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2.

2 GUIAS DE INTERVENCINES DE ENFERMERA - NIOS

2006

GUA PEDITRICA N 1
GUA DE INTERVENCIN DE ENFERMERA PARA LA ATENCIN PEDATRICA EN INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA ASPECTOS GENERALES Crisis Asmtica: Es un episodio aislado, agudo o subagudo de tos , sibilancia y dificultad respiratoria progresiva y amenazadora de la vida que conduce a la insuficiencia respiratoria, si no se trata en forma adecuada. De acuerdo a la intensidad y grado de dificultad respiratoria, puede ser leve, moderada o grave. Sndrome Obstruccin Bronquial: Es un grupo de enfermedades que ocurren generalmente en lactantes y nios menores de 2 aos, que se manifiestan con episodios de obstruccin bronquial y dificultad respiratoria recurrente, caracterizado por tos, sibilancias y respiracin prolongada, de variable intensidad, producida por un conjunto de causas exgenas o endgenas. Neumona: Es un proceso inflamatorio del pulmn causado por agentes patgenos como bacterias, virus, rikettsias y micosis, teniendo como complicaciones la insuficiencia respiratoria. POBLACIN OBJETIVO La presente gua de intervencin se aplicar a todos los pacientes peditricos menores de 18 aos que acuden a la emergencia. OBJETIVO Brindar cuidados de enfermera ptimo y oportuno de acuerdo a los trastornos fisiopatolgicos que se asocian a sta enfermedad. Disminuir las complicaciones del paciente peditrico con insuficiencia respiratoria aguda. PERSONA RESPONSABLE Enfermera.

DIAGNSTICO DE ENFERMERA

META

INTERVENCIN DE ENFERMERA

COMPLICA CIONES

INTERVEN CIN INTERDISCI PLINARIA

GRADO DE DEPENDENCIA

INDICADORES DE SEGUIMIENTO

Limpieza ineficaz de El paciente - Valore la permeabilidad de la va las vas areas R/C mantendr la area, aspire secreciones (GP acumulo de va area A2). secreciones. permeable. - Ausculte los pulmones en busca de roncus, estertores o sibilancias. Patrn respiratorio El paciente - Coloque al paciente en posicin ineficaz R/C mantendr el corporal ptima: fowler o semi expansin pulmonar patrn fowler. reducida. respiratorio dentro de los - Monitorice FC, FR, PA, SaO2, valores Temperatura y peso. normales. - Administre oxigenoterapia (GP A1) en forma continua para mejorar el intercambio gaseoso y reducir el trabajo respiratorio. - Observe los cambios en conciencia, orientacin comportamiento. la y

- Insuficiencia respiratoria aguda. - Paro respiratorio.

Evaluacin del mdico pediatra.

IV

- Va area permeable. - Ruidos respiratorios audibles en ACP. - SatO2> 95%. FR Normales:


- Neonatos: 50-60 x' - Lactantes: 40-50x' - Pre-escol: 30-40x' - Escolares: 20-30x'

Intensivista.

- Canalice una va perifrica venosa con catter de calibre segn la edad del paciente. - Administre corticoides prescripcin mdica. por

DIAGNSTICO DE ENFERMERA

META

INTERVENCIN DE ENFERMERA

COMPLICA CIONES

INTERVEN CIN INTERDISCI PLINARIA

GRADO DE DEPENDENCIA

INDICADORES DE SEGUIMIENTO

- Nebulice (GP A3) al paciente con broncodilatadores o suero fisiolgico segn prescripcin mdica. - Realice fisioterapia respiratoria (drenaje postural, percusin y vibracin) despus de cada nebulizacin (GP A5). - Estimule la lactancia materna y/o la ingesta d e lquidos tibios, excepto cuando exista contraindicaciones. - Observe signos de alarma : aleteo nasal, cianosis, tirajes, retraccin xifoidea, disbalance toraco abdominal. - Eduque al paciente y familia sobre medidas sanitarias preventivas en el hogar. Dficit en el volumen de lquidos R/C el aumento de prdidas insensibles. El paciente se mantendr con un equilibrio hidroelectrolti co. - Valore el estado de hidratacin del paciente (turgencia de piel y mucosas, lengua , etc). - Monitorice FA, FR, PA, Sa O2, Temperatura y peso. - Deshidra t i - Shock Hipovol mico Evaluacin del Mdico Pediatra para lo efectos de hidratacin y manejo de electrolito IV
- No se evidencia signos de deshidratacin. - Balance Hdrico +- 50 - Diuresis normal: 0.5 a 5 ml/Kg/hora.

DIAGNSTICO DE ENFERMERA

META

INTERVENCIN DE ENFERMERA

COMPLICA CIONES

INTERVEN CIN INTERDISCI PLINARIA

GRADO DE DEPENDENCIA

INDICADORES DE SEGUIMIENTO

- Canalice una va perifrica endoveno sa con catter de calibre segn la edad del paciente. - Administre lquidos por va endovenosa, segn prescripcin mdica. - Controle el esquema de hidratacin. - Regularice el goteo por minuto y volumen a administrar. - Realice el balance hdrico estricto. - Observe signos de alarma (vmitos, ojos hundidos, mucosa oral secas, compromiso de sensorio, etc). Ansiedad del paciente y familia R/C desconocimiento de la enfermedad, tratamiento y pronstico. El paciente y - Valore el nivel de ansiedad del paciente y familia. familia evidenciar - Incentive la participacin directa de la tranquilidad y familia, en la atencin del paciente. disminucin del temor y la - Brinde apoyo emocional al paciente y familia en todo momento motivando la ansiedad. seguridad de ellos.

- Acidosis metablica - Alcalosis respiratoria.

- Crisis reactiva situacional.

Apoyo teraptico del psiclogo. Evaluacin de Servicio Social para apoyo econmico.

IV

- El paciente evidenciar disminucin del temor. - Comunicacin y participacin activa.

DIAGNSTICO DE ENFERMERA

META

INTERVENCIN DE ENFERMERA

COMPLICA CIONES

INTERVEN CIN INTERDISCI PLINARIA

GRADO DE DEPENDENCIA

INDICADORES DE SEGUIMIENTO

- D seguridad al paciente y familia en un ambiente adecuado. - Brinde educacin sanitaria sobre los factores de riesgos ambientales (tabaco, polvo, clima, animales domsticos, alimentos, sustancias qumicas, etc).

GUA PEDITRICA N 2
GUA DE INTERVENCIN DE ENFERMERA AL PACIENTE PEDITRICO EN ENFERMEDAD DIARRICA CON SHOCK ASPECTOS GENERALES Diarrea aguda es la disminucin de la consistencia de las heces, casi siempre en nmero mayor de tres en 24 horas, que dura menos de 14 das . De acuerdo al estado de hidratacin los nios con diarrea aguda se clasifican en: hidratados, EDA con deshidratacin y EDA con deshidratacin y choque hipovolmico. En la evaluacin se consideran slo tres posibilidades: 1. Paciente bien hidratado; 2. Paciente deshidratado, y 3. Paciente con choque hipovolmico por deshidratacin con la presencia de dos o ms signos caractersticos de cada situacin. El paciente en choque hipovolmico resultante de la deshidratacin producida por la diarrea o con cualquier otra complicacin grave que requiere reposicin de lquidos por va intravenosa, ser atendido de preferencia en un hospital, mediante un esquema de hidratacin combinado (intravenoso -IV- y oral). La meta es que los pacientes reciban hidratacin intravenosa por un tiempo corto, no ms de tres o o cuatro horas y que la mayor parte completen su hidratacin por la va oral, en las tres horas siguientes. POBLACIN OBJETIVO Nios menores de 18 aos. OBJETIVO Garantizar el cuidado de enfermera oportuno, eficaz y eficiente al nio con enfermedad diarrica aguda y shock de acuerdo a los trastornos fisiopatolgicos que se asocian a esta enfermedad. Prevenir y/o minimizar las complicaciones y secuelas del paciente peditrico con enfermedad diarrica aguda y shock. Manejar la inestabilidad del paciente peditrico que acude a emergencia con cuadro de enfermedad diarrica aguda y shock. Estandarizar la atencin que brinda el profesional de enfermera al nio con enfermedad diarrica aguda y shock que acude a los servicios de Emergencia. PERSONA RESPONSABLE Enfermera.

