Revista Hrus Volume 5, nmero 1 Jan-Mar, 2011

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A FISIOTERAPIA NOS SINAIS E SINTOMAS DA DISFUNO DA ARTICULAO TEMPOROMANDIBULAR (ATM)

Juliane Dias Garcia1, Alessandra Andra de Castro Oliveira2

RESUMO A presente pesquisa trata-se de um estudo de caso experimental, realizada no perodo de 25 de maio de 2010 a 29 de junho de 2010, no Consultrio de Fisioterapia na cidade de Ourinhos SP, com uma paciente do sexo feminino, 54 anos e diagnosticada clinicamente com disfuno da articulao temporomandibular (ATM). O objetivo da pesquisa foi analisar a eficcia da fisioterapia no tratamento dos sinais e dos sintomas causados pela disfuno da ATM, que so, principalmente, dor na articulao, estalidos, cefalia, limitao funcional, dor durante a mastigao, zumbido no ouvido e dor na mandbula. Realizaram-se 10 sesses com aplicao de tcnicas de relaxamento nos msculos envolvidos, cinesioterapia, manipulao intra-oral, ultra-som e laser. Aps a reavaliao fisioteraputica observou-se diminuio do quadro lgico, aumento da mobilidade articular, ganho de ADM e restabelecimento muscular da regio cervical. Contudo, o presente estudo revelou grande importncia da fisioterapia no tratamento da disfuno da ATM, embora ainda seja necessria a conscientizao de que para um resultado ser ainda mais relevante fundamental que seja feito um trabalho multi e interdisciplinar de cada paciente. Palavras-chaves: Disfuno da Articulao Temporomandibular; Fisioterapia, Dor. ABSTRACT The present research it is an experimental case study, carried out from 25 of may to 26 of June, 2010, in offices at the Physiotherapy in the town of Ourinhos - SP, with a female patient, 54 years and with dysfunction of the temporomandibular joint (TMJ). The research objective was to check the physiotherapy efficacy in the treatment of signs and symptoms caused by TMJ dysfunction, which are mainly joint pain, popping, headache, and functional limitation, pain during mastication, tinnitus and pain in mandible. 10 sessions were conducted with application of relaxation techniques to the muscles involved, kinesiotherapy, intra-oral manipulation, ultrasound and laser. After the physiotherapy revaluation one could observe a diminishing ot the algic, an increase of the joint mobility, ROM gain and restoration of the cervical muscle. However, this study revealed the great importance of physiotherapy in the treatment of TMJ dysfunction, although it is still necessary to be aware that for a result to be even more relevant is essential that it be made a multi and interdisciplinary work of each patient. Key Words: Temporomandibular Joint Dysfunction; Physiotherapy, Pain.

INTRODUO A articulao temporomandibular (ATM) certamente uma das mais complexas articulaes do corpo. Segundo Oke son (2000), considerada uma articulao gnglimo artroidal, pois faz movimentos de dobradia (ginglimoidal) e de deslize (artroidal). Favero (1999) mostra em seus estudos que a articulao funciona com movimento de deslocamento,

Graduada em Fisioterapia Faculdade Estcio de S de Ourinhos Ourinhos-SP

Fisioterapeuta, Especialista em Osteopatia, Docentente no Curso de Fisioterapia da Faculdade Estcio de S Ourinhos alessandraoliveira@faeso.edu.br

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que o movimento de translao, e inferiormente possui uma articulao giratria que realiza o movimento de rotao. Essa articulao est entre uma das mais usadas no corpo humano, pois se move de 1500 a 2000 vezes por dia por ser responsvel por funes importantes como mastigar, falar, bocejar, deglutir e respirar (SMITH, WEISS e LEHMKUHL, 1997). Para Alves et al (2008) a ATM responsvel pelos movimentos de abrir e fechar a boca e tambm pelo movimento de protruso, retrao e desvio lateral da mandbula sobre o osso temporal. A ATM formada pelos cndilos convexos da mandbula e pela fossa mandibular (fossa glenide), ou seja, possui uma superfcie articular levemente cncava e outra ligeiramente convexa que permite que as duas articulaes temporomandibulares entrem em um plano perpendicular entre si, formando uma nica