidad definidos por la Organizacin de Salud. El Plan alinea las actividades de mantenimiento y mejora de los procesos del sistema para el logro de los Objetivos de Calidad. Determina los calendarios, responsabilidades y recursos necesarios. Guas e Instructivos de Operacin Documentos que detallan como se realizan y registran las actividades, los procesos de operacin.

Programa de Gestin de Calidad Conjunto de proyectos de calidad dirigidos al logro de los Objetivos de Calidad en la organizacin de salud. Proyecto de Calidad Son las unidades bsicas de intervencin en calidad y estn constituidos por una serie de actividades destinadas a la consecucin de un producto en un tiempo determinado. Existe diferentes tipos de proyectos de calidad: de mejora continua, de desarrollo organizacional o mejora radical, etc. Registros Documentos de que registran datos e informacin sobre la operacin y vigilancia y evaluacin del sistema, entre ellos, los registros de documentos, de actividades, informes de vigilancia institucional y social, registros de evaluacin de atencin con base a estndares y reportes sobre percepcin de calidad por los usuarios. Establecimiento de Salud

Entindase por establecimientos de salud aquellos que realizan, actividades de prevencin, promocin, diagnstico, tratamiento y rehabilitacin, dirigidas a mantener o restablecer el estado de salud de las personas (D.S. N0132006SA. Reglamento de Establecimientos de Salud y Servicios Mdicos de Apoyo) Instituciones administradoras de fondos de aseguramiento en salud Son instituciones o empresas pblicas, privadas o mixtas, creadas o por crearse como personas jurdicas, que tienen como objetivo la captacin y gestin de fondos para el aseguramiento de las prestaciones de salud incluidas en los planes de aseguramiento en salud. (D.S. N008-2010-SA. Reglamento de la Ley N 29344. Ley Marco de Aseguramiento Univ ersal en Salud) Mejora de los procesos de atencin y de servicio Mtodos, tcnicas y herramientas utilizadas para mejorar los procesos de la atencin basados en conocimientos cientficos y tcnicos, as como del servicio que concierne a su forma de presentacin, entrega y continuacin. Objetivo de la Calidad El objetivo de la calidad es algo ambicionado o pretendido, relacionado con la calidad. Los Objetivos de la Calidad concretan las polticas de calidad. Objetivo de la Calidad de la Atencin Expresa una situacin deseable de la atencin de salud que se alcanza por la presencia de ciertas caractersticas o cualidades en la atencin que comnmente se denominan atributos de calidad. Atributos de la Calidad de Atencin Los atributos son cualidades o propiedades de calidad presentes en mayor o menor grado en la atencin de salud, estos atributos pueden estar presentes en los recursos para la atencin, en los procesos de atencin o en los resultados de la atencin. Organizacin de Salud Es toda persona jurdica de derecho pblico, privado o mixto, que administra establecimientos de salud y que mediante sus unidades productoras de servicios proveen atencin de salud en cualquiera de sus modalidades, incluyendo los servicios de apoyo al diagnstico y tratamiento. Poltica Nacional de Calidad en Salud La Poltica Nacional de Calidad en Salud constituye aquella parte del cuerpo de poltica pblica en salud del Per referida a la calidad de la atencin de salud. Proceso Conjunto de recursos y actividades interrelacionados que transforman elementos de entrada en elementos de salida. Proceso Directivo

Proceso mediante el cual se define la poltica y objetivos de la organizacin o de sus sistemas y consecuentemente se definen las estrategias y planes para su cumplimiento Proceso Operativo Proceso mediante el cual se disea, desarrolla, produce y provee un producto (bien o servicio), o le agrega valor. Procesos de Soporte Proceso que aportan recursos tangibles (competencias, informacin) e intangibles (administracin financiera, administracin de los recursos humanos, etc.), estos recursos usualmente son invisibles para los usuarios. Seguridad del Paciente Reduccin y mitigacin de actos inseguros dentro del sistema de salud a travs del uso de las mejores prcticas que aseguren la obtencin de los ptimos resultados para el paciente. Sistema de Gestin de Calidad en Salud Es el conjunto de principios, recursos, procesos, mtodos, tcnicas e instrumentos diseados para dirigir a la organizacin en la gestin de su poltica de calidad en salud y sus objetivos, as como de los procesos que la implementan. Superintendencia de Nacional de Aseguramiento en Salud (SUNASA) Organismo pblico con personera jurdica que tiene por finalidad resguardar y garantizar el aseguramiento en salud, bajo los principios de universalidad, solidaridad, unidad, integralidad, equidad, irreversibilidad y de participacin. (Ley N 29344. Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud)

5.2.

MARCO CONCEPTUAL

Una organizacin puede ser considerada como un sistema de sistemas, es decir, una entidad compleja conformada por sistemas interconectados e interdependientes, diseados para satisfacer las necesidades y expectativas de sus usuarios3. En este marco, se concibe al sistema de gestin global de la organizacin como aquel sistema que tiene como propsito el establecimiento de la poltica y objetivos de la organizacin, as como de los mecanismos que garanticen su consecucin.4 Para ello, coordina la operacin de un conjunto de sistemas de gestin diseados para abordar de manera especializada la planificacin, ejecucin y control de determinadas actividades de la organizacin.5 Uno de ellos es el Sistema de Gestin de Calidad, destinado al
Leevov. Manual de los Administradores de Salud para el Mejoramiento Continuo ISO 9000:2005 5 Camisn C. y colbs. Gestin de la Calidad: Conceptos, enfoques, modelos y sistemas. Pearson Educacin S.A., Madrid 2007.
4 3

logro de resultados con relacin a los objetivos de la calidad de la organizacin.6 Los objetivos se formulan en respuesta a las necesidades, expectativas y requisitos de los usuarios, la poblacin, las entidades reguladoras, la propia organizacin y dems interesados. Los Sistemas de Gestin de Calidad implementan enfoques de gestin de calidad, cada uno con concepcin, mtodos, tcnicas e instrumentos de intervencin. Entre ellos han alcanzado reconocimiento internacional, la Garanta de la Calidad y la Gestin de la Calidad Total. La Garanta de la Calidad descansa en la evaluacin de la calidad, teniendo como referencia estndares e indicadores previamente establecidos, basados en conocimientos cientficos, para luego proponer acciones correctivas que conducen a la mejora. Mientras que la Gestin de la Calidad Total tiene como principio la bsqueda permanente de la calidad, bajo el paradigma de la excelencia, en consecuencia, compromete a la totalidad de la organizacin, sus sistemas y procesos. Este enfoque concibe la calidad desde las necesidades y expectativas de los usuarios y de otras partes interesadas y no slo en funcin de estndares tcnicamente elaborados. A su vez, las Organizaciones de Salud, para la implementacin de sus sistemas de gestin de calidad, usualmente adoptan modelos de sistemas, previamente diseados. As se tiene: Sistemas que adoptan modelos normativos para implementar el enfoque de Garanta de Calidad, como por ejemplo, los que adoptan las normas ISO como modelo. Sistemas que adoptan modelos normativos para implementar el enfoque de la Gestin de la Calidad Total, tales como el Premio Deming a la Calidad, los criterios Malcom Baldrige para la Excelencia en el Desempeo y el Modelo de la Excelencia EFQM (European Foundation for Quality Management) conocidos en gran medida por constituirse en referentes para la presentacin a distintos premios internacionales de calidad.

Pero igualmente, se vienen implementado sistemas de gestin de calidad que sin adoptar modelos normativos en su diseo, incorporan algunos de sus principios y criterios. Estos sistemas usualmente surgen como iniciativas estatales para implementar polticas pblicas destinadas a la gestin de la calidad de productos (bienes o servicios) generados por un sector de la produccin. En consecuencia, son modelos diseados para atender los requisitos de calidad de ciertos productos de la organizacin, como lo es la atencin de salud. Siguiendo esta orientacin, en el sector salud de diferentes pases, algunos de ellos latinoamericanos, se han diseado e implementado sistemas con el propsito de gestionar la calidad de la atencin de salud. Usualmente, estos sistemas incorporan mtodos y tcnicas provenientes del enfoque de garanta de la calidad en salud, como la acreditacin de establecimientos de salud, del enfoque de la gestin de la calidad total como la mejora continua de procesos,
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ISO 9000:2005

as como de intervenciones de control de la calidad, como la denominada estrategia de seguridad del paciente. Estos sistemas son diseados e implementados por la Direccin de la Organizacin de Salud y son operados por los establecimientos y sus unidades productoras de servicios, que es donde se produce y provee la atencin. (Grfico N1)

Grfico N 1 La Organizacin de Salud y el Sistema de Gestin de Calidad en Salud Procesos Directivos o Estratgicos - Poltica
-Planificacin -Organizacin -Coordinacin -Control y Evaluacin

SGC en Salud

Procesos de Operacin (Produccin) de Atencin

- Requisitos para la atencin - Planificacin de la atencin - Diseo de la atencin - Realizacin y provisin de atencin

Procesos de Soporte
-Recursos humanos competentes -Suministro de medicamentos e insumos crticos -Informacin -Recursos financieros

5.3.