DIAGNSTICO DE ENFERMERA

META

INTERVENCIN DE ENFERMERA

COMPLICA CIONES

INTERVEN CIN INTERDISCI PLINARIA

GRADO DE DEPENDENCIA

INDICADORES DE SEGUIMIENTO - Estabilidad hemodinmica. - Ausencia de signos de deshidratacin. Nio alerta. Signo de pligue (-) Llanto con lgrimas. Sed presente. Diuresis horaria: - 10 kg. = 0.55ml/kg/hora. - > 10 Kg. = 12 a 18 cc /m 2/ h T 36.5 - 37.2 C Densidadurinaria: 1010-1013 cm H2O Na: 130-150 mEq7lt K :3.5-5.5 mEq/lt
HCO3: 22-26 mEq/lt

Dficit de volumen de lquidos r/c Diarrea, vmito, disminucin de ingesta de lquidos, aumento del metabolismo.

Paciente - Controle el peso y talla del paciente. mantendr - Cateterice va perifrica con cateter un equilibrio de mayor calibre segn gua de hidrico. procedimientos. - Administre reto de fluidos segn indicacin mdica. - Coloque sonda nasogstrica (GP C1). - Coloque colector urinario para monitoreo de diuresis. - Monitoree constantes vitales. - Controle y registre balance hdrico estricto. - Monitoree diuresis horaria y densidad urinaria. - Tome muestra y evalue pruebas de laboratorio. - Control de Gases Arteriales (GP A4) - Realice registro de enfermera.

Schock hipovolmico - PCR.

Coordine evaluacin por pediatra, para manejo de fludos.

IV

Urea:32-35 mEq/lt Creatinina: 0.8-1.3 mEq/lt.

DIAGNSTICO DE ENFERMERA

META

INTERVENCIN DE ENFERMERA

COMPLICA CIONES

INTERVEN CIN INTERDISCI PLINARIA

GRADO DE DEPENDENCIA

INDICADORES DE SEGUIMIENTO

Riesgo de lesin r/c Alteracin de desequilibrio electroltico. Disturbio cidobsico. Hipovolemia.

El paciente - Realice extraccin de muestra de mantendr sangre para monitoreo de gases equilibrio arteriales y electrolitos sricos. cido-bsico.

- Acidosis metablica.

- Alcalosis metablica. - Asegure saturacin de O2 > 95%. El paciente no presentar signos de lesin. - Monitoree control de signos vitales: FC, FR,P/A. - Valore signos de compromiso electroltico: irritabilidad, signos menngeos o convulsiones, debilidad muscular, calambres, oliguria y otros. -Shock.

Coordinar con medico pediatra para manejo de electrolitos.

IV

AGA: - PaO2 90-100 cm H2O - PCO2 < 40 cm H2o - PH: 7.35 7.45 - HCO3 22 26 meq.
Na = 130-150 mEq/L Requerimiento: - RNT 2-6 mEq/kg/d - Lactante 2-4 mEq - Escolar 100-150 total da.

-PCR.

K = 3.5 y 5.5 mEq/Lt. Requerimiento: - RNT 2-6 mEq/kg/d - Lactante 2-3 mEq - Escolar 100-150 total da.

DIAGNSTICO DE ENFERMERA

META

INTERVENCIN DE ENFERMERA

COMPLICA CIONES

INTERVEN CIN INTERDISCI PLINARIA

GRADO DE DEPENDENCIA

INDICADORES DE SEGUIMIENTO Cloro - RNT 2-3 mEq/kg/d - Lactante 2-3 mEq - 1 a 11 2-3 mEq/Kg/d - Escolar 100-150 total da.

Potencial alteracin Nio mantendr de la perfusin buena hstica. perfusin hstica perifrica. Disminucin del gasto cardiaco R/C dismunucin de la precarga, alteracin del flujo sanguineo secundaria a la hipovolemia.

- Mantenga al paciente en reposo, en posicin decbito dorsal con cabeza en lateral de seguridad.

- Acidosis metablica.

Coordinar teraputica con mdico - Insuficiencia pediatra. renal aguda.

IV

AGA - HCO3 22 26 meq. - Sat O2 > 95 %

- Reduzca o elimine compresin venosa externa qu e impida flujo sanguneo. - Administre oxgeno para una saturacin de oxgeno > de 95%. - Valore el estado neurologico con la escala de Gasgow.

- PaO2 90 100 mmH2O - PaCO2 37 mmH2O Presin Arterial: - Lactan: 90/60mmHg - Preescolar 100/60mmhg - Escolar 110/60mmHg.

DIAGNSTICO DE ENFERMERA

META

INTERVENCIN DE ENFERMERA

COMPLICA CIONES

INTERVEN CIN INTERDISCI PLINARIA

GRADO DE DEPENDENCIA

INDICADORES DE SEGUIMIENTO

Aumento de prdidas por diarrea, vmitos y prdidas insensibles.

- Monitorice la (AnexcoA4).

gasometra arterial

FC: - RN: 160 x' - Lactantes. 140 x' - Pre-escolar: 120 x' - Escolares : 80-100 x' Diuresis horaria - 10 kg. = 0.5-5ml/kg/ hora. - > 10 Kg. = 12 a 18 cc/m 2/ h Hcto. 33-36 - Convulsin febril. Coordinar con mdico pediatra tratamiento antipirtico. IV T = 36.5-37.2 C (rectal).

- Monitorice Funciones vitales (PA,R,FC). - Asegure una volemia adecuada. - Administre terapia hidratante y de electroltica, para estabilizar PA. - Reponga lquidos segn prdidas. - Monitorice diuresis horaria. - Valore la glicemia, registre y comunique en caso de anormalidad. - Monitorice Hcto

Alteracin de la Temperatura corporal: Hipertermia R/C, diarrea infecciosa.

El paciente - Monitoree la T corporal. mantendr T - Aplique medios fsicos en caso de dentro de hipertermia. lmites Administre antipirticos segn con normales. prescripcin mdica. - Administre lquidos segn tolerancia.

DIAGNSTICO DE ENFERMERA

META

INTERVENCIN DE ENFERMERA

COMPLICA CIONES

INTERVEN CIN INTERDISCI PLINARIA

GRADO DE DEPENDENCIA

INDICADORES DE SEGUIMIENTO

Riesgo potencial de aspiracin R/C compromiso de sensorio, vmitos.

El paciente no evidenciar signos de aspiracin.

- Asegure la lactancia materna en nios menores de 2 aos. - Asegure permeabilidad de la va area. - Asegure posicin adecuada con cabeza en lateral de seguridad. - Coloque sonda nasogstrica (GP f). orogastrica o

- Broncoaspi racin. - Insuficiencia respiratoria aguda.

Coordine evaluacin con mdico pediatra:

IV

- No cianosis - Buen PMV en ACP - FR: RN: 60x' - Lactantes: 40-50x' - Preescolar. 30x' - Escolar : 20x' - Sat O2 > 95 % - Perfusin tisular <2 seg. - CO2 : 14-20 cm H2O - Ausencia de ruidos adventicios.

- Monitorice la frecuencia respiratoria y la saturacin de oxgeno. - Valore signos de compromiso (ciannosis, alteracin del patrn respiratorio). - Ausculte en busca de agregados: roncantes. ruidos

DIAGNSTICO DE ENFERMERA

META

INTERVENCIN DE ENFERMERA

COMPLICA CIONES

INTERVEN CIN INTERDISCI PLINARIA

GRADO DE DEPENDENCIA

INDICADORES DE SEGUIMIENTO

Riesgo de deterioro Nio mantendr de la integridad cutnea R/C integridad efectos irritantes de cutnea. las deposiciones liquidas, presin por El paciente inmovilidad mantendr desnutricin. una piel sana y libre de infecciones.

- Evale la zona perineal. - Lavado de zona enrojecida con agua y jabn. - Limpieza y paales. cambio frecuente de

- Lesin drmica.

- Mantener la zona afectada seca. - Colocacin de zona afectada con calor local, evitando la humedad. - Administre dieta enriquecida en protenas e hidratos de carbono de acuerdo a tolerancia.

Coordine con mdico Eritema depiel pediatra. - Dolor, ardor. Coordine con nutricionista - Infeccin. una dieta enriquecida en protenas.

IV

- Piel sana.

- Piel libre de lesiones

Dolor agudo R/C, calambres abdominales, diarrea y vmitos.

Paciente no - Evale signos de dolor. experimentar - Aplique tcnicas de relajamiento. dolor. - Administre analgsico por indicacin.

- Cuadro quirrgico.

IV

- No signos de de dolor. - Test de dolor negativo.

DIAGNSTICO DE ENFERMERA

META

INTERVENCIN DE ENFERMERA

COMPLICA CIONES

INTERVEN CIN INTERDISCI PLINARIA

GRADO DE DEPENDENCIA

INDICADORES DE SEGUIMIENTO

Ansiedad/temor R/C separacin del sistema de apoyo habitual, ambiente hospitalario desconocido, procedimientos invasivos. Ansiedad familiar R/C Dficit de conocimientos acerca de la enfermedad, procedimientos realizados, amenaza de muerte.

