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PLANES DE BENEFICIOS En desarrollo de los artculos 48 y 49 de la constitucin poltica, el Estado debe garantizar el derecho a la salud de cada ciudadano y regular

el conjunto de beneficios en esta rea a que tiene derecho, como servicio publico esencial que es ella. PLANES DE BENEFICIO SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD: Conjunto de actividades, procedimientos, suministros y reconocimientos que se brinda a las personas, con el propsito de mantener o recuperar la salud y evitar el menoscabo de su capacidad econmica derivada de la incapacidad temporal por enfermedad general, maternidad y la incapacidad, discapacidad o invalidez derivada de los riesgos de accidentes de trabajo y enfermedad profesional. Son siete los planes de beneficios. Cada individuo se relaciona con en el Sistema General de Seguridad Social en Salud, segn una de las siguientes categoras: cotizante (trabajador que paga al sistema un porcentaje de su salario para la atencin en salud), beneficiario (miembro del grupo familiar beneficiario del cotizante), subsidiado o vinculado. * Plan de atencin bsica en salud. PAB. * Plan obligatorio de salud del rgimen contributivo. POS. * Plan obligatorio de salud del rgimen subsidiado. POS-S. * Atencin en accidentes de trnsito y eventos catastrficos. SOAT. * Atencin inicial de urgencias. * Planes Complementarios En Salud (Pacs) * Atencin Materno-Infantil PLAN DE ATENCION BASICA (PAB) Es el plan es brindado por el Estado, contiene acciones individuales y colectivas de informacin, educacin para salud, prevencin primaria y diagnstico precoz de enfermedades con gran influencia en la salud colectiva (es decir, que tiene altas externalidades).. Con este plan se pretende el beneficio de todas las personas del territorio nacional. Es obligatorio para todas las entidades territoriales (Departamentos, municipios y Distritos). Los criterios bsicos de este plan son: focalizacin de personas con ms alto riesgo; atencin a las enfermedades de ms alto costo-efectividad en su manejo; atencin a aquellas que representen el mayor nmero de aos de vida saludable perdidos (AVISA) y a las que generen alto compromiso comunitario, as como, actividades de promocin de la salud. Este plan tiene acciones de prevencin como tamizaje en salud visual en nios menores de 12 aos, vacunacin a grupos poblacionales especficos, vacunacin antirrbica a los perros y gatos, control de la calidad sanitaria de agua y alimentos, control de vectores, entre otros; tambin, actividades de control de factores de riesgo, de enfermedades sujetas a vigilancia epidemiolgica; diagnostico y deteccin precoz de enfermedades que alteren la reproduccin o morbilidad perinatal y acciones de promocin con educacin masiva que ayuden aumentar la demanda a los servicios de salud. Tambin, incluye actividades tales como educacin al pblico en salud, control del consumo de tabaco y alcohol, la complementacin nutricional y la planificacin familiar, la desparasitacin escolar y las campaas de prevencin, deteccin precoz y control de enfermedades transmisibles como el SIDA, la tuberculosis y la lepra, y enfermedades tropicales como la malaria. Sus contenidos son definidos por el ministerio de salud, es de carcter obligatorio y gratuito, dirigido a todos los habitantes del territorio nacional, prestado directamente por el Estado y sus entidades territoriales (departamentos, distritos, municipios) o por particulares contratados. El Estado mediante el Ministerio de la Proteccin Social y todos los entes territoriales son responsables de la planeacin, financiacin, ejecucin y control del PAB, adoptndolo como parte del plan territorial de

desarrollo. Para su ejecucin podrn contratar, entre otras, con las Empresas Promotoras de Salud (EPS), Cajas de Compensacin Familiar (CCF); Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPS), las comunidades y las Empresas Solidarias de Salud (ESS). El PAB es financiado con recursos del situado fiscal destinados al fomento de la salud y prevencin de la enfermedad, con dineros procedentes del Fondo de Solidaridad y garantas (FOSYGA, subcuenta de Promocin y Prevencin);recursos procedentes de los impuestos a las apuestas, licores y a las armas; recursos fiscales derivados de los programas nacionales del Ministerio y con recursos que para efecto destinen los entes territoriales.

