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pid=S0717-92272002000600002&script=sci_arttext&tlng=e

Revista chilena de neuro-psiquiatra versin On-line ISSN 0717-9227 Rev. chil. neuro-psiquiatr. v.40 supl.2 Santiago nov. 2002 doi: 10.4067/S0717-92272002000600002 ARTICULO ORIGINAL Estrs y trastornos mentales: aspectos neurobiolgicos y psicosociales Stress and mental disorders: neurobiological and psychosocial aspects Marcelo Trucco An important challenge faced by clinical psychiatrists is how to integrate new findings from neurobiology with clinical experience and data from the social sciences, for a better understanding of genetic and neurochemical substrates, personality, traumatic experiences and social events in the etiopathogenesis of mental disorders. A model based on current concepts of stress may help. With this objective in mind, the author reviews the relevant literature and attempts to illustrate the relationship between stress, neurobiology and mental disorder. Also, a brief review of possible causal paths between psychosocial stress and psychiatric morbidity is offered. Finally, the possibility of convergence between both models is proposed. Key words: stress, mental disorders, neurobiology, psychosocial, traumatic experience, depression, anxiety disorders Rev Chil Neuro-Psiquiat 2002; 40 (Suplemento 2): 8-19 Introduccin En las dcadas transcurridas desde 1936, cuando Selye introdujo el concepto de estrs, ste se ha extendido mucho ms all de las fronteras de la fisiologa, convirtindose en tpico y, al mismo tiempo, paradojalmente, ha continuado generando un enorme volumen de investigacin biolgica, psicolgica y sociolgica, as como una produccin permanente de literatura popular y de autoayuda. Por aos la idea del estrs fue mirada con escepticismo: atractivo, pero sin mucha sustancia. Cmo poda el estrs, esa respuesta inespecfica, generalizada y estereotipada ante cualquier demanda, segn lo postulaba Selye, causar enfermedades especficas? Por otro lado, la observacin clnica, desde el siglo dieciocho, con Toms Sydenham (1624-1689), ha mostrado que "la prdida de la armona del organismo debido a fuerzas ambientales perturbadoras, as como la respuesta adaptativa del individuo a tales fuerzas, son capaces de producir cambios patolgicos" (1).

Paralelamente a la clnica, que ha vinculado el estrs ambiental al desencadenamiento y evolucin de trastornos emocionales, los estudios epidemiolgicos y sociales han demostrado reiteradamente que el estrs psicosocial asociado a condiciones adversas de vida guarda relacin con mayor morbilidad y mortalidad debidas tanto a trastornos mentales como a otras causas, incluyendo enfermedades cardiovasculares, accidentes y violencia, cncer, infecciosas y otras (2, 3). Entre los hechos que han permitido avanzar en la comprensin de los mecanismos etiopatognicos de los trastornos mentales en los ltimos 35 aos, desde la publicacin de las primeras hiptesis monoaminrgicas de los trastornos afectivos, debe destacarse el desarrollo de la psicofarmacologa, basada primero en observaciones empricas, pero luego en una poderosa neurociencia y en una tecnologa que nos asombra a diario. Uno de los desafos que enfrentamos los psiquiatras clnicos es cmo integrar los nuevos aportes de la neurobiologa con los datos de contexto provenientes de la experiencia clnica y de las ciencias sociales, para una comprensin ms completa de la interaccin entre sustratos genticos, neuroqumicos, personalidad, experiencias traumticas y eventos sociales en la etiopatogenia y evolucin de los trastornos mentales. Postulo aqu que un modelo basado en conceptos actualizados de estrs nos puede ayudar en esa tarea. Con este objetivo general a la vista, intentar ilustrar, por medio de algunos ejemplos relevantes, la relacin entre estrs, neurobiologa y trastornos mentales. Luego, revisar someramente algunas de las posibles vas causales entre estrs psicosocial y morbilidad mental. Insinuar, finalmente, una posibilidad de sntesis entre ambos niveles de anlisis. Dadas las restricciones de espacio y el carcter ms bien aproximativo que tiene este trabajo, he revisado selectivamente las fuentes que me han parecido ajustarse mejor al propsito planteado. Qu es estrs? Las definiciones posibles son variadas. Algunos autores proponen delimitar ms ntidamente estrs, como causa de tensin o exigencia de adaptacin, de "strain", como efecto de aqul. Otros, ven el estrs como un proceso, que incluye mltiples componentes y circuitos de retroalimentacin (4-7). Para los propsitos de este artculo, diremos que estrs es el conjunto de procesos y respuestas neuroendocrinas, inmunolgicas, emocionales y conductuales ante situaciones que significan una demanda de adaptacin mayor que lo habitual para el organismo, y/o son percibidas por el individuo como amenaza o peligro, ya sea para su integridad biolgica o psicolgica. La amenaza puede ser objetiva o subjetiva; aguda o crnica. En el caso de estrs psicolgico lo crucial es el componente cognoscitivo de la apreciacin que el sujeto hace de la situacin. Se produce estrs cuando existe una discrepancia importante entre las capacidades del individuo y las demandas o exigencias de su medio ambiente. Del mismo modo, puede producirse estrs cuando la discrepancia que existe entre las expectativas que la persona tiene y lo que su realidad ofrece es significativa (8). Desde el punto de vista biolgico, el concepto de estrs ha evolucionado desde "un sistema de respuestas inespecficas" a uno de "monitoreo de claves internas y externas", que resulta crtico para la adaptacin del organismo a su ambiente (9). Estrs y neurobiologa de la depresin