El paciente - Valore el nivel de ansiedad del nio manifestar - Facilite la permanencia de una persona disminucin significativa que acompae al nio. de la ansiedad. - Tranquilice al paciente adaptando una actitud firme y comprensiva. - D seguridad al paciente. La familia - Acompae al paciente y familia manifestar permitiendo que exprese todas sus disminucin angustias y temores brindando de la apoyo emocional. ansiedad. - Estimule el contacto fsico con el nio durante el periodo de convale cencia. - Brinde educacin sobre los procedimientos que requiere el nio por su estado de salud. - Explique la importancia del uso de monitores, tubo, catteres y otros. - Brinde apoyo emocional.

- Crisis reactiva situacional.

Coordine con mdico pediatra evaluacin por psicologa.

IV

- Disminucin del llanto. - Aumento de la comunicacin personal. - Disminucin de la irritabilidad.

- Crisis reactiva situacional.

Coordine con el mdico pediatra para la orientacin de los familiares.

IV

- Comunicacin y participacin activa de los familiares.

GUA PEDITRICA N 3
GUA DE INTERVENCIN DE ENFERMERA - OBSTRUCCIN DE CUERPO EXTRAO ASPECTOS GENERALES La aspiracin de un cuerpo extrao es una de las causas ms frecuentes de obstruccin de las vas areas en los nios. Ante un cuadro de asfixia o insuficiencia respiratoria de instalacin sbita en la infancia, ser el primer diagnstico a plantear. Los cuerpos extraos en las vas areas de nariz, nasofaringe, garganta, laringe, traque y bronquios pueden ser de diverso origen. Vas de entrada ms frecuente: La boca y la nariz. A travs de la primera el cuerpo extrao puede insertarse en: La va area ms profunda: laringe, trquea y bronquios principales. El tubo digestivo: esfago, estmago, intestino delgado y grueso.

Otros lugares de penetracin de cuerpos extraos son: el conducto auditivo externo, el saco conjuntival, la crnea, el ano y la vagina. Segn su localizacin el elemento usado puede ser: - En la nariz: bolitas, monedas, partculas metlicas, guisantes, etc. - En la regin oral y faringea: pequeos cuerpos extraos puntiagudos (astillas de hueso, espinas de pescado, cerdas de cepillos dedientes, agujas, alfileres, uas, fragmentos de madera y de cristal) suelen enclavarse en las amgdalas, en la base de la lengua o lateralmente en la faringe. - En la laringe: pueden quedar detenidos y enclavados cuerpos extraos de bordes cortantes, puntiagudos o cuerpos extraos de gran tamao.

- En la

trquea y bronquios: avellanas, agujas, uas, botones, monedas, bolitas, guisantes, fragmentos de plstico, etc.

- En el tubo digestivo: los nios (menores de 3 aos) suelen tragarse en los juegos, monedas, juguetes, etc. - En el conducto auditivo externo: ms frecuentes en nios y enfermos psiquitricos. Se dividen en: Orgnicos: papel, algodn, goma de borrar, semillas, insectos. Inorgnicos: cualquiera que por su tamao pueda penetrar en el conducto auditivo externo. - En la conjuntiva y crnea: partculas de hierro, arena, carbn, granos de cereales, pelos de oruga, etc. Estos pueden afectar la conjuntiva bulbar o palpebral o epitelio corneal. - En regin anal: la introduccin poco cuidadosa de un termmetro o una cnula de limpieza, etc. POBLACIN OBJETIVO Estos accidentes suelen ocurrir con mayor frecuencia en los primeros aos de vida, especialmente cuando los nios comienzan a caminar solos y a llevarse a la boca o la nariz cualquier objeto que encuentran. OBJETIVO Brindar cuidados de enfermera ptimos y oportunos de acuerdo a los trastornos fisiopatolgicos que se asocian a la enfermedad Disminuir las complicaciones del paciente peditrico con Obstruccin por un cuerpo extrao. Disminuir la mortalidad del paciente peditrico que acude a la emergencia con un cuadro de Obstruccin por un cuerpo extrao. PERSONA RESPONSABLE Enfermera.

DIAGNSTICO DE ENFERMERA

META

INTERVENCIN DE ENFERMERA

COMPLICA CIONES

INTERVEN CIN INTERDISCI PLINARIA

GRADO DE DEPENDENCIA

INDICADORES DE SEGUIMIENTO - SatO2> 95%. FR normales. - Neonatos: 60 x - Lactantes: 40 a 50 x - Pre-escol: 30 a 40 x - Escolares: 20 a 30 x

-Patrn respiratorio ineficaz R/C retencin de las secreciones o edema de las vas areas, presencia de cuerpo extrao.

El paciente - Valore la permeabilidad de la va mantendr la area. va area - Coloque al paciente en posicin permeable y semifowler en lateral de seguridad. patron respiratorio - Administre de oxigenoterapia, si lo requiere el paciente (GP A1). adecuado. - Coordine la evaluacin con ciruga peditrica o anestesilogo.

- Insuficiencia Mdico respiratoria. pediatra Cirujano pediatra. - Bronco aspiracin. - Asfixia. Tcnico de - Muerte radiologa sbita. (toma de RX). - Insuficiencia - Mdico respiratoria. pediatra.

Grado III

-Alto riesgo de asfixia R/C la depresin del sensorio y el deterioro de la funcin motora.

El paciente - Realice preparacin psicolgica mantendr la previo al procedimiento. va area - Vigile signos de compromiso permeable. respiratorio. - Efectivice toma de radiografas. - Efectivice y arterial, si (GP A4). valore fuera gasometra necesario

Grado III

- SaO2 > 95% - No signos de insuficiencia respiratoria aguda.

- Brinde Eduacin sanitaria al paciente y familia. - Participe en el procedimiento de induccin anestsica local o inhalatoria. - Instrumente el procedimiento.

DIAGNSTICO DE ENFERMERA

META

INTERVENCIN DE ENFERMERA - Registre el cuerpo extrao caractersticas, dimensiones y lesiones.

COMPLICA CIONES

INTERVEN CIN INTERDISCI PLINARIA

GRADO DE DEPENDENCIA

INDICADORES DE SEGUIMIENTO

Ansiedad R/C ambiente hospitalario desconocido, tratamiento, procesos invasivos.

El paciente manifestar disminucin de la ansiedad.

- Valore el nivel paciente.

de ansiedad del

- Tranquilice al paciente adoptando una actitud firme y comprensiva. - D seguridad al paciente en un ambiente adecuado.
- Acompae al paciente y familia, permitiendo que expresen sus angustias y temores al brindar apoyo emocional.

- Crisis Psicologa reactiva (apoyo situacional teraputico) del paciente.

Grado II

Disminucin del llanto.

Disminucin de la irritabilidad. Aumento de la comunicacin.

Ansiedad de los familiares R/C desconocimiento de la obstruccin por un cuerpo extrao, procedimiento, tratamiento y pronstico del estado de salud del nio.

La familia evidenciar disminucin de la ansiedad.

- Valore el nivel de ansiedad de los familiares. - Facilite la permanencia de personas significativas del nio. - Eduque a los familiares sobre el procedimiento de la atencin.

- Crisis reactiva situacional.

Psicologa (apoyo teraputico)

Grado II

Comunicacin y participacin activa.

DIAGNSTICO DE ENFERMERA

META

INTERVENCIN DE ENFERMERA

COMPLICA CIONES

INTERVEN CIN INTERDISCI PLINARIA

GRADO DE DEPENDENCIA

INDICADORES DE SEGUIMIENTO

Riesgo de lesin El paciente - Identifique caractersticas del cuerpo extrao a travs de la informacin. R/C caractersticas recibir del cuerpo extrao. atencin - Facilite la permanencia de una persona oportuna, significativa para el nio. garantizando el menor - Provea de equipos y materiales necesarios para la extraccin del riesgo cuerpo extrao. posible. - Instrumente el procedimiento. - Monitoree al nio durante el procedimiento. - Brinde educacin sanitaria a la familia. - Brinde apoyo emocional al nio y familia. Dolor R/C objeto del El paciente - Valore y monitoree el dolor. cuerpo extrao. referir alivio - Apoye emocionalmente al paciente de dolor de y a la familia. ms de 50%. - Administre analgsico segn prescripcin
mdica.

- Necrosis o herida de la mucosa. - Lesin de vas areas. - Lesin de esfago.

Medico emergencista de guardia.

Grado III

El paciente no evidencia signos de dao agregado.

- Shock neurognico.

Coordinar con pediatra esquema de analgesia.

Grado II

Paciente manifiesta dolor de 0 a 5 en una escala del 1al 10.

- Apoye al paciente en la adquisicin de una posicin antlgica. - Coordine esquema de analgesia. - Valore la eficacia de las medidas de alivio del dolor.