Adems de lo anterior, este plan maneja el modelo de campaas de promocin y prevencin por grupos de edad, es decir, campaas dirigidas a las enfermedades de ms impacto social en determinada etapa de la vida, como por ejemplo el control de Enfermedad Diarreica aguda (EDA) en menores de 5 aos, la mamografa cada 2 aos a partir de cierta edad y otros. Cada entidad territorial organizar el pab local de salud. La financiacin est a cargo de recursos fiscales, el fosyga y los recursos departamentales y municipales. PAB: responsables los entes territoriales Contenido: 1.acciones de promocin de conformidad con las competencias del sector salud salud integral de nios, nias y adolescentes, en la tercera edad, en personas con deficiencias, discapacitadas, minusvlidas y de la poblacin del sector informal de la economa salud sexual y reproductiva prevencin de violencia intrafamiliar exposicin al tabaco y alcohol condiciones sanitarias del ambiente informacin acerca de los derechos de la poblacin en el SGSSS accin comunitaria y participacin social 2. acciones de prevencin tamizaje en salud visual en nios y nias escolares vacunacin antirrbica a perros y gatos 3. acciones conducentes a orientar a la poblacin hacia la prevencin y la deteccin precoz identificar a la poblacin que no haya sido cubierta por la prevencin orientar a la poblacin identificada en riesgo para que accedan a los servicios seguimiento de poblaciones que son atendidas en servicios de deteccin precoz hasta lograr Dx definitivo y tto oportuno 4. los siguientes servicios y beneficios estarn incorporados a los planes de salud del rgimen contributivo y subsidiado y sern a cargo del subsidio a la oferta para la poblacin vinculada vacunacin segn el PAI control de crecimiento y desarrollo en nios(a) < de 12 aos fluorizacin y detartraje en 5-14 aos planificacin control prenatal parto limpio y seguro citologa cervico uterina en mujeres de 25 65 aos examen de mama en mujeres > de 35 aos 5. acciones de vigilancia en salud publica y control de factores de riesgo calidad del agua para consumo humano, de procesos de produccin, transporte y expendio de alimentos para consumo humano los vectores que generan riesgo para la salud publica recoleccin y anlisis de las enfermedades o eventos sujetos a control factores de riesgo a que esta expuesta la poblacin Prevencin de las siguientes enfermedades: inmunoprevenibles, TBC, meningitis bacteriana, fiebre reumtica, lepra, ETS, HIV/sida, clera, rabia, hepatitis B;C y delta investigacin y control de brotes y epidemias 6. otras acciones de prevencin, promocin y vigilancia segn las necesidades de la poblacin PLAN OBLIGATORIO EN SALUD (POS): Es el conjunto de servicios de atencin en salud a que tiene derecho todo afiliado el rgimen contributivo, y sus beneficiarios, que cumplan con las obligaciones establecidas para el efecto. Tales servicios los prestan las Empresas Promotoras de Salud

(EPSs) y las entidades adaptadas. Tambin, incluye los reconocimientos econmicos a que tiene derecho todo cotizante, en determinadas circunstancias (licencia de maternidad, incapacidad laboral, invalidez). Los contenidos del POS son definidos por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud (CNSSS) e incluyen educacin, informacin y fomento de la salud y, la prevencin, diagnstico y rehabilitacin de la enfermedad as como el suministro de los medicamentos esenciales. Para la familia del cotizante el plan es similar pero en su financiacin concurrirn los pagos moderadores, especialmente en el primer nivel de atencin. La atencin esta regulada a travs del Manual de Procedimientos e Intervenciones (MAPIPOS). A travs de este plan se debe responder a todos los problemas de salud conforme lo disponga el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud (CNSSS). Se financia con las contribuciones de afiliados y empleadores a este sistema. Las EPS se financian con los recursos que les reconoce el Sistema General de Seguridad Social en Salud por concepto de las Unidades de Pago por Capitacin (UPC), las cuotas moderadoras y los copagos; definidos por el CNSSS. La atencin es prestada por las IPS mediante contratacin con las EPS, las cuales son las que administran y garantizan dicho rgimen. Esta reglamentada por el Manual de Procedimientos e intervenciones del Plan Obligatorio de Salud (MAPIPOS), el cual determina los medicamentos, procedimientos y dems apartes a los que tienen derecho los afiliados a este sistema. PLAN OBLIGATORIO DE SALUD SUBSIDIADO (POS-S) El Plan Obligatorio de Salud para el rgimen Subsidiado es aquel que cubre a la poblacin ms pobre y vulnerable que haya sido identificada y focalizada (clasificadas como tal), segn el Sistema de Clasificacin de Beneficiarios (SISBN). Es un conjunto bsico de servicios de atencin en salud garantizados por las Administradoras del Rgimen Subsidiado (ARS), Empresas Solidarias de Salud (ESS), y las Cajas de Compensacin Familiar (CCF) autorizadas por la Superintendencia

Nacional de Salud (SNS); es definido por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud (CNSSS). Este plan incluye servicios de salud ms restringidos que el Plan Obligatorio de Salud del Rgimen Contributivo, ms entre mayor sea en nivel de atencin en salud, as, es ms restringido en el cuarto y tercer nivel de atencin, menos en el segundo nivel y ms ampliado en el primer nivel de atencin. Es financiado con los recursos destinados a subsidios a la demanda que ingresan a la subcuenta de solidaridad del FOSYGA, por el situado fiscal, la participacin de los municipios y dems rentas ordinarias y de destinacin especifica de estos, impuesto a las apuestas y licores; regalas de Cusiana y Cupiaguas, un punto de la cotizacin de los contribuyentes con