Sabemos que el estrs psicolgico tiene un rol importante en el desencadenamiento y evolucin de los trastornos mentales (10,11), particularmente los trastornos por estrs postraumtico, trastornos por ansiedad y depresin (12-15), psicosis esquizofrnicas y otras (16-20); constituye, asimismo, un factor de riesgo y componente significativo en los trastornos por abuso y dependencia de sustancias (21-23). Los cuadros psiquitricos ms estudiados y mejor conocidos en trminos de la relacin entre neurobiologa, fuentes de estrs ambiental, particularmente eventos vitales significativos y experiencias tempranas, son los trastornos depresivos (24-29). Luego del predominio de teoras psicodinmicas durante los primeros 50 aos del siglo veinte, en el curso de los ltimos 35 aos, y a partir de las teoras neuroqumicas basadas en el rol de las aminas biognicas, los efectos de frmacos cada vez ms especficos, y sofisticados estudios genticos, el nfasis terico y prctico se ha orientado hacia las implicaciones genticas de tales avances. Esto signific, inicialmente, una concepcin disminuida de la influencia ambiental en la etiopatogenia de los trastornos mentales. Sin embargo, las limitaciones de los tratamientos farmacolgicos, las de los propios estudios genticos para explicar toda la variabilidad de la morbilidad mental y, por otra parte, la evidencia de relaciones contundentes de sta con factores psicolgicos y sociales, as como la sistematizacin de formas de intervencin psicolgica efectivas, nuevamente permiten avizorar un cierto equilibrio entre los modelos neurobiolgicos y psicosociales.

Figura 1. Funciones de CRH en la respuesta de estrs

Efectivamente, en los modelos ms recientes, se da cuenta de numerosas investigaciones que demuestran que otros sistemas neuroqumicos, no monoaminrgicos, probablemente juegan un papel importante en la etiologa y tratamiento de las depresiones (1, 25, 30, 31). Entre los nuevos sistemas descritos se incluye el papel del sistema inmune, neuropptidos transmisores, la hormona liberadora de crticotropina (CRH), hormona liberadora de tirotropina (TRH), somatostina, factor liberador de hormona del crecimiento (GHRF) y otros. La investigacin ya no se focaliza exclusivamente sobre alteraciones de la funcin o morfologa cerebral, sino en mecanismos patognicos que incluyen factores de estrs ambiental, experiencias adversas tempranas y ditesis genticas (aspectos constitucionales) (30-35). Numerosos estudios epidemiolgicos han confirmado la observacin de Kraepelin, de que los eventos estresantes son ms frecuentes antes del primer episodio depresivo y que, a medida que la enfermedad depresiva se hace recurrente, el antecedente de estrs significativo aparece cada vez con menor frecuencia. Esta observacin ha dado lugar a un modelo de "kindling" para explicar la progresiva autonoma de nuevos episodios