El paciente expresa comprensin de los factores causantes del dolor.

GUA PEDITRICA N 4
GUA DE INTERVENCIN DE ENFERMERA PARA LA ATENCIN PEDATRICA EN CRISIS CONVULSIVA ASPECTOS GENERALES Epilepsia: Estado patolgico crnico de etiologas mltiples, caracterizado por la presencia de crisis convulsivas recurrentes que no guardan relacin ni con fiebre, no con lesiones cerebrales agudas. Convulsin: Fenmeno paroxstico ocasional involuntario que puede inducir a la alteracin de la conciencia, movimientos anormales o fenmenos autonmicos tales como cianosis, bradicardia y obedece a una descarga anormal en el SNC. Crisis Convulsiva: Es un resultado de una descarga elctrica paroxstica del cerebro, si no se trata o se trata inoportunamente y/o adecuadamente hay secuelas neurolgicas severas, llegando a producir inclusive la muerte. Status Convulsivo: Intensificacin recuperacin de la conciencia. POBLACIN OBJETIVO La presente gua de intervencin se aplicar a todos los pacientes peditricos menores de 18 aos que acuden a la emergencia. OBJETIVOS - Unificar la atencin del nio que acude con un cuadro de Crisis Convulsiva. - Brindar cuidados de enfermera ptimos, rpidos y oportunos de acuerdo a los trastornos fisiopatolgicos que se asocian a ste dao. - Disminuir las complicaciones en el paciente peditrico con Crisis Convulsiva. PERSONA RESPONSABLE Enfermera. paroxstica de los sntomas. Son crisis convulsivas por ms de 30 minutos ms de 2 crisis inclusive sin

DIAGNSTICO DE ENFERMERA

META

INTERVENCIN DE ENFERMERA

COMPLICA CIONES

INTERVEN CIN INTERDISCI PLINARIA

GRADO DE DEPEN DENCIA

INDICADORES DE SEGUIMIENTO

Limpieza ineficaz de El paciente las vas areas R/C mantendr la relajacin de la va area lengua y acumulo permeable. de secreciones.

- Valore la permeabilidad de la va y patrn respiratorio, aspire secreciones (GP A2). - Instale tubo orofaringeo. - Coloque al paciente en posicin corporal ptima: decbito lateral.

- Bronco aspiracin.

Evaluacin del mdico pediatra.

IV

- Va area permeable.

- Insuficiencia respiratoria aguda. - Paro respiratorio.

- Ruidos respiratorios audibles en ambos campos pulmonares. - Saturacin de oxgeno mayor de 95%. FR
Neonatos 50-60 x' Lactantes:40-50x' Pre-escolar: 30-40 X' Escolares:20-30 X'

Patrn respiratorio El paciente ineficaz R/C mantendr el hiperventilacin y patrn con disfuncin respiratorio dentro de los neuromuscular. valores normales.

- Administre oxigenoterapia indicacion medica ( GP A1). - Monitorice FC, FR, PA, Temperatura y peso. - Observe los cambios en conciencia, orientacin y comportamiento.

segn SaO2, la

Normales:

- Canalice una va perifrica venosa con catter de calibre segn la edad del paciente. - Administre anticonvulsivante prescripcin mdica. por

DIAGNSTICO DE ENFERMERA

META

INTERVENCIN DE ENFERMERA

COMPLICA CIONES

- Efectivice los anlisis solicitados. - Observe su recuperacin del paciente. - Observe signos de alarma: sensorio. otro episodio convulsivo, insuficiencia respiratoria, etc. - Imparta educacin sanitaria al paciente y familia sobre medidas preventivas en el hogar. Riesgo de lesin R/C movimientos incontrolados, sbita inesperada prdida de la conciencia. Alteracion del estado de concienica R/C indadecuada oxigenacin cerebral. El paciente se mantendr libre de lesiones fsicas y una adecuada oxigenacin cerebral. - Valore los factores ambientales de riesgo: barandas, colocar tubo de mayo en boca, retirar objetos peligrosos ,etc. - Valore el nivel de conciencia. - Administre Oxigenoterapia (GP A1). - Coloque al paciente en decbito lateral. - Monitorice control de funciones vitales. - Monitorice signos neurolgicos ( pupilas, sensorio). - Registre la crisis convulsiva ( caractersticas y duracin). - Auto lesin. - Traumatis mos. - Isquemia cerebral.

INTERVEN CIN INTERDISCI PLINARIA

GRADO DE DEPEN DENCIA

INDICADORES DE SEGUIMIENTO

Evaluacin del mdico pediatra.

IV

- Escala de Glasgow peditrico: TEC leve: >12 TEC Moderado: 9 12 TEC Grave: < 9

DIAGNSTICO DE ENFERMERA

META

INTERVENCIN DE ENFERMERA

COMPLICA CIONES

INTERVEN CIN INTERDIS CIPLINARIA

GRADO DE DEPENDEN CIA

INDICADORES DE SEGUIMIENTO

Hipertermia R/C El paciente aumento de la tasa mantendr la metablica y temperatura exposicin a dentro de los ambientes lmites excesivos calientes. normales.

- Valore la temperatura corporal del paciente. - Monitorice la temperatura, FC, FR, SaO2 y peso. - Aligere cubiertas del paciente. - Administre antipirtico por va IM segn prescripcin mdica. - Aplique medios fsicos mediante el bao de inmersin. - Brinde educacin sanitaria a la madre

- Crisis convulsiva.

Evaluacin por mdico pediatra.

IV

- Valores normales de la temperatura:


Axilar: 36C a 36.5C Oral: 36.5C a 37C

- Status convulsivo.

Rectal: 37C a 37.5C

familia - Valore el estado de ansiedad de la Ansiedad parental La familia. evidenciar R/C desconocimiento de tranquilidad y - Brinde apoyo emocional a la familia. la enfermedad, disminucin los procedimientos y la - Explique tratamiento y de trmites administrativos en la ansiedad. pronstico. institucin. - Incentive la participacin directa de la familia, en la recuperacin del paciente. - De seguridad al paciente y familia en un ambiente adecuado.

- Crisis reactiva situacional.

Apoyo teraputico del psiclogo.

IV

- Comunicacin y participacin activa.

GUA PEDITRICA N 5
GUA DE INTERVENCIN DE ENFERMERIA AL PACIENTE PEDITRICO CON TRAUMATISMO ENCEFALO CRANEANO ASPECTOS GENERALES Se denomina traumatismo encfalocraneano (TEC) a cualquier impacto sbito o golpe en la cabeza que afecta el cuero cabelludo, la bveda craneana o su contenido, con prdida de conciencia o sin ella. Los casos graves (con sntomas claros de sufrimiento central). Por la complejidad del cerebro en su estructura y sus mecanismos intrnsecos, aquel es susceptible a varias formas de dao fisiolgico o mecnico. Existen dos tipos de lesiones que determinan la extensin del dao, su gravedad y secuelas: 1. La lesin cerebral primaria, sobreviene como resultado de un dao mecnico directo infringido durante el trauma por fuerzas de traslacin o rotacin. Consiste en el dao directo de clulas nerviosas, parnquima cerebral o vasos sanguneos. Su gravedad depende del tipo y cantidad de energa transmitida. Se subdivide segn el mecanismo del golpe en: lesiones difusas, lesiones focales de desequilibrio metablico como hipoxia, hipercapnia, alteraciones en la presin arterial, infeccin o aumento de la presin intracraneal y degradacin de la funcin neuronal. La clasificacin del TEC se realiza a travs de la Escala de Coma de Glasgow que consta de tres caractersticas observadas: apertura ocular, respuesta verbal y respuesta motora en cada grupo de edad. La sumatoria de 1315 indica un traumatismo cerebral leve, 912 traumatismo craneal moderado y menor de 8, traumatismo craneal grave. Las causas ms frecuentes son: accidentes de trnsito (alrededor del 75%), cadas ( 20%), lesiones deportivas (5%).

POBLACIN OBJETIVO Nios menores de 18 aos.

OBJETIVO Garantizar el cuidado de enfermera oportuno, eficaz y eficiente al nio con TEC de acuerdo a los trastornos fisiopatolgicos que se asocian a esta enfermerdad. Prevenir y/o minimizar las complicaciones y secuelas al paciente peditrico con TEC. Estandarizar la atencin de enfermera al nio con traumatismo encfalo craneano que acude a los servicios de emergencia.

PERSONA RESPONSABLE Enfermera.

DIAGNSTICO DE ENFERMERA

META

INTERVENCIN DE ENFERMERA

COMPLICA CIONES

INTERVEN CIN INTERDISCI PLINARIA

GRADO DE DEPENDENCIA

INDICADORES DE SEGUIMIENTO - PAM > 60 mmHg - PaO2 90-100 cm H2O - PCO2 < 40 cm H2o - Ph 7.35 7.45 - HCO 3 - 21-24 meq.