salarios superiores a cuatro salarios mnimos y por el usuario, al pagar el porcentaje del servicio que no es financiado por el Estado, el cual, vara segn su clasificacin en el Sisbn. Todos estos dineros van a la cuenta del FOSYGA, ya mencionada, y de all estos pasan a las Administradoras del Rgimen Subsidiado (ARS, ESS o Cajas de Compensacin Familiar) las cuales los administran y contratan los servicios a ser prestados a los pertenecientes a este rgimen. Incluye actividades de educacin y promocin de la salud, prevencin de la enfermedad mediante actividades en grupos poblacionales, atencin ambulatoria de primer nivel, atencin en zonas de enfermedades endmicas, salud oral, atencin hospitalaria de primer nivel, consulta especializada en segundo y tercer nivel de atencin. Adems de esto, para aumentar la cobertura hacia los mas necesitados en el plan subsidiado se cre el plan de atencin materno infantil (PAMI) que cubre a mujeres embarazadas y a los menores de 1 ao y, tambin, la planificacin familiar. ATENCIN EN ACCIDENTES DE TRNSITO Y EVENTOS CATASTRFICOS (SOAT) El Sistema General de Seguridad Social en Salud garantiza el pago de la atencin en salud derivada de accidentes de trnsito con cargo al Fondo de Solidaridad y Garantas (FOSYGA); tambin garantiza el pago a las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPSs) por la atencin a las victimas de catstrofes naturales, actos terroristas y otros eventos aprobados por el CNSSS; cubre atencin, trasporte asistencial, indemnizacin y gastos funerarios que deriven de estas situaciones. El Seguro Obligatorio de Accidentes de Trnsito (SOAT) es un pago obligatorio para todos los automotores con los que se conforma un fondo, que es una de las subcuentas del Fondo de Solidaridad y Garantas (FOSYGA), con la cual, se cubren estos costos de atencin en salud derivados de los accidentes de trnsito; con cargo al SOAT (Seguro Obligatorio de Accidentes de Trnsito) o al FONSAT (Fondo de Solidaridad de Accidentes de Trnsito; en el caso de vehculos fantasmas). En el caso de accidentes de trnsito cubre hasta un monto mximo de 500 salarios mnimos legales vigentes (smlv), agotado ste lmite, la subcuenta aceptar por una sola vez, una reclamacin adicional hasta por 300 smlv. Cuando se exceda este

lmite el resto ser pagado por las EPS (en el rgimen contributivo) o ARS (en el rgimen subsidiado) responsable del usuario y, en el caso de los vinculados (aquellos que no tienen cobertura en salud), la IPS podr cobrarle al Estado con cargo a los recursos de subsidio a la oferta. El Estado aporta el dinero que conforma el fondo de esta subcuenta que cubre los costos en atencin en salud derivados de los eventos catastrficos (catstrofes naturales o actos terroristas) con los cuales se paga a las IPSs prestadoras de tales servicio . En estos casos se cubrir hasta un monto de 800 smlv. Este fondo, adems, cubre el pago de las indemnizaciones por estas causas. PLANES DE ATENCIN COMPLEMENTARIAS (PACS) Son planes alternativos al Plan Obligatorio de Salud del Rgimen Contributivo (POS), ofrecido de forma prepago, y que requiere vinculacin previa a este Plan. Brindan actividades, procedimientos e intervenciones no contempladas en el Plan Obligatorio de Salud (POS), as como, mejoras en la atencin de servicios de salud del POS, principalmente en hotelera y tecnologa y, tambin, en accesibilidad y oportunidad. Estos planes pueden ser prestados por las EPS o por las entidades de medicina prepagada mediante plizas de salud y son financiadas exclusivamente por el usuario; son de carcter voluntario, pero el usuario tiene que estar previamente afiliados al Plan Obligatorio de Salud y, en ninguna circunstancia, lo reemplazan. Estn diseados para complementar los servicios que ofrece el Plan Obligatorio de Salud, pues si lo sustituyeran o duplicaran sus servicios estaran creando una doble tributacin a los adquirientes. Estos planes deben ser aprobados por la superintendencia de salud; los medicamentos y servicios debern estar explcitos al momento de la contratacin entre el usuario y el prestatario, pues al contrario del contrato en el Rgimen Contributivo, este es individual y no standarizado como en aquel. Se financian exclusivamente con recursos de los afiliados, distintos a los contemplados en la UPC. Estos planes se caracterizan por tener un acuerdo previo entre las partes, individuo y aseguradora, del tipo y las condiciones para la prestacin de los servicios de salud, con diferentes modalidades de financiacin. ATENCIN INICIAL DE URGENCIAS: Todas las entidades que presten los servicios de urgencias, atendern obligatoriamente a los casos de urgencias vitales, an sin convenio o autorizacin de la EPS respectiva, e incluso, lo mismo ocurrir en el caso de personas no afiliadas al sistema. Las EPS pagarn el servicio a las IPS con base a las tarifas pactadas o con las establecidas para el SOAT. En el caso de atencin a personas no afiliadas al Sistema la IPS que lo atendi le cobrar al Fondo de Solidaridad y Garantas (FOSYGA) esta atencin. Es el mdico del servicio de urgencias quin define la condicin de urgencia, vital o no, y cuando no sea urgencia vital el usuario deber pagar el valor total de la atencin. Las EPS estarn en la obligacin de reconocer los gastos que realice el afiliado por concepto de atencin de una urgencia vital cuando sea atendido por una IPS que no tenga convenio suscrito con su respectiva EPS. La solicitud de reembolso deber realizarse dentro de los 15 das siguientes al alta y la EPS deber pagar dentro de los treinta das siguientes a la presentacin de la cuenta, anexando original de facturas, certificacin mdica y copia de la historia clnica.