depresivos y, por tanto, la relativa menor contribucin de las situaciones estresantes en su desencadenamiento (25,36,37). Ya en 1992 Post haba propuesto una hiptesis que relacionaba la sensibilizacin a sucesivos episodios con la expresin gnica, sugiriendo que los sustratos bioqumicos y anatmicos subyacentes a los trastornos afectivos evolucionan en el tiempo, en funcin de las recurrencias, tal como lo hace la respuesta a los frmacos (38). Diversos estresores pueden resultar en trastornos mentales identificables, por ejemplo, ciertas situaciones de peligro o amenaza que anteceden a trastornos por ansiedad o trastornos por estrs postraumtico (39, 40). En ambos tipos de cuadros ansiosos, la existencia de apoyo emocional de alguien cercano u otras situaciones positivas pueden ayudar a prevenir el inicio del trastorno o a su ms pronta recuperacin (2,3, 10). Por otra parte, existe evidencia clnica, epidemiolgica y experimental que el estrs en etapas tempranas del desarrollo, en conjunto con factores de predisposicin gentica, contribuye a generar una vulnerabilidad de largo plazo a las depresiones y trastornos de ansiedad. Los estudios en humanos se han concentrado especialmente en experiencias de abuso infantil, incluyendo abuso sexual, violencia y abandono. Por ejemplo, el riesgo de presentar cuadros depresivos, especialmente en mujeres con antecedentes de haber sufrido alguna forma de abuso en la niez, es cuatro veces superior al de mujeres sin esos antecedentes (24, 33, 34, 39). En los ltimos aos se ha logrado dilucidar progresivamente algunos de los trastornos biolgicos que resultan de experiencias traumticas tempranas. stos involucran a los sistemas: 1) hipotalmico-hipofisiario-suprarrenal (HPA) y de la hormona liberadora de crticotropina (CRH); 2) el hipocampo; y 3) el noradrenrgico (1, 24, 40, 41).

Figura 2. Modelo de "ditesis de estrs" de trastornos afectivos

Los descubrimientos acerca de las funciones de la hormona liberadora de crticotropina (CRH) han revolucionado nuestra comprensin acerca del papel que cumple el sistema hipotalmico-hipofisiario-suprarrenal en la respuesta de estrs, el trauma temprano y sus efectos sobre el cerebro.

La CRH se encuentra en amplias zonas del cerebro, hipotalmicas y extrahipotalmicas. En respuesta a estrs agudo la CRH actuara mediando la respuesta endocrina a travs del sistema HPA. Esta hormona mediara la respuesta emocional por va de neuronas de la amgdala; la respuesta cognitiva y conductual por va de neuronas de CRH corticales; y la respuesta autonmica, va proyecciones de la amgdala a los ncleos del tronco, principalmente el locus coeruleus. De este modo la CRH tiene acciones no slo como factor liberador, sino tambin como neurotransmisor que cumple funciones como un mediador primario en las respuestas endocrina, inmune y conductual de estrs (1, 41, 42) (Figura 1). El estrs traumtico en etapas tempranas de la vida causa cambios persistentes en el sistema de CRH especficamente un estado de hipersensibilidad habindose encontrado en ratas un aumento del nmero de neuronas productoras de CRH e hiperactividad del eje HPA, tanto en reposo como en respuesta a estrs posterior (33, 34). El mismo tipo de hipersensibilidad de la respuesta a estrs se ha encontrado en mujeres con antecedentes de abuso infantil (32, 35). En el caso de mujeres con antecedentes de abuso y depresin mayor, se ha comprobado niveles aumentados de cortisol, en comparacin con controles y mujeres con antecedentes de abuso pero sin depresin (43). Alteraciones en el hipocampo asociadas a estrs Como componente del sistema lmbico, esta zona medial del lbulo temporal est implicada en la regulacin del nimo y guarda relacin con sntomas vegetativos y dficits cognitivos observados en pacientes depresivos. Se ha encontrado que la hipercortisolemia y, en general, el aumento de glucocorticoides asociado a estrs tienen importantes efectos neurotxicos sobre el hipocampo, con prdida neuronal y menor neurognesis (la que se ha comprobado que persiste a lo largo de la vida en diversas especies de mamferos). Los consecuentes dficits cognitivos, particularmente de ciertas formas de memoria, son frecuentes en pacientes depresivos, contribuyendo, de hecho, a mantener la depresin (1, 31, 44).