unidade (OKESON, 2000). Lippert (2003) relata ainda que articulao composta pela mandbula, um osso da face que se articula com o osso temporal e um osso do crnio. A mandbula e a maxila so separadas por um disco (disco articular), e envolvendo essa articulao tem-se a cpsula articular, alm de se observar tambm os ligamentos e os msculos. O disco articular composto por um tecido fibrocartilaginoso e resistente que reveste as superfcies articulares (FAVERO, 1999). Okeson (2000) e Cecagno (2005) afirmam que alm de fibroso avascular e possui fibras colgenas elsticas intercaladas. A periferia externa do disco, que a parte funcional da articulao, tem ausncia de nervos, ou seja, ligeiramente inervada e vascularizada. Para Cecagno (2005) o disco bicncavo e situa-se entre as superfcies articulares do cndilo da mandbula e eminncia articular do osso temporal. Tem como funo fazer a proteo e possibilitar o contato de duas superfcies sseas convexas. Ao realizar os movimentos mandibulares, amortece os choques, regula os movimentos, estabiliza os cndilos na cavidade e auxilia a lubrificao, pois nele que ocorre a formao de liquido sinovial nas suas pores ntero-posterior prximo ao colo do cndilo (membrana sinovial). A cpsula articular uma membrana fibrosa e delgada que envolve a articulao e faz a unio das suas partes. Suas fibras so ricas em colgeno, o que evita o estiramento. Ela fixada medialmente no osso temporal, lateralmente na fossa mandibular e posteriormente no cndilo mandibular. Sua funo resistir a qualquer presso mediana, lateral ou inferior que
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tende a separar ou deslocar as superfcies articulares, o que define os limites anatmicos da ATM (FAVERO, 1999). Vrios so os nomes atribudos quando acontece algum problema da ATM como Disfuno Temporomandibular, Disfuno da Articulao Temporomandibular, Sndrome da dor Miofascial, Sndrome de Costen, Disfuno Craniomandibular, entre outras, e esta despadronizao dos nomes acontece devido dificuldade que ainda existe para o tratamento desta articulao (ROCABADO, 1979). Endo, Guimares e Guimares (2008) acreditam que essa patologia certamente merece ateno de uma equipe multidisciplinar, (medicina, fonoaudiologia, odontologia, fisioterapia, nutrio e psicologia) seja para o tratamento ou para preveno, pois possui fatores relacionados tenso emocional, alteraes posturais, disfuno da musculatura mastigatria e mudanas intrnsecas das estruturas que compem a ATM. Segundo Okeson (2000), os distrbios do sistema mastigatrio so muito comuns, visto que 50% a 60% da populao apresentam algum tipo de sintoma, principalmente a dor, o que leva o paciente a procurar algum tipo de tratamento. Quinto (2000) e Grazia, Bankoff e Zamai (2006) relatam que a etiologia multifatorial e pode estar relacionada com a alterao na ocluso, leses traumticas ou degenerativas da ATM, doenas sistmicas, transtorno interno do disco, problemas esquelticos, disfuno muscular, hipomobilidade ou hipermobilidade da articulao e disfuno das articulaes da cervical, alem de fatores psicolgicos e hbitos deletrios. Para Mattos (2008) ocorre predominantemente no sexo feminino e a causa pode estar ligada aos hbitos que o individuo costuma realizar. As atividades do sistema mastigatrio dependem da contrao dos msculos da mastigao e os movimentos realizados podem ser divididos em funcionais (corretos) e parafuncionais (lesivos). Os funcionais so verbalizar, mastigar e deglutir e os parafuncionais so os costumes como morder as bochechas, bruxismo, roer unhas, mascar chiclete, chupar o dedo, apoiar-se sobre o queixo entre outros. As dores e inflamaes geradas na ATM esto relacionadas com o desequilbrio do sistema estomatogntico, compreendido por Baruco e Baptista (2004) por estruturas que fazem parte das funes de fonao, mastigao, respirao e deglutio, e essas estruturas so definidas por ossos, nervos, msculos, articulaes e dentes. Todo esse conjunto responsvel pelo sistema tnico postural relacionado com a posio da cabea (OKESON, 1998)