ATENCIN MATERNO-INFANTIL (Ley 100/93, arts. 166, 169; Dec. 806/98, arts. 1, 18, 19, 20, 23).
Hay otro plan que, siendo su origen distinto al sector salud, tiene una relacin esencial con este; es: EL PLAN DE ATENCIN ANTE ACCIDENTES DE TRABAJO Y ENFERMEDADES PROFESIONALES El Sistema General de Seguridad Social en Salud garantiza la atencin en salud derivada de enfermedades adquiridas en el trabajo y la atencin de accidentes de trabajo. Es financiado por el empleador y administrado por una Administradora de Riesgos Profesionales (ARP). Cubre todas aquellas patologas o eventos que se presentan en el lugar de trabajo o como consecuencia de este e incluye incapacidades e indemnizaciones. La atencin es prestada por la EPS y, luego, esta le cobra a la ARP. OPINIONES: * Tratamiento para enfermedades ruinosas y catastrficas Aquellas que presentan alta complejidad tcnica en su manejo, alto costo, baja ocurrencia y bajo costo efectivo.

Cubiertas por las EPS quienes se respaldarn en mecanismos de reaseguros. Tratamiento con radioterapia y quimioterapia para el cncer. Dilisis, transplante renal, de corazn, de mdula sea y de crnea. Tratamiento para el SIDA y sus complicaciones. Tratamiento quirrgico para enfermedades del corazn y del SNC. Tratamiento quirrgico para enfermedades de origen gentico y congnito. Tratamiento mdico quirrgico para el trauma mayor. Terapia en UCI. Reemplazos articulares. Servicios a los que tiene derecho segn el tiempo de cotizacin: Desde el momento de la inscripcin: Tratamiento inicial y estabilizacin en urgencias. Tratamiento integral del embarazo. Atencin del parto. Atencin al recin nacido. Despus de 4 semanas de cotizacin. Atencin integral a la poblacin en educacin, informacin, y fomento de la salud y prevencin, diagnstico, tratamiento y rehabilitacin de la enfermedad. Exmenes de laboratorio. Odontologa. Medicamentos esenciales (genricos) y alternativos. Medicamentos de alto costo para patologas crnicas. Medicamentos de uso ambulatorio y de uso en pacientes sometidos a internacin. Subsidio econmico por incapacidad temporal por enfermedad general. Despus de 52 semanas: Tratamiento de tipo electivo. Despus de 100 semanas: Tratamiento de enfermedades ruinosas y catastrficas. Daryro Alejandro Palacio M.: Los planes de beneficios, adquieren su importancia en la medida en que cumplan sus objetivos y cubran integral y completamente a la poblacin a la cual va dirigido cada uno de ellos. El Plan de Atencin Bsica es quizs el mas importante de ellos pues es el que va dirigido a aquellos problemas de salud publica que tienden a mejorar, a corto y mediano plazo, los problemas de morbimortalidad mas frecuentes en nuestro medio, como son las patologas prevenibles con vacunacin o campaas de educacin, y las enfermedades de alta implicacin en una comunidad como lo son la tuberculosis, la lepra, el SIDA y aquellas que atacan la poblacin infantil principalmente. Este plan no se puede catalogar como bueno o malo segn cifras de dinero o de cubrimiento, la calificacin se la dar el verdadero impacto que logre sobre la comunidad en la cual se implementa, pues de nada nos servira un gran despliegue logstico y econmico sin que este diera verdaderos resultados. Los Planes Obligatorios de Salud, tanto para el rgimen Contributivo como para el Subsidiado, los calificara como de lgicos ms no buenos; me explico. El hecho de organizar, estandarizar e implementar para cada rgimen los medicamentos,

procedimientos y aplicaciones especiales, hace que cada afiliado tenga los mismos derechos que cualquier otro, eso si dentro de cada rgimen en particular, que seria lo lgico. Lo que hara estos planes verdaderamente buenos es el total cubrimiento y la calidad con que se presten; por el lado del POS para el rgimen contributivo no me preocupara, pues en un mercado como el que se maneja ahora en el accionar de la medicina, el que paga tiene prioridad sobre aquel que no tiene esa posibilidad y la competencia entre prestadores de servicios, por los usuarios asegurara la calidad. Por el lado del POS para el rgimen subsidiado, este estara ms comprometido en cuanto a cobertura y calidad pues est a expensas de la situacin econmica