ANTECEDENTES

La primera iniciativa formal destinada a mejorar la calidad de la atencin de salud en el Per se remonta a hace dos dcada y logra cristalizarse con la conformacin del Sistema de Acreditacin de Hospitales en el ao 1996, tras un amplio proceso de coordinacin que involucr a las principales Organizaciones de Salud bajo la conduccin del Ministerio de Salud. Concurrentemente, varios proyectos de desarrollo sanitario implementados en diferentes regiones del pas ponen especial inters en la implementacin de intervenciones sobre la calidad de la atencin, dando lugar a una profusin de experiencias que, aunque importantes, no comparten una misma orientacin y con frecuencia quedan limitadas al periodo de realizacin de estos proyectos. Justamente, a fin construir direccionalidad a todos estos esfuerzos por el mejoramiento de la calidad de atencin, el Ministerio de Salud inicia en el ao 2001, el proceso de diseo e implementacin del Sistema de Gestin de la Calidad en Salud con la aprobacin del Documento Tcnico: Sistema de Gestin de Calidad en Salud, hecho que marca un hito inicial en la formacin de la poltica pblica de calidad a nivel sectorial. El ao 2006, se aprueba la

segunda versin del mencionado documento tcnico7, en el que se precisan las funciones de los rganos de direccin y operacin del sistema en el marco de la descentralizacin. Durante estos aos se ha implementado el SGCS aunque de manera desigual y discontinua. Buena parte de las dificultades surgidas se debieron al carcter excesivamente genrico de las orientaciones, situacin que es necesario revertir. En los ltimos aos se vienen produciendo diversas iniciativas en la poltica pblica en salud en el pas, algunas con directas implicancias sobre la calidad de la atencin de salud, entre ellas se tiene la aprobacin del Plan Nacional Concertado de Salud en el 20078, donde se recoge de manera explcita la preocupacin por el desarrollo de calidad de la atencin de salud a travs de su Quinto Lineamiento de Poltica: Mejoramiento progresivo del acceso a los servicios de salud de calidad. En esta orientacin, la Direccin General de Salud de las Personas, formula la Poltica Nacional de Calidad en Salud9, aprobada en el ao 2009. Este mismo ao, se promulga la Ley N 29344, Ley Ma rco de Aseguramiento Universal en Salud,10 mediante la cual se busca dar inicio a un nuevo estadio en la situacin de la atencin de salud de la poblacin peruana. El aseguramiento universal garantiza a la poblacin el acceso al Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS)11, que contempla la provisin de un conjunto de atenciones sobre las cuales se otorgan garantas explcitas de calidad y oportunidad. Estas garantas expresan el derecho de la poblacin peruana a una atencin con calidad y desafan la capacidad de respuesta de las Organizaciones de Salud, pues les genera la exigencia de fortalecer la capacidad resolutiva de sus establecimientos y servicios, pero, sobre todo, de mejorar la calidad de la atencin de salud que brindan. Justamente la implementacin de sistemas de gestin de calidad en salud que operen bajo un adecuado control institucional y vigilancia ciudadana, buscan dar cuenta de este cometido. Tambin se ha promulgado la Ley que Establece los Derechos de las Personas Usuarias de los Servicios de Salud12, mediante la cual se modifica la Ley General de Salud, ampliando y precisando un conjunto de derechos que pueden ser comprendidos como dimensiones de la calidad. Adicionalmente, es menester tener presente las implicancias de la descentralizacin sobre las Organizaciones de Salud, principalmente aquellas del subsector pblico estatal que previamente conformaban el Ministerio de Salud y que luego del proceso de descentralizacin pasaron a formar parte de los Gobiernos Regionales13. En consecuencia, se han constituido veinticinco

RM N 519-2006/MINSA

Plan Nacional Concertado de Salud 2007 RM 727-2009/MINSA, que aprueba el Documento Tcnico Poltica Nacional de Calidad en salud 10 Ley N 29344. Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud. 11 Plan Esencial de Aseguramiento Universal, aprobado por D.S. N 016-2009/SA 12 Ley N 29414, Ley que establece los derechos de las personas usuarias de los servicios de salud 13 Ley Marco de Descentralizacin Nacional, Ley Orgnica de Gobiernos Regionales, Ley Orgnica de Municipalidades
9

Organizaciones de Salud bajo la denominacin de Direcciones Regionales de Salud o similares. Este conjunto de propuestas de cambio levantan con fuerza y legitimidad la exigencia social por mejor calidad en la atencin de salud y comprometen el ejercicio del rol rector del Ministerio de Salud en el campo de la calidad. En tal sentido, siguiendo el enfoque conceptual anteriormente expuesto se ha desarrollado un particular modelo de sistema de gestin de calidad en salud capaz de incidir eficazmente en la mejora de la calidad de la atencin provista por las Organizaciones de Salud del sector. Este modelo se materializa en el Documento Tcnico Sistema de Gestin de Calidad en Salud actualizado, que debe constituirse en una herramienta metodolgica para el diseo e implementacin de Sistemas de Gestin de Calidad en las Organizaciones de Salud.

5.4.

DEFINICIN Y DESCRIPCION DEL SISTEMA DE GESTION DE LA CALIDAD

El Sistema de Gestin de la Calidad es el conjunto de principios, recursos, procesos, mtodos, tcnicas e instrumentos diseados para dirigir a la organizacin en la gestin de su poltica de calidad y sus objetivos, as como de los procesos que la integran. El Sistema distingue: Elementos de entrada: constituyen insumos bsicos para la operacin del sistema. Son de dos clases: recursos e informacin. (i) Los recursos para el sistema son humanos, fsicos, financieros, normativos y tecnolgicos y provienen de la organizacin, de las entidades reguladoras y de otras interesadas en la operacin del sistema. (ii) La informacin para el sistema da cuenta de la situacin de salud, de la atencin de salud, de la demanda y produccin de atencin, de la calidad de la atencin y las expectativas y percepciones de los usuarios y sus niveles de satisfaccin con la atencin, as como las demandas sociales respecto de la calidad de la atencin. La informacin proviene de la organizacin, entidades reguladoras, supervisoras, administradoras de fondos, y las instancias de vigilancia social. Procesos: del sistema de gestin de calidad, agregan valor a la produccin de la atencin, el cual se objetiviza en la incorporacin de atributos de calidad a la atencin brindada. Los procesos se agrupan en componentes: de Direccin, de Operacin y de Soporte. Estos, a su vez, se desagregan en subprocesos, actividades y tareas, constituyendo un conjunto de interacciones entre ellos, con el propsito de lograr los objetivos de la calidad. Elementos de Salida: constituyen los resultados a corto plazo o productos del sistema y se manifiestan en un mejor recojo de los requisitos y mejor

planificacin de la atencin, as como en el buen diseo y control en procesos de atencin y del servicio a los usuarios. Resultados a mediano plazo: que se manifiestan: (i) con respecto de los usuarios: en la atencin y servicio de calidad (ii) con respecto de la ciudadana: incremento del reconocimiento y legitimidad social.

Finalmente, el impacto del sistema en la sociedad se expresa como su contribucin al incremento de la expectativa y calidad de vida de la poblacin, la satisfaccin de los usuarios, la mayor saludabilidad de la poblacin por los cambios operados en sus estilos de vida, as como por la disminucin de la mortalidad, la discapacidad y la morbilidad. Los resultados a corto, mediano y largo plazo retroalimentan el sistema, permitiendo establecer acciones de mejora. El Grfico N2 describe el Sistema de Gestin de Calidad en salud que adopta el pas.