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Nos estudos de Bianchini (2000) e Pereira et al (2005) os principais sintomas apresentados foram dor na ATM, cefalia, estalidos, otalgia, dor articular, dor facial, limitao funcional, dor durante a mastigao, zumbido no ouvido e dor na mandbula. Os estalidos nas ATMs ocorrem devido ao posicionamento incorreto da cartilagem, que se desloca para cima do cndilo abruptamente, quando h a abertura da boca e pode ou no ser acompanhado de dor (KOSMINSKY, 1998). Para Santos (2010), a cefalia o sintoma mais comum em pacientes com distrbios na ATM, sendo esse o motivo da procura por ajuda de um profissional especializado. A dor advinda da ATM procuram o dentista devido dor, normalmente localizada na rea prauricular, encontrada tambm na regio retroauricular, que pode se irradiar para as reas temporal, frontal ou occipital, e se apresentar como cefalia. A fisioterapia no tratamento da disfuno da ATM Cada vez mais se houve falar do tratamento conservador, no invasivo, aplicado disfuno da ATM. O tratamento conservador envolve a combinao de procedimentos como orientaes, terapias com placas oclusais, farmacoterapia e fisioterapia. Terapias com laser, ultrasom teraputico, estimulao nervosa transcutnea (TENS), terapia manual e iontoforese tm sido realizadas e mostrado grande valor no tratamento da articulao (NEVES, GUIRRO e GROSSO, 1999). Spillere e Rosas (2010) afirmam que a fisioterapia dispe de vrios recursos no tratamento da disfuno da ATM, dentre elas a massoterapia, a cinesioterapia, termoterapia e eletroterapia, proporcionando, alem do alvio da sintomatologia, o restabelecimento da funo normal do aparelho mastigatrio e da postura. Segundo Fuzaro (2007) a fisioterapia tem como objetivo evitar a cirurgia, reposicionar a mandbula ao crnio e com isso melhorar a funo, minimizar a dor muscular, melhorar a amplitude de movimento, melhorar sua postura, reeducar o paciente em relao ao posicionamento correto da mandbula, reduzir a inflamao, reduzir a carga na articulao temporamandibular e fortalecer o sistema msculo esqueltico.

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Cinesioterapia Para esse tipo de tratamento a fisioterapia se utiliza de tcnicas que incluem manobras de relaxamento e reeducao postural que promovem melhora significativa dos sintomas, principalmente os dolorosos (FUZARO, 2007). De acordo com Kisner e Cobby (1998), a cinesioterapia importante no tratamento das disfunes da ATM para o desenvolvimento e manuteno do conforto articular e muscular, diminuio dos estalos articulares, aumento da resistncia muscular e estabilizao das ATMs. O tratamento cinesioteraputico tem como objetivo alongar, fortalecer, promover a propriocepo e a coordenao da ATM e reeducar funcionalmente os componentes msculos esquelticos do sistema estomatogntico (CASTRO, 2010). Os exerccios podem ser passivos, ativos, ativos resistidos e ativos assistidos. Devem ser realizados com calma e em casos de limitao devem ser dosados para no provocarem a atividade nociceptiva, no entanto no devem provocar algia. Os efeitos da cinesioterapia so: aumento da amplitude de movimento articular melhorando a mobilidade e nutrio da cpsula; promover estabilidade articular; relaxamento muscular; recupera as propriedades dos msculos como fora, trofismo e resistncia fadiga; alivia a algia, melhora a conscientizao corporal e perceptiva (CASTRO, 2010). Laser O laser uma opo teraputica explorada pela fisioterapia, pois se caracteriza por apresentar uma emisso de luz coerente, monocromtica, unidirecional e com grande concentrao de ftons. Esse recurso indicado para os quadros dolorosos da disfuno da ATM com o objetivo de melhorar a funo mastigatria e os processos inflamatrios intraarticulares (NEVES, GUIRRO e GROSSO, 1999). So vrios os efeitos teraputicos do laser e dentre eles sobressaltam os efeitos analgsicos, antiinflamatrio, antiedematoso e cicatrizante. Muito utilizado no tratamento da ATM, pode ser usado tanto nos processos agudos como crnicos e tambm em edemas. A aplicao feita no msculo temporal, no cndilo, na regio retroauricular, no ngulo da mandbula e na regio do pescoo (FUZARO, 2007).