del Estado del cual depende directamente. Adems la actual situacin de desempleo por la que pasa el pas, sumada a la eterna corrupcin que ataca cualquier ente y situacin, ha hecho que dicho rgimen aumente el numero de sus afiliados poniendo aun mas en peligro la calidad en la prestacin del POS para el grupo de subsidiados. En cuanto a los dems planes vistos en el seminario, pienso que no dependen mucho de la situacin por la que pase el pas, pues como se discuti en la plenaria, cada uno e ellos, PACS, ATEC y ATEP, tienen un sistema individual de financiacin que se sostiene sin depender de terceros. En cuanto a su accin y cobertura, me parecen programas de mucho impacto en la comunidad, debido a que los accidentes de transito y de trabajo, que se encuentran a la orden del da en nuestro medio, seguro han de ser lo mejor tratados posible al no verse mezclados con el congestionado sistema de salud de los regmenes de salud. En conclusin pienso que la forma como se organizan y administran estos planes, adems del impacto, cobertura y calidad que quiere lograr cada uno de ellos, esta muy bien plasmado en la ley; pero como dije anteriormente, y quiero resaltar esa idea, solo se vera su verdadera eficiencia y superioridad al hacerse practica y al verbalizarse en una sociedad que de veras necesita que la salud sea bandera y prioridad para poder salir adelante. III SEMINARIO: PLANES DE BENEFICIOS. PROTOCOLO. PLANES DE BENEFICIOS. Son aquellos planes se servicios de salud que se ofrecen ya sea en condicin de afiliados a un rgimen en especial o por adquisicin independiente por parte de los usuarios. Se contemplan por la legislacin los siguientes: PLAN DE ATENCION BASICA (PAB). PLAN OBLIGATORIO DE SALUD (POS). PLAN OBLIGATORIO DE SALUD SUBSIDIADO (POS-S). PLANES DE ATENCION COMPLEMENTARIOS EN SALUD (PACS). PLAN DE ATENCION ANTE ACCICENTES DE TRABAJO Y ENFERMEDAD PROFESIONAL (ATEP). PLAN DE ATENCION ANTE ACCIDENTES DE TRANSITO Y EVENTOS CATASTROFICOS (ATEC). 2. PLAN OBLIGATORIO DE SALUD (POS). Es el plan de beneficios que corresponde a los afiliados del rgimen Contributivo y a sus familias, protegindolos en la

maternidad e incapacidad laboral, en las fases de promocin de la salud y prevencin, diagnstico, tratamiento y rehabilitacin de la enfermedad, segn la intensidad de uso y los niveles de atencin y complejidad que se definan. Este plan es definido por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud en todas sus reglamentaciones, incluyendo la provisin de los medicamentos esenciales en su presentacin genrica. Para la familia del cotizante el plan es similar pero en su financiacin concurrirn los pagos moderadores, especialmente en el primer nivel de atencin. La atencin esta regulada a travs del Manual de Procedimientos e Intervenciones (MAPIPOS), el cual busca unificar el plan de atenciones en todas las instituciones y segn los niveles de estas que son: Nivel I: Tiene mdico general, odontlogo, enfermera. Son de ubicacin rural y local. Cubre cirugas categoras 1, 2 y 3. Nivel II: Adems de lo anterior, posee las cuatro especialidades bsicas; medicina interna, ortopedia, pediatra y ginecoobstetricia. Son de ubicacin regional y local. Cubre cirugas categoras 4, 5, 6, 7, 8 y 9. Nivel III: adems de lo anterior posee el resto de las especialidades y subespecialidades. Son de ubicacin regional y ms general. Cubre cirugas de la categora 9 en adelante. Nivel IV: posee adems atencin en cuanto a enfermedades ruinosas y catastrficas. Este plan posee unas exclusiones y tiempos mnimos de cotizacin para ciertos procedimientos y para los medicamentos que no se incluyen en el POS; esto es bueno en cierta medida pues racionaliza recursos y los canaliza hacia acciones de mayor importancia. Entre las exclusiones que se hacen estn: Los procedimientos o tratamientos con fines estticos, tratamientos para la infertilidad, tratamientos no reconocidos por las organizaciones cientficas o experimentales y tratamientos de ortodoncia y periodoncia entre otros. En cuanto a trasplantes y psicoterapias estas se incluyen pero con ciertas excepciones: en los transplantes se incluyen el de medula sea, rin, corazn y cornea, y en cuanto a psicoterapia solo se incluyen las que se hacen en la etapa critica de la enfermedad y solo a razn de cuatro (4) por ao.