Grfico N 2 Sistema de Gestin de Calidad en Salud

Entradas
Recursos Humanos, Fsicos, Normativos, Tecnolgicos, etc. Informacin de salud, de la atencin de salud de la calidad de atencin, etc. Informacin sobre Demandas y Expectativas y Nivel de Satisfaccin de los Usuarios la Sociedad

Impacto social
Resultados de mediano plazo Usuarios de los servicios Atencin De Calidad Servicio De Calidad Sociedad Legitimidad Social

Procesos

Salidas

Requisitos y Planificacin de la Atencin mejorados Diseo -Realizacin de la Atencin mejorado Diseo del Servicio mejorado Control de la Atencin y del Servicio mejorado

Incremento en la calidad y expectativa de vida Satisfaccin Saludabilidad Disminucin mortalidad y discapacidad Disminucin de la morbilidad

Requisitos

Retroalimentacin

5.5.

PRINCIPIOS

El Sistema de Gestin de Calidad en Salud descansa en los siguientes principios: Desarrollo Humano. La calidad de la atencin de salud es una dimensin central de la calidad de vida y salud de las personas y condicin fundamental del desarrollo humano. La mejora en la calidad de vida se establece como una tendencia en la historia

de la humanidad y se desarrolla cualquiera fuese la posicin social, cultural o econmica de los grupos sociales. Derecho Ciudadano Los usuarios de los servicios de salud son ciudadanos, para quienes la atencin de su salud con calidad, es un derecho consagrado por la legislacin nacional e internacional y se ejerce mediante la participacin en la gestin y la vigilancia ciudadana de la calidad de atencin y el trato digno y respetuoso de las personas. En consecuencia, la organizacin pone en el centro de su misin al usuario con sus necesidades y expectativas en salud y acoge su diversidad cultural, tnica, de gnero, de opcin sexual o religiosa. Participacin Ciudadana La calidad de la atencin involucra no slo a los directivos y trabajadores de la organizacin, a las entidades aseguradoras y reguladoras, sino tambin a los usuarios y sus organizaciones, adems de otras instancias representativas de la ciudadana. Mediante acuerdos o pactos por la calidad se recogen los requerimientos de los diferentes actores y se garantiza su activa participacin. Liderazgo El logro de los objetivos en calidad requiere del liderazgo de la direccin de la organizacin. Se trata de construir un liderazgo basado en la competencia tcnica, idoneidad moral, compromiso y capacidad dialogante para alcanzar acuerdos entre los actores, ms aun si a travs del proceso de descentralizacin algunas organizaciones establecen niveles de gestin con importantes grados de autonoma. Enfoque de procesos El sistema alcanza sus objetivos con mayor eficacia y eficiencia cuando las actividades y recursos relacionados se gestionan como procesos. La gestin de procesos est orientada a agregar valor a los procesos para conseguir resultados que satisfagan los requerimientos del usuario.

Mejora como desafo permanente El sistema asume la mejora de la atencin como desafo permanente de la organizacin y caracterstica central de su cultura. La mejora permanente es la respuesta a las necesidades cambiantes y cada vez ms exigentes de de los usuarios. Toma de decisiones basadas en evidencias El sistema basa sus decisiones en el anlisis de los datos e informacin que surge de la evaluacin respecto a estndares e indicadores, como tambin del conocimiento relevante sobre el tema. En tal sentido, los sistemas de informacin cobran especial relevancia, pues las decisiones sustentadas en la informacin producida pueden afectar de manera significativa el desempeo de la organizacin.

5.6.

DIRECTRICES

Las directrices orientan decisiones en el diseo, implementacin y gestin del SGCS, en concordancia con el modelo de sistema propuesto. Las decisiones corresponden a la Direccin de la Organizacin o al rgano de Direccin del establecimiento o conjunto de establecimientos que conforman el mbito del sistema y a los rganos de Direccin que se constituyan con la implementacin del SGCS Estas directrices son: 5.6.1. Caractersticas Particulares del SGCS La Organizacin de Salud, atendiendo a su naturaleza jurdica: pblica, privada o mixta, define las caractersticas particulares de su SGCS. Los SGCS de las organizaciones pblicas estn sujetos al escrutinio pblico, la transparencia y acceso a la informacin, la rendicin de cuentas a la ciudadana, segn la normatividad legal vigente14. En el marco de las organizaciones pblicas, el SGCS de la Sanidad de la Fuerzas Armadas y de la Polica Nacional del Per, estn sujetos a la normatividad que le es especfica. Los SGCS de las organizaciones comprendidas en el proceso de descentralizacin, se organizan y gestionan, de acuerdo con lo establecido para estas organizaciones, en la normatividad legal vigente15. El SGCS de las organizaciones de salud privadas, se implementan y gestionan de acuerdo con lo establecido para estas organizaciones, en la normatividad legal vigente.

A su vez, la naturaleza jurdica de la Organizacin de Salud puede condicionar la organizacin y gestin del sistema de su SGCS, como tambin los mecanismos de participacin de los usuarios. 5.6.2. Poltica de Calidad en Salud La Organizacin de Salud formula su poltica de calidad en salud en el marco de la Poltica Nacional de Calidad en Salud16 (Anexo N 1). Esta formulacin supone una adaptacin pertinente a la especificidad de la organizacin y a los requisitos particulares que le generan los usuarios, la SUNASA, las instituciones administradoras de fondos para el aseguramiento y las organizaciones de la sociedad. El Sistema de Gestin de Calidad en Salud constituye la principal estrategia de las Organizaciones de Salud, pblicas, privadas y mixtas, para la implementacin de la

Ley N 27806. Ley de Transparencia y Acceso a la Informacin Pblica Op. Cit. 16 La Poltica Nacional de Calidad en Salud aprobada por RM 727-2009, constituye parte del cuerpo de poltica pblica en salud del Per y como toda poltica pblica se implementa a travs de normas, sistemas, planes, programas, proyectos.
15

14

Poltica Nacional de Calidad en Salud, sus objetivos y estndares y dems instrumentos normativos o directivos17. 5.6.3. Objetivos de la Calidad La Organizacin de Salud define peridicamente sus Objetivos de la Calidad, en funcin de los Objetivos de la Organizacin en atencin de salud y de sus Polticas de Calidad. Los Objetivos de la Calidad incorporan atributos de calidad en los recursos para la atencin, los procesos de atencin y los resultados de la atencin de salud. El SGCS planifica las actividades para el logro de los Objetivos de la Calidad a travs del Plan de Calidad. 5.6.4. Alcance del Sistema La Organizacin de Salud delimita el alcance del Sistema de Gestin de Calidad de manera flexible, previa consulta con los directivos del o de los establecimientos atendiendo a sus caractersticas particulares. En consecuencia existen diferentes posibilidades: Alcance del SGCS: la totalidad de establecimientos de salud administrados por la Organizacin. Alcance del SGCS: uno o un grupo de establecimientos de salud administrados por la organizacin.

Esta decisin de la Direccin de la Organizacin depende de los siguientes parmetros: (i ) prioridad de la organizacin para la implementacin del SGCS. (ii) capacidades y recursos existentes en el o los establecimiento de salud que conforman el alcance del SGCS. (iii) grado de autonoma de gestin de los recursos alcanzado por el o los establecimientos de salud que conforman el alcance del SGCS. En consecuencia una Organizacin puede disear e implementar uno o varios Sistemas de Gestin de Calidad. En cualquier caso, corresponde a la Direccin de la Organizacin de Salud, definir los mecanismos de relacin orgnica y funcional entre sta y los SGCS de su mbito. 5.6.5. Requisitos de Entrada La Organizacin de Salud, define sus requisitos de entrada del Sistema de Gestin de Calidad en Salud en referencia a: a) Leyes que regulan la operacin del sistema de salud y normas emanadas de la Autoridad Sanitaria mediante las cuales ejerce su funcin rectora en formulacin de poltica, conduccin estratgica, regulacin, supervisin e inspeccin en lo que respecta la calidad de la atencin. Su cumplimiento obliga por igual a las Organizaciones de Salud del pas, cualquiera fuese su naturaleza jurdica. Estas normas son: los Lineamientos de Poltica Nacional de Salud, la Poltica Regional de Salud, Las normas y directivas para la implementacin del marco legal de la
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Sexta Poltica Nacional de Calidad en Salud.