Figura 3. Modelo de "ditesis de estrs" de trastornos afectivos: alteraciones biolgicas

En primates se ha demostrado que la deprivacin materna neonatal causara, tambin, hipersensibilidad del sistema noradrenrgico, dependiente principalmente del locus coeruleus, el cual est estrechamente conectado al sistema CRH. Ambos se activan

mutuamente (32, 34, 35). A su vez, se ha encontrado que los efectos opuestos del estrs y los antidepresivos en los cuadros depresivos podran ser mediados por factores neurotrficos en el locus coeruleus (45). Por otra parte, se ha demostrado la existencia de complejas interacciones entre factores genticos y experiencias traumticas tempranas, que resultan en sistemas CRH y noradrenrgicos hiperactivos, los cuales son los principales mediadores de las respuestas de estrs. Ambos sistemas ejercen una amplia influencia, tanto en el sistema nervioso central como en la periferia. Las perturbaciones de los sistemas neuroendocrino e inmunolgico pueden persistir en la edad adulta, provocando una respuesta excesiva ante diversas fuentes de estrs. Esta respuesta exagerada al estrs probablemente constituye una de las bases de muchos trastornos depresivos y por ansiedad, an cuando este modelo, de "ditesis de estrs", pueda no dar cuenta de la totalidad de los casos (25, 29, 36, 46) (Figuras 2 y 3). En la neurobiologa de los trastornos depresivos hay evidencia de muchos otros sustratos involucrados, que no revisaremos por limitaciones de espacio, incluyendo posibles roles de otros neuropptidos, como la sustancia P (47), dehidroepiandrosterona (DHEA), propiomelanocortina, vasopresina, ocitocina, etc. (1, 25, 48). Del mismo modo, aparte de los efectos del estrs sobre serotonina y noradrenalina, se ha descrito una disfuncin del sistema dopaminrgico en las depresiones y como consecuencia del estrs (1, 25, 31, 49, 50). Otro aspecto, an ms complejo de comprender todava, es la modificacin de la expresin gentica a nivel neural por efectos de estrs. Es posible que la modificacin de la actividad de ciertos genes "tempranos inmediatos" faciliten que stos funcionen como transcriptores reguladores de otros, "tardos" y stos, a su vez, intervengan en la regulacin de ciertos pptidos cerebrales o de sus receptores (1, 25, 31, 51)

Figura 4. Interacciones entre sistema inmune, estrs y depresin

Una va de investigacin que ha recibido menos atencin, pero que tiene evidente inters para comprender mejor las complejas relaciones entre estrs, cerebro y enfermedad mental, es la de la influencia de la personalidad, especficamente del temperamento, en la vulnerabilidad al estrs y a las perturbaciones neuroqumicas descritas en las depresiones. En diversas especies animales se ha encontrado diferencias significativas prcticamente en todos los sistemas fisiolgicos examinados, en funcin