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Ultra-som Teraputico O equipamento de ultra-som muito utilizado na prtica clnica de fisioterapeutas. Esse equipamento pode apresentar freqncias de 1 e 3 MHz, com sua intensidade podendo variar de 0,01 a 3,0 W/cm2 e podendo ser usado tanto no regime pulsado quanto no contnuo (NEVES, GUIRRO e GROSSO, 1999) Os efeitos trmicos produzidos pelo ultra-som ficam por conta do aquecimento profundo nos tecidos, ocasionando aumento do fluxo sanguneo no local com conseqente reduo do edema e da dor; aumento da permeabilidade da membrana celular e aumento da distensibilidade das fibras colgenas. Esses efeitos so predominantes na forma de onda contnua e decorrem da absoro das ondas mecnicas pelos tecidos biolgicos e sua converso gradual em calor. Como efeitos mecnicos, notam-se a cavitao estvel e micro fluxo protoplasmtico, predominante na forma pulsada (NEVES, GUIRRO e GROSSO, 1999; LEN, SOLANA e GARCA, 1998). importante o uso do ultra-som no tratamento da disfuno da ATM devido a sua capacidade de favorecer a regenerao tissular, de aumentar a amplitude de movimento articular em decorrncia do aumento da extensibilidade do colgeno, reduzir o espasmo muscular e aliviar a dor, contribuindo assim, na resoluo de processos inflamatrios crnicos e na cicatrizao (NEVES, GUIRRO e GROSSO, 1999; FUZARO, 2007). Com o ultra som de 3 MHz a profundidade de absoro atingida de 1 a 2 cm da superfcie da pele, o ideal para ser usado na articulao a ser tratada (CARVALHO, 2010). MATERIAIS E MTODOS Foi desenvolvido um estudo de caso que surge na pesquisa mdica e psicolgica, como uma forma de anlise aprofundada de um caso individual de certa patologia. Nas Cincias Sociais caracteriza-se como uma metodologia de estudo que se volta coleta de informaes sobre um ou vrios casos particularizados. tambm considerado como uma metodologia qualitativa de estudo, pois no est direcionada a se obter generalizaes do estudo e nem h preocupaes fundamentais com tratamento estatstico e de quantificaes dos dados em termos de representao e/ou de ndices. Pode-se finalizar o estudo de caso tipificando um indivduo, uma comunidade, uma organizao, uma empresa, um bairro comercial, uma cultura, etc (BARROS e LEHFELD, 2001).
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Toda a pesquisa se passou no consultrio de fisioterapia, na cidade de Ourinhos, SP, com uma paciente do sexo feminino, com 54 anos de idade, funcionria pblica, e diagnstico clnico de disfuno da articulao temporomandibular e que nunca passou por fratura ou luxao da ATM. O sujeito aceitou sua participao no estudo por meio de um termo de consentimento livre e esclarecido. Na anamnese, a paciente relatou sofrer de disfuno da ATM, ansiedade, cefalia e constipao intestinal. Hbitos como morder tampas de caneta ou lpis, apoiar o rosto na mo quando est distrada e a incapacidade de mascar chiclete, foram relevantes. Aps fazer um tratamento odontolgico, a paciente passou a usar placa dentria para dormir e assim evitar a compresso excessiva dos dentes (manuteno do espao articular). Contudo, sentia dificuldade para abrir a boca pela manh, principalmente para escovar os dentes. Dores constantes na ATM, no maxilar, na mandbula, na cabea (regio temporal), na nuca, nos ombros e nas costas, tambm foram levados em considerao. Na inspeo pode-se observar m