Alteracin de la capacidad adaptativa intracraneal, Alteracin de la perfusin tisular cerebral R/C traumatismo, hemorragia aumento de la PIC secundario a la prdida de autorregulacin del flujo sanguneo y presencia de edema cerebral, alteraciones sistmicas.

El paciente mantendr signos neurolgicos estables.

- Asegure la permeabilidad de la va area. - Coloque en plano inclinado con cabecera de 30-45, ubique la cabeza y el cuello en posicin de linea media sin flexin o extensin para favorecer el retorno venoso yugular, con cabeza en lateral de seguridad.

- Hipertensin intracra neana. - Isquemia cerebral.

Evaluacin por el pediatra de emergencia, intensivista.

IV

Neurocirujano. Cirujano. Traumatlogo. Anastesilogo.

- T 36.5 - 37C - Sat O2 > 95% - Glasgow 13-15 - Postura adecuada.

El paciente mantendra una buena - Coloque un collarn cervical para perfusin prevenir las lesiones medulares tisular. cervicales hasta que se descarte el diagnstico. - Administre oxigenotarapia (GPA1). - Valore el estado neurolgico con la escala de coma de Glasgow modifi cada. (GP E1). - Examine pupilas del nio, observe su tamao, simetra, y reaccin a la luz. - Valore el reflejo corneal y nauseoso, el funcionamiento motor y sensitivo, observe movimientos espontneos y la respuesta motora del nio a estmulos dolorosos.

PA
- RN: 80/50mmHg. - Lactan: 90/60mmHg - Preesco: 1 00/ 60mmHg. - Escolar: 110/60mmHg. FC: - RN: 160 x^ - Lactantes. 140x' - Pre-escolar: 120x' - Escolares:80-100x' - Hcto. 33-36%

DIAGNSTICO DE ENFERMERA

META

INTERVENCIN DE ENFERMERA

COMPLICA CIONES

INTERVEN CIN INTERDISCI PLINARIA

GRADO DE DEPENDENCIA

INDICADORES DE SEGUIMIENTO

- Observe la adopcin de posturas anormales indicadoras de decorticacin y descerebracin. - Monitorice la gasometra arterial. - Monitorice la tensin arterial, frecuen cia cardaca, temperatura y patrn respiratorio y valore sus alteraciones. - Observe la presencia de edema periorbitario, hematoma en prpados, equimosis en regin mastoides o laceraciones. - Observe la presencia de cualquier drenaje por odos y nariz. Registre sus caractersticas. - Evite cualquier maniobra de Valsalva: tocer, estornudar, pujary otros que disminuyan el retorno venoso cerebral. - Mantenga un ambiente bajo de ruidos y luz. - Shock - PCR

DIAGNSTICO DE ENFERMERA

META

INTERVENCIN DE ENFERMERA

COMPLICA CIONES

INTERVEN CIN INTERDISCI PLINARIA

GRADO DE DEPENDENCIA

INDICADORES DE SEGUIMIENTO

- Monitorice la T corporal mantenga la normotermia. - Asegure una PAM > de 60 mmmHg. - Administre corticoides, terapia diurtica e hidrolectroltica, manitol , vasopresores para estabilizar PA. segn indicacin mdica. - Valore la glicemia, registre y comunique en caso de anormalidad. - Monitorice Hcto. - Realice la preparacin preoperatoria. - Verifique que el formato de consentimiento informado haya sido firmado por el familiar. - Asegure que el traslado a SOP se realice en forma adecuada y con los insumos correspondientes Disminucin del gasto El nio cardaco R/C prdida mantendr de la volemia, parmetros traumatismo. normales de funiones vitales. - Inspeccione al nio, en busca de hemorragia y su causa. - Evale la circulacin utilizando parmetros : color de la piel, P/A, pulso, llenado capilar, nivel de conciencia, gasto urinario, T. - Izquemia cerebral. - Shock Evaluacin de pediatra de emergencia. IV Preparacin preoperatorio ptimo y oportuno.

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META

INTERVENCIN DE ENFERMERA

COMPLICA CIONES

INTERVEN CIN INTERDISCI PLINARIA

GRADO DE DEPENDENCIA

INDICADORES DE SEGUIMIENTO

- Instale dos accesos venosos perifricos, segn gua de procedimientos. - Realice extraccin de muestras de sangre antes transfundir lquidos para grupo sanguneo, Hg. Glicemia, pruebas cruzadas. - Realice expansin de la volemia administrando lquidos endovenosos cristaloides tibios segn protocolo mdico. - Realice transfusin sangunea o sus derivados tibios segn prescripcin mdica. - Monitorice la P/A, FC y caracters ticas del pulso y temperatura corporal. - Limpie las heridas y compruebe su extensin y profundidad, lave con solucin salina tibia y cubra con apsitos estriles. - Shock.
- Llenado capilar < 2 segundos. - Gasto urinario > de 1cc/kg./hora - T 36.-36.8C - Glicemia: 80 y 120 mg/ dl. - Hcto. 33-36 - No cianosis perifrica

- Paro Cardio respiratorio.


- Heridas limpias - Hemodinamia estable

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META

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COMPLICA CIONES

INTERVEN CIN INTERDISCI PLINARIA

GRADO DE DEPENDENCIA

INDICADORES DE SEGUIMIENTO

- Evale el estado hemodinmico a travs de el color de la piel, pulsos perifricos, ingurgitacin yugular, llenado capilar, sudoracin. - Coloque sonda foley (GP D1). - Mida gasto urinario. - Administre inotrpicos prescripcin mdica. Limpieza ineficaz de Nio vas areas R/C mantendr las presencia de vas areas secreciones, sangre permeables. y/o cuerpos extraos. segn
- Gasto urinario > de 1cc/kg./hora

- Asegure permeabilidad de va area. - S el nio no est politraumatizado, realice maniobra de traccin mandibular y verifique la colocacin del collarn rgido o de Filadelfia. - Realice extraccin de cuerpos extraos como restos de alimentos, secreciones, piezas dentarias, fragmentos seos, entre otros. - Mantenga la cabecera elevada de 3035. - Realice aspiracin de secreciones orofaringe, nasofaringe y endotraqueales, (GP A1) previa oxigenacin y sedacin.

- Insufiencia respiratoria.

Coordine evaluacin por neurocirujano.

IV

- Vas areas permeables - Buen PMV en ACP - FR: RN: 60x'

- Hipoxia - PCR Cirujano. Intensivista. Pediatra. Anastesiolgo.

- Lactantes: 40-50x' - Preescolar. 30x' - Escolar : 20x' - Sat O2 > 95 % - Perfusin tisular <2 seg.

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INTERVEN CIN INTERDISCI PLINARIA

GRADO DE DEPENDENCIA

INDICADORES DE SEGUIMIENTO

- Coloque cnula orofarngea o de Guedel, de tamao adecuado para la edad, en caso de estar inconsciente, excepto en cas o de sospecha de fractura de base de crneo. - Administre oxgeno (GP A1). - Observe y registre caractersticas de las secreciones. - Monitoree : FC, FR, saturacin de O2. CO2 Y PA. Patrn respiratorio El paciente - Evalue patrn respiratorio,frecuencia ineficaz Alto riesgo de mantendr respiratoria y movimientos torxicos, aspiracin R/C buena presencia de respiracin de Cheyne depresin del sistema oxigenacin Stokes, hiperventilacin. respiratorio, ausencia sin evidencia de flujo de aire, de aspiracin. - Proporcione ventilacin con la bolsa autoinflable o amb, con mscara inestabilidad de los adecuada para la edad y tamao del msculos nio. respiratorios, prdida de conciencia. - Administre oxgeno al 100% - Monitorice la FR y la saturacin de oxgeno. - Valore signos de aspiracin (cianosis, alteracin del patrn respiratorio). - Broncoas piracin. Coordine con neurocirujano para evaluacin. IV
- Satura de O2 >95% FR - RN: 60x' - Lactantes: 40-50x' - Preescolar. 30x' - Escolar : 20x' - FC: RN: 160 x^ - Lactantes. 14x' - Pre-escolar: 120x' - Escolares : 80-100x' - Buen PMV en ambos campos pulmonares. - Ausencia de ruidos adventicios.