Para procedimientos costosos aplican ciertos periodos mnimos de cotizacin que van desde 52 hasta 100 semanas en el rgimen segn sea el caso; a diferencia de la atencin primaria y los procedimientos simples que son alas cuatro semanas de cotizacin, y las urgencias que es desde el momento de la afiliacin. La atencin de maternidad y parto cubre si durante los nueve meses de gestacin estuvo en calidad de afiliada. Sobre este tema y al respecto de las muchas diligencias administrativas que tiene los mdicos y usuarios, se generaron los siguientes comentarios y opiniones: La poltica de cita primero con el mdico general antes de un especialista tiene mucha lgica y beneficios para los primeros, debido a que, en primer lugar, mantiene una buena cantidad de trabajo para los mdicos generales y en segundo lugar hace una buena racionalizacin de recursos que se pueden utilizar en otras reas. Se critic el aspecto de que la norma dice que las consultas tienen un tiempo de 20 minutos cada una, mientras en la practica se ven es de 15 minutos por paciente; esto debido a las polticas capitalistas para poder ganar mas sacrificando cierto grado de calidad que se podra brindar en el caso de los 20 minutos. Con respecto a la anterior, se coment la forma como son calificados los mdicos, ms por un modelo capitalista que por su conocimiento; de acuerdo al nmero de pacientes vistos, al costo y cantidad de los medicamentos que se prescriban, al nmero de remisiones que hagan, en fin una forma que habla muy poco de las verdaderas condiciones y capacidades de los profesionales de la salud. Por ltimo se habl de los procedimientos que se deben hacer para justificar un medicamento no incluido en el POS y que son: Resumen de la historia clnica, Formula medica y Formulario para justificacin de medicamentos no Pos debidamente diligenciada y con soporte bibliogrfico. 3. PLAN OBLGATORIO DE SALUD SUBSIDIADO (POS-S) Es el conjunto de servicios bsicos de atencin al que tienen derecho todos los afiliados al rgimen subsidiado y que estn obligadas a garantizar las instituciones prestadoras de servicios pblicas o de contrato con el gobierno, las empresas solidarias de salud (ESS), las EPS-indgenas y las cajas de compensacin familiar debidamente autorizadas por Supersalud. Es un plan de beneficios muy similar al POS-C, con la diferencia de que el POS-S es mas limitado por su condicin de subsidiado; adems, al igual que el POS-C, este plan tambin tiene ciertas exclusiones. Su financiacin esta dada por dineros del situado fiscal, de la II cuenta del FOSYGA, de un punto de la cotizacin de los contribuyentes, de regalas de Cupiaguas y Cusiana y de los impuestos que por ley tienen las apuestas, el licor las armas. 4. PLANES DE ATENCION COMPLEMENTARIA EN SALUD (PACS). Son aquellos planes adquiridos y financiados exclusivamente por los usuarios, son planes de atencin que buscan mejorar aspectos de tecnologa y hotelera en la atencin ya hecha por el POS; tambin involucran aquellos procedimientos que no van encaminados al diagnostico, tratamiento y rehabilitacin de la enfermedad, de una manera explicita. En ningn momento estos planes reemplazan al POS, y al contrario, nadie puede adquirirlos sin antes estar afiliado a alguno de los regimenes del SGSSS. Estos PACS fueron creados con el nimo de involucrar al sector privado en el sistema de seguridad, pues es este ente quien presta los servicios de estos planes. Las modalidades contempladas son las de Medicina Prepagada y Plizas de Salud; los PACS fueron creados con el nimo de que un futuro estos, reemplacen la medicina prepagada y que a su vez estos PACS sean reemplazados por el POS, el cual se esperaba para el 2001 mejorara su cobertura y calidad y que adems se igualara en derechos y beneficios con el POS para el rgimen subsidiado. 5. PLAN DE ATENCION ANTE ACCICENTES DE TRABAJO Y ENFERMEDADES PROFESIONALES (ATEP).

Es un plan dirigido exclusivamente para aquellos eventos, patologas o accidentes que se den en el lugar de trabajo o se den como consecuencia del trabajo en cuestin. Estos son administrados y regulados en su totalidad por las denominadas Aseguradoras de Riesgos Profesionales (ARP), quienes son las encargadas de garantizar la atencin en caso de presentarse alguna eventualidad laboral; adems estn encargadas de los auxilios e indemnizaciones por incapacidad o invalidez causadas por el trabajo. PLAN DE ATENCION ANTE ACCIDENTES DE TRANSITO Y EVENTOS CATASTROFICOS (ATEC).

Es un plan que cubre a todos los afiliados al sistema de seguridad social en salud, en cuanto a la atencin medico-quirrgica, indemnizacin por incapacidad permanente y por muerte, gastos funerarios y gastos de transporte al centro asistencial, que deriven de un accidente de trnsito, acciones terroristas ocasionadas por bombas o artefactos explosivos, en catstrofes naturales u otros eventos expresamente aprobados por el CNSSS. Los dineros para cubrir dichos gastos saldrn directamente de la IV subcuenta del FOSYGA (de seguro de riesgos catastrficos y accidentes de trnsito), o bien de la entidad que administre el Seguro Obligatorio ante Accidentes de Trnsito (SOAT), en caso de tratarse de un accidente de trnsito por auto fantasma saldrn del FOSYGA de unos dineros denominados FONSAT; cuando se presente el caso de un SOAT vencido o falsificado, la cuenta correr por el dueo del vehculo agresor. Los