ocluso dentaria, tenso diurna, avaliada pela marca dos dentes na lngua e um pequeno desvio direita quando se realizava o movimento de abertura da boca. O rudo articular era audvel no movimento de lateralidade esquerda e a dor era referida nos movimentos de lateralidade esquerda e direita. Para auscultar o rudo articular foi utilizado um estetoscpio da marca Premium. No exame clnico evidenciou-se a palpao dos msculos masseter, temporal (3 pores) pterigideo medial, pterigideo lateral (inferior e superior), escaleno, trapzio, suboccipital e esternocleidomastodeo, para diagnosticar e identificar a origem anatmica da dor e os triguer points. Constatou-se, ento, pontos dolorosos nos msculos temporal, masseter, suboccipital e pterigideo lateral bilateralmente, escaleno direito e trapzio direito. Os testes para diagnosticar se a dor era de origem muscular ou articular foram realizados e definiram-se problemas musculares bilateralmente e articular a direita. Para finalizar a avaliao foi analisada a postura da paciente e o que mais chamou a ateno foi o ombro direito mais elevado (contrao do trapzio direito) e elevao da cabea com compresso do msculo suboccipital. A partir de ento se deu inicio ao tratamento que compreenderam dez sesses, (2 vezes por semana, 50 minutos cada sesso) utilizando como recursos a terapia manual com distrao
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craniana, alongamento capsular, massagem para liberao dos triguer points e remodelao do disco (com auxilio do hiperbolide). Utilizou-se tambm, como conduta, a aplicao do ultra-som da marca KLD, modelo AVATAR 3, no modo pulsado, frequncia de 3,0 MHz com dose de 1,0 W/cm2, por 1 minuto e o laser arsenieto de glio, da marca KLD, no modo contnuo em pontos prximos e sobre rea de dor, com dose de 4J/cm2. Na quinta sesso (dor j controlada) foi inserido na conduta exerccios de propriocepo da ATM com o auxilio de um espelho. Pedia- se que a paciente realizasse movimentos de abertura e fechamento da boca olhando no espelho para evitar que houvesse desvios para lateral. Nas trs ultimas sesses alm de continuar com o protocolo supracitado inseriu-se movimentos ativos livres de protruso, retrao, abertura, fechamento, lateralidade esquerda e lateralidade direita, evoluindo para movimentos resistidos. Alm do tratamento que foi oferecido no consultrio a paciente recebeu orientaes para que nos momentos de dor fizesse a auto-massagem, repousasse a lngua no cu da boca e aplicasse bolsa de gua quente. RESULTADOS Ao final das dez sesses a paciente foi reavaliada e os resultados foram satisfatrios. Relatou-se diminuio das dores que sentia na face (regio de masseter), na cabea (regio de suboccipital e temporal) e nos ombros (regio de trapzio), diminuio da tenso muscular geral, controle da tenso diurna (verificado atravs da marca dos dentes na lngua da paciente), movimento de abertura e fechamento da boca sem desvios para lateral e melhora no posicionamento do pescoo e do ombro. Os estalidos durante a lateralidade esquerda diminuram, mas no foram zerados. DISCUSSO O estudo foi realizado com um individuo do sexo feminino e na pesquisa de Pereira et al (2005) confirma-se que os distrbios relacionados a ATM acometem predominantemente o gnero feminino, acreditando que isso pode ocorrer devido s mulheres procurarem mais pelo tratamento do que os homens.