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INTERVEN CIN INTERDISCI PLINARIA

GRADO DE DEPENDENCIA

INDICADORES DE SEGUIMIENTO

- Coloque Sonda orogstrica (cuando se sospecha fractura de base de crneo) onasogstrica para disminuir la distensin (GP C1). - Controle el peso y talla del paciente. Riesgo de dficit de El paciente Volumen de lquidos mantendr un - Verifique la permeabilidad de la va R/C vmitos, adecuado perifrica con un catter de grueso incremento de volumen calibre. metabolismo, hdrico perdidas anormales circulante. (sangrado, otorraquia) - Monitoree la diuresis horaria y la sudoracin. concentracin de la orina. - Valore signos y sntomas de deshidratacin (sensorio, aumento de la densidad urinaria, oliguria y otros). - Realice y registre el BHE del pacte. - Realice la resposicin de fluidos de acuerdo a sus necesidades, segn protocolo mdico. -Realice registro de enfermera - Deshidra tacin. - Shock hipovol mico. Coordine con neurocirujano. IV
- Diuresis horaria = <10 kg= 0.5-5ml /kg/h >10 kg= 12-18 cc/m2/h

- Densidad de la orina en limite normal: 1010-1013 cm H2O

Coordinar con pediatra para manejo de lquidos y reto de fluidos.

- BH: 0 positivo - Ausencia de signos de deshidratacin

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COMPLICA CIONES

INTERVEN CIN INTERDISCI PLINARIA

GRADO DE DEPENDENCIA

INDICADORES DE SEGUIMIENTO - PaO2 90-100 cm H2O - PCO2<40 cm H2o - PH: 7.35 7.45 Electrolitos:

Riesgo de lesin R/C El paciente mantendra desequilibrio equilibrio hidrolectroltico. electroltico.

- Realice extraccin de muestra de sangre para monitoreo de gases arteriales y electrolitos.

- Acidosis y alcalosis respiratoria.

Coordine con neurocirujano para evaluacin.

IV

- Monitoree control de signos vitales: FC, FR, P/A. Valore signos de compromiso electroltico. Administre fluidos por indicacin mdica. Verifique la permeabilidad perifrica Controle Balance Hidrico Estricto. Realice registro de enfermera.

- Acidosis y alcalosisi metablica.

Coordine con pediatra para correccin de lquidos y electrolitos.

- Na = 140mEq/L - RNT 2-6 mEq/kg/d - Lactante:2-4 mEq - Escolar 100-150 total da.

K = 3.5 y 5.5 mEq/Lt. - RNT 2-6 mEq/kg/d - Lactante:2-3 mEq - 1 a 11 2-3 mEq/Kg/d - Escolar 100-150 total da.

Cl
- RNT 2-3 mEq/kg/d - Lactante: 2-3mEq - 1 a 11 2-3 mEq/Kg/d - Escolar 100-150 total da

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COMPLICA CIONES

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GRADO DE DEPENDENCIA

INDICADORES DE SEGUIMIENTO

Alteracin de la termorregulacin R/C Traumatismo, Deshidratacin.

El paciente mantendr la temperatura dentro de lmites normales.

- Monitoree la T corporal. - Mantenga la normotermia, evitando hipertermia, en caso de presentarse utilice medios fsicos, hielo si es necesario y antipirticos con prescripcin mdica. - Realice registro de enfermera.

- Aumento de la PIC. - Muerte neuronal.

Coordine con neurocirujano para evaluacin.

IV

- T 36.5 a 37C

Riesgo de alteracin El paciente - Realice cambios de posicin en de la integridad mantendr piel bloque segn la necesidad del nio. cutnea R/C sana y libre de disminucin en la infecciones - Valore la presencia o aparicin de zonas de presin: enrojecimiento, durante el perfusin tisular. palidez. perodo de inmovilidad. - Valore constantemente la integridad de la piel y cambios de posicin. - Mantenga en reposo y soporte de articulaciones con lesiones agudas. - Instruya al paciente y familiar responsable sobre el manejo y cuidado de inmovilizaciones. - Coloque rollos y bolsas de agua en las zonas de mayor presin.

- Ulceras por presin. - Infecciones.

Coordine con neurocirujano para evaluacin del fisioterapista.

IV

- Ausencia de zonas de presin.

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INTERVEN CIN INTERDISCI PLINARIA

GRADO DE DEPENDENCIA

INDICADORES DE SEGUIMIENTO

- Realice curaciones con solucin salina en los sitios de salida de LCR, deje cubierto con apsito estril, cuantifique y registre las prdidas. - Realice curacin en otras heridas que pueda tener el nio utilizando solucin salina y apsito estril. - Coloque en reposo y soporte las articulaciones con lesiones agudas. Potencial riesgo de El paciente no - Mantenga tcnica asptica en la infeccin R/C presentar manipulacin de catteres y dems alteracin de las infecciones. procedimientos invasivos. barreras naturales del organismo, - Monitoree la temperatura corporal procedimientos - Administre antibiticos segn invasivos. prescripcin mdica. - Busque en la piel sitios de infeccin: rubor, calor o secreciones, en la entrada de catteres. - Ausculte en busca de focos neumnicos y observe y registre la presencia de secreciones respiratorias. - Infeccin intrahos pitalaria. - Neumonia nosocomial. - Shock. T 36.5 a 37C Cultivos: negativos. Coordine con neurocirujano para evaluacn por CIIH. IV Manejo de de tcnica asptica en todos los procedimientos.

Rx de torax dentro de lmites normales.

DIAGNSTICO DE ENFERMERA

META

INTERVENCIN DE ENFERMERA

COMPLICA CIONES

INTERVEN CIN INTERDISCI PLINARIA

GRADO DE DEPENDENCIA

INDICADORES DE SEGUIMIENTO

- Realice aseo oral con antisptico o solucin bicarbonatada. Mantenga la piel hidratada. - Vigile las caractersticas de la orina: color, olor y la presencia de sedimento. Ansiedad/temor R/C separacin del sistema de apoyo habitual, ambiente hospitalario desconocido, procedimientos invasivos. El paciente - Valore el nivel de ansiedad del nio. manifestar - Facilite la permanencia de una persona disminucin de significativa que acompae al nio. la ansiedad. - Tranquilice al paciente adaptandouna actitud firme y comprensiva. - De seguridad al paciente. - Brinde apoyo emocional. Ansiedad familiar R/C La familia - Acompae al paciente y familia disminuir su permitiendo que exprese todas sus Dficit de angustias y temores brindando apoyo conocimientos ante el ansiedad . evento traumtico. emocional. - Estimular el contacto fsico conel nio durante el periodo convalecencia. - Brinde educacin sobre los procedimientos que requiere el nio por su estado de salud. Brinde apoyo emocional a la familia. Crisis reactiva situacional. Evaluacin de Neurocirujano Pediatra IV - Crisis reactiva situacional. Evaluacin de Neurocirujano Pediatra. IV Disminucin del llanto.

Aumento de la comunicacin personal. Disminucin de la irritabilidad. Comunicacin y participacin activa de los padres.

GUA PEDITRICA N 6
GUA DE INTERVENCIN DE ENFERMERA EN POLITRAUMATISMO PEDITRICO

ASPECTOS GENERALES El paciente politraumatizado constituye hoy un grave problema de salud pblica, dados los altos ndices de accidentes trnsito queocurren en el Per. El alto costo biolgico y econmico que genera la atencin del trauma, no solamente en el tratamiento del estado agudo sino tambin en la rehabilita obliga a un manejo inicial coordinado y disciplinado por parte del equipo de salud, tanto en la fase prehospitalaria como en el nivel hospitalario. Los cuidados del paciente politraumatizado comienzan con la evaluacin primaria que incluye la va area, con las respectivas precauciones en cuanto a la columna cervical, la respiracin, la circulacin y un breve examen neurolgico. POBLACIN OBJETIVO La presente gua de intervencin se aplicar a todos los pacientes peditricos menores de 18 aos que acuden a los servicios de Emergencia. OBJETIVO Estandarizar la atencin que brinda el profesional de enfermera al nio politraumatizado que acude a los servicios de Emergencia. Garantizar el cuidado de enfermera oportuno, eficaz y eficiente al nio politraumatizado de acuerdo a los trastornos fisiopatolgicos asociados. Manejar la inestabilidad del paciente peditrico que acude a emergencia con cuadro politraumatizado. Prevenir y/o minimizar las complicaciones y secuelas del paciente peditrico politraumatizado. Disminuir la mortalidad de pacientes peditricos que acuden a la Emergencia con cuadro politraumatizmo. PERSONA RESPONSABLE Enfermera.

DIAGNSTICO DE ENFERMERA

META

INTERVENCIN DE ENFERMERA

COMPLICA CIONES

INTERVEN CIN INTERDISCI PLINARIA

GRADO DE DEPENDENCIA

INDICADORES DE SEGUIMIENTO

El paciente Alteracin de la mantendr perfusin tisular adecuada cerebral, renal, pulmonar, cardiaco. capacidad adaptativa Riesgo de intracraneal y disminucin del gasto cardiaco R/C adecuada perfusin traumatismo, tisular. compresin de vasos sanguneos, respuesta simptica por stres, aumento de la PIC y lesiones cerebrales, disminucin de la precarga secundaria a hemorragia.