del rango de subordinacin-dominancia. En primates el rango jerrquico del animal (macho) en su grupo social y su posicin de subordinacin est directamente asociado a hipercortisolismo basal (52). A su vez, la posicin de subordinacin se asocia a dficits en destrezas de competencia y mnimo apoyo social y afiliacin. En humanos se ha encontrado que la variacin de la hipercortisolemia en sujetos deprimidos se explicaba ms por ciertas dimensiones de temperamento propuestas por Cloninger que por los sntomas depresivos (53). La conclusin que se puede derivar de estos estudios es que, en la investigacin de la biologa del estrs y depresin, puede ser til prestar mayor atencin a las diferencias biolgicas individuales as como a la biologa de las relaciones sociales. Finalmente, se contina esclareciendo las relaciones entre estrs, depresin y sistema inmunolgico, comprobndose que este ltimo tiene una relacin recproca con la enfermedad mental. As como el estrs y la depresin afectan al sistema inmune, existe evidencia que mediadores de ste podran contribuir a la fisiopatologa de la depresin, delirium, demencia y esquizofrenias (30, 54). Sabemos que tanto el estrs como la depresin y la inflamacin son capaces de activar el sistema de citoquinas. stas pueden tener un efecto depresivo, ya sea directamente, por medio de la activacin del sistema CRH, o indirectamente, provocando resistencia de los receptores de glucorticoides, lo que causa hiperactividad del eje hipotlamohipofisiario-suprarrenal, debido a inhibicin del mecanismo de retroalimentacin normal. Por otra parte, las citoquinas postinflamatorias pueden alterar la neurotransmisin monoaminrgica en mltiples sitios del sistema nervioso central (SNC) (55). Por ltimo, existen receptores neuronales a citoquinas ampliamente distribuidos en el SNC, lo que sugiere que las citoquinas funcionan como neurotransmisores y ejercen una accin directa sobre el cerebro (54) (Figura 4). En suma, los avances logrados en la neurobiologa del estrs y la depresin permitirn no slo la bsqueda de intervenciones farmacolgicas ms eficaces sino que tambin nos obliga a prestar mayor atencin a fases crticas del desarrollo infantil y a la adversidad psicosocial en general. As como los mecanismos involucrados incluyen sustratos neuroqumicos y moleculares en interaccin con la experiencia y personalidad de los individuos, las soluciones y tratamientos debern, necesariamente considerar al mismo tiempo la biologa y el contexto social de la experiencia personal del estrs y la enfermedad. Adversidad, estrs y enfermedad mental Por largo tiempo se ha acumulado la evidencia que el estrs psicosocial y las adversidades de la vida se asocian a un mayor riesgo de morbilidad mental. Las catstrofes naturales y situaciones extremas, particularmente aquellas fabricadas por el hombre, como la Gran Depresin de 1929 y la Segunda Guerra Mundial, promovieron la investigacin de cmo individuos previamente sanos podan enfermar gravemente de la mente (56). As, durante buena parte del siglo veinte, especialmente en Estados Unidos, no se dud de la preeminencia del ambiente en la etiologa de las enfermedades mentales. En las ltimas tres dcadas; sin embargo, con los avances logrados en los estudios genticos mediante poderosos diseos basados en el estudio de gemelos, por ejemplo, as como en la psicofarmacologa y neurobiologa, esa confianza en la importancia de los factores ambientales se ha visto debilitada.

Una de las causas principales del escepticismo ha sido la dificultad para definir y medir adecuadamente el estrs de tipo psicosocial. Se ha cuestionado la validez de la investigacin basada exclusivamente en cuestionarios o listados. Con todo, los estudios genticos tampoco son capaces de explicar completamente la etiologa de los trastornos mentales. Bruce Dohrenwend ha revisado recientemente las principales lneas de evidencia acerca del papel que juega la adversidad en la generacin de morbilidad psiquitrica (56). La primera abarca las investigaciones epidemiolgicas que demuestran consistentemente una relacin inversa entre nivel socioeconmico y prevalencia de trastornos psiquitricos, incluyendo esquizofrenia, depresin mayor, personalidad antisocial, alcoholismo, dependencia de drogas, trastorno por estrs postraumtico y sntomas inespecficos de estrs. La pregunta que plantean tales hallazgos es si la mayor frecuencia de trastornos en la poblacin de menor nivel socioeconmico obedece a una mayor exposicin a estrs y adversidad, o bien si se debe a una seleccin negativa de personas genticamente vulnerables y que tienden, por lo tanto, a descender en la escala social. Algunos estudios que indagan acerca de la historia familiar de casos ndices, sugieren que el grado de educacin de los padres contribuira a la morbilidad psiquitrica de los hijos, especialmente en el caso de trastornos depresivos. Similar papel podra cumplir la ocupacin del propio sujeto (57). La segunda lnea de investigacin incluye los resultados de estudios cuasi experimentales que examinan el tema de etiologa social versus seleccin social de varios trastornos psiquitricos. En este caso, la evidencia es indirecta y se basa en la comparacin de variables tnicas (status adscrito) con nivel socioeconmico (status adquirido) como fuentes de desventaja social. La evidencia hasta la fecha indica fuertemente que la seleccin social es ms importante en el caso de la esquizofrenia, en tanto que la causalidad social sera ms importante en el caso de los trastornos depresivos en mujeres; personalidad antisocial y dependencia de alcohol y otras drogas en hombres; y sntomas inespecficos de estrs en ambos sexos (58). Probablemente la etiologa social sea vlida tambin para explicar la relacin entre trastornos por estrs postraumtico y ciertos grupos tnicos minoritarios luego de la guerra de Vietnam. La tercera lnea de indagacin se centra en el papel de situaciones extremas, tanto naturales como derivadas de la accin del hombre. Los resultados de diversos estudios demostraran que, como consecuencia de la exposicin a una variedad de situaciones catastrficas, una proporcin variable de personas previamente normales puede desarrollar trastornos psiquitricos (59, 60). Estos resultados son controvertidos, debido a la dificultad para controlar la vulnerabilidad gentica y la relacin dosis respuesta.