servicios requeridos, y no cubiertos ni por el SOAT ni por el FOSYGA, corrern por cuenta del rgimen al cual pertenezca la persona, siempre y cuando estos se encuentren contenidos en el POS. A diferencias de la ARP que no se consumen los recursos para cubrimiento, el SOAT, tiene un monto especfico de cubrimiento, segn cada caso y evento especifico as: Por cada una de las vctimas y por concepto de prestacin de los servicios mdico quirrgicos hasta un mximo de 500 veces el salario mnimo legal diario vigente al momento del accidente. Por gastos de transporte y movilizacin de la vctima hasta un mximo de 10 veces el salario mnimo legal diario vigente al momento del accidente. Se puede solicitar una extensin de la cuanta hasta un mximo equivalente a 300 salarios mnimos diarios legales vigentes al momento del accidente. En caso de que el monto supere los 800 salarios mnimos diarios vigentes los faltantes sern asumidos por la EPS a la cual est afiliada la vctima o por el responsable del accidente. En caso de accidente de trnsito calificado como accidente de trabajo estos excedentes los reconocer la Administradora de Riesgo Profesionales ARP, esta ltima no se consume como si lo hace el SOAT. TRAANSPORTE Y MOVILIZACION DE LAS VICTIMAS: Desde el lugar del accidente hasta el centro hospitalario, por una cuanta hasta de 10 veces el salario mnimo legal diario vigente al momento del accidente. INCAPACIDAD PERMANENTE: Si por causa del accidente la persona queda con imposibilidad PERMANENTE de trabajar, tendr derecho a que se le pague por una sola vez una suma proporcional hasta de 180 veces el salario mnimo legal diario vigente al momento del accidente. MUERTE: En caso de fallecimiento como consecuencia del accidente, siempre y cuando suceda dentro del ao siguiente a la ocurrencia de este, se pagar una suma equivalente a 600 veces el salario mnimo legal diario vigente a los beneficiarios legales de la vctima. GASTOS FUNERARIOS: Si la muerte ocurriera como consecuencia del accidente dentro del ao siguiente a la fecha del mismo, se pagar una indemnizacin mxima de 150 veces el salario mnimo legal diario vigente, al momento del accidente. Se coment, en cuanto al cobro del SOAT, que es una de las diligencias administrativas que ms tiempo quitan al mdico (aprox. 30 a 45 minutos en solo llenado de documentacin), pues se necesita diligenciar una importante cantidad de papelera para que se haga efectivo el cobro a la entidad encargada del seguro. Tambin se toco el tema del problema que implica para las instituciones que prestaron algn la atencin ante un accidente de trnsito o por evento catastrfico, si este paciente pertenece al rgimen vinculado y llega a su institucin; este tendra que ser atendido por la normatividad que dicta que las urgencias se deben de atender. Esto generara perdidas para la institucin debido a que este tipo de paciente no tiene seguridad social. La atencin inicial en urgencias ira hasta la estabilizacin del paciente y esta correra por cuenta del Estado, de all en adelante la cuenta esta a cargo del rgimen al cual s encuentra afiliado el paciente; de all deriva tal vez el problema de los vinculados mencionado anteriormente. PRESENTADO POR: JAVIER ALEXANDER SALAZAR DAYRO ALEJANDRO PALACIO M. PAPELERA:

*Esta sesin se realizo el da 17 de Junio de 2003 a las 2:00 p.m., con la lectura del protocolo del seminario anterior, los Regimenes del Sistema General de Seguridad Social en Salud. Mientras se hacia esto se daba lugar a la resolucin de las preguntas que quedaron planteadas, en forma de consulta, en la sesin anterior, las cuales fueron: Normatividad para los regimenes especiales de salud. Se dijo que, en general, estos regimenes cubran al grupo familiar como los regimenes comunes, aunque con ciertas diferencias a estos, dependiendo de la institucin u organizacin que los tenga. Cul decreto regula o establece las estipulaciones del Plan Obligatorio de Salud (POS)? El POS es regulado actualmente por el acuerdo 228 de 2002, el cual es precedido por el acuerdo 806 de 1998, y este a su vez, por el decreto 1938 de 1994. Cul decreto establece las estipulaciones del Manual de Procedimientos e El MAPIPOS se establece por el acuerdo N 5261 de Agosto de 1994. Qu determina la Ley 715? Las normas orgnicas en materia de recursos y competencias de conformidad con los artculos 151, 288, 356 y 357 (Acto legislativo 01 de 2001) de la Constitucin Poltica y se dictan otras disposiciones para organizar la prestacin de los servicios de educacin y salud. La ley 715, en resumidas cuentas, define las transferencias, que son los dineros que se destinan a la atencin de salud y educacin por parte del gobierno; adems se aadi que las transferencias servan como mecanismo de control, pues al estar estas definidas y reglamentadas, cada institucin conoce con que plata cuenta y puede detectar cualquier malversacin de fondos y denunciarla. Tambin se tena como consulta el averiguar a quienes del rgimen Contributivo les corresponde efectuar un aporte para el rgimen Subsidiado; esta no fue realizada por ninguno de los compaeros y se decidi dejarla pendiente para la prxima sesin. Se determino en la sesin del da 19 de junio, que eran a aquellos trabajadores que reciban ms de cuatro (4) salarios mnimos. El desarrollo del tercer seminario: PLANES DE BENEFICIOS, se inicio a las 2:45, luego de terminar con lo concerniente al II seminario. sobre el PAB: Se aclaro que aquellos nios nacidos de madres que figuran como beneficiarias en cualquiera de los regimenes del SGSSS, solo tenan cubierto por este plan, aquellas acciones de promocin y prevencin y las enfermedades congnitas, las de carcter asistencial no las cubre; para ello el nio debe afiliarse al sistema en calidad de afiliado adicional a cargo del cotizante que afili a la madre. A cerca de este plan se generaron ciertos comentarios y criticas al respecto, algunas de ellas fueron: En el papel, este plan se plantea como algo muy bueno y generador de un buen impacto a la sociedad, pero que en la prctica se ve muy limitada la promocin de la salud y la prevencin de la enfermedad. Una de las acciones del PAB es la de orientar e instruir a la comunidad, sobre el como puede acceder a los servicios de salud a los que tiene derecho, lo cual, aunque se haga, es de una manera muy limitada y de poco impacto social. A pesar de estar dirigido a toda la poblacin nacional, se ven problemas de cobertura, sobre todo en le rgimen de vinculados que son los menos favorecidos por este plan. Con respecto a la financiacin se hace de una manera que desfavorece ciertas regiones, pues la distribucin de los recursos se hace de acuerdo a tamao y organizacin de cada regin, sabiendo que lasa regiones ms pequeas y carentes de educacin y organizacin son a las que deberan ir dirigidos mucha parte de estos recursos. Se implementan acciones ms de tipo asistencial que de promocin y prevencin, esto debido a que es lo que genera mas demanda y a que estamos en un sistema ms ligado con el consumismo y basado en un modelo capitalista y asistencialista. Al verse la importancia de conocer todo lo referente al tema, comparando la teora con la actualidad y la realidad, se pidi una consulta, para despus de vacaciones, en la cual se analizara: Variacin de la cobertura en vacunacin a travs del tiempo. Intervenciones del POS (MAPIPOS)?