- Asegure la permeabilidad de la va area. - Coloque en posicin plano inclinado de 30-45 con cabeza en lateral de seguridad. - Coloque collarn cervical. - Administre oxgeno (GP A1). - Valore el estado neurolgico con la escala de coma de Glasgow modificada (GP E1). - Coloque acceso vascular doble con catters de calibre grueso. En casos de canalizacin dificil, asistir al mdico en el acceso intraseo (en nios menores de cinco aos) o en el acceso a la ena por venoiseccin.

- Hipertensin Evaluacin del pediatra intracraneana. emergencista e intensivista - Isquemia cerebral. -Insuficiencia renal aguda. - Neumohe motorax. Cirujano, neurocirujano, traumatlogo

IV

- El paciente evidenciar: - PAM 60 mmHg. - Ph 7.35 7.45. - PaO2 90-100 cm H2O. - PCO2 37 cm H2o. - HCO 3 - 21-24 meq/lt. - Sat O2 95-100%. - T 36.5 - 37C. - Glasgow 13-15. - FC: RN: 160 x^ Lactantes. 140 Pre-escolar: 120

Asistencia del Tcnologo de laboratorio y RX.

- Shock. - PCR. Intervencin de la Enferera de SOP.

- Efectivice los exmenes auxiliares de radiografas.

Escolares : 80100 - Glicemia: 80 y 120 mg/dl.

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META

INTERVENCIN DE ENFERMERA

COMPLICA CIONES

INTERVEN CIN INTERDISCI PLINARIA

GRADO DE DEPENDENCIA

INDICADORES DE SEGUIMIENTO

- Monitorice la gasometra arterial, Hb, Hto. y glicemia - Monitorice funciones vitales - Aplique presin directa sobre el sitio sangrante con una compresa estril o un vendaje compresivo en caso de hemorragia externa.

- Hcto. 33-36.

- PA: RN: 80/ 50mmHg. - Lactante. 90/ 60mmHg. - Preescolar 100/60mmHg. - Escolar 110/ 60mmHg. - CO2: 14-20 cmH2O. - Preparacin fisica realizada. - PAM>60mmHg.

- Evalu signos de taponamiento cardiaco como hipotensin, ingurgitacin yugular, disminucin de los ruidos cardacos.

- Evale en el paciente: estado de conciencia, llenadocapilar, coloracin de la piel y la temperatura corporal. - Coloque sonda vesical (GP D1).

DIAGNSTICO DE ENFERMERA

META

INTERVENCIN DE ENFERMERA

COMPLICA CIONES

INTERVEN CIN INTERDISCI PLINARIA

GRADO DE DEPENDENCIA

INDICADORES DE SEGUIMIENTO

- Previa evaluacin de las contraindicaciones del procedimiento, tales como sangrado genital o trauma plvico, monitoree el estado de la volemia, la diuresis 1 mL/kg / hora en el paciente peditrico. - Mantenga ambiente bajo en ruidos y luz. - Evite maniobra de mansalva. - Valore signos de aumento del PIC (FC, PA). - Administre vasopresores para estabilizar PA. segn prescripcin mdica. Administre corticoides, terapia diurtica e hidrolectroltica, manitol, vasopresores para estabilizar PA, segn protocolo mdico. - Valore la glicemia, registre y comunique en caso anormalidad. - Realice la preparacin preoperatoria.

DIAGNSTICO DE ENFERMERA

META

INTERVENCIN DE ENFERMERA

COMPLICA CIONES

INTERVEN CIN INTERDISCI PLINARIA

GRADO DE DEPENDENCIA

INDICADORES DE SEGUIMIENTO

- Verifique que el formato de consentimiento informado haya sido firmado por el familiar. - Asegure que el traslado a SOPE se realice en forma adecuada y con los insumos correspondientes. Alteracin en el intercambio gaseoso. - Asegure apertura de la va area El paciente mediante elevacin del mentn por mantendr traccin de la mandbula, sin patrn hiperextensin del cuello. Retirar respiratorio de acuerdo a cuerpos extraos. la edad. - Insuficiencia respiratoria. - Hipoxemia. - PCR. Coordine con el neurocirujano el manejo de la va area, intubacin endotraqueal. IV - Vas areas permeables. - Buen PMV en ACP - FR: RN: 60x'. - Lactan.40-50 x'. - Preescolar. 30 x'. - Escolar : 20x'. Evaluacin del pediatra emergencista e intensivista. - Sat O2 > 95 %. - Perfusin tisular <2 seg. - CO2 : 14-20 cmH2O.

Limpieza ineficaz de - Realice aspiracin de secreciones vas areas R/C por oro faringe, nasofaringe y endotraqueales (GP A2), previa obstruccin de la va oxigenacin y sedacin. area. presencia de Nio secreciones y/o Inmovilice el cuello con un collar mantendr cuerpos extraos. rgido. las vas areas - Coloque cnula orofarngea o de permeables. Guedel, de tamao adecuado para la edad, en caso de estar inconsciente, excepto en caso de sospecha de fractura de base de crneo.

- No cianosis.

DIAGNSTICO DE ENFERMERA

META

INTERVENCIN DE ENFERMERA - Administre oxgeno a concentraciones altas mediante un dispositivo de bolsa y vlvula (100%) o con mscara de Vernturi(50%) (GP A1).

COMPLICA CIONES

INTERVEN CIN INTERDISCI PLINARIA

GRADO DE DEPENDENCIA

INDICADORES DE SEGUIMIENTO

Anastesilogo

- Saturacin >95%.

- Observe y registre caractersticas de las secreciones. - Realice monitoreo no invasivo: FC, FR, saturacin de O2. CO2 Y PA. - Prepare material y equipo para intubacin endotraqueal y participe en las maniobras de RCP.
Alteracin de la ventilacin: hipoventilacin alveolar R/C, obstruccin mecnica, lesin de estructura anatmica (lesin de mdula cervical, hemo-

El paciente mantendr buena perfusin tisular.

- Verifique la permeabilidad de la va area. - Exponga el pecho del paciente e inspeccione los movimientos respiratorios y determinar la frecuencia respiratoria. - Si no hay respiracin espontnea, realice la reanimacin bsica y avanzada. Asistir al mdico en la intubacin endotraqueal.

- PCR - Neumotorax - Izquemia. - Insuficiencia respiratoria.

Coordine evaluacin por cirujano pediatra para drenaje toracico para evaluacin. Pediatra. Intensivista.

IV

- Perfusin tisular < 2 seg. - No cianosis. - Buen pasaje de murmullo vesicular. - FR: RN: 60x' - Lactantes: 4050x'

PCR.

DIAGNSTICO DE ENFERMERA

META

INTERVENCIN DE ENFERMERA

COMPLICA CIONES

neumotrax, trax inestable, contusin pulmonar). Dficit de la oxigenacin tisular, R/C aumento de la demanda de oxgeno y disminucin del aporte.

- Si hay respiracin espontnea, administre oxgeno a concentraciones altas con un dispo sitivo de bolsa y vlvula (100%) o con mscara Venturi (50%). - Valore signos de neumotrax a tensin.
- Participe con el mdico en la colocacin del drenaje torxico.

INTERVEN CIN INTERDISCI PLINARIA Anastesilogo.

GRADO DE DEPENDENCIA

INDICADORES DE SEGUIMIENTO

- Preescolar. 30x' - Escolar : 20x' -Ausencia de sangrado. - Ausencia de signos de neumotorax.

- Monitoree el patrn respiratorio. - Cubra la herida torxica con una gasa estril, slo en tres extremos. El extremo libre permite la presin negativa y evita neumotrax a tensin. - Monitoree signos de alarma: ausencia del murmullo vesicular del lado afectado, hiperresonancia, dificultad respiratoria, cianosis, aleteo nasal, taquicardia, hipotensin sudoracin, ingurgitacin de venas yugulares.

DIAGNSTICO DE ENFERMERA

META

INTERVENCIN DE ENFERMERA - Evale patrn respiratorio, frecuencia respiratoria y movimientos torxicos presencia de respiracin de Cheyne =Stokes, hiperventilacin.

COMPLICA CIONES

INTERVEN CIN INTERDISCI PLINARIA

GRADO DE DEPENDENCIA

INDICADORES DE SEGUIMIENTO

El paciente Alto riesgo de mantendr aspiracin R/C buena depresin del sistema respiratorio, oxigenacin. obstruccin de la va area o edema. inestabilidad de los msculos respiratorios, El paciente prdida de no conciencia. evidenciar signos de aspiracin.

- Insuficiencia respiratoria. - Broncoas piracin.