Figura 5. Relacin entre eventos vitales, autoestima y depresin en una nuestra de la comunidad

La evidencia para "eventos vitales" menos catastrficos es algo ms ambigua. Sin embargo, los estudios de Turner y Lloyd en Canad han demostrado el riesgo de experiencias traumticas para trastornos especficos en mujeres y hombres, as como el efecto acumulado de situaciones traumticas desde la niez (61). Estos autores han encontrado, por ejemplo, que el riesgo relativo de presentar trastornos por ansiedad asociado a abuso fsico en la niez es de 6,3 para hombres y 2,0 para mujeres; en tanto que el riesgo correspondiente asociado a abuso sexual es de 9,7 para hombres y 2,5 para mujeres. As mismo, encontraron que el riesgo de experiencias traumticas acumuladas antes de los 18 aos constituye un riesgo significativo para la posterior aparicin de trastornos depresivos, y abuso y dependencia de sustancias. Por otra parte, aquellos individuos con antecedentes de estrs acumulado en la niez tienen una significativa mayor probabilidad de presentar estrs crnico y una mayor frecuencia de eventos vitales adversos de adultos. A su vez, el estrs crnico y los eventos adversos contribuyen de manera significativa a la recidiva de los trastornos depresivos y por ansiedad. Es interesante destacar a este respecto que, en esta muestra de poblacin general canadiense se ha encontrado que ms del 40 por ciento de los sujetos identificados como casos con algn trastorno psiquitrico, presentarn un episodio dentro de un ao cualquiera. Los resultados de esta investigacin apuntan claramente a la niez y adolescencia como las etapas claves para intervenciones preventivas. Por otra parte, concluyen que la falla en considerar debidamente el impacto de experiencias traumticas y su efecto acumulado han llevado a subestimar sistemticamente el rol del estrs en la etiopatogenia de los trastornos mentales ms comunes. En otra lnea de investigacin de largo aliento, una serie de estudios en Inglaterra han demostrado que son frecuentes como antecedente de depresin las prdidas, especialmente aqullas que significan amenaza de consecuencias a largo plazo (62). Esto sugiere que ciertas caractersticas de las situaciones estresantes son las importantes. Por ejemplo, en estudios sobre estrs psicosocial y depresin en mujeres, se ha podido demostrar la interaccin entre prdidas y ciertos factores predisponentes (63, 64): por una parte, la ausencia de relaciones personales, de confianza y de apoyo, o bien, una relacin conyugal conflictiva; y por otra, una tendencia a la baja autoestima y a atribuir lo que les sucede en su vida a factores fuera de su control. La presencia de ambos tipos de factores hace especialmente probable que un evento vital significativo (en especial si