Variacin de enfermedades de transmisin sexual de impacto social a travs del tiempo. Manejo de los recursos y financiacin del Plan de Atencin Bsica a travs del tiempo. *POS : La ley 100 de 1993 seala que en al SGSSS no se aplicarn preexistencias a los afiliados. Se considera preexistencia toda enfermedad, malformacin o afeccin que se pueda demostrar que exista a la fecha de iniciacin del contrato o vinculacin, sin prejuicio de que se pueda diagnosticar durante la ejecucin del contrato sobre bases cientficas slidas. Cuando el afiliado se encuentre sujeto a periodos mnimos de cotizacin por alguna enfermedad presente en el momento de la afiliacin y desee ser atendido antes de los plazos definidos, deber pagar un porcentaje del valor del tratamiento, correspondiente al porcentaje de semanas de cotizacin que le falten para completar los perodos de carencia mnimos. Para incluir nuevas actividades, intervenciones y procedimientos dentro del POS, deber tenerse como criterio fundamental la mayor efectividad en la utilizacin de los recursos disponibles, mayor eficacia en trminos de los resultados deseados y un costo que sea social y econmicamente viable para el pas y su economa. * El plan obligatorio de salud (pos) es el cconjunto de servicios de atencin en salud y, todo afiliado al rgimen contributivo. Debe ser garantizado por las eps. enfermedad. * los beneficios estan reglamentados en MAPIPOS y este podra ser modificado por el SGSSS cada 2 aos. Las actividades, procedimientos, intervenciones y guas de atencin integral aqu ofrecidas son las de aceptacin y eficacia comprobada por asociaciones cientficas mundial y nacionalmente reconocidas. * MANUAL DE ACTIVIDADES, INTERVENCIONES Y PROCEDIMIENTOS DEL POS (MAPIPOS). Busca unificar el plan de atenciones en todas las instituciones y segn los niveles de estas que son: Nivel I: Tiene mdico general, odontlogo, enfermera. Son de ubicacin rural y local. Cubre cirugas categoras 1, 2 y 3. Nivel II: Adems de lo anterior, posee las cuatro especialidades bsicas; medicina interna, ortopedia, pediatra y ginecoobstetricia. Son de ubicacin regional y local. Cubre cirugas categoras 4, 5, 6, 7, 8 y 9. Nivel III: adems de lo anterior posee el resto de las especialidades y subespecialidades. Son de ubicacin regional y ms general. Cubre cirugas de la categora 9 en adelante. Nivel IV: posee adems atencin en cuanto a enfermedades ruinosas y catastrficas. El Mapipos discrimina en toda la amplitud las intervenciones quirrgicas que estn incluidas en el POS, les fija una nomenclatura con cdigos y las clasifica de acuerdo con la complejidad. Este plan posee unas exclusiones y tiempos mnimos de cotizacin para ciertos procedimientos y para los medicamentos que no se incluyen en el POS; buscando en cierta medida racionalizar los recursos y canalizarlos hacia acciones de mayor importancia. Entre las exclusiones que se hacen estn: Los procedimientos o tratamientos con fines estticos, tratamientos para la infertilidad, tratamientos no reconocidos por las organizaciones cientficas o experimentales y tratamientos de ortodoncia y periodoncia entre otros. En cuanto a trasplantes y psicoterapias estas se incluyen pero con ciertas excepciones: en los transplantes se incluyen el de medula sea, rin, corazn y cornea, y en cuanto a psicoterapia solo se incluyen las que se hacen en la etapa critica de la enfermedad y solo a razn de cuatro (4) por ao. Para procedimientos costosos aplican ciertos periodos mnimos de cotizacin que van desde 52 hasta 100 semanas en el rgimen segn sea el caso; a diferencia de la atencin primaria y los procedimientos simples que son alas cuatro semanas de cotizacin, y las urgencias que es desde el momento de la afiliacin. La atencin de maternidad y parto cubre si durante los nueve meses de gestacin estuvo en calidad de afiliada. Excluye servicios mdicos de tipo esttico o que no contribuyen al control de la