descentralizacin del sector salud, la Ley del Sistema Nacional Coordinado y Descentralizado de Salud, Plan Nacional Concertado de Salud, los Planes Regionales Concertados en Salud, la Poltica Nacional de Calidad en Salud, los Documentos Tcnicos que sean pertinentes, las Normas Tcnicas de Salud que sean pertinentes, incluidos los Estndares e Indicadores de Calidad de Atencin, las Garantas Explicitas de Calidad consideradas en el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud y el presente documento tcnico Tambin pueden establecer normas la Superintendencia Nacional de Aseguramiento en Salud, las Instituciones Administradoras de Fondos de Aseguramiento en Salud. b) Normas de la Organizacin de Salud que definen la orientacin del SGCS en el marco de la visin, misin, polticas, y estrategias de la organizacin. Estas orientaciones estn contenidas en estatutos, reglamentos, planes, estndares, objetivos generales de la organizacin y objetivos de calidad de atencin de la organizacin. c) Recursos que la Organizacin de Salud asigna: humanos, fsicos, tecnolgicos y financieros, para la gestin y operacin del sistema. d) La informacin respecto a la calidad de atencin y calidad del servicio percibido, grado de satisfaccin de los usuarios y la ciudadana, orienta la gestin y operacin del sistema. Es producida por la misma Organizacin, la Autoridad Sanitaria, los centros de investigacin y otras entidades pblicas y privadas. 5.6.6. Componentes y Documentacin de los Procesos El Sistema de Gestin de Calidad de la Organizacin de Salud comprende por lo menos los procesos que seguidamente se precisan, los que estn agrupados en componentes de Direccin, de Operacin y de Soporte del sistema. La organizacin describe los componentes y documenta los siguientes procesos en cada componente:

Grfico N 3 SGCS: Mapa de Procesos

Procesos Directivos Planificacin de la Calidad Direccin de la Calidad Anlisis y mejora del Sistema

Proceso de Operacin Acreditacin de los Establecimientos de Salud y SMA Auditora para la Calidad de la Atencin Mejora de la Atencin y del Servicio al Usuario Gestin de la Seguridad del Paciente

Procesos de Soporte Generacin de Capacidades Informacin para la calidad Administracin de los recursos asignados

Componente de Direccin Comprende los procesos de Direccin del sistema. Adecua y asume los objetivos de la calidad de la organizacin. Planifica, dirige, controla, vigila y evala la implementacin y operacin del SGCS y el logro de los objetivos de la calidad. Se documenta mediante planes, directivas, acuerdos de gestin u otros dispositivos directivos. Dependiendo del alcance del sistema, los procesos de direccin podrn realizarse en uno o ms niveles18 Sus procesos son: Planificacin de la Calidad: comprende la formulacin de los planes de calidad. Direccin de la Calidad: comprende las actividades de organizacin, coordinacin, control, vigilancia ciudadana y evaluacin de los procesos de sistema para el logro de los objetivos de calidad. Anlisis y mejora del Sistema: comprende el anlisis de la informacin relevante a fin de implementar los planes de mejora que fuese necesario.

Componente de Operacin Comprende los procesos de operacin del sistema. Disea tcnicas e instrumentos para aplicar las normas, los mtodos y estrategias de intervencin para el logro de los objetivos de la calidad de atencin y registrar sus eventos y resultados. Los procesos de operacin se realizan en los establecimientos de salud y servicios donde se provee

A modo de ejemplo, si en una DIRESA el alcance del SGCS es toda la organizacin (unidad administrativa y sus establecimientos de salud) los procesos de direccin son realizados en diferentes niveles: direccin de la DIRESA, direccin de la Red o direccin del hospital, correspondindole a cada cual parte la propiedad del proceso. Por el contrario si el alcance es una clnica privada o un hospital pblico (su direccin y su aparato provisional) los procesos de direccin son realizados en un solo nivel.

18

la atencin. Se documenta en manuales, guas e instructivos de operacin. Sus procesos son: Acreditacin de Establecimientos de Salud y Servicios Mdicos de Apoyo: comprende la realizacin y registro de las actividades de acreditacin de establecimientos de salud y servicios mdicos de apoyo. Auditoria para la Calidad de la Atencin: comprende la realizacin y registro de las actividades de auditora para la calidad de la atencin de salud. Mejora de la Atencin y del Servicio al Usuario: comprende la realizacin y registro de las actividades de mejora de la atencin y del servicio. Gestin de la Seguridad del Paciente: comprende la realizacin y registro de las actividades de prevencin y control de riesgos y eventos adversos.

Componentes de Soporte Comprende los procesos de soporte del SGCS. Desarrolla y fortalece las competencias requeridas para la direccin y operacin del sistema. Consolida y procesa la informacin necesaria para la toma de decisiones sobre la calidad de la atencin y la operacin del sistema. Los procesos de soporte del SGCS se realizan en coordinacin con otros sistemas de la organizacin. Se documentan en planes de capacitacin, reportes de informacin, entre otros. Sus procesos son: Generacin de capacidades: comprende la realizacin y registro de las actividades de generacin y fortalecimiento de capacidades para gestin de la calidad. Informacin para la calidad: comprende el acopio, consolidacin, procesamiento y anlisis de la informacin contenida en los registros de los procesos del sistema. Administracin de los recursos asignados: para la operacin del sistema.

5.6.7 Definicin de las Funciones y Estructura Orgnica del SGCS La Direccin de la Organizacin respecto del SGCS, tiene las siguientes funciones: Formular la Poltica de Calidad de la Organizacin, en el marco de la Poltica Nacional de Calidad en Salud. Definir los Objetivos de la Calidad de la Organizacin. Delimitar el Alcance del o de los SGCS de la Organizacin Definir la estructura organizativa de sus SGCS, Dirigir y controlar la implementacin y gestin de los SGCS de su mbito, a travs de un rgano o instancia especializada cuyo responsable participe en el Equipo de Gestin de a Organizacin o su similar

Asignar los recursos humanos, fsicos y financieros necesarios para el desarrollo de la calidad y la gestin de la calidad de la atencin en la Organizacin.

La estructura del o de los SGCS que implementa la Organizacin debe considerar por lo menos: a. rganos de Direccin: se constituyen en relacin con el alcance del SGCS, en consecuencia, pueden conformarse rganos de direccin por niveles de gestin. Estos son presididos por la mxima autoridad de los establecimientos comprendidos en el alcance del SGCS, o su representante. Segn el nivel en el que se encuentren ubicados, los rganos de Direccin del SGCS pueden ejercer las siguientes funciones: (i) Adoptar para el SGCS, las Polticas de Calidad de la Organizacin (ii) Adaptar los Objetivos de la Calidad de la Organizacin, al SGCS. (iii) Planificar el logro de los Objetivos de la Calidad. (iv) Analizar y desarrollar planes de mejora del SGCS. (v) Definir los Requisitos de Entrada del SGCS (vi) Describir los componentes y documentar los procesos del SGCS (vii) Elaborar los documentos del SGCS (viii) Dirigir y controlar el SGCS y sus procesos hacia el logro de los Objetivos de la Calidad. (ix) Coordinar con la Direccin de la Organizacin y con otros SGCS implementados por la Organizacin. Los rganos de Direccin para el mejor cumplimiento de sus funciones y responsabilidades pueden constituir Unidades Tcnicas de Apoyo. b. rganos de Operacin: pueden ser Comits, Equipos, entre otros. Su funcin central es la ejecucin de los procesos operativos del sistema en los establecimientos y servicios mdicos de apoyo. c. La Organizacin de Salud facilita la creacin y funcionamiento de una instancia representativa de la sociedad que voluntariamente asumen funciones de vigilancia ciudadana de la calidad de la atencin.

5.6.8 Definicin y Elaboracin de Documentos para la implementacin del SGCS La Direccin de la Organizacin elabora los documentos que contienen las orientaciones bsicas para la implementacin gestin de los SGCS de su competencia. (i) La Poltica de Calidad de la Organizacin Documento que establece la Poltica de Calidad de la Organizacin, en el marco de la Poltica Nacional de Calidad en Salud. (ii) Los Objetivos de la Calidad de la Atencin de la Organizacin.