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Apoiar a mandbula sobre a mo, bruxismo, mascar chiclete, morder os lbios, onicofagia (hbito de roer unhas) e morder objetos foram hbitos descritos nos estudos de Pereira et al (2005) como agravantes e redutores da coordenao dos msculos atingidos. Na atual pesquisa foram observados hbitos como morder objetos, bruxismo e apoio da mandbula sobre a mo, causando desconforto e desequilbrio da articulao estudada. O estalido foi um dos sintomas apresentado pelo sujeito estudado e a literatura de Pereira et al (2005) afirma-se que este um dos sintomas mais comum e ocorre devido ao posicionamento incorreto da cartilagem, que pode ou no vir acompanhada de dor. Por vrios momentos a paciente relatou estar passando por diversos problemas emocionais, pois durante o tratamento ocorreu o bito de sua irm. Sendo assim pode-se perceber que o emocional tambm influencia na tenso muscular. Molina (1995) explica que durante a tenso emocional ocorre um aumento no grau de contrao nos msculos masseter e temporal. Com isso provvel que os msculos que movimentam a mandbula programem uma posio mandibular e condilar muito rgida e um aumento de tnus muscular. O tnus dos msculos mastigadores pode ser aumentado por um estmulo mecnico (trauma decorrente de interferncias oclusais), emocional (aumento no grau de contrao e falta de vascularizao adequada que resulta da vasoconstrio generalizada) e metablico (vasoconstrio). Esses estmulos provocam mudanas no comprimento muscular, e resultam em alteraes no padro de fechamento mandibular, mudanas na posio dos cndilos e restrio no movimento de abertura bucal. A m ocluso, que foi observado na avaliao tambm pode provocar disfunes na ATM e o estudo de Molina (1995) esclarece que quando a m-ocluso induz a um deslizamento mandibular para uma nova posio adaptativa, os msculos mastigadores se tornam espsticos por causa de supercontrao e estiramentos prolongados, com o tempo perdem a capacidade de relaxar voluntariamente. Os msculos espsticos se tornam doloridos e apresentam padres de dor referida para outros msculos da mastigao (MOLINA, 1995). Serafim e Teodoroski (2003) realizaram um estudo utilizando, como terapia para disfuno da ATM, o laser de arsenieto de glio, dosado a 5 J/cm2, uma vez ao dia, durante dez dias e obtiveram resultados positivos na diminuio da dor e no aumento da amplitude de movimento articular.

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CONCLUSES A fisioterapia se mostrou muito eficiente na reduo da dor e na melhora da qualidade de vida do sujeito estudado, j que com a paciente estudada os resultados apresentados aps 10 sesses foram de grande significncia principalmente no ponto de vista da prpria paciente, que percebeu melhora das dores e tenso, j que estes eram os principais sintomas apresentados. Contudo, devido a grande incidncia de sinais e sintomas relacionados disfuno da ATM evidencia-se a necessidade de um acompanhamento interdisciplinar para minimizar ou eliminar estes sintomas, facilitando assim o tratamento fisioteraputico e melhorando a qualidade de vida do paciente. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS ALVES, A. et al. ATM Articulao Temporomandibular. Disponvel em: <http://www.wgate.com.br/conteudo/medicinaesaude/fisioterapia/traumato/atm.htm>. Acesso em 16 out. 2010. BARROS, A. J. P.; LEHFELD, N. A. S. Projeto de pesquisa: propostas metodolgicas. 12.ed. Petrpolis: Vozes, 2001. 127p. BARUCO, E.; BAPTISTA, J. Sistema Estomatogntico: Dores e Problemas Diversos Podem ser Evitados a Partir do Parto e Alimentao dos Bebs. 23 jun. 2004. Disponvel em: < http://www.rse.com.br/release_bebes.htm > Acesso em: 11 out. 2010. BIANCHINI, E. M. G. Articulao Temporomandibular: implicaes, limitaes e possibilidades fonoaudilogas. Carapicuba: Pr-Fono, 2000. CASTRO, A, P. Proposta de Recursos Fisioteraputico em Pacientes Portadores de Bruxismo. Disponvel em: http://www.fisionet.com.br/matrias /interna.asp. Acesso em: 15 nov. 2010. CECAGNO, S. C. Analise da Contribuio Funcional da ATM Articulao TemporoMadibular- Sobre Postura. Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste. Cascavel, 2005 ENDO, C.; GUIMARES, E. L. Uma abordagem fisioteraputica nos distrbios crniofaciais relacionado s desordens craniomandibulares (DCM) e distrbios posturais: relato de caso. Disponvel em: < http://www. herniadedisco.com.br/wp-content/uploads/2010/04/039elaineuma_abordagem fisioterapeutica_disturbios_crani.pdf>>. Acesso em: 20 out, 2010. FAVERO, M. J. P. C. Avaliao cefalomtrica da posio do osso hide em respiradores predominantemente bucais. 2004. Dissertao (Mestrado) Universidade Estadual de Campinas, Faculdade de Odontologia de Piracicaba. Piracicaba, 2004.
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