Evaluacin de pediatra emergencista Coordine con neurocirujao para manejo de RCP. Coordine evaluacin por neurocirujano.

IV

- Vas areas permeables - Buen PMV en ACP - Hcto: 33-36 - Sat O2 > 95% - FR: RN: 60x' - Lactan: 40-50x' - Preescolar. 30x' - Escolar : 20x'

- Proporcione ventilacin con la bolsa autoinflable o amb, con mscara adecuada para la edad y tamao del nio. - Administre oxgeno al 100%. - Monitorice la frecuencia respiratoria y la saturacin de oxgeno. - Valore signos de (cianosisy otros). aspiracin - PCR

- Coloque Sonda orogstrica (cuando se sospecha fractura de base de crneo) o nasogstrica para disminuir la distensin (GP C1). - Realice registro de enfermera.

- PA: RN: 80/ 50mmHg. Lactante:90/60mmHg. - Preescolar: 100/60mmHg. - Escolar: 110/60mmHg. - CO2: 14-20 cm.H2O.

DIAGNSTICO DE ENFERMERA

META

INTERVENCIN DE ENFERMERA

COMPLICA CIONES

INTERVEN CIN INTERDISCI PLINARIA

GRADO DE DEPENDENCIA

INDICADORES DE SEGUIMIENTO

- Monitoree la T corporal. Riesgo potencial de El paciente mantendr la hipotermia r/c temperatura disminucin de la - Conserve la temperatura corporal. dentro de perfusin tisular y - Evite la hipotermia por exposicin lmites las medidas de prolongada. En lo posible, colocar normales. reanimacin. cobijas trmicas, administrar lquidos exposicin endovenosos y sangre calientes prolongada al medio (a la temperatura corporal 37C) ambiente. Dolor R/C estimulacin de las terminaciones nerviosas. Lesin tisular por agentes lesivos. - Evale las caractersticas del dolor. Paciente manifestar - Mantenga al paciente en alineacin disminucin corporal y cama dura. de signos de Movilizacin en bloque dolor. - Administre analgsico segn prescripcin mdica. - Evale mediante la escala modificada de coma de Glasgow la severidad de la lesin (GPE1). Administre analgsico segn prescripcin mdica

- Convulsiones. Coordine con neurocirujano para - Izquemia. evaluacin. - Muerte cerebral.

IV

T > 36.2 C

- Shock Evaluacin del neurognico. neurocirujano, intensivista, - Arritmia emergencista. cardiaca.

IV

Escala de dolor de 1 al 10 el paciente manifestar de 0-5.

DIAGNSTICO DE ENFERMERA

META

INTERVENCIN DE ENFERMERA

COMPLICA CIONES

Riesgo potencial de lesin de la integridad de la piel relacionado con inmovilidad secundaria a parlisis y dficit de la perfusin tisular. Mltiples lesiones. Deformidad del tejido seo.

Nio mantendr integridad cutnea.

- Realice cambios de posicin en bloque segn la necesidad del nio. - Valore la presencia o aparicin de zonas de presin : enrojecimiento, palidez.

Ulceras de Infecciones Escaras. Septicemia.

Coordine con neurocirujano evaluacin de fisioterapista.

INTERVEN CIN INTERDISCI

GRADO DE DEPENDENCIA

INDICADORES DE SEGUIMIENTO

IV

Ausencia de zonas de presin. Ausencia de zonas de lesin cutnea.

El paciente mantendr - Mantenga humectada la piel y no una piel sana utilice cremas grasosas. y libre de - Coloque rollos y bolsas de agua en infecciones. las zonas de mayor presin. - Mantenga la mdula espinal en forma lineal por medio de la tabla para inmovilizacin espinal. - Oxigene al paciente. - Realice curacin en otras heridas que pueda tener el nio utilizando solucin salina y apsito estril. - Mantenga tcnica asptica en la manipulacin de catteres y dems procedimientos invasivos. - Monitoree la temperatura corporal. - Administre antibiticos prescripcin mdica. segn

Riesgo de infeccin El paciente R/C objetos no presenta empalados en la infecciones. pared torxica, pared abdominal, extremidades, cuerpos extraos, procesos invasivos.

- Sepsis. - Shock hipovolmico.

Evaluacin de neurocirujano Cirujano Traumatlogo Anastesilogo

IV

- Uso de tcnica asptica en todos los procedi mientos. - T 36-36.5

DIAGNSTICO DE ENFERMERA

META

INTERVENCIN DE ENFERMERA

COMPLICA CIONES

INTERVEN CIN INTERDISCI PLINARIA

GRADO DE DEPENDENCIA

INDICADORES DE SEGUIMIENTO

- Busque en la piel sitios de infeccin (rubor, calor o secreciones) en la entrada de catteres. - Ausculte en busca de focos neumnicos, observe y registre la presencia de secreciones respiratorias. - Realice aseo oral con antisptico o solucin bicarbonatada. Mantenga la piel hidratada. - Vigile las caractersticas de la orina: color, olor y presencia de sedimento.

Evaluacin de pediatra de emergencia.

- Cultivos: negativos. - Rx de torax dentro de lmites normales.

DIAGNSTICO DE ENFERMERA

META

INTERVENCIN DE ENFERMERA

COMPLICA CIONES

INTERVEN CIN INTERDISCI PLINARIA

GRADO DE DEPENDENCIA

INDICADORES DE SEGUIMIENTO

- Controle el peso y talla del paciente. Riesgo de alteracin El paciente del volumen mantendr un sanguneo r/c adecuado hemorragia volumen contenida en hdrico - Verifique la permeabilidad de la va extremidades, circulante. perifrica con un catter de grueso sangrado interno calibre. abdominal o plvico. - Monitoree la diuresis horaria y la concentracin de la orina. - Valore signos y sntomas de deshidratacin (sensorio, aumento de la densidad urinaria, oliguria , y otros). - Evalue y registre sangrado. - Realice y paciente. registre el BHE del

Coordinar con - Shock hipovolemico. neurocirujano para evaluacin.

IV

- PCR. Coordinar con pediatra para manejo de lquidos y reto de fludos. - Diuresis horaria= < 10 kg. = 0.55ml/kg/hora. > 10 Kg. = 12 a 18 cc /m 2/ h. - Densidad de la orina en Lmite normal:1010-1013 cm H2O. - BH: POSITIVO

- Realice la resposicin de fluidos de acuerdo a sus necesidades, segn protocolo mdico.

DIAGNSTICO DE ENFERMERA

META

INTERVENCIN DE ENFERMERA

COMPLICA CIONES

INTERVEN CIN INTERDISCI PLINARIA

GRADO DE DEPENDENCIA

INDICADORES DE SEGUIMIENTO

Riesgo de lesin r/c El paciente - Realice extraccin de muestra de desequilibrio no sangre para monitoreo de gases hidrolectroltico evidenciara arteriales y electrolitos. lesion por desequilibrio - Monitoree control de signos vitales: hidroelectrolti FC, FR,P/A. co. - Valore signos de compromiso electroltico. - Registre elBHE Ansiedad/temor r/c separacin del sistema de apoyo habitual, ambiente hospitalario desconocido, procedimientos invasivos. El paciente manifestar disminucin de la ansiedad. - Valore el nivel de ansiedad del nio. - Coordine para la permanencia del familiar como programa madreacompaante. - Tranquilice al paciente adaptando una actitud firme y comprensiva. - D seguridad al paciente.

- Acidosis respiratoria, metabolica. - Alcalosis respiratoria, metablica.

Coordinar con pediatra para correccin de lquidos y electrolitos.

IV

BHE + - 50

- Crisis reactiva situacional.

coordinar con mdico pediatra y psiclogo de guardia. Coordine con el neurocirujano el apoyo a los familiares mediante la explicacin de la evolucin del estado de salud.

IV

- Disminucin del llanto. - Aumento de la comunicacin personal.

Ansiedad familiar La familia - Acompae al paciente y familia R/c Dficit de disminuir permitiendo que exprese todas sus conocimientos ante su ansiedad. angustias y temores brindando el evento. apoyo emocional. - Estimule el contacto fsico con el nio durante el perodo convalecencia.

- Crisis reactiva situacional.

IV

- Disminucin de la irritabilidad. - Comunicacin y participacin activa de los padres

DIAGNSTICO DE ENFERMERA

META

INTERVENCIN DE ENFERMERA

COMPLICA CIONES

INTERVEN CIN INTERDISCI PLINARIA

GRADO DE DEPENDENCIA

INDICADORES DE SEGUIMIENTO

- Brinde educacin sobre los procedimientos que requiere el nio por su estado de salud. - Explique la importancia del uso de monitores, tubo, catteres y otros. - Facilite la participacin de la familia en los cuidados bsicos.