Documento que define los Objetivos de la Calidad de la Atencin de la Organizacin. Esto Objetivos pueden ser de recursos, procesos o resultados de la atencin. El rgano de Direccin del SGCS elabora los documentos que transmiten y comparten la informacin del SGCS y evidencian su direccin, operacin y control. Los ms importantes son:

(i)

Documento Tcnico: Sistema de Gestin de Calidad de la Organizacin de Salud

Documento que describe el Sistema de Gestin de Calidad. Esta constituido por: Descripcin, naturaleza y estructura organizativa de la Organizacin de Salud de la que es parte el SGCS, como del establecimiento o establecimientos que conforman el alcance del SGCS Definicin de las Directrices del SGCS, tanto aquellas cuya definicin compete a la Organizacin, como las que son competencia del rgano de Direccin del SGCS

(ii)

Plan de Calidad del SGCS

Documento que adecua los objetivos de la Calidad de la Organizacin. El Plan alinea los procesos del sistema hacia el logro de los objetivos de Calidad. Determina los calendarios, responsabilidades y recursos necesarios. La elaboracin de Plan de Calidad, supone la previa definicin de los Objetivos de la Calidad de la Organizacin. (iii) Guas e Instructivos de Operacin

Documentos que detallan las operaciones y tareas especificas para la realizacin, control y registro de los procesos del SGCS, principalmente de los procesos de operacin. (iv) Registros

Documentos que registran datos e informacin sobre los procesos de direccin, operacin y soporte del SGCS. La Autoridad Sanitaria coordina con las organizaciones de salud a efectos de uniformizar los registros de los sistemas de gestin de calidad en salud con fines de evaluacin de la calidad de la atencin en el sistema de salud.

ANEXO N 1

POLTICA NACIONAL DE CALIDAD EN SALUD

Polticas con respecto a las Organizaciones Proveedoras de Atencin de Salud y sus establecimientos de Salud: Sexta Poltica: Las organizaciones proveedoras de atencin de salud, establecen y dirigen las estrategias de implementacin de la poltica nacional de calidad, mediante sistemas y procesos organizacionales orientados al desarrollo de una cultura centrada en las personas y que hace de la mejora continua su tarea central. Objetivo: Garantizar la adecuada implementacin de las polticas nacionales de calidad. Estrategia: Implementacin de un Sistema de Gestin de Calidad de la Atencin de Salud.

Sptima Poltica: Las organizaciones proveedoras de atencin de salud asumen como responsabilidad que los establecimientos de salud y servicios mdicos de apoyo bajo su administracin cumplan las normas y estndares de infraestructura, de equipamiento, de aprovisionamiento de insumos, de procesos y resultados de la atencin; aprobados por la Autoridad Sanitaria e implementen acciones de mejora de la calidad de la atencin. Objetivo: Mejorar la calidad de la atencin de salud de manera sistemtica y permanente. Estrategias: Acreditacin de establecimientos y servicios mdicos de apoyo. Implementacin de planes, programas y procesos de mejora de la calidad de la atencin en los establecimientos de salud y servicios mdicos de apoyo.

Octava Poltica Las organizaciones proveedoras de atencin de salud asumen como responsabilidad que los establecimientos de salud y servicios mdicos de apoyo bajo su administracin, implementen mecanismos para la gestin de riesgos derivados de la atencin de salud. Objetivo: Reducir la ocurrencia de eventos adversos durante el proceso de atencin de salud y atenuar sus efectos. Estrategias: Implementacin de mecanismos de informacin sobre la ocurrencia de incidentes y eventos adversos. Implementacin de planes de seguridad para la gestin de la reduccin y mitigacin de los riesgos derivados de la atencin.

Novena Poltica Las organizaciones proveedoras de atencin de salud asumen como responsabilidad que los establecimientos de salud y servicios mdicos de apoyo bajo su administracin, protejan los derechos de los usuarios, promuevan y velen por un trato digno, asimismo, fomenten prcticas de atencin adecuadas a los enfoques de interculturalidad y gnero y brinden las facilidades para el ejercicio de la vigilancia ciudadana de la atencin de salud. Objetivo: Garantizar el pleno ejercicio del derecho a la salud de los usuarios con enfoque de interculturalidad y gnero. Estrategias: Implementacin de instancias y mecanismos de proteccin de los derechos de los usuarios. Promocin de prcticas interculturalidad y gnero. de atencin orientadas por los enfoques de

Implementacin de mecanismos para el acceso a la informacin de la atencin brindada a los usuarios.

Dcima Poltica Las organizaciones proveedoras de atencin de salud asumen como responsabilidad que los establecimientos de salud y servicios mdicos de apoyo bajo su administracin, garanticen las competencias laborales de los trabajadores que proveen la atencin, brinden adecuadas condiciones de trabajo y proteccin frente a los riesgos laborales e incentiven a sus trabajadores en relacin a la mejora de la calidad de la atencin. Objetivo: Garantizar la competencia, seguridad y motivacin del personal de salud. Estrategias:

Evaluacin del desempeo laboral de los trabajadores. Implementacin de planes y programas de desarrollo de competencias laborales. Supervisin de la implementacin de normas para la prevencin de riesgos ocupacionales derivados de la atencin. Implementacin de programas de relacionados a la mejora de la calidad. incentivos individuales y colectivos,

Undcima Poltica Las organizaciones proveedoras de atencin de salud asignan a los establecimientos de salud y servicios mdicos de apoyo bajo su administracin, los recursos necesarios para la gestin de la calidad de la atencin de salud. Objetivo: Asegurar los recursos necesarios para la gestin de la calidad de la atencin en los establecimientos de salud y servicios mdicos de apoyo. Estrategias: Consignacin de los recursos destinados a la gestin de la calidad de atencin en cada organizacin proveedora de atencin de salud en el respectivo presupuesto, de acuerdo a la normativa que les es pertinente.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS BERWICK, D. Curing Health Care: new strategies for quality improvement. Jossey Bass. Inc. USA. 1990 DONABEDIAN, A. La Calidad de la Atencin de Salud. Ed. Prensa Latina. Mxico 1984. CAMISON, C y colbs. Gestin de la Calidad: Conceptos, enfoques, modelos y sistemas. Pearson Educacin S.A., Madrid 2007 ISO. Norma ISO 9000:2005 ISO. Norma ISO 9001:2008 INDECOPI. Gua para la aplicacin de la norma ISO 9001 en el sector salud. LEEVOV. Manual de los Administradores de Salud para el Mejoramiento Continuo. American Hospital Publishing, U.S.A., 1993 Ley N 29344. Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud. 2009 OPS/OMS. Polticas y Estrategias Regionales para la Garanta de la Calidad de la Atencin Sanitaria, Incluyendo la Seguridad del Paciente. 140 Sesin del Comit Ejecutivo. 2008 PASSOS R. La Gestin de la Calidad Total en la perspectiva de los servicios de salud. PERU/MINSA/Direccin General de Salud de las Personas. Sistema de Gestin de Calidad en Salud. 2001. PERU/MINSA. Reglamento de Establecimientos de Salud y Servicios Mdicos de Apoyo. 2006 PERU/MINSA. Sistema de Gestin de Calidad en Salud. 2006 .Tercera edicin Per. PERU/ MINSA. Plan Nacional Concertado de Salud 2007 PERU/MINSA. Poltica Nacional de Calidad en Salud. 2009 PERU/MINSA. Plan Esencial de Aseguramiento Universal, 2009 OMS/ Oficina Regional de Europa. Health Evidence Network-Evidence for Decision-Makers http://www.euro.who.int/HEN. Fecha de vista: 12/11/08 OMS/Manager taking Actions based on Knowledge and Effective use Resources to achieve Results (Programa Maker). http://www.who.int/management/quality/en/ . Fecha de vista: 11/11/08 VARO, J.: Gestin Estratgica de la calidad en los servicios sanitarios. Ed. Daz de Santos SA. Madrid 1994 WHO. Quality of Care. A process for making strategic choices in health systems. France, 2006.