involucra sentimientos de prdida, humillacin y de estar atrapada), provoque una depresin (Figura 5). Las caractersticas de situaciones extremas, en trminos de su efecto sobre la salud mental de las personas, han sido descritas por Dohrenwend (56), a partir de la investigacin emprica citada, en las siguientes dimensiones: a) son situaciones profundamente negativas, de funestas consecuencias, de amenaza o peligro, b) son incontrolables e indeseadas por el individuos, c) el efecto guarda relacin con la magnitud del evento, d) son impredecibles y e) son centrales para la vida del sujeto, en trminos de la amenaza para sus principales objetivos de vida. El carcter incontrolable y negativo de los cambios en la situacin de vida de la persona parecen constituir la va final comn por medio de la cual las fuentes ambientales y predisposiciones personales conducen al trastorno psiquitrico. Es en esas diferentes fuentes de estrs, ambiental y personal, que la adversidad desempea su parte. Tales fuentes varan de acuerdo con el gnero, edad, grupo tnico y nivel socioeconmico en las sociedades urbanas contemporneas, segn lo han sealado Dohrenwend y otros (56-58). Los eventos y situaciones de vida estresantes menos extremas se caracterizan por algunas, pero no todas aquellas dimensiones. A menudo son los individuos que presentan ciertas predisposiciones o vulnerabilidades de personalidad quienes contribuyen a generar situaciones estresantes que carecen de ese carcter funesto extremo. A su vez, tales vulnerabilidades pueden expresar, como se ha visto, la influencia de experiencias adversas previas, disposiciones genticas, o ambas, en la personalidad. Dado que esas predisposiciones son persistentes en el tiempo, los eventos o situaciones estresantes no funestas o extremas suelen incidir no slo en el desencadenamiento, sino en la persistencia o recidiva de ciertos trastornos. Conclusin Esta revisin ha tenido como punto de partida una premisa implcita: algunos modelos de estrs, aplicados tanto a la neurobiologa como a la realidad psicosocial, con todas las diferencias epistemolgicas y empricas involucradas, podran servir como un camino de mayor integracin del conocimiento y de la prctica psiquitrica. Si bien las neurociencias y las ciencias sociales han avanzado por sendas paralelas, es posible avistar precisamente debido a los avances en la investigacin de las causas, mecanismos y consecuencias del estrs- mayores puntos de convergencia en la comprensin de los mecanismos etiopatognicos de algunos trastornos mentales comunes. Hemos visto que la neurobiologa, principalmente de los trastornos afectivos y ansiosos, permite una nueva perspectiva de los efectos adversos del estrs y de experiencias traumticas en la niez y adolescencia. Existe la esperanza, entonces, que el mayor conocimiento de los vnculos entre estrs psicosocial y efectos neurobiolgicos nos permita desarrollar intervenciones ms especficas y efectivas (65). Tales hallazgos refuerzan lo que ya se sabe sobre la importancia de la prevencin de tales experiencias en el mbito de la familia y la comunidad.

Por otra parte, se tiende a demostrar con mayor precisin las relaciones recprocas entre estrs psicosocial, los sistemas neuroendocrino e inmunolgico, el desencadenamiento de trastornos mentales y su persistencia o recurrencia en virtud de vulnerabilidades genticas y adquiridas. Temperamento y carcter, en este contexto, adquieren nueva relevancia, tanto en la gnesis de la morbilidad como en la respuesta a intervenciones farmacolgicas y psicoteraputicas. Finalmente, dada la rapidez y probable transitoriedad de mucho de lo que estamos describiendo hoy como relevante, nos queda como corolario la reiterada comprobacin que es posible y deseable una mayor integracin de las bases epistemolgicas y prcticas de nuestra profesin. Esa integracin slo es posible por medio de aproximaciones interdisciplinarias y un esfuerzo, deliberado y sostenido en el tiempo, de mirar nuestros respectivos campos de inters desde perspectivas divergentes. Uno de los desafos que enfrentan los psiquiatras clnicos es cmo integrar los nuevos aportes de la neurobiologa con los datos provenientes de la experiencia clnica y de las ciencias sociales, para una comprensin ms completa de la interaccin entre sustratos genticos, neuroqumicos, personalidad, experiencias traumticas y eventos sociales en la etiopatogenia de los trastornos mentales. Un modelo basado en conceptos actualizados de estrs nos puede ayudar en esa tarea. Con ese objetivo, se intenta ilustrar la relacin entre estrs, neurobiologa y trastornos mentales. Luego, se revisa someramente algunas de las posibles vas causales entre estrs psicosocial y morbilidad mental. Finalmente, se propone una posibilidad de convergencia entre ambos niveles de anlisis. Referencias 1. Herbert J. Stress, the brain, and mental illness.BMJ 1997; 315: 530-5 [ Links ]

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