DIRECCIN GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONAS DIRECCION DE CALIDAD EN SALUD

PLAN DE IMPLEMENTACIN DEL SISTEMA DE GESTION DE LA CALIDAD EN SALUD

LIMA 2010

INDICE

Introduccin Objetivos Base Legal mbito de Aplicacin Contenido Anexos

INTRODUCCIN

En las ltimas dcadas, los pases han tenido importantes transformaciones en la organizacin del Sistema de Salud, incorporando la calidad de la atencin como uno de los pilares fundamentales de la prestacin de los servicios de salud. La calidad de la atencin se constituye en el requisito fundamental, orientado a otorgar seguridad a los usuarios, minimizando los riesgos en la prestacin de servicios. El Ministerio de Salud, en el marco de sus funciones y a fin de direccionar, articular e integrar los diversos esfuerzos desarrollados para el mejoramiento en la calidad, inicia en el ao 2001, el diseo e implementacin del Sistema de Gestin de la Calidad en Salud19 (SGCS). Esta iniciativa marca un hito importante en la formacin de la poltica pblica de calidad en salud en el pas, al incorporar el enfoque sistmico a la gestin de la calidad de atencin de salud. La emisin durante estos ltimos aos de un conjunto de dispositivos legales y normativos, incluyendo la Poltica Nacional de Calidad en Salud, creo la exigencia de la actualizacin del Sistema de Gestin de la Calidad en Salud, con tal propsito se elabor un documento que actualiza sus orientaciones fundamentales y define un conjunto de Directrices que guen a las Organizaciones de Salud en la actualizacin e implementacin de sus respectivos sistemas. El presente documento complementa este esfuerzo proponiendo la metodologa y formatos para la implementacin del SGCS teniendo como referencia las Directrices antes mencionadas. La metodologa se inicia proponiendo la evaluacin del SGCS de la Organizacin de Salud como punto de partida para identificar las brechas y requerimientos en la implementacin y las actividades necesarias para cumplir con estos requerimientos, las cuales son incorporadas en un Cronograma. As mismo considera los mecanismos de monitoreo y evaluacin del proceso de implementacin.

19

RM 768-2001 SA/DM, que aprueba el documento Sistema de Gestin de la Calidad en Salud

I.

Objetivo Establecer la metodologa para la elaboracin del Plan de Implementacin del Sistema de Gestin de Calidad en las Organizaciones de Salud.

II. Base Legal Ley N 26842: Ley General de Salud. Ley N 27657: Ley del Ministerio de Salud Ley N 27867: Ley Orgnica de Gobiernos Regionales y sus modificatorias Decreto Supremo N 023-2005-SA que aprueba Organizacin y Funciones del Ministerio de Salud. el Regl amento de

Decreto Supremo N 013-2006/SA que aprueba el Regl amento de Servicios de Salud y Servicios Mdicos de Apoyo. Resolucin Ministerial N 727-2009-MINSA que aprue ba el Documento Tcnico: Poltica Nacional de Calidad en Salud.

III. mbito de aplicacin El presente documento para la elaboracin del Plan de Implementacin del Sistema de Gestin de Calidad en Salud, tiene como mbito de aplicacin las Organizaciones de Salud pblicas, privadas y mixtas del Sector Salud.

IV. Metodologa para la Implementacin del Sistema de Gestin de la Calidad

A) Etapa Previa a la Implementacin El diseo del Plan implementacin del SGCS es de responsabilidad del rgano de Direccin de la Organizacin de Salud, El Plan se constituye en el documento que direcciona el proceso de implementacin.

1. Comisin de Implementacin Para la ejecucin del Plan de Implementacin, se conformar una Comisin, que tiene como propsito: planificar y ejecutar las actividades contempladas en el Plan de implementacin del Sistema de Gestin de Calidad, segn el alcance definido por la Direccin de la Organizacin La Comisin estar presidida por el Director de la Organizacin, o su representante. El nmero de miembros de la Comisin es variable y responde a las caractersticas de la institucin, sin dejar de considerar, que debe permitir un trabajo eficaz. Usualmente se recomienda que el Equipo est integrado por no menos de 4 personas y no ms de 10. La Comisin deber ser oficializada mediante resolucin directoral de la Organizacin, o su equivalente.

Perfil de los miembros de la Comisin: El Presidente de la Comisin, debe ser un profesional con el reconocimiento y liderazgo necesario para conducir el proceso, as como con las competencias tcnicas y disponibilidad de tiempo requerido. Los miembros de la Comisin, deben contar con el respaldo de los profesionales y autoridades de la institucin. El xito de la autoevaluacin radica en las cualidades, liderazgo y competencias del equipo.

Las funciones de la Comisin son: a) Elaborar el Plan de Implementacin, segn los lineamientos establecidos en el presente documento y elevar a la Direccin para su aprobacin. b) Disear las tcnicas e instrumentos ms adecuados, que apoyen la implementacin del SGCS. c) Ejecutar el Plan de Implementacin, segn el cronograma establecido e informar peridicamente al Director del establecimiento o establecimientos que conforman el sistema. d) Convocar la participacin de otros miembros de la organizacin o de otras entidades, en los aspectos que se crea conveniente, as como la asistencia tcnica de la Direccin de Calidad del MINSA. e) Registrar las actividades de la Comisin (Actas, Informes, otros) sobre el desarrollo del proceso de implementacin.

2. Fortalecimiento del liderazgo por la calidad La Direccin de la Organizacin, asume de manera directa y explcita la conduccin de la implementacin del o los SGCS en su mbito de competencia. Adems de la Comisin conformada para la Implementacin del Plan, y de no existir, se analizar la conveniencia de contar con una estructura funcional u orgnica, encargada de los procesos de desarrollo de la calidad en salud en la Organizacin, incluyendo las actividades de implementacin del SGCS en su mbito de competencia. El responsable de esta unidad u oficina deber formar parte del Equipo de Gestin o equivalente de la institucin.

3. Difusin y Comunicacin La implementacin del SGCS requiere de actividades de difusin que informen a los diferentes grupos laborales de la Organizacin sobre el SGCS y logre su involucramiento en tanto actores centrales de los procesos de calidad. Igualmente, deben ser informados los usuarios y la poblacin. Para ello, se debern utilizar los medios de informacin y comunicacin ms apropiados para cada caso. Estas actividades deben dejar explcita la conduccin de la Direccin de la Organizacin en el proceso de implementacin del SGC.

4. Generacin de Capacidades La implementacin y gestin del SGCS requiere desarrollar las capacidades a todo nivel. En primer trmino, de la Direccin de la Organizacin y la Comisin de Implementacin, como primeros responsables. La capacitacin debe comprender a todo el personal de la Organizacin en su doble condicin: proveedor y usuario interno. Igualmente, se debe convocar a actividades de capacitacin a representantes de las organizaciones sociales, principalmente aquellas dispuestas a participar en la operacin de mecanismos de vigilancia ciudadana. La capacitacin debe responder a un enfoque de competencias.

5. Establecimiento de los arreglos organizacionales necesarios Se debe realizar un conjunto de arreglos dentro de la Organizacin destinados a asegurar la conjuncin de esfuerzos y recursos para la implementacin y gestin del SGCS. Se debe desarrollar los mecanismos de gestin ms eficaces para lograr los resultados propuestos, por ejemplo: acuerdos de gestin, incentivos, u otros que la organizacin considere adecuados. Igualmente, se necesita asegurar mecanismos de coordinacin entre los diferentes sistemas y reas de intervencin de la Organizacin. Es indispensable garantizar el pleno involucramiento de las unidades encargadas de los procesos de atencin.

6. Promocin de la acuerdos por la calidad La Organizacin de Salud, con arreglo a su naturaleza y fines, deben promover la conformacin de acuerdos, convenios que comprometan la participacin de diversas organizaciones pblicas y privadas, interesadas en la mejora de la calidad de la atencin. Estas organizaciones pueden representar al Estado, a los usuarios o a diferentes sectores de la sociedad.

B. Etapa de Implementacin El Plan de Implementacin comprende los siguientes procesos:

1. Evaluacin Inicial del SGCS en la Organizacin de Salud, basado en la Directrices. Desde el 2001, gran parte de las Organizaciones de Salud han implementado sus SGCS en aplicacin de la normatividad vigente. Por lo tanto, posiblemente han alcanzando diferentes grados de operacin de sus sistemas. En consecuencia, la evaluacin inicial busca identificar los avances logrados en la operacin del sistema, as como sus requerimientos para adecuarse a las Directrices y dems, contenidas en el Documento Tcnico: Sistema de Gestin de Calidad en Salud. La evaluacin consta de:

Operacionalizacin de las Directrices: elaboracin de los criterios o indicadores que operacionalizan las Directrices y que permiten medir su grado de cumplimiento (Anexo N 1) Medicin del Grado de Cumplimiento: Utilizando los criterios indicadores de cumplimiento previamente elaborados, se mide el grado cumplimiento de la Directriz. La medicin determina la brecha incumplimiento y sobre ella se identifican las actividades implementacin. o de de de

Grfico N 1 Proceso de Implementacin del SGCS

Liderazgo por la Calidad

Difusin y Comunicacin

Evaluacin Inicial del SGCS, basado en las Directrices

Actividades de Implementacin, basada en los resultados de la evaluacin inicial

Generacin de Capacidades

Evaluacin Final de la Implementacin

Monitoreo de la Implementacin

Elaboracin y Ejecucin del Cronograma de Actividades

Arreglos organizacionales

Acuerdos por la Calidad

2. Actividades de Implementacin del SGCS, basada en los resultados de la evaluacin inicial.

Se formularn las actividades necesarias para cubrir las brechas resultado de la evaluacin, inicial del SGC, para ello se establecen procedimientos que ordenan secuencialmente su ejecucin y permiten cumplir apropiadamente con las Directrices contenidas en el Documento Tcnico: Sistema de Gestin de Calidad en Salud. Los procedimientos estn organizados en funcin del rgano o instancia a quien corresponde su ejecucin y son los siguientes:

Elaboracin y ejecucin del Cronograma de Actividades. El cual debe incorporar la brecha, los responsables de la ejecucin, el perodo de ejecucin los recursos necesarios para realizar la actividad, el presupuesto y fuente de financiamiento. Monitoreo de la ejecucin del Plan de Implementacin Evaluacin final de la Implementacin.

3. Procedimientos para las actividades de implementacin correspondientes a la Direccin de la Organizacin de Salud

ii.

Definicin de las Caractersticas Particulares de SGCS Organizacin.

de

la

1. Establecer las caractersticas del SGCS, segn se desprenda de los dispositivos legales y normativos que regulan el funcionamiento de la Organizacin. 2. Precisar los mecanismos que se implementaran a fin de operativizar estas caractersticas, por ejemplo: mecanismos de vigilancia ciudadana, de transparencia y acceso a la informacin, de reclamo del usuario de la organizacin, etc.

iii. Formulacin de las Polticas de Calidad de la Organizacin 1. Conocer y analizar las Polticas Nacionales de Calidad en Salud. 2. Adaptar las Polticas a la naturaleza, fines y estrategias de la Organizacin.

iv.

Definicin de Los Objetivos de la Calidad de la Organizacin 1. Precisar las reas de atencin sobre las cuales la Organizacin se propone definir los Objetivos. 2. Determinar su periodicidad.

3. Identificar la metodologa que permita su definicin a nivel de estructura, procesos y resultados de la atencin, de acuerdo a las caractersticas correspondientes a este tipo de objetivos. 4. Elaborar los indicadores de los objetivos, precisando su forma de construccin, as como las tcnicas e instrumentos de medicin y las fuentes de verificacin.

v.

Delimitar el Alcance del o los SGCS de la Organizacin 1. Evaluar el mbito de competencia (conjunto de establecimientos) de la Organizacin, en referencia a los parmetros para delimitar el alcance.

vi.

Definir las funciones y estructura organizativa del o de los SGCS de la Organizacin. 1. Definir los rganos de direccin y operacin del SGCS y sus funciones, de acuerdo al modelo de organizativo y de gestin de la organizacin. 2. Definir las responsabilidades sobre los procesos de soporte del SGCS. 3. Determinar la conformacin de Unidades de Apoyo Tcnico y sus funciones.

vii.

Dirigir y controlar y la implementacin de los SGCS de su mbito. 1. Establecer mecanismos de direccin y coordinacin entre el o los SGCS, la Direccin de la Organizacin y los dems sistemas de gestin de la organizacin. 2. Establecer mecanismos de control de o de los SGCS.

4. Procedimientos para las actividades de implementacin correspondientes al rgano de Direccin del SGCS Si bien es conveniente que las actividades de la Direccin de la Organizacin precedan y presidan a las actividades correspondientes al rgano de Direccin del SGCS, esta precedencia no es indispensable. Es posible iniciar las actividades de implementacin en un establecimiento o conjunto de establecimientos en espera de la realizacin de las actividades correspondientes a la Direccin de la Organizacin. En cualquier caso, la Direccin de la Organizacin debe ser informada de estas actividades.

viii. ix.

Adoptar para el SGCS, las Polticas de Calidad de la Organizacin. Adaptar los Objetivos de la Calidad de la Organizacin, al SGCS, mediante los siguientes criterios:

- Adaptar el alcance de los objetivos: El SGCS no necesariamente asume la totalidad de objetivos definidos por la Organizacin, sino que prioriza y se focaliza en algunos de ellos. - Adaptar la magnitud del cambio: El SGCS deber precisar la magnitud del cambio propuesto por la Organizacin, de acuerdo a sus propias condiciones y posibilidades. x. Planificar el logro de los Objetivos de la Calidad y documentarla en el Plan de Calidad del SGCS, segn lo establecido

xi.

Definir los Requisitos de Entrada del SGCS, bajo los siguientes criterios: - Identifica las normas emanadas de la Autoridad Sanitaria que constituyen insumos del SGCS, as como los procesos que regulan u orientan. - Define las ideas rectoras de la Organizacin que orientan el diseo e implementacin del SGCS. - Determina los requerimientos en recursos humanos, fsicos, financieros y tecnolgicos para la ptima gestin y operacin del sistema. - Determina la informacin necesaria para la ptima gestin y operacin del sistema, sea de origen esta interno o externo.

xii.

Describir los componentes y documentar los procesos 1. Cada componente describe los procesos que lo conforman. 2. Los procesos se documentan en sus siguientes caractersticas: Titulo de proceso Datos de identificacin: cdigo, versin, elaboracin, revisin, aprobacin Objetivo del proceso Documentos de referencia Definiciones Descripcin del proceso Fluxograma Registros

xiii.

Elaborar el Documento del SGCS del o los establecimientos que conforman el sistema, el Plan de Calidad, las Guas e Instructivos y los Registros del Sistema.

1. Documento del SGCS del o los establecimientos que conforman el sistema: Documento que define los principios y directrices de un SGCS en particular. Contiene: - La descripcin de la organizacin, naturaleza y organizacional. estructura

- La descripcin del establecimiento o establecimientos que conforman el alcance del SGCS. - La definicin de las Directrices que surgen de las caractersticas de la organizacin. - La Poltica de Calidad en Salud de la Organizacin. - El Alcance del SGCS. - Los Requisitos de entrada del SGCS. - La descripcin de los Componentes y los Procesos Bsicos documentados. - La definicin de las Funciones y la Estructura Organizacional para la implementacin del SGCS. - La determinacin de los Documentos bsicos del SGCS.

2. Plan de Calidad: Documento de gestin de la calidad que mejora la realizacin de los procesos del Sistema de Gestin de Calidad para el logro de los Objetivos de la Calidad de la Atencin, de manera que puedan ser logrados. Consta de: - Los Objetivos de la Calidad del SGCS. - La identificacin y priorizacin de aquellos los procesos de direccin, operacin y soporte del SGCS relacionados con el logro de los Objetivos propuestos - La evaluacin de cada uno de los procesos identificados y priorizados teniendo como referencia el respectivo proceso optimizado. - Las actividades para optimizar (mejorar) los procesos evaluados. - El cronograma, los recursos y los responsables. 3. Guas e Instructivos: Documentos que detallan las operaciones y tareas especificas para la realizacin, control y registro de los procesos del SGCS, principalmente de los procesos de operacin. 4. Registros: Documentos que registran datos e informacin sobre los procesos de direccin, operacin y soporte del SGCS. La Organizacin.

xiv.

Dirigir y controlar el SGC y sus procesos hacia el logro de los Objetivos de la Calidad.

xv. xvi.

Analizar y desarrollar planes de mejora del SGCS. Coordinar con la Direccin de la Organizacin y con otros SGCS implementados por la Organizacin.

5. Cronograma de Actividades La Comisin, elaborar el Cronograma de Actividades para la ejecucin del Plan, segn procedimientos establecidos. Se establece un cronograma de Gantt, los recursos y los responsables de las actividades. Los recursos que irrogue la implementacin del Plan de Implementacin sern asumidos por la Direccin de la Organizacin y debern estar incorporados al presupuesto anual de la misma.

6. Monitoreo El monitoreo del Plan de Implementacin es responsabilidad de la Direccin del o los establecimiento que conforman el SGCS, con tal propsito se elabora un instrumento que permita dar cuenta del avance en la realizacin de los procesos y actividades planificados en los tiempos. Los Informes de Monitoreo son presentados a Consejo Directivo de la Organizacin.

7. Evaluacin Final Culminado el proceso de implementacin se proceder a realizar la evaluacin final del mismo, utilizando el mismo instrumento que sirvi para la evaluacin inicial (Anexo N 1). Esta evaluacin puede mostrar distintos grados de avance en la implementacin, lo usual es encontrar todava brechas de incumplimiento que ser necesario analizar para desarrollar acciones de mejora. Esto ltimo corresponde al proceso de anlisis y mejora del SGCS

ANEXOS

Anexo N 1

OPERACIONALIZACION DE LAS DIRECTRICES Se presenta una propuesta de criterios o indicadores que operacionalizan las directrices contenidas en el Documento Tcnico: Sistema de Gestin de Calidad en Salud Directriz: Caractersticas particulares del SGCS Criterios:
1. La Direccin de la Organizacin define sus caractersticas particulares en correspondencia con la naturaleza de sus Organizacin y que se encuentran contenidas o se desprenden de los dispositivos legales y normativos que regulan su funcionamiento. 2. Las caractersticas definidas orientan el diseo de los procesos del SGCS, de acuerdo a procedimiento establecido.

Directriz: Poltica de Calidad en Salud Criterio 1. El rgano de Direccin del SGCS adopta las Polticas de Calidad de la Organizacin (requisito de entrada)

Directriz: Objetivos de la Calidad Criterios 1. La Direccin de la Organizacin de Salud define sus Objetivos de la Calidad anualmente. 2. El rgano de Direccin del SGCS adapta los Objetivos de la Calidad de la Atencin de la Organizacin (requisitos de entrada), de acuerdo a procedimiento establecido.

Directriz: Alcance del Sistema Criterios 1. La Direccin de la Organizacin de Salud delimita el Alcance del El SGCS 2. La delimitacin del Alcance se bas en los parmetros establecidos en la norma y de acuerdo a procedimiento establecido. 3. Los directivos del o de los establecimientos comprendidos en el Alcance fueron consultados previamente a tomarse esta decisin

Directriz: Requisitos de Entrada Criterios

1.

La Direccin de la Organizacin de Salud define cuales de normas emanadas por la Autoridad Sanitaria y otras entidades reguladoras constituyen requisitos indispensables del SGCS, de acuerdo a la normatividad vigente. La Direccin de la Organizacin de Salud define cuales de las normas de la Organizacin constituyen requisitos indispensables del SGCS. La Direccin de la Organizacin de Salud o su representacin funcional o territorial asigna los recursos humanos competentes para la implementacin y gestin del SGCS, de acuerdo a la normatividad vigente. La Direccin de la Organizacin de Salud o su representacin funcional o territorial asigna los ambientes e instalaciones necesarios para la gestin y operacin del SGCS, de acuerdo a la normatividad vigente. La Direccin de la Organizacin de Salud o su representacin funcional o territorial asigna los equipos y tecnologas necesarios para la gestin y operacin del SGCS, de acuerdo a la normatividad vigente. La Direccin de la Organizacin de Salud o su representacin funcional o territorial asigna los recursos materiales fungibles necesarios para la gestin y operacin del SGCS, de acuerdo a la normatividad vigente. La Direccin de la Organizacin de Salud o su representacin funcional o territorial asigna los recursos financieros para la gestin y operacin del SGCS, de acuerdo a la normatividad vigente. El rgano de Direccin del SGCS, define la informacin la informacin necesaria para la gestin y operacin del SGCS, de acuerdo a la normatividad vigente.

2. 3.

4.

5.

6.

7.

8.

Directriz: De los Componentes y Documentacin de los Procesos Criterios 1. El SGCS esta compuesto por un Componente de Direccin que esta descrito. 2. El Componente de Direccin del SGCS comprende un proceso de planificacin de la calidad que esta documentado 3. El Componente de Direccin del SGCS comprende un proceso de direccin de la calidad que esta documentado 4. El Componente de Direccin del SGCS comprende un proceso de anlisis y mejora del sistema que esta documentado 5. El SGCS esta compuesto por un Componente de Operacin que esta descrito 6. El Componente de Operacin del SGCS comprende un proceso de Acreditacin de Establecimientos de Salud y SMA que esta documentado 7. El Componente de Operacin del SGCS comprende un proceso de Auditora para la Calidad que esta documentado

8. El Componente de Operacin del SGCS comprende un proceso de Mejora de la Atencin y del Servicio al Usuario que esta documentado

9. El Componente de Operacin del SGCS comprende un proceso de Gestin de la Seguridad del Paciente que esta documentado 10. El SGCS esta compuesto por un Componente de Soporte que esta descrito 11. El Componente de Soporte del SGCS comprende un proceso de Generacin de Capacidades que esta documentado 12. El Componente de Soporte del SGCS comprende un proceso de Informacin para la Calidad que esta documentado 13. El Componente de Soporte del SGCS comprende un proceso de Administracin de los Recursos Asignados que esta documentado

Directriz: Definicin de las Funciones y Estructura Orgnica del SGCS Criterios 1. La Direccin de la Organizacin cumple la funcin de definir la Poltica de Calidad de la Organizacin, en el marco de la Poltica Nacional de Calidad en Salud 2. La Direccin de la Organizacin cumple la funcin de definir los Objetivos de Calidad de la Organizacin (requisitos de entrada del SGCS) 3. La Direccin de la Organizacin cumple la funcin de definir la estructura organizativa de sus SGCS, de acuerdo a su modelo de organizacin y gestin 4. La Direccin de la Organizacin cumple la funcin de definir Coordinar, controlar y evaluar la implementacin y gestin de los SGCS de su mbito 5. EL SGCS cuenta con su(s) rgano(s) de Direccin 6. El o los rgano(s) de Direccin del SGCS cumple la funcin de adaptar los Objetivos de la Calidad de la Organizacin, al SGCS 7. El o los rgano(s) de Direccin del SGCS cumple la funcin de planificar el logro de los Objetivos de la Calidad. 8. El o los rgano(s) de Direccin del SGCS cumple la funcin de dirigir y controlar el SGCS y sus procesos hacia el logro de los Objetivos de la Calidad 9. El o los rgano(s) de Direccin del SGCS cumple la funcin de analizar y desarrollar planes de mejora del SGCS 10. El o los rgano(s) de Direccin del SGCS cumple la funcin de Coordinar con la Direccin de la Organizacin y con otros SGCS implementados por la Organizacin 11. El SGCS cuenta con Unidades Tcnicas de Apoyo 12. EL SGCS cuenta con su(s) rgano(s) de Operacin 13. El o los rgano(s) de Direccin del SGCS facilitan la creacin y funcionamiento de una instancia de la sociedad que cumple funciones de vigilancia ciudadana de la calidad de la atencin.

Directriz: Definicin y elaboracin de los documentos para la implementacin del Sistema 1. Direccin de la Organizacin elabora el documento que contiene la Poltica de calidad de la Organizacin de Salud 2. Direccin de la Organizacin elabora el documento que contiene los Objetivos de la Calidad de la Organizacin de Salud

3. El o los rgano(s) de Direccin del SGCS elaboran el Documento: Sistema de Gestin de Calidad 4. El o los rgano(s) de Direccin del SGCS elaboran el Plan de Calidad del SGCS 5. El o los rgano(s) de Direccin del SGCS elaboran las Guas o Instructivos de operacin del SGCS 6. El o los rgano(s) de Direccin del SGCS elaboran los Registros de datos del SGCS

Paramsinformacin,contactarseporfavor,alGrupodeTarea: Dr.LuisGarcaDCSDGSP Dra.JanetLoayzaDCSDGSP Dra.NydyaGuardiaEspecialistaPARSALUDII Jr.FloraTristn310MagdalenadelMar LimaPer Tel:6118181211 Correoelectrnico:parsalud@parsalud.gob.pe http://www.parsalud.